ES2585066T3 - Composiciones para el tratamiento de trastornos neurológicos - Google Patents

Abstract

Una composición líquida oral seleccionada entre el grupo que consiste en una preparación farmacéutica, nutricional, un alimento médico, un alimento funcional, una nutrición clínica, una nutrición médica o una preparación dietética, que comprende una fracción de un ácido graso poliinsaturado de cadena larga (PUFA), que comprende ácido eicosapentaenoico (EPA), ácido docosahexaenoico (DHA), ácido linoleico (LA) y ácido gamma linolénico (GLA); uno o más de otros PUFA omega-3; y uno o más ácidos grasos monoinsaturados (MUFA); y en la que el EPA está presente en una cantidad de entre 500 mg y 5.000 mg; y/o en la que el DHA está presente en una cantidad de entre 1.000 mg y 12.000 mg.

Description

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Sin estar ceñidos a ninguna teoría, se cree que los ácidos omega-3 EPA/DHA y los ácidos omega-6 linoleico (LA)/gamma-linoleico (GLA) están implicados y modulan prácticamente todas las rutas conocidas en el repertorio fisiopatológico de la EM. Por ejemplo, los PUFA omega-3 y omega-6 pueden inhibir la producción de citocinas proinflamatorias. La proliferación de los linfocitos T puede ser reducida mediante una complementación con PUFA omega-6 u omega-3. El DHA puede impedir la maduración de las células dendríticas, la estimulación y la diferenciación de los linfocitos T (implicados en la autoinmunidad, tal como en la EM) y la apoptosis de los linfocitos

T. Una elevada ingesta de DHA y de EPA con la dieta puede reducir la expresión génica proinflamatoria y aterogénica. El EPA y el DHA tienen efectos neuroprotectores en el cerebro envejecido, son ligandos endógenos de los receptores retinoides X (RXR) y del receptor activado por el proliferador de peroxisomas (PPAR), y pueden revertir las disminuciones relacionadas con la edad en los receptores nucleares y aumentar la neurogénesis. In vitro, se ha demostrado que los PUFA omega-3 impiden la acumulación neuronal de Ca2+, que puede desencadenar una cascada de acontecimientos celulares destructivos que dan lugar a un daño y a la muerte neuronal. El DHA es neuroprotector frente a la excitotoxicidad, la inflamación y el estrés oxidativo, que son una parte importante de los mecanismos patógenos. La diferenciación de los progenitores en oligodendrocitos maduros formadores de mielina está acompañada por una amplia formación de nuevas membranas celulares de los oligodendrocitos para aislar de nuevo los axones desmielinizados, y los PUFA pueden ayudar en este proceso. Sin estar ceñidos a ninguna teoría, la formulación de EPA/DHA/LA/GLA es capaz de controlar y/o incluso de detener un acontecimiento denominado "estrés" en el retículo endoplásmico ("estrés" en el RE), probablemente responsable e implicado en la apoptosis y en la neurodegeneración neuronal y de los oligodendrocitos.

Tanto la Vitamina E (considerada como alfa-tocoferol) como el gamma-tocoferol están eficientemente implicados en la captura de radicales, siendo el gamma-tocoferol muy eficaz en el atrapamiento de radicales de óxido de nitrógeno. Tanto la Vitamina E como el gamma-tocoferol también ejercen unas propiedades que no son antioxidantes, incluyendo la modulación de la señalización celular, la regulación de la transcripción génica (es decir, de los genes implicados en la modulación de las proteínas y de los genes extracelulares conectados a la adhesión y la inflamación), la modulación de la función inmunitaria y la inducción de la apoptosis.

Las preparaciones de acuerdo con la invención pueden usarse en el tratamiento y/o en la prevención específicamente de la EM, pero también es posible su uso en otras enfermedades y síndromes neurodegenerativos y/o autoinmunes. También pueden ser beneficiosas en la recuperación de lesiones de la médula espinal.

Muchos síndromes degenerativos autoinmunes, además de la EM, encuentran su causa básica en unos mecanismos y/o en unas rutas disfuncionales comunes que podrían ser, todos, el resultado de la misma causa. En general, estos son: mecanismos disfuncionales y/o rutas disfuncionales comunes del sistema inmunitario, inflamación, desmielinización, aumento del estado apoptótico, estrés oxidativo degenerativo incontrolado, inactivación o incapacidad funcional para una remielinización y una neuroprotección. Consecuentemente, la presente invención puede ser útil en el tratamiento de dichas enfermedades. Algunos de los parámetros más comunes que dan lugar a la patogenia de todas estas enfermedades se basan en rutas específicas que todas ellas comparten. Por ejemplo, los fosfolípidos son los principales componentes de las membranas celulares nerviosas. En las membranas celulares nerviosas, el átomo de carbono intermedio de los fosfolípidos, conocido como Sn2, habitualmente está unido a un ácido graso poliinsaturado de cadena larga (LCPUFA) tal como el DHA, el ácido araquidónico (AA), y en algunos casos el EPA. Los LCPUFA son ácidos grasos que contienen entre 18 y 26 átomos de carbono con tres o más dobles enlaces. Cuando se activan las células nerviosas, aumenta la actividad de un grupo de enzimas conocidas como fosfolipasa A2 (PLA2). La PLA2 libera el LCPUFA de la posición Sn2, y también se libera una molécula de lo que se conoce como un lisofosfolípido (LyPL) (un fosfolípido desacilado sin ningún ácido graso unido en la posición Sn2 (o en la posición Sn-1)) del esqueleto de glicerol). El lisofosfolípido puede jugar un papel en el sostenimiento de la inflamación debido a la activación transcripcional de los genes que codifican para las moléculas de adhesión, las citocinas, y los factores de crecimiento. Estas dos moléculas son unos agentes de señalización celular muy activos, y pueden modificar la función celular de muchas formas diferentes. Adicionalmente, el LCPUFA puede ser convertido en moléculas de vida corta tales como prostaglandinas, leucotrienos, hidroxiácidos, que regulan la función neuronal, el crecimiento y el desarrollo de la célula.

Para una función celular normal es importante que esta activación sea temporal, y debería ser terminada cuando se eliminan el LCPUFA y el LyPL. Si esto no puede ser posible por alguna razón, entonces este proceso da como resultado un daño en la membrana debido a que el LyPL puede ser destructivo. Además, los LCPUFA libres son fácilmente oxidados a radicales libres muy activos que pueden dar como resultado un mayor daño neuronal y celular. Existe una creciente creencia de que estos daños en la membrana son la principal base patológica de muchos trastornos degenerativos, incluyendo, por ejemplo, la esclerosis múltiple, la enfermedad de Alzheimer, otros síndromes de demencia, la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Huntington.

Los procesos de transducción de señales que implican al LCPUFA y a los LyPL se terminan en su mayor parte cuando los LCPUFA son unidos a la coenzima A (CoA) por parte de un grupo de enzimas conocidas como sintetasas de acil-CoA. Los derivados de LCPUFA-CoA son unidos entonces al LyPL por parte de un grupo de enzimas conocidas como acil CoA:acil transferasas de lisofosfolípido. Esta secuencia elimina por lo tanto de la célula nerviosa el LCPUFA y los LyPL, y los acontecimientos desencadenados por la transducción de señales llegan a su fin, preparando a la neurona para el siguiente estímulo.

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En las afecciones neurodegenerativas parece haber una activación incontrolada de las enzimas de degradación de la membrana como las fosfolipasas, acoplada con un aumento en la formación de radicales libres asociado con la oxidación del LCPUFA y el daño en la membrana producido por el LyPL. El daño en la membrana asociado con un exceso de actividad de la fosfolipasa ha sido bien descrito, por ejemplo, en la esclerosis múltiple, en la enfermedad de Alzheimer y en otras demencias, en la enfermedad de Parkinson, en la epilepsia y en la enfermedad de Huntington.

Por lo tanto, en todas estas situaciones existen algunas pruebas de un aumento en la actividad de la fosfolipasa y en la actividad de transcripción de señales que podrían no ser terminadas de una forma normal. La observación habitual de que materiales enriquecidos en EPA son beneficiosos en los trastornos psiquiátricos puede ser explicada por lo tanto en cierto modo, ya que se sabe que el EPA inhibe la fosfolipasa A2 principalmente mediante una inhibición competitiva frente al AA. El EPA tiene una afinidad inusualmente alta por la enzima específica cerebral humana con respecto al AA. Esto significa que el EPA entrará más fácilmente en el ciclo que otro LCPUFA, formando un derivado de EPA-CoA, uniéndose al LyPL y terminando el proceso, y a su vez terminando la actividad del LyPL libre. Obviamente, el EPA detendrá más eficazmente que otros LCPUFA la activación una vez que se ha iniciado. Debido a que el EPA competirá con el AA por su incorporación en la posición Sn2 de los fosfolípidos, el EPA también reducirá la cantidad de incorporación de AA en esta posición. El propio EPA es un LCPUFA que puede ser convertido en compuestos protectores deseables como la prostaglandina PGI 3 y la prostaglandina PGE 3 que son ambas moléculas antiinflamatorias. Parece que los compuestos derivados del EPA son mucho menos potencialmente perjudiciales que los compuestos equivalentes derivados del AA. Por lo tanto, es probable que la sustitución del AA por EPA sea de un valor en particular en todos los trastornos neurodegenerativos descritos anteriormente, en los que al menos parte del daño es debido a unas fosfolipasas hiperactivas que liberan AA que después puede ser convertido en compuestos proinflamatorios.

Se ha sugerido ampliamente, como hemos analizado previamente, que una amplia variedad de enfermedades/trastornos neurológicos, (neuro)degenerativos, psicológicos y autoinmunes, incluyendo la enfermedad de Huntington, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Alzheimer y otras demencias, son el resultado de mecanismos patógenos comunes, siendo los principales el daño oxidativo de las membranas, el estrés oxidativo y la activación de las fosfolipasas. Las diferencias entre las enfermedades están relacionadas con la naturaleza de las proteínas y con el sitio de las neuronas más afectadas, pero los procesos globales son similares. Algunas de las potenciales metodologías terapéuticas sugeridas incluyen inhibidores de la liberación de glutamato y capturadores de radicales. Sin embargo, la técnica anterior no enseña una formulación que incluya potentes agentes antioxidantes junto con los principales bloques de construcción de la membrana y agentes reguladores de los mecanismos relacionados para un efecto simultáneo y sinérgico del tratamiento. La presente invención puede afectar a esos mecanismos comunes que comparten todas esas enfermedades. La presente invención puede afectar y reparar simultáneamente y sinérgicamente las membranas, puede inhibir las fosfolipasas y puede mejorar las defensas antioxidantes. La presente invención puede usarse como un adyuvante de los fármacos convencionales existentes para todas estas enfermedades y síndromes.

Existen cada vez más pruebas de que algunas de las anomalías que provocan los trastornos psiquiátricos y neurológicos no son a nivel del neurotransmisor ni del receptor, sino a nivel de la transducción de señales postreceptor. Considerando el mecanismo de acción de los fármacos convencionales de la EM, podemos concluir que los efectos secundarios como la depresión en los pacientes que reciben estos fármacos podrían ser el resultado de una transducción de señales post-receptor. La presente invención contiene moléculas específicas (por ejemplo, el EPA y el DHA son moléculas activas con un aumento en la afinidad por la enzima cerebral, como el EPA, por la enzima cerebral humana FACL-4, que están relacionadas con trastornos psicopatológicos como la depresión) que pueden interferir directamente en, y posiblemente terminar con, el proceso de depresión relacionado con el fármaco y u otros efectos secundarios.

Los procesos fisiopatológicos de estos síndromes específicos, y específicamente de la EM, muestran y comparten un denominador común. Sin estar ceñidos a ninguna teoría, se cree que el denominador común es los LCPUFA. Se sabe que los LCPUFA específicos están ausentes, y también se ha demostrado que los propios LCPUFA, de una forma u otra, son capaces de interferir dinámicamente, positiva o negativamente, en todas las rutas implicadas. En algunos casos, estos mismos LCPUFA están implicados como inhibidores o activadores enzimáticos, promotores de la señalización, ligandos de receptores, activadores génicos, intermedios en rutas, neuroprotectores, bloques de construcción de membranas, principales constituyentes de la mielina, antioxidantes, implicados en los mecanismos de apoptosis y de excitotoxicidad. Adicionalmente, estos mismos LCPUFA, que son los componentes lipídicos clave de la membrana, se encuentran en unas cantidades extremadamente bajas en comparación con el contenido fisiológico de las membranas en estos pacientes. Consecuentemente, los abordajes de la presente invención pueden interferir sinérgicamente y simultáneamente con, y efectuar, un tratamiento.

En la presente invención puede usarse la forma reesterificada de las moléculas. El término "reesterificada" se usa para los productos elaborados a partir de aceite de cuerpo de pescado (FBO), en los que el contenido en triglicéridos (TG) es transferido a ésteres de etilo y después destilado molecularmente para eliminar los ácidos grasos de cadena corta y los saturados, aumentando el contenido en EPA y en DHA. Después, los ésteres de etilo son reconvertidos enzimáticamente en glicéridos. El procedimiento de reesterificación enzimática es bien conocido en la materia.

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de la adición de un aceite marino específico o compuesto químicamente con un contenido molecular en componentes en los intervalos y con las estructuras indicadas.

Se obtienen unos resultados beneficiosos cuando los LCPUFA omega-6 están en forma de triglicerol esterificado (TO) con no menos del 30-70 % del contenido en TG es LA y GLA o aproximadamente el 55-65 %. Aproximadamente el 20-60 % del TG debería tener LA en la posición Sn-1 o Sn-3, preferentemente al menos el 35 %. Aproximadamente el 20-60 % del TG debería tener GLA en la posición Sn-2, preferentemente al menos el 40 %. Se obtienen unos resultados beneficiosos cuando el contenido total en LA del TG es del 20-45 % (desde 200 mg/g hasta 450 mg/g de la fracción (b)) preferentemente al menos el 35-42 % (desde 350 mg/g hasta 420 mg/g de la fracción (b)) y más preferentemente 380 mg/g de la fracción (b), el contenido total de GLA en el TG es del 1540 % (desde 150 mg/g hasta 400 mg/g de la fracción (b)) preferentemente al menos del 15-22 % (desde 150 mg/g hasta 220 mg/g de la fracción (b)) y más preferentemente de 180 mg/g. Puede usarse una presencia adicional de MUFA y se obtienen unos resultados ventajosos cuando no menos de 2 o 3 o 4 moléculas diferentes de MUFA se seleccionan entre el grupo de 18:1 (ácido oleico), 20:1 (ácido eicosenoico), 22:1 (ácido docosenoico), 24:1 (ácido tetracosénico) moléculas de MUFA y ambas moléculas 16:0 (palmitic ácido), 18:0 (stearic ácido) de SFA, ocupan la(s) posición(es) Sn libre(s) del TG.

En otras realizaciones, se obtienen unos resultados beneficiosos cuando el 10-30 % del contenido en TG es MUFA cuando el ácido oleico es preferentemente al menos el 14-20 %. Se obtienen unos resultados excelentes cuando el contenido en otros MUFA (ácido eicosenoico, ácido docosenoico, ácido tetracosénico) es del 3-15 % y lo más preferentemente del 5-10 %; y del contenido en SFA, el 4-16 % es ácido palmítico y el 1-10 % es ácido esteárico, y lo más preferentemente el 8-12 % es ácido palmítico y el 2-5 % es ácido esteárico.

La dosis oral diaria del total de EPA + DHA + LA + GLA en una realización es de entre 3.000 mg y 22.000 mg. En otra realización, la dosis es de 12.000 mg al día, que comprende 4.650 mg de DHA, 1.650 mg de EPA, aproximadamente 2.000 mg de GLA y 3.850 mg de LA.

En otra realización, la dosis diaria del total de otros LCPUFA omega-3 18:3, 18:4, 20:4, 22:5 es de entre 300 mg y

2.400 mg, o de 600-1.000 mg. Sin embargo, la proporción entre la cantidad total de LCPUFA 18:3, 18:4, 20:4, 22:5 y la cantidad total de EPA + DHA + LA + GLA debería ser mayor de 0,04 p/p, pero no mayor de 0,10 p/p. Se obtuvieron unos resultados beneficiosos con 0,06 p/p.

La dosis diaria del total de moléculas de MUFA 18:1,20:1, 22:1, 24:1 es de entre 1.500 mg y 3.500 mg o de

2.500 mg, con 1.300 mg de 18:1 (ácido oleico), y 500 mg del resto de MUFA (20:1,22:1,24:1).

La dosis diaria del total de moléculas de SFA 16:0, 18:0 es de entre 500 mg y 2.000 mg, o de 1.300 mg, con entre 650 mg y 1.000 mg de 16:0 y entre 150 mg y 450 mg de 18:0, Sin embargo, la proporción entre la cantidad total de MUFA y de SFA debería ser mayor de 1,0 p/p.

La proporción entre los MUFA 18:1, 20:1, 22:1, 24:1 y la cantidad total de EPA + DHA + LA + GLA no debería ser mayor de 0,20 p/p, y la proporción entre los SFA 16:0, 18:0 y el total de EPA + DHA + LA + GLA no debería ser mayor de 0,10 p/p.

Los LCPUFA, MUFA y SFA omega-6 pueden ser naturales o producidos químicamente en forma de ésteres de etilo, ácidos grasos libres, mono, di o triglicéridos, amidas, fosfolípidos o sales de ácidos grasos en forma de moléculas libres e individualmente añadidas o suministradas a través de la adición de cualquier aceite vegetal o compuesto químicamente con un contenido molecular en componentes en los intervalos y con las estructuras moleculares indicadas.

Sin estar ceñidos a ninguna teoría, la función de las fracciones (a) y (b) es suministrada al sujeto con una elevada dosis de omega-3 y de omega-6 (de aproximadamente 1 a 1 p/p), que está muy por encima de los hábitos de consumo dietéticos diarios normales, en relación con estos contenidos en PUFA, de la población de todos los países. Una aspiración es equilibrar la ingesta de PUPA de los sujetos con un consumo diario global de ácidos grasos omega-3 y omega-6 en la proporción de aproximadamente 1 a 1 p/p. Esto es para asegurar la normalización y la adaptación del sujeto de acuerdo con la proporción diaria recomendada entre ácidos grasos omega-3 y omega6, aproximadamente 1 a 1 p/p, independientemente de su consumo diario normal por parte de la población a través de los hábitos dietéticos (en relación con los omega-3 y/o los omega-6). Por ejemplo, en los países industrializados, y específicamente en los Estados Unidos, hoy en día la proporción entre ácidos grasos omega-3 y omega-6 ha alcanzado un nivel bastante por encima de la proporción normal de 1 a 15 p/p. La normalización de la dieta dará como resultado la normalización del contenido en la membrana celular con respecto a estos LCPUFA específicos, y específicamente de las células de interés, en relación con la EM y al mismo tiempo de su interferencia con todos los mecanismos implicados para el tratamiento de la EM. La composición en ácidos grasos de los fosfolípidos determina las características biofísicas (y funcionales) de las membranas (por ejemplo, fluidez de la membrana, transporte, etc.), juega un importante papel en la integridad celular global y en la comunicación intra e intercelular (señalización).

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clase típica tales como, por ejemplo, clorpromazina, haloperidol, tioxanteno, sulpirida, pimozida; fármacos de los neurolépticos de clase atípica que incluyen, sertindol, ziprasidona, quetiapina, zotepina y amisulpirida; fármacos que tienen acciones antidepresivas, que incluyen los antidepresivos relacionados, inhibidores de la recaptación de noradrenalina, inhibidores de la recaptación de serotonina, inhibidores de la monoaminooxidasa y fármacos con acciones antidepresivas atípicas: por ejemplo, fármacos para trastornos del sueño, trastornos por ansiedad, trastornos de pánico, fobias sociales, trastornos de la personalidad; fármacos para cualquier forma de demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer, demencias vasculares y demencias multi-infarto, enfermedad por cuerpos de Lewy y otras demencias; fármacos para cualquier forma de enfermedad neurológica, incluyendo la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington y otros trastornos neurodegenerativos.

En cada uno de los casos anteriores, el compuesto de la invención y los demás fármacos pueden ser administrados por separado, cada uno en su propia formulación. Pueden estar envasados por separado o pueden estar presentes en el mismo envase conjunto. Alternativamente, mediante el uso de técnicas bien conocidas por los expertos en la materia, las dosis de la fórmula de la invención y de los otros fármacos pueden formularse conjuntamente, de forma que se proporcione una dosis diaria de la fórmula de la invención según se ha descrito previamente junto con la dosis diaria normal de los otros fármacos.

Las composiciones descritas en el presente documento pueden prepararse de diversas formas y pueden contener ingredientes adicionales a los descritos anteriormente.

Excipientes farmacéuticos

Varias realizaciones pueden incluir, si se desea, uno o más excipientes farmacéuticamente aceptables. El término "excipiente", significa en el presente documento cualquier sustancia, no el propio agente terapéutico, usada como portador o vehículo para la administración de un agente terapéutico a un sujeto, o que se añade a una composición farmacéutica para mejorar sus propiedades de manipulación o de almacenamiento o para permitir o facilitar la formación de una dosis unitaria de la composición. Algunos excipientes incluyen, a modo de ilustración, diluyentes, disgregantes, agentes ligantes, adhesivos, agentes humectantes, lubricantes, deslizantes, agentes modificadores superficiales, sustancias añadidas para enmascarar o contrarrestar un sabor o un olor desagradable, aromas; colorantes, fragancias y sustancias añadidas para mejorar el aspecto de la composición. Cualquiera de dichos excipientes puede usarse en cualquier forma de dosificación de acuerdo con la presente divulgación, incluyendo formas de dosificación líquidas, sólidas o semisólidas.

Los excipientes empleados opcionalmente en varias realizaciones pueden ser sólidos, semisólidos, líquidos o combinaciones de los mismos. Las composiciones de la divulgación que incluyen excipientes pueden ser preparadas mediante diversas técnicas farmacéuticas tales como la mezcla de un excipiente con un fármaco o un agente terapéutico.

En varias realizaciones, las composiciones comprenden opcionalmente uno o más diluyentes farmacéuticamente aceptables como excipientes. Algunos diluyentes adecuados incluyen ilustrativamente, por ejemplo, tanto individualmente como en combinación, lactosa, incluyendo lactosa anhidra y monohidratada; almidones, incluyendo almidón compresible directamente y almidones hidrolizados (por ejemplo, Celutab™ y Emdex™); manitol; sorbitol; xilitol; dextrosa (por ejemplo, Cerelose™ 2.000) y dextrosa monohidratada; fosfato de calcio dibásico dihidratado; diluyentes basados en sacarosa; azúcar de repostería; sulfato de calcio monobásico monohidratado; sulfato de calcio dihidratado; lactato de calcio granular trihidratado; dextratos; inositol; sólidos de cereales hidrolizados; amilosa; celulosas incluyendo celulosa microcristalina, fuentes de celulosa alfa y amorfa de calidad alimentaria (por ejemplo, Rexcel™) y celulosa en polvo; carbonato de calcio; glicina; bentonita; polivinilpirrolidona. Dichos diluyentes, si están presentes, pueden constituir en total entre aproximadamente el 5 % y aproximadamente el 99 %, entre aproximadamente el 10 % y aproximadamente el 85 % o entre aproximadamente el 20 % y aproximadamente el 80 %, del peso total de la composición. En varias realizaciones, el diluyente o los diluyentes seleccionados pueden mostrar unas propiedades de fluidez adecuadas, y cuando se desean comprimidos, de compresibilidad.

El uso de celulosa microcristalina extragranular (es decir, celulosa microcristalina añadida a una composición granulada en húmedo después de una etapa de secado) puede usarse para alterar o controlar la dureza (para comprimidos) y/o el tiempo de disgregación.

En varias realizaciones, las composiciones comprenden opcionalmente uno más disgregantes farmacéuticamente aceptables como excipientes, tales como en las formulaciones de comprimidos. Algunos disgregantes adecuados incluyen, por ejemplo, tanto individualmente como en combinación, almidones, incluyendo polivinilpirrolidona reticulada (crospovidona USP NF), carboximetil celulosa (CMC de sodio), chitin, chitosan, glucolato sódico de almidón (por ejemplo, Explotab™ de Pen West) y almidones de maíz pregelatinizados (por ejemplo, National™ 1551, National™ 1550 y Colocorn™ 1500), arcillas (por ejemplo, Veegum™ HV), celulosas tales como celulosa purificada, celulosa microcristalina, metil celulosa, carboximetil celulosa y carboximetil celulosa de sodio, croscarmelosa de sodio (por ejemplo, Ac-Di-Sol™ de FMC), alginatos, y gomas tales como agar, guar, xántica, de algarrobo, karaya, pectina y goma de tragacanto.

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Los disgregantes pueden ser añadidos en cualquier etapa adecuada durante la preparación de la composición, particularmente antes de la etapa de granulación o durante una etapa de lubricación previa a la compresión. Dichos disgregantes, si están presentes, pueden constituir en total entre aproximadamente el 0,2 % y aproximadamente el 30 %, entre aproximadamente el 0,2 % y aproximadamente el 10 %, o entre aproximadamente el 0,2 % y aproximadamente el 5 % del peso total de la composición.

En una realización, la polivinilpirrolidona reticulada (crospovidona USP/NF) es un disgregante opcional para la disgregación de un comprimido o de una cápsula, y si está presente, puede constituir opcionalmente entre aproximadamente el 1 % y aproximadamente el 5 % del peso total de la composición.

En otra realización, la chitina es un disgregante opcional para la disgregación de un comprimido o de una cápsula.

En otras realizaciones más, el chitosan es un disgregante opcional para la disgregación de un comprimido o de una cápsula.

En otras realizaciones más, la carboximetil celulosa (CMC de sodio) es un disgregante opcional para la disgregación de un comprimido o de una cápsula.

En otra realización, la croscarmelosa de sodio es un disgregante para la disgregación de un comprimido o de una cápsula, y si está presente, puede constituir opcionalmente entre aproximadamente el 0,2 % y aproximadamente el 10 %, entre aproximadamente el 0,2 % y aproximadamente el 7 % o entre aproximadamente el 0,2 % y aproximadamente el 5 %, del peso total de la composición.

Varias realizaciones descritas en el presente documento comprenden opcionalmente uno o más agentes ligantes o adhesivos farmacéuticamente aceptables como excipientes, particularmente para las formulaciones en comprimidos. Dichos agentes ligantes y adhesivos pueden impartir una cohesión suficiente al polvo que va a ser comprimido para permitir unas operaciones de procesado normales tales como dimensionamiento, lubricación, compresión y envasado, pero todavía permitir que el comprimido se disgregue y que la composición sea absorbida tras su ingestión. Algunos agentes ligantes y adhesivos adecuados incluyen, por ejemplo, tanto individualmente como en combinación, acacia; tragacanto; sacarosa; gelatina: glucosa; almidones tales como, por ejemplo, almidones pregelatinizados (por ejemplo, National™ 1511 y National™ 1500); celulosas tales como, por ejemplo, metil celulosa y carmelosa de sodio (por ejemplo, Tylose™); ácido algínico y sales del ácido algínico; silicato de magnesio y aluminio; PEG; goma guar; ácidos polisacáridos; bentonitas; povidona, por ejemplo, povidona K-15, K-30 y K 29/32: polimetacrilatos; HPMC; hidroxipropil celulosa (por ejemplo, Klucel™); y etil celulosa (por ejemplo, Ethocel™). Dichos agentes ligantes y/o adhesivos, si están presentes, pueden constituir en total entre aproximadamente el 0,5 % y aproximadamente el 25 %, entre aproximadamente el 0,75 % y aproximadamente el 15 %, o entre aproximadamente el 1 % y aproximadamente el 10 %, del peso total de la composición.

Las composiciones descritas en el presente documento comprenden opcionalmente uno o más agentes humectantes farmacéuticamente aceptables como excipientes. Algunos ejemplos ilustrativos de los tensioactivos que pueden usarse como agentes humectantes en varias composiciones incluyen compuestos de amonio cuaternario, por ejemplo, cloruro de benzalconio, cloruro de bencetonio y cloruro de cetilpiridinio, dioctil sulfosuccinato de sodio, polioxietilén alquilfenil éteres, por ejemplo, nonoxinol 9, nonoxinol 10 y octoxinol 9, poloxámeros (copolímeros en bloque de polioxietileno y polioxipropileno), glicéridos y aceites de ácidos grasos de polioxietileno, por ejemplo, polioxietilén (8) mono y diglicéridos caprílico/cáprico (por ejemplo, Labrasol™ de Gattefossé), polioxietilén aceite de ricino (35) y polioxietilén aceite de ricino hidrogenado (40); polioxietilén alquil éteres, por ejemplo, polioxietilén (20) cetoestearil éter, polioxietilén ésteres de ácidos grasos, por ejemplo, estearato de polioxietileno (40), polioxietilén ésteres de sorbitano, por ejemplo, polisorbato 20 y polisorbato 80 (por ejemplo, Tween™ 80 de ICI), ésteres de ácidos grasos de propilenglicol, por ejemplo, laurato de propilenglicol (por ejemplo, Lauroglicol™ de Gattefossé), lauril sulfato de sodio, ácidos grasos y sales de los mismos, por ejemplo, ácido oleico, oleato de sodio y oleato de trietanolamina, ésteres de ácidos grasos de glicerilo, por ejemplo, monoestearato de glicerilo, ésteres de sorbitano, por ejemplo, monolaurato de sorbitano, monooleato de sorbitano, monopalmitato de sorbitano y monoestearato de sorbitano, tiloxapol, y mezclas de los mismos. Dichos agentes humectantes, si están presentes, pueden constituir en total entre aproximadamente el 0,25 % y aproximadamente el 15 %, entre aproximadamente el 0,4 % y aproximadamente el 10 %, o entre aproximadamente el 0,5 % y aproximadamente el 5 %, del peso total de la composición.

Las composiciones descritas en el presente documento comprenden opcionalmente uno o más lubricantes farmacéuticamente aceptables (incluyendo antiadherentes y/o deslizantes) como excipientes. Algunos lubricantes adecuados incluyen, por ejemplo, tanto individualmente como en combinación, behapato de glicerilo (por ejemplo, Compritol™ 888); ácido esteárico y sales del mismo, incluyendo de magnesio (estearato de magnesio), estearatos de calcio y de sodio; aceites vegetales hidrogenados (por ejemplo, Sterotex™); sílice coloidal; talco; ceras; ácido bórico; benzoato de sodio; acetato de sodio: fumarato de sodio; cloruro de sodio; DL-leucina; PEG (por ejemplo, Carbowax™ 4.000 y Carbowax™ 6.000); oleato de sodio; lauril sulfato de sodio; y lauril sulfato de magnesio. Dichos lubricantes, si están presentes, pueden constituir en total entre aproximadamente el 0,1 % y aproximadamente el

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10 %, entre aproximadamente el 0,2 % y aproximadamente el 8 %, o entre aproximadamente el 0,25 % y aproximadamente el 5 %, del peso total de la composición.

Algunos antiadherentes adecuados incluyen, por ejemplo, talco, almidón de maíz, DL-leucina, lauril sulfato de sodio y estearatos metálicos. El talco es un antiadherente o un deslizante usado, por ejemplo, para reducir la adherencia de la formulación a las superficies de los equipos y también para reducir la carga estática de la mezcla. El talco, si está presente, pueden constituir entre aproximadamente el 0,1 % y aproximadamente el 10 %, entre aproximadamente el 0,25 % y aproximadamente el 5 %, o entre aproximadamente el 0,5 % y aproximadamente el 2 % del peso total de la composición.

Los deslizantes pueden usarse para promover la fluidez del polvo de una formulación sólida. Algunos deslizantes adecuados incluyen, por ejemplo, dióxido de silicio coloidal, almidón, talco, fosfato de calcio tribásico, celulosa en polvo y trisilicato de magnesio.

Las composiciones descritas en el presente documento pueden comprender uno o más agentes saborizantes, agentes edulcorantes y/o colorantes. Algunos agentes saborizantes útiles en las presentes realizaciones incluyen, por ejemplo, jarabe de acacia, alitame, anís, manzana, aspartamo, plátano, crema bávara, baya, grosella negra, manteca, mantequilla de pacana, caramelo de mantequilla, citrato de calcio, canfor, caramelo, cereza, crema de cereza, chocolate, canela, cítricos, ponche de cítricos, crema de frutas, coco, café, cola, cereza fresca, cítricos frescos, ciclamato, ciclamato, dextrosa, eucaliptus, eugenol, fructosa, ponche de frutas, jengibre, glicirretinato, jarabe de glicirrhiza (licor), uva, pomelo, miel, isomalta, limón, lima, crema de limón, MagnaSweet®, maltol, manitol, arce, mentol, menta, crema de mezcla, frutas del bosque, nueces, naranja, manteca de cacao, pera, hierbabuena, crema de hierbabuena, Prosweet® Powder, frambuesa, cerveza de raíz, ron, sacarina, safrol, sorbitol, menta verde, crema de menta verde, presa, crema de fresa, estevia, sucralosa, sacarosa, crema suiza, tagatosa, mandarina, taumatina, tutti fruitti, vainilla, nuez, sandía, cereza silvestre, gaulteria, xilitol, y combinaciones de los mismos, por ejemplo, anísmentol, cereza-anís, canela-naranja, cereza-canela, chocolate-menta, miel-limón, limón-lima, limón-menta, mentoleucaliptus, naranja-crema, vainilla-menta.

Algunos agentes edulcorantes que pueden usarse en las presentes realizaciones incluyen, a modo de ejemplo ilustrativo, acesulfamo de potasio (acesulfamo K), alitamo, aspartamo, ciclamato, cilamato, dextrosa, isomalta, MagnaSweet®, maltitol, manitol, neohesperidina DC, neotamo, Prosweet® Powder, sacarina, sorbitol, estevia, sucralosa, sacarosa, tagatosa, taumatina, xilitol.

Los excipientes anteriores pueden jugar múltiples papeles. Por ejemplo, el almidón puede servir como agente de relleno así como un disgregante. La clasificación de los excipientes mencionados en el presente documento es meramente ilustrativa.

Formas de dosificación farmacéuticas

La invención puede ser una preparación farmacéutica, nutricional, un alimento médico o dietético. La invención puede estar en forma, por ejemplo, de un líquido, de un polvo, de una barrita, de una galleta, de un postre, de un concentrado, de una pasta, de una salsa, de un gel, de una emulsión, de un comprimido, de una cápsula, para proporcionar la dosis diaria de los componentes bioactivos tanto en una única dosis como en dosis múltiples. Los compuestos también pueden ser administrados por vía parenteral, tanto directamente como formulados en diversos aceites o emulsiones o dispersiones, mediante el uso de cualquiera de la vía intravenosa, intraperitoneal, intramuscular o subcutánea. Los productos pueden ser envasados mediante la aplicación de los métodos conocidos en la materia, para mantener el producto estable durante la vida útil y permitir una facilidad de uso o de administración.

En varias realizaciones, las composiciones pueden formularse en forma de formas de dosificación orales sólidas, líquidas o semisólidas, en una realización, dichas composiciones están en forma de formas de dosificación individuales, dosis unitarias o unidades de dosificación (por ejemplo, un comprimido, una cápsula). Los términos "forma de dosificación", "dosis unitaria" y/o "unidad de dosificación" se refieren en el presente documento a una porción de una composición farmacéutica que contiene una cantidad de un agente terapéutico adecuada para una única administración para proporcionar un efecto terapéutico. Dichas unidades de dosificación pueden ser administradas desde una hasta una pequeña pluralidad (es decir desde 1 hasta aproximadamente 4) veces al día, o tantas veces como sea necesario para desencadenar una respuesta terapéutica. Una forma de dosificación en particular puede ser seleccionada para que acomode cualquier frecuencia de administración deseada para conseguir una dosis diaria específica. Normalmente, una dosis unitaria, o una pluralidad pequeña (es decir, de hasta aproximadamente 4) de unidades de dosificación, proporcionan una cantidad suficiente del (los) agente(s) activo(s) para dar como resultado la respuesta o el efecto deseado.

En otra realización, una unidad de dosificación individual, que puede ser sólida o líquida, comprende una cantidad terapéuticamente y/o profilácticamente eficaz del (los) agente(s) activo(s). El término "cantidad terapéuticamente eficaz" o "cantidad terapéuticamente y/o profilácticamente eficaz", según se usa en el presente documento, se

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Mediante el empleo de unas elevadas dosis de los agentes descritos en el presente documento, se postula que la presente invención previene la incorporación de unas cantidades en exceso de ácido araquidónico (AA) en las membranas celulares. Cuando se libera menos AA desde las membranas celulares, el proceso inflamatorio no es tan exagerado. Adicionalmente, las cantidades en exceso de los PUFA específicos de la invención inhiben por competición las rutas enzimáticas que usa el AA para ejercer sus propiedades inflamatorias.

La combinación de los PUFA específicos junto con gamma-tocoferol optimiza la actividad de los PUFA debido a que el gamma tocoferol actúa sobre los ROS y en los genes que regulan el proceso inflamatorio. De hecho, las combinaciones terapéuticas de la presente invención facilitan la incorporación del gamma-tocoferol en la membrana celular. Esto da como resultado una acción prolongada del gamma-tocoferol, ya que se ralentiza su eliminación del cuerpo.

Se cree que los ingredientes de la formulación actúan aditivamente o sinérgicamente para promover y/o desencadenar las cascadas metabólicas que dan lugar a una reducción de la desmielinización, a una promoción de la remielinización y a una promoción de la neuroprotección en la EM y en otras enfermedades neurodegenerativas. Mediante el empleo de las altas dosis de los agentes descritos en el presente documento y a través de todas las capacidades sinérgicas y/o aditivas de los ingredientes de la formulación, se postula que la presente invención es superior a los tratamientos previos debido a que es la única capaz de prevenir y/o de influir positivamente y/o de tratar la EM y/u otros procesos patógenos de enfermedades neurodegenerativas, tales como los depósitos de hierro en el cerebro como resultado de una mala circulación sanguínea debido a una insuficiencia venosa crónica cerebroespinal (CCSVI). La presente invención también es capaz de prevenir y de influir en la CCSVI como un acontecimiento primario; a través de la capacidad de sus ingredientes constituyentes y de las formulaciones de la composición de (a) afectar y/o prevenir y/o regular la composición de lipoproteínas, la expresión de las moléculas de adhesión y de otros factores proinflamatorios, y la trombogenicidad asociada con el desarrollo de una aterosclerosis;

(b) afectar y/o prevenir y/o regular la actividad de proteinasa inflamatoria persistente que da lugar a una insuficiencia venosa crónica avanzada (CVI) y a la formación de úlceras, resultantes de la compleja interacción de una hipertensión venosa sostenida, una inflamación, una activación de las citocinas y de las metaloproteinasas de la matriz (MMP) y una alteración en la función celular; (c) prevenir y/o regular los daños en el endotelio inducidos por el hierro a nivel de la barrera hematoencefálica, que dan lugar adicionalmente a un aumento en la inflamación y a una neurodegeneración; (d) prevenir y/o regular la obstrucción del flujo de salida venoso y del reflujo venoso en el sistema nervioso central, resultante de las deposiciones patológicas de hierro, que dan lugar a una inflamación y a una neurodegeneración; (e) prevenir y/o regular las proteínas asociadas con la inflamación (citocinas) que alteran los mecanismos que regulan los niveles de hierro la sangre, que a su vez pueden tener un impacto sobre el sistema inmunitario, dado que tanto la deficiencia en hierro como una sobrecarga de hierro pueden influir en la proliferación de los linfocitos B y T; (f) ayudar a reducir la enfermedad arterial y a normalizar el estado protrombótico mediante una reducción en la activación de las plaquetas, una reducción en los triglicéridos plasmáticos y en los factores de la coagulación y/o una disminución en el tono vascular y/o mediante un efecto dietético sobre los factores quimiotácticos y lipídicos implicados en la regulación de la transcripción de múltiples genes, quizás de una forma dependiente del sujeto; y (g) prevenir y/o regular la aterosclerosis mediante la mejora de los niveles de colesterol de las lipoproteínas de alta densidad y el deterioro de los niveles de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad, de la susceptibilidad a la oxidación de las lipoproteínas de baja densidad, del estrés oxidativo, de la trombogenicidad y de la formación de placas de ateroma mediante el uso de MUFA específicos y el aumento de los niveles de colesterol de las proteínas de alta densidad y la reducción de la trombogenicidad, de la formación de placas de ateroma y de la proliferación de las células del músculo liso vascular mediante el uso de PUFA específicos.

Cuando son administradas a pacientes con EM, las composiciones dan como resultado una reducción estadísticamente significativa de la tasa anual de recaídas, una reducción de la frecuencia de recaídas, una reducción estadísticamente significativa de la progresión de la incapacidad (es decir, una reducción en la probabilidad de un aumento de un punto en la escala de estado de incapacidad expandida (EDSS)), y una reducción en el desarrollo de nuevas lesiones T-2 o más grandes en el cerebro en las imágenes de los escáneres de resonancia magnética (RMN) sin ningún efecto secundario significativo.

De hecho, la presente invención da como resultado un tratamiento de la EM superior al de la técnica anterior. Puede prevenir la aparición de la enfermedad en un sujeto, que puede estar predispuesto a la enfermedad pero al que todavía no se le ha diagnosticado; puede detener su desarrollo; y puede provocar una regresión e incluso eliminar la enfermedad o sus síntomas.

En varias realizaciones, la presente divulgación proporciona una terapia de varias enfermedades y trastornos. Dichas enfermedades y trastornos incluyen, entre otros, trastornos neurológicos, y en particular, enfermedades neurodegenerativas tales como la esclerosis múltiple (EM). Además, la presente divulgación proporciona una terapia para las enfermedades autoinmunes. Además, la invención del presente documento puede ser útil en el tratamiento de enfermedades psiquiátricas, de enfermedades o trastornos inflamatorios, de enfermedades cardiovasculares, de la epilepsia y de la epileptogénesis.

El término "terapia", según se usa en el presente documento, se refiere al tratamiento y/o la prevención de un trastorno o de una enfermedad, tal como un trastorno neurológico o una enfermedad autoinmune.

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2). En la EM, una pérdida de la mielina que recubre los axones nerviosos impide que los axones nerviosos conduzcan eficazmente los potenciales de acción y sinápticos. Como resultado del daño en los oligodendrocitos (las células productoras de la mielina), una posterior desmielinización axonal es una característica de esta enfermedad. Se forma tejido cicatricial (placas o lesiones) en los puntos en los que se produce la desmielinización en el cerebro y en la médula espinal. Hay diferentes mecanismos patógenos, por ejemplo, una inflamación con mediación inmunitaria, un estrés oxidativo y una excitotoxicidad, implicados en la inmunopatología de la EM. En los pacientes con EM se han observado unas deficiencias en ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) y en antioxidantes, junto con una disminución en los mecanismos de defensa antioxidantes celulares. Adicionalmente, el tratamiento antioxidante y con PUFA de una encefalomielitis alérgica experimental (EAE), un modelo animal de EM, disminuyó los signos clínicos de la enfermedad. Los antioxidantes de bajo peso molecular pueden ayudar a las defensas antioxidantes celulares de varias formas, incluyendo la captura de radicales, la interferencia en la transcripción génica, la expresión de proteínas, la actividad enzimática y mediante la quelación y la inactivación de metales. Los PUFA son capaces de controlar la inflamación con mediación inmunitaria a través de su incorporación en las células inmunitarias, pero también afectan a la función celular en el SNC. Tanto los antioxidantes dietéticos como los PUFA tienen el potencial de reducir la gravedad y la actividad de los síntomas de la enfermedad mediante un direccionamiento a mecanismos patógenos específicos y ayudando en la recuperación de la EM (remielinización).

El presente estudio es único porque: (a) es la única investigación que ensaya formulaciones de PUFA específicos junto con -tocoferol en pacientes con EM, (b) la cantidad/calidad de los ingredientes de la formulación usados son significativamente diferentes a los de cualquier trabajo notificado previamente; (c) todos los abandonos continúan siendo seguidos clínicamente; (d) el diseño del estudio es completamente diferente al de cualquier estudio previamente notificado de PUFA con criterios de inclusión y de exclusión; (e) el concepto del estudio sigue los patrones de la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos para los ensayos clínicos farmacológicos y las directrices de la Conferencia Internacional de Armonización (ICH) y del Comité de Productos Medicinales para Uso Humano (directriz de ensayos clínicos en poblaciones pequeñas); (f) el diseño disminuye todos los posibles sesgos; (g) se usan nuevos métodos estadísticos, más de dos, para el análisis de los resultados para unas mejores conclusiones; (h) se llevan a cabo múltiples criterios de valoración y múltiples análisis de comparación para minimizar falsos resultados y potenciar estadísticamente los resultados; (i) también se usan todos los métodos usados habitualmente para los análisis de las recaídas y de la progresión de la incapacidad de los pacientes con EM; y (j) el diseño cumple con las directrices aceptadas internacionalmente para las normas de proyecto clínico de eficacia del tratamiento de la EM presentadas por CONSORT 2010 (lista de comprobación), y está conforme con las directrices de las Buenas Prácticas Clínicas (GCP). Es el primer estudio conocido que evalúa las intervenciones basadas en la compleja naturaleza multifactorial de la enfermedad compuesto por medicina de sistemas hasta biología de sistemas y filosofía de la biología nutricional de sistemas.

Las formulaciones administradas en el estudio fueron como sigue:

Fórmula de intervención A.

Solución oral administrada a una dosis diaria de aproximadamente 19,5 ml al día durante 30 meses: la solución contiene aproximadamente:

EPA, 1.650 mg/dosis

DHA, 4.650 mg/dosis

GLA, 2.000 mg/dosis

LA, 3.850 mg/dosis

Otros PUFA omega-3, 600 mg/dosis, que comprenden:

Ácido alfa-linolénico (c18:3n-3), 37 mg/dosis

Ácido estearidónico (c18:4n-3), 73 mg/dosis

Ácido eicosatetraenoico (c20:4n-3), 98 mg/dosis

Ácido docosapentaenoico (C22:5n-3), 392 mg/dosis

MUFA, que comprenden:

18:1 -1-300 mg/dosis

20:1 -250 mg/dosis

22:1 -82 mg/dosis

24:1 -82 mg/dosis

SFA, que comprenden:

19:0 -160 mg/dosis

16:0 -650 mg/dosis Vitamina A, 0,6 mg/dosis Vitamina E, 22 mg/dosis

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Extracto cítrico, c. s. para 19,5 ml

Fórmula de intervención B

Solución oral administrada a una dosis diaria de aproximadamente 19,5 ml al día durante 30 meses. La solución contiene aproximadamente:

EPA, 1.650 mg/dosis

DHA, 4.650 mg/dosis

GLA, 2.000 mg/dosis

LA, 3850 mg/dosis

Otros PUFA omega-3, 600 mg/dosis, que comprenden:

Ácido alfa-linolénico (C18:3n-3), 37 mg/dosis

Ácido estearidónico (C 18:4n-3), 73 mg/dosis

Ácido eicosatetraenoico (C20:4n-3), 98 mg/dosis

Ácido docosapentaenoico (C22:5n-3), 392 mg/dosis

MUFA, que comprenden:

18:1 -1.300 mg/dosis

20:1 -250 mg/dosis

22:1 -82 mg/dosis

24:1 -82 mg/dosis

SFA, que comprenden:

18:0 -160 mg/dosis

16:0 -650 mg/dosis Vitamina A, 0,6 mg/dosis Vitamina E, 22 mg/dosis Gamma-tocoferol, 760 mg/dosis Extracto cítrico, c. s. para 19,5 ml

Fórmula de intervención C

Solución oral administrada a una dosis diaria de 19,5 ml durante 30 meses. La solución contiene aproximadamente:

Gamma-tocoferol, 760 mg/dosis

Aceite de oliva virgen puro, 16.137 mg

Extracto cítrico, c. s. para 19,5 ml

Fórmula de intervención D (Placebo)

Solución oral administrada a una dosis diaria de 19,5 ml durante 30 meses. La solución contiene aceite de oliva virgen puro (16.930 mg) y extracto cítrico.

MÉTODOS

Pacientes

En este estudio de ensayo clínico con un diseño de cuatro (4) grupos de tratamiento en paralelo se incluyeron ochenta pacientes que representan aproximadamente el 20 % de la población total con EM en Chipre con una EM RR, que cumplen los requisitos para ser tratados en el Cyprus Institute of Neurology and Genetics (estudio único centrado) en julio de 2007. Todos los pacientes proporcionaron el consentimiento informado por escrito. Para el periodo de normalización se usó el periodo desde la inclusión hasta el 31 de diciembre de 2007 (como se describe a continuación) y el estudio se extendió hasta el 31 de diciembre de 2009.

El protocolo del estudio fue desarrollado por los investigadores y aprobado por los Comités Bioéticos Nacionales de Chipre de acuerdo con las directrices de la Unión Europea (UE). Los datos del estudio fueron recogidos por los investigadores y conservados por la Helix Incubator Organization de la universidad de Nicosia (organización con autoridad legal asignada por el gobierno), que también conservaron los códigos enmascarados del estudio. El análisis estadístico fue analizado con enmascaramiento por los estadistas de la universidad de Chipre y Ioannina, School of Medicine, Grecia.

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La inclusión estaba limitada a hombres y mujeres que tuvieran unas edades de entre 18 y 65 años y que tuvieran un diagnóstico de EM RR; los que tenían una puntuación de entre 0,0 y 5,5 en la escala del estado de incapacidad expandida (EDSS), una clasificación que varía desde 0 hasta 10, indicando las mayores puntuaciones una enfermedad más grave; los que habían experimentado un análisis por resonancia magnética (RMN) que mostrara 5 lesiones coherentes con una esclerosis múltiple; los que tenían al menos una recaída documentada médicamente en los 24 meses anteriores al comienzo del estudio; y los que habían estado recibiendo aproximadamente el mismo tratamiento médico o ningún tratamiento durante los dos años anteriores a la inclusión. Los pacientes fueron excluidos debido a una terapia previa con inmunosupresores o con anticuerpos monoclonales, embarazo o lactancia, la presencia de una esclerosis múltiple progresiva o de cualquier enfermedad grave distinta a la esclerosis múltiple 10 que comprometiera la función de algún órgano. Los criterios de exclusión adicionales incluían los siguientes: consumo de cualquier fórmula alimentaria complementaria adicional, de vitaminas de cualquier tipo o de cualquier forma de PUFA (omega-3 u omega-6) durante el ensayo. Los pacientes con antecedentes recientes de abuso de drogas o de alcohol también fueron excluidos. Los pacientes ilocalizables (sin datos completos) fueron excluidos por protocolo del análisis de intención de tratar. Cualquier paciente cuya enfermedad hubiera cambiado de tipo, es decir, 15 de una EM RR a una EM progresiva secundaria, durante el estudio, también fueron excluidos por protocolo del análisis para eliminar cambios drásticos en el fenómeno de aumento de la incapacidad sin recaídas. Si cualquiera estuviera utilizando cualquier otro complemento de cualquier tipo en cualquier momento durante el estudio, era una razón para una interrupción permanente del estudio. Todos los demás abandonos (excluyendo las tres categorías anteriores) continúan siendo seguidos clínicamente para el análisis de la intención de tratar. Los abandonos en

20 cualquier momento e incluso los abandonos que nunca recibieron las intervenciones asignadas, fueron seguidos como todos los demás participantes. A los pacientes se les recomendó encarecidamente que permanecieran en el estudio para las evaluaciones de seguimiento incluso si habían interrumpido la fórmula de intervención asignada al estudio.

25 Diseño del estudio y aleatorización

Aleatorización

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente por igual a cuatro grupos de intervención (tres para los grupos de

30 intervención y uno para el placebo) en una proporción de 1:1:1:1 tirando una moneda, estratificados por género (proporción entre mujeres y hombres de 3:1). El esquema de aleatorización fue generado y conservado de forma segura por la Helix Incubator Organization de la universidad de Nicosia (HIONU).

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y E cuando estas moléculas se usan como ingredientes de una preparación farmacéutica/nutricional para uso médico en una intervención de fórmula con una proporción específica de cantidades y calidad; y normalizar los niveles de EPA y de DHA en estos pacientes mediante un ensayo clínico centrado en la eficacia con unos criterios de valoración primarios específicos sobre la tasa de recaídas y unos criterios de valoración secundarios sobre la progresión de la incapacidad cuando se usan como terapia adyuvante y como monoterapia en pacientes con EM. El estudio consistió en una fase de normalización (pretratamiento). Los pacientes estuvieron en la normalización desde el momento de la inclusión, en julio de 2007, hasta el 31 de diciembre de 2007. Este intervalo de periodo de tiempo fue considerado como la normalización/calibración de los sujetos y el período de adaptación, dado que (a) la incorporación de los PUFA de la dieta en el sistema inmunitario es un proceso a largo plazo, (b) los linfocitos T son producidos a una velocidad muy baja en la madurez e incluso mucho más lentamente en los ancianos, (c) en los ensayos clínicos de complementación se observó que los sujetos experimentales necesitaban 4-6 meses para calibrar sus completamente diferentes hábitos dietéticos, y necesitan tiempo para acostumbrarse al sabor, el olor y las tomas, (d) los PUFA de la dieta necesitan entre 4 y 6 meses para tener un efecto pronunciado sobre la producción de las citocinas y los eicosanoides y el factor de necrosis tumoral alfa y los receptores séricos solubles de IL-2 de los linfocitos mononucleares de sangre periférica (PBMC) en los pacientes con EM y una disminución significativa en los niveles de IL-1 beta y de TNF-alfa, y (e) debido a que existen informes que indican que los complementos dietéticos orales de PUFA necesitan 4-6 meses para tener un efecto neurológico, en contraste con la administración intravenosa. Queríamos corregir cualquier probable deficiencia en PUFA y normalizarla todo lo posible, por lo que seríamos capaces de registrar de forma precisa la eficacia como resultado de las intervenciones a pesar de que los pacientes con un tratamiento médico fueron distribuidos aleatoriamente sin ninguna diferencia significativa entre los cuatro grupos de tratamiento, y finalmente (f) para eliminar cualquier efecto placebo y de regresión a la media.

El método usado para la confirmación de la incorporación de los PUFA en la membrana de los glóbulos rojos se basaba en un protocolo estándar (Fatty Acid Analysis Protocol, 2003, Institute of Brain Chemistry and Human Nutrition, London Metropolitan University). La incorporación de los PUFA en la membrana de los glóbulos rojos fue evaluada mediante una cromatografía de gases (CG). Se recogieron muestras sanguíneas de todos los pacientes incluidos en el momento de la inclusión, a los 3 meses y en cada evaluación clínica programada desde la situación inicial de inclusión hasta el final del ensayo. También se recogió sangre durante las recaídas. Los resultados de este estudio estaban disponibles para el Helix Incubator para una evaluación y abiertos a los investigadores una vez finalizado el ensayo, por lo que el enmascaramiento no estaba comprometido. El aislamiento, la caracterización y la cuantificación de los PUFA se llevaron a cabo mediante el uso del protocolo estándar mencionado anteriormente. En paralelo al análisis de los ácidos grasos se llevaron a cabo regularmente unos análisis rutinarios de pruebas en sangre hematológicas y bioquímicas para los análisis de evaluación de la seguridad. Se ha sugerido que la deficiencia en PUFA debe ser corregida y que las cosas deben ser normalizadas tanto como sea posible antes de obtener el efecto farmacológico.

Se recogieron los datos de los dos años previos a la inclusión a partir de los registros médicos de los pacientes. El periodo de 24 meses entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2009, se define como el periodo de tratamiento real. Los efectos positivos (mejora de la tasa de recaídas y efecto real sobre sistema inmunitario y el SNC) de la dieta específica con PUFA requieren 4-6 meses para producir un efecto.

Las cuatro fórmulas de intervención se usaron en forma de regímenes en cóctel de agentes nutricionales para uso médico y se tomaban por vía oral. Este estudio es un ensayo específico de eficacia, de viabilidad, por protocolo, con la inclusión del análisis de intención de tratar.

Consideramos que la incapacidad empeoraba cuando el paciente empeoraba en al menos 1,0 punto de la EDSS entre dos evaluaciones clínicas sucesivas; que era estable cuando permanecía igual o aumentaba o disminuía en 0,5 puntos de la EDSS; y que mejoraba cuando disminuía en 1,0 punto de la EDSS que se mantenía durante 24 semanas (la progresión no pudo ser confirmada durante una recaída). La puntuación de la EDSS para la progresión de la incapacidad es un acontecimiento progresivo (todos los acontecimientos futuros tienen un valor añadido sobre la puntuación previa (positiva o negativamente).

Los abandonos, en cualquier momento, e incluso los abandonos que nunca recibieron las intervenciones asignadas, fueron seguidos igual que el resto de los participantes. El estudio fue diseñado para proporcionar unos resultados de calidad ponderal y se llevaron a cabo diferentes metodologías para la interpretación de los resultados. El estudio fue diseñado para terminar 30 meses después de la inclusión y se programaron evaluaciones clínicas en la situación inicial de inclusión, 3, 9, 15, 21 y 24 meses durante el tratamiento. Los pacientes también fueron evaluados clínicamente por el neurólogo implicado a las 48 horas de la aparición de nuevos síntomas neurológicos. El neurólogo revisó los efectos adversos o secundarios, examinó a los pacientes y tomó todas las decisiones médicas. El mismo neurólogo determinó la puntuación de la EDSS.

Los pacientes podían visitar la clínica o ponerse en contacto con el neurólogo en cualquier momento cuando se sospechaba una recaída, si había cualquier acontecimiento adverso, efecto secundario o reacción alérgica. La posibilidad de que un único neurólogo asignado tuviera un efecto de sesgo sobre los resultados no era realmente cierta dado que este estudio específico incluye un grupo con placebo y otros tres grupos paralelos; fue imposible

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