DE69836858T2

DE69836858T2 - Verwendung von hyaluronidase zur herstellung eines augenpräparats zur glasskörperverflüssigung bei der behandlung von augenerkrankungen

Info

Publication number: DE69836858T2
Application number: DE69836858T
Authority: DE
Inventors: L. Hampar San Juan Capistrano KARAGEOZIAN; H. Vicken San Juan Capistrano KARAGEOZIAN; Cristina Maria Malibu KENNEY; Jose Luis Gutierrez Colonia Leyva Aleman FLORES; Gabriel Arturo Carpio Colinia Aviacion ARAGON; B. Anthony Malibu NESBURN
Original assignee: ISTA Pharmaceuticals Inc
Current assignee: ISTA Pharmaceuticals Inc
Priority date: 1997-05-22
Filing date: 1998-05-22
Publication date: 2007-09-06
Anticipated expiration: 2018-05-23
Also published as: KR100566451B1; JP4256941B2; PT983084E; EP0983084B1; CA2288622A1; CN1257430A; BR9809558A; AU7693698A; KR20010012787A; ES2281128T3; DE69836858D1; EP0983084A1; DK0983084T3; WO1998052602A1; JP2002503229A

Description

Gebiet der Erfindung
Die vorliegende Erfindung bezieht sich allgemein auf Enzympräparate zur therapeutischen Verabreichung an die Augen von Menschen oder anderen Säugetieren und insbesondere auf ein Verfahren zur Nutzung eines oder mehrerer Enzyme zur Behandlung von Erkrankungen des Auges, die die Retina und/oder den Glaskörper des Säugetierauges betreffen.
Hintergrund der Erfindung
Anatomie des menschlichen Auges
Beim Menschen schließt die Anatomie des Auges einen „Glaskörper" ein, der etwa vier Fünftel der Augapfelhöhle hinter der Linse ausfüllt. Der Glaskörper besteht aus einem gallertartigen Material, der sogenannten Glaskörperflüssigkeit. Typischerweise enthält die Glaskörperflüssigkeit eines normalen menschlichen Auges etwa 99% Wasser und 1% Makromoleküle wie z.B. Kollagen, Hyaluronsäure, lösliche Glycoproteine, Zucker und andere Metaboliten mit niedrigem Molekulargewicht.
Die Retina ist im Wesentlichen eine auf der posterioren Innenseite des Augapfels befindliche Nervengewebeschicht. Die Retina ist von einer Zellschicht, der sogenannten Aderhaut umgeben. Die Retina kann in einen optischen Abschnitt, der Teil des Sehmechanismus ist, und einen nicht-optischen Abschnitt, der nicht Teil des Sehmechanismus ist, eingeteilt werden. Der optische Abschnitt der Retina enthält die Stäbchen und Zapfen, die wirksame Sehorgane sind. In der Mitte der Retina tritt eine Reihe von Arterien und Venen ein, die sich nach außen verzweigen und für die Durchblutung der Retina sorgen.
Der posteriore Abschnitt des Glaskörpers steht in direktem Kontakt mit der Retina. Von der Retina gehen netzartige Faserstränge aus, die den Glaskörper durchdringen oder in ihn inseriert sind und ihn so mit der Retina verbinden.
Ursachen, Therapien und klinische Folgen von Glaskörperhämorrhagie
Diabetische Retinopathie, Trauma oder andere ophthalmologische Störungen führen zuweilen dazu, dass die Blutgefäße der Retina brüchig oder durchlässig werden, so dass es zu Einblutungen in die Glaskörperflüssigkeit des Auges kommt (d.h. „Glaskörperhämorrhagie"). Eine solche Glaskörperhämorrhagie manifestiert sich typischerweise als Trübung der Glaskörperflüssigkeit.
Die Glaskörperhämorrhagie wird manchmal, aber nicht immer von einem Reißen oder einer Ablösung der Retina begleitet. In Fällen, in denen die Glaskörperhämorrhagie von einem Reißen oder einer Ablösung der Retina begleitet ist, ist es wichtig, dass ein solches Reißen oder Ablösen der Retina umgehend diagnostiziert und chirurgisch behoben wird. Geschieht dies nicht, kann es zu einer Nekrose der Photorezeptorzellen der Retina im Bereich des Risses oder der Ablösung kommen. Eine solche Nekrose der Photorezeptorzellen der Retina kann zu Sehverlust führen. Weiterhin kann die Nichtbehebung einer Retinaablösung über längere Zeit zu einer weiteren Glaskörperhämorrhagie und/oder der Bildung von Fasergewebe an der Einblutungsstelle führen. Eine solche Fasergewebebildung kann zur Entstehung einer unerwünschten dauerhaften Faserverbindung zwischen Glaskörper und Retina führen.
Bei dem typischen operativen Verfahren zur Behebung eines Risses oder einer Ablösung der Retina muss der Chirurg durch die Glaskörperflüssigkeit hindurchsehen können, um den beschädigten Abschnitt der Retina sichtbar zu machen (d.h. Betrachtung der Retina durch den Glaskörper). Bei einer Glaskörperhämorrhagie kann das Vorliegen von hämorrhagischem Blut in dem Glaskörper dazu führen, dass dieser so trüb wird, dass der Chirurg die Retina durch den Glaskörper nicht sichtbar machen kann. Es kann 6–12 Monate oder länger dauern, bis sich eine solche hämorrhagische Trübung des Glaskörpers ausreichend geklärt hat, so dass die Betrachtung der Retina durch den Glaskörper wieder möglich ist. Angesichts der möglichen Komplikationen infolge einer verzögerten Diagnose oder Behandlung einer gerissenen oder abgelösten Retina ist es jedoch im Allgemeinen nicht wünschenswert, diese natürliche Klärung des hämorrhagischen Blutes abzuwarten.
Weiterhin ist es selbst dann, wenn die Glaskörperhämorrhagie nicht von einem Reißen oder einer Ablösung der Retina begleitet ist, häufig schwierig, diese Tatsache zu verifizieren, da der getrübte Glaskörper verhindert, dass der Arzt die Retina routinemäßig funduskopisch untersuchen kann. Darüber hinaus kann das Vorliegen von hämorrhagischem Blut in dem Glaskörper das Sehvermögen des Patienten auf dem betroffenen Auge erheblich behindern oder vollständig aufheben, bis sich das hämorrhagische Blut im Wesentlichen bzw. vollständig geklärt hat.
Daher führt das Vorliegen von hämorrhagischem Blut in dem Glaskörper zu verschiedenen klinischen Problemen, z.B. dazu, dass a) Ort und Ursache der Hämorrhagie und/oder der begleitenden Risse oder Ablösung der Retina nicht visuell untersucht und diagnostiziert werden können, b) das Sehvermögen des betroffenen Auges vollständig oder teilweise beeinträchtigt wird und c) die Durchführung chirurgischer Maßnahmen des Behandlungstyps, der typischerweise zur Behebung der Hämorrhagie und/oder der begleitenden Risse oder Ablösung der Retina eingesetzt werden, be- oder verhindert wird.
In Fällen, in denen eine Glaskörperhämorrhagie zu einer erheblichen Trübung des Glaskörpers geführt hat, hat der behandelnde Arzt die Möglichkeit, eine sogenannte Vitrektomie durchzuführen, bei der der gesamte Glaskörper (oder ein Teil davon) aus dem Augeninneren entfernt und durch eine klare Flüssigkeit ersetzt wird. Die Durchführung dieses Vitrektomie-Verfahrens soll dem Chirurgen die Durchführung der notwendigen Retinauntersuchung und/oder der chirurgischen Behebung der Hämorrhagie und der begleitenden Risse oder Ablösung der Retina ermöglichen. Solche Vitrektomie-Verfahren erfordern höchste Fachkompetenz und sind mit erheblichen Nachteilen, Risiken und Komplikationen verbunden. Dazu gehört beispielsweise, dass die Entfernung des Glaskörpers per se zu einer weiteren Ablösung oder Rissbildung in der Retina und/oder einer weiteren Hämorrhagie aus den bereits geschwächten Blutgefäßen der Retina führen kann.
Ophthalmologische Anwendungsmöglichkeiten von Hyaluronidase und anderen Enzymen im Stand der Technik
In dem Bemühen, das Potential zur Induktion einer weiteren Ablösung oder Rissbildung in der Retina bei der Durchführung der Vitrektomie zu minimieren, wurde in dem US-Patent Nr. 5,292,509 (Hageman) bereits vorgeschlagen, bestimmte proteasefreie Glycosaminglycanase-Enzyme in den Glaskörper zu injizieren, um diesen vor seiner Entfernung von der Retina abzutrennen bzw. „herauszulösen". Dadurch soll die Wahrscheinlichkeit, dass es bei der Entfernung des Glaskörpers zu einer weiteren Rissbildung oder Ablösung der Retina kommt, minimiert werden. Beispiele für spezielle proteasefreie Glycosaminglycanase-Enzyme, die zur Induktion dieser Herauslösung des Glaskörpers eingesetzt werden können, sind angeblich Chondroitinase ABC, Chondroitinase AC, Chondroitinase B, Chondroitin-4-sulfatase, Chondroitin-6-sulfatase, Hyaluronidase und B-Glucuronidase.
Zwar eignet sich das Enzym Hyaluronidase bekanntermaßen für verschiedene ophthalmologische Anwendungszwecke einschließlich der in dem US-Patent Nr. 5,292,509 (Hageman) beschriebenen zusätzlichen Vitrektomie-Anwendung, doch bereits veröffentlichte Studien haben gezeigt, dass Hyaluronidase für die Retina und/oder andere anatomische Strukturen des Auges bei intravitrealer Verabreichung in einer Dosis von mehr als 1 IE, d.h. 15, 30, 50 und 150 IE toxisch ist (siehe The Safety of Intravitreal Hyaluronidase, Gottlieb, J.L., Antoszyk, A.N., Hatchell, D.L. und Soloupis, P., Invest Ophthalmol Vis Sci 31:11, 2345–52 (1990)).
Die ophthalmologische Toxizität einiger Hyaluronidase-Präparate wurde von anderen Wissenschaftlern bestätigt, die vorgeschlagen hatten, solche Hyaluronidase-Präparate als toxisches Irritans zur experimentellen Induktion einer Neovaskularisation des Auges in Toxizitätsstudien an Tieren einzusetzen (siehe An Experimental Model of Preretinal Neovascularization in the Rabbit, Antoszyk, A.N., Gottlieb, J.L., Casey, R.C., Hatchell, D.L. und Machemer, R., Invest Ophthalmol Vis Sci 32:1, 46–51 (1991)).
Die WO97/18835 bezieht sich auf ein Hyaluronidase-Präparat zur ophthalmologischen Verabreichung, insbesondere zur Spaltung und Entfernung von Blut aus der Glaskörperflüssigkeit.
Leider ist bislang nicht bekannt, ob die berichteten therapeutischen Wirkungen und Toxizitäten von Hyaluronidase universell für alle Hyaluronidase-Präparate gelten oder nur für solche, die bestimmte Arzneimittelträgermaterialien enthalten, oder Hyaluronidase-Enzyme aus speziellen Quellen. Angesichts der Tatsache, dass die Reinheit und Charakterisierung (z.B. die Molekulargewichtsverteilung) der verschiedenen, im Stand der Technik eingesetzten Hyaluronidase-Präparate je nach der Quelle der Hyaluronidase und den Lösungsmitteln und/oder anderen Formulierungskomponenten, mit denen die Hyaluronidase kombiniert wird, variieren können, ist dies ein wichtiger Gesichtspunkt.
Reinheit und Charakterisierung von Hyaluronidase-Präparaten aus dem Stand der Technik zur ophthalmologischen Verabreichung
Der Begriff „Hyaluronidase" dient gemeinhin der Beschreibung einer Gruppe von Endo-B-glucuronidase-Enzymen, die bestimmte Mucopolysaccharide wie Hyaluronsäure depolymerisieren (Myer, K. et al., The Enzymes, Band 4, 2. Ausgabe, S. 447, Academic Press, Inc., New York (1960)).
Hyaluronidase induziert die Hydrolyse der Endo-N-acetylhexosaminbindungen zwischen Hyaluronsäure bzw. den Chondroitinsulfatsäuren A und C und hauptsächlich Tetrasaccharidresten.
Es gibt signifikante Hinweise darauf, dass sich Hyaluronidase-Enzyme aus verschiedenen Quellen bezüglich der Molekulargewichtsverteilung und der speziellen Enzymwirkungen unterscheiden. Angesichts der Tatsache, dass Hyaluronidase-Enzyme aus einer Vielzahl von Quellen, z.B. Rinderhoden, Schafhoden, bestimmten Bakterien wie Streptomyces und bestimmten wirbellosen Tieren wie Blutegeln isoliert werden können, ist diese Variabilität von Molekulargewichtsverteilung und spezieller Enzymwirkung ein beachtenswerter Gesichtspunkt.
Es wird berichtet, dass Säugetieren das Hyaluronidase-Präparat Wydase^® bereits für verschiedene klinische und experimentelle Anwendungszwecke wie die Behandlung von Glaukomen und die Begünstigung der Verflüssigung des Glaskörpers bei Vitrektomie-Verfahren, bei denen der Glaskörper aus dem Auge entfernt wird, verabreicht wurde.
Zwar wurde berichtet, dass manche Hyaluronidase-Präparate bei Injektion ins Auge oder topischer Verabreichung an das Auge wünschenswerte therapeutische Wirkungen aufweisen, doch die potentiellen Toxizitäten von Hyaluronidase und/oder dem Konservierungsmittel Thimerosal geben Anlass zu Bedenken bezüglich der Unbedenklichkeit der routinemäßigen klinischen Verabreichung solcher Präparate als intraokulare Injektion.
Dementsprechend besteht im Stand der Technik Bedarf an der Formulierung und Entwicklung eines neues Hyaluronidase-Präparates, das in einer Dosierung an das Auge verabreicht werden kann, die für die Induktion einer optimalen therapeutischen Wirkung ausreicht, aber keine okulare Toxizität bewirkt.
Darüber hinaus besteht angesichts der zuvor diskutierten Probleme im Zusammenhang mit der langsamen natürlichen Klärung von hämorrhagischem Blut aus dem Glaskörper im Stand der Technik Bedarf an der Erforschung und Entwicklung neuer Verfahren und Maßnahmen zur Beschleunigung der Klärung von hämorrhagischem Blut aus dem Glaskörper des Auges, damit der posteriore Aspekt des Auges einschließlich der Retina durch den Glaskörper betrachtet werden kann, ohne dass der Glaskörper entfernt werden muss (d.h. vollständige oder teilweise Vitrektomie).
Darüber hinaus besteht Bedarf an der Prävention und Behandlung verschiedener Erkrankungen des Säugetierauges, die Folge einer Schädigung oder Pathologie der Retinavaskularisation sind oder zu einer Schädigung der Blut-Retina-Schranke führen.
Zusammenfassung der Erfindung
Verwendung von Hyaluronidase wie in den Ansprüchen 1 bis 18 definiert bei der Herstellung eines Medikaments zur Induktion der Verflüssigung der Glaskörperflüssigkeit zur Behandlung einer Erkrankung eines Säugetierauges bei intravitrealer Verabreichung an eine von hämorrhagischem Blut freie Glaskörperflüssigkeit, die eine Betrachtung der Retina des Säugetierauges nicht als Zusatz zur Vitrektomie ermöglicht, definiert als Induktion der Hydrolyse der Endo-N-acetylhexosaminbin-dungen von Hyaluronsäure, wobei die Hyaluronidase frei von Thimerosal und im Wesentlichen frei von Hyaluronidasemolekulargewichtsfraktionen über 100.000, zwischen 50.000 und 60.000 und unter 20.000 ist, wie durch SDS-PAGE-Elektrophorese (4–20% Gradient) bestimmt.
Kurze Beschreibung der Zeichnungen
1 stellt ein Elektrophoresegel mit Bahnen 1–6 dar, wobei die Bahnen 1) Molekulargewichtsstandards von 31.000 bis 200.000, 2) Schafhyaluronidase ACS, 3) Rinderhyaluronidase Typ VI-S, 4) Schafhyaluronidase Typ V, 5) Rinderhyaluronidase Typ IV-S und 6) Rinderhyaluronidase Typ I-S bezeichnen.
2 stellt eine Tabelle dar, die die zymographisch bestimmten Hyaluronsäurelyse-, Gelatinelyse- und Caseinlysewirkungen der erfindungsgemäßen Hyaluronidase ACS im Vergleich zu den Rinderhyaluronidasen vom Typ VI-S, IV-S und I-S und der Schafhyaluronidase vom Typ V zusammenfasst.
3 stellt eine Tabelle dar, die die toxischen Wirkungen intravitrealer Einzeldosisinjektionen von BSS, BSS + Thimerosal, Hyaluronidase ACS und Hyaluronidase Wydase^® bei Kaninchen gemäß dem nachfolgenden Beispiel 1 zusammenfasst.
4 stellt eine Tabelle dar, die die Wirksamkeit einer intravitrealen Hyaluronidase ACS-Einzeldosis bei Kaninchen gemäß dem nachfolgenden Beispiel 2 zusammenfasst.
5 stellt eine Tabelle dar, die die Unbedenklichkeit und Wirksamkeit intravitrealer Hyaluronidase ACS-Mehrfachdosen bei Kaninchen gemäß dem nachfolgenden Beispiel 2 zusammenfasst.
6 stellt eine Tabelle dar, die die Wirksamkeit einer Hyaluronidase ACS-Einzeldosis bei der Hämorrhagie-Klärung bei menschlichen Patienten mit diabetischer Retinopathie gemäß dem nachfolgenden Beispiel 9 zusammenfasst.
Detaillierte Beschreibung der Erfindung
Die nachfolgende detaillierte Beschreibung und die beigefügten Beispiele dienen lediglich der Beschreibung und Erläuterung bestimmter bevorzugter Ausführungsformen der Erfindung und sollen den Umfang der Erfindung in keiner Weise einschränken.
Enzymatisches Verfahren zur Beschleunigung der Klärung von hämorrhagischem Blut aus dem Glaskörper des Auges
Erfindungsgemäß hat der Anmelder festgestellt, dass bestimmte Enzymarten bei Kontakt mit der Glaskörperflüssigkeit nach einer Hämorrhagie darin die Geschwindigkeit, mit der das hämorrhagische Blut aus der Glaskörperflüssigkeit geklärt wird, beschleunigen.
Diesbezüglich hat der Anmelder ein Verfahren zur Beschleunigung der Klärung von hämorrhagischem Blut aus dem Glaskörper des Auges entwickelt, wobei das Verfahren allgemein den Schritt des Kontaktierens einer Hyaluronidasemenge in einer Dosierung, die die Klärung von hämorrhagischem Blut aus dem Glaskörper beschleunigen kann, ohne die Retina oder andere Augengewebe zu beschädigen, mit der Glaskörperflüssigkeit umfasst. Vorzugsweise ist die Hyaluronidase so ausgewählt, dass sie eine Molekulargewichtsverteilung aufweist, die eine intravitreale Verabreichung der Hyaluronidase in Dosen über 1 IE, vorzugsweise über 15 IE und vorteilhafterweise über 75 IE in Abwesenheit von Thimerosal erlaubt, ohne eine toxische Schädigung der Retina oder anderer Augengewebe zu bewirken. Das erfindungsgemäße Verfahren zur Hämorrhagie-Klärung kann ohne Vitrektomie oder einen anderen chirurgischen Eingriff bzw. die Entfernung der Glaskörperflüssigkeit erfolgen, so dass die potentiellen Risiken und Komplikationen im Zusammenhang mit solchen Vitrektomie-Verfahren vermieden werden.
Der bevorzugte Verabreichungsweg dieser Enzyme zur Hämorrhagie-Klärung ist die intraokulare Injektion direkt in den Glaskörper. Alternativ können die erfindungsgemäßen Enzyme zur Hämorrhagie-Klärung auch über jeden anderen geeigneten Verabreichungsweg (z.B. topisch) verabreicht werden, der zu einer Verteilung der Enzyme in dem Glaskörper führt, die für die Induktion der gewünschten Hämorrhagie-Klärwirkung ausreicht.
Die bevorzugte Injektionslösung kann eine Hyaluronidase mit einer Molekulargewichtsverteilung, die eine intravitreale Verabreichung in Dosen über 1 IE, vorzugsweise über 15 IE und vorteilhafterweise über 75 IE erlaubt, ohne eine toxische Schädigung des Auges zu bewirken, und unwirksame Bestandteile, die bewirken, dass die Lösung im Wesentlichen isotonisch ist und einen für die Injektion ins Auge geeigneten pH aufweist, enthalten. Dieses bevorzugte Hyaluronidase-Präparat ist vorzugsweise frei von Thimerosal. Eine solche Injektionslösung kann zunächst in einen trockenen Zustand lyophilisiert und anschließend vor Gebrauch zur ursprünglichen Konzentration verdünnt werden.
Bevorzugtes Hyaluronidase-Präparat zur ophthalmologischen Verabreichung
Eine allgemeine Formulierung eines erfindungsgemäßen injizierbaren, thimerosal-freien Hyaluronidase-Präparates ist in Tabelle 1 wie folgt dargestellt: Tabelle 1 Allgemeine Formulierung
Diese Formulierungsbestandteile werden zunächst in sterilem Wasser gelöst, steril filtriert und anschließend zu einer trockenen Zusammensetzung lyophilisiert. Die lyophilisierte Zusammensetzung wird zur anschließenden Verdünnung auf die ursprüngliche Konzentration vor Gebrauch in einem geeigneten Lösungsmittel wie z.B. steriler isotonischer Kochsalzlösung oder ausgewogener Salzlösung konfektioniert. Eine solche ausgewogene Salzlösung enthält typischerweise 0,64% Natriumchlorid, 0,075% Kaliumchlorid, 0,048% Calciumchloriddehydrat, 0,03% Magnesiumchloridhexahydrat, 0,39% Natriumacetattrihydrat, 0,17% Natriumcitratdihydrat, Natriumhydrid/Salzsäure zur Einstellung des pH und so viel Wasser (ausreichende Menge), wie notwendig ist, um der Lösung das endgültige Injektionsvolumen zu verleihen.
Der Begriff „Hyaluronidase ACS", wie er hierin verwendet wird, beschreibt eine bevorzugte Hyaluronidaselösung zur intravitrealen Injektion, die frei von Thimerosal und Hyaluronidasemolekulargewichtsfraktionen über 100.000, zwischen 50.000 und 60.000 und unter 20.000 ist. Eine solche Hyaluronidase ist im Handel von Calbiochem Biochemicals, Postfach 12087, La Jolla, CA 92039-2087 erhältlich (hergestellt von Biozyme, San Diego, CA). Die Anmelder haben festgestellt, dass diese spezielle Molekulargewichtsverteilung der Hyaluronidase ACS zu einer geringeren ophthalmologischen Toxizität als bei anderen Hyaluronidase-Präparaten führt, bei einer Reihe ophthalmologischer Anwendungszwecke aber die gewünschte therapeutische Wirksamkeit aufweist.
1 stellt ein Elektrophoresegel (SDS-PAGE, 4–20% Gradient) dar, das die Molekulargewichtsverteilung der bevorzugten Hyaluronidase ACS im Vergleich zu den Molekulargewichtsverteilungen der Rinderhyaluronidasen vom Typ VI-S, IV-S und I-S und der Schafhyaluronidase vom Typ V, erhältlich von SIGMA Chemical Company, Postfach 14508, St. Louis, Missouri 63178, belegt. Jede Bahn (Bahnen 2–6) des in 1 dargestellten Elektrophoresegels wurde mit einer standardisierten Menge (d.h. Äquivalenteinheiten Hyaluronidase-Aktivität) der einzelnen Enzyme beschickt. Bahn 1 des Elektrophoresegels von 1 enthält Molekulargewichtsmarker bei 200.000, 116.000, 97.400, 66.000, 45.000 bzw. 31.000. Die Bahnen 2–6 des Elektrophoresegels von 1 enthalten die jeweiligen getesteten Hyaluronidase-Präparate wie folgt: BAHNBAHN BESCHICKT MIT

2 Hyaluronidase ACS

3 Rinderhyaluronidase Typ VI-S

4 Schafhyaluronidase Typ V

5 Rinderhyaluronidase Typ IV-S

6 Rinderhyaluronidase Typ I-S
Bahn 2 zeigt, dass die Molekulargewichtsverteilung von Hyaluronidase ACS zwar Molekulargewichtsfraktionen von 97.400, 50.000 (ungefähr) und 45.000 (ungefähr) enthält, aber ganz eindeutig keine Molekulargewichtsfraktionen über 100.000, zwischen 50.000 und 60.000 und unter 20.000.
Die Bahnen 3, 4, 5 und 6 des Elektrophoresegels von 1 zeigen, dass sich alle getesteten Rinderhodenhyaluronidasen vom Typ VI-S, IV-S und I-S und die Schafhyaluronidase vom Typ V von der erfindungsgemäßen Hyaluronidase ACS dahingehend unterscheiden, dass sie Molekulargewichtsfraktionen zwischen 50.000 und 60.000 und unter 20.000 enthalten. Drei (3) der vier (4) getesteten Hodenhyaluronidasen (d.h. Typ VI-S, IV-S und I-S) enthielten außerdem Hyaluronidasemolekulargewichtsfraktionen über 100.000.
Darüber hinaus wurden zum Vergleich der relativen Lysewirkungen der standardisierten Mengen (d.h. Äquivalenteinheiten Hyaluronidase-Aktivität) der zuvor beschriebenen Hyaluronidase ACS, VI-S, V, IV-S und I-S auf Hyaluronsäure, Gelatine und Casein Zymogramme durchgeführt. Mit Bezug auf 2 sind die speziellen Verfahren, nach denen die einzelnen Zymogramme durchgeführt wurden, wie folgt:
Zymogramm der Gelatinelysewirkung

GELATINE 1 mg/ml Gelatine, 10% Polyacrylamid, Übernachtpuffer = 50 mM Tris HCl, 5 mM CaCl₂, 0,05% Triton X-100 pH 7,5, färben mit Coomassie-Blau, entfärben mit 10% Essigsäure/50% Methanol.

Zymogramm der Caseinlysewirkung

CASEIN 4 mg/ml, 15% Polyacrylamid, Übernachtpuffer = 50 mM Tris HCl, 5 mM CaCl₂, 0,05% Triton X-100 pH 7,5, färben mit Coomassie-Blau, entfärben mit 10% Essigsäure/50% Methanol.

Zymogramm der Hyaluronsäurelysewirkung

HYALURONSÄURE 2 mg/ml, 10% Polyacrylamid, Übernachtpuffer = phosphatgepufferte Kochsalzlösung pH 7,4, färben mit 0,5% Phthalocyaninblau in 3% Essigsäure, entfärben mit 10% Essigsäure/50% Methanol.

Die Ergebnisse dieser Hyaluronsäure-, Gelatine- und Caseinzymogramme sind in der Tabelle von 2 zusammengefasst. Bemerkenswerterweise ist die erfindungsgemäße bevorzugte Hyaluronidase ACS frei von Hyaluronsäurelyse-Molekularge-wichtsfraktionen über etwa 100.000, wie durch 10% SDS-PAGE-Elektrophorese bestimmt, während die getesteten Hodenhyaluronidasen (d.h. Typ VI-S, V, IV-S und I-S) Hyaluronsäurelyse-Molekulargewichtsfraktionen über 100.000 enthielten.
In ähnlicher Weise war die erfindungsgemäße Hyaluronidase ACS frei von Gelatinelyse-Molekulargewichtsfraktionen zwischen etwa 60.000 und 100.000, während die getesteten Hodenhyaluronidasen Gelatinelyse-Molekulargewichtsfraktionen zwischen etwa 60.000 und 100.000 enthielten, wie durch 10% SDS-PAGE-Elektrophorese bestimmt.
Außerdem war die erfindungsgemäße Hyaluronidase ACS frei von Caseinlyse-Molekulargewichtsfraktionen über etwa 45.000, während die getesteten Hodenhyaluronidasen (d.h. Typ VI-S, V, IV-S und I-S) Caseinlyse-Molekulargewichtsfraktionen über etwa 45.000 enthielten, wie durch 10% SDS-PAGE-Elektrophorese bestimmt.
Die spezifische Molekulargewichtsverteilung und das spezifische Enzymaktivitätsprofil der erfindungsgemäßen bevorzugten Hyaluronidase ACS und/oder der Ausschluss von Thimerosal von der Formulierung stellen ein Hyaluronidase-Präparat bereit, das bei Verabreichung in einer Dosis, bei der andere Hyaluronidase-Präparate eine toxische Wirkung hätten, für das Auge nicht toxisch ist.
Zur Verwendung in den nachfolgend aufgeführten Beispielen wird die bevorzugte Hyaluronidase ACS in einer thimerosalfreien Formulierung nach dem nachfolgend beschriebenen und in Tabelle 1 dargestellten Verfahren und der allgemeinen Formel hergestellt. Insbesondere wird die in den nachfolgenden Beispielen verwendete Hyaluronidase ACS gemäß der nachfolgend in Tabelle 2 dargestellten speziellen Formulierung hergestellt:
Tabelle 2 Spezielle Formulierung A
Alternativ ist eine weitere spezielle Formulierung für Anwendungszwecke von Einheitendosen in Tabelle 3 wie folgt dargestellt:
Tabelle 3 Spezielle Formulierung B
In einer weiteren alternativen speziellen Formulierung wird die Hyaluronidase ACS in lyophilisierter Form bereitgestellt; die Komponenten sind in Tabelle 4 wie folgt dargestellt:
Tabelle 4 Spezielle Formulierung C
Die zuvor aufgeführten Verdünnungsmittelmengen und Injektionsvolumina für eine 75 IE-Dosis können zur Dosisvariation verändert werden.
In einer weiteren alternativen speziellen Formulierung wird die Hyaluronidase ACS in lyophilisierter Form bereitgestellt und ist in Tabelle 5 wie folgt dargestellt:
Tabelle 5 Spezielle Formulierung C
Es wird erwogen, dass alle Bestandteile proportional reduziert werden können, um niedrigere Dosierungen bei gleichem Injektionsvolumen zu erreichen. Die Lactosemenge kann ebenfalls um die Hälfte oder ein Viertel reduziert werden.
Tabelle 6 Spezielle Formulierung D
Wie in den nachfolgenden Beispielen beschrieben, kann die in Tabelle 2 (oben) aufgeführte spezielle Formulierung A der Hyaluronidase ACS in einer Dosierung, die die gewünschten therapeutischen Wirkungen, z.B., aber nicht notwendigerweise ausschließlich die erfindungsgemäße Glaskörperhämorrhagie-Klärung induziert, ohne für das Auge oder damit assoziierte anatomische Strukturen signifikant toxisch zu sein, direkt in die posteriore Augenkammer injiziert werden. Alternativ können auch die speziellen Formulierungen B oder C der Hyaluronidase ACS so injiziert werden. Wieder eine andere Alternative ermöglicht die Verwendung der in Tabelle 6 aufgeführten speziellen Formulierung D der Hyaluronidase ACS bei den erfindungsgemäßen Verfahren.
Ophthalmologische Toxizitäten von Thimerosal Hyaluronidase ACS und Hyaluronidase (Wydase^®) bei Kaninchen
Beispiel 1
Zweiundfünfzig (52) 1,5 bis 2,5 kg schwere gesunde Kaninchen (Neuseeland-Kreuzungsvariante) (26 Männchen, 26 Weibchen) wurden zur Identifikation einzeln markiert und in Hängekäfigen untergebracht. Die Tiere erhielten täglich im Handel erhältliches pelletiertes Kaninchenfutter sowie Leitungswasser ad libitum.
Die Tiere wurden in 13 Gruppen mit jeweils 4 Tieren (2 Männchen, 2 Weibchen) eingeteilt. Zwei Tiere pro Gruppe (1 Männchen, 1 Weibchen) wurden für eine Vorbehandlung mittels Fundusphotographie und Fluoresceinangiographie ausgewählt.
Für die Fundusphotographie wurden die Tiere fixiert und der Sehnerv und die Retinabögen plus Fundus mit Hilfe einer KOWA^® RC-3 Fundus-Kamera mit einem Kodak Gold 200 ASA Film sichtbar gemacht.
Bei der Fluoresceinangiographie wurden 1,5 ml einer 2% sterilen Fluoresceinlösung in die marginale Ohrvene injiziert. Etwa 30 Sekunden nach der Injektion wurde das Fluorescein bei Lokalisation des Sehnervs, der Retinagefäße und des Fundus sichtbar gemacht.
Am darauf folgenden Tag wurden die Tiere durch intravenöse Verabreichung einer Kombination aus 34 mg/kg Ketaminhydrochlorid und 5 mg/kg Xylazin narkotisiert. Die Augenlider wurden mit Hilfe eines Lidspekulums zurückgezogen und die Augen mit einer Jod-Providon-Waschlösung desinfiziert.
Die ausgewogene Salzlösung (BSS), BSS + Thimerosal, Hyaluronidase (Wydase^®) oder Hyaluronidase ACS wurde jeweils mit Hilfe einer 1 cm³ fassenden Tuberkulinspritze mit einer 0,5 Inch langen Nadel (Kaliber 30) zur experimentellen Behandlung verabreicht. Die in diesem Beispiel verwendete Hyaluronidase ACS-Lösung war frei von Thimerosal und bestand aus der in der obigen Tabelle 2 aufgeführten speziellen Hyaluronidase ACS-Formulierung.

Folgende experimentelle Behandlungen wurden den einzelnen Tiergruppen verabreicht: Gruppe Nr.

	Behandlung
1	BSS
2	BSS + 0,0075 mg Thimerosal
3	BSS + 0,025 mg Thimerosal
4	Hyaluronidase (Wydase) 1 IE
5	Hyaluronidase (Wydase) 15 IE
6	Hyaluronidase (Wydase) 30 IE
7	Hyaluronidase (Wydase) 50 IE
8	Hyaluronidase (Wydase) 150 IE
9	Hyaluronidase ACS 1 IE
10	Hyaluronidase ACS 15 IE
11	Hyaluronidase ACS 30 IE
12	Hyaluronidase ACS 50 IE
13	Hyaluronidase ACS 150 IE

Am Tag nach den Injektionen (Tag 1) wurden die 26 Tiere, bei denen die Fundusphotographie und Fluoresceinangiographie durchgeführt worden waren, nach denselben Verfahren wie bei der Untersuchung vor der Dosisverabreichung beobachtet.
An Tag 2 nach den Injektionen wurden die 13 Rattenmännchen, bei denen die Fundusphotographie und Fluoresceinangiographie vor der Dosisverabreichung und Tag 1 erfolgt waren, und die 13 Rattenweibchen, die nicht für die Fundusphotographie ausgewählt worden waren, mit einem Arzneimittel auf Natriumpentobarbital-Basis euthanasiert. Anschließend wurden die Augen chirurgisch entfernt und in eine Fixierlösung aus 2,5% Glutaraldehyd mit 0,1 M phosphatgepufferter Kochsalzlösung eines pH von 7,37 gelegt.
Alternativ wurde ein zufällig ausgewähltes Kaninchen mittels Pentobarbitalinjektion euthanasiert, anschließend jedoch mittels intrakardialer Injektion der Glutaraldehydlösung in die linke Herzkammer fixiert, um die Wirkung des Fixierverfahrens auf die histologischen Ergebnisse in den ausgeschälten Augen zu bestimmen.
An Tag 7 wurden die 13 Rattenweibchen, bei denen zuvor die Fundusphotographie und Fluoresceinangiographie erfolgt waren, nach den zuvor beschriebenen Verfahren beobachtet.
Die verbleibenden 26 Tiere wurden wie zuvor beschrieben 7 Tage nach der Dosisverabreichung euthanasiert. Die Augen wurden auf dieselbe Weise wie bei den an Tag 2 fixierten Tieren fixiert. Außerdem wurde ein zufällig ausgewähltes Kaninchen demselben zuvor beschriebenen intrakardialen Fixierverfahren mit Glutaraldehyd unterzogen wie das zuvor zufällig ausgewählte Tier.
Die Augen der in diesem Beispiel behandelten Tiere wurden makroskopisch und mikroskopisch nach Spuren behandlungsinduzierter Toxizitäten untersucht. 3 beinhaltet eine Tabelle, die eine Übersicht über die histologischen Belege für Toxizität bzw. Nichttoxizität in den einzelnen Behandlungsgruppen darstellt.
Zusammenfassend waren die Augen der BSS-behandelten Kontrollgruppe 2 und 7 Tage nach der Dosisverabreichung toxizitätsfrei.
Die Augen der mit BSS + Thimerosal (0,0075 mg) behandelten Tiere aus Gruppe Nr. 2 waren an Tag 2 toxizitätsfrei, lieferten aber Hinweise auf einen Zusammenbruch der Blut-Retina-Schranke an Tag 7.
Die mit BSS + Thimerosal (0,025 mg) behandelten Tiere aus Gruppe Nr. 3 zeigten 2 und 7 Tage nach der Dosisverabreichung schwere behandlungsinduzierte toxische Wirkungen.
Die mit Wydase^® (1 IE) behandelten Tiere aus Gruppe Nr. 4 waren 2 und 7 Tage nach der Dosisverabreichung toxizitätsfrei, die Augen der mit Wydase^® (15 bis 150 IE) behandelten Tiere aus Gruppe Nr. 5–8 wiesen jedoch 2 und 7 Tage nach der Dosisverabreichung im Allgemeinen dosisabhängige toxische Wirkungen auf.
Die Augen der mit Hyaluronidase ACS (1 bis 150 IE) behandelten Tiere aus Gruppe Nr. 9–13 waren 2 und 7 Tage nach der Dosisverabreichung im Allgemeinen frei von Hinweisen auf toxische Wirkungen. Bei Tieren, die eine Dosis von 150 IE erhalten hatten, wurde jedoch ein gewisser Fluoresceinaustritt beobachtet.
Dementsprechend schlussfolgerte man, dass Thimerosal und die thimerosalhaltige Wydase^®-Formulierung in den getesteten Dosierungen die toxischen Wirkungen in den Augen der Kaninchen auslösen, Hyaluronidase ACS aber in den getesteten Dosierungen keine toxischen Wirkungen bei diesen Tieren auslöst.
Die Ergebnisse der an Tag 7 durchgeführten Untersuchungen sind in 3 zusammengefasst. Wie in 3 dargestellt, wurden an Tag 7 in den Augen von Kaninchen, die mit BSS plus Thimerosal (0,0075 mg) und Hyaluronidase (Wydase) in einer Dosierung von 1 bis 150 IE behandelt worden waren, signifikante toxische Wirkungen beobachtet. Im Gegensatz dazu wurden in den Augen von Tieren, die Hyaluronidase ACS in einer Dosierung von 1 bis 150 IE erhalten hatten, keine toxischen Wirkungen beobachtet.
Unbedenklichkeit und Wirksamkeit von intravitreal in Kaninchenaugen injizierter Hyaluronidase ACS
Beispiel 2
In diesem Beispiel wurden 12 gesunde Kaninchen (Neuseeland-Kreuzungsvariante) zur Identifikation markiert und einzeln in Hängekäfigen untergebracht. Die Tiere erhielten täglich im Handel erhältliches pelletiertes Kaninchenfutter sowie Leitungswasser ad libitum.
Die Tiere wurden nach dem Zufallsprinzip in vier (4) Behandlungsgruppen mit je drei (3) Tieren eingeteilt.
Zunächst wurden die Augen der Tiere durch Weitung mit 1–2 Tropfen 10% Tropicamid untersucht und die anteriore Anatomie des Auges anschließend makroskopisch mittels Ophthalmoskopie (20 Dioptrien-Linse) und einer Schlitzlampe untersucht.
Nach der Erstuntersuchung der Tieraugen wurden jedem Tier jeweils 100:I bzw. 10:I Blut intravitreal in beide Augen injiziert.
An Tag 2 wurde den Tieren der einzelnen Behandlungsgruppen gemäß dem nachfolgenden Behandlungsplan entweder eine Einzeldosis BSS oder Hyaluronidase ACS intravitreal ins rechte Auge injiziert:
Das in diesem Experiment verwendete Hyaluronidase ACS-Präparat war die zuvor beschriebene und in Tabelle 2 dargestellte Formulierung.
An den Tagen 3, 5, 7, 14 und 21 wurden die Augen der Tiere erneut mit Hilfe einer Schlitzlampe untersucht, um die Hornhaut, die anteriore Kammer und die Iris zu beurteilen. Darüber hinaus wurden die Augen der Tiere mit 10% Tropicamid-Lösung geweitet und die Retina mittels indirekter Ophthalmoskopie (20 Dioptrien-Linse) untersucht.
Die beobachtete Hämorrhagie-Klärwirkung von Hyaluronidase ACS ist in 4 zusammengefasst. Im Allgemeinen wies das linke (unbehandelte) Auge der Tiere in den einzelnen Behandlungsgruppen aufgrund der darin injizierten Blutmenge einen trüben Glaskörper und Blutgerinnsel auf. Das rechte Auge der mit BSS behandelten (Kontroll)-Tiere der Gruppe A wies ebenfalls einen trüben Glaskörper und Blutgerinnsel auf, wohingegen das rechte Auge aller mit Hyaluronidase behandelten Tiere in den Behandlungsgruppen B-D einen klaren Glaskörper aufwies, durch den eine Sichtbarmachung der Retina möglich war. Weiterhin erschien die Retina des rechten Auges aller Tiere in den Behandlungsgruppen B-D normal und frei von behandlungsbedingter Toxizität.
Die Ergebnisse dieses Experimentes deuten darauf hin, dass die intravitreal verabreichte Hyaluronidase ACS in Einzeldosen von 25, 50 und 75 IE die Geschwindigkeit, mit der Blut aus den Augen der behandelten Tiere geklärt wurde, wirksam beschleunigt, und die in diesem Experiment verabreichten Hyaluronidase ACS-Einzeldosen in den Augen der in diesem Experiment behandelten Kaninchen keine beobachtbaren toxischen Wirkungen auslösten.
In einer Variation wurde das Beispiel genau wie oben durchgeführt, mit der Ausnahme, dass statt einer Einzeldosis Mehrfachdosen in einer Menge von vier (4) aufeinander folgenden Hyaluronidase ACS-Dosen im Abstand von zwei Wochen verabreicht wurden. Die Beobachtungen nach den einzelnen Dosierungen waren konsistent und sind in 5 zusammengefasst. Im Allgemeinen wies das linke (unbehandelte) Auge der Tiere in den einzelnen Behandlungsgruppen aufgrund der darin injizierten Blutmenge eine trübe Glaskörperflüssigkeit und Blutgerinnsel auf. Das rechte Auge der mit BSS behandelten (Kontroll)-Tiere der Gruppe A wies ebenfalls einen trüben Glaskörper und Blutgerinnsel auf, wohingegen das rechte Auge aller Tiere in den Behandlungsgruppen B-D (d.h. der mit Hyaluronidase ACS behandelten Tiere) einen klaren Glaskörper aufwies, durch den eine Sichtbarmachung der Retina möglich war. Weiterhin erschien die Retina des rechten Auges aller Tiere in den Behandlungsgruppen B-D auch nach Hyaluronidase ACS-Mehrfachdosen normal und frei von behandlungsbedingter Toxizität.
Die Ergebnisse dieses Experimentes deuten darauf hin, dass die intravitreal verabreichte Hyaluronidase ACS in Einzeldosen von 25, 50 und 75 IE × 4 die Geschwindigkeit, mit der Blut aus den Augen der Kaninchen geklärt wurde, wirksam beschleunigt, und solche Hyaluronidase ACS-Dosen in den Augen der behandelten Kaninchen auch nach vier (4) jeweils im Abstand von zwei Wochen erfolgender Verabreichungen keine beobachtbaren toxischen Wirkungen auslösten.
Unbedenklichkeit und Wirksamkeit von intravitreal in das menschliche Auge injizierter Hyaluronidase ACS
Beispiel 3
Das Hauptziel dieser Studie war es festzustellen, ob eine ausgewogene Salzlösung, die einen hochgereinigten Hyaluronidase-Extrakt aus Schafhodengewebe enthält, in den Glaskörper sehkraftgeminderter Augen injiziert werden kann, ohne schwerwiegende unerwünschte Wirkungen im Auge auszulösen.
Materialien und Verfahren
Als Placebokontrolle wurde eine ausgewogene Salzlösung (BSS), bezogen von Allergan Pharmaceuticals (Irvine, CA) verwendet. Die BSS enthielt 0,64% Natriumchlorid, 0,075% Kaliumchlorid, 0,048% Calciumchloriddihydrat, 0,03% Magnesiumchloridhexahydrat, 0,39% Natriumacetattrihydrat, 0,17% Natriumcitratdihydrat, ausreichend Natriumhydroxid/Salzsäure zur Einstellung des pH auf 7,1–7,2 und Wasser zur Injektion (ausreichende Menge 100%). 30 μl-Aliquote BSS bzw. der speziellen Hyaluronidase-Formulierung D (Tabelle 6) wurden in eine 300 μl-Mikrospritze mit einer 0,5 Inch langen Nadel (Kaliber 29) gefüllt. Abschließend wurde das Material mit der aufgefüllten Mikrospritze in den Glaskörper des Auges des Patienten injiziert.
Zunächst erhielten acht Probanden mit mindestens einem sehkraftgeminderten Auge nach dem Zufallsprinzip intravitreal entweder 50 μl Hyaluronidase ACS (50 IE) in BSS oder BSS allein (Verhältnis 3:1). Nach einmonatigem Follow-up, um sicherzustellen, dass die 50 IE-Dosis gut vertragen wurde, wurde eine zweite Gruppe aus sechs sehbehinderten Probanden in die Studie aufgenommen, die nach dem Zufallsprinzip entweder der höheren Hyaluronidase ACS-Dosisgruppe (100 IE) oder der BSS-Kontrollgruppe (Verhältnis 2:1) zugeordnet wurden.
Die Verfahren zur Bewertung der Unbedenklichkeit der Prüfartikel wurden innerhalb der Studie in verschiedenen Abständen durchgeführt; dazu gehörten indirekte Ophthalmoskopie, Fundusphotographie, Fluoresceinangiographie, Elektroretinographie, äußere Augenuntersuchung, Schlitzlampen-Biomikroskopie, Applanations-tonometrie, Pachymetrie und Autorefraktion.
In der Studie wurde eine gleichzeitige Placebokontrollgruppe gebildet, um typische mit Hyaluronidase ACS in Zusammenhang stehende unerwünschte Ereignisse von denen zu unterscheiden, die dem Vehikel (BSS)/Injektionsverfahren zugeschrieben werden können. Darüber hinaus wurden nur sehkraftgeminderte Augen behandelt, da die Prüfartikel nahe der Retina injiziert wurden und unerwünschte Reaktionen schwerwiegender Natur die Sehkraft hätten bedrohen können. Die Patienten wurden der Behandlung gemäß einem computergenerierten Randomisierungsschema zugeordnet, beginnend mit der Nummer 601 für die erste Studienphase und 701 für die zweite Studienphase. Weder die Patienten noch die Wissenschaftler wussten, ob das Vehikel BSS oder die Hyaluronidase ACS/BSS-Lösung intravitreal injiziert wurde.
Nach Etablierung der Baseline-Werte der einzelnen Patienten wurde den Probanden entweder das Enzym oder die Placebokontrolle injiziert. Die Patienten saßen dabei auf einem bequemen Stuhl. Es wurden ein oder zwei Tropfen eines Lokalanästhetikums topisch in das zu behandelnde Auge gegeben; danach wurde der Patient gebeten, nach unten zu schauen, und die Sclera in einem etwa 4–5 mm über der Hornhaut liegenden Bereich 10 Sekunden lang mit einem in eine ophthalmologische Proparacainhydrochlorid-Lösung getauchten sterilen Baumwolltupfer behandelt (höhere Position/12:00 Meridian). Anschließend wurde der Prüfartikel mit Hilfe einer 200 μl-Mikrospritze (Kaliber 29-Nadel), die an der Applikationsstelle des zweiten Anästhetikums mit voller Nadellänge inseriert wurde, in den Glaskörper injiziert.
Ergebnisse
Obwohl nur selten von statistischer Signifikanz, deuten biomikroskopische Schlitzlampen-Daten darauf hin, dass im Vergleich zu BSS alleine ein wesentlich höherer Anteil der mit den Hyaluronidase ACS/BSS-Präparaten behandelten Patienten pathologische Veränderungen im anterioren Segment aufweist, wobei das Vorliegen von Zellen und Rötungen in der anterioren Kammer am auffälligsten ist. Bei Besuch 6 (einen Monat nach der Behandlung) wurden jedoch keine Unterschiede zwischen den Gruppen bezüglich der schlitzlampen-ermittelten Variablen beobachtet.
Die retinale/kortikale Response, gemessen mittels Elektroretinographie/visuell evozierter Potentiale verschlechterte sich im Laufe der Zeit bei einem mit BSS behandelten Patienten und bei zwei mit 50 IE Hyaluronidase ACS/BSS behandelten Patienten. Die Veränderungen der Elektroretinographiemuster waren jedoch stets bilateral und traten in den behandelten oder unbehandelten Augen derjenigen Patienten, die der höheren Dosis (100 IE) Hyaluronidase ACS/BSS zugeordnet worden waren, nicht auf; auch die Testergebnisse der Fluoresceinangiographie deuten darauf hin, dass es ungeachtet der Behandlung in den Augen zu einer Retinaischämie gekommen war.
Die indirekten ophthalmoskopischen Untersuchungen zeigten eine Verflüssigung und Etablierung einer posterioren Glaskörperablösung (PVD) in den Augen der Studienprobanden. Der Glaskörper zeichnete sich dadurch aus, dass er einen hohen Motilitäts- und/oder Verflüssigungsgrad kurz nach der Injektion der Prüfartikel aufwies, wie für die Hyaluronidase ACS-haltigen Präparate erwartet. Kontrollpersonen, in deren Augen BSS injiziert worden war, zeigten eine Verflüssigung und PVD, die wahrscheinlich schon vor der Behandlung vorlagen, da letztere keine enzymatische Aktivität und nur ein sehr kleines Volumen (30 μl) aufwies.
Bezüglich der PVD zeigten vier der sechs mit Hyaluronidase ACS behandelten Patienten in der ersten Patientengruppe in der Schlitzlampen-Biomikroskopie (d.h. 601, 602, 604 und 606) keine PVD (siehe nachfolgende Tabelle 6). Nach der Behandlung trat bei all diesen Probanden eine PVD auf. Die Ergebnisse der zweiten Patientengruppe waren infolge von Bildgebungsschwierigkeiten bei der Schlitzlampen-Mikroskopie des Glaskörpers weniger eindeutig.
Tabelle 6 Unbedenklichkeitsstudie am Menschen bei 50:I und 100:I intravitrealer Hyaluronidase ACS-Injektion
Angesichts der Ergebnisse von Beispiel 2, bei dem die Injektion von Hyaluronidase ACS in den Glaskörper von Kaninchen in verschiedenen Dosierungen von bis zu 150 IE in früheren präklinischen Studien nicht zu signifikanten histopathologischen Veränderungen führte, ging man davon aus, dass Dosierungen unter 150 IE beim Menschen gut verträglich sind. Entsprechend dieser Erwartung löste die intravitreale Verabreichung von Hyaluronidase ACS/BSS an sehkraftgeminderte Augen in der aktuellen Studie nur wenige Symptome aus, die, so glaubt man, alle dem Injektionsverfahren selbst zuzuschreiben sind, da sie in vergleichbarer Häufigkeit in allen Studiengruppen auftraten und die behandlungsbedingten unerwünschten Folgen relativ leicht und von kurzer Dauer waren.
Weiterhin wurde beobachtet, dass die Behandlung des menschlichen Auges mit Hyaluronidase ACS die beobachtete PVD-Häufigkeit erhöhte. Die beobachtete PVD-Zunahme bei Patienten, denen intravitreal Hyaluronidase ACS injiziert worden war, zeigt, dass die erfindungsgemäßen Verfahren die Verflüssigung und Ablösung der Glaskörperflüssigkeit wirksam induzieren. Daher deuten die Ergebnisse der vorliegenden Studie darauf hin, dass Hyaluronidase ACS in den Glaskörper eines Menschen injiziert werden kann, ohne dass dadurch schwerwiegende oder Langzeitkomplikationen am Auge ausgelöst werden.
Verwendung von Hyaluronidase zur Beschleunigung der Klärung von hämorrhagischem Blut aus dem Glaskörper des Auges
Das nachfolgend aufgeführte Beispiel 4 beschreibt Fälle, in denen die Klärung von hämorrhagischem Blut aus dem Glaskörper des Auges durch intravitreale Hyaluronidase ACS beschleunigt wurde. In Beispiel 4 handelte es sich bei der verwendeten Hyaluronidase um die zuvor beschriebene und in Tabelle 2 dargestellte thimerosal-freie Hyaluronidase ACS-Formulierung.
Beispiel 4
Beschleunigte Hämorrhagie-Klärung nach intravitrealer Hyaluronidase
In diesem Experiment wurden sechs (6) Probanden (5 Frauen, 1 Mann) mit einer Glaskörperhämorrhagie mit intravitreal injizierten Hyaluronidase ACS-Einzeldosen (50–200 IE) behandelt.
Die in diesem Experiment verabreichte Hyaluronidase ACS wurde in der zuvor beschriebenen und in Tabelle 2 dargestellten Formulierung hergestellt.
Alle in diesem Experiment behandelten Patienten wiesen anamnestisch eine diabetische Retinopathie auf und litten unter Glaskörperhämorrhagie unterschiedlicher Dauer. Bei allen Patienten reichte die Blutmenge im Glaskörper aus, die Betrachtung der Retina mittels funduskopischer Standardverfahren zu verhindern.
Alle Patienten erhielten eine intravitreale Hyaluronidase ACS-Einzelinjektion. Vier (4) Patienten erhielten eine Dosis von 50 IE, ein (1) Patient erhielt eine Dosis von 70 IE und ein (1) Patient eine Dosis von 200 IE.
Die beobachteten Ergebnisse dieses Experimentes sind in 6 zusammengefasst.
Bei den sechs (6) in diesem Experiment behandelten Patienten wurde die Glaskörperhämorrhagie ausreichend klar, um eine Betrachtung der Retina durch den Glaskörper innerhalb von 6–16 Tagen nach der intravitrealen Hyaluronidase ACS-Einzelinjektion zu erlauben. Es wurde subjektiv festgestellt, dass eine solche Glaskörperklärung signifikant schneller erfolgt als bei diesen Patienten ohne Hyaluronidase-Behandlung erwartet.
Es ist zu beachten, dass im Gegensatz zu dem bei höheren Hyaluronidase ACS-Dosen bei Kaninchen beobachteten Fluoresceinaustritt in der vorliegenden Humanstudie keine Toxizität beobachtet wurde.
Verwendung der Hyaluronidase zur Behandlung anderer ophthalmologischer Störungen
Die Anmelder haben darüber hinaus die Wirksamkeit einer intravitrealen Hyaluronidase ACS-Verabreichung in einer experimentellen Einzeldosis zur Behandlung bestimmter ophthalmologischer Krankheiten beobachtet. Patienten, die an einer vordiagnostizierten Augenkrankheit wie proliferativer diabetischer Retinopathie, altersbedingter Makuladegeneration, Amblyopie, Retinitis pigmentosa, Makulalöchern, Makulaexsudaten und zystoiden Makulaödemen litten, wiesen bei Behandlung mit Hyaluronidase ACS eine Besserung der klinischen Symptome dieser Erkrankungen auf.
Die Anmelder haben außerdem festgestellt, dass die erfindungsgemäße Hyaluronidase ACS-Formulierung in einer Dosis von 1 IE oder mehr intravitreal verabreicht werden kann, ohne das Auge toxisch zu schädigen, und daher zur raschen Verflüssigung des Glaskörpers und gleichzeitigen Abtrennung bzw. Ablösung des Glaskörpers von der Retina und anderen Geweben (z.B. epiretinalen Membranen, Makula) verwendet werden kann. Als Ergebnis dieser Glaskörperverflüssigung und -ablösung werden die physikalischen Zugkräfte des Glaskörpers auf die Retina und andere Gewebe minimiert und die Geschwindigkeit des natürlichen Flüssigkeitsumsatzes im Glaskörper beschleunigt. Dementsprechend eignet sich die Hyaluronidase ACS-Formulierung der Anmelder besonders zur Behandlung zahlreicher Erkrankungen (z.B. proliferativer diabetischer Retinopathie, altersbedingter Makuladegeneration, Amblyopie, Retinitis pigmentosa, Makulalöchern, Makulaexsudaten und zystoiden Makulaödemen), die von der Verflüssigung/Ablösung des Glaskörpers und/oder der beschleunigten Klärung von Toxinen oder anderen schädlichen Substanzen (z.B. angiogenen Faktoren, Ödemflüssigkeiten, usw.) aus der posterioren Kammer des Auges und/oder den Geweben neben der posterioren Kammer (z.B. der Retina oder Makula) profitieren. Darüber hinaus glaubt man, dass die Verflüssigung des Glaskörpers die Matrix in Form des polymerisierten Glaskörpers, die zur Unterstützung der Neovaskularisation notwendig ist, entfernt. Daher ist die vorliegende Erfindung für die Verhinderung bzw. Reduzierung der Häufigkeit einer Retina-Neovaskularisation nützlich.
Weiterhin haben viele ophthalmologische Störungen eine kausale Komponente, nämlich die Destabilisierung der Blut-Retina-Membran. Diese Destabilisierung erlaubt es verschiedenen Komponenten (z.B. Serumkomponenten, Flüssigkeiten, Proteinen) der Choriokapillaren, in die Glaskörperkammer einzudringen und die Oberfläche der Retina zu beschädigen. Diese Destabilisierung ist außerdem eine Vorstufe für die vaskuläre Infiltration der Glaskörperkammer, die Neovaskularisation.
Dementsprechend beziehen sich Ausführungsformen der vorliegenden Erfindung auf die Prävention und Behandlung verschiedener Erkrankungen des Säugetierauges, die aus einer geschädigten oder pathologischen Vaskularisation des Auges resultieren oder zu einer Schädigung der Blut-Retina-Schranke führen. Solche Erkrankungen sind z.B., jedoch nicht ausschließlich proliferative diabetische Retinopathie, altersbedingte Makuladegeneration, Amblyopie, Retinitis pigmentosa, Makulalöcher, Makulaexsudate und zystoide Makulaödeme sowie andere, deren klinische Symptome auf die erfindungsgemäße Hyaluronidase ACS-Behandlung ansprechen.
In den nachfolgenden Anwendungsbeispielen kommt das zuvor beschriebene Hyaluronidase ACS-Präparat zum Einsatz, was zu einer Besserung der beschriebenen ophthalmologischen Erkrankungen führt. Dennoch erwägt die vorliegende Erfindung den Einsatz von anderen Enzymen als Hyaluronidase ACS zur Induktion der Glaskörperverflüssigung. Beispiele für alternative Enzyme, die in der vorliegenden Erfindung verwendet werden können, sind andere Glycosaminglycanase-Enzyme, z.B. andere Hyaluronidase-Präparate, Chondroitinase ABC, Chondroitinase AC, Chondroitinase B, Chondroitin-4-sulfatase, Chondroitin-6-sulfatase und B-Glucuronidase. Collagenasen werden ebenfalls erwogen, darüber hinaus auch Proteasen.
Der Fachmann, der ein anderes Enzym als Hyaluronidase ACS für die Durchführung der erfindungsgemäßen Verfahren einsetzen möchte, wird gemäß den Lehren hierin ein geeignetes Enzym und seine Dosierung auswählen. Insbesondere werden diejenigen Beispiele, die die Enzym-Substrat-Spezifitäten und Nicht-Toxizitätsstudien mit alternativen Enzymkandidaten diskutieren, durchgeführt, um ihre Wirksamkeit zusammen mit der vorliegenden Erfindung zu etablieren. Dementsprechend können die hierin enthaltenen Lehren der Identifikation eines im Wesentlichen nicht-toxischen Enzyms dienen, das die Verflüssigung des Glaskörpers begünstigt, ohne die Retina oder andere okulare Strukturen zu beschädigen.
Hyaluronidase-Behandlung der proliferativen diabetischen Retinopathie (PDR)
Die diabetische Retinopathie ist die häufigste Ursache für Erblindung bei US-Bürgern im arbeitsfähigen Alter. Die Häufigkeit der Retinopathie nimmt mit fortschreitender Erkrankungszeit zu (von etwa 50% bei Diabetikern, die seit 7 Jahren unter dieser Krankheit leiden, bis etwa 90% bei denjenigen, die seit mehr als 20 Jahren darunter leiden). In Amerika leiden schätzungsweise 700.00 Menschen an PDR.
Die retinovaskulären Folgen des Diabetes bestehen im Wesentlichen z.T. aus einem mikrovaskulären Austritt und einer fehlenden Kapillarperfusion infolge einer chronischen Hyperglykämie. Der mikrovaskuläre Austritt kann wiederum zu Retinaödemen, Flüssigkeitsexsudaten und intraretinaler Hämorrhagie führen. Die fehlende Kapillarperfusion führt zur Bildung intraretinaler mikrovaskulärer Anomalien (IRMA), bei denen es sich um arteriovenöse Shunts handelt, die infolge der diabetes-vermittelten Arteriolendegeneration in wenig vaskularisierte Retinabereiche perfundieren.
Man glaubt, dass die Expression des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors in hypoxischen Retinabereichen mit fehlender Kapillarperfusion zur Entwicklung einer extraretinalen Neovaskularisation führt. Eine solche Neovaskularisation und die damit verbundenen Faserkomponenten können spontan schwierig sein oder durch eine Glaskörperhämorrhagie oder [unleserlich] Retinaablösung verkompliziert werden. Die Neovaskularisation ist in einem Fluoresceinangiogramm anhand des starken Farbstoffaustritts aus diesen neuen Gefäßen gut sichtbar, da diese nicht über die festen endothelialen Verbindungen der Retinagefäße verfügen. Ein behinderter axoplasmatischer Fluss in hypoxischen Retinabereichen führt zu Baumwollflecken.
Die proliferative diabetische Retinopathie (PDR) erfordert ein gründliches Screening der Diabetiker zur Früherkennung und -behandlung, da PDR in den Frühstadien größtenteils asymptomatisch bleibt. Die proliferative diabetische Retinopathie kann in drei Untergruppen eingeteilt werden: (1) nicht-proliferative Retinopathie, (2) prä-proliferative Retinopathie und (3) proliferative Retinopathie. Alle Klassifikationen haben bestimmte morphologische Charakteristika. Zu den Merkmalen der nicht-proliferativen Retinopathie gehören kapillare Mikroangiopathie (mikrovaskuläre Verschlüsse und Permeabilitätsveränderungen, fehlende Kapillarperfusion, kapillare Mikroaneurysmen der Retina, Basalmembranverdickung und interne mikrovaskuläre Anomalien (IRMA), intraretinale Hämorrhagie, Exsudate und Makulaveränderungen. Die prä-proliferative Retinopathie zeichnet sich durch eine oder mehrere der für die nicht-proliferative Retinopathie beschriebenen Veränderungen sowie folgende Veränderungen aus: signifikantes „venous beading", Baumwollexsudate, ausgedehnte IRMA und ausgedehnte Retinaischämie. Die proliferative Retinopathie zeichnet sich durch eine extraretinale Neovaskularisation und Proliferation von Fasergewebe, Glaskörperveränderungen-und -hämorrhagie, Makulaerkrankungen und Retinaablösung aus.
Die Entstehung von fibrovaskulärem Gewebe ist eine besonders bedeutsame Komplikation der PDR, da sie häufig zu einer Glaskörper-vermittelten Schädigung der Retina führt. Das fibrovaskuläre Gewebe kann präretinale Membranen bilden, die dichte Anhaftungen an der posterioren Hyaloidmembran formen. Diese Anhaftungen sind für die Übertragung der Glaskörperzugkräfte auf die Retina verantwortlich, die zu einer Retinaablösung führen können.
Der Glaskörper ist normalerweise an seiner Unterseite fest mit der angrenzenden Retina und dem äußeren Umfang des Sehnervkopfes, dem sogenannten Martegiani-Ring verbunden. Die Befestigung des Glaskörpers an der Retina an allen anderen Stellen zwischen dem Martegiani-Ring und der Unterseite des Glaskörpers ist wesentlich weniger fest. Eine Neovaskularisation von der Retina aus führt zur Bildung von Gefäßsträngen, die sich vom Nervenkopf oder einer anderen Stelle des Fundus in den Glaskörper erstrecken. Die Kontraktion dieser Stränge kann zu einer teilweisen oder vollständigen Ablösung der Retina führen.
Die Ablösung der Retina an der Makula ist eine der Hauptkomplikationen bei PDR. Zwar beginnt die Retinaablösung infolge einer PDR meist als Zugkraftablösung ohne Löcher, doch sie kann zu einem späteren Krankheitszeitpunkt durch Bildung von Retinalöchern rhegmatogen werden. Die zugkraftbedingte Ablösung wird durch anomale vitreoretinale Anhaftungen oder eine Glaskörperzugkraft mit anschließendem Schrumpfen der Faserbänder und einer Anhebung der Retina bewirkt.
Die vorliegende Erfindung erwägt die Behandlung der PDR im prä-proliferativen und proliferativen Stadium mit Hilfe intravitrealer Hyaluronidase ACS-Injektionen. Ohne auf einen bestimmten Mechanismus beschränkt zu sein, glaubt man, dass die intravitreale Hyaluronidase ACS-Injektion die Klärung der flüssigen Glaskörperphase begünstigt. Die Transfergeschwindigkeit des intravitreal injizierten titrierten Wassers aus der Mitte des Glaskörpers in die Aderhaut war nach Depolymerisation der Glaskörper-Hyaluronsäure durch die injizierte Hyaluronidase ACS signifikant erhöht. Die vorliegende Erfindung macht sich diese Beobachtung für die Verflüssigung des Glaskörpers zunutze, z.B. um die Klärung verschiedener das Wachstum induzierender Faktoren und anderer Serumprodukte, die bei PDR in den Glaskörper austreten, zu begünstigen. Es wird weiterhin erwogen, dass die erfindungsgemäße Hyaluronidase ACS-Behandlung alleine oder in Kombination mit anderen Behandlungsformen der PDR erfolgen kann.
Beispiel 5
Behandlung der proliferativen diabetischen Retinopathie
In Beispiel 5 wird ein Diabetes-Patient mit prä-proliferativer diabetischen Retinopathie wegen dieser Komplikation des Diabetes mellitus mittels der intravitrealen Hyaluronidase ACS-Injektion behandelt. Zweck dieser Behandlung ist die Reduktion oder Prävention der Entwicklung einer proliferativen diabetischen Retinopathie mit extraretinaler Neovaskularisation und Proliferation von Fasergewebe, Glaskörperveränderungen-und -hämorrhagie, Makulaerkrankungen und Retinaablösung.
Nach der Diabetes-Diagnose wird der Patient ophthalmologisch verstärkt kontrolliert, da ein großer Prozentsatz der Patienten mit dieser Erkrankung später eine proliferative diabetische Retinopathie (PDR) entwickelt. Zu dieser verstärkten Kontrolle sollten periodisch erfolgende Untersuchungen der Retina und Fluoresceinangiogramme zur Überwachung des Ausmaßes von venous beading, IRMA und Retinaischämie gehören.
Geht die prä-proliferative diabetische Retinopathie langsam in das proliferative Stadium über, wird mit der Hyaluronidase ACS-Behandlung begonnen. Dieses Stadium ist definitionsgemäß das Vorliegen von venous beading in zwei oder mehr Quadranten, IRMA in einem oder mehreren Quadranten und/oder Mikroaneurysmen und Punktblutungen in allen Quadranten. Sobald diese Symptome vorliegen, wird das erfindungsgemäße Verfahren der Hyaluronidase ACS-Behandlung initiiert.
Der Patient wird einer vollständigen ophthalmologischen Untersuchung unterzogen, um die Baseline-Werte seiner Augengesundheit zu sichern. Zu der ophthalmologischen Untersuchung gehören indirekte Ophthalmoskopie, Schlitzlampen-Biomikroskopie, periphere Retinauntersuchung, Augeninnendruckmessungen, Sehschärfe-Symptomatik (unkorrigiert oder bestmöglich korrigiert), Fundusphotographie, Fluoresceinangiographie, Elektroretinographie und A-Scan-Messungen.
Nach der vorläufigen Untersuchung wird das betroffene Auge des Patienten mit einer intravitrealen Hyaluronidase ACS-Injektion behandelt. Sind beide Augen betroffen, können sie separat behandelt werden. In das zu behandelnde Auge werden intravitreal 50:I der zuvor beschriebenen ophthalmologischen Hyaluronidase ACS-Lösung (50 IE) injiziert, um die Depolymerisation der Glaskörper-Hyaluronsäure zu begünstigen, was zur Verflüssigung des Glaskörpers führt.
Nach der Behandlung müssen die Augen des Patienten an den Tagen eins (1), zwei (2), sieben (7), fünfzehn (15), dreißig (30) und sechzig (60) untersucht werden. Am Untersuchungstag wird jeweils die Glaskörperverflüssigung bei dem Patienten überwacht. Darüber hinaus wird der Patient mittels indirekter Ophthalmoskopie mit Scleradepression bezüglich einer posterioren Glaskörperablösung überwacht. Schließlich wird der Grad der PDR des Patienten mittels periodisch erfolgender Retinauntersuchungen und Fluoresceinangiogrammen zur Überwachung des Ausmaßes von venous beading, IRMA und Retinaischämie kontinuierlich überwacht.
Beispiel 6
Behandlung der proliferativen Retinopathie
In diesem Beispiel wird ein Diabetes-Patient mit proliferativer diabetischer Retinopathie mittels der intravitrealen Hyaluronidase ACS-Injektion behandelt. Zweck dieser Behandlung ist die Reduktion des Ausmaßes der proliferativen diabetischen Retinopathie, die Prävention einer weiteren Krankheitsmanifestation nach Entfernung von extraretinalem neovaskularisiertem Gewebe und die Verringerung der Wahrscheinlichkeit einer Retinaablösung.
Ein Patient mit proliferativer diabetischer Retinopathie erhält die erfindungsgemäße Hyaluronidase ACS-Behandlung in Kombination mit einer chirurgischen Therapie des neovaskularisierten Gewebes. Die Proliferation beginnt für gewöhnlich mit der Bildung neuer Gefäße mit nur sehr wenig Fasergewebe, das sich aus primitiven Mesenchymelementen entwickelt, die sich zu vaskulären Endothelzellen differenzieren. Die neu gebildeten Gefäßkanäle durchlaufen nun eine Fasermetaplasie, das heißt die Angioblastenknospen werden in Fasergewebe umgewandelt.
Aus den neuen Gefäßen tritt Fluorescein aus, so dass das Vorliegen einer Proliferation während der Angiographie besonders deutlich sichtbar ist. Die neuen Gefäße und das Fasergewebe brechen durch die innere Begrenzungsmembran und verzweigen sich an der Grenzfläche zwischen der inneren Begrenzungsmembran und der posterioren Hyaloidmembran. Das fibrovaskuläre Gewebe kann präretinale Membranen bilden, die dichte Anhaftungen an der posterioren Hyaloidmembran formen. Diese Anhaftungen sind außerordentlich wichtig, da sie im Spätstadium der Glaskörperschrumpfung für die Übertragung der Glaskörperzugkräfte auf die Retina verantwortlich sind.
Dieses Proliferationsstadium der PDR ist definitionsgemäß das Vorliegen von drei oder mehr der folgenden Charakteristika: neue Gefäße, neue Gefäße auf dem Sehnerv oder innerhalb eines Durchmessers einer Papille um den Sehnerv herum, große neue Gefäße (definitionsgemäß ein Neovaskulisationsbereich am Sehnerv von der Größe einer Drittel Papille oder einer halben Papille oder ein Neovaskulisations-bereich an einer anderen Stelle von der Größe einer halben Papille) und präretinale oder Glaskörperhämorrhagie.
Der Patient wird, nachdem der Eintritt in das Proliferationsstadium diagnostiziert worden ist, einer vollständigen ophthalmologischen Untersuchung unterzogen, um die Baseline-Werte seiner Augengesundheit zu sichern. Zu der ophthalmologischen Untersuchung gehören indirekte Ophthalmoskopie, Schlitzlampen-Biomikroskopie, periphere Retinauntersuchung, Augeninnendruckmessungen, Sehschärfe-Symptomatik (unkorrigiert oder bestmöglich korrigiert), Fundusphotographie, Fluoresceinangiographie, Elektroretinographie und A-Scan-Messungen.
Nach der vorläufigen Untersuchung wird das betroffene Auge des Patienten mit einer intravitrealen Hyaluronidase ACS-Injektion behandelt. Sind beide Augen betroffen, können sie separat behandelt werden. In das Auge werden intravitreal 50:I der ophthalmologischen Hyaluronidase ACS-Lösung (50 IE) injiziert, um die Depolymerisation der Glaskörper-Hyaluronsäure zu begünstigen, was zur Verflüssigung des Glaskörpers führt. Zusätzlich zur Depolymerisation des Glaskörpers wird das neovaskularisierte Gewebe auch direkt mittels panretinaler Photokoagulation behandelt, um Folgeschäden der Retina zu minimieren.
Patienten mit PDR können mit Hilfe der panretinalen Photokoagulation (PRP) in Kombination mit der erfindungsgemäßen Hyaluronidase ACS-Therapie behandelt werden. Die panretinale Photokoagulation ist eine Form der Laserphotokoagulation. Derzeit werden in der Retinachirurgie Laser wie Argon-Grün- (614 nm), Argon-Blaugrün- (488 und 514 nm), Krypton-Rot-(647 nm), Farbstoffeinstellungs-, Dioden- und Xenonlichtbogenlaser eingesetzt. Die Laserenergie wird hauptsächlich von Geweben absorbiert, die Pigmente (Melanin, Xanthophyll oder Hämoglobin) enthalten und eine Wärmwirkung auf die angrenzenden Strukturen ausüben. Krypton-Rot-Laser sind das bevorzugte Behandlungsverfahren, da sie sklerotische Kernkatarakte und Glaskörperhämorrhagien besser durchdringen können als Argonlaser, die für denselben Durchdringungsgrad mehr Energie benötigen.
Die Parameter der Retina-Laserchirurgie können je nach dem Ziel der Photokoagulation modifiziert werden. Auf einem niedrigeren Energieniveau, bei dem die Behandlung länger dauert und größere Spots erzeugt werden, hat der Laser eine Gerinnungswirkung auf kleine Gefäße. Bei Diabetes dient die fokale Laserphotokoagulation dazu, den Austritt aus Mikroaneurysmen zu stoppen. Der Laser-Spot wird direkt auf das Mikroaneurysma gerichtet, so dass es zu einem leichten Weißwerden und einer Schließung des Aneurysmas kommt. Wird der Laser als Gitter über einen ödematösen Retinabereich gelegt, kann er den mikrovaskulären Austritt reduzieren. Auf einem höheren Energieniveau ist eine Gewebeablation durch den Laser möglich. Man glaubt, dass die panretinale Photokoagulation Retinagewebe wirksam zerstört und so die Menge des ischämischen Gewebes im Auge verringert. Zum Verschluss der anomalen Gefäße können konfluente Laser-Spots auf eine neovaskuläre Membran gerichtet werden.
Es ist davon auszugehen, dass die vorliegende Erfindung keine besondere Behandlungsreihenfolge erfordert. In einer Ausführungsform wird der Patient zunächst mit Hyaluronidase ACS und anschließend mit dem Laser behandelt. In einer anderen Ausführungsform wird der Patient zunächst der Laserbehandlung und anschließend der erfindungsgemäßen Hyaluronidase ACS-Therapie unterzogen.
Nach der Behandlung müssen die Augen des Patienten an den Tagen eins (1), zwei (2), sieben (7), fünfzehn (15), dreißig (30) und sechzig (60) untersucht werden. Am Untersuchungstag wird jeweils die Glaskörperverflüssigung bei dem Patienten überwacht. Darüber hinaus wird der Patient mittels indirekter Ophthalmoskopie mit Scleradepression bezüglich einer posterioren Glaskörperablösung überwacht. Schließlich wird der Grad der PDR des Patienten mittels periodisch erfolgender Retinauntersuchungen und Fluoresceinangiogrammen zur Überwachung des Ausmaßes von venous beading, IRMA, Retinaischämie, Neovaskularisation und Glaskörperhämorrhagie kontinuierlich überwacht. Bei Hinweisen auf eine erneute Polymerisation oder unvollständige Depolymerisation des Glaskörpers erfolgt eine Wiederholungsbehandlung des Patienten wie zuvor beschrieben.
Hyaluronidase-Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration
Die vorliegende Erfindung erwägt außerdem die Nützlichkeit bei der Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration (AMD). Bei der altersbedingten Makuladegeneration kommt es zu einer allmählichen, häufig bilateralen Sehschwäche. Sie ist die häufigste Ursache für Erblindung bei Erwachsenen und wird wahrscheinlich durch das Altern und vaskuläre Erkrankungen der Choriokapillaren oder der afferenten Retinagefäße verursacht. Es gibt im Wesentlichen zwei morphologische Arten der AMD: die „trockene" und die „feuchte".
Die AMD zugrunde liegende Anomalität ist die Entwicklung komplexer Veränderungen auf der Ebene der Bruchschen Membran und des Retinapigmentepithels (RPE). Die charakteristische Läsion solcher Veränderungen ist die Druse. Klinisch sind Drusen (die Pluralform von Druse) kleine, gelbweiße Ablagerungen auf der RPE-Ebene. Drusen lassen sich in harte, weiche oder basale laminare Drusen einteilen.
Die vorliegende Erfindung bezieht sich auf die Behandlung und Prävention feuchter und trockener AMD-Formen. Die feuchte Form der Krankheit, so glaubt man, beeinträchtigt die Choriokapillaren. Die Choriokapillaren sind eine Komponente der Aderhaut, die der Vaskularisation des Augapfels dient, und bestehen aus einem dichten Kapillarnetz, das den Großteil der Nährstoffversorgung für das Retinapigmentepithel und die äußeren Retinaschichten liefert. Man glaubt, dass eine Schädigung der Choriokapillaren letztlich zu neovaskulären Komplikationen – einer Ursache der Makuladegeneration – führt.
In der trockenen Form resultiert die nicht-disciforme Makulageneration aus einem teilweisen oder vollständigen Verschluss der darunter liegenden Choriokapillaren. Ophthalmoskopisch können eine Degeneration des Retinapigmentepithels und eine Lochbildung beobachtet werden. Es können auch Ablagerungen unter dem Retinapigmentepithel aus Materialien wie Calciumchelaten oder proteinhaltigen und anderen Materialien beobachtet werden. Bei der trockenen AMD kommt es allmählich zu sekundären Retinaveränderungen, was zum allmählichen Verlust der Sehschärfe führt. Dennoch kommt es bei einem gewissen Prozentsatz der Patienten auch zu einem starken Sehkraftverlust.
Die vorliegende Erfindung erwägt die Nützlichkeit bei der Behandlung von trockener AMD und der Prävention einer Makuladegeneration mittels Verflüssigung des Glaskörpers. Es wird erwogen, dass die Verflüssigung des Glaskörpers zu einem Anstieg der Geschwindigkeit führt, mit der das abgelagerte Material, das später zur Makuladegeneration führt, aus der Retina geklärt wird.
Die feuchte AMD resultiert meist aus einer Choriokapillarinsuffizienz und führt zu einer anschließenden Neovaskularisation unter dem Retinapigmentepithel. Man glaubt, dass die Neovaskularisation eine Anpassung der Retinavaskularisation an die inadäquate Sauerstoffsättigung infolge der Gewebeschädigung ist. Die Neovaskularisation kann auch verschiedene andere Erkrankungen wie z.B. eine Ablösung des Retinapigmentepithels und der sensorischen Retina bewirken. Typischerweise beginnt die Krankheit für gewöhnlich nach dem 60. Lebensjahr, tritt bei beiden Geschlechtern gleich häufig auf und ist bei erkrankten Patienten bilateral.
Vielleicht die wichtigste Komplikation der altersbedingten Makuladegeneration ist die Entwicklung von Defekten in den Bruchschen Membranen des Augapfels, infolge derer neue Gefäße wachsen. Die Epithelneovaskularisation kann zur Entstehung von Exsudatablagerungen in und unterhalb der Retina führen. Die Neovaskularisation kann auch zu einer Hämorrhagie in den Glaskörper führen, was zur Degeneration der Stäbchen und -zapfenschicht der Retina sowie zu zystoiden Makulaödemen (nachfolgend diskutiert) führen kann. Es kann ein Makulaloch entstehen, was zu einem irreversiblen Sehverlust führt.
Zwar sind nur 10% der AMD-Patienten davon betroffen, doch machen neovaskuläre Komplikationen den überwiegenden Großteil der Fälle von starkem Sehkraftverlust aus. Zu den Risikofaktoren gehören fortschreitendes Alter, weiche Drusen, nicht-geographische Atrophie, Familienanamnese, Hyperopie und Ablösung des Retinapigmentepithels. Zu den Symptomen der Aderhautneovaskularisation bei AMD zählen Metamorphopsie, parazentrale Skotome oder zentrale Sehkraftminderung.
Ophthalmoskopische Befunde sind z.B. subretinale Flüssigkeit, Blut, Exsudate, RPE-Ablösung, zystische Retinaveränderungen oder das Vorliegen einer gräulich-grünen subretinalen neovaskulären Membran. Die Fluoresceinangiographie ist häufig ein wirksames Diagnoseverfahren. Während des Diagnoseverfahrens ist eine progressive Poolbildung des Farbstoffes im subretinalen Raum, die als Verschwimmen der Läsionsgrenzen oder Austritt aus unbestimmten Quellen sichtbar ist, ein Anzeichen für die Krankheit. Andere Komponenten der neovaskulären Aderhautmembranen, wie sie durch Fluoresceinangiographie dargestellt werden, sind z.B. erhöhte blockierte Fluoreszenz, flache blockierte Fluoreszenz, Blut und disciforme Narben.
Das erfindungsgemäße Verständnis der neovaskulären AMD deutet darauf hin, dass die klassische Aderhautneovaskularisation diejenige Läsionskomponente ist, die mit der raschen Visusverschlechterung am stärksten assoziiert ist. Dementsprechend muss die Behandlung der AMD alle neovaskulären und fibrovaskulären Komponenten der Läsion einschließen. Derzeit ist die Behandlung nur indiziert, wenn die klassische Neovaskularisation genau abgegrenzt ist und sich die Photokoagulation als vorteilhaft erwiesen hat.
Bei Augen mit extrafovealer Aderhautneovaskularisation (≤ 200 Mikrometer vom fovealen Zentrum) reduzierte die Argonlaserphotokoagulation die Zahl starker Sehkraftverluste (S6-Linien) nach 5 Jahren von 64% auf 46%. Eine rezidivierende Neovaskularisation entwickelte sich bei der Hälfte der laserbehandelten Augen, für gewöhnlich im ersten Jahr nach der Behandlung. Die rezidivierende Neovaskularisation war ausnahmslos mit der Entwicklung eines starken Sehkraftverlustes verbunden.
Bei Augen mit juxtafovealer Aderhautneovaskularisation (1 bis 199 Mikrometer vom fovealen Zentrum) reduzierte die Kryptonlaserphotokoagulation die Zahl starker Sehkraftverluste nach einem Jahr von 45% auf 31%, auch wenn der Unterschied zwischen der unbehandelten und der behandelten Gruppe nach 5 Jahren weniger ausgeprägt war.
Zwar bleibt die Laserbehandlung ein essentielles therapeutisches Verfahren zur Behandlung von AMD, doch die vorliegende Erfindung verbessert dieses Verfahren, indem sie das erneute Auftreten einer Neovaskularisation verringert.
Beispiel 7
Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration
In diesem Beispiel wird ein Patient mit einer altersbedingten Makuladegeneration mittels einer intravitrealen Hyaluronidase ACS-Injektion behandelt. Zweck dieser Behandlung ist die Reduktion oder Prävention der Entwicklung einer Neovaskularisation, Makulaerkrankung und Retinaschädigung.
Nach dem 60. Lebensjahr werden Patienten ophthalmologisch verstärkt kontrolliert, um das Vorliegen einer AMD nachzuweisen. Zu dieser verstärkten Kontrolle sollten periodisch erfolgende Untersuchungen der Retina und Fluoresceinangiogramme zur Überwachung des Vorliegens von subretinaler Flüssigkeit, Blut, Exsudaten, RPE-Ablösung, zystischer Retinaveränderungen oder einer gräulich-grünen subretinalen neovaskulären Membran gehören.
Bei Diagnose einer AMD wird die Hyaluronidase ACS-Behandlung in Kombination mit anderen Behandlungen wie z.B. Photokoagulation oder ohne begonnen. Als erster Behandlungsschritt wird der Patient einer vollständigen ophthalmologischen Untersuchung unterzogen, um die Baseline-Werte seiner Augengesundheit zu sichern. Zu der ophthalmologischen Untersuchung gehören indirekte Ophthalmoskopie, Schlitzlampen-Biomikroskopie, periphere Retinauntersuchung, Augeninnendruckmessungen, Sehschärfe-Symptomatik (unkorrigiert oder bestmöglich korrigiert), Fundusphotographie, Fluoresceinangiographie, Elektroretinographie und A-Scan-Messungen.
Nach der vorläufigen Untersuchung wird das betroffene Auge des Patienten mit AMD mit einer intravitrealen Hyaluronidase ACS-Injektion behandelt. Sind beide Augen betroffen, können sie separat behandelt werden. In das zu behandelnde Auge werden intravitreal 50:I der (zuvor beschriebenen) ophthalmologischen Hyaluronidase ACS-Lösung (50 IE) injiziert, um die Depolymerisation der Glaskörper-Hyaluronsäure zu begünstigen, was zur Verflüssigung des Glaskörpers führt.
Eventuell kann nach der Hyaluronidase ACS-Injektion eine Laserphotokoagulationsbehandlung der Augen erforderlich sein. Bei der Behandlung der AMD sollte das in Beispiel 5 und 6 beschriebene Laserbehandlungsprotokoll befolgt werden. In einer alternativen Ausführungsform erfolgt die Photokoagulation vor der erfindungsgemäßen Enzymbehandlung.
Nach der Behandlung müssen die Augen des Patienten an den Tagen eins (1), zwei (2), sieben (7), fünfzehn (15), dreißig (30) und sechzig (60) untersucht werden. Wegen der Möglichkeit eines Rezidivs sollte sich der Patient danach regelmäßig monatlich untersuchen lassen. Am Untersuchungstag wird jeweils die Glaskörperverflüssigung bei dem Patienten überwacht. Darüber hinaus wird der Patient mittels indirekter Ophthalmoskopie mit Scleradepression bezüglich einer posterioren Glaskörperablösung überwacht. Schließlich wird der Grad der AMD des Patienten mittels periodisch erfolgender Retinauntersuchungen und Fluoresceinangiogrammen zur Überwachung des Vorliegens von subretinaler Flüssigkeit, Blut, Exsudaten, RPE-Ablösung, zystischer Retinaveränderungen oder einer gräulich-grünen subretinalen neovaskulären Membran überwacht. Es können weitere Hyaluronidase ACS- und/oder Laserbehandlungen erforderlich sein, wenn Hinweise auf eine rezidivierende Neovaskularisation beobachtet werden.
Das nachfolgende Beispiel belegt die Wirksamkeit der vorliegenden Erfindung auch ohne den Einsatz der Photokoagulation.
Beispiel 8
Besserung der Makuladegenerationsymptome nach intravitrealer Hyaluronidase-Injektion
Einem mehr als neunundsiebzig (79) Jahre alten Mann mit anamnestisch altersbedingter Makuladegeneration ohne Visuskorrektur des rechten Auges (Visus: 20:400) wurde intravitreal eine Hyaluronidase ACS-Einzeldosis (100 IE) in das rechte Auge injiziert. Das andere Auge blieb unbehandelt.
Der Patient wurde nach der Dosisverabreichung wiederholt untersucht; die Sehkraft seines linken (unbehandelten) Auges blieb unverändert, die seines rechten (behandelten) Auges dagegen verbesserte sich gemäß Beobachtungen wie folgt:

*cf bedeutet Fingerzählen

In diesem Experiment wurden keine unerwünschten Wirkungen der Hyaluronidase ACS beobachtet.
Hyaluronidase-Behandlung der Amblyopie
Der Begriff Amblyopie stammt aus dem Griechischen und bedeutet Sehschwäche (amblys = getrübt, ops = Auge). Sehschwäche wird durch eine Entwicklungsanomalie der visuellen Bereiche des Gehirns verursacht, die wiederum durch eine anomale visuelle Stimulation während der visuellen Frühentwicklung ausgelöst wird. Die Pathologie der Amblyopsie ist nicht spezifisch für das Auge, sondern liegt in den visuellen Bereichen des Gehirns einschließlich des Corpus geniculatum laterale und des Cortex striatus. Diese Entwicklungsanomalie wird durch drei Mechanismen hervorgerufen: (1) ein verschwommenes Retinabild, eine sogenannte Musterverzerrung, (2) cortikale Suppression oder (3) cortikale Suppression und Musterverzerrung. Die vorliegende Erfindung bezieht sich hauptsächlich auf durch Mediatrübung hervorgerufene Musterverzerrungen. Insbesondere bezieht sich die vorliegende Erfindung auf Probleme der Glaskörpertrübung.
Amblyopie wird für gewöhnlich als Sehschärfeunterschied von mindestens zwei Snellen-Linien definiert. Ausschlaggebend bei der Amblyopietherapie sind Frühentdeckung und -behandlung. Die Behandlungsstrategie bei durch Glaskörpertrübung ausgelöster Amblyopie ist die Erzeugung eines deutlichen Retinabildes durch Veränderung der Glaskörpertrübung, so dass ein deutlicher Visus entsteht.
In diesem Beispiel wurde ein Patient mit Amblyopsie infolge Glaskörpertrübung mit einer intravitrealen Hyaluronidase ACS-Injektion behandelt. Zweck dieser Behandlung war die Verringerung der Glaskörpertrübung durch Erhöhung der Flüssigkeitsaustauschrate im Glaskörper.
Beispiel 9
Besserung der Amblyopsiesymptome nach intravitrealer Hyaluronidase ACS-Behandlung
Einer vierzig (40) Jahre alten Frau mit anamnestisch Amblyopie ohne Visuskorrektur (Visus: 20:400) und mit Visuskorrektur (20:200) des rechten Auges wurde intravitreal eine Hyaluronidase ACS-Einzeldosis (100 IE) in das rechte Auge injiziert. Das andere Auge blieb unbehandelt.
Die Patientin wurde nach der Dosisverabreichung wiederholt untersucht; die Sehkraft ihres linken (unbehandelten) Auges blieb unverändert, die ihres rechten (behandelten) Auges dagegen verbesserte sich gemäß Beobachtungen wie folgt:
Bei dieser Patientin wurden keine unerwünschten Wirkungen der Hyaluronidase ACS beobachtet.
Hyaluronidase-Behandlung der Retinitis pigmentosa
Retinitis pigmentosa (RP) ist die Bezeichnung für eine Gruppe von Erbkrankheiten mit progressiver Retinadegeneration, die durch Gesichtsfeldeinschränkungen infolge einer bilateralen Nyctalopie und Anomalien im Elektroretinogramm gekennzeichnet ist. Zu den Frühsymptomen gehören Schwierigkeiten bei der Nachtsichtanpassung und ein mittelperipherer Gesichtsfeldverlust. Mit Fortschreiten der Krankheit nimmt auch der Gesichtsfeldverlust zu; zurück bleibt typischerweise ein kleines zentrales Gesichtsfeld, bis schließlich auch der zentrale Visus beeinträchtigt ist. Die zentrale Sehschärfe kann auch schon früher im Verlauf der Krankheit durch zystoide Makulaödeme, Makulaatrophie oder Entwicklung eines posterioren subkapsulären Kataraktes beeinträchtigt werden. RP repräsentiert eine Gruppe verschiedener Erkrankungen, deren gemeinsamer Nenner die anomale Produktion mindestens eines Proteins in den für die Lichtübertragung kritischen äußeren Photorezeptorsegmenten ist.
Ein klinisches Ergebnis der RP ist die Destabilisierung der Blut-Retina-Schranke der perifovealen Kapillaren und des Sehnervkopfes. Diese Destabilisierung führt zu einem in der Angiographie zu beobachtenden Fluoresceinaustritt. Neben diesem Fluoresceinaustritt kann es zu einer beobachtbaren Flüssigkeitsansammlung in Form von Mikrozysten in der plexiformen Außenschicht kommen. Diese flüssigkeitsgefüllten Zysten können schließlich bersten und zu einer Schädigung der Retinaschicht führen. Die vorliegende Erfindung erwägt die Behandlung von Retinaschädigungen infolge einer RP durch Begünstigung einer beschleunigten Klärung der sich in den Mikrozysten ansammelnden Gewebeflüssigkeit.
Beispiel 10
Besserung der Retinitis pigmentosa-Symptome nach intravitrealer Hyaluronidase
Einem neunundfünfzig (59) Jahre alten Mann mit anamnestisch Retinitis pigmentosa ohne Visuskorrektur (Visus: 20:400) und mit Visuskorrektur (20:400) des linken Auges wurde intravitreal eine Hyaluronidase ACS-Einzeldosis (100 IE) in das linke Auge injiziert. Das andere Auge blieb unbehandelt.
Der Patient wurde nach der Verabreichung der Hyaluronidase ACS-Dosis wiederholt untersucht; die Sehkraft seines rechten (unbehandelten) Auges blieb unverändert, die seines linken (behandelten) Auges dagegen verbesserte sich gemäß Beobachtungen wie folgt:

MH✝ bedeutet „Handbewegung"
cf⧧ bedeutet „Fingerzählen"

Die Studienergebnisse belegen, dass es zu einer signifikanten Verbesserung der Sehleistung der Probanden sowohl bezüglich der unkorrigierten Sehschärfe (Verbesserung von 20:400 auf 20:80) als auch der bestmöglich korrigierten Sehschärfe (Verbesserung von 20:400 auf 20:40) kam. Darüber hinaus wurden zwar Veränderungen des Augeninnendrucks der Probanden während des Behandlungszeitraumes beobachtet, doch der Augeninnendruck schien etwa zwei Wochen nach dem Injektionszeitpunkt wieder auf das Baseline-Niveau zurückzukehren. Diese Ergebnisse stammen zwar von einem einzelnen Patienten, erscheinen aber ausreichend vielversprechend, um weitere Studien zu rechtfertigen.
Hyaluronidase-Behandlung von Makulalöchern
Das Reißen oder Aufplatzen der Makula wird als Makulaloch bezeichnet. Interessanterweise tritt diese Erkrankung für gewöhnlich bei Frauen zwischen dem 60. und 90. Lebensjahr oder nach einem Trauma wie z.B. Verletzungen durch Blitzschlag, Sonneneinstrahlung, Scleraeindellung oder bei staphylomatösen Augen auf. Zu den Symptomen gehören Metamorphopsie und Nachlassen der Sehschärfe.
Man glaubt, dass die Bildung von Makulalöchern aus der durch den posterioren cortikalen Glaskörper induzierten tangentialen Zugkraftwirkung auf die Retinaoberfläche unter Einbeziehung der Flüssigkeitsbewegung in einem posterioren Glaskörper-Synerese-Raum resultiert. Der posteriore Glaskörper-Synerese-Raum liegt bei dem Großteil der Patienten mit Makulalöchern vor. Man glaubt, dass die durch den Rückzug des posterioren Glaskörpergels von der Retinaoberfläche entstandene Lücke zwischen den beiden Oberflächen einen Bereich erzeugt, in dem es zu negativen Wechselwirkungen zwischen der Bewegung der Glaskörperflüssigkeit und der Retinaoberfläche kommen kann. Man glaubt, dass die tangentiale Bewegung der Glaskörperflüssigkeit in dem posterioren Glaskörper-Synerese-Raum ein Reißen der Retinamembran begünstigt, was zur Entstehung von Makulalöchern führt.
Die vorliegende Erfindung erwägt die Verwendung von Hyaluronidase ACS zur Depolymerisation des Glaskörpers zur Beseitigung der Bedingungen, die zur Bildung von Makulalöchern führen. Bei der Depolymerisation des Glaskörpers wird der posteriore Glaskörper-Synerese-Raum als Ergebnis der Hyaluronidase ACS-vermittelten Neuorganisation des Glaskörpers beseitigt. Die Beseitigung dieses Raumes erlaubt es der Flüssigkeit zwischen dem Glaskörper und der Retina, sich in der Glaskörperkammer frei zu bewegen, so dass schädliche Kräfte, die sich ansonsten gegen die Retinaoberfläche gerichtet hätten, dispergiert werden.
Das folgende Beispiel diskutiert die Behandlung eines Patienten mit Frühsymptomen einer Makulalochbildung.
Beispiel 11
Behandlung von Makulalöchern
Ein Patient mit Frühsymptomen einer Makulalochbildung wird mit einer intravitrealen Hyaluronidase ACS-Injektion behandelt. Der zu behandelnde Patient zeigt die verschiedenen Symptome einer Prämakulalochbildung. Dazu gehört der Verlust der Fovealdepression mit einem gelben Fovealfleck oder -ring. Die Fovea wird im Bereich der Lochbildung allmählich immer dünner und die Läsion kann ein rötliches Erscheinungsbild haben. Die Fluoresceinangiographie kann in diesem Stadium normal aussehen oder eine leichte Hyperfluoreszenz aufweisen. Das Auftreten einer exzentrischen Dehiszenz voller Dicke stellt ein fortgeschrittenes Frühstadium der Krankheit dar. Werden diese Symptome beobachtet, beginnt man mit der Hyaluronidase ACS-Behandlung.
Die erfindungsgemäße Hyaluronidase ACS-Behandlung wird begonnen, wenn die Entstehung von Makulalöchern diagnostiziert wird. Der Patient wird einer vollständigen ophthalmologischen Untersuchung unterzogen, um die Baseline-Werte seiner Augengesundheit zu sichern. Zu der ophthalmologischen Untersuchung gehören indirekte Ophthalmoskopie, Schlitzlampen-Biomikroskopie, periphere Retinauntersuchung, Augeninnendruckmessungen, Sehschärfe-Symptomatik (unkorrigiert oder bestmöglich korrigiert), Fundusphotographie, Fluoresceinangiographie, Elektroretinographie und A-Scan-Messungen.
Nach der vorläufigen Untersuchung wird das betroffene Auge des Patienten mit einer intravitrealen Hyaluronidase ACS-Injektion behandelt. Sind beide Augen betroffen, können sie separat behandelt werden. In das zu behandelnde Auge werden intravitreal 50:I der zuvor beschriebenen ophthalmologischen Hyaluronidase ACS-Lösung (50 IE) injiziert, um die Depolymerisation der Glaskörper-Hyaluronsäure zu begünstigen, was zur Verflüssigung des Glaskörpers führt.
Nach der Behandlung müssen die Augen des Patienten an den Tagen eins (1), zwei (2), sieben (7), fünfzehn (15), dreißig (30) und sechzig (60) untersucht werden. Am Untersuchungstag wird jeweils die Glaskörperverflüssigung bei dem Patienten überwacht. Darüber hinaus erfolgt eine Fluoresceinangiographie, die als besonders wirksames Verfahren zur Überwachung des Behandlungsverlaufes gilt. Weiterhin wird der Patient mittels indirekter Ophthalmoskopie mit Scleradepression bezüglich einer posterioren Glaskörperablösung überwacht.
Hyaluronidase-Behandlung von Makulaexsudaten
Makulaexsudate sind Materialien, die die Blut-Retina-Schranke durchdringen und durch die Makula in die Glaskörperkammer sickern. Es gibt zwei Arten von Exsudaten, weiche und harte. Die weichen Exsudate sind keine eigentlichen Exsudate, sondern Cluster von Ganglionzellaxonen in der Nervenfaserschicht, die an Stellen einer ischämischen Schädigung oder eines ischämischen Infarktes bauchig geweitet sind. Harte Exsudate werden meist als Ergebnis mikrovaskulärer Veränderungen der Hintergrund-Retinopathie abgesondert. Harte Exsudate sind gelb und wachsartig und lagern sich häufig kreisförmig auf der Makula ab. Sie bestehen aus lipid- und proteinhaltigem Material, das von der Exsudation von Serumkomponenten aus undichten Gefäßen stammt, oder aus Lipidprodukten degenerierter neuraler Elemente in der Retina. Zwar wird die Adsorption der harten Exsudate hauptsächlich durch Makrophagenresorption vermittelt, doch dieser Prozess vollzieht sich unter Umständen langsam, da die Exsudation häufig in der plexiformen Außenschicht in der gefäßlosen Zone der Retina erfolgt. Die vorliegende Erfindung ist für die Verringerung des Grades der Exsudatansammlung, die aus der Destabilisierung der Retinamembran resultiert, besonders nützlich, da die Hyaluronidase ACS-Depolymerisation des Glaskörpers eine erhöhte Umsatzrate der wässrigen Komponenten des Glaskörpers begünstigt.
Beispiel 12
Behandlung von Makulaexsudaten
Ein Patient mit Makulaexsudaten wird nach dem erfindungsgemäßen Hyaluronidase ACS-Injektionsverfahren behandelt. Der Patient wird einer vollständigen ophthalmologischen Untersuchung unterzogen, um die Baseline-Werte seiner Augengesundheit zu sichern. Zu der ophthalmologischen Untersuchung gehören indirekte Ophthalmoskopie, Schlitzlampen-Biomikroskopie, periphere Retinauntersuchung, Augeninnendruckmessungen, Sehschärfe-Symptomatik (unkorrigiert oder bestmöglich korrigiert), Fundusphotographie, Fluoresceinangiographie, Elektroretinographie und A-Scan-Messungen.
Nach der vorläufigen Untersuchung wird das betroffene Auge des Patienten mit einer intravitrealen Hyaluronidase ACS-Injektion behandelt. Sind beide Augen betroffen, können sie separat behandelt werden. In das zu behandelnde Auge werden intravitreal 50:I der zuvor beschriebenen ophthalmologischen Hyaluronidase ACS-Lösung (50 IE) injiziert, um die Depolymerisation der Glaskörper-Hyaluronsäure zu begünstigen, was zur Verflüssigung des Glaskörpers führt.
Nach der Behandlung müssen die Augen des Patienten an den Tagen eins (1), zwei (2), sieben (7), fünfzehn (15), dreißig (30) und sechzig (60) untersucht werden. Am Untersuchungstag wird jeweils die Glaskörperverflüssigung bei dem Patienten überwacht. Darüber hinaus erfolgt eine Fluoresceinangiographie, die als besonders wirksames Verfahren zur Überwachung des Behandlungsverlaufes gilt. Weiterhin wird der Patient mittels indirekter Ophthalmoskopie mit Scleradepression bezüglich einer posterioren Glaskörperablösung überwacht.
Behandlung zystoider Makulaödeme
Zystoide Makulaödeme sind eine häufige Augenerkrankung unterschiedlichster Ätiologien. Die meisten Ursachen dieser Erkrankung resultieren aus einer Störung der Blut-Retina-Schranke der perifovealen Kapillaren und des Sehnervkopfes, was zu einem Austritt von Flüssigkeit führt, die sich in Mikrozysten der plexiformen Außenschicht ansammelt. Dieser Bereich ist relativ dünn und befindet sich unterhalb des vaskularisierten Retinabereiches. Klinisch sehen zystoide Makulaödeme bei der Untersuchung mittels Fluoresceinangiographie wie Honigwaben aus. Mit fortschreitender Ödembildung kann die plexiforme Außenschicht reißen, so dass ein lamellenartiges Loch entsteht. Das Loch kann auf die Innenschicht der Retina begrenzt sein oder sich schließlich zu einem vollständigen Makulaloch weiterentwickeln.
Die vorliegende Entwicklung erwägt die Behandlung zystoider Makulaödeme und die Prävention der Makulalochbildung mittels Hyaluronidase ACS-vermittelter Depolymerisation des Glaskörpers.
Beispiel 13
Behandlung von Makulaödemen
Ein Patient mit den Symptomen zystoider Makulaödeme wird, wie in Beispiel 11 und 12 beschrieben, mit einer intravitrealen Hyaluronidase ACS-Injektion behandelt.
Der Fachmann weiß, dass die Erfindung zuvor nur mit Bezug auf bestimmte, erfindungsgemäß bevorzugte Ausführungsformen und Beispiele beschrieben und kein Versuch unternommen wurde, alle Ausführungsformen, in denen die Erfindung physisch ausgebildet oder durchgeführt werden kann, erschöpfend zu beschreiben. De facto können die hierin zuvor beschriebenen spezifischen Ausführungsformen und Beispiele in verschiedener Weise modifiziert werden, ohne vom beabsichtigten Geist und Umfang der vorliegenden Erfindung abzuweichen. Dementsprechend sollen all diese angemessenen Modifikationen des zuvor Beschriebenen im Umfang der nachfolgenden Ansprüche enthalten sein.

Claims

Verwendung von Hyaluronidase bei der Herstellung eines Medikaments zum Induzieren einer Verflüssigung einer Glaskörperflüssigkeit zur Behandlung einer Störung eines Säugetierauges, bei intravitrealer Verabreichung in eine von Hämorrhagieblut freie Glaskörperflüssigkeit, die eine Sichtbarmachung einer Retina des Säugetierauges nicht als Zusatz zu Vitrektomie ermöglicht, dadurch gekennzeichnet, dass sie als eine Hydrolyse von Endo-N-acetylhexosaminbindungen von Hyaluronsäure bewirkend definiert ist, wobei die Hyaluronidase: frei von Thimerosal ist, und im Wesentlichen frei von Hyaluronidasemolekulargewichtsfraktionen über 100.000, zwischen 50.000 und 60.000, und unter 20.000 ist, wie durch SDS PAGE 4–20%-Gradientenelektrophorese bestimmt wird.
Verwendung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Verflüssigung zu Zwecken der Behandlung proliferativer diabetischer Retinopathie erfolgt.
Verwendung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Verflüssigung zu Zwecken der Behandlung altersbedingter Makuladegeneration erfolgt.
Verwendung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Verflüssigung zu Zwecken der Behandlung von Amblyopie erfolgt.
Verwendung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Verflüssigung zu Zwecken der Behandlung von Retinitis pigmentosa erfolgt.
Verwendung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Verflüssigung zu Zwecken der Behandlung von Makulalöchern erfolgt.
Verwendung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Verflüssigung zu Zwecken der Behandlung von Makulaexsudationen erfolgt.
Verwendung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Verflüssigung zu Zwecken der Behandlung von zystoiden Makulaödemen erfolgt.
Verwendung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Hyaluronidase in einer Injektionslösung hergestellt ist.
Verwendung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Hyaluronidasedosis 5–200 Internationale Einheiten beträgt.
Verwendung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass Hyaluronidasedosis 1 Internationale Einheit beträgt.
Verwendung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Hyaluronidase in Form einer Mehrfachdosis vorliegt.
Verwendung nach Anspruch 12, dadurch gekennzeichnet, dass die Hyaluronidase in einem Injektionsvolumen von weniger als 100:1 vorliegt.
Verwendung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Hyaluronidase in einer Injektionslösung hergestellt ist, die folgende Formulierung aufweist: bis zu 8000 Internationale Einheiten (IU) Hyaluronidase; 5,0–130,0 mg Laktose; und 0,01–100,0 mmol Phosphat.
Verwendung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Hyaluronidase in einer Injektionslösung hergestellt ist, die folgende Formulierung aufweist: 6500 Internationale Einheiten (IU) Hyaluronidase; 5,0 mg Laktose; und 0,02 mmol Phosphat.
Verwendung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Hyaluronidase in einer Injektionslösung hergestellt ist, die folgende Formulierung aufweist: 500–1000 Internationale Einheiten (IU) Hyaluronidase; 5,0–10,0 mg Laktose; und 0,01–10,0 mmol Phosphat.
Verwendung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Verflüssigung zu Zwecken der Behandlung von posteriorer Glaskörperablösung (PVD – Posterior Vitreal Detachment) erfolgt.
Verwendung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass es sich bei der Hyaluronidase um ovine testikuläre Hyaluronidase handelt.