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Die
vorliegende Erfindung betrifft allgemein Anordnungen zur Durchführung einer
Tracheotomie.
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Hintergrund
der Erfindung
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Die
Schaffung eines ausreichenden Luftwegs ist der erste kritische Schritt
zur Aufrechterhaltung der Atmungsfunktion eines schwerkranken oder verletzten
Patienten oder zur Wiederbelebung eines Patienten, der selbst nicht
mehr atmen kann. Sofern Luftröhre,
Nasenlöcher
und/oder Mund frei von Behinderungen sind, stellt die Endotrachealintubation (d.
h. die Platzierung eines Tubus durch Nasenlöcher oder Mund in die eigentliche
Luftröhre)
die bevorzugte Methode zur Schaffung eines Luftwegs dar. Wenn jedoch
eine Behinderung vorliegt, ist die Endotrachealintubation nicht
möglich,
so dass dann ein anderer Weg für
den Luftfluss geschaffen werden muss.
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Der
direkteste Weg zur Schaffung eines Luftwegs unter diesen Bedingungen
ist es, eine Ostomie oder Öffnung
in der Tracheawand zu bilden und sie anschließend durch Einführen eines
Trachealtubus offen zu halten. Herkömmliche Trachealtubi enthalten
häufig
eine unverschlossene distale Öffnung
und eine aufblasbare Umfangsmanschette. Die Manschette bildet eine
Dichtung zwischen der Tracheawand und dem Trachealtubus an einem
kranial zur distalen Öffnung
gelegenen Situs. Die so geschaffene Dichtung weist mehrere Vorteile
auf. Der bedeutendste Vorteil der Dichtung ist, dass sie Eindringen von
Blut, Gewebe oder Fremdkörpern
in die untere Luftröhre,
die Bronchien und die Lunge verhindert, aber gleichzeitig vollständige Kontrolle
und Überwachung
des durch den Trachealtubus hergestellten Luftfluss gestattet, einschließlich der
Bereitstellung von Positivdruckbeatmung. Die Manschette ist so dünn und flexibel,
dass sie eine gute Dichtung bildet, aber ihre Dünnheit und Flexibilität machen
sie auch anfällig
für Beschädigung oder
Einstiche beim Einführen
des Trachealtubus in die Ostomie.
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Zur
Bildung oder Vergrößerung einer
Ostomie in einer Tracheawand gibt es mehrere bekannte Methoden und
Vorrichtungen, die jeweils eigene Vorteile und Nachteile mitbringen.
Tracheotomie- und Krikothyreotomie-Eingriffe wurden beispielsweise unter
Verwendung eines Skalpells zum Anbringen eines Schnitts im Hals
eingesetzt. Diese Eingriffe erfordern für die erfolgreiche Durchführung häufig ein
hohes Maß an
chirurgischem Können,
insbesondere angesichts der Tatsache, dass es lebenswichtig ist, Blutgefäße im Operationsareal
zu lokalisieren und versehentliches Durchschneiden dieser Blutgefäße zu vermeiden.
Bei diesen Eingriffen kann es sogar erforderlich sein, dass der
Chirurg mehrere Blutgefäße durchschneidet
und sie an der Trachea festbindet, um eine ausreichend große Ostomie
zu erhalten. Die für
die Durchführung
dieser Eingriffe erforderliche Zeit (häufig in der Größenordnung
von einer halben Stunde) ist für
eine Notfallbehandlung unangemessen, da dort die prompte Wiederherstellung
des Luftwegs kritisch ist. Darüber
hinaus kann die Verwendung eines Skalpells zur vollständigen Bildung
einer Ostomie das Gewebe um den Ostomiesitus potenziell traumatisieren
und zur Bildung einer übermäßig großen oder Öffnung in
den Weichteilen des Halses führen.
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Zur
Minimierung eines solchen Traumas hat es sich als wünschenswert
erwiesen, zunächst
nur eine kleine Öffnung
zu schneiden und diese Öffnung anschließend durch
weitere Dilatation zu vergrößern. Eine
frühere
Technik zur Dilatation einer Ostomie beinhaltet beispielsweise die
Verwendung eines Führungsdrahts
zur leichteren Einführung
eines Dilatators in die Trachea. Wie in US-Patent Nr. 4.677.978 (Melker,
7. Juli 1987) offenbart, umfasst eine solche Technik die Einführung einer
Nadel und eines über der
Nadel liegenden Katheters in die Trachea. Die Nadel wird entfernt
und der Katheter durch einen Führungsdraht
ersetzt. Über
den Führungsdraht
wird ein verjüngter
länglicher
röhrenförmiger Dilatator platziert
und in die Trachea eingeführt.
Ein Nachteil dieser Technik ist, dass sie die vorläufige Verwendung
eines Skalpells zur Anbringung eines Schnitts durch die Haut und
den Schildknorpel erfordert, damit die Nadel in die Trachea eingeführt werden
kann. Obwohl diese Technik für
den Notfall gedacht ist, sind bei ihr doch aufeinanderfolgende Manipulationen mehrerer
Vorrichtungen durch den Arzt erforderlich, was zeitraubend ist und
den Eingriff kompliziert.
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Das
in US-Patent 4.889.112 (Schachner et al., 26. Dezember 1989) offenbarte
Verfahren eliminiert die Verwendung des Katheters und beinhaltet die
Platzierung eines Führungsdrahts
durch die eigentliche Nadel. Die mit der Nadel geformte Ostomie wird
dann mittels einer Vorrichtung mit Handgriff und Nase aufgeweitet,
wobei sich die Nase seitlich von der Handgriffachse aus erstreckt.
Die Nase besitzt zwei Backen, die zum Trennen des die Ostomie umgebenden
Gewebes gespreizt werden können,
und die Vorrichtung wird durch Positionierung der länglichen
verjüngten
Nase über
dem Führungsdraht
in die Trachea eingeführt.
Diese Art von Vorrichtung ergibt zwar eine stärkere Dilatation als sie mit
länglichen röhrenförmigen Dilatatoren
möglich
ist, aber ein Problem dabei ist, dass die ungeschützte Nase
präzise in
die Trachea eingeführt
und in einem Winkel manipuliert werden muss, um eine Perforation
der hinteren Tracheawand zu vermeiden.
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Eine
weitere Technik des Standes der Technik zur Aufweitung einer Ostomie
ist die Verwendung eines verjüngten,
länglichen,
röhrenförmigen Dilatators
oder einer Reihe von teleskopisch anzuordnenden verjüngten Dilatatoren
mit zunehmenden Durchmessern. Ein Problem dieser Dilatatoren ist,
dass jeder Dilatator beim Einführen
in die Trachea ein spitzes distales Ende für die hintere Tracheawand darstellt.
Das Verletzungsrisiko für
die Trachea wird durch die Zähigkeit
der Trachealmembran noch verstärkt,
die Widerstand gegen die Einführung
medizinischer Vorrichtung bietet. Für diese Einführung dieser
länglichen
Dilatatoren müssen
erhebliche Kräfte aufgebracht
werden. Ein Arzt muss den Dilatator in die Trachea schieben und
gleichzeitig darauf achten, dass die hintere Tracheawand nicht durchstochen wird.
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Das
Tracheotomie-Spekulum eines der vorliegenden Erfinder, das in US-Patent
Nr. 5.217.007 (Ciaglia, 8. Juni 1993) offenbart ist, eliminiert
vollständig
das Problem der Perforation der hinteren Tracheawand. Dieses offenbarte
Spekulum wird nicht zusammen mit einem Führungsdraht verwendet, sondern
enthält
stattdessen ein flexibles und gebogenes distales Ende an einem der
Elemente sowie eine Kanüle,
deren Größe so gewählt ist,
dass sie durch dieses Ende verlaufen kann. Die Spitze der Kanüle liegt
frei und die Kanüle
richtet das gebogene distale Ende bei der Penetration der Tracheawand gerade.
Die Kanüle
wird bei der weiteren Penetration jedoch zurückgezogen, so dass nur das
flexible und gebogene distale Ende auf den hintere Tracheawand trifft,
wenn das Spekulum zur Aufweitung der Ostomie ein gesetzt wird. Dadurch
wird ein Trauma der hinteren Wand vermieden. Dieses Spekulum eignet sich
zwar hervorragend für
seinen vorbestimmten Verwendungszweck, aber es erfordert dennoch
ein gewisses Maß an
Greifkraft des Arztes. Das Spekulum bietet natürlich keinerlei Schutz für die Manschette
auf dem Trachealtubus, der in die mit dem Spekulum gebildete Ostomie
eingeführt
werden soll. Darüber
hinaus wäre
es wünschenswert,
die Kosten oder Komplexität
dieser oder anderer Vorrichtungen zur Bildung oder Aufweitung einer
Tracheotomie zu senken.
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Die
Verwendung anderer Arten von medizinischen Vorrichtungen für Gefäßeingriffe
ist aus US-A-5.370.615 bekannt, in der ein expandierbarer Ballon
auf dem vorderen Ende eines Katheters angeordnet ist. Ein Führungsdraht
wird zunächst
in das Gefäßsystem
eingeführt,
bis sein distales Ende richtig am Behandlungsort, beispielsweise
einer Blockade, positioniert ist. Der Katheter wird dann über den Führungsdraht
geführt,
bis er an der Blockadestelle positioniert ist, und anschließend wird
der Ballon mit einer Flüssigkeit,
die durch ein Inflationslumen im Katheter injiziert wird, expandiert,
damit er außen
gegen die mit Plaque bedeckten Wände
der blockierten Arterie drückt,
um das Blutgefäß aufzuweiten
und das Gefäß zur Wiederherstellung
eines ausreichenden Blutflusses wieder teilweise oder völlig zu öffnen. Dieser
Eingriff ist unter der Bezeichnung Angioplastie bekannt.
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Deshalb
sollte klar sein, dass es sehr wünschenswert
wäre, Verfahren
und Vorrichtungen zur Bildung und Aufweitung einer Ostomie in einer
Tracheawand zu finden, die atraumatisch sind, d. h. die das Trauma
und die Verletzung der Tracheawand, die bei vielen Verfahren und
Vorrichtungen des Standes der Technik angetroffen werden, vermeiden.
Ferner wäre
es sehr wünschenswert,
Verfahren und Vorrichtungen zu finden, die die Vergrößerung einer
gebildeten Ostomie ohne Perforationsrisiko für die Rückwand der Trachea gestatten.
Ferner wäre
es wünschenswert,
Verfahren und Vorrichtungen zu finden, die die Manschette auf einem
Trachealtubus bei der Einführung
des Trachealtubus durch die Ostomie vor Beschädigung schützen.
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Zusammenfassung
der Erfindung
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Die
vorliegende Erfindung stellt eine Anordnung wie in Anspruch 1 definiert
bereit.
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Die
Anordnung umfasst einen Ballonkatheter, der vorzugsweise auf einem
Trägerelement
befestigt ist oder von diesem gestützt wird. Das Trägerelement
weist vorzugsweise die Form eines Dilatators auf, der vorzugsweise
röhrenförmig ist.
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Ein
Trachealtubus kann auf dem distalen Teil des Dilatatorelements befestigt
werden, wobei das Dilatationsende des Elements distal zum Trachealtubus
liegt. Die Anordnung wird so positioniert, dass der Ballon in der
Tracheawand liegt, und nach Bildung der Ostomie durch den Ballon
wird dieser durch die Ostomie gedrückt und der Dilatator gestattet
die Positionierung des Trachealtubus in der Ostomie. Der Ballonkatheter
und das Dilatatorelement können dann
durch den Trachealtubus zurückgezogen
werden und der Trachealtubus kann anschließend an einem geeigneten Apparat
angeschlossen werden.
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Mit
einer der Veranschaulichung dienenden Vorrichtung zur Bildung einer
Ostomie durch die Wand einer Trachea werden die oben erwähnten Probleme
gelöst
und ein technischer Fortschritt erzielt. Das Verfahren verwendet
einen Ballonkatheter mit einem aufblasbaren Ballon, und es umfasst
folgende Schritte: Perkutane Einführung der Spitze eines Führungsdrahts
durch die Tracheawand; Positionierung des Katheters über dem
Führungsdraht;
Vorschieben des Katheters auf dem Führungsdraht, bis der Ballon
in einen eil der Tracheawand eintritt; und Aufblasen des Ballons
für die
atraumatische Dilatation dieses Teils der Tracheawand unter Bildung
der gewünschten
aufgeweiteten Ostomie. Vorzugsweise wird zunächst eine Hohlnadel durch die
Tracheawand eingeführt,
die Spitze des Führungsdrahts durch
die Nadel geführt
und Nadel entfernt, während der
Führungsdraht über der
Tracheawand bleiben kann. Das Verfahren umfasst ferner vorzugsweise auch
die weiteren Schritte des Entleerens des Ballons und der Einführung eines
Trachealtubus in die Ostomie.
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Der
Trachealtubus kann jede herkömmliche Konstruktion
aufweisen und eine aufblasbare Umfangsmanschette enthalten, die
eine Dichtung zwischen dem Trachealtubus und der Tracheawand bildet.
Der Trachealtubus kann ein separates Element sein, das in der offenen
Ostomie positioniert wird, nachdem der Ballon aus der aufgeweiteten
Ostomie entfernt wurde. Die erfindungsgemäße Vorrichtung ist ein perkutaner,
mit Ballon aufweitbarer Tracheotomietubus, der einen Dilatatorschlauch
mit dem Katheter und dem Trachealtubus darauf umfasst. Diese Konstruktion
ermöglicht
es, dass der Dilatatorschlauch, der Ballonkatheter und der Trachealtubus zusammen
auf dem Führungsdraht
vorgeschoben werden, ohne dass eine Längsbewegung des Dilatatorschlauchs,
des Ballonkatheters und des Trachealtubus relativ zueinander stattfindet.
Beim Vorschieben der Vorrichtung über den Führungsdraht wird somit der
Trachealtubus in die Ostomie geschoben.
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Der
Durchmesser des Ballons entspricht vorzugsweise zumindest dem Höchstdurchmesser,
und ist insbesondere etwas größer als
der Höchstdurchmesser,
eines beliebigen Teils des Trachealtubus (beispielsweise der nicht
aufgeblasenen Manschette), der in die Ostomie eingeschoben werden
soll. Somit wird eine Beschädigung
der Manschette beim Einführen
vermieden.
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Die
vorliegende Erfindung betrifft somit einen Ballonkatheter und ein
Trägerelement
dafür,
wobei der Katheter einen Ballon mit einem solchen Durchmesser und
einer solchen Stärke
aufweist, dass der Ballon nach der Expansion zur Bildung einer Ostomie in
einer Tracheawand die Trachealmembran spreizen kann. Der Katheter
kann vorzugsweise in Verbindung mit einem perkutan durch die Tracheawand
positionierbaren Führungsdraht
verwendet werden.
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Der
Dilatatorschlauch besitzt ein distales Ende und einen Ballonkatheter,
der vom Dilatatorschlauch getragen wird. Der Ballonkatheter enthält einen
aufblasbaren Ballon, der sich vom distalen Ende des Dilatatorschlauchs
aus erstreckt; wobei der Dilatatorschlauch und der Ballonkatheter über den Führungsdraht
vorgeschoben werden können
und wobei der Ballon aufgeblasen werden kann, um einen Teil der
Tracheawand atraumatisch aufzuweiten und so eine Ostomie in der
Tracheawand zu bilden. Weitere Merkmale dieses ersten Aspekts der
Erfindung sind unten ausführlicher
erläutert.
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In
einem bevorzugten Aspekt betrifft die vorliegende Erfindung eine
Vorrichtung zur Bildung einer Ostomie in einer Tracheawand, die
in Verbindung mit einem perkutan über der Tracheawand positionierbaren
Führungsdraht
verwendet werden kann, wobei der Führungsdraht eine atraumatische
Spitze aufweist und die Vorrichtung folgendes umfasst: einen Dilatatorschlauch
mit einem verjüngten
distalen Ende; einem vom Dilatatorschlauch getragenen Ballonkatheter,
wobei der Ballonkatheter einen aufblasbaren Ballon enthält, der
sich vom distalen Ende des Dilatatorschlauchs aus erstreckt, ein
sich in Längsrichtung
erstreckende Bohrloch zum Zuführen
von Flüssigkeit
unter Druck zum Ballon, und eine durchgehende Längsbohrung mit einer zur Aufnahme
des Führungsdrahts
darin geeigneten Größe; einen
Trachealtubus, der vom Dilatatorschlauch neben dem distalen Ende
des Dilatatorschlauchs getragen wird, wobei der Trachealtubus eine
distale Öffnung
umfasst; und eine Hohlnadel zur Positionierung des Führungsdrahts über der
Tracheawand; wobei der Ballon im aufgeblasenen Zustand einen Durchmesser
aufweist, der dem Durchmesser der Umfangsmanschette des Trachealtubus
entspricht oder größer als
dieser ist, wenn die Umfangsmanschette nicht aufgeblasen ist; wobei
der Dilatatorschlauch, der Ballonkatheter und der Trachealtubus
koaxial angeordnet sind und zusammen über den Führungsdraht vorgeschoben werden
können,
ohne dass beim Vorschieben eine Längsbewegung des Dilatatorschlauchs,
des Ballonkatheters und des Trachealtubus relativ zueinander stattfindet;
und wobei der Ballon so fest ist, dass er einen Teil der Tracheawand
atraumatisch aufweiten und so eine Ostomie in der Tracheawand bilden
kann.
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Die
erfindungsgemäße Vorrichtung
besitzt mehrere Vorteile gegenüber
den Vorrichtungen des Standes der Technik zur Bildung oder Aufweitung
von Ostomien. Die vorliegende Erfindung gestattet die atraumatische
Bildung der Ostomie und ihre Dilatation ohne Perforationsrisiko
für die
hintere Tracheawand. Darüber
hinaus erleichtern die enge Dilatation oder die leichter Überdilatation
der Ostomie durch den vorgegebenen Durchmesser des zum Aufweiten
verwendeten Ballons und die Verjüngung
am distalen Ende des Dilatatorschlauchs die Einführung des Trachealtubus in
die Ostomie und den Schutz der Manschette des Trachealtubus vor
Beschädigung
beim Einführen.
Die vorliegende Erfindung ist ferner relativ preiswerter und einfacher
zu konstruieren als viele Ostomie-Dilatatoren des Standes der Technik.
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Kurze Beschreibung
der Zeichnung
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Die
vorliegende Erfindung wird mit Bezug auf die folgende detaillierte
Beschreibung beim Lesen in Verbindung mit der beiliegenden Zeichnungen,
in der gleiche Bezugszeichen in allen Ansichten auf ähnliche
Teile hinweisen, besser verständlich.
In der Zeichnung zeigen:
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1 eine
Seitenansicht der bevorzugten Ausführungsform der vorliegenden
Erfindung;
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2 eine
Querschnittsansicht eines Teils der bevorzugten Ausführungsform
der vorliegenden Erfindung;
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3 eine
Querschnittsansicht entlang Linie 3-3 aus 1;
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4 eine
Teilansicht eines Teils der bevorzugten Ausführungsform der vorliegenden
Erfindung; und
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5A bis 5G Teilansichten
eines chirurgischen Eingriffs, der mit der bevorzugten Ausführungsform
der vorliegenden Erfindung durchgeführt wird.
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Detaillierte
Beschreibung
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In 1 ist
die bevorzugte Ausführungsform der
vorliegenden Erfindung zur Bildung einer Ostomie in einer Tracheawand
als perkutaner, mit einem Ballon aufweitbarer Tracheotomie-Tubus
oder Tracheotomie-Vorrichtung 10 gezeigt,
der bzw. die in Verbindung mit einem perkutanen Führungsdraht
(in 1 nicht gezeigt, aber unten ausführlicher
beschreiben) verwendet werden kann. Die Vorrichtung 10 umfasst
zunächst
ein Trägerelement,
wie z. B. einen hohlen Dilatatorschlauch 12 mit einem verjüngten distalen
Ende 14. Die Vorrichtung 10 umfasst ferner einen
Ballonkatheter 16, der koaxial vom Trägerelement 12 getragen
oder gestützt
wird und darin angeordnet ist. Der Katheter 16 enthält einen
aufblasbaren Ballon 18 am distalen Ende 14 des
Katheters 16 oder in der Nähe des distalen Endes 14.
Der Katheter 16 besitzt eine atraumatische Perforationsspitze 68 distal
zum Ballon 18 gegenüber
dem distalen Ende 14 des Elements 12. Das Element
oder der Dilatatorschlauch 12 und der Katheter 16 bestehen aus
synthetischen Materialien für
den medizinischen Gebrauch. Mit Ausnahme des Ballons 18 besteht
der Rest des Katheters 16 vorzugsweise aus einem relativ
flexiblen und leicht elastischen Material, während der Dilatatorschlauch
vorzugsweise aus einem etwas starreren, aber dennoch etwas nachgiebigen
Material besteht.
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Der
Ballon 18 besteht aus einem Material und weist eine Gestalt
auf, das bzw. die sich speziell eignet, um der zur Bildung der Ostomie
notwendigen Kraft oder dem Druck zu widerstehen. Der Ballon besteht
vorzugsweise aus PET oder einem anderen flexiblen, aber im Allgemeinen
oder im Wesentlichen unelastischen Material. Es unterscheidet sich
ziemlich von dem Material anderer Ballons von Ballonkathetern. Der
Ballon 18 kann vorzugsweise einem durchschnittlichen Berstdruck
von ca. 170 Newton/cm2 (siebzehn Bar) oder
darüber
wiederstehen. Vorzugsweise besitzt der Ballon 18 wie in
der Phantomzeichnung gezeigt im aufgeblasenen Zustand eine allgemein
zylindrische Gestalt, und er besitzt ein Paar proximaler und distaler
Enden 78 bzw. 80, die in einem Winkel von 20 Grad
relativ zur Längsachse des
Katheters 16 verjüngt
sind. Der aufgeblasene Durchmesser des Ballons 18 (durch
die Pfeile 52 gezeigt) wird im Hinblick auf die Größe der zu
bildenden Ostomie gewählt.
Der Ballon 18 ist zwischen den Enden 78 und 80 ca.
60 mm lang. Der Ballon ist unelastisch und wird daher vorgeformt.
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Das
Element oder der Dilatatorschlauch 12 trägt den Ballonkatheter 16 und
sie können
wie oben erwähnt
zusammen über
einen Führungsdraht
vorgeschoben werden. Wie in 3 und 4 deutlicher
zu erkennen ist, enthält
der Katheter 16 eine Längsbohrung 26 mit
einer zur Aufnahme des Führungsdrahts
darin passenden Größe, wobei
die Spitze 68 des Katheters 16 den Eintritt des
Führungsdrahts
in die durchgehende Bohrung 26 gestattet. Der Katheter 16 enthält ferner
ein sich in Längsrichtung
erstreckendes Bohrloch 28 zum Zuführen von Flüssigkeit unter Druck zum Aufblasen
des Ballons 18. Das Bohrloch 28 ist zu einer Kammer 34 hin
offen, die das Bohrloch 28 mit einer Quelle von unter Druck
stehender Flüssigkeit 32 verbindet,
wobei die Flüssigkeitszufuhr 32 nur
allgemein angedeutet ist. Eine Öffnung 30 im
Bohrloch 28 unter dem Ballon 18 und zu diesem
hin offen, vollendet die Flüssigkeitsverbindung
des Ballons 18 mit der Flüssigkeitszufuhr 32.
vorzugsweise ist die von der Flüssigkeitszufuhr 32 gelieferte
Flüssigkeit
eine physiologische Kochsalzlösung
mit einem Druck von ca. 30 Newton/cm2 (drei
Bar), der für
die atraumatische Dilatation eines Teils der Tracheawand und damit
zur Bildung einer Ostomie in der Tracheawand ausreicht.
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In 2 und 4 ist
die Kammer 34 durch eine distale Dichtung 36 und
eine proximale Dichtung 38 definiert und abgedichtet. Die
Dichtungen 36 und 38 umfassen ein Paar mit Gewinde
versehene Kompressionsarmaturen 72 und 76, die
ein Paar O-Ringe 70 bzw. 74 festhalten und gegen
den Katheter 16 drücken.
Die distale Kompressionsarmatur, beispielsweise die Armatur 72,
ist auf zweckmäßige Weise, beispielsweise
durch eine Klebstoffperle 44, mit dem Dilatatorschlauch 12 verbunden.
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Ein
erstes stützendes
Metallrohr 40 erstreckt sich vom Bohrloch 28,
in dem es teilweise aufgenommen ist, bis in die Kammer 34.
Ein zweites stützendes
Metallrohr 42 setzt die durchgehende Bohrung 26 in
der Kammer 34 fort. Die stützenden Metallrohre 40 und 42 verhindern,
dass die O-Ringe 70 und 74 die durchgehende Bohrung 26 und
das Bohrloch 28 kollabieren, wenn die Kompressionsarmaturen 72 und 76 angezogen
werden. Das erste Metallrohr 30 enthält ein proximales Ende 82,
das zur Kammer 34 hin offen und darin aufgenommen ist.
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Vorzugsweise
wird das Ausmaß der
Kompression durch die Dichtungen 36 und 38 vor
Einsatz der Vorrichtung 10 und insbesondere bereits bei
der Herstellung der Vorrichtung 10 festgelegt. Dies kann durch
Applikation eines Klebstoffs auf die Kompressionsarmaturen 72 und 76 erfolgen.
Bei Verwendung der Kompressionsarmaturen 72 und 76 kann
jedoch alternativ auch eine gewisse selektive Längsbewegung des Katheters 16 relativ
zum Dilatatorschlauch 12 möglich sein. Die Länge der
Bewegung hängt
von der Erfordernis ab, das proximale Ende 82 des ersten Metallrohrs 40 in
der Kammer 34 zu halten. Diese Bewegung lässt sich
schon erreichen, wenn beide Kompressionsarmaturen 72 und 76 gelockert
werden, der Katheter 16 von Hand relativ zum Dilatatorschlauch 12 verschoben
wird und beide Kompressionsarmaturen 72 und 76 wieder
angezogen werden. Wenn die Größe der Vorrichtung 10 für einen
erwachsenen Patienten ausgewählt
wurde, ist die Bewegung so groß, dass
das proximale Ende 78 des Ballons 18 ca. 2 mm bis
ca. 12 mm vom distalen Ende 14 des Dilatatorschlauchs 12 entfernt
liegt. Der Ballonkatheter 16 wird somit teleskopisch im
Dilatatorschlauch 12 aufgenommen. Die Nützlichkeit dieser selektiven
Bewegung wird unten ausführlicher
beschrieben.
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Wie
oben angedeutet hat die Bildung einer Ostomie in der Tracheawand
den Zweck, einen Trachealtubus 20 durch die Tracheawand
einzuführen, um
einen Luftweg für
den Patienten herzustellen. Die wie bisher beschriebene Vorrichtung 10 kann
gut zur Schaffung einer Ostomie zur Einführung eines separaten allein
stehenden Trachealtubus 20 verwendet werden. Die Vorrichtung 10 umfasst
aber besonders bevorzugt auch den Trachealtubus 20, der
koaxial auf dem Dilatatorschlauch 12 neben seinem distalen Ende 14 getragen
wird.
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Der
Trachealtubus 20 besteht aus einem im Wesentlichen starren
synthetischen Material für
den medizinischen Gebrauch, wie z. B. aus röntgenundurchlässigem Polyvinylchlorid.
Der Trachealtubus 20 enthält eine permanente Biegung,
die seine Einführung
in eine Ostomie in der Tracheawand erleichtert. Der Trachealtubus 20 umfasst
eine distale Öffnung 22,
die zur Trachea und der Lunge des Patienten hin offen ist, sowie
eine aufblasbare Umfangsmanschette 24, die neben der distalen Öffnung 22 des
Trachealtubus 20 positioniert ist. Wie gewöhnlich ist
die Manschette 24 wünschenswerterweise
eine dünnwandige
Niederdruckmanschette mit hohem Volumen, die aus einem flexiblen
oder leicht elastischen Material besteht; dadurch kann die Manschette 24 eine
gute Dichtung zwischen dem Trachealtubus 20 und der Trachea
des Patienten kranial zur distalen Öffnung 22 des Trachealtubus 20 bilden.
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Der
Trachealtubus 20 kann ferner einen Flansch 48 umfassen,
der an der Haut des Patienten anliegt, wenn der Trachealtubus 20 in
die Ostomie eingeführt
wird. Der Flansch 48 ist in den Figuren schematisch als
flache Scheibe abgebildet, kann aber natürlich auch eine herkömmliche
Schwenkhalsplatte sein, die gegenüber dem Körper des Trachealtubus 20 geschwenkt
ist. Eine Quelle 46 von Niederdruckfluid (beispielsweise
Luft) zum Aufblasen und Entleeren der Manschette 24 ist
in den Figuren ebenfalls schematisch dargestellt und enthält nicht nur
eine Fluidquelle oder ein Fluidreservoir (nicht gezeigt), sondern
auch beliebige herkömmliche
Schläuche,
Bohrlöcher
oder Leitungen für
die Fluidverbindung der Manschette 24 mit der Flüssigkeitszufuhr 46.
Diese Elemente sind von ihrer Art her wohlbekannt und es wird davon
ausgegangen, dass ihre Art für
die vorliegende Erfindung nicht kritisch ist. Deshalb werden sie
hierin nicht weiter beschrieben.
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Der
Trachealtubus 20 besitzt herkömmliche Abmessungen, die für den Patienten,
in den er eingeführt
wird, geeignet sind. Für
erwachsene Patienten kann der Trachealtubus 20 beispielsweise
typisch einen Außendurchmesser
von ca. 8,5 bis ca. 13,0 mm und einen Innendurchmesser von ca. 5,0
bis 9,0 mm aufweisen. Ein Trachealtubus 20 mit einem Außendurchmesser
von ca. 12,0 mm und einem Innendurchmesser von ca. 8,5 mm wird als
Beispiel hierin verwendet und dient lediglich der Erläuterung,
ohne als Einschränkung
der Erfindung verstanden zu werden.
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Der
Durchmesser des Dilatatorschlauchs 12 und der Durchmesser
des Ballons 18 im aufgeblasenen Zustand sind so gewählt, dass
sie der Größe des eingeführten Trachealtubus 20 entsprechen.
Beispielsweise ist es bevorzugt, aber nicht unabdingbar, dass der
Durchmesser des Dilatatorschlauchs 12 dem Innendurchmesser
des Trachealtubus 20 sehr ähnelt. Diese beiden Durchmesser
besitzen in der Tat denselben Nennwert, d. h. der Dilatatorschlauch 12 kann
denselben Nenndurchmesser von 8,5 mm sein wie der nominal Innendurchmesser,
von 8,5 mm, des Trachealtubus 20. Die leichte Nachgiebigkeit
des Dilatatorschlauchs 12 macht diese enge Toleranz möglich; es
kann aber vorteilhaft sein, auf dem Dilatatorschlauch 12 ein
wasserlösliches
Gel oder ein anderes Gleitmittel aufzutragen, um sicherzustellen,
dass der Endotrachealtubus 20 nicht am Dilatatorschlauch 12 festsitzt.
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Ebenfalls
bevorzugt wird, wenn der Ballon 18 im aufgeblasenen Zustand
einen Durchmesser aufweist, der dem Außendurchmesser des Trachealtubus 20 und
der nicht aufgeblasenen Manschette 24 entspricht oder etwas
größer ist
als dieser. Zur Verwendung mit dem Trachealtubus 20 mit
einem Außendurchmesser
von 12,0 mm sollte der Ballon 18 im aufgeblasenen Zustand
einen Durchmesser von 12,0 mm oder etwas größer, beispielsweise um 0,5
bis 1,0 mm größer, aufweisen.
Diese enge Größenbemessung
oder leichte Übergröße des Ballondurchmessers
im Vergleich mit dem Durchmesser des Trachealtubus gewährleistet,
dass die vom Ballon 18 geformte Ostomie groß genug
ist, um eine Beschädigung
der Manschette 24 beim Einführen des Trachealtubus 20 in
die Ostomie zu vermeiden.
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Es
ist zu beachten, dass jeder separate Trachealtubus 20,
der nicht vom Dilatatorschlauch 12 getragen wird, dieselben
Merkmale und dieselbe Konstruktion aufweisen kann wie hierin offenbart.
In diesem Fall sollte der Durchmesser des Ballons 18 im
aufgeblasenen Zustand dem Außendurchmesser des
Trachealtubus 20 entsprechen, aber nicht größer sein
als dieser.
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Besonders
vorteilhaft wird der Trachealtubus 20 koaxial vom Dilatatorschlauch 12 getragen.
In diesem Fall können
der Dilatatorschlauch 12, der Ballonkatheter 16 und
der Trachealtubus 20 zusammen über einen Führungsdraht vorgeschoben werden, ohne
dass bei diesem Vorschieben eine Längsbewegung dieser Elemente
relativ zueinander stattfindet. Diese Bewegung als Einzeleinheit
verringert die Anzahl Manipulationsschritte, die zur Einführung des Trachealtubus 20 in
die Ostomie notwendig sind, und beschleunigt und erleichtert somit
die Einführung.
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Die
Durchführung
des perkutanen Verfahrens zur Bildung einer Ostomie 102 in
einer Tracheawand 100 lässt
sich nun leicht verstehen. Die Schildknorpelmembran der Tracheawand 100 zwischen
der Schilddrüse
und den Schildknorpeln wird zunächst abgetastet
und ein kleiner Einschnitt wird mit einem Skalpell durch die Haut 50 und
die Membran angebracht. Wie in 5A gezeigt
wird eine auf einer Spritze 60 getragene Hohnadel 58 in
Richtung des Pfeils A durch die Tracheawand 100 am Einschnitt eingeführt, während auf
den Kolben 66 der Spritze 60 leichter Rückdruck
ausgeübt
wird, indem der Kolben 66 in Richtung des Pfeils B gezogen
wird. Eine Flüssigkeit 64 befindet
sich im Zylinder 62 der Spritze 60 und dieser
Rückdruck
sorgt dafür,
dass Bläschen
in der Flüssigkeit 64 als
positiver visueller Hinweis erscheinen, wenn die Nadel 58 die
Tracheawand 100 vollständig
penetriert hat.
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Sobald
die Nadel 58 die Tracheawand 100 penetriert hat,
wird die Spritze 60 von der Nadel 58 gelöst, wobei
die Nadel 58 über
der Tracheawand 100 positioniert bleibt.
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Wie
in 5B gezeigt wird die atraumatische Spitze 56 eines
Führungsdrahts 54 dann
perkutan durch die Tracheawand 100 eingeführt, indem
die atraumatische Spitze 56 durch den Innenraum der Hohlnadel 58 in
Richtung des Pfeils C geführt
wird. Die Hohlnadel 58 wird dann von der Tracheawand 100 entfernt,
indem sie in Richtung des Pfeils D zurückgezogen wird, während der
Führungsdraht 54 über der
Tracheawand 100 positioniert bleibt.
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Bezugnehmend
auf 5C ist der nächste Schritt
des Verfahrens die Positionierung eines Ballonkatheters 16,
vorzugsweise des Ballonkatheters, der in die oben offenbarte Vorrichtung 10 integriert ist, über dem
Führungsdraht 54.
Diese Positionierung erfolgt durch Platzierung der atraumatischen Spitze 68 des
Katheters 16 über
dem Führungsdraht 54,
so dass der Führungsdraht 54 in
der durchgehenden Längsbohrung 26 im
Katheter 16 aufgenommen wird. Wenn gewünscht (beispielsweise für verbesserte
Sichtbarkeit des Ostomiesitus 102), kann der Katheter 16 von
Hand vom distalen Ende 14 des Dilatatorschlauchs 12 etwas
gezogen werden, indem die Kompressionsarmaturen 72 und 76 um
den Katheter 16 gelockert werden, der Katheter 16 leicht
in Längsrichtung
relativ zum Dilatatorschlauch 12 verschoben wird und die
Kompressionsarmaturen 72 und 76 ausreichend angezogen
werden, um Austreten von Druckflüssigkeit
aus den O-Ringen 70 und 74 zu vermeiden. Der von
der Vorrichtung 10 getragene Ballonkatheter 16 wird
dann in Richtung des Pfeils E über
den Führungsdraht 54 vorgeschoben,
bis der aufblasbare Ballon 18 des Katheters 16 vollständig über der
Tracheawand 100 liegt.
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Die
Flüssigkeitszufuhr 32 wird
dann aktiviert, um der Kammer 34, dem sich in Längsrichtung
erstreckenden Bohrloch 28 und der Öffnung 30 unter Druck
stehende Flüssigkeit
zuzuführen,
um den Ballon 18 in Richtung der Pfeile F in 5D aufzublasen,
um einen Teil der Tracheawand 100 atraumatisch aufzuweiten
und so eine Ostomie 102 in der Tracheawand 100 zu
bilden. Zweckmäßig ist
die Flüssigkeit
aus der Flüssigkeitszufuhr 32 physiologische
Kochsalzlösung
mit einem Druck von ca. 30 Newton/cm2 (drei
Bar). Sobald die Ostomie 102 gebildet ist, wird der Ballon 18 in
Richtung der Pfeile G in 5E entleert,
indem die Flüssigkeit
aus der Kammer 34, dem Bohrloch 28 und der Öffnung 30 gezogen
wird.
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Die
Ostomie 102 ist somit bereit für die Einführung des Trachealtubus 20.
Diese Einführung kann
auf mehrere Wege erfolgen. Wenn der Trachealtubus 20 ein
separater Tubus ist, der nicht vom Dilatatorschlauch 12 getragen
wird, können
der Ballonkatheter 16 und der Führungsdraht 54 vollständig aus der
Ostomie 102 gezogen werden und der Trachealtubus 20 kann
von Hand in die Ostomie 102 eingeführt werden. Wenn der Trachealtubus 20 vom
Dilatatorschlauch 12 getragen wird, kann die Vorrichtung 10 in
der in 5E gezeigten Position gehalten
werden und nur der Trachealtubus 20 kann von Hand vorgeschoben
und in die Ostomie 102 eingeführt werden. Der Ballonkatheter 16 und
der Führungsdraht 54 würden dann
zusammen durch die Ostomie zurückgezogen
werden.
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Besonders
bevorzugt wird aber der Trachealtubus 20 in die Ostomie 102 eingeführt, indem
der Dilatatorschlauch 12, der Ballonkatheter 16 und
der Trachealtubus 20 zusammen über den Führungsdraht in Richtung des
Pfeils H in 5E vorgeschoben werden, bis
der Flansch 48 auf dem Trachealtubus 20 an der
Haut 50 über
der Tracheawand 100 anliegt. Dieses Vorschieben erfolgt
ohne Längsbewegung
des Dilatatorschlauchs 12, des Ballonkatheters 16 und
des Trachealtubus 20 relativ zueinander. Die gemeinsame
Bewegung dieser Elemente ist vorteilhaft, weil der Dilatatorschlauch 12 eine
glatte Übergangsverjüngung zum
Einführen
des Trachealtubus 20 bietet, während der Katheter 16 als
Einführungshilfe für den Trachealtubus 20 fungiert;
dies dient jeweils dem Schutz der Manschette 24 vor Beschädigung beim
Einführen
des Trachealtubus 20 in die Ostomie 102. Vor dieser
Bewegung kann es wünschenswert
sein, den entleerten Ballon 18 zum distalen Ende 14 des
Dilatatorschlauchs 12 zu ziehen, wenn der Katheter 16 zuvor
vom distalen Ende 14 des Dilatatorschlauchs 12 gestreckt
wurde. Dieses Zurückziehen
würde durch
Lockern der Kompressionsarmaturen 72 und 76, manueller
Bewegung des Katheters 16 leicht nach hinten in das distale
Ende 14 des Dilatatorschlauchs 12 und Anziehen
der Armaturen 72 und 76 erfolgen. Wenn der Trachealtubus 20 in
die Ostomie 102 in der Tracheawand 100 eingeführt wurde,
werden der Dilatatorschlauch 12, der Ballonkatheter 16 und
der Führungsdraht 54 in
Richtung des Pfeils I in 5F zurückgezogen.
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Ungeachtet
dessen, welches dieser Verfahren zur Positionierung des Trachealtubus
in der Ostomie 102 verwendet wird, wird die Umfangsmanschette 24 des
Trachealtubus 20 nach der Positionierung durch Zufuhr von
Druckluft oder einem anderen Fluid aus der Flüssigkeitszufuhr 46 aufgeblasen,
um eine Dichtung zwischen der Tracheawand 100 und dem Trachealtubus 20 zu
schaffen. Diese Dichtung liegt kranial zur distalen Öffnung 22 des
Trachealtubus 20 und verhindert das Eindringen von Fremdkörpern in
die Trachea und in die Lunge und gestattet die Kontrolle der Atmung
durch den Trachealtubus 20. Die resultierende Anordnung
des Trachealtubus 20 in der Ostomie 102 ist in 5G zu
sehen. Wünschenswerterweise
können
dann eine herkömmliche Einweg-Intubationsinnenhülse und
ein Verbindungsstück
(nicht gezeigt) für
die üblichen
wohlbekannten Zwecke in den Trachealtubus 20 eingeführt werden.
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Es
ist sehr wünschenswert,
wenn der Trachealtubus 20 relativ eng in der Ostomie 102 sitzt.
Es ist aber auch sehr wünschenswert,
wenn die Umfangsmanschette 24 des Trachealtubus 20 bei
seiner Durchführung
durch die Ostomie 102 nicht beschädigt wird. Demnach wird das
Verfahren vorzugsweise mit einem Ballon 18 durchgeführt, dessen
Durchmesser im aufgeblasenen Zustand dem Durchmesser des Trachealtubus 20 und
dem Durchmesser der Manschette 24, wenn diese sich im nicht
aufgeblasenen Zustand befindet, entspricht oder etwas größer ist
als dieser. Die Einführung
des Trachealtubus 20 kann durch Evakuierung der Manschette 24 zur
Minimierung ihres Durchmessers bei der Einführung und durch Applikation
eines angemessenen wasserlöslichen
Gels oder eines anderen Schmiermittels auf die Außenseite
des Trachealtubus 20 und auf die Manschette 24 vor
der Einführung
erleichtert werden. Es kann auch hilfreich sein, das wasserlösliche Gel
oder das andere Schmiermittel auf die Außenseite des Dilatatorschlauchs 12 aufzubringen,
d. h. zwischen dem Dilatatorschlauch 12 und dem Trachealtubus 20,
so dass der Dilatatorschlauch 12 leichter aus dem eingeführten Trachealtubus 20 herausgezogen
werden kann. Der eingeführte
Trachealtubus 20 kann auf herkömmliche Weise am Hals des Patienten
festgeklebt oder festgebunden werden.
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Aus
der vorstehenden Erörterung
sollte offensichtlich sein, dass die erfindungsgemäße Vorrichtung 10 nicht
nur die Kombination aus Dilatatorschlauch 12 und Ballonkatheter 16 und
fakultativ den Trachealtubus 20 umfassen kann, sondern
auch den Führungsdraht 54 und/oder
die Hohlnadel 58 für
die Positionierung des Katheterballons 18 über der
Tracheawand 100.
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Die
erfindungsgemäße Vorrichtung
besitzt mehrere Vorteile gegenüber
den Vorrichtungen des Standes der Technik zu Bildung oder Aufweitung
von Ostomien. Mit der vorliegenden Erfindung kann die Ostomie 102 atraumatisch
ohne Perforationsrisiko für
die hintere Tracheawand gebildet und aufgeweitet werden. Darüber hinaus
schützt
die enge Dilatation oder leichte übermäßige Dilatation der Ostomie 102 durch
den Ballon 18 die Manschette 24 vor Beschädigung bei
der Einführung
des Trachealtubus 20 in die Ostomie 102. Eine
teleskopische Bewegung des Ballonkatheters 16 im Dilatatorschlauch 12 ist
zwar nicht unbedingt bevorzugt, aber sie gestattet es der medizinischen
Fachkraft, eine verbesserte erste Sicht auf den Ostomiesitus zu
erhalten, ohne den Schutz der Manschette 24 im Verlauf
des Eingriffs zu gefährden.
Die vorliegende Erfindung ist ferner verhältnismäßig preiswerter und einfacher
zu konstruieren und zu verwenden als viele Ostomie-Dilatatoren des
Standes der Technik.
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Industrielle
Anwendbarkeit
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Die
vorliegende Erfindung eignet sich für die Durchführung von
chirurgischen Eingriffen und kann daher in der Human- und Tiermedizin
eingesetzt werden.
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Es
versteht sich jedoch, dass die oben beschriebene Vorrichtung lediglich
ein illustratives Ausführungsbeispiel
der Grundsätze
dieser Erfindung ist und dass auch andere Vorrichtungen wie in den
anhängenden
Ansprüchen
definiert entworfen werden können.