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Gebiet der
Erfindung
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Die
vorliegende Erfindung bezieht sich allgemein auf Enzympräparate zur
therapeutischen Verabreichung an die Augen von Menschen oder anderen
Säugetieren
und insbesondere auf ein Verfahren zur Nutzung eines oder mehrerer
Enzyme zur Behandlung von Erkrankungen des Auges, die die Retina
und/oder den Glaskörper
des Säugetierauges
betreffen.
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Hintergrund
der Erfindung
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Anatomie des
menschlichen Auges
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Beim
Menschen schließt
die Anatomie des Auges einen „Glaskörper" ein, der etwa vier
Fünftel
der Augapfelhöhle
hinter der Linse ausfüllt.
Der Glaskörper
besteht aus einem gallertartigen Material, der sogenannten Glaskörperflüssigkeit.
Typischerweise enthält
die Glaskörperflüssigkeit
eines normalen menschlichen Auges etwa 99% Wasser und 1% Makromoleküle wie z.B.
Kollagen, Hyaluronsäure,
lösliche
Glycoproteine, Zucker und andere Metaboliten mit niedrigem Molekulargewicht.
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Die
Retina ist im Wesentlichen eine auf der posterioren Innenseite des
Augapfels befindliche Nervengewebeschicht. Die Retina ist von einer
Zellschicht, der sogenannten Aderhaut umgeben. Die Retina kann in einen
optischen Abschnitt, der Teil des Sehmechanismus ist, und einen
nicht-optischen Abschnitt, der nicht Teil des Sehmechanismus ist,
eingeteilt werden. Der optische Abschnitt der Retina enthält die Stäbchen und
Zapfen, die wirksame Sehorgane sind. In der Mitte der Retina tritt
eine Reihe von Arterien und Venen ein, die sich nach außen verzweigen
und für
die Durchblutung der Retina sorgen.
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Der
posteriore Abschnitt des Glaskörpers
steht in direktem Kontakt mit der Retina. Von der Retina gehen netzartige
Faserstränge
aus, die den Glaskörper
durchdringen oder in ihn inseriert sind und ihn so mit der Retina
verbinden.
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Ursachen, Therapien und
klinische Folgen von Glaskörperhämorrhagie
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Diabetische
Retinopathie, Trauma oder andere ophthalmologische Störungen führen zuweilen
dazu, dass die Blutgefäße der Retina
brüchig
oder durchlässig
werden, so dass es zu Einblutungen in die Glaskörperflüssigkeit des Auges kommt (d.h. „Glaskörperhämorrhagie"). Eine solche Glaskörperhämorrhagie
manifestiert sich typischerweise als Trübung der Glaskörperflüssigkeit.
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Die
Glaskörperhämorrhagie
wird manchmal, aber nicht immer von einem Reißen oder einer Ablösung der
Retina begleitet. In Fällen,
in denen die Glaskörperhämorrhagie
von einem Reißen
oder einer Ablösung der
Retina begleitet ist, ist es wichtig, dass ein solches Reißen oder
Ablösen
der Retina umgehend diagnostiziert und chirurgisch behoben wird.
Geschieht dies nicht, kann es zu einer Nekrose der Photorezeptorzellen der
Retina im Bereich des Risses oder der Ablösung kommen. Eine solche Nekrose
der Photorezeptorzellen der Retina kann zu Sehverlust führen. Weiterhin
kann die Nichtbehebung einer Retinaablösung über längere Zeit zu einer weiteren
Glaskörperhämorrhagie
und/oder der Bildung von Fasergewebe an der Einblutungsstelle führen. Eine
solche Fasergewebebildung kann zur Entstehung einer unerwünschten
dauerhaften Faserverbindung zwischen Glaskörper und Retina führen.
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Bei
dem typischen operativen Verfahren zur Behebung eines Risses oder
einer Ablösung
der Retina muss der Chirurg durch die Glaskörperflüssigkeit hindurchsehen können, um
den beschädigten
Abschnitt der Retina sichtbar zu machen (d.h. Betrachtung der Retina
durch den Glaskörper).
Bei einer Glaskörperhämorrhagie
kann das Vorliegen von hämorrhagischem
Blut in dem Glaskörper
dazu führen,
dass dieser so trüb
wird, dass der Chirurg die Retina durch den Glaskörper nicht
sichtbar machen kann. Es kann 6–12
Monate oder länger
dauern, bis sich eine solche hämorrhagische
Trübung
des Glaskörpers
ausreichend geklärt
hat, so dass die Betrachtung der Retina durch den Glaskörper wieder
möglich
ist. Angesichts der möglichen
Komplikationen infolge einer verzögerten Diagnose oder Behandlung
einer gerissenen oder abgelösten
Retina ist es jedoch im Allgemeinen nicht wünschenswert, diese natürliche Klärung des
hämorrhagischen
Blutes abzuwarten.
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Weiterhin
ist es selbst dann, wenn die Glaskörperhämorrhagie nicht von einem Reißen oder
einer Ablösung
der Retina begleitet ist, häufig
schwierig, diese Tatsache zu verifizieren, da der getrübte Glaskörper verhindert,
dass der Arzt die Retina routinemäßig funduskopisch untersuchen
kann. Darüber
hinaus kann das Vorliegen von hämorrhagischem
Blut in dem Glaskörper
das Sehvermögen
des Patienten auf dem betroffenen Auge erheblich behindern oder
vollständig
aufheben, bis sich das hämorrhagische
Blut im Wesentlichen bzw. vollständig
geklärt
hat.
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Daher
führt das
Vorliegen von hämorrhagischem
Blut in dem Glaskörper
zu verschiedenen klinischen Problemen, z.B. dazu, dass a) Ort und
Ursache der Hämorrhagie
und/oder der begleitenden Risse oder Ablösung der Retina nicht visuell
untersucht und diagnostiziert werden können, b) das Sehvermögen des
betroffenen Auges vollständig
oder teilweise beeinträchtigt
wird und c) die Durchführung
chirurgischer Maßnahmen des
Behandlungstyps, der typischerweise zur Behebung der Hämorrhagie
und/oder der begleitenden Risse oder Ablösung der Retina eingesetzt
werden, be- oder verhindert wird.
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In
Fällen,
in denen eine Glaskörperhämorrhagie
zu einer erheblichen Trübung
des Glaskörpers
geführt hat,
hat der behandelnde Arzt die Möglichkeit,
eine sogenannte Vitrektomie durchzuführen, bei der der gesamte Glaskörper (oder
ein Teil davon) aus dem Augeninneren entfernt und durch eine klare
Flüssigkeit
ersetzt wird. Die Durchführung
dieses Vitrektomie-Verfahrens soll dem Chirurgen die Durchführung der
notwendigen Retinauntersuchung und/oder der chirurgischen Behebung
der Hämorrhagie
und der begleitenden Risse oder Ablösung der Retina ermöglichen.
Solche Vitrektomie-Verfahren
erfordern höchste
Fachkompetenz und sind mit erheblichen Nachteilen, Risiken und Komplikationen
verbunden. Dazu gehört
beispielsweise, dass die Entfernung des Glaskörpers per se zu einer weiteren
Ablösung
oder Rissbildung in der Retina und/oder einer weiteren Hämorrhagie
aus den bereits geschwächten
Blutgefäßen der
Retina führen
kann.
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Ophthalmologische
Anwendungsmöglichkeiten
von Hyaluronidase und anderen Enzymen im Stand der Technik
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In
dem Bemühen,
das Potential zur Induktion einer weiteren Ablösung oder Rissbildung in der
Retina bei der Durchführung
der Vitrektomie zu minimieren, wurde in dem US-Patent Nr. 5,292,509 (Hageman) bereits vorgeschlagen,
bestimmte proteasefreie Glycosaminglycanase-Enzyme in den Glaskörper zu
injizieren, um diesen vor seiner Entfernung von der Retina abzutrennen
bzw. „herauszulösen". Dadurch soll die
Wahrscheinlichkeit, dass es bei der Entfernung des Glaskörpers zu
einer weiteren Rissbildung oder Ablösung der Retina kommt, minimiert
werden. Beispiele für
spezielle proteasefreie Glycosaminglycanase-Enzyme, die zur Induktion
dieser Herauslösung
des Glaskörpers
eingesetzt werden können,
sind angeblich Chondroitinase ABC, Chondroitinase AC, Chondroitinase
B, Chondroitin-4-sulfatase, Chondroitin-6-sulfatase, Hyaluronidase
und B-Glucuronidase.
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Zwar
eignet sich das Enzym Hyaluronidase bekanntermaßen für verschiedene ophthalmologische
Anwendungszwecke einschließlich
der in dem US-Patent Nr. 5,292,509 (Hageman) beschriebenen zusätzlichen Vitrektomie-Anwendung,
doch bereits veröffentlichte
Studien haben gezeigt, dass Hyaluronidase für die Retina und/oder andere
anatomische Strukturen des Auges bei intravitrealer Verabreichung
in einer Dosis von mehr als 1 IE, d.h. 15, 30, 50 und 150 IE toxisch
ist (siehe The Safety of Intravitreal Hyaluronidase, Gottlieb, J.L., Antoszyk,
A.N., Hatchell, D.L. und Soloupis, P., Invest Ophthalmol Vis Sci
31:11, 2345–52
(1990)).
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Die
ophthalmologische Toxizität
einiger Hyaluronidase-Präparate
wurde von anderen Wissenschaftlern bestätigt, die vorgeschlagen hatten,
solche Hyaluronidase-Präparate
als toxisches Irritans zur experimentellen Induktion einer Neovaskularisation
des Auges in Toxizitätsstudien
an Tieren einzusetzen (siehe An Experimental Model of Preretinal
Neovascularization in the Rabbit, Antoszyk, A.N., Gottlieb, J.L.,
Casey, R.C., Hatchell, D.L. und Machemer, R., Invest Ophthalmol
Vis Sci 32:1, 46–51
(1991)).
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Die
WO97/18835 bezieht sich auf ein Hyaluronidase-Präparat zur ophthalmologischen
Verabreichung, insbesondere zur Spaltung und Entfernung von Blut
aus der Glaskörperflüssigkeit.
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Leider
ist bislang nicht bekannt, ob die berichteten therapeutischen Wirkungen
und Toxizitäten
von Hyaluronidase universell für
alle Hyaluronidase-Präparate
gelten oder nur für
solche, die bestimmte Arzneimittelträgermaterialien enthalten, oder
Hyaluronidase-Enzyme
aus speziellen Quellen. Angesichts der Tatsache, dass die Reinheit
und Charakterisierung (z.B. die Molekulargewichtsverteilung) der
verschiedenen, im Stand der Technik eingesetzten Hyaluronidase-Präparate je
nach der Quelle der Hyaluronidase und den Lösungsmitteln und/oder anderen
Formulierungskomponenten, mit denen die Hyaluronidase kombiniert
wird, variieren können,
ist dies ein wichtiger Gesichtspunkt.
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Reinheit und Charakterisierung
von Hyaluronidase-Präparaten
aus dem Stand der Technik zur ophthalmologischen Verabreichung
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Der
Begriff „Hyaluronidase" dient gemeinhin
der Beschreibung einer Gruppe von Endo-B-glucuronidase-Enzymen, die bestimmte
Mucopolysaccharide wie Hyaluronsäure
depolymerisieren (Myer, K. et al., The Enzymes, Band 4, 2. Ausgabe,
S. 447, Academic Press, Inc., New York (1960)).
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Hyaluronidase
induziert die Hydrolyse der Endo-N-acetylhexosaminbindungen zwischen
Hyaluronsäure
bzw. den Chondroitinsulfatsäuren
A und C und hauptsächlich
Tetrasaccharidresten.
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Es
gibt signifikante Hinweise darauf, dass sich Hyaluronidase-Enzyme
aus verschiedenen Quellen bezüglich
der Molekulargewichtsverteilung und der speziellen Enzymwirkungen
unterscheiden. Angesichts der Tatsache, dass Hyaluronidase-Enzyme
aus einer Vielzahl von Quellen, z.B. Rinderhoden, Schafhoden, bestimmten
Bakterien wie Streptomyces und bestimmten wirbellosen Tieren wie
Blutegeln isoliert werden können,
ist diese Variabilität
von Molekulargewichtsverteilung und spezieller Enzymwirkung ein
beachtenswerter Gesichtspunkt.
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Es
wird berichtet, dass Säugetieren
das Hyaluronidase-Präparat
Wydase® bereits
für verschiedene
klinische und experimentelle Anwendungszwecke wie die Behandlung
von Glaukomen und die Begünstigung
der Verflüssigung
des Glaskörpers
bei Vitrektomie-Verfahren,
bei denen der Glaskörper
aus dem Auge entfernt wird, verabreicht wurde.
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Zwar
wurde berichtet, dass manche Hyaluronidase-Präparate bei Injektion ins Auge
oder topischer Verabreichung an das Auge wünschenswerte therapeutische
Wirkungen aufweisen, doch die potentiellen Toxizitäten von
Hyaluronidase und/oder dem Konservierungsmittel Thimerosal geben
Anlass zu Bedenken bezüglich
der Unbedenklichkeit der routinemäßigen klinischen Verabreichung
solcher Präparate
als intraokulare Injektion.
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Dementsprechend
besteht im Stand der Technik Bedarf an der Formulierung und Entwicklung
eines neues Hyaluronidase-Präparates,
das in einer Dosierung an das Auge verabreicht werden kann, die
für die Induktion
einer optimalen therapeutischen Wirkung ausreicht, aber keine okulare
Toxizität
bewirkt.
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Darüber hinaus
besteht angesichts der zuvor diskutierten Probleme im Zusammenhang
mit der langsamen natürlichen
Klärung
von hämorrhagischem
Blut aus dem Glaskörper
im Stand der Technik Bedarf an der Erforschung und Entwicklung neuer
Verfahren und Maßnahmen
zur Beschleunigung der Klärung
von hämorrhagischem
Blut aus dem Glaskörper
des Auges, damit der posteriore Aspekt des Auges einschließlich der Retina
durch den Glaskörper
betrachtet werden kann, ohne dass der Glaskörper entfernt werden muss (d.h. vollständige oder
teilweise Vitrektomie).
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Darüber hinaus
besteht Bedarf an der Prävention
und Behandlung verschiedener Erkrankungen des Säugetierauges, die Folge einer
Schädigung
oder Pathologie der Retinavaskularisation sind oder zu einer Schädigung der
Blut-Retina-Schranke führen.
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Zusammenfassung
der Erfindung
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Verwendung
von Hyaluronidase wie in den Ansprüchen 1 bis 18 definiert bei
der Herstellung eines Medikaments zur Induktion der Verflüssigung
der Glaskörperflüssigkeit
zur Behandlung einer Erkrankung eines Säugetierauges bei intravitrealer
Verabreichung an eine von hämorrhagischem
Blut freie Glaskörperflüssigkeit, die
eine Betrachtung der Retina des Säugetierauges nicht als Zusatz
zur Vitrektomie ermöglicht,
definiert als Induktion der Hydrolyse der Endo-N-acetylhexosaminbin-dungen
von Hyaluronsäure,
wobei die Hyaluronidase frei von Thimerosal und im Wesentlichen
frei von Hyaluronidasemolekulargewichtsfraktionen über 100.000, zwischen
50.000 und 60.000 und unter 20.000 ist, wie durch SDS-PAGE-Elektrophorese
(4–20%
Gradient) bestimmt.
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Kurze Beschreibung
der Zeichnungen
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1 stellt
ein Elektrophoresegel mit Bahnen 1–6 dar, wobei die Bahnen 1)
Molekulargewichtsstandards von 31.000 bis 200.000, 2) Schafhyaluronidase
ACS, 3) Rinderhyaluronidase Typ VI-S, 4) Schafhyaluronidase Typ
V, 5) Rinderhyaluronidase Typ IV-S und 6) Rinderhyaluronidase Typ
I-S bezeichnen.
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2 stellt
eine Tabelle dar, die die zymographisch bestimmten Hyaluronsäurelyse-,
Gelatinelyse- und Caseinlysewirkungen der erfindungsgemäßen Hyaluronidase
ACS im Vergleich zu den Rinderhyaluronidasen vom Typ VI-S, IV-S
und I-S und der Schafhyaluronidase vom Typ V zusammenfasst.
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3 stellt
eine Tabelle dar, die die toxischen Wirkungen intravitrealer Einzeldosisinjektionen
von BSS, BSS + Thimerosal, Hyaluronidase ACS und Hyaluronidase Wydase® bei
Kaninchen gemäß dem nachfolgenden
Beispiel 1 zusammenfasst.
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4 stellt
eine Tabelle dar, die die Wirksamkeit einer intravitrealen Hyaluronidase
ACS-Einzeldosis bei Kaninchen gemäß dem nachfolgenden Beispiel
2 zusammenfasst.
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5 stellt
eine Tabelle dar, die die Unbedenklichkeit und Wirksamkeit intravitrealer
Hyaluronidase ACS-Mehrfachdosen bei Kaninchen gemäß dem nachfolgenden
Beispiel 2 zusammenfasst.
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6 stellt
eine Tabelle dar, die die Wirksamkeit einer Hyaluronidase ACS-Einzeldosis
bei der Hämorrhagie-Klärung bei
menschlichen Patienten mit diabetischer Retinopathie gemäß dem nachfolgenden
Beispiel 9 zusammenfasst.
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Detaillierte
Beschreibung der Erfindung
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Die
nachfolgende detaillierte Beschreibung und die beigefügten Beispiele
dienen lediglich der Beschreibung und Erläuterung bestimmter bevorzugter
Ausführungsformen
der Erfindung und sollen den Umfang der Erfindung in keiner Weise
einschränken.
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Enzymatisches
Verfahren zur Beschleunigung der Klärung von hämorrhagischem Blut aus dem
Glaskörper des
Auges
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Erfindungsgemäß hat der
Anmelder festgestellt, dass bestimmte Enzymarten bei Kontakt mit
der Glaskörperflüssigkeit
nach einer Hämorrhagie
darin die Geschwindigkeit, mit der das hämorrhagische Blut aus der Glaskörperflüssigkeit
geklärt
wird, beschleunigen.
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Diesbezüglich hat
der Anmelder ein Verfahren zur Beschleunigung der Klärung von
hämorrhagischem Blut
aus dem Glaskörper
des Auges entwickelt, wobei das Verfahren allgemein den Schritt
des Kontaktierens einer Hyaluronidasemenge in einer Dosierung, die
die Klärung
von hämorrhagischem
Blut aus dem Glaskörper beschleunigen
kann, ohne die Retina oder andere Augengewebe zu beschädigen, mit
der Glaskörperflüssigkeit
umfasst. Vorzugsweise ist die Hyaluronidase so ausgewählt, dass
sie eine Molekulargewichtsverteilung aufweist, die eine intravitreale
Verabreichung der Hyaluronidase in Dosen über 1 IE, vorzugsweise über 15 IE und
vorteilhafterweise über
75 IE in Abwesenheit von Thimerosal erlaubt, ohne eine toxische
Schädigung
der Retina oder anderer Augengewebe zu bewirken. Das erfindungsgemäße Verfahren
zur Hämorrhagie-Klärung kann
ohne Vitrektomie oder einen anderen chirurgischen Eingriff bzw.
die Entfernung der Glaskörperflüssigkeit erfolgen,
so dass die potentiellen Risiken und Komplikationen im Zusammenhang
mit solchen Vitrektomie-Verfahren vermieden werden.
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Der
bevorzugte Verabreichungsweg dieser Enzyme zur Hämorrhagie-Klärung ist
die intraokulare Injektion direkt in den Glaskörper. Alternativ können die
erfindungsgemäßen Enzyme
zur Hämorrhagie-Klärung auch über jeden
anderen geeigneten Verabreichungsweg (z.B. topisch) verabreicht
werden, der zu einer Verteilung der Enzyme in dem Glaskörper führt, die
für die
Induktion der gewünschten
Hämorrhagie-Klärwirkung ausreicht.
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Die
bevorzugte Injektionslösung
kann eine Hyaluronidase mit einer Molekulargewichtsverteilung, die eine
intravitreale Verabreichung in Dosen über 1 IE, vorzugsweise über 15 IE
und vorteilhafterweise über
75 IE erlaubt, ohne eine toxische Schädigung des Auges zu bewirken,
und unwirksame Bestandteile, die bewirken, dass die Lösung im
Wesentlichen isotonisch ist und einen für die Injektion ins Auge geeigneten
pH aufweist, enthalten. Dieses bevorzugte Hyaluronidase-Präparat ist
vorzugsweise frei von Thimerosal. Eine solche Injektionslösung kann
zunächst
in einen trockenen Zustand lyophilisiert und anschließend vor
Gebrauch zur ursprünglichen
Konzentration verdünnt
werden.
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Bevorzugtes
Hyaluronidase-Präparat
zur ophthalmologischen Verabreichung
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Eine
allgemeine Formulierung eines erfindungsgemäßen injizierbaren, thimerosal-freien
Hyaluronidase-Präparates
ist in Tabelle 1 wie folgt dargestellt: Tabelle
1 Allgemeine
Formulierung
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Diese
Formulierungsbestandteile werden zunächst in sterilem Wasser gelöst, steril
filtriert und anschließend
zu einer trockenen Zusammensetzung lyophilisiert. Die lyophilisierte
Zusammensetzung wird zur anschließenden Verdünnung auf die ursprüngliche
Konzentration vor Gebrauch in einem geeigneten Lösungsmittel wie z.B. steriler
isotonischer Kochsalzlösung
oder ausgewogener Salzlösung
konfektioniert. Eine solche ausgewogene Salzlösung enthält typischerweise 0,64% Natriumchlorid,
0,075% Kaliumchlorid, 0,048% Calciumchloriddehydrat, 0,03% Magnesiumchloridhexahydrat,
0,39% Natriumacetattrihydrat, 0,17% Natriumcitratdihydrat, Natriumhydrid/Salzsäure zur
Einstellung des pH und so viel Wasser (ausreichende Menge), wie
notwendig ist, um der Lösung
das endgültige
Injektionsvolumen zu verleihen.
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Der
Begriff „Hyaluronidase
ACS", wie er hierin
verwendet wird, beschreibt eine bevorzugte Hyaluronidaselösung zur
intravitrealen Injektion, die frei von Thimerosal und Hyaluronidasemolekulargewichtsfraktionen über 100.000,
zwischen 50.000 und 60.000 und unter 20.000 ist. Eine solche Hyaluronidase
ist im Handel von Calbiochem Biochemicals, Postfach 12087, La Jolla,
CA 92039-2087 erhältlich
(hergestellt von Biozyme, San Diego, CA). Die Anmelder haben festgestellt,
dass diese spezielle Molekulargewichtsverteilung der Hyaluronidase
ACS zu einer geringeren ophthalmologischen Toxizität als bei
anderen Hyaluronidase-Präparaten
führt, bei
einer Reihe ophthalmologischer Anwendungszwecke aber die gewünschte therapeutische
Wirksamkeit aufweist.
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1 stellt
ein Elektrophoresegel (SDS-PAGE, 4–20% Gradient) dar, das die
Molekulargewichtsverteilung der bevorzugten Hyaluronidase ACS im
Vergleich zu den Molekulargewichtsverteilungen der Rinderhyaluronidasen
vom Typ VI-S, IV-S und I-S und der Schafhyaluronidase vom Typ V,
erhältlich
von SIGMA Chemical Company, Postfach 14508, St. Louis, Missouri
63178, belegt. Jede Bahn (Bahnen 2–6) des in
1 dargestellten
Elektrophoresegels wurde mit einer standardisierten Menge (d.h. Äquivalenteinheiten
Hyaluronidase-Aktivität)
der einzelnen Enzyme beschickt. Bahn 1 des Elektrophoresegels von
1 enthält Molekulargewichtsmarker
bei 200.000, 116.000, 97.400, 66.000, 45.000 bzw. 31.000. Die Bahnen
2–6 des
Elektrophoresegels von
1 enthalten die jeweiligen getesteten
Hyaluronidase-Präparate
wie folgt: BAHNBAHN
BESCHICKT MIT
2 | Hyaluronidase
ACS |
3 | Rinderhyaluronidase
Typ VI-S |
4 | Schafhyaluronidase
Typ V |
5 | Rinderhyaluronidase
Typ IV-S |
6 | Rinderhyaluronidase
Typ I-S |
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Bahn
2 zeigt, dass die Molekulargewichtsverteilung von Hyaluronidase
ACS zwar Molekulargewichtsfraktionen von 97.400, 50.000 (ungefähr) und
45.000 (ungefähr)
enthält,
aber ganz eindeutig keine Molekulargewichtsfraktionen über 100.000,
zwischen 50.000 und 60.000 und unter 20.000.
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Die
Bahnen 3, 4, 5 und 6 des Elektrophoresegels von 1 zeigen,
dass sich alle getesteten Rinderhodenhyaluronidasen vom Typ VI-S,
IV-S und I-S und die Schafhyaluronidase vom Typ V von der erfindungsgemäßen Hyaluronidase
ACS dahingehend unterscheiden, dass sie Molekulargewichtsfraktionen
zwischen 50.000 und 60.000 und unter 20.000 enthalten. Drei (3)
der vier (4) getesteten Hodenhyaluronidasen (d.h. Typ VI-S, IV-S
und I-S) enthielten außerdem
Hyaluronidasemolekulargewichtsfraktionen über 100.000.
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Darüber hinaus
wurden zum Vergleich der relativen Lysewirkungen der standardisierten
Mengen (d.h. Äquivalenteinheiten
Hyaluronidase-Aktivität)
der zuvor beschriebenen Hyaluronidase ACS, VI-S, V, IV-S und I-S
auf Hyaluronsäure,
Gelatine und Casein Zymogramme durchgeführt. Mit Bezug auf 2 sind
die speziellen Verfahren, nach denen die einzelnen Zymogramme durchgeführt wurden,
wie folgt:
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Zymogramm
der Gelatinelysewirkung
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- GELATINE 1 mg/ml Gelatine, 10% Polyacrylamid, Übernachtpuffer
= 50 mM Tris HCl, 5 mM CaCl2, 0,05% Triton
X-100 pH 7,5, färben
mit Coomassie-Blau, entfärben
mit 10% Essigsäure/50%
Methanol.
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Zymogramm der Caseinlysewirkung
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- CASEIN 4 mg/ml, 15% Polyacrylamid, Übernachtpuffer = 50 mM Tris
HCl, 5 mM CaCl2, 0,05% Triton X-100 pH 7,5,
färben
mit Coomassie-Blau, entfärben
mit 10% Essigsäure/50%
Methanol.
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Zymogramm
der Hyaluronsäurelysewirkung
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- HYALURONSÄURE
2 mg/ml, 10% Polyacrylamid, Übernachtpuffer
= phosphatgepufferte Kochsalzlösung
pH 7,4, färben
mit 0,5% Phthalocyaninblau in 3% Essigsäure, entfärben mit 10% Essigsäure/50%
Methanol.
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Die
Ergebnisse dieser Hyaluronsäure-,
Gelatine- und Caseinzymogramme sind in der Tabelle von 2 zusammengefasst.
Bemerkenswerterweise ist die erfindungsgemäße bevorzugte Hyaluronidase
ACS frei von Hyaluronsäurelyse-Molekularge-wichtsfraktionen über etwa
100.000, wie durch 10% SDS-PAGE-Elektrophorese bestimmt, während die
getesteten Hodenhyaluronidasen (d.h. Typ VI-S, V, IV-S und I-S)
Hyaluronsäurelyse-Molekulargewichtsfraktionen über 100.000
enthielten.
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In ähnlicher
Weise war die erfindungsgemäße Hyaluronidase
ACS frei von Gelatinelyse-Molekulargewichtsfraktionen
zwischen etwa 60.000 und 100.000, während die getesteten Hodenhyaluronidasen
Gelatinelyse-Molekulargewichtsfraktionen zwischen etwa 60.000 und
100.000 enthielten, wie durch 10% SDS-PAGE-Elektrophorese bestimmt.
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Außerdem war
die erfindungsgemäße Hyaluronidase
ACS frei von Caseinlyse-Molekulargewichtsfraktionen über etwa
45.000, während
die getesteten Hodenhyaluronidasen (d.h. Typ VI-S, V, IV-S und I-S)
Caseinlyse-Molekulargewichtsfraktionen über etwa
45.000 enthielten, wie durch 10% SDS-PAGE-Elektrophorese bestimmt.
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Die
spezifische Molekulargewichtsverteilung und das spezifische Enzymaktivitätsprofil
der erfindungsgemäßen bevorzugten
Hyaluronidase ACS und/oder der Ausschluss von Thimerosal von der
Formulierung stellen ein Hyaluronidase-Präparat bereit, das bei Verabreichung
in einer Dosis, bei der andere Hyaluronidase-Präparate eine toxische Wirkung
hätten,
für das
Auge nicht toxisch ist.
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Zur
Verwendung in den nachfolgend aufgeführten Beispielen wird die bevorzugte
Hyaluronidase ACS in einer thimerosalfreien Formulierung nach dem
nachfolgend beschriebenen und in Tabelle 1 dargestellten Verfahren
und der allgemeinen Formel hergestellt. Insbesondere wird die in
den nachfolgenden Beispielen verwendete Hyaluronidase ACS gemäß der nachfolgend
in Tabelle 2 dargestellten speziellen Formulierung hergestellt:
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Tabelle
2 Spezielle
Formulierung A
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Alternativ
ist eine weitere spezielle Formulierung für Anwendungszwecke von Einheitendosen
in Tabelle 3 wie folgt dargestellt:
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Tabelle
3 Spezielle
Formulierung B
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In
einer weiteren alternativen speziellen Formulierung wird die Hyaluronidase
ACS in lyophilisierter Form bereitgestellt; die Komponenten sind
in Tabelle 4 wie folgt dargestellt:
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Tabelle
4 Spezielle
Formulierung C
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Die
zuvor aufgeführten
Verdünnungsmittelmengen
und Injektionsvolumina für
eine 75 IE-Dosis können
zur Dosisvariation verändert
werden.
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In
einer weiteren alternativen speziellen Formulierung wird die Hyaluronidase
ACS in lyophilisierter Form bereitgestellt und ist in Tabelle 5
wie folgt dargestellt:
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Tabelle
5 Spezielle
Formulierung C
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Es
wird erwogen, dass alle Bestandteile proportional reduziert werden
können,
um niedrigere Dosierungen bei gleichem Injektionsvolumen zu erreichen.
Die Lactosemenge kann ebenfalls um die Hälfte oder ein Viertel reduziert
werden.
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Tabelle
6 Spezielle
Formulierung D
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Wie
in den nachfolgenden Beispielen beschrieben, kann die in Tabelle
2 (oben) aufgeführte
spezielle Formulierung A der Hyaluronidase ACS in einer Dosierung,
die die gewünschten
therapeutischen Wirkungen, z.B., aber nicht notwendigerweise ausschließlich die
erfindungsgemäße Glaskörperhämorrhagie-Klärung induziert,
ohne für
das Auge oder damit assoziierte anatomische Strukturen signifikant
toxisch zu sein, direkt in die posteriore Augenkammer injiziert
werden. Alternativ können
auch die speziellen Formulierungen B oder C der Hyaluronidase ACS
so injiziert werden. Wieder eine andere Alternative ermöglicht die
Verwendung der in Tabelle 6 aufgeführten speziellen Formulierung
D der Hyaluronidase ACS bei den erfindungsgemäßen Verfahren.
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Ophthalmologische Toxizitäten von
Thimerosal Hyaluronidase ACS und Hyaluronidase (Wydase®) bei
Kaninchen
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Beispiel 1
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Zweiundfünfzig (52)
1,5 bis 2,5 kg schwere gesunde Kaninchen (Neuseeland-Kreuzungsvariante)
(26 Männchen,
26 Weibchen) wurden zur Identifikation einzeln markiert und in Hängekäfigen untergebracht.
Die Tiere erhielten täglich
im Handel erhältliches
pelletiertes Kaninchenfutter sowie Leitungswasser ad libitum.
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Die
Tiere wurden in 13 Gruppen mit jeweils 4 Tieren (2 Männchen,
2 Weibchen) eingeteilt. Zwei Tiere pro Gruppe (1 Männchen,
1 Weibchen) wurden für
eine Vorbehandlung mittels Fundusphotographie und Fluoresceinangiographie
ausgewählt.
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Für die Fundusphotographie
wurden die Tiere fixiert und der Sehnerv und die Retinabögen plus
Fundus mit Hilfe einer KOWA® RC-3 Fundus-Kamera mit
einem Kodak Gold 200 ASA Film sichtbar gemacht.
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Bei
der Fluoresceinangiographie wurden 1,5 ml einer 2% sterilen Fluoresceinlösung in
die marginale Ohrvene injiziert. Etwa 30 Sekunden nach der Injektion
wurde das Fluorescein bei Lokalisation des Sehnervs, der Retinagefäße und des
Fundus sichtbar gemacht.
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Am
darauf folgenden Tag wurden die Tiere durch intravenöse Verabreichung
einer Kombination aus 34 mg/kg Ketaminhydrochlorid und 5 mg/kg Xylazin
narkotisiert. Die Augenlider wurden mit Hilfe eines Lidspekulums
zurückgezogen
und die Augen mit einer Jod-Providon-Waschlösung desinfiziert.
-
Die
ausgewogene Salzlösung
(BSS), BSS + Thimerosal, Hyaluronidase (Wydase®) oder
Hyaluronidase ACS wurde jeweils mit Hilfe einer 1 cm3 fassenden
Tuberkulinspritze mit einer 0,5 Inch langen Nadel (Kaliber 30) zur
experimentellen Behandlung verabreicht. Die in diesem Beispiel verwendete
Hyaluronidase ACS-Lösung
war frei von Thimerosal und bestand aus der in der obigen Tabelle
2 aufgeführten
speziellen Hyaluronidase ACS-Formulierung.
-
Folgende
experimentelle Behandlungen wurden den einzelnen Tiergruppen verabreicht: Gruppe
Nr.
| Behandlung |
1 | BSS |
2 | BSS
+ 0,0075 mg Thimerosal |
3 | BSS
+ 0,025 mg Thimerosal |
4 | Hyaluronidase
(Wydase) 1 IE |
5 | Hyaluronidase
(Wydase) 15 IE |
6 | Hyaluronidase
(Wydase) 30 IE |
7 | Hyaluronidase
(Wydase) 50 IE |
8 | Hyaluronidase
(Wydase) 150 IE |
9 | Hyaluronidase
ACS 1 IE |
10 | Hyaluronidase
ACS 15 IE |
11 | Hyaluronidase
ACS 30 IE |
12 | Hyaluronidase
ACS 50 IE |
13 | Hyaluronidase
ACS 150 IE |
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Am
Tag nach den Injektionen (Tag 1) wurden die 26 Tiere, bei denen
die Fundusphotographie und Fluoresceinangiographie durchgeführt worden
waren, nach denselben Verfahren wie bei der Untersuchung vor der
Dosisverabreichung beobachtet.
-
An
Tag 2 nach den Injektionen wurden die 13 Rattenmännchen, bei denen die Fundusphotographie und
Fluoresceinangiographie vor der Dosisverabreichung und Tag 1 erfolgt
waren, und die 13 Rattenweibchen, die nicht für die Fundusphotographie ausgewählt worden
waren, mit einem Arzneimittel auf Natriumpentobarbital-Basis euthanasiert.
Anschließend
wurden die Augen chirurgisch entfernt und in eine Fixierlösung aus 2,5%
Glutaraldehyd mit 0,1 M phosphatgepufferter Kochsalzlösung eines
pH von 7,37 gelegt.
-
Alternativ
wurde ein zufällig
ausgewähltes
Kaninchen mittels Pentobarbitalinjektion euthanasiert, anschließend jedoch
mittels intrakardialer Injektion der Glutaraldehydlösung in
die linke Herzkammer fixiert, um die Wirkung des Fixierverfahrens
auf die histologischen Ergebnisse in den ausgeschälten Augen
zu bestimmen.
-
An
Tag 7 wurden die 13 Rattenweibchen, bei denen zuvor die Fundusphotographie
und Fluoresceinangiographie erfolgt waren, nach den zuvor beschriebenen
Verfahren beobachtet.
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Die
verbleibenden 26 Tiere wurden wie zuvor beschrieben 7 Tage nach
der Dosisverabreichung euthanasiert. Die Augen wurden auf dieselbe
Weise wie bei den an Tag 2 fixierten Tieren fixiert. Außerdem wurde ein
zufällig
ausgewähltes
Kaninchen demselben zuvor beschriebenen intrakardialen Fixierverfahren
mit Glutaraldehyd unterzogen wie das zuvor zufällig ausgewählte Tier.
-
Die
Augen der in diesem Beispiel behandelten Tiere wurden makroskopisch
und mikroskopisch nach Spuren behandlungsinduzierter Toxizitäten untersucht. 3 beinhaltet
eine Tabelle, die eine Übersicht über die
histologischen Belege für
Toxizität
bzw. Nichttoxizität
in den einzelnen Behandlungsgruppen darstellt.
-
Zusammenfassend
waren die Augen der BSS-behandelten Kontrollgruppe 2 und 7 Tage
nach der Dosisverabreichung toxizitätsfrei.
-
Die
Augen der mit BSS + Thimerosal (0,0075 mg) behandelten Tiere aus
Gruppe Nr. 2 waren an Tag 2 toxizitätsfrei, lieferten aber Hinweise
auf einen Zusammenbruch der Blut-Retina-Schranke
an Tag 7.
-
Die
mit BSS + Thimerosal (0,025 mg) behandelten Tiere aus Gruppe Nr.
3 zeigten 2 und 7 Tage nach der Dosisverabreichung schwere behandlungsinduzierte
toxische Wirkungen.
-
Die
mit Wydase® (1
IE) behandelten Tiere aus Gruppe Nr. 4 waren 2 und 7 Tage nach der
Dosisverabreichung toxizitätsfrei,
die Augen der mit Wydase® (15 bis 150 IE) behandelten
Tiere aus Gruppe Nr. 5–8 wiesen
jedoch 2 und 7 Tage nach der Dosisverabreichung im Allgemeinen dosisabhängige toxische
Wirkungen auf.
-
Die
Augen der mit Hyaluronidase ACS (1 bis 150 IE) behandelten Tiere
aus Gruppe Nr. 9–13
waren 2 und 7 Tage nach der Dosisverabreichung im Allgemeinen frei
von Hinweisen auf toxische Wirkungen. Bei Tieren, die eine Dosis
von 150 IE erhalten hatten, wurde jedoch ein gewisser Fluoresceinaustritt
beobachtet.
-
Dementsprechend
schlussfolgerte man, dass Thimerosal und die thimerosalhaltige Wydase®-Formulierung
in den getesteten Dosierungen die toxischen Wirkungen in den Augen
der Kaninchen auslösen,
Hyaluronidase ACS aber in den getesteten Dosierungen keine toxischen
Wirkungen bei diesen Tieren auslöst.
-
Die
Ergebnisse der an Tag 7 durchgeführten
Untersuchungen sind in 3 zusammengefasst. Wie in 3 dargestellt,
wurden an Tag 7 in den Augen von Kaninchen, die mit BSS plus Thimerosal
(0,0075 mg) und Hyaluronidase (Wydase) in einer Dosierung von 1
bis 150 IE behandelt worden waren, signifikante toxische Wirkungen
beobachtet. Im Gegensatz dazu wurden in den Augen von Tieren, die
Hyaluronidase ACS in einer Dosierung von 1 bis 150 IE erhalten hatten,
keine toxischen Wirkungen beobachtet.
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Unbedenklichkeit und Wirksamkeit
von intravitreal in Kaninchenaugen injizierter Hyaluronidase ACS
-
Beispiel 2
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In
diesem Beispiel wurden 12 gesunde Kaninchen (Neuseeland-Kreuzungsvariante)
zur Identifikation markiert und einzeln in Hängekäfigen untergebracht. Die Tiere
erhielten täglich
im Handel erhältliches
pelletiertes Kaninchenfutter sowie Leitungswasser ad libitum.
-
Die
Tiere wurden nach dem Zufallsprinzip in vier (4) Behandlungsgruppen
mit je drei (3) Tieren eingeteilt.
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Zunächst wurden
die Augen der Tiere durch Weitung mit 1–2 Tropfen 10% Tropicamid untersucht
und die anteriore Anatomie des Auges anschließend makroskopisch mittels
Ophthalmoskopie (20 Dioptrien-Linse) und einer Schlitzlampe untersucht.
-
Nach
der Erstuntersuchung der Tieraugen wurden jedem Tier jeweils 100:I
bzw. 10:I Blut intravitreal in beide Augen injiziert.
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An
Tag 2 wurde den Tieren der einzelnen Behandlungsgruppen gemäß dem nachfolgenden
Behandlungsplan entweder eine Einzeldosis BSS oder Hyaluronidase
ACS intravitreal ins rechte Auge injiziert:
-
Das
in diesem Experiment verwendete Hyaluronidase ACS-Präparat war
die zuvor beschriebene und in Tabelle 2 dargestellte Formulierung.
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An
den Tagen 3, 5, 7, 14 und 21 wurden die Augen der Tiere erneut mit
Hilfe einer Schlitzlampe untersucht, um die Hornhaut, die anteriore
Kammer und die Iris zu beurteilen. Darüber hinaus wurden die Augen der
Tiere mit 10% Tropicamid-Lösung
geweitet und die Retina mittels indirekter Ophthalmoskopie (20 Dioptrien-Linse)
untersucht.
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Die
beobachtete Hämorrhagie-Klärwirkung
von Hyaluronidase ACS ist in 4 zusammengefasst.
Im Allgemeinen wies das linke (unbehandelte) Auge der Tiere in den
einzelnen Behandlungsgruppen aufgrund der darin injizierten Blutmenge
einen trüben
Glaskörper
und Blutgerinnsel auf. Das rechte Auge der mit BSS behandelten (Kontroll)-Tiere der Gruppe
A wies ebenfalls einen trüben
Glaskörper
und Blutgerinnsel auf, wohingegen das rechte Auge aller mit Hyaluronidase
behandelten Tiere in den Behandlungsgruppen B-D einen klaren Glaskörper aufwies,
durch den eine Sichtbarmachung der Retina möglich war. Weiterhin erschien
die Retina des rechten Auges aller Tiere in den Behandlungsgruppen
B-D normal und frei von behandlungsbedingter Toxizität.
-
Die
Ergebnisse dieses Experimentes deuten darauf hin, dass die intravitreal
verabreichte Hyaluronidase ACS in Einzeldosen von 25, 50 und 75
IE die Geschwindigkeit, mit der Blut aus den Augen der behandelten
Tiere geklärt
wurde, wirksam beschleunigt, und die in diesem Experiment verabreichten
Hyaluronidase ACS-Einzeldosen in den Augen der in diesem Experiment
behandelten Kaninchen keine beobachtbaren toxischen Wirkungen auslösten.
-
In
einer Variation wurde das Beispiel genau wie oben durchgeführt, mit
der Ausnahme, dass statt einer Einzeldosis Mehrfachdosen in einer
Menge von vier (4) aufeinander folgenden Hyaluronidase ACS-Dosen
im Abstand von zwei Wochen verabreicht wurden. Die Beobachtungen
nach den einzelnen Dosierungen waren konsistent und sind in 5 zusammengefasst.
Im Allgemeinen wies das linke (unbehandelte) Auge der Tiere in den
einzelnen Behandlungsgruppen aufgrund der darin injizierten Blutmenge
eine trübe
Glaskörperflüssigkeit
und Blutgerinnsel auf. Das rechte Auge der mit BSS behandelten (Kontroll)-Tiere
der Gruppe A wies ebenfalls einen trüben Glaskörper und Blutgerinnsel auf,
wohingegen das rechte Auge aller Tiere in den Behandlungsgruppen
B-D (d.h. der mit Hyaluronidase ACS behandelten Tiere) einen klaren
Glaskörper
aufwies, durch den eine Sichtbarmachung der Retina möglich war.
Weiterhin erschien die Retina des rechten Auges aller Tiere in den
Behandlungsgruppen B-D auch nach Hyaluronidase ACS-Mehrfachdosen normal
und frei von behandlungsbedingter Toxizität.
-
Die
Ergebnisse dieses Experimentes deuten darauf hin, dass die intravitreal
verabreichte Hyaluronidase ACS in Einzeldosen von 25, 50 und 75
IE × 4
die Geschwindigkeit, mit der Blut aus den Augen der Kaninchen geklärt wurde,
wirksam beschleunigt, und solche Hyaluronidase ACS-Dosen in den
Augen der behandelten Kaninchen auch nach vier (4) jeweils im Abstand
von zwei Wochen erfolgender Verabreichungen keine beobachtbaren
toxischen Wirkungen auslösten.
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Unbedenklichkeit und Wirksamkeit
von intravitreal in das menschliche Auge injizierter Hyaluronidase
ACS
-
Beispiel 3
-
Das
Hauptziel dieser Studie war es festzustellen, ob eine ausgewogene
Salzlösung,
die einen hochgereinigten Hyaluronidase-Extrakt aus Schafhodengewebe
enthält,
in den Glaskörper
sehkraftgeminderter Augen injiziert werden kann, ohne schwerwiegende
unerwünschte
Wirkungen im Auge auszulösen.
-
Materialien und Verfahren
-
Als
Placebokontrolle wurde eine ausgewogene Salzlösung (BSS), bezogen von Allergan
Pharmaceuticals (Irvine, CA) verwendet. Die BSS enthielt 0,64% Natriumchlorid,
0,075% Kaliumchlorid, 0,048% Calciumchloriddihydrat, 0,03% Magnesiumchloridhexahydrat,
0,39% Natriumacetattrihydrat, 0,17% Natriumcitratdihydrat, ausreichend
Natriumhydroxid/Salzsäure
zur Einstellung des pH auf 7,1–7,2
und Wasser zur Injektion (ausreichende Menge 100%). 30 μl-Aliquote
BSS bzw. der speziellen Hyaluronidase-Formulierung D (Tabelle 6) wurden in
eine 300 μl-Mikrospritze
mit einer 0,5 Inch langen Nadel (Kaliber 29) gefüllt. Abschließend wurde das
Material mit der aufgefüllten
Mikrospritze in den Glaskörper
des Auges des Patienten injiziert.
-
Zunächst erhielten
acht Probanden mit mindestens einem sehkraftgeminderten Auge nach
dem Zufallsprinzip intravitreal entweder 50 μl Hyaluronidase ACS (50 IE)
in BSS oder BSS allein (Verhältnis
3:1). Nach einmonatigem Follow-up, um sicherzustellen, dass die
50 IE-Dosis gut vertragen wurde, wurde eine zweite Gruppe aus sechs
sehbehinderten Probanden in die Studie aufgenommen, die nach dem
Zufallsprinzip entweder der höheren
Hyaluronidase ACS-Dosisgruppe (100 IE) oder der BSS-Kontrollgruppe
(Verhältnis
2:1) zugeordnet wurden.
-
Die
Verfahren zur Bewertung der Unbedenklichkeit der Prüfartikel
wurden innerhalb der Studie in verschiedenen Abständen durchgeführt; dazu
gehörten
indirekte Ophthalmoskopie, Fundusphotographie, Fluoresceinangiographie,
Elektroretinographie, äußere Augenuntersuchung,
Schlitzlampen-Biomikroskopie, Applanations-tonometrie, Pachymetrie
und Autorefraktion.
-
In
der Studie wurde eine gleichzeitige Placebokontrollgruppe gebildet,
um typische mit Hyaluronidase ACS in Zusammenhang stehende unerwünschte Ereignisse
von denen zu unterscheiden, die dem Vehikel (BSS)/Injektionsverfahren
zugeschrieben werden können.
Darüber
hinaus wurden nur sehkraftgeminderte Augen behandelt, da die Prüfartikel
nahe der Retina injiziert wurden und unerwünschte Reaktionen schwerwiegender
Natur die Sehkraft hätten
bedrohen können.
Die Patienten wurden der Behandlung gemäß einem computergenerierten
Randomisierungsschema zugeordnet, beginnend mit der Nummer 601 für die erste
Studienphase und 701 für
die zweite Studienphase. Weder die Patienten noch die Wissenschaftler
wussten, ob das Vehikel BSS oder die Hyaluronidase ACS/BSS-Lösung intravitreal injiziert
wurde.
-
Nach
Etablierung der Baseline-Werte der einzelnen Patienten wurde den
Probanden entweder das Enzym oder die Placebokontrolle injiziert.
Die Patienten saßen
dabei auf einem bequemen Stuhl. Es wurden ein oder zwei Tropfen
eines Lokalanästhetikums
topisch in das zu behandelnde Auge gegeben; danach wurde der Patient
gebeten, nach unten zu schauen, und die Sclera in einem etwa 4–5 mm über der
Hornhaut liegenden Bereich 10 Sekunden lang mit einem in eine ophthalmologische
Proparacainhydrochlorid-Lösung getauchten
sterilen Baumwolltupfer behandelt (höhere Position/12:00 Meridian).
Anschließend
wurde der Prüfartikel
mit Hilfe einer 200 μl-Mikrospritze
(Kaliber 29-Nadel),
die an der Applikationsstelle des zweiten Anästhetikums mit voller Nadellänge inseriert
wurde, in den Glaskörper
injiziert.
-
Ergebnisse
-
Obwohl
nur selten von statistischer Signifikanz, deuten biomikroskopische
Schlitzlampen-Daten darauf hin, dass im Vergleich zu BSS alleine
ein wesentlich höherer
Anteil der mit den Hyaluronidase ACS/BSS-Präparaten behandelten Patienten
pathologische Veränderungen
im anterioren Segment aufweist, wobei das Vorliegen von Zellen und
Rötungen
in der anterioren Kammer am auffälligsten
ist. Bei Besuch 6 (einen Monat nach der Behandlung) wurden jedoch
keine Unterschiede zwischen den Gruppen bezüglich der schlitzlampen-ermittelten
Variablen beobachtet.
-
Die
retinale/kortikale Response, gemessen mittels Elektroretinographie/visuell
evozierter Potentiale verschlechterte sich im Laufe der Zeit bei
einem mit BSS behandelten Patienten und bei zwei mit 50 IE Hyaluronidase
ACS/BSS behandelten Patienten. Die Veränderungen der Elektroretinographiemuster
waren jedoch stets bilateral und traten in den behandelten oder
unbehandelten Augen derjenigen Patienten, die der höheren Dosis
(100 IE) Hyaluronidase ACS/BSS zugeordnet worden waren, nicht auf;
auch die Testergebnisse der Fluoresceinangiographie deuten darauf
hin, dass es ungeachtet der Behandlung in den Augen zu einer Retinaischämie gekommen
war.
-
Die
indirekten ophthalmoskopischen Untersuchungen zeigten eine Verflüssigung
und Etablierung einer posterioren Glaskörperablösung (PVD) in den Augen der
Studienprobanden. Der Glaskörper
zeichnete sich dadurch aus, dass er einen hohen Motilitäts- und/oder
Verflüssigungsgrad
kurz nach der Injektion der Prüfartikel
aufwies, wie für
die Hyaluronidase ACS-haltigen Präparate erwartet. Kontrollpersonen,
in deren Augen BSS injiziert worden war, zeigten eine Verflüssigung
und PVD, die wahrscheinlich schon vor der Behandlung vorlagen, da
letztere keine enzymatische Aktivität und nur ein sehr kleines
Volumen (30 μl)
aufwies.
-
Bezüglich der
PVD zeigten vier der sechs mit Hyaluronidase ACS behandelten Patienten
in der ersten Patientengruppe in der Schlitzlampen-Biomikroskopie
(d.h. 601, 602, 604 und 606) keine PVD (siehe nachfolgende Tabelle
6). Nach der Behandlung trat bei all diesen Probanden eine PVD auf.
Die Ergebnisse der zweiten Patientengruppe waren infolge von Bildgebungsschwierigkeiten
bei der Schlitzlampen-Mikroskopie des Glaskörpers weniger eindeutig.
-
Tabelle
6 Unbedenklichkeitsstudie
am Menschen bei 50:I und 100:I intravitrealer Hyaluronidase ACS-Injektion
-
-
Angesichts
der Ergebnisse von Beispiel 2, bei dem die Injektion von Hyaluronidase
ACS in den Glaskörper
von Kaninchen in verschiedenen Dosierungen von bis zu 150 IE in
früheren
präklinischen
Studien nicht zu signifikanten histopathologischen Veränderungen
führte,
ging man davon aus, dass Dosierungen unter 150 IE beim Menschen
gut verträglich
sind. Entsprechend dieser Erwartung löste die intravitreale Verabreichung von
Hyaluronidase ACS/BSS an sehkraftgeminderte Augen in der aktuellen
Studie nur wenige Symptome aus, die, so glaubt man, alle dem Injektionsverfahren
selbst zuzuschreiben sind, da sie in vergleichbarer Häufigkeit in
allen Studiengruppen auftraten und die behandlungsbedingten unerwünschten
Folgen relativ leicht und von kurzer Dauer waren.
-
Weiterhin
wurde beobachtet, dass die Behandlung des menschlichen Auges mit
Hyaluronidase ACS die beobachtete PVD-Häufigkeit erhöhte. Die
beobachtete PVD-Zunahme
bei Patienten, denen intravitreal Hyaluronidase ACS injiziert worden
war, zeigt, dass die erfindungsgemäßen Verfahren die Verflüssigung
und Ablösung
der Glaskörperflüssigkeit
wirksam induzieren. Daher deuten die Ergebnisse der vorliegenden
Studie darauf hin, dass Hyaluronidase ACS in den Glaskörper eines
Menschen injiziert werden kann, ohne dass dadurch schwerwiegende
oder Langzeitkomplikationen am Auge ausgelöst werden.
-
Verwendung
von Hyaluronidase zur Beschleunigung der Klärung von hämorrhagischem Blut aus dem
Glaskörper
des Auges
-
Das
nachfolgend aufgeführte
Beispiel 4 beschreibt Fälle,
in denen die Klärung
von hämorrhagischem Blut
aus dem Glaskörper
des Auges durch intravitreale Hyaluronidase ACS beschleunigt wurde.
In Beispiel 4 handelte es sich bei der verwendeten Hyaluronidase
um die zuvor beschriebene und in Tabelle 2 dargestellte thimerosal-freie
Hyaluronidase ACS-Formulierung.
-
Beispiel 4
-
Beschleunigte
Hämorrhagie-Klärung nach
intravitrealer Hyaluronidase
-
In
diesem Experiment wurden sechs (6) Probanden (5 Frauen, 1 Mann)
mit einer Glaskörperhämorrhagie
mit intravitreal injizierten Hyaluronidase ACS-Einzeldosen (50–200 IE)
behandelt.
-
Die
in diesem Experiment verabreichte Hyaluronidase ACS wurde in der
zuvor beschriebenen und in Tabelle 2 dargestellten Formulierung
hergestellt.
-
Alle
in diesem Experiment behandelten Patienten wiesen anamnestisch eine
diabetische Retinopathie auf und litten unter Glaskörperhämorrhagie
unterschiedlicher Dauer. Bei allen Patienten reichte die Blutmenge im
Glaskörper
aus, die Betrachtung der Retina mittels funduskopischer Standardverfahren
zu verhindern.
-
Alle
Patienten erhielten eine intravitreale Hyaluronidase ACS-Einzelinjektion.
Vier (4) Patienten erhielten eine Dosis von 50 IE, ein (1) Patient
erhielt eine Dosis von 70 IE und ein (1) Patient eine Dosis von
200 IE.
-
Die
beobachteten Ergebnisse dieses Experimentes sind in 6 zusammengefasst.
-
Bei
den sechs (6) in diesem Experiment behandelten Patienten wurde die
Glaskörperhämorrhagie ausreichend
klar, um eine Betrachtung der Retina durch den Glaskörper innerhalb
von 6–16
Tagen nach der intravitrealen Hyaluronidase ACS-Einzelinjektion zu erlauben. Es wurde
subjektiv festgestellt, dass eine solche Glaskörperklärung signifikant schneller
erfolgt als bei diesen Patienten ohne Hyaluronidase-Behandlung erwartet.
-
Es
ist zu beachten, dass im Gegensatz zu dem bei höheren Hyaluronidase ACS-Dosen
bei Kaninchen beobachteten Fluoresceinaustritt in der vorliegenden
Humanstudie keine Toxizität
beobachtet wurde.
-
Verwendung der Hyaluronidase
zur Behandlung anderer ophthalmologischer Störungen
-
Die
Anmelder haben darüber
hinaus die Wirksamkeit einer intravitrealen Hyaluronidase ACS-Verabreichung
in einer experimentellen Einzeldosis zur Behandlung bestimmter ophthalmologischer
Krankheiten beobachtet. Patienten, die an einer vordiagnostizierten
Augenkrankheit wie proliferativer diabetischer Retinopathie, altersbedingter
Makuladegeneration, Amblyopie, Retinitis pigmentosa, Makulalöchern, Makulaexsudaten und
zystoiden Makulaödemen
litten, wiesen bei Behandlung mit Hyaluronidase ACS eine Besserung
der klinischen Symptome dieser Erkrankungen auf.
-
Die
Anmelder haben außerdem
festgestellt, dass die erfindungsgemäße Hyaluronidase ACS-Formulierung
in einer Dosis von 1 IE oder mehr intravitreal verabreicht werden
kann, ohne das Auge toxisch zu schädigen, und daher zur raschen
Verflüssigung
des Glaskörpers
und gleichzeitigen Abtrennung bzw. Ablösung des Glaskörpers von
der Retina und anderen Geweben (z.B. epiretinalen Membranen, Makula)
verwendet werden kann. Als Ergebnis dieser Glaskörperverflüssigung und -ablösung werden
die physikalischen Zugkräfte
des Glaskörpers
auf die Retina und andere Gewebe minimiert und die Geschwindigkeit
des natürlichen
Flüssigkeitsumsatzes
im Glaskörper
beschleunigt. Dementsprechend eignet sich die Hyaluronidase ACS-Formulierung
der Anmelder besonders zur Behandlung zahlreicher Erkrankungen (z.B.
proliferativer diabetischer Retinopathie, altersbedingter Makuladegeneration,
Amblyopie, Retinitis pigmentosa, Makulalöchern, Makulaexsudaten und
zystoiden Makulaödemen),
die von der Verflüssigung/Ablösung des
Glaskörpers
und/oder der beschleunigten Klärung
von Toxinen oder anderen schädlichen
Substanzen (z.B. angiogenen Faktoren, Ödemflüssigkeiten, usw.) aus der posterioren
Kammer des Auges und/oder den Geweben neben der posterioren Kammer
(z.B. der Retina oder Makula) profitieren. Darüber hinaus glaubt man, dass
die Verflüssigung
des Glaskörpers
die Matrix in Form des polymerisierten Glaskörpers, die zur Unterstützung der
Neovaskularisation notwendig ist, entfernt. Daher ist die vorliegende
Erfindung für
die Verhinderung bzw. Reduzierung der Häufigkeit einer Retina-Neovaskularisation
nützlich.
-
Weiterhin
haben viele ophthalmologische Störungen
eine kausale Komponente, nämlich
die Destabilisierung der Blut-Retina-Membran. Diese Destabilisierung
erlaubt es verschiedenen Komponenten (z.B. Serumkomponenten, Flüssigkeiten,
Proteinen) der Choriokapillaren, in die Glaskörperkammer einzudringen und die
Oberfläche
der Retina zu beschädigen.
Diese Destabilisierung ist außerdem
eine Vorstufe für
die vaskuläre Infiltration
der Glaskörperkammer,
die Neovaskularisation.
-
Dementsprechend
beziehen sich Ausführungsformen
der vorliegenden Erfindung auf die Prävention und Behandlung verschiedener
Erkrankungen des Säugetierauges,
die aus einer geschädigten
oder pathologischen Vaskularisation des Auges resultieren oder zu
einer Schädigung
der Blut-Retina-Schranke führen.
Solche Erkrankungen sind z.B., jedoch nicht ausschließlich proliferative
diabetische Retinopathie, altersbedingte Makuladegeneration, Amblyopie,
Retinitis pigmentosa, Makulalöcher,
Makulaexsudate und zystoide Makulaödeme sowie andere, deren klinische
Symptome auf die erfindungsgemäße Hyaluronidase
ACS-Behandlung ansprechen.
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In
den nachfolgenden Anwendungsbeispielen kommt das zuvor beschriebene
Hyaluronidase ACS-Präparat
zum Einsatz, was zu einer Besserung der beschriebenen ophthalmologischen
Erkrankungen führt.
Dennoch erwägt
die vorliegende Erfindung den Einsatz von anderen Enzymen als Hyaluronidase
ACS zur Induktion der Glaskörperverflüssigung.
Beispiele für
alternative Enzyme, die in der vorliegenden Erfindung verwendet
werden können,
sind andere Glycosaminglycanase-Enzyme, z.B. andere Hyaluronidase-Präparate,
Chondroitinase ABC, Chondroitinase AC, Chondroitinase B, Chondroitin-4-sulfatase,
Chondroitin-6-sulfatase und B-Glucuronidase.
Collagenasen werden ebenfalls erwogen, darüber hinaus auch Proteasen.
-
Der
Fachmann, der ein anderes Enzym als Hyaluronidase ACS für die Durchführung der
erfindungsgemäßen Verfahren
einsetzen möchte,
wird gemäß den Lehren
hierin ein geeignetes Enzym und seine Dosierung auswählen. Insbesondere
werden diejenigen Beispiele, die die Enzym-Substrat-Spezifitäten und Nicht-Toxizitätsstudien
mit alternativen Enzymkandidaten diskutieren, durchgeführt, um
ihre Wirksamkeit zusammen mit der vorliegenden Erfindung zu etablieren.
Dementsprechend können
die hierin enthaltenen Lehren der Identifikation eines im Wesentlichen
nicht-toxischen Enzyms dienen, das die Verflüssigung des Glaskörpers begünstigt,
ohne die Retina oder andere okulare Strukturen zu beschädigen.
-
Hyaluronidase-Behandlung
der proliferativen diabetischen Retinopathie (PDR)
-
Die
diabetische Retinopathie ist die häufigste Ursache für Erblindung
bei US-Bürgern
im arbeitsfähigen
Alter. Die Häufigkeit
der Retinopathie nimmt mit fortschreitender Erkrankungszeit zu (von
etwa 50% bei Diabetikern, die seit 7 Jahren unter dieser Krankheit
leiden, bis etwa 90% bei denjenigen, die seit mehr als 20 Jahren
darunter leiden). In Amerika leiden schätzungsweise 700.00 Menschen
an PDR.
-
Die
retinovaskulären
Folgen des Diabetes bestehen im Wesentlichen z.T. aus einem mikrovaskulären Austritt
und einer fehlenden Kapillarperfusion infolge einer chronischen
Hyperglykämie.
Der mikrovaskuläre Austritt
kann wiederum zu Retinaödemen,
Flüssigkeitsexsudaten
und intraretinaler Hämorrhagie
führen.
Die fehlende Kapillarperfusion führt
zur Bildung intraretinaler mikrovaskulärer Anomalien (IRMA), bei denen
es sich um arteriovenöse
Shunts handelt, die infolge der diabetes-vermittelten Arteriolendegeneration
in wenig vaskularisierte Retinabereiche perfundieren.
-
Man
glaubt, dass die Expression des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors
in hypoxischen Retinabereichen mit fehlender Kapillarperfusion zur
Entwicklung einer extraretinalen Neovaskularisation führt. Eine
solche Neovaskularisation und die damit verbundenen Faserkomponenten
können
spontan schwierig sein oder durch eine Glaskörperhämorrhagie oder [unleserlich]
Retinaablösung
verkompliziert werden. Die Neovaskularisation ist in einem Fluoresceinangiogramm
anhand des starken Farbstoffaustritts aus diesen neuen Gefäßen gut
sichtbar, da diese nicht über
die festen endothelialen Verbindungen der Retinagefäße verfügen. Ein
behinderter axoplasmatischer Fluss in hypoxischen Retinabereichen
führt zu
Baumwollflecken.
-
Die
proliferative diabetische Retinopathie (PDR) erfordert ein gründliches
Screening der Diabetiker zur Früherkennung
und -behandlung, da PDR in den Frühstadien größtenteils asymptomatisch bleibt.
Die proliferative diabetische Retinopathie kann in drei Untergruppen
eingeteilt werden: (1) nicht-proliferative Retinopathie, (2) prä-proliferative
Retinopathie und (3) proliferative Retinopathie. Alle Klassifikationen
haben bestimmte morphologische Charakteristika. Zu den Merkmalen
der nicht-proliferativen Retinopathie gehören kapillare Mikroangiopathie
(mikrovaskuläre
Verschlüsse
und Permeabilitätsveränderungen,
fehlende Kapillarperfusion, kapillare Mikroaneurysmen der Retina,
Basalmembranverdickung und interne mikrovaskuläre Anomalien (IRMA), intraretinale
Hämorrhagie,
Exsudate und Makulaveränderungen.
Die prä-proliferative
Retinopathie zeichnet sich durch eine oder mehrere der für die nicht-proliferative
Retinopathie beschriebenen Veränderungen
sowie folgende Veränderungen
aus: signifikantes „venous
beading", Baumwollexsudate,
ausgedehnte IRMA und ausgedehnte Retinaischämie. Die proliferative Retinopathie
zeichnet sich durch eine extraretinale Neovaskularisation und Proliferation
von Fasergewebe, Glaskörperveränderungen-und
-hämorrhagie,
Makulaerkrankungen und Retinaablösung
aus.
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Die
Entstehung von fibrovaskulärem
Gewebe ist eine besonders bedeutsame Komplikation der PDR, da sie
häufig
zu einer Glaskörper-vermittelten
Schädigung
der Retina führt.
Das fibrovaskuläre
Gewebe kann präretinale
Membranen bilden, die dichte Anhaftungen an der posterioren Hyaloidmembran
formen. Diese Anhaftungen sind für
die Übertragung
der Glaskörperzugkräfte auf
die Retina verantwortlich, die zu einer Retinaablösung führen können.
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Der
Glaskörper
ist normalerweise an seiner Unterseite fest mit der angrenzenden
Retina und dem äußeren Umfang
des Sehnervkopfes, dem sogenannten Martegiani-Ring verbunden. Die
Befestigung des Glaskörpers
an der Retina an allen anderen Stellen zwischen dem Martegiani-Ring
und der Unterseite des Glaskörpers
ist wesentlich weniger fest. Eine Neovaskularisation von der Retina
aus führt
zur Bildung von Gefäßsträngen, die
sich vom Nervenkopf oder einer anderen Stelle des Fundus in den
Glaskörper
erstrecken. Die Kontraktion dieser Stränge kann zu einer teilweisen
oder vollständigen
Ablösung
der Retina führen.
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Die
Ablösung
der Retina an der Makula ist eine der Hauptkomplikationen bei PDR.
Zwar beginnt die Retinaablösung
infolge einer PDR meist als Zugkraftablösung ohne Löcher, doch sie kann zu einem
späteren Krankheitszeitpunkt
durch Bildung von Retinalöchern
rhegmatogen werden. Die zugkraftbedingte Ablösung wird durch anomale vitreoretinale Anhaftungen
oder eine Glaskörperzugkraft
mit anschließendem
Schrumpfen der Faserbänder
und einer Anhebung der Retina bewirkt.
-
Die
vorliegende Erfindung erwägt
die Behandlung der PDR im prä-proliferativen
und proliferativen Stadium mit Hilfe intravitrealer Hyaluronidase
ACS-Injektionen. Ohne auf einen bestimmten Mechanismus beschränkt zu sein,
glaubt man, dass die intravitreale Hyaluronidase ACS-Injektion die
Klärung
der flüssigen Glaskörperphase
begünstigt.
Die Transfergeschwindigkeit des intravitreal injizierten titrierten
Wassers aus der Mitte des Glaskörpers
in die Aderhaut war nach Depolymerisation der Glaskörper-Hyaluronsäure durch
die injizierte Hyaluronidase ACS signifikant erhöht. Die vorliegende Erfindung
macht sich diese Beobachtung für
die Verflüssigung
des Glaskörpers
zunutze, z.B. um die Klärung
verschiedener das Wachstum induzierender Faktoren und anderer Serumprodukte,
die bei PDR in den Glaskörper
austreten, zu begünstigen.
Es wird weiterhin erwogen, dass die erfindungsgemäße Hyaluronidase
ACS-Behandlung alleine oder in Kombination mit anderen Behandlungsformen
der PDR erfolgen kann.
-
Beispiel 5
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Behandlung
der proliferativen diabetischen Retinopathie
-
In
Beispiel 5 wird ein Diabetes-Patient mit prä-proliferativer diabetischen
Retinopathie wegen dieser Komplikation des Diabetes mellitus mittels
der intravitrealen Hyaluronidase ACS-Injektion behandelt. Zweck dieser
Behandlung ist die Reduktion oder Prävention der Entwicklung einer
proliferativen diabetischen Retinopathie mit extraretinaler Neovaskularisation
und Proliferation von Fasergewebe, Glaskörperveränderungen-und -hämorrhagie,
Makulaerkrankungen und Retinaablösung.
-
Nach
der Diabetes-Diagnose wird der Patient ophthalmologisch verstärkt kontrolliert,
da ein großer Prozentsatz
der Patienten mit dieser Erkrankung später eine proliferative diabetische
Retinopathie (PDR) entwickelt. Zu dieser verstärkten Kontrolle sollten periodisch
erfolgende Untersuchungen der Retina und Fluoresceinangiogramme
zur Überwachung
des Ausmaßes
von venous beading, IRMA und Retinaischämie gehören.
-
Geht
die prä-proliferative
diabetische Retinopathie langsam in das proliferative Stadium über, wird
mit der Hyaluronidase ACS-Behandlung begonnen. Dieses Stadium ist definitionsgemäß das Vorliegen
von venous beading in zwei oder mehr Quadranten, IRMA in einem oder
mehreren Quadranten und/oder Mikroaneurysmen und Punktblutungen
in allen Quadranten. Sobald diese Symptome vorliegen, wird das erfindungsgemäße Verfahren
der Hyaluronidase ACS-Behandlung initiiert.
-
Der
Patient wird einer vollständigen
ophthalmologischen Untersuchung unterzogen, um die Baseline-Werte
seiner Augengesundheit zu sichern. Zu der ophthalmologischen Untersuchung
gehören
indirekte Ophthalmoskopie, Schlitzlampen-Biomikroskopie, periphere
Retinauntersuchung, Augeninnendruckmessungen, Sehschärfe-Symptomatik
(unkorrigiert oder bestmöglich
korrigiert), Fundusphotographie, Fluoresceinangiographie, Elektroretinographie
und A-Scan-Messungen.
-
Nach
der vorläufigen
Untersuchung wird das betroffene Auge des Patienten mit einer intravitrealen
Hyaluronidase ACS-Injektion behandelt. Sind beide Augen betroffen,
können
sie separat behandelt werden. In das zu behandelnde Auge werden
intravitreal 50:I der zuvor beschriebenen ophthalmologischen Hyaluronidase
ACS-Lösung
(50 IE) injiziert, um die Depolymerisation der Glaskörper-Hyaluronsäure zu begünstigen,
was zur Verflüssigung
des Glaskörpers
führt.
-
Nach
der Behandlung müssen
die Augen des Patienten an den Tagen eins (1), zwei (2), sieben
(7), fünfzehn
(15), dreißig
(30) und sechzig (60) untersucht werden. Am Untersuchungstag wird
jeweils die Glaskörperverflüssigung
bei dem Patienten überwacht.
Darüber
hinaus wird der Patient mittels indirekter Ophthalmoskopie mit Scleradepression
bezüglich
einer posterioren Glaskörperablösung überwacht.
Schließlich
wird der Grad der PDR des Patienten mittels periodisch erfolgender
Retinauntersuchungen und Fluoresceinangiogrammen zur Überwachung
des Ausmaßes
von venous beading, IRMA und Retinaischämie kontinuierlich überwacht.
-
Beispiel 6
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Behandlung
der proliferativen Retinopathie
-
In
diesem Beispiel wird ein Diabetes-Patient mit proliferativer diabetischer
Retinopathie mittels der intravitrealen Hyaluronidase ACS-Injektion
behandelt. Zweck dieser Behandlung ist die Reduktion des Ausmaßes der
proliferativen diabetischen Retinopathie, die Prävention einer weiteren Krankheitsmanifestation
nach Entfernung von extraretinalem neovaskularisiertem Gewebe und
die Verringerung der Wahrscheinlichkeit einer Retinaablösung.
-
Ein
Patient mit proliferativer diabetischer Retinopathie erhält die erfindungsgemäße Hyaluronidase ACS-Behandlung
in Kombination mit einer chirurgischen Therapie des neovaskularisierten
Gewebes. Die Proliferation beginnt für gewöhnlich mit der Bildung neuer
Gefäße mit nur
sehr wenig Fasergewebe, das sich aus primitiven Mesenchymelementen
entwickelt, die sich zu vaskulären
Endothelzellen differenzieren. Die neu gebildeten Gefäßkanäle durchlaufen
nun eine Fasermetaplasie, das heißt die Angioblastenknospen
werden in Fasergewebe umgewandelt.
-
Aus
den neuen Gefäßen tritt
Fluorescein aus, so dass das Vorliegen einer Proliferation während der Angiographie
besonders deutlich sichtbar ist. Die neuen Gefäße und das Fasergewebe brechen
durch die innere Begrenzungsmembran und verzweigen sich an der Grenzfläche zwischen
der inneren Begrenzungsmembran und der posterioren Hyaloidmembran.
Das fibrovaskuläre
Gewebe kann präretinale
Membranen bilden, die dichte Anhaftungen an der posterioren Hyaloidmembran
formen. Diese Anhaftungen sind außerordentlich wichtig, da sie
im Spätstadium
der Glaskörperschrumpfung
für die Übertragung
der Glaskörperzugkräfte auf die
Retina verantwortlich sind.
-
Dieses
Proliferationsstadium der PDR ist definitionsgemäß das Vorliegen von drei oder
mehr der folgenden Charakteristika: neue Gefäße, neue Gefäße auf dem
Sehnerv oder innerhalb eines Durchmessers einer Papille um den Sehnerv
herum, große
neue Gefäße (definitionsgemäß ein Neovaskulisationsbereich
am Sehnerv von der Größe einer
Drittel Papille oder einer halben Papille oder ein Neovaskulisations-bereich
an einer anderen Stelle von der Größe einer halben Papille) und
präretinale
oder Glaskörperhämorrhagie.
-
Der
Patient wird, nachdem der Eintritt in das Proliferationsstadium
diagnostiziert worden ist, einer vollständigen ophthalmologischen Untersuchung
unterzogen, um die Baseline-Werte
seiner Augengesundheit zu sichern. Zu der ophthalmologischen Untersuchung
gehören
indirekte Ophthalmoskopie, Schlitzlampen-Biomikroskopie, periphere
Retinauntersuchung, Augeninnendruckmessungen, Sehschärfe-Symptomatik
(unkorrigiert oder bestmöglich
korrigiert), Fundusphotographie, Fluoresceinangiographie, Elektroretinographie
und A-Scan-Messungen.
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Nach
der vorläufigen
Untersuchung wird das betroffene Auge des Patienten mit einer intravitrealen
Hyaluronidase ACS-Injektion behandelt. Sind beide Augen betroffen,
können
sie separat behandelt werden. In das Auge werden intravitreal 50:I
der ophthalmologischen Hyaluronidase ACS-Lösung (50 IE) injiziert, um
die Depolymerisation der Glaskörper-Hyaluronsäure zu begünstigen,
was zur Verflüssigung
des Glaskörpers
führt. Zusätzlich zur
Depolymerisation des Glaskörpers
wird das neovaskularisierte Gewebe auch direkt mittels panretinaler
Photokoagulation behandelt, um Folgeschäden der Retina zu minimieren.
-
Patienten
mit PDR können
mit Hilfe der panretinalen Photokoagulation (PRP) in Kombination
mit der erfindungsgemäßen Hyaluronidase
ACS-Therapie behandelt werden. Die panretinale Photokoagulation
ist eine Form der Laserphotokoagulation. Derzeit werden in der Retinachirurgie
Laser wie Argon-Grün-
(614 nm), Argon-Blaugrün-
(488 und 514 nm), Krypton-Rot-(647 nm), Farbstoffeinstellungs-,
Dioden- und Xenonlichtbogenlaser eingesetzt. Die Laserenergie wird
hauptsächlich
von Geweben absorbiert, die Pigmente (Melanin, Xanthophyll oder
Hämoglobin)
enthalten und eine Wärmwirkung
auf die angrenzenden Strukturen ausüben. Krypton-Rot-Laser sind
das bevorzugte Behandlungsverfahren, da sie sklerotische Kernkatarakte
und Glaskörperhämorrhagien
besser durchdringen können
als Argonlaser, die für
denselben Durchdringungsgrad mehr Energie benötigen.
-
Die
Parameter der Retina-Laserchirurgie können je nach dem Ziel der Photokoagulation
modifiziert werden. Auf einem niedrigeren Energieniveau, bei dem
die Behandlung länger
dauert und größere Spots
erzeugt werden, hat der Laser eine Gerinnungswirkung auf kleine
Gefäße. Bei
Diabetes dient die fokale Laserphotokoagulation dazu, den Austritt
aus Mikroaneurysmen zu stoppen. Der Laser-Spot wird direkt auf das
Mikroaneurysma gerichtet, so dass es zu einem leichten Weißwerden
und einer Schließung
des Aneurysmas kommt. Wird der Laser als Gitter über einen ödematösen Retinabereich gelegt, kann
er den mikrovaskulären Austritt
reduzieren. Auf einem höheren
Energieniveau ist eine Gewebeablation durch den Laser möglich. Man glaubt,
dass die panretinale Photokoagulation Retinagewebe wirksam zerstört und so
die Menge des ischämischen
Gewebes im Auge verringert. Zum Verschluss der anomalen Gefäße können konfluente
Laser-Spots auf eine neovaskuläre
Membran gerichtet werden.
-
Es
ist davon auszugehen, dass die vorliegende Erfindung keine besondere
Behandlungsreihenfolge erfordert. In einer Ausführungsform wird der Patient
zunächst
mit Hyaluronidase ACS und anschließend mit dem Laser behandelt.
In einer anderen Ausführungsform
wird der Patient zunächst
der Laserbehandlung und anschließend der erfindungsgemäßen Hyaluronidase
ACS-Therapie unterzogen.
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Nach
der Behandlung müssen
die Augen des Patienten an den Tagen eins (1), zwei (2), sieben
(7), fünfzehn
(15), dreißig
(30) und sechzig (60) untersucht werden. Am Untersuchungstag wird
jeweils die Glaskörperverflüssigung
bei dem Patienten überwacht.
Darüber
hinaus wird der Patient mittels indirekter Ophthalmoskopie mit Scleradepression
bezüglich
einer posterioren Glaskörperablösung überwacht.
Schließlich
wird der Grad der PDR des Patienten mittels periodisch erfolgender
Retinauntersuchungen und Fluoresceinangiogrammen zur Überwachung
des Ausmaßes
von venous beading, IRMA, Retinaischämie, Neovaskularisation und
Glaskörperhämorrhagie
kontinuierlich überwacht.
Bei Hinweisen auf eine erneute Polymerisation oder unvollständige Depolymerisation
des Glaskörpers
erfolgt eine Wiederholungsbehandlung des Patienten wie zuvor beschrieben.
-
Hyaluronidase-Behandlung
der altersbedingten Makuladegeneration
-
Die
vorliegende Erfindung erwägt
außerdem
die Nützlichkeit
bei der Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration (AMD).
Bei der altersbedingten Makuladegeneration kommt es zu einer allmählichen, häufig bilateralen
Sehschwäche.
Sie ist die häufigste
Ursache für
Erblindung bei Erwachsenen und wird wahrscheinlich durch das Altern
und vaskuläre
Erkrankungen der Choriokapillaren oder der afferenten Retinagefäße verursacht.
Es gibt im Wesentlichen zwei morphologische Arten der AMD: die „trockene" und die „feuchte".
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Die
AMD zugrunde liegende Anomalität
ist die Entwicklung komplexer Veränderungen auf der Ebene der
Bruchschen Membran und des Retinapigmentepithels (RPE). Die charakteristische
Läsion
solcher Veränderungen
ist die Druse. Klinisch sind Drusen (die Pluralform von Druse) kleine,
gelbweiße
Ablagerungen auf der RPE-Ebene. Drusen lassen sich in harte, weiche
oder basale laminare Drusen einteilen.
-
Die
vorliegende Erfindung bezieht sich auf die Behandlung und Prävention
feuchter und trockener AMD-Formen. Die feuchte Form der Krankheit,
so glaubt man, beeinträchtigt
die Choriokapillaren. Die Choriokapillaren sind eine Komponente
der Aderhaut, die der Vaskularisation des Augapfels dient, und bestehen aus
einem dichten Kapillarnetz, das den Großteil der Nährstoffversorgung für das Retinapigmentepithel
und die äußeren Retinaschichten
liefert. Man glaubt, dass eine Schädigung der Choriokapillaren
letztlich zu neovaskulären
Komplikationen – einer
Ursache der Makuladegeneration – führt.
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In
der trockenen Form resultiert die nicht-disciforme Makulageneration
aus einem teilweisen oder vollständigen
Verschluss der darunter liegenden Choriokapillaren. Ophthalmoskopisch
können
eine Degeneration des Retinapigmentepithels und eine Lochbildung
beobachtet werden. Es können
auch Ablagerungen unter dem Retinapigmentepithel aus Materialien
wie Calciumchelaten oder proteinhaltigen und anderen Materialien beobachtet
werden. Bei der trockenen AMD kommt es allmählich zu sekundären Retinaveränderungen,
was zum allmählichen
Verlust der Sehschärfe
führt.
Dennoch kommt es bei einem gewissen Prozentsatz der Patienten auch
zu einem starken Sehkraftverlust.
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Die
vorliegende Erfindung erwägt
die Nützlichkeit
bei der Behandlung von trockener AMD und der Prävention einer Makuladegeneration
mittels Verflüssigung
des Glaskörpers.
Es wird erwogen, dass die Verflüssigung
des Glaskörpers
zu einem Anstieg der Geschwindigkeit führt, mit der das abgelagerte
Material, das später
zur Makuladegeneration führt,
aus der Retina geklärt
wird.
-
Die
feuchte AMD resultiert meist aus einer Choriokapillarinsuffizienz
und führt
zu einer anschließenden Neovaskularisation
unter dem Retinapigmentepithel. Man glaubt, dass die Neovaskularisation
eine Anpassung der Retinavaskularisation an die inadäquate Sauerstoffsättigung
infolge der Gewebeschädigung
ist. Die Neovaskularisation kann auch verschiedene andere Erkrankungen
wie z.B. eine Ablösung
des Retinapigmentepithels und der sensorischen Retina bewirken.
Typischerweise beginnt die Krankheit für gewöhnlich nach dem 60. Lebensjahr,
tritt bei beiden Geschlechtern gleich häufig auf und ist bei erkrankten
Patienten bilateral.
-
Vielleicht
die wichtigste Komplikation der altersbedingten Makuladegeneration
ist die Entwicklung von Defekten in den Bruchschen Membranen des
Augapfels, infolge derer neue Gefäße wachsen. Die Epithelneovaskularisation
kann zur Entstehung von Exsudatablagerungen in und unterhalb der
Retina führen.
Die Neovaskularisation kann auch zu einer Hämorrhagie in den Glaskörper führen, was
zur Degeneration der Stäbchen und
-zapfenschicht der Retina sowie zu zystoiden Makulaödemen (nachfolgend
diskutiert) führen
kann. Es kann ein Makulaloch entstehen, was zu einem irreversiblen
Sehverlust führt.
-
Zwar
sind nur 10% der AMD-Patienten davon betroffen, doch machen neovaskuläre Komplikationen den überwiegenden
Großteil
der Fälle
von starkem Sehkraftverlust aus. Zu den Risikofaktoren gehören fortschreitendes
Alter, weiche Drusen, nicht-geographische
Atrophie, Familienanamnese, Hyperopie und Ablösung des Retinapigmentepithels.
Zu den Symptomen der Aderhautneovaskularisation bei AMD zählen Metamorphopsie,
parazentrale Skotome oder zentrale Sehkraftminderung.
-
Ophthalmoskopische
Befunde sind z.B. subretinale Flüssigkeit,
Blut, Exsudate, RPE-Ablösung, zystische
Retinaveränderungen
oder das Vorliegen einer gräulich-grünen subretinalen
neovaskulären
Membran. Die Fluoresceinangiographie ist häufig ein wirksames Diagnoseverfahren.
Während
des Diagnoseverfahrens ist eine progressive Poolbildung des Farbstoffes
im subretinalen Raum, die als Verschwimmen der Läsionsgrenzen oder Austritt
aus unbestimmten Quellen sichtbar ist, ein Anzeichen für die Krankheit.
Andere Komponenten der neovaskulären
Aderhautmembranen, wie sie durch Fluoresceinangiographie dargestellt
werden, sind z.B. erhöhte
blockierte Fluoreszenz, flache blockierte Fluoreszenz, Blut und
disciforme Narben.
-
Das
erfindungsgemäße Verständnis der
neovaskulären
AMD deutet darauf hin, dass die klassische Aderhautneovaskularisation
diejenige Läsionskomponente
ist, die mit der raschen Visusverschlechterung am stärksten assoziiert
ist. Dementsprechend muss die Behandlung der AMD alle neovaskulären und
fibrovaskulären
Komponenten der Läsion
einschließen.
Derzeit ist die Behandlung nur indiziert, wenn die klassische Neovaskularisation
genau abgegrenzt ist und sich die Photokoagulation als vorteilhaft
erwiesen hat.
-
Bei
Augen mit extrafovealer Aderhautneovaskularisation (≤ 200 Mikrometer
vom fovealen Zentrum) reduzierte die Argonlaserphotokoagulation
die Zahl starker Sehkraftverluste (S6-Linien) nach 5 Jahren von 64%
auf 46%. Eine rezidivierende Neovaskularisation entwickelte sich
bei der Hälfte
der laserbehandelten Augen, für
gewöhnlich
im ersten Jahr nach der Behandlung. Die rezidivierende Neovaskularisation
war ausnahmslos mit der Entwicklung eines starken Sehkraftverlustes
verbunden.
-
Bei
Augen mit juxtafovealer Aderhautneovaskularisation (1 bis 199 Mikrometer
vom fovealen Zentrum) reduzierte die Kryptonlaserphotokoagulation
die Zahl starker Sehkraftverluste nach einem Jahr von 45% auf 31%,
auch wenn der Unterschied zwischen der unbehandelten und der behandelten
Gruppe nach 5 Jahren weniger ausgeprägt war.
-
Zwar
bleibt die Laserbehandlung ein essentielles therapeutisches Verfahren
zur Behandlung von AMD, doch die vorliegende Erfindung verbessert
dieses Verfahren, indem sie das erneute Auftreten einer Neovaskularisation
verringert.
-
Beispiel 7
-
Behandlung
der altersbedingten Makuladegeneration
-
In
diesem Beispiel wird ein Patient mit einer altersbedingten Makuladegeneration
mittels einer intravitrealen Hyaluronidase ACS-Injektion behandelt.
Zweck dieser Behandlung ist die Reduktion oder Prävention der
Entwicklung einer Neovaskularisation, Makulaerkrankung und Retinaschädigung.
-
Nach
dem 60. Lebensjahr werden Patienten ophthalmologisch verstärkt kontrolliert,
um das Vorliegen einer AMD nachzuweisen. Zu dieser verstärkten Kontrolle
sollten periodisch erfolgende Untersuchungen der Retina und Fluoresceinangiogramme
zur Überwachung
des Vorliegens von subretinaler Flüssigkeit, Blut, Exsudaten,
RPE-Ablösung, zystischer
Retinaveränderungen
oder einer gräulich-grünen subretinalen
neovaskulären
Membran gehören.
-
Bei
Diagnose einer AMD wird die Hyaluronidase ACS-Behandlung in Kombination
mit anderen Behandlungen wie z.B. Photokoagulation oder ohne begonnen.
Als erster Behandlungsschritt wird der Patient einer vollständigen ophthalmologischen Untersuchung
unterzogen, um die Baseline-Werte seiner Augengesundheit zu sichern.
Zu der ophthalmologischen Untersuchung gehören indirekte Ophthalmoskopie,
Schlitzlampen-Biomikroskopie, periphere Retinauntersuchung, Augeninnendruckmessungen,
Sehschärfe-Symptomatik
(unkorrigiert oder bestmöglich
korrigiert), Fundusphotographie, Fluoresceinangiographie, Elektroretinographie
und A-Scan-Messungen.
-
Nach
der vorläufigen
Untersuchung wird das betroffene Auge des Patienten mit AMD mit
einer intravitrealen Hyaluronidase ACS-Injektion behandelt. Sind
beide Augen betroffen, können
sie separat behandelt werden. In das zu behandelnde Auge werden
intravitreal 50:I der (zuvor beschriebenen) ophthalmologischen Hyaluronidase
ACS-Lösung (50
IE) injiziert, um die Depolymerisation der Glaskörper-Hyaluronsäure zu begünstigen,
was zur Verflüssigung
des Glaskörpers
führt.
-
Eventuell
kann nach der Hyaluronidase ACS-Injektion eine Laserphotokoagulationsbehandlung
der Augen erforderlich sein. Bei der Behandlung der AMD sollte das
in Beispiel 5 und 6 beschriebene Laserbehandlungsprotokoll befolgt
werden. In einer alternativen Ausführungsform erfolgt die Photokoagulation
vor der erfindungsgemäßen Enzymbehandlung.
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Nach
der Behandlung müssen
die Augen des Patienten an den Tagen eins (1), zwei (2), sieben
(7), fünfzehn
(15), dreißig
(30) und sechzig (60) untersucht werden. Wegen der Möglichkeit
eines Rezidivs sollte sich der Patient danach regelmäßig monatlich
untersuchen lassen. Am Untersuchungstag wird jeweils die Glaskörperverflüssigung
bei dem Patienten überwacht.
Darüber
hinaus wird der Patient mittels indirekter Ophthalmoskopie mit Scleradepression
bezüglich
einer posterioren Glaskörperablösung überwacht.
Schließlich wird
der Grad der AMD des Patienten mittels periodisch erfolgender Retinauntersuchungen
und Fluoresceinangiogrammen zur Überwachung
des Vorliegens von subretinaler Flüssigkeit, Blut, Exsudaten,
RPE-Ablösung,
zystischer Retinaveränderungen
oder einer gräulich-grünen subretinalen
neovaskulären
Membran überwacht.
Es können
weitere Hyaluronidase ACS- und/oder Laserbehandlungen erforderlich
sein, wenn Hinweise auf eine rezidivierende Neovaskularisation beobachtet
werden.
-
Das
nachfolgende Beispiel belegt die Wirksamkeit der vorliegenden Erfindung
auch ohne den Einsatz der Photokoagulation.
-
Beispiel 8
-
Besserung
der Makuladegenerationsymptome nach intravitrealer Hyaluronidase-Injektion
-
Einem
mehr als neunundsiebzig (79) Jahre alten Mann mit anamnestisch altersbedingter
Makuladegeneration ohne Visuskorrektur des rechten Auges (Visus:
20:400) wurde intravitreal eine Hyaluronidase ACS-Einzeldosis (100
IE) in das rechte Auge injiziert. Das andere Auge blieb unbehandelt.
-
Der
Patient wurde nach der Dosisverabreichung wiederholt untersucht;
die Sehkraft seines linken (unbehandelten) Auges blieb unverändert, die
seines rechten (behandelten) Auges dagegen verbesserte sich gemäß Beobachtungen
wie folgt:
- *cf
bedeutet Fingerzählen
-
In
diesem Experiment wurden keine unerwünschten Wirkungen der Hyaluronidase
ACS beobachtet.
-
Hyaluronidase-Behandlung
der Amblyopie
-
Der
Begriff Amblyopie stammt aus dem Griechischen und bedeutet Sehschwäche (amblys
= getrübt, ops
= Auge). Sehschwäche
wird durch eine Entwicklungsanomalie der visuellen Bereiche des
Gehirns verursacht, die wiederum durch eine anomale visuelle Stimulation
während
der visuellen Frühentwicklung
ausgelöst wird.
Die Pathologie der Amblyopsie ist nicht spezifisch für das Auge,
sondern liegt in den visuellen Bereichen des Gehirns einschließlich des
Corpus geniculatum laterale und des Cortex striatus. Diese Entwicklungsanomalie
wird durch drei Mechanismen hervorgerufen: (1) ein verschwommenes
Retinabild, eine sogenannte Musterverzerrung, (2) cortikale Suppression
oder (3) cortikale Suppression und Musterverzerrung. Die vorliegende
Erfindung bezieht sich hauptsächlich
auf durch Mediatrübung
hervorgerufene Musterverzerrungen. Insbesondere bezieht sich die
vorliegende Erfindung auf Probleme der Glaskörpertrübung.
-
Amblyopie
wird für
gewöhnlich
als Sehschärfeunterschied
von mindestens zwei Snellen-Linien
definiert. Ausschlaggebend bei der Amblyopietherapie sind Frühentdeckung
und -behandlung. Die Behandlungsstrategie bei durch Glaskörpertrübung ausgelöster Amblyopie
ist die Erzeugung eines deutlichen Retinabildes durch Veränderung
der Glaskörpertrübung, so
dass ein deutlicher Visus entsteht.
-
In
diesem Beispiel wurde ein Patient mit Amblyopsie infolge Glaskörpertrübung mit
einer intravitrealen Hyaluronidase ACS-Injektion behandelt. Zweck
dieser Behandlung war die Verringerung der Glaskörpertrübung durch Erhöhung der
Flüssigkeitsaustauschrate
im Glaskörper.
-
Beispiel 9
-
Besserung
der Amblyopsiesymptome nach intravitrealer Hyaluronidase ACS-Behandlung
-
Einer
vierzig (40) Jahre alten Frau mit anamnestisch Amblyopie ohne Visuskorrektur
(Visus: 20:400) und mit Visuskorrektur (20:200) des rechten Auges
wurde intravitreal eine Hyaluronidase ACS-Einzeldosis (100 IE) in
das rechte Auge injiziert. Das andere Auge blieb unbehandelt.
-
Die
Patientin wurde nach der Dosisverabreichung wiederholt untersucht;
die Sehkraft ihres linken (unbehandelten) Auges blieb unverändert, die
ihres rechten (behandelten) Auges dagegen verbesserte sich gemäß Beobachtungen
wie folgt:
-
Bei
dieser Patientin wurden keine unerwünschten Wirkungen der Hyaluronidase
ACS beobachtet.
-
Hyaluronidase-Behandlung
der Retinitis pigmentosa
-
Retinitis
pigmentosa (RP) ist die Bezeichnung für eine Gruppe von Erbkrankheiten
mit progressiver Retinadegeneration, die durch Gesichtsfeldeinschränkungen
infolge einer bilateralen Nyctalopie und Anomalien im Elektroretinogramm
gekennzeichnet ist. Zu den Frühsymptomen
gehören
Schwierigkeiten bei der Nachtsichtanpassung und ein mittelperipherer
Gesichtsfeldverlust. Mit Fortschreiten der Krankheit nimmt auch der
Gesichtsfeldverlust zu; zurück
bleibt typischerweise ein kleines zentrales Gesichtsfeld, bis schließlich auch der
zentrale Visus beeinträchtigt
ist. Die zentrale Sehschärfe
kann auch schon früher
im Verlauf der Krankheit durch zystoide Makulaödeme, Makulaatrophie oder Entwicklung
eines posterioren subkapsulären
Kataraktes beeinträchtigt
werden. RP repräsentiert
eine Gruppe verschiedener Erkrankungen, deren gemeinsamer Nenner
die anomale Produktion mindestens eines Proteins in den für die Lichtübertragung
kritischen äußeren Photorezeptorsegmenten
ist.
-
Ein
klinisches Ergebnis der RP ist die Destabilisierung der Blut-Retina-Schranke
der perifovealen Kapillaren und des Sehnervkopfes. Diese Destabilisierung
führt zu
einem in der Angiographie zu beobachtenden Fluoresceinaustritt.
Neben diesem Fluoresceinaustritt kann es zu einer beobachtbaren
Flüssigkeitsansammlung
in Form von Mikrozysten in der plexiformen Außenschicht kommen. Diese flüssigkeitsgefüllten Zysten können schließlich bersten
und zu einer Schädigung
der Retinaschicht führen.
Die vorliegende Erfindung erwägt
die Behandlung von Retinaschädigungen
infolge einer RP durch Begünstigung
einer beschleunigten Klärung
der sich in den Mikrozysten ansammelnden Gewebeflüssigkeit.
-
Beispiel 10
-
Besserung der Retinitis
pigmentosa-Symptome nach intravitrealer Hyaluronidase
-
Einem
neunundfünfzig
(59) Jahre alten Mann mit anamnestisch Retinitis pigmentosa ohne
Visuskorrektur (Visus: 20:400) und mit Visuskorrektur (20:400) des
linken Auges wurde intravitreal eine Hyaluronidase ACS-Einzeldosis
(100 IE) in das linke Auge injiziert. Das andere Auge blieb unbehandelt.
-
Der
Patient wurde nach der Verabreichung der Hyaluronidase ACS-Dosis
wiederholt untersucht; die Sehkraft seines rechten (unbehandelten)
Auges blieb unverändert,
die seines linken (behandelten) Auges dagegen verbesserte sich gemäß Beobachtungen
wie folgt:
- MH✝ bedeutet „Handbewegung"
- cf⧧ bedeutet „Fingerzählen"
-
Die
Studienergebnisse belegen, dass es zu einer signifikanten Verbesserung
der Sehleistung der Probanden sowohl bezüglich der unkorrigierten Sehschärfe (Verbesserung von
20:400 auf 20:80) als auch der bestmöglich korrigierten Sehschärfe (Verbesserung
von 20:400 auf 20:40) kam. Darüber
hinaus wurden zwar Veränderungen
des Augeninnendrucks der Probanden während des Behandlungszeitraumes
beobachtet, doch der Augeninnendruck schien etwa zwei Wochen nach
dem Injektionszeitpunkt wieder auf das Baseline-Niveau zurückzukehren.
Diese Ergebnisse stammen zwar von einem einzelnen Patienten, erscheinen
aber ausreichend vielversprechend, um weitere Studien zu rechtfertigen.
-
Hyaluronidase-Behandlung
von Makulalöchern
-
Das
Reißen
oder Aufplatzen der Makula wird als Makulaloch bezeichnet. Interessanterweise
tritt diese Erkrankung für
gewöhnlich
bei Frauen zwischen dem 60. und 90. Lebensjahr oder nach einem Trauma
wie z.B. Verletzungen durch Blitzschlag, Sonneneinstrahlung, Scleraeindellung
oder bei staphylomatösen
Augen auf. Zu den Symptomen gehören
Metamorphopsie und Nachlassen der Sehschärfe.
-
Man
glaubt, dass die Bildung von Makulalöchern aus der durch den posterioren
cortikalen Glaskörper induzierten
tangentialen Zugkraftwirkung auf die Retinaoberfläche unter
Einbeziehung der Flüssigkeitsbewegung
in einem posterioren Glaskörper-Synerese-Raum
resultiert. Der posteriore Glaskörper-Synerese-Raum liegt
bei dem Großteil
der Patienten mit Makulalöchern
vor. Man glaubt, dass die durch den Rückzug des posterioren Glaskörpergels
von der Retinaoberfläche
entstandene Lücke
zwischen den beiden Oberflächen
einen Bereich erzeugt, in dem es zu negativen Wechselwirkungen zwischen
der Bewegung der Glaskörperflüssigkeit und
der Retinaoberfläche
kommen kann. Man glaubt, dass die tangentiale Bewegung der Glaskörperflüssigkeit in
dem posterioren Glaskörper-Synerese-Raum
ein Reißen
der Retinamembran begünstigt,
was zur Entstehung von Makulalöchern
führt.
-
Die
vorliegende Erfindung erwägt
die Verwendung von Hyaluronidase ACS zur Depolymerisation des Glaskörpers zur
Beseitigung der Bedingungen, die zur Bildung von Makulalöchern führen. Bei
der Depolymerisation des Glaskörpers
wird der posteriore Glaskörper-Synerese-Raum
als Ergebnis der Hyaluronidase ACS-vermittelten Neuorganisation
des Glaskörpers
beseitigt. Die Beseitigung dieses Raumes erlaubt es der Flüssigkeit
zwischen dem Glaskörper
und der Retina, sich in der Glaskörperkammer frei zu bewegen,
so dass schädliche
Kräfte,
die sich ansonsten gegen die Retinaoberfläche gerichtet hätten, dispergiert
werden.
-
Das
folgende Beispiel diskutiert die Behandlung eines Patienten mit
Frühsymptomen
einer Makulalochbildung.
-
Beispiel 11
-
Behandlung von Makulalöchern
-
Ein
Patient mit Frühsymptomen
einer Makulalochbildung wird mit einer intravitrealen Hyaluronidase ACS-Injektion
behandelt. Der zu behandelnde Patient zeigt die verschiedenen Symptome
einer Prämakulalochbildung.
Dazu gehört
der Verlust der Fovealdepression mit einem gelben Fovealfleck oder
-ring. Die Fovea wird im Bereich der Lochbildung allmählich immer
dünner
und die Läsion
kann ein rötliches
Erscheinungsbild haben. Die Fluoresceinangiographie kann in diesem
Stadium normal aussehen oder eine leichte Hyperfluoreszenz aufweisen.
Das Auftreten einer exzentrischen Dehiszenz voller Dicke stellt
ein fortgeschrittenes Frühstadium
der Krankheit dar. Werden diese Symptome beobachtet, beginnt man
mit der Hyaluronidase ACS-Behandlung.
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Die
erfindungsgemäße Hyaluronidase
ACS-Behandlung wird begonnen, wenn die Entstehung von Makulalöchern diagnostiziert
wird. Der Patient wird einer vollständigen ophthalmologischen Untersuchung
unterzogen, um die Baseline-Werte seiner Augengesundheit zu sichern.
Zu der ophthalmologischen Untersuchung gehören indirekte Ophthalmoskopie,
Schlitzlampen-Biomikroskopie, periphere Retinauntersuchung, Augeninnendruckmessungen,
Sehschärfe-Symptomatik
(unkorrigiert oder bestmöglich
korrigiert), Fundusphotographie, Fluoresceinangiographie, Elektroretinographie
und A-Scan-Messungen.
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Nach
der vorläufigen
Untersuchung wird das betroffene Auge des Patienten mit einer intravitrealen
Hyaluronidase ACS-Injektion behandelt. Sind beide Augen betroffen,
können
sie separat behandelt werden. In das zu behandelnde Auge werden
intravitreal 50:I der zuvor beschriebenen ophthalmologischen Hyaluronidase
ACS-Lösung
(50 IE) injiziert, um die Depolymerisation der Glaskörper-Hyaluronsäure zu begünstigen,
was zur Verflüssigung
des Glaskörpers
führt.
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Nach
der Behandlung müssen
die Augen des Patienten an den Tagen eins (1), zwei (2), sieben
(7), fünfzehn
(15), dreißig
(30) und sechzig (60) untersucht werden. Am Untersuchungstag wird
jeweils die Glaskörperverflüssigung
bei dem Patienten überwacht.
Darüber
hinaus erfolgt eine Fluoresceinangiographie, die als besonders wirksames
Verfahren zur Überwachung
des Behandlungsverlaufes gilt. Weiterhin wird der Patient mittels
indirekter Ophthalmoskopie mit Scleradepression bezüglich einer
posterioren Glaskörperablösung überwacht.
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Hyaluronidase-Behandlung
von Makulaexsudaten
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Makulaexsudate
sind Materialien, die die Blut-Retina-Schranke durchdringen und
durch die Makula in die Glaskörperkammer
sickern. Es gibt zwei Arten von Exsudaten, weiche und harte. Die
weichen Exsudate sind keine eigentlichen Exsudate, sondern Cluster
von Ganglionzellaxonen in der Nervenfaserschicht, die an Stellen
einer ischämischen
Schädigung
oder eines ischämischen
Infarktes bauchig geweitet sind. Harte Exsudate werden meist als
Ergebnis mikrovaskulärer
Veränderungen
der Hintergrund-Retinopathie abgesondert. Harte Exsudate sind gelb
und wachsartig und lagern sich häufig
kreisförmig
auf der Makula ab. Sie bestehen aus lipid- und proteinhaltigem Material,
das von der Exsudation von Serumkomponenten aus undichten Gefäßen stammt,
oder aus Lipidprodukten degenerierter neuraler Elemente in der Retina.
Zwar wird die Adsorption der harten Exsudate hauptsächlich durch
Makrophagenresorption vermittelt, doch dieser Prozess vollzieht
sich unter Umständen
langsam, da die Exsudation häufig
in der plexiformen Außenschicht
in der gefäßlosen Zone der
Retina erfolgt. Die vorliegende Erfindung ist für die Verringerung des Grades
der Exsudatansammlung, die aus der Destabilisierung der Retinamembran
resultiert, besonders nützlich,
da die Hyaluronidase ACS-Depolymerisation des Glaskörpers eine
erhöhte
Umsatzrate der wässrigen
Komponenten des Glaskörpers
begünstigt.
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Beispiel 12
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Behandlung von Makulaexsudaten
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Ein
Patient mit Makulaexsudaten wird nach dem erfindungsgemäßen Hyaluronidase
ACS-Injektionsverfahren
behandelt. Der Patient wird einer vollständigen ophthalmologischen Untersuchung
unterzogen, um die Baseline-Werte seiner Augengesundheit zu sichern.
Zu der ophthalmologischen Untersuchung gehören indirekte Ophthalmoskopie,
Schlitzlampen-Biomikroskopie, periphere Retinauntersuchung, Augeninnendruckmessungen,
Sehschärfe-Symptomatik
(unkorrigiert oder bestmöglich
korrigiert), Fundusphotographie, Fluoresceinangiographie, Elektroretinographie
und A-Scan-Messungen.
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Nach
der vorläufigen
Untersuchung wird das betroffene Auge des Patienten mit einer intravitrealen
Hyaluronidase ACS-Injektion behandelt. Sind beide Augen betroffen,
können
sie separat behandelt werden. In das zu behandelnde Auge werden
intravitreal 50:I der zuvor beschriebenen ophthalmologischen Hyaluronidase
ACS-Lösung
(50 IE) injiziert, um die Depolymerisation der Glaskörper-Hyaluronsäure zu begünstigen,
was zur Verflüssigung
des Glaskörpers
führt.
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Nach
der Behandlung müssen
die Augen des Patienten an den Tagen eins (1), zwei (2), sieben
(7), fünfzehn
(15), dreißig
(30) und sechzig (60) untersucht werden. Am Untersuchungstag wird
jeweils die Glaskörperverflüssigung
bei dem Patienten überwacht.
Darüber
hinaus erfolgt eine Fluoresceinangiographie, die als besonders wirksames
Verfahren zur Überwachung
des Behandlungsverlaufes gilt. Weiterhin wird der Patient mittels
indirekter Ophthalmoskopie mit Scleradepression bezüglich einer
posterioren Glaskörperablösung überwacht.
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Behandlung
zystoider Makulaödeme
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Zystoide
Makulaödeme
sind eine häufige
Augenerkrankung unterschiedlichster Ätiologien. Die meisten Ursachen
dieser Erkrankung resultieren aus einer Störung der Blut-Retina-Schranke
der perifovealen Kapillaren und des Sehnervkopfes, was zu einem
Austritt von Flüssigkeit
führt,
die sich in Mikrozysten der plexiformen Außenschicht ansammelt. Dieser
Bereich ist relativ dünn
und befindet sich unterhalb des vaskularisierten Retinabereiches.
Klinisch sehen zystoide Makulaödeme
bei der Untersuchung mittels Fluoresceinangiographie wie Honigwaben
aus. Mit fortschreitender Ödembildung
kann die plexiforme Außenschicht
reißen,
so dass ein lamellenartiges Loch entsteht. Das Loch kann auf die
Innenschicht der Retina begrenzt sein oder sich schließlich zu
einem vollständigen
Makulaloch weiterentwickeln.
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Die
vorliegende Entwicklung erwägt
die Behandlung zystoider Makulaödeme
und die Prävention
der Makulalochbildung mittels Hyaluronidase ACS-vermittelter Depolymerisation
des Glaskörpers.
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Beispiel 13
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Behandlung von Makulaödemen
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Ein
Patient mit den Symptomen zystoider Makulaödeme wird, wie in Beispiel
11 und 12 beschrieben, mit einer intravitrealen Hyaluronidase ACS-Injektion
behandelt.
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Der
Fachmann weiß,
dass die Erfindung zuvor nur mit Bezug auf bestimmte, erfindungsgemäß bevorzugte
Ausführungsformen
und Beispiele beschrieben und kein Versuch unternommen wurde, alle
Ausführungsformen,
in denen die Erfindung physisch ausgebildet oder durchgeführt werden
kann, erschöpfend
zu beschreiben. De facto können
die hierin zuvor beschriebenen spezifischen Ausführungsformen und Beispiele
in verschiedener Weise modifiziert werden, ohne vom beabsichtigten
Geist und Umfang der vorliegenden Erfindung abzuweichen. Dementsprechend
sollen all diese angemessenen Modifikationen des zuvor Beschriebenen
im Umfang der nachfolgenden Ansprüche enthalten sein.