ES2637011T3

ES2637011T3 - Método para el tratamiento de la esclerosis múltiple

Info

Publication number: ES2637011T3
Application number: ES10182563.6T
Authority: ES
Inventors: Roland Martin; Henry F. Mcfarland; Bibiana Bielekova
Original assignee: US Department of Health and Human Services
Current assignee: US Department of Health and Human Services
Priority date: 2002-06-28
Filing date: 2003-06-27
Publication date: 2017-10-10
Anticipated expiration: 2023-06-27
Also published as: JP2014221813A; CA2490804A1; AU2003247813A1; HUE036677T2; HK1249850A1; US20130095069A1; HUS1600050I1; DK1539200T3; PT2314627T; AU2003247813B2; US20130017152A1; US20150337044A1; CA2490804C; CY2016043I1; CA2490186A1; CY1119389T1; DK2314627T3; IL165973A; JP2005535636A; EP2314627B1

Abstract

Un anticuerpo que se une específicamente a la subunidad α del receptor de interleucina-2 humano, donde el anticuerpo es dacilzumab, para su uso en un método de tratamiento de un sujeto humano con esclerosis múltiple, donde el anticuerpo se administra en una forma de dosificación unitaria que contiene 50 mg/dosis a 400 mg/dosis de anticuerpo.

Description

imagen1

imagen2

imagen3

imagen4

imagen5

ligeras están codificadas por un gen de la región variable en el extremo NH2 (aproximadamente 110 aminoácidos de longitud) y un gen de la región constante kappa o lambda en el extremo COOH. Las cadenas pesadas están codificadas de manera similar por un gen de región variable (aproximadamente 116 aminoácidos de longitud) y uno de los otros genes de región constante.

5 La unidad estructural básica de un anticuerpo es generalmente un tetrámero que consiste en dos pares idénticos de cadenas de inmunoglobulina, teniendo cada par una cadena ligera y una cadena pesada. En cada par, las regiones variables de cadena ligera y pesada se unen a un antígeno, y las regiones constantes median las funciones efectoras. Las inmunoglobulinas también existen en una variedad de otras formas incluyendo, por ejemplo, Fv, Fab, y (Fab')2, así como anticuerpos híbridos bifuncionales y cadenas sencillas (por ejemplo, Lanzavecchia et al., Eur. J. Immunol. 17: 105, 1987; Huston et al., Proc. Natl. Acad. Science. EE.UU., 85: 5879-5883, 1988; Bird et al., Science

242: 423-426, 1988; Hood et al., Immunology, Benjamin, Nueva York, II ed., 1984; Hunkapiller y Hood, Nature 323: 15-16, 1986).

15 Una región variable de cadena ligera o pesada de inmunoglobulina incluye una región marco interrumpida por tres regiones hipervariables, también denominadas regiones determinantes de la complementariedad (CDR) (véase, “Sequences of Proteins of Immunological Interest”, E. Kabat et al., Departamento estadounidense de sanidad y servicios sociales, 1983). Como se ha indicado anteriormente, las CDR son principalmente responsables de la unión a un epítopo de un antígeno.

Los anticuerpos quiméricos son anticuerpos cuyos genes de la cadena ligera o pesada se han construido, normalmente por ingeniería genética, a partir de genes de regiones variables y constantes de inmunoglobulina que pertenecen a diferentes especies. Por ejemplo, los segmentos variables de los genes de un anticuerpo monoclonal de ratón se pueden unir a segmentos constantes humanos, tales como kappa y gamma 1 o gamma 3. En un 25 ejemplo, un anticuerpo quimérico terapéutico es, por tanto, una proteína híbrida compuesta del dominio variable o de unión al antígeno de un anticuerpo de ratón y el dominio constante o efector de un anticuerpo humano (por ejemplo, el número de registro ATCC CRL 9688 segrega un anticuerpo quimérico anti-Tac), aunque se pueden usar otras especies de mamíferos, o se pueden producir la región variable por técnicas moleculares. Los métodos de fabricación de anticuerpos quiméricos son bien conocidos en la técnica, por ejemplo, véase la patente de EE.UU. Nº

5.807.715.

Una inmunoglobulina "humanizada" es una inmunoglobulina que incluye una región marco humana y una o más CDR de una inmunoglobulina no humana (tal como de ratón, rata o sintética). La inmunoglobulina no humana que proporciona las CDR se denomina "donante" y la inmunoglobulina humana que proporciona el marco se denomina 35 "aceptor". En una realización, todas las CDR proceden de la inmunoglobulina donante de una inmunoglobulina humanizada. No es necesaria la presencia de las regiones constantes, pero si están, deben ser sustancialmente idénticas a las regiones constantes de la inmunoglobulina humana, es decir, al menos aproximadamente del 85 al 90 %, tal como aproximadamente del 95 % o más idénticas. Por consiguiente, todas las partes de una inmunoglobulina humanizada, excepto posiblemente las CDR, son sustancialmente idénticas a las partes correspondientes de las secuencias de la inmunoglobulina humana natural. Un "anticuerpo humanizado" es un anticuerpo que comprende una cadena ligera humanizada y una cadena pesada humanizada de inmunoglobulina. Un anticuerpo humanizado se une al mismo antígeno que el anticuerpo donante que proporciona las CDR. El marco aceptor de una inmunoglobulina o anticuerpo humanizado puede tener un número limitado de sustituciones con aminoácidos tomados a partir del marco donante. Los anticuerpos humanizados u otros anticuerpos monoclonales

45 pueden tener sustituciones conservadoras de aminoácidos adicionales que no tengan sustancialmente ningún efecto sobre la unión al antígeno u otras funciones de la inmunoglobulina. Los ejemplos de sustituciones conservadoras son aquellas tales como gly, ala; val, ile, leu; asp, glu; asn, gln; ser, thr; lys, arg; y phe, Tyr (véase la patente de EE.UU. Nº 5.585.089). Es posible construir inmunoglobulinas humanizadas por medio de ingeniería genética, por ejemplo, véase la patente de EE.UU. Nº 5.225.539 y en la patente de EE.UU. Nº 5.585.089.

Un anticuerpo humano es un anticuerpo donde los genes de las cadenas ligera y pesada son de origen humano. Los anticuerpos humanos se pueden generar usando métodos conocidos en la técnica. Los anticuerpos humanos se pueden producir por inmortalización de una célula B humana que segregue el anticuerpo de interés. La inmortalización se puede realizar, por ejemplo, mediante infección por EBV o mediante la fusión de una célula B

55 humana con un mieloma o célula de hibridoma para producir una célula de trioma. Los anticuerpos humanos también se pueden producir mediante métodos de presentación de fagos (véase, por ejemplo, Dower et al., publicación PCT Nº WO91/17271.; McCafferty et al., Publicación PCT Nº WO92/001047; y Winter, publicación PCT Nº WO92/20791), o seleccionar de una biblioteca combinatoria de anticuerpos monoclonales humanos (véase el sitio web Morphosys). Los anticuerpos humanos también se pueden preparar mediante el uso de animales transgénicos portadores de un gen de inmunoglobulina humana (por ejemplo, véase Lonberg et al., publicación PCT Nº WO93/12227; y Kucherlapati, publicación PCT Nº WO91/10741).

Interleucina 2 (IL-2): proteína de 133 aminoácidos (15,4 kDa) con un pH ligeramente básico que no muestra homología de secuencia con ningún otro factor. La IL-2 murina y humana muestran una homología del 65 aproximadamente 65 %. La IL-2 se sintetiza como una proteína precursora de 153 aminoácidos con los primeros 20 aminoácidos amino-terminales funcionando como una secuencia señal secretora hidrófoba. La proteína contiene un

imagen6

imagen7

imagen8

humano que se une específicamente a Tac (p55). Los genes recombinantes que codifican Zenapax son un material compuesto de secuencias de anticuerpo humano (aproximadamente 90 %) y murino (aproximadamente 10 %). El anticuerpo anti-Tac murino donante es un anticuerpo monoclonal IgG2a que se une específicamente a la proteína Tac de IL-2R e inhibe las respuestas biológicas mediadas por IL-2 de células linfoides. El anticuerpo anti

5 Tac murino se "humanizaba" mediante la combinación de las regiones determinantes de la complementariedad y otros restos seleccionados del anticuerpo anti-Tac murino con las regiones marco y constantes del anticuerpo IgG1 humano. El anticuerpo anti-Tac humanizado daclizumab está descrito, y su secuencia se muestra en la patente de EE.UU. Nº 5.530.101, véase la SEC ID Nº 5 y SEC ID Nº 7 para las regiones variables de cadena pesada y ligera, respectivamente. La patente de EE.UU. Nº 5.530.101 y Queen et al., Proc. Natl. Acad. Sci. 86: 1029-1033, 1989 se encuentran en el presente documento por referencia.

El Daclizumab inhibe la proliferación de células T inducida por el antígeno dependiente de IL-2 y la respuesta mixta de linfocitos (MLR) (Junghans et al., Cancer Research 50: 1495-1502, 1990), así como otros anticuerpos de uso en los métodos desvelados en el presente documento.

15 El Zenapax ha sido aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) estadounidense para la profilaxis del rechazo agudo de órganos en pacientes que reciben trasplantes renales, como parte de un régimen inmunosupresor que incluye ciclosporina y coritcosteroids. El Zenapax ha demostrado ser activo en el tratamiento de la mielopatía/paraparesia espástica tópica asociada con el virus linfotrópico de tipo 1 de células T humanas (HAM/TSP, véase Lehky et al., Ann. Neuro., 44: 942-947,1998). También se ha descrito el uso de Zenapax para tratar la uveítis posterior (véase Nussenblatt et al., Proc. Natl. Acad. Sci., 96: 7462-7466,1999).

A menos que se expliquen de otro modo, todas las expresiones y los términos técnicos y científicos usados en el presente documento tienen el mismo significado comúnmente entendido por un experto habitual en la materia a la

25 que pertenece la presente divulgación. Los términos en singular "un", “uno”, "una", "el" y “ella” incluyen los referentes en plural, a menos que el contexto indique claramente lo contrario. Del mismo modo, la palabra "o" pretende incluir "y", a menos que el contexto indique claramente lo contrario. Además, se ha de entender que todos los tamaños de bases o tamaños de aminoácidos, y todos los valores de peso molecular o masa molecular dados para los ácidos nucleicos o polipéptidos son aproximados, y se proporcionan a modo descriptivo. Aunque, en la práctica o el ensayo de la presente divulgación, se pueden usar métodos y materiales similares o equivalentes a los descritos en el presente documento, a continuación, se describen los métodos y materiales adecuados. El término "comprende" significa "incluye".

En caso de conflicto, prevalecerá la presente memoria descriptiva, incluyendo la explicación de los términos y las 35 expresiones. Además, los materiales, los métodos y los ejemplos son solo ilustrativos y no pretenden ser limitantes.

Métodos para el tratamiento de sujetos con esclerosis múltiple

En el presente documento, se proporciona un antagonista del receptor de IL-2 para el tratamiento de sujetos que tienen esclerosis múltiple. En una realización, el sujeto tiene esclerosis múltiple recurrente-remitente. Sin embargo, los antagonistas desvelados en el presente documento también se pueden usar para el tratamiento de sujetos con otras formas de esclerosis múltiple, tales como la esclerosis múltiple progresiva primaria o secundaria.

En ciertas realizaciones, el antagonista del receptor de IL-2 se usa para tratar pacientes que no han respondido

45 adecuadamente al tratamiento solo con interferón-. La ausencia de respuesta al tratamiento solo con interferón-, en algunos ejemplos, se demuestra porque el sujeto experimenta uno o más agravamientos en un período de 18 meses de terapia con interferón-, un aumento de 1 punto o más en la escala de EDSS durante 18 meses de tratamiento, o la persistencia o recurrencia de lesiones realzadas con medio de contraste en exploraciones de IRM del cerebro hasta al menos la mitad de la media de una línea basal de lesiones realzadas con medio de contraste establecidas mensualmente a lo largo de un período de línea basal de 6 meses medido antes del comienzo de la terapia con interferón-. También se pueden usar otros indicadores de la progresión de la enfermedad o de la actividad conocidos por los expertos en la materia para determinar si un sujeto no ha respondido a la terapia con interferón-. La terapia con interferón- puede ser el tratamiento con interferón- 1b, interferón- 1a, o ambos tipos de interferón.

55 En una realización específica, se administra una cantidad terapéuticamente eficaz de un antagonista del receptor de IL-2 (IL-2R) al sujeto sin la administración simultánea de interferón-. En el tratamiento de la esclerosis múltiple, se puede utilizar un solo antagonista de IL-2R o se puede utilizar una combinación de antagonistas de IL-2R. El antagonista de IL-2R es un agente que se une al IL-2R en los linfocitos T activados e inhibe la actividad del receptor.

El antagonista del receptor de IL-2 es un anticuerpo, tal como un anticuerpo monoclonal, por ejemplo, un anticuerpo monoclonal quimérico, humanizado o humano. Un ejemplo específico de un anticuerpo monoclonal humanizado que se une específicamente a p55 es daclizumab, que está descrito y su secuencia expuesta en la patente de EE.UU. Nº

5.530.101 y en Queen et al., Proc. Natl. Acad. Sci. 86: 1029-1033, 1989. Por lo tanto, el anticuerpo puede ser una 65 inmunoglobulina humanizada que tenga regiones determinantes de la complementariedad (CDR) de una

imagen9

almacenamiento y reconstituirse en un vehículo adecuado antes de su uso. El experto en la materia puede diseñar fácilmente las técnicas de liofilización y reconstitución adecuadas.

El antagonista de IL-2R se puede administrar para tratamientos terapéuticos de un sujeto con esclerosis múltiple.

5 Por lo tanto, se administra una cantidad terapéuticamente eficaz de una composición a un sujeto que ya padece EM, en una cantidad suficiente para mejorar un indicio o un síntoma del trastorno. En general, una dosis adecuada de Zenapax (daclizumab) es de aproximadamente 0,5 miligramos por kilogramo (mg/kg) a aproximadamente 3 mg/kg, tal como una dosis de aproximadamente 1 mg/kg, aproximadamente 1,5 mg/kg, aproximadamente 2 mg/kg, o aproximadamente 2,5 mg/kg administrados por vía intravenosa o subcutánea. Las formas de dosificación unitaria también son posibles, por ejemplo, 50 mg, 100 mg, 150 mg o 200 mg, o hasta 400 mg por dosis. Sin embargo, también se podrían usar otras dosis superiores o inferiores, tales como de aproximadamente 0,5 a aproximadamente 8 mg/kg. Se ha sugerido que son necesarios niveles en suero de 5 a 10 g/ml para la saturación de la subunidad Tac de los receptores de IL-2 con el fin de bloquear las respuestas de los linfocitos T activados. Un experto en la materia será capaz de elaborar una pauta de administración que mantenga los niveles en suero dentro de ese

15 intervalo, aunque se podría usar una administración que generara niveles en suero más elevados o más bajos. Es probable que las dosis de Simulect sean inferiores, por ejemplo, de 0,25 mg/kg a 1 mg/kg, por ejemplo, de 0,5 mg/kg, o dosis unitarias de 10, 20, 40, 50 o 100 mg. El principio general de mantener el IL-2R saturado también se podría usar para guiar la elección de niveles de dosis de otros antagonistas de IL-2R tales como otros anticuerpos monoclonales.

Las administraciones únicas o múltiples de las composiciones de antagonistas de IL-2R se pueden llevar a cabo con los niveles y las pautas de dosificación seleccionados por el médico tratante. En general, se administran dosis múltiples. En varios ejemplos, se utilizan múltiples administraciones de Zenapax (daclizumab) u otros anticuerpos contra IL-2R, tales como la administración mensual, bimensual, cada 6 semanas, cada dos semanas, semanal o de

25 dos veces por semana. Un protocolo a modo de ejemplo para la administración de Zenapax (daclizumab), también aplicable a otros anticuerpos contra IL-2R, se describe en el apartado de ejemplos que figura más adelante.

El antagonista de IL-2R se administra sin la administración simultánea de un interferón-, tal como interferón--1a o interferón--1b. En un ejemplo específico no limitante, se administra Zenapax (daclizumab) sin la administración simultánea de un interferón-, tal como interferón--1a o interferón--1b. En otro ejemplo específico no limitante, se administra Zenapax (daclizumab) sin la administración simultánea de otros agentes farmacéuticos adicionales para tratar la esclerosis múltiple, tales como otros agentes inmunosupresores.

En otra realización, una cantidad terapéuticamente eficaz de un antagonista del receptor de IL-2 se administra en 35 combinación con un interferón-beta, tal como interferón-beta-1a o interferón-beta-1b.

Si el interferón-beta es interferón-beta 1b (por ejemplo, Betaseron®), una dosis ejemplar es 0,25 mg por inyección subcutánea un día sí un día no. Sin embargo, dosis mayores o menores pueden usarse, por ejemplo de 0,006 mg a 2 mg al día, dos veces al día, semanalmente, bimensualmente o mensualmente. Si el interferón-beta es interferónbeta 1a y es Avonex®, una dosis ejemplar es 30 µg inyectados intramuscularmente una vez a la semana. Sin embargo, podrían usarse dosis mayores o menores, por ejemplo de 15 a 75 µg al día, dos veces al día, semanalmente, bimensualmente o mensualmente. Si el interferón-beta 1a es Rebif®, una dosis ejemplar es 44 µg tres veces a la semana por inyección subcutánea. Sin embargo, podrían usarse dosis mayores o menores, incluyendo tratamiento una vez al día, dos veces al día, semanalmente, bimensualmente o mensualmente.

45 Adicionalmente, la dosificación puede cambiarse durante el transcurso de la terapia. Por ejemplo, Rebif® puede administrarse a una dosis inicial de 8,8 µg durante las primeras dos semanas, después 22 µg durante las siguientes dos semanas y después a 44 µg durante el resto del periodo de terapia. En realizaciones específicas, Avonex® puede administrarse a una dosis de 30 µg a la semana o Betaseron® puede administrarse a una dosis de 0,25 mg un día sí un día no.

La administración de interferón-beta también puede realizarse en horarios estrictos o ajustables. Por ejemplo, el interferón-beta se administra una vez a la semana, un día sí un día no o en un horario ajustable, por ejemplo basado en la concentración en un sujeto. Un experto en la materia se dará cuenta de que el horario de administración particular dependerá del sujeto y de la dosificación a usarse. El horario de administración también puede ser

55 diferente para sujetos individuales o cambiar durante el transcurso de la terapia dependiendo de la reacción del sujeto. En ejemplos específicos, el interferón-beta 1a se administra cada semana sí semana no o una vez al mes.

La administración combinada del antagonista de IL-2R e interferón-beta incluye administrar interferón-beta bien secuencialmente con el antagonista de IL-2R, es decir, el tratamiento con un primer agente y después el segundo agente, o bien administrar ambos agentes sustancialmente al mismo tiempo, es decir, una superposición al realizar la administración. Con la administración secuencial un sujeto se expone a los agentes en momentos diferentes siempre que alguna cantidad del primer agente se mantenga en el sujeto (o tenga un efecto terapéutico) cuando el otro agente se administra. El tratamiento con ambos agentes al mismo tiempo puede ser en la misma dosis, es decir, mezclados físicamente, o en dosis separadas administradas al mismo tiempo.

65

imagen10

2.: Medidas clínicas, en concreto: cambio en la EDSS, cambio en la SRS (escala de clasificación neurológica de Scripps), tasa de recaída; prueba del clavijero de nueve agujeros.

3.: Medidas inmunológicas, en concreto:

5 marcadores de linajes de células T Th1 y Th2, así como análisis de FACS de diversos marcadores de células T, producción de citocinas por células T in vitro, proliferación de células T.

A efectos del estudio, la ausencia de respuesta a la terapia con IFN- convencional se definió como una recurrencia

10 de las lesiones de la IRM realzadas con medio de contraste de Gd hasta al menos la mitad de la media de las lesiones realzadas con medio de contraste de Gd mensuales de la línea basal durante 6 meses antes del inicio del tratamiento con IFN o la ausencia de respuesta primaria al tratamiento con IFN o la presencia de recaídas clínicas durante los últimos 12 meses. Los sujetos ensayados eran no respondedores primarios a la terapia con IFN-, es decir, en ausencia de anticuerpos neutralizantes contra el IFN-, o no respondedores secundarios, es decir, en

15 presencia de anticuerpos neutralizantes.

B. Esbozo del estudio

Los sujetos fueron reclutados una vez finalizados todos los procedimientos de preselección (semana -8), siempre

20 que se documentara la ausencia de respuesta a la terapia con IFN- convencional. Tras su inscripción, los sujetos fueron sometidos a tres resonancias magnéticas con Gd a intervalos de 4 semanas antes de la primera dosis del fármaco de estudio. Los sujetos con al menos 2 lesiones o más realzadas con Gd en las 3 exploraciones de IRM del pretratamiento (un promedio de al menos 0,67 lesiones realzadas con Gd por exploración) se consideraron aptos para pasar a la fase de tratamiento del estudio. Durante la fase de tratamiento, los sujetos recibieron siete infusiones

25 IV de 1 mg/kg de peso corporal de subunidad α contra el receptor de la interleucina 2 (IL-2Rα; Zenapax), el día 0, la semana 2, la semana 6, la semana 10, la semana 14, la semana 18 y la semana 22; un total de 7 dosis) durante 5,5 meses = 22 semanas, y siguieron siendo sometidos a IRM realzadas con Gd a intervalos de 4 semanas. Tras la última dosis del fármaco del estudio, los sujetos fueron controlados durante 12 semanas. Algunos sujetos siguieron recibiendo la terapia con IFN- convencional durante todo el estudio, mientras que en otros se interrumpió.

30

B. 1 Criterios de inclusión y exclusión para la selección del pretratamiento

Los candidatos para el estudio cumplían los siguientes criterios en el momento de la inscripción (Tabla 1):

35 Tabla 1

Criterios de inclusión

1) Edades comprendidas entre los 18 y 65 años, ambos inclusive. 2) Sujetos con EM recurrente-remitente o EM progresiva secundaria que tuvieron más de una recaída durante los 18 meses previos a su inscripción en el estudio. Los sujetos tenían al menos 2 o más lesiones realzadas con Gd en las 3 exploraciones de IRM realizadas en el período de pretratamiento (un promedio de al menos 0,67 lesiones realzadas con Gd por exploración). 3) Puntuación de la escala EDSS de entre 1-6,5, ambos inclusive. -Los sujetos no habían respondido a la terapia con IFN- convencional. Las ausencias de respuesta al tratamiento con IFN- se concretaban de la siguiente manera. Los pacientes que habían recibido tratamiento con IFN durante al menos 6-12 meses y que habían tenido más de un agravamiento durante el último año, que requirió un tratamiento con esteroides intravenosos. los sujetos inscritos en ese momento en un protocolo para la administración tanto de Zenapax como de IFN- se consideraron aptos para una prórroga bien en una fase de aumento de la dosis o en la fase de terapia solo con Zenapax tras 5,5 meses de terapia. Aquellos sujetos que tuvieron una reducción del 75 % o superior de la actividad de las lesiones se consideraron aptos para la fase de una sola dosis de Zenapax, mientras que aquellos sujetos que no alcanzaron una reducción del al menos 75 % en la actividad de las lesiones se consideraron aptos para la fase aumento de la dosis.

Los candidatos fueron excluidos de entrar en el estudio si existía alguno de los criterios de exclusión en el momento de la inscripción (Tabla 2):

Tabla 2

Criterios de exclusión

Historia médica 1) Diagnóstico de EM progresiva primaria, definida como la progresión gradual de la discapacidad desde el inicio y sin recaídas. 2) análisis de sangre anómalos en la selección/pretratamiento en los que se superaba cualquiera de los límites definidos a continuación: -alanina transaminasa (ALT) o aspartato transaminasa (AST) > dos veces el límite superior del valor normal (es

Criterios de exclusión

decir, > 2 x ULN); -recuento total de glóbulos blancos < 3.000/mm3; -recuento de CD4+ < 320/mm3; -recuento de plaquetas < 80.000/mm3; -creatinina> 2,0 mg/dl. 3) Simultáneamente, enfermedad clínicamente relevante (según lo determinado por el investigador) cardiaca, inmunológica, pulmonar, neurológica, renal y/o otra enfermedad importante. 4) Cualquier contraindicación con las terapias de anticuerpos monoclonales. 5) Sujetos que eran VIH+. Si habían recibido tratamiento previo, el sujeto quedaba excluido del tratamiento durante el tiempo necesario antes de su inscripción (véase el recuadro).

Restricciones sobre tratamientos

Agente Tiempo necesario sin agente antes de su inscripción

Acetato de glatiramero (Copaxone), ciclofosfamida Cytoxan) 26 semanas Ig IV, azatioprina (Imuran), metotrexato, intercambio plasmático, 12 semanas ciclosporina, mielina oral, cladribina, mitoxantrona Corticosteroides, ACTH 8 semanas

6) Tratamiento previo con cualquier otro fármaco en investigación o procedimiento para la EM. 7) Historia de abuso de alcohol o de drogas durante los 5 años anteriores a la inscripción. 8) Varones o mujeres que no empleaban métodos anticonceptivos adecuados. 9) Mujeres que no eran posmenopáusicas o quirúrgicamente estériles que no estuvieran usando un método anticonceptivo adecuado. La aceptabilidad de los diversos métodos anticonceptivos fue a discreción del investigador. La documentación por escrito que certifique que la paciente es posmenopáusica o quirúrgicamente estéril debía estar disponible antes del inicio del estudio. 10) Falta de voluntad o incapacidad para cumplir con los requisitos de este protocolo, incluyendo la presencia de cualquier afección (física, mental o social) que influyera en el retorno del sujeto para las visitas de seguimiento en el plazo previsto. 11) Participación previa en este estudio. 12) Mujeres en período de lactancia.

Una cohorte de sujetos introducidos en el protocolo descrito que no presentó una reducción del 75 % en la frecuencia de las lesiones con interferón y Zenapax recibió la dosis de Zenapax aumentada hasta 2 mg/kg con el fin de evaluar si esta dosis de Zenapax era segura y se toleraba bien.

5

B.2 Agente de tratamiento e infusión

Los sujetos que participaron en el estudio recibieron Zenapax en los puntos temporales designados. La formulación anti-Tac contenía 5 mg/ml de Zenapax y 0,2 mg/ml de Polisorbato-80 en tampón de fosfato 67 mM, pH 10 ajustado a 6,9. La formulación estaba envasada en un volumen de 5 ml de tamaño apropiado en viales de vidrio Flint. El agente se almacenó a 2-8 ºC, protegido de la luz. Se diluyó la cantidad apropiada de solución de anticuerpo a 5 mg/ml con 50 ml de solución salina normal en un mini-bolsa. El anticuerpo diluido se almacenó durante 24 horas a 2-8 ºC antes de la administración. La terapia se administró por vía intravenosa a una dosis de 1 mg de Zenapax por kg, en forma de infusión intravenosa de 15 minutos. Al final de la infusión, se lavó el tubo abundantemente con

15 10 ml de solución salina. El momento de las administraciones y las constantes vitales se registraron en la hoja de registro de la infusión. Las constantes vitales se tomaron y se registraron antes de la infusión, inmediatamente después de la infusión y 15 minutos después de completarse la infusión. La dosis máxima del fármaco de estudio fue de 20 ml, que es el equivalente a 200 mg de anticuerpo.

20 Se ventilaron los viales de Zenapax antes de retirar el contenido. En algunos casos, se insertó una aguja de ventilación, o una aguja de calibre 20-22 unida a una jeringa (sin el émbolo), en los viales. No se inyectó aire en el espacio de cabeza de los viales ni en la solución. Tras la ventilación, se retiró el contenido de cada uno de los viales en una jeringa (con una aguja de calibre 20-22) de un tamaño suficiente para contener la dosis calculada total de Zenapax.

25 Se usaron una jeringa y una aguja para extraer un volumen de solución salina equivalente a la dosis calculada de Zenapax (más cualquier exceso de llenado) de un recipiente de 150 ml de agua estéril, aunque como alternativa, se puede usar solución salina normal (USP NaCl al 0,9 %). Se inyectó en el recipiente el contenido de la jeringa que contenía Zenapax. Se mezcló el contenido agitando suavemente el recipiente durante unos 20 segundos, de

30 manera que el producto reconstituido quedó listo para la infusión. La solución diluida de Zenapax se almacenó a temperatura ambiente. La solución diluida se infundió completamente en las 4 horas posteriores a la dilución.

Para asegurar la esterilidad del material de infusión, se siguió la práctica clínica convencional. El Zenapax se administró por una línea intravenosa dedicada a una velocidad constante durante 15 minutos y tras ello, se realizó un lavado abundante con solución salina normal. Para controlar la velocidad, se usó una bomba de infusión. El volumen del lavado con solución salina no fue inferior al volumen residual de solución retenido en el tubo IV. Para

5 cada infusión, se usó un tubo nuevo.

Los sujetos recibieron la infusión en el transcurso de 7 días de citas programadas. Los sujetos fueron examinados en cada visita del estudio antes de iniciarse la infusión. Todos los sujetos estuvieron usando métodos anticonceptivos aceptados durante los seis meses posteriores a la finalización del tratamiento, y las mujeres no

10 estaban embarazadas.

El Zenapax se administró en forma de infusión IV de 15 minutos de 1 mg/kg (en función del peso corporal ideal) el día 0, la semana 2, la semana 6, la semana 10, la semana 14, la semana 18 y la semana 22; para un total de 7 dosis) durante 5,5 meses = 22 semanas tras realizarse el resto de los procedimientos requeridos en cada visita. Las

15 IRM se realizaron en el plazo de los 7 días previos al estudio de dosificación del fármaco. En algunos sujetos, se administraron dos infusiones adicionales a intervalos de 6 semanas en las semanas 28 y 34.

C. Programa de tratamiento, incluyendo ensayos y evaluaciones

20 El tamaño de la muestra para el estudio inicial desvelado en el presente documento, 10 sujetos tratados, se seleccionó de acuerdo con una amplia experiencia en estudios de historia natural de EM, un estudio del IFN-1b mediante IRM y la evaluación estadística de estos datos.

Las pruebas se realizaron de acuerdo con el programa mostrado en la Tabla 3. 25

Tabla 3

Programa de pruebas y evaluaciones

1. Semana -8 (Visita de selección) A menos que se especifique lo contrario, los ensayos y las evaluaciones se realizaron durante los 7 días previos a la primera IRM del sujeto para determinar la idoneidad del sujeto:  Historia médica completa.  Estado de vacunación.  Examen físico completo que incluía la medición de las constantes vitales y el peso corporal.  Radiografía de tórax.  ECG.  Químicas sanguíneas.  Hematología: CBC con recuento diferencial y de plaquetas.  Recuento de CD4+.  Medidas inmunológicas.  Prueba de embarazo de orina para las mujeres en edad fértil.  Pruebas de anticuerpos contra Zenapax (suero almacenado hasta su análisis).  EDSS/SRS/prueba del clavijero de nueve agujeros.  IRM (realizada una vez completados el resto de procedimientos de selección).  Prueba cutánea con varios antígenos de recuerdo; como alternativa, realizada en la semana 4.  Suero para la determinación de los niveles en suero de anti-IL-2R (almacenado hasta su análisis).  Estado de VIH-I. 2. Semana -4  Constantes vitales.  Medidas inmunológicas.  Prueba de embarazo de orina para las mujeres en edad fértil.  EDSS/SRS/prueba del clavijero de nueve agujeros.  IRM.  Título de rubeola, título de EBNA (convencional). 3. Entre las semanas -4 y 0  Punción lumbar opcional.  Linfacitoperesis. 4. Semana 0

Programa de pruebas y evaluaciones

 Constantes vitales.  Recuento linfocitario total (los resultados estaban disponibles antes de la dosificación).  Químicas sanguíneas.  Hematología: CBC con recuento diferencial y de plaquetas.  Recuento de CD4+.  Prueba de embarazo de orina para las mujeres en edad fértil.  EDSS/SRS/prueba del clavijero de nueve agujeros.  IRM.  Medidas inmunológicas.  Pruebas de anticuerpos contra Zenapax (suero almacenado hasta su análisis).  Suero para la determinación de los niveles en suero de anti-IL-2R (almacenado hasta su análisis). El sujeto recibió la primera dosis del fármaco de estudio. 5. Semana 2  Constantes vitales.  Recuento linfocitario total (los resultados estaban disponibles antes de la dosificación).  Químicas sanguíneas.  Hematología: CBC con recuento diferencial y de plaquetas.  Recuento de CD4+.  Medidas inmunológicas.  Prueba de embarazo de orina para las mujeres en edad fértil.  EDSS/SRS/prueba del clavijero de nueve agujeros.  IRM.  Infusión de Zenapax.  Pruebas de anticuerpos contra Zenapax (suero almacenado hasta su análisis).  Suero para la determinación de los niveles en suero de anti-IL-2R (almacenado hasta su análisis). 6. Semana 4  Constantes vitales.  EDSS.  IRM.  Pruebas de anticuerpos contra Zenapax (suero almacenado hasta su análisis).  Suero para la determinación de los niveles en suero de anti-IL-2R (almacenado hasta su análisis). 7. Semana 6  Constantes vitales.  Recuento linfocitario total (los resultados estaban disponibles antes de la dosificación).  Químicas sanguíneas.  Hematología: CBC con recuento diferencial y de plaquetas.  Recuento de CD4+.  Medidas inmunológicas.  Prueba de embarazo de orina para las mujeres en edad fértil.  EDSS/SRS/prueba del clavijero de nueve agujeros.  IRM.  Infusión de Zenapax.  Pruebas de anticuerpos contra Zenapax (suero almacenado hasta su análisis).  Suero para la determinación de los niveles en suero de anti-IL-2R (almacenados hasta su análisis). 8. Semana 10  Constantes vitales.  Recuento linfocitario total (los resultados estaban disponibles antes de la dosificación).  Químicas sanguíneas.  Hematología: CBC con recuento diferencial y de plaquetas.  Recuento de CD4+.  Medidas inmunológicas.  Prueba de embarazo de orina para las mujeres en edad fértil.  Pruebas de anticuerpos contra Zenapax.

Programa de pruebas y evaluaciones

 EDSS/SRS/prueba del clavijero de nueve agujeros.  IRM.  Infusión de Zenapax.  Pruebas de anticuerpos contra Zenapax (suero almacenado hasta su análisis).  Suero para la determinación de los niveles en suero de anti-IL-2R (almacenado hasta su análisis). 9. Semana 14  Constantes vitales.  Recuento linfocitario total (realizado de manera que los resultados estaban disponibles antes de la dosificación).  Químicas sanguíneas.  Hematología: CBC con recuento diferencial y de plaquetas.  Recuento de CD4+.  Medidas inmunológicas.  Prueba de embarazo de orina para las mujeres en edad fértil.  EDSS/SRS/prueba del clavijero de nueve agujeros.  IRM.  Infusión de Zenapax.  Pruebas de anticuerpos contra Zenapax (suero almacenado hasta su análisis).  Suero para la determinación de los niveles en suero de anti-IL-2R (almacenado hasta su análisis). 10. Semana 18  Constantes vitales.  Recuento linfocitario total (resultados disponibles antes de la dosificación).  Químicas sanguíneas.  Hematología: CBC con recuento diferencial y de plaquetas.  Recuento de CD4+.  Medidas inmunológicas.  Prueba de embarazo de orina para las mujeres en edad fértil.  EDSS/SRS/prueba del clavijero de nueve agujeros.  IRM.  Infusión de Zenapax.  Pruebas de anticuerpos contra Zenapax (suero almacenado hasta su análisis).  Suero para la determinación de los niveles en suero de anti-IL-2R (almacenado hasta su análisis). 11. Semana 22  Constantes vitales.  Recuento linfocitario total (resultados disponibles antes de la dosificación).  Químicas sanguíneas.  Hematología: CBC con recuento diferencial y de plaquetas.  Recuento de CD4+.  Medidas inmunológicas.  Prueba de embarazo de orina para las mujeres en edad fértil.  EDSS/SRS/prueba del clavijero de nueve agujeros.  IRM.  Infusión de Zenapax.  Pruebas de anticuerpos contra Zenapax (suero almacenado hasta su análisis).  Suero para la determinación de los niveles en suero de anti-IL-2R (almacenado hasta su análisis). 12. Semana 26  Constantes vitales.  Químicas sanguíneas.  Hematología: CBC con recuento diferencial y de plaquetas.  Recuento de CD4+.  Prueba de embarazo de orina para las mujeres en edad fértil.  EDSS/SRS/prueba del clavijero de nueve agujeros.  IRM.  Medidas inmunológicas.

Programa de pruebas y evaluaciones

 Pruebas de anticuerpos contra Zenapax (suero almacenado hasta su análisis).  Suero para la determinación de los niveles en suero de anti-IL-2R (almacenado hasta su análisis).  Punción lumbar opcional.  Linfocitoferesis. 13. Entre las semanas 30 y 34  Medidas inmunológicas.  Otros (radiografía de tórax, ECG)  EDSS/SRS/prueba del clavijero de nueve agujeros.  IRM.  Título de rubeola, título de EBNA (convencional).  Pruebas de anticuerpos contra Zenapax (suero almacenado hasta su análisis).  Suero para la determinación de los niveles en suero de anti-IL-2R (almacenado hasta su análisis).

Como se ha indicado anteriormente, unos cuantos sujetos recibieron dos infusiones más de Zenapax en las semanas 28 y 34, y luego el mismo postratamiento de seguimiento (véase la Tabla 3, Nº 12 y Nº 13).

5 Ejemplo 2

Medidas de los resultados: Análisis de datos

Además de las pruebas y las evaluaciones que figuran en la Tabla 3, durante el estudio, se realizaron las siguientes 10 evaluaciones de eficacia clínica:

1.: EDSS/SRS/prueba del clavijero de nueve agujeros – medidas de discapacidad.

2.: Número de recaídas. Las recaídas se definen como los síntomas neurológicos nuevos o recurrentes, no

asociados con fiebre ni infección, que duran al menos 48 horas y vienen acompañados de hallazgos 15 neurológicos objetivos descubiertos con una exploración.

La seguridad clínica se evaluó mediante el estado neurológico, el examen físico general y la medición de las constantes vitales (temperatura, frecuencia cardiaca y presión arterial). Se recogieron los sucesos adversos durante todo el estudio.

20 Durante el estudio, también se realizaron las siguientes evaluaciones de eficacia de laboratorio:

1.: IRM cerebral con y sin contraste de gadolinio; parámetros de IRM adicionales.

2.: Medidas inmunológicas.

25 Los parámetros de laboratorio específicos evaluados en este estudio fueron los siguientes:

1. Actividad de IRM controlada por los médicos.

2. Química sanguínea: creatinina, bilirrubina total, ALT, AST, fosfatasa alcalina y albúmina. Anticuerpos contra la 30 rubeola y EBV-EBNA.

3. Hematología: hemograma completo con recuento diferencial y de plaquetas.

Las evaluaciones de seguridad fueron los siguientes:

35 1. Se realizaron análisis de subconjuntos CD4+ periféricos mediante citometría de flujo con marcadores de subconjuntos bien definidos para los linfocitos T.

2.: Extracción de 4 ml de sangre completa (para obtener 2 ml de suero) para la determinación de la formación de anticuerpos contra Zenapax.

3.: Se documentó la seguridad en términos de la influencia del Zenapax en la actividad de la enfermedad

40 inflamatoria del SNC, controlada mediante IRM. Se definió un aumento inesperado y potencialmente de alerta de la actividad de IRM como aquel superior a un aumento del triple en los sujetos con cargas medias de lesiones realzadas con Gd en el pretratamiento de < 10 lesiones/mes. En sujetos con cargas medias de lesiones realzadas con Gd en el pretratamiento de < 3 lesiones/mes, un aumento de > 10 veces generó problemas de seguridad. El desarrollo de una sola lesión nueva de > 5 cm en cualquier diámetro, se consideró un indicio de

45 toxicidad.

En el transcurso de estos estudios, no se produjeron sucesos adversos relacionados con el Zenapax.

El estudio desvelado en el presente documento demostró la eficacia de la terapia con Zenapax en sujetos con 50 esclerosis múltiple comparando el número medio de lesiones realzadas con Gd durante el período de pretratamiento

imagen11

imagen12

 Regulación positiva de CD122 (cadena  de IL-2R) en la superficie celular de las células NK, células T NK y subpoblación de linfocitos CD8+ que probablemente subyace en el aumento de la capacidad proliferativa de estas células hacia IL-2 (a través de IL-2R de afinidad intermedia -es decir CD122+CD132) y hacia IL-15 (que comparte 2 cadenas de señalización con IL-2R-es decir, CD122 y CD132).

5  Disminución no significativa en la proliferación de las células T (subconjuntos tanto CD4+ como CD8+) hacia fuertes estímulos policlonales y hacia antígenos de recuerdo como TT.  Aumento de la proliferación de las células NK, células T γ/δ, células NK-T y subpoblación de células T CD8+ hacia IL-15.

10 2. Análisis de expresión de micromatrices de ADNc

Se evaluó la inmunomodulación inducida por daclizumab tras la administración in vivo a largo plazo en sujetos con EM mediante micromatrices de ADNc realizadas en muestras de PBMC criopreservadas desde la línea basal, el tratamiento y la fase de postratamiento del estudio clínico. Los datos obtenidos indicaron que la terapia con

15 daclizumab conduce a la regulación positiva de varios genes de interés, incluyendo: el supresor de la señalización de citocinas 5 (SOCS5), jun-D-proto-oncogén, proteína tirosina fosfatasa-de tipo receptor, tipo antígeno CD209, ciclo de división celular 14 (CDC14), subunidad reguladora 2 de la proteína quinasa CDC28 y otros. La terapia con daclizumab también conduce a la modulación negativa de varios genes estrechamente relacionados con la inmunidad proinflamatoria, como el IFN-γ y el factor de crecimiento de fibroblastos 12 (FGF-12).

20

3. Experimentos funcionales in vitro

Se realizaron estudios de muestras de PBMC criopreservadas de sujetos del estudio clínico con el fin de demostrar con más detalle los cambios observados en las muestras prospectivas longitudinales, y también añadir componentes

25 funcionales a los cambios estructurales observados:

a.: Se evaluó la proliferación de PBMC mediante el ensayo de proliferación basado en citometría de flujo usando diacetato de 5-(y -6)-carboxifluoresceína, succinimidiléster (5(6)-CFDA, SE) hacia los estímulos adicionales.

b.: Anti-CD3 + anti-CD28 unidos a la placa, como un potente estímulo policlonal activador de células T.

30 c. Hemocianina de lapa californiana (KLH), como antígeno para las células T CD4+ a las que los seres humanos, por lo general, no están expuestos, es decir, para investigar el efecto del daclizumab en una estimulación de células T sin tratamiento previo.

d. Mezcla de proteína básica de mielina (MBP) de antígenos de mielina (146-170), PLP (139-154), MOG (35-55) y CNP (343-373) -con el fin de investigar el efecto del daclizumab en las células T autorreactivas.

35 e. LPS -como potente activador de monocitos y también células T reguladoras CD4+/+/CD25+. Además, se sembraron PBMC con y sin la adición exógena de daclizumab para demostrar las diferencias entre los efectos agudos in vitro del daclizumab y los efectos prolongados in vivo de la terapia con daclizumab. A continuación, se transfirieron PBMC activadas con estos diversos estímulos, tras 72 h, a medios enriquecidos con IL-2 o IL-15 o IL-4 para observar si la regulación positiva observada de CD122 y CD132 en la superficie celular de estas células

40 generó el aumento de su respuesta funcional a las citocinas que realizan la señalización a través de estas moléculas de señalización. El Día 6, se midieron la proliferación y la expansión celular, y el Día 10 se evaluó el fenotipo funcional de estas células expandidas por tinción intracelular de citocinas (midiendo la producción de IL2, IL-4, IL-6 e IFN-γ). Además, se recogieron los sobrenadantes para evaluar las citocinas productoras de monocitos y los marcadores como IL-1, IL-6, IL-10, TNF- y NO.

45 f. Se evaluaron más detalladamente las propiedades inmunorreguladoras de las células NK, por ejemplo, células T NK y células T reguladoras CD4+/CD25+ tras la terapia con daclizumab

g. Se verificó el perfil de expresión génica de la micromatriz de ADNc mediante PCR en tiempo real y estudios funcionales.

50 Los resultados de estos experimentos indican que:

 Los efectos "agudos" de la administración de daclizumab in vitro fueron diferentes de los efectos prolongados de la administración in vivo. Se observó de forma aguda una inhibición más profunda de la proliferación de células T hacia diversos estímulos.

55  Las dosis convencionales de daclizumab (es decir, 1 mg/kg/4 semana IV) fueron suficientes para bloquear el epítopo CD25 Tac en las células T, pero no fueron suficientes para bloquear totalmente CD25 en los monocitos activados. Sin quedar ligados a teoría alguna, se han necesitado dosis más altas de daclizumab en muchas situaciones clínicas (por ejemplo, trasplantes) debido al bloqueo insuficiente de CD25 por esta dosis. Por lo tanto, serían útiles dosis más altas en sujetos muy activos con enfermedades autoinmunes.

60  El epítopo de CD25 fue bloqueado por daclizumab tras la administración in vitro, pero la molécula persiste en la superficie celular de las células en los mismos números. Sin embargo, tras la administración prolongada in vivo del daclizumab, esta molécula se moduló negativamente desde la superficie celular de células T tanto CD4+ como CD8+.  La administración de daclizumab influyó en la estimulación de las células T: las células T CD4+ que responden al

65 antígeno sin tratamiento previo como KLH producen cantidades más altas de IL-4 y cantidades inferiores de IFN

γ tras el tratamiento con daclizumab. Sin quedar ligados a teoría alguna, se cree que el efecto en la estimulación de las células T controla el equilibrio proinflamatorio frente al antiinflamatorio en la EM y otras enfermedades autoinmunes.

 La proliferación de las células T y su respuesta funcional a las citocinas complementarias que comparten 5 cadenas de señalización con IL-2R (es decir, IL-15, IL-4, IL-7 y otros) se aumentó tras la terapia con daclizumab.  Los resultados también indican que la activación de los monocitos se modula tras la terapia con daclizumab, pues los monocitos produjeron menores cantidades de citocinas y tuvieron una mayor respuesta a IL-4.  La proliferación de células reguladoras T CD4+/CD25+ se aumentó tras la terapia con daclizumab (demostrado con LPS, que estimula este subtipo de células T a través del receptor Toll-4).

Ejemplo 4

Evaluación de los sujetos

15 Se analizó el número medio de lesiones realzadas con el medio de contraste entre las semanas 10 y 22 (3 meses, 4 exploraciones de IRM) en la terapia de combinación con las semanas 42-62 (5 meses, 6 exploraciones de IRM) en monoterapia. Se compararon las semanas 10-22 (3 meses, 4 exploraciones de IRM) en la terapia de combinación con todo el tiempo (semanas 24-62; 9 meses y 10 exploraciones de IRM) en monoterapia.

La respuesta al tratamiento con la terapia de solo Zenapax se consideraba parcial si no se alcanzaba una reducción superior al 60 % de las lesiones realzadas con medio de contraste desde el tratamiento de la línea basal, es decir, cuando los sujetos solo recibían IFN-. Si se alcanzaba una reducción superior al 0, pero inferior al 60 %, de las lesiones realzadas con medio de contraste desde el tratamiento de la línea basal, se consideraba la monoterapia con Zenapax parcialmente activa. Si la actividad de la enfermedad retornaba a los niveles basales, se

25 consideraba ausencia de respuesta con la monoterapia de Zenapax. Sin embargo, no se detectó ninguno de estos resultados.

Los sujetos que entraron en la fase de la monoterapia tenían lesiones activas evaluadas mensualmente. El número de nuevas lesiones se evaluó tras cada estudio mensual. Si el número medio de lesiones durante los meses 5, 6, 7 y 8 fue del 50 % o inferior al de los 3 meses anteriores a la entrada en la monoterapia, se intentó que los sujetos continuaran con la terapia de Zenapax hasta el mes 10 (semana 62) en monoterapia (durante un año más).

En las Fig. 1 y 2, se muestran los resultados de dos sujetos El número de nuevas lesiones se evaluó mediante la identificación en una sola exploración del número de lesiones cerebrales que no se habían identificado previamente.

35 Además, se evaluó el número total de las lesiones. Estas lesiones incluían lesiones realzadas con medio de contraste que persistieron durante 1-2 meses. Además, se evaluó el número supertotal de las lesiones. Estas lesiones incluían las que aparecieron en más de una exploración cerebral del sujeto, y proporcionan una medida indirecta del volumen de las lesiones, es decir, a través de la aparición de una lesión en varios sectores de la IRM (supertotal de las lesiones).

Como se indica en las Fig. 1 y 2, el tratamiento solo con Zenapax (en ausencia de IFN-) generó una disminución drástica del número de lesiones totales. No se detectaron nuevas lesiones durante un período de 5,5 meses en ninguno de los sujetos tratados solo con Zenapax (en ausencia de IFN-).

45 Los datos obtenidos durante los últimos cuatro meses de tratamiento se compararon con cuatro meses de tratamiento basal. Por lo tanto, para cada sujeto, los resultados obtenidos durante el período de tratamiento con solo Zenapax (en ausencia de IFN-) se compararon con los resultados obtenidos durante el tratamiento con Zenapax e IFN-. El número de nuevas lesiones realzadas con Gd se redujo en un 85,95 % (p = 0,016). El número total de lesiones realzadas con el medio de contraste se redujo en un 85,75 % (p = 0,004). El volumen de lesiones realzadas con Gd se redujo en un 87 % (p = 0,014). El número supertotal de lesiones realzadas con Gd se redujo en un 87,4 % (p = 0,008). La prueba del clavijero de nueve agujeros se redujo en un 5,36 % (p = 0,004). La tasa anual de recaídas (número de recaídas por sujeto al año) se redujo en un 88,9 % (p = 0,047). La puntuación de la escala de SRS también se redujo en un 10,61 % (p = 0,035). El resto de las medidas mejoró, pero sin alcanzar significación estadística. Por lo tanto, el resultado principal se mejoró significativamente al tratar a los sujetos solo con Zenapax.

55

Ejemplo 5

Aumento de la dosis

Si los sujetos con la combinación de IFN- y Zenapax mostraron una reducción inferior al 75 % de actividad de la enfermedad en comparación con la línea basal de solo IFN-, se aumentó su dosis de Zenapax hasta 2 mg/kg (mensual).

Su evaluó un sujeto con aumento de la dosis tras tres meses de terapia con aumento de la dosis. No se observó 65 toxicidad durante el período de estudio de 8,5 meses. El sujeto se trató con 2mg/kg de Zenapax cada dos

semanas (4 veces la dosis descrita anteriormente). El sujeto respondió a la terapia con Zenapax con una reducción superior al 60 % de las lesiones realzadas con el medio de contraste.

Ejemplo 6

5

Administración combinada de IFN- y Zenapax

El presente ejemplo ilustra los efectos de la administración combinada de interferón- y un antagonista de IL-2R en sujetos que tienen esclerosis múltiple recurrente-remitente o esclerosis múltiple progresiva secundaria. El protocolo se muestra en general en el Ejemplo 1, y se resume a continuación.

Criterios de inclusión

Los sujetos incluidos en el estudio fueron diagnosticados bien con esclerosis múltiple recurrente-remitente o

15 esclerosis múltiple progresiva secundaria; tenían edades comprendidas entre 16 y 65; puntuación de entre 1 y 6,5 en la escala de EDSS; no habían respondido al tratamiento solo con interferón- como lo demostraba uno o más agravamientos producidos en los 18 meses anteriores a la inscripción, un aumento de 1 punto o más en la escala de EDSS durante 18 meses de tratamiento, o la persistencia o reaparición de lesiones realzadas con medio de contraste en la IRM cerebral con respecto al menos la mitad de la media de las lesiones realzadas con medio de contraste de la línea basal mensual durante un período de línea basal de 6 meses medido antes del comienzo de la terapia con interferón-; y debían haber tenido al menos 3 lesiones realzadas con gadolinio en las 3 primeras exploraciones de IRM previas a la terapia de combinación.

Criterios de exclusión

25 Los sujetos fueron excluidos del estudio si fueron diagnosticados con esclerosis múltiple progresiva primaria; los análisis de sangre previos al tratamiento fueron anormales; fueron diagnosticados con una enfermedad importante clínicamente significativa simultánea; se observaron contraindicaciones con terapias de anticuerpos monoclonales; se determinaron como VIH positivos; habían sido tratados con acetato de glatiramero o ciclofosfamida en las 26 semanas previas al estudio, o habían sido tratados con inmunoglobulina intravenosa (IVIg), azatioprina (AZA), metotrexato (MTX), ciclosporina, ciclofosfamida (CTC), cladribina o mitox en las 12 semanas previas al estudio, o tratados con corticosteroides u hormona adrenocorticotrófica (ACTH) en las 8 semanas previas al estudio, o tratados con cualquier otro fármaco o procedimiento en investigación para la EM; no empleaban métodos anticonceptivos adecuados; o eran mujeres en período de lactancia.

35

Curso del tratamiento

En el estudio de la terapia de combinación participaron diez sujetos (uno más en virtud de la excepción de un solo sujeto anteriormente citado que recibió una dosis más alta). Para cada sujeto, se estableció un período de 3 meses de línea basal de tratamiento con interferón- (Avonex o Betaseron). El Avonex se administró como se indica en la información de prescripción suministrada por el fabricante a una dosis de 30 g inyectada por vía intramuscular una vez a la semana. El Betaseron se administró como se indica en la información de prescripción suministrada por el fabricante a una dosis de 0,25 mg inyectada por vía subcutánea cada dos días. Se realizaron cuatro exploraciones de IRM durante el período de línea basal para determinar un número de lesiones realzadas con el

45 medio de contraste de línea basal, una al comienzo del período y luego, al final de cada mes del período de línea basal, con la cuarta justo antes de comenzar la terapia de combinación. Los sujetos también fueron evaluados en la escala de EDSS, la escala de clasificación neurológica de Scripps (NRS), y varios ensayos de deambulación y otros ensayos de habilidad motora.

La terapia de combinación se inició tras establecerse la línea basal de 3 meses. Se continuó con el tratamiento con interferón- y, además, se administró anti-Tac (Zenapax) durante 5,5 meses. Durante el primer mes de la administración combinada, se administró Zenapax cada dos semanas y, posteriormente, se administró Zenapax una vez al mes. El Zenapax se administró por vía intravenosa en la forma descrita en la información de prescripción del fabricante a una dosis de 1 mg/kg de peso corporal. Uno de los sujetos recibió una dosis de 2 mg/kg

55 cada dos semanas tras no mostrar respuesta a la dosis de 1 mg/kg. Se realizaron exploraciones de IRM durante el período de tratamiento combinado para determinar los cambios en el número de las lesiones realzadas con el medio de contraste, una cada dos semanas durante las primeras seis semanas de tratamiento, y posteriormente cada mes para un total de 8 exploraciones de IRM. En el mismo programa, los sujetos también fueron evaluados en cuanto a la escala de EDSS, la escala de NRS de Scripps, y varios ensayos de deambulación y otros ensayos de habilidad motora.

Resultados

La administración combinada de interferón- y Zenapax llevó al cese casi completo de la actividad de la 65 enfermedad y la mejoría clínica en siete de los ocho sujetos. Como se puede ver en la Fig. 3, siete de los ocho

imagen13

Claims

imagen1