ES2558931T3 - Aparato para llevar a cabo una episiotomía - Google Patents

Abstract

Una guía (2) de episiotomía para utilizar en la realización de una episiotomía en un sujeto, comprendiendo la guía: un medio de guía (4) para indicar la alineación de la guía con relación a una línea entre la abertura vaginal y el ano del sujeto; caracterizada por que comprende además: una superficie de guía (10) dispuesta rígidamente con relación al medio de guía (4) de modo que se extiendan lateralmente formando un ángulo con relación a la abertura vaginal cuando el medio de guía (4) está así alineado, extendiéndose la superficie de guía (10) con relación al medio de guía (4) de manera apropiada para indicar el ángulo de la línea de una incisión de episiotomía lateral.

Description

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DESCRIPCION

Aparato para llevar a cabo una episiotomna

El presente invento se refiere a un dispositivo para llevar a cabo una episiotomna y a un metodo de utilizar el mismo.

La incontinencia fecal/anal se cree que afecta a un 5 a 10% de la poblacion adulta femenina. Una de las causas principales de la incontinencia fecal en las mujeres resulta del parto, y se produce a partir de los danos causados al tejido que se extiende entre la abertura vaginal y el ano (perineo), tfpicamente debido a un desgarro en el perineo que se produce durante el nacimiento real del nino. Tal desgarro que se extiende desde la abertura vaginal puede dar como resultado danos y lesiones a largo plazo en el musculo del esfrnter anal, dando lugar a su vez a la incontinencia antes mencionada.

La episiotomna es un procedimiento comunmente realizado por un cirujano o comadrona durante el nacimiento vaginal de un bebe. Durante el procedimiento, se hace un corte en el tejido que rodea a la abertura vaginal, con el fin de agrandar la abertura y permitir que el bebe sea asistido mas facilmente. Es una practica comun administrar una episiotomfa cuando hay un riesgo elevado de que el procedimiento normal del parto haga que el tejido que rodea a la abertura vaginal se desgarre. Haciendo una incision, el objeto de la episiotomfa es reducir el dano del tejido que puede resultar de permitir que el tejido se desgarre naturalmente. Ademas, el dano al tejido resultante de la incision es reparado mas facilmente, por ejemplo mediante sutura, que el dano del tejido resultante de un desgarro natural. Finalmente, y quizas lo mas importante, hacer una incision en el tejido que rodea a la abertura vaginal antes de que comience el desgarro permite que la direccion del desgarro resultante sea controlada, evitando danos sustanciales en el tejido circundante que pueden ser muy diffciles o imposibles de reparar.

En general, se hace uno de dos tipos de incision al sujeto durante el procedimiento de episiotomfa. Una incision en la lmea media es una incision hecha a lo largo del perineo desde la abertura vaginal en la direccion del ano. Aunque esta forma de incision es ampliamente practicada, esta asociada con el riesgo de que la incision se prolongue durante el procedimiento del parto debido a la dilatacion de la abertura vaginal y con danos en el tejido que rodea al ano, en particular al musculo del esfrnter anal. Esto puede a su vez conducir a la incontinencia anal a largo plazo descrita anteriormente. Como alternativa, puede hacerse una incision lateral, en cuyo caso se hace un corte en el tejido que rodea a la abertura vaginal en una direccion lateral que se aleja de la lmea media entre la abertura vaginal y el ano. Estudios han indicado que el riesgo de sufrir un desgarro de tercer grado en el tejido disminuye en un 50% para cada incremento de 6° en que la incision se aleja de la lmea media perineal. Por consiguiente, hay una fuerte evidencia en apoyar el uso de incisiones laterales en los procedimientos de episiotomfa.

En la practica, es una cuestion relativamente simple para el medico (tocologo) que asiste al bebe a marcar y/o hacer una incision a lo largo de la lmea media perineal a ojo, sin ayuda de instrumentos. Sin embargo, esto no sucede cuando el medico esta deseando hacer una incision lateral. Estudios han mostrado que hasta un 23% de comadronas y un 1% de doctores sobreestiman significativamente el angulo de una incision de episiotomfa lateral, que conduce a que la incision resultante este demasiado cerca de la lmea media perineal, con los riesgos esperados incrementados de un desgarro de tercer grado y danos en el musculo del esfrnter anal.

Cuando el procedimiento del parto prosigue y la cabeza del bebe distiende la abertura vaginal de la madre, el tejido que rodea la abertura vaginal es desplazado. Esto a su vez reduce la precision de la incision lateral. Como resultado, una episiotomfa llevada a cabo despues de la dilatacion de que la abertura vaginal ha comenzado, aunque parece en el momento de hacer la incision que esta en un angulo lateral apropiado, puede resultar que esta proxima a la lmea media perineal cuando el paciente es relajado despues del parto.

Hay un rango de dispositivos y aparatos disponibles para que el medico los utilice en el procedimiento de episiotomfa.

Asf, el documento GB 638.892 describe una propuesta anterior para una ayuda para realizar una episiotomfa, comprendiendo la ayuda un escalpelo alargado y una grna de sutura, un elemento de proteccion y medios para extraer y liberar suturas despues de su insercion. El dispositivo no ayuda al medico a seleccionar el angulo para el corte de episiotomfa.

Las tijeras de episiotomfa estan descritas y mostradas en el documento US 2.568.234. De manera similar un instrumento de corte quirurgico para utilizar en una episiotomfa esta descrito y mostrado en el documento WO 00/57798.

Se conocen grnas quirurgicas para ayudar a los cirujanos y similares a hacer incisiones en sujetos. Por ejemplo, el documento US 5.843.085 describe una grna de osteotomfa para ayudar a realizar un procedimiento de osteotomfa. En particular, la grna tiene una primera y una segunda ranuras para guiar una sierra, convergiendo las ranuras en un vertice. La grna comprende una agrupacion de orificios para indicar la posicion de espigas de huesos para fijar la grna en su sitio durante su uso. Una plantilla de incision para establecer acceso percutaneo intercostales al corazon de un paciente esta descrito en el documento US 2003/0051362 A1. Finalmente, una grna para situar la incision que se ha de hacer en un procedimiento de reemplazamiento de cadera esta descrita en el documento US 2004/0220579 A1.

El documento US 2.329.264 describe un instrumento quirurgico, en particular un episiotomo.

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Actualmente, no hay nada que ayude a un medico a posicionar la incision en un procedimiento de episiotoirna. Por consiguiente, existe la necesidad de un dispositivo para ayudar al medico a llevar a cabo una episiotoirna, en particular para ayudar al medico a realizar una incision media precisa. Sena particularmente ventajoso si el dispositivo pudiera ser tan simple como sea posible de utilizar, al tiempo que sea un elemento simple y barato de fabricar.

En un primer aspecto, el presente invento proporciona una grna de episiotoirna para utilizar en la realizacion de una episiotoirna en un sujeto, comprendiendo la grna:

un medio de grna para alinear la grna con relacion a una lmea entre la abertura vaginal y el ano del sujeto; caracterizado por que comprende ademas:

una superficie de grna dispuesta ngidamente con relacion al medio de grna de modo que se extiendan lateralmente formando un angulo con relacion a la abertura vaginal cuando el medio de grna esta asf alineado, extendiendose la superficie de grna con relacion al medio de grna apropiado para indicar el angulo de la lmea de una incision de episiotoirna lateral.

La grna del presente invento comprende un medio de grna. El medio de grna es utilizado para alinear la grna entre la abertura vaginal y el ano del sujeto, en particular a lo largo de la lmea media perineal. El medio de grna puede comprender cualesquiera medios adecuados para proporcionar una indicacion al medico de que la grna esta alineada de manera apropiada en el sujeto. El medio de grna es preferiblemente tal que el propio medio puede ser alineado de modo que se extienda entre la abertura vaginal y el ano. El medio de grna puede comprender, por ejemplo una o varias marcas o lmeas impresas, marcadas en hueco o en relieve sobre la superficie de la grna. Alternativamente, el medio de grna puede comprender una o mas hendiduras o ranuras en la grna, mas preferiblemente una o mas hendiduras o ranuras que pueden ser alineadas para extenderse entre la abertura vaginal y el ano del sujeto. En una disposicion alternativa, el medio de grna pueden comprender un primer miembro de grna que, cuando se esta utilizando la grna, se extiende entre la abertura vaginal y el ano del sujeto. El miembro de grna comprende preferiblemente una superficie, mas preferiblemente una superficie de borde que proporciona al usuario una indicacion de la alineacion de la grna, en particular cuando el miembro de grna esta dispuesto para extenderse directamente entre la abertura vaginal y el ano, lo que asegura que la grna esta alineada apropiadamente en el sujeto.

La grna comprende ademas una superficie de grna que, en uso cuando la grna esta alineada apropiadamente en el sujeto, se extiende lateralmente desde la abertura vaginal. La superficie de grna proporciona al medico una indicacion clara tanto de la posicion como de la orientacion de la incision que ha de hacerse durante el procedimiento de episiotoirna. La superficie de grna proporciona un medio para guiar las tijeras, u otro instrumento de corte que sea utilizado para hacer la incision de episiotoirna, o para guiar una pluma o similar utilizada para marcar la piel del sujeto para proporcionar una marca para el marcado de una incision posteriormente en el procedimiento del parto. La superficie de grna puede estar formada por una hendidura o ranura en la grna, en cuyo caso la punta de un par de tijeras o un marcador pueden ser hechos discurrir a lo largo de la hendidura o ranura para formar la incision o la marca, guiado por las superficies de borde de la hendidura o ranura. En tal caso, la hendidura o ranura es de una anchura tal que permite suficiente libertad de movimiento para que la incision o la marca sea formada de manera apropiada, mientras que aun actua como una grna exacta para asegurar que la eventual incision esta en el angulo apropiado con relacion a la lmea entre la abertura vaginal y el ano del sujeto. Alternativamente, la superficie de grna puede ser proporcionada por la superficie de borde de una parte de la grna, en cuyo caso la punta de las tijeras o marcador pueden ser hechos discurrir a lo largo de la superficie de borde. En una disposicion preferida, la superficie de grna esta prevista sobre un segundo miembro de grna, mas preferiblemente una superficie de borde del miembro de grna.

La superficie de grna esta dispuesta ngidamente con relacion al medio de grna, para asegurar que el medico hace la marca o incision durante la episiotoirna en la posicion y orientacion correctas. En una realizacion preferida, la grna esta formada con una construccion unitaria, hay un unico componente o una pluralidad de componentes asegurados juntos de tal modo que la superficie de grna y el medio de grna son fijos entre sf. En una disposicion alternativa, la grna puede ser formada de tal modo que la superficie de grna puede ser movida con relacion al medio de grna y estar provista con medios para asegurar, mas preferiblemente para bloquear, la superficie de grna y el medio de grna en una orientacion fija respectivamente entre sf.

La grna puede comprender una unica superficie de grna, que se extiende a un lado del medio de grna. Dependiendo de la disposicion de la grna, esto puede limitar el uso de la grna para formar una incision en el lado de la abertura vaginal. Alternativamente, la grna puede comprender una superficie de grna que se extiende a cada lado del medio de grna, de tal modo que cuando la grna esta en su sitio en el sujeto, las superficies de grna proporcionan una indicacion al medico a ambos lados de la abertura vaginal, permitiendo que se haga una eleccion en cuanto a en que lado de la abertura vaginal ha de hacerse la incision. En tal caso, las superficies de grna en lados opuestos del medio de grna pueden extenderse en el mismo angulo o en angulos diferentes con relacion al medio de grna.

La grna puede comprender una o mas superficies de grna que se extienden a cada lado del medio de grna, para proporcionar un rango de opciones para la incision de episiotoirna durante su uso.

En una realizacion preferida, la grna comprende un primer miembro de grna alargado que soporta el medio de grna, en particular proporcionado por una superficie de borde del primer miembro de grna, y un segundo miembro de grna alargado que soporta la superficie de grna, en particular proporcionada por una superficie de borde del segundo miembro de grna. En

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tal disposicion, el primer y el segundo miembros de gma pueden estar conectados en un extremo, por ejemplo extendiendose en forma de una V. La conexion es preferiblemente una conexion ngida, por ejemplo estando la gma formada como una sola pieza. Alternativamente, el primer y el segundo miembros de gma puede ser pivotables alrededor de la conexion, siempre y cuando el angulo entre el medio de gma y la superficie de gma pueda ser fijado antes de que la gma sea utilizada.

Como se ha indicado anteriormente, la gma puede comprender dos segundos miembros de gma, que se extienden lateralmente en lados opuestos del primer miembro de gma. De este modo, en uso, un segundo miembro de gma se extiende a cada lado de la abertura vaginal, permitiendo que el medico elija sobre que lado marcar la incision sin necesidad de retirar o volver a colocar la gma. En otra realizacion, la gma puede comprender dos o mas segundos miembros de gma que se extienden lateralmente desde uno o ambos lados del primer miembro de gma.

La gma puede estar formada de cualquier material adecuado, por ejemplo un metal tal como acero inoxidable, o de plastico, tal como policarbonato. Es una ventaja de la gma del presente invento que puede ser formada utilizando procedimiento de fabricacion simples, por ejemplo estampacion o moldeo por inyeccion. La gma puede ser formada como un elemento reutilizable, en cuyo caso el material de construccion debena ser capaz de resistir las condiciones de esterilizacion. Alternativamente, la gma puede ser formada como un elemento desechable de un solo uso.

La gma puede ser de cualquier tamano adecuado, siempre que la gma sea de un tamano suficiente para proporcionar un guiado exacto al medico, mientras aun es acomodada entre las piernas y los muslos del sujeto.

La superficie de gma esta dispuesta en un angulo con relacion al medio de gma de tal modo que se proporcione una indicacion exacta de la posicion y orientacion de una incision lateral en el tejido que rodea la abertura vaginal. El angulo es preferiblemente de un mmimo de 25°, mas preferiblemente de un mmimo de 30°. Se prefiere que la incision lateral sea hecha en un angulo de al menos 45° con relacion a la lmea media perineal y por ello la superficie de gma y el medio de gma estan orientados preferiblemente en este angulo. El angulo entre la superficie de gma y el medio de gma es preferiblemente de hasta 80°, mas preferiblemente de hasta 70°. Una realizacion particularmente preferida de la gma tiene la superficie de gma extendiendose en un angulo de desde 45 a 70° con relacion a los medios de gma.

La gma puede ser provista con medios para fijar temporalmente la gma al tejido que rodea la abertura vaginal. En particular, la gma puede comprende un clip o pinza, por ejemplo un clip elastico, o similar que se aplique con el tejido del sujeto. Los medios debenan ser tales que la gma sea mantenida en su sitio mientras el medico forma la marca o incision en el paciente, pero no debenan danar el tejido del sujeto mientras la gma esta siendo mantenida en su sitio. Preferiblemente, los medios de fijacion estan dispuestos para fijar la gma al perineo del sujeto.

En otro aspecto, el presente el invento proporciona el uso de una gma como antes se ha descrito para llevar a cabo una episiotoirna.

Aun en otro aspecto, el presente invento proporciona un metodo para llevar a cabo una episiotomfa en un sujeto, comprendiendo el metodo colocar un medio de gma que se extiende entre la abertura vaginal y el ano del sujeto, teniendo el medio de gma una superficie ngidamente dispuesta con respecto a el, extendiendose la superficie de gma lateralmente formando un angulo con la abertura vaginal; y

utilizando la superficie de gma como una gma para hacer una incision que se extiende desde la abertura vaginal en dicho angulo.

En el metodo del presente invento, la gma puede ser utilizada para preparar una marca sobre la piel del sujeto, por ejemplo utilizando una pluma marcadora esteril. Tales plumas son bien conocidas en la tecnica y estan disponibles comercialmente. La gma puede a continuacion ser retirada y hecha una incision a lo largo de la lmea de la marca en una etapa posterior en el procedimiento del parto, si se desea o es necesario. A este respecto, la gma puede ser utilizada para marcar al sujeto en una etapa anterior en el procedimiento del parto, en particular antes de que la dilatacion de la abertura vaginal haya comenzado o sea significativa. De este modo, la incision eventual puede ser hecha en el tejido estando seguro el medico de que el angulo de la incision sera correcto y suficientemente retirado de la lmea media perineal.

Alternativamente, la gma puede ser utilizada directamente en la marcacion de la incision, siendo el escalpelo u otro dispositivo de corte accionado a lo largo de la superficie de gma.

Como se ha descrito anteriormente, la gma esta preferiblemente fijada al tejido que rodea la abertura vaginal, en particular el perineo, mientras la gma esta en uso.

Los angulos en los que puede ser hecha la marca o incision durante el procedimiento son como se ha descrito anteriormente.

A continuacion se describira una realizacion de la gma del presente invento, a modo de ejemplo solamente, haciendo referencia a las figuras adjuntas, en las que:

La fig. 1 es una vista en planta de una gma de acuerdo con el presente invento; y La fig. 2 es una vista lateral de la gma de la fig. 1 a lo largo de la lmea II-II.

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Con referencia a la fig. 1, se ha mostrado en vista en planta una gma, indicada en general como 2. La gma 2 comprende un primer miembro de gma 4 alargado que tiene una primera parte de extremidad 6 y una segunda parte de extremidad redondeada 8. El primer miembro de gma 4 es de suficiente longitud para permitir que la gma sea alineada con la lmea media perineal. Si se desea, el primer miembro de gma 4 puede ser lo bastante largo para extenderse desde la abertura vaginal al ano. Sin embargo, esto no se requiere, siempre y cuando el primer miembro de gma pueda proporcionar una indicacion precisa de la alineacion antes mencionada.

Un segundo miembro de gma 10 alargado tiene una primera parte de extremidad 12 conectada a la primera parte de extremidad 6 del primer miembro de gma 4, de tal modo que el segundo miembro de gma 10 se extiende desde el primer miembro de gma 4 en un angulo O, como se ha mostrado en la fig. 1. El segundo miembro de gma 10 comprende una segunda parte de extremidad 14 que tiene un extremo redondeado. El segundo miembro de gma 10 es de longitud suficiente para proporcionar una gma exacta para la incision que ha de ser hecha durante la episiotoirna. El segundo miembro de gma 10 puede tener sustancialmente la misma longitud que el primer miembro de gma, como se ha mostrado en las figuras, o puede ser mas largo o mas corto, segun se requiera.

Una parte de clip 20 se extiende desde la primera parte de extremidad 6 del primer miembro de gma 4. La parte de clip 20 comprende un brazo de clip 22 flexible curvado que se superpone a una superficie de la parte de clip 20, siendo la parte de extremidad 24 del brazo de clip 22 cargada a contacto con la parte de clip 20. Esto se ha mostrado mas claramente en la fig. 2. Como alternativa a la parte de clip mostrada en la fig. 2, la gma puede comprender un clip elastico.

Un medio de gma esta formado por el primer miembro de gma 4. Una lmea (no mostrada) puede ser formada a lo largo de la longitud del primer miembro de gma 4, para ayudar en la alineacion de la gma cuando esta en uso. Alternativamente, si el primer miembro de gma 4 es lo bastante estrecho, el propio miembro de gma puede actuar como el medio de gma. Como otra alternativa, el primer miembro de gma 4 puede estar dispuesto de modo que la superficie de borde exterior 30 del miembro puede actuar como el medio de gma para el medico.

Como se ha mostrado en la fig. 1, el segundo miembro de gma 10 se extiende desde el primer miembro de gma 4 en un angulo de aproximadamente 60°. La gma 2 puede ser preparada con otros valores del angulo O, como se ha descrito anteriormente. Es una ventaja de la gma del presente invento, en particular de la realizacion mostrada en las figuras, que una serie de gmas pueden ser previstas con la misma configuracion general y modo de uso, pero con diferentes angulos O. De este modo, el medico puede seleccionar rapida y facilmente la gma apropiada de acuerdo al angulo de la incision de episiotomna que se ha determinado hacer.

El segundo miembro de gma 10 tiene una superficie de borde exterior 40, que proporciona una superficie de gma para realizar una episiotomfa.

En uso, la gma 2 es fijada por medio de la parte de clip 20 al tejido perineal de la abertura vaginal de tal modo que el primer miembro de gma 4 se extiende a lo largo de la lmea central perineal del sujeto. Una vez asegurado en esta posicion, el segundo miembro de gma 10 se extiende en el angulo O con relacion al primer miembro de gma 4. Como se ha mostrado en la fig. 1, en segundo miembro de gma 10 se extendera, en uso a la izquierda de la abertura vaginal. Se apreciara que el segundo miembro de gma 10 puede tambien extenderse al lado opuesto (es decir al lado derecho segun se ve en la fig. 1).

En una disposicion alternativa, la gma 2 puede estar provista con un par de segundos miembros de gma 10, cada uno de los cuales se extiende desde lados opuestos del primer miembro de gma 4. De este modo, el medico puede elegir en que lado hacer la incision de episiotomfa sin tener que cambiar o volver a colocar la gma 2 durante el parto. Los dos segundos miembros de gma 10 opuestos pueden extenderse en angulos O diferentes con relacion al primer miembro de gma, aunque puede ser mas conveniente tener el mismo angulo O a cada lado.

Una vez que la gma 2 es asegurada al sujeto, la superficie de borde 40 del segundo miembro de gma 10 es utilizada como una gma en la episiotomfa. La superficie de borde 40 puede ser utilizada para guiar una pluma marcadora esteril para formar una marca en la piel del sujeto, que permanece cuando la gma es retirada. La marca es a continuacion utilizada subsiguientemente durante el procedimiento del parto para guiar la realizacion de la incision de episiotomfa. De este modo, la posicion y orientacion correctas de la incision pueden ser determinadas en una etapa anterior en el parto, por ejemplo cuando el medico tiene mas tiempo y el tejido situado alrededor de la abertura vaginal no esta distorsionado por la dilatacion de la abertura.

Alternativamente, la superficie de borde 40 puede ser utilizada directamente para guiar un escalpelo o similar al hacer una incision. La gma 2 es a continuacion retirada y el parto continuado.

Los miembros de gma 4, 10 del dispositivo mostrado en las figuras son suficientemente flexibles para adaptarlos a la forma general del tejido situado alrededor de la abertura vaginal. Sin embargo, los miembros de gma debenan ser lo suficientemente resistentes y ngidos para que el angulo O sea mantenido durante el uso. Deberfa requerirse, que la gma 2 pueda comprender un miembro de soporte (no mostrado por claridad) que se extienda desde la segunda parte de extremidad 8 del primer miembro de gma 4 a la segunda parte de extremidad 14 del segundo miembro de gma 10.

Se comprendera tambien que el primer y el segundo miembros gma 4, 10 puede ser unidos por dos o mas miembros de soporte que se extienden entre ellos, o pueden ser las partes de borde de un miembro de gma sustancialmente triangular.

Claims (15)

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   REIVINDICACIONES

   1. Una gma (2) de episiotomna

   un medio de gma (4) del sujeto;

   caracterizada por que comprende ademas:

   una superficie de gma (10) dispuesta ngidamente con relacion al medio de gma (4) de modo que se extiendan lateralmente formando un angulo con relacion a la abertura vaginal cuando el medio de gma (4) esta asf alineado, extendiendose la superficie de gma (10) con relacion al medio de gma (4) de manera apropiada para indicar el angulo de la lmea de una incision de episiotoirna lateral.
2. 2. La gma (2) segun la reivindicacion 1, en la que el propio medio de gma (4) esta adaptado para ser alineado con la lmea media perineal que se extiende entre la abertura vaginal y el ano del sujeto.
3. 3. La gma (2) segun la reivindicacion 1 o 2, en la que el medio de gma (4) , comprende una o mas lmeas o marcas para alinear con la lmea media perineal del sujeto y/o en la que el medio de gma (4) comprende una o mas hendiduras o ranuras para alinear con la lmea central perineal del sujeto.
4. 4. La gma (2) segun cualquier reivindicacion precedente, en la que el medio de gma (4) comprende un primer miembro de gma; preferiblemente en el que el primer miembro de gma comprende una superficie para alinear con la lmea media perineal del sujeto, mas preferiblemente en el que la superficie es una superficie de borde del primer miembro de gma.
5. 5. La gma (2) segun cualquier reivindicacion precedente, en la que la superficie de gma (10) comprende una hendidura o una ranura formada en la gma, o en la que la superficie de gma comprende una superficie de borde (40) de una parte de la gma, o en la que la superficie de gma es una superficie de un segundo miembro de gma.
6. 6. La gma (2) segun cualquier reivindicacion precedente, en la que el medio de gma (4) y la superficie de gma (10) estan en relacion fija entre sf, preferiblemente en la que la gma es una construccion unitaria.
7. 7. La gma (2) segun cualquiera de las reivindicaciones 1 a 5, en la que la superficie de gma (10) es movil con respecto al medio de gma (4), comprendiendo ademas la gma (2) medios para posicionar ngidamente la superficie de gma (10) con respecto al medio de gma (4), preferiblemente en que la gma (2) comprenden medios para bloquear la superficie de gma (10) con respecto al medio de gma (4).
8. 8. La gma (2) segun cualquier reivindicacion precedente, que comprende una pluralidad de superficies de gma (10), estando cada superficie de gma dispuesta para indicar, en uso, un angulo diferente para la incision de episiotomfa lateral, comprendiendo preferiblemente una pluralidad de superficies de gma (10) estando dispuestas las superficies de gma de tal modo que, en uso, al menos una superficie de gma (10) se extiende a cada lado de la abertura vaginal.
9. 9. La gma (2) segun cualquier reivindicacion precedente, que comprende: un primer miembro de gma alargado que soporta el medio de gma (4); y

   un segundo miembro de gma alargado que soporta la superficie de gma (10),

   preferiblemente en la que el medio de gma (4) es proporcionado por una superficie de borde del primer miembro de gma alargado y/o en el que la superficie de gma (10) es proporcionada por la superficie de borde (40) del segundo miembro del gma alargado;

   o preferiblemente en el que cada uno del primer y segundo miembros de gma alargados tienen una parte de extremidad fijada al otro del primer y segundo miembros de gma alargados, especialmente en el que el primer y segundo miembros de gma alargados se extienden en forma de V.
10. 10. La gma (2) segun la reivindicacion 9, que comprende una pluralidad de segundos miembros de gma, extendiendose al menos un segundo miembro de gma lateralmente desde cada lado del primer miembro del gma.
11. 11. La gma (2) segun cualquier reivindicacion precedente, que esta formada de un material que es capaz de resistir una esterilizacion repetida o en el que la gma es un elemento desechable para un solo uso.
12. 12. La gma (2) segun cualquier reivindicacion precedente, en la que el angulo es al menos de 25°, mas preferiblemente en la que el angulo es al menos de 30°, aun mas preferiblemente en la que el angulo es al menos de 45°; o en la que el angulo no es mayor de 80°, preferiblemente en la que el angulo no es mayor de 70°; en particular en la que el angulo es de 45 a 70°.
13. 13. La gma (2) segun cualquier reivindicacion precedente, que comprende ademas medios (20) para fijar de manera que se pueda desmontar la gma al tejido que rodea la abertura vaginal del sujeto; preferiblemente en la que dichos medios (20) son para fijar la gma al perineo del sujeto.

    para utilizar en la realizacion de una episiotomfa en un sujeto, comprendiendo la gma: para indicar la alineacion de la gma con relacion a una lmea entre la abertura vaginal y el ano
14. 14. La gma (2) segun la reivindicacion 13, en la que dichos medios son un clip.
15. 15. Un conjunto que comprende una pluralidad de gmas (2) segun cualquiera de las reivindicaciones 1 a 14, siendo el angulo entre la superficie de gma (10) y el medio de gma (4) diferente al menos en dos de las gmas (2).