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HINTERGRUND DER ERFINDUNG
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1. Gebiet der Erfindung
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Die
vorliegende Erfindung bezieht sich auf eine implantierbare Herzstimulationsvorrichtung.
Genauer gesagt betrifft die Erfindung eine derartige Stimulationsvorrichtung,
enthaltend ein Gehäuse,
eine in dem Gehäuse
eingeschlossene Steuerschaltung, wobei die genannte Steuerschaltung
ausgelegt ist, mit einer ersten Elektrode verbunden zu werden, die so
zu positionieren ist, dass sie einen ersten Ventrikel des Herzens
stimuliert. Die Steuerschaltung enthält eine Vorrichtung zum Liefern
von Stimulationsimpulsen an die erste Elektrode. Ferner enthält die Vorrichtung
eine Vorrichtung zum Variieren der Frequenz der Stimulationsimpulse
bis zu einer maximalen Stimulationsfrequenz. Darüber hinaus enthält die Vorrichtung
eine Vorrichtung, die ausgebildet ist, zum Abfühlen wenigstens eines Parameters
einer evozierten Reaktion des genannten ersten Ventrikels.
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2. Beschreibung des Standes
der Technik
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Herzstimulationsvorrichtungen
der oben genannten Art sind bekannter Stand der Technik. Die Frequenz
der Stimulationsimpulse kann hierbei variiert werden, entweder in
Reaktion auf das Abfühlen einer
intrinsischen atrialen Depolarisation oder durch Detektieren des
Bedarfs des Körpers
an Herzzeitvolumen mittels eines Sensors (ein sogenannter sensorgesteuerter/frequenzadaptierender
Schrittmacher).
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Die
meisten Schrittmacher sind ausgebildet, den rechten Ventrikel des
Herzens zu stimulieren, es ist aber auch bekannt, den linken Ventrikel
zu stimulieren. Insbesondere zur Behandlung einer Perfusionsstörung des
Herzens oder anderer ernsthafter Herzfehler ist es bekannt den linken
Ventrikel oder beide Ventrikel zu stimulieren, um die hämodynamische
Leistung des Herzens zu optimieren.
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Die
US-A-5 728 140 beschreibt ein Verfahren und eine Vorrichtung zum
Stimulieren des linken Ventrikels des Herzens. Die Stimulationselektrode
ist innerhalb des interventrikulären
Septums nahe der linken Ventrikelwand des selben positioniert.
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Die
US-A-5 720 768 beschreibt verschiedene mögliche elektrische Positionen,
um die verschiedenen Kammern des Herzens zu stimulieren oder abzufühlen.
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Auch
der Artikel "A Method
for Permanent Transvenous Left Ventricular Pacing" von Blanc et al, PACE,
Band 21. 1998, Seiten 2021 bis 2024, beschreibt ein Verfahren zum
Positionieren von Leitungen für
linksventrikuläres
Stimulieren.
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Die
US-A-4 928 688 beschreibt ein Verfahren und eine Vorrichtung zum
Behandeln von Patienten durch Stimulieren beider Ventrikel, die
an einer Perfusionsstörung
des Herzens leiden. Das Dokument diskutiert das damit verbundene
Problem, wenn der linke und der rechte Ventrikel asynchron kontrahieren.
Um eine im Wesentlichen gleichzeitige Kontraktion beider Ventrikel
zu bewirken, schlägt
das Dokument eine Vorrichtung zum getrennten Verarbeiten abgefühlter Herzsignale
aus jeweils dem rechten und dem linken Ventrikel vor. Falls in beiden
Ventrikeln innerhalb einer Koinzidenzzeitdauer, die durch eine Zeitverzögerung definiert
ist, ventrikuläre
Kontraktionen nicht abgefühlt
werden, wird der Stimulationsimpuls am Ende dieser Zeitverzögerung ausgegeben, aber
nur zu dem Ventrikel, für
den ein QRS-Komplex nicht abgefühlt
worden ist. Die Zeitverzögerung
wird vorgeschlagen in der Größenordnung
von 5 bis 10 ms zu sein.
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ZUSAMMENFASSUNG
DER ERFINDUNG
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Schrittmacher
werden mehr und mehr in ihren Funktionen automatisiert. Eine derartige
automatische Funktion ist, dass der Schrittmacher eine Vorrichtung
zum Verändern
der Frequenz der Stimulationsimpulse, d.h. der Stimulationsfrequenz
enthält. Hierdurch
besitzt der Schrittmacher normalerweise eine voreingestellte maximale
Stimulationsfrequenz. Aus der Literatur ist es bekannt, dass eine
fortschreitende Herzerkrankung die Elastizitätsmuster in Folge einer geometrischen
Umformung des Myokards ändern
können.
Eine derartige Umformung kann zu verschiedenen Problemen führen, sie
kann beispielsweise zu einer Dissynchronisation der Ventrikel, insbesondere
bei höheren
Stimulationsfrequenzen führen.
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Die
Erfinder der vorliegenden Erfindung haben festgestellt, dass die
Zeitlücke
zwischen einem Stimulationsimpuls und dem zugehörigen Parameter einer evozierten
Reaktion überwacht
werden kann, um Herzprobleme, wie eine Dissynchronisation, detektieren
zu können.
Normalerweise wird, wenn die Stimulationsfrequenz zunimmt, die Zeitlücke zwischen
einem Stimulationsimpuls und dem zugehörigen Parameter einer evozierten
Reaktion kürzer.
Bei einer bestimmten Stimulationsfrequenz kann die genannte Zeitlücke jedoch
aufhören
abzunehmen, obwohl die Stimulationsfrequenz zunimmt. Die vorliegenden
Erfinder haben festgestellt, dass eine derartige Situation eine
Anzeige von Herzproblemen, wie eine Dissynchronisation zwischen
den Ventrikeln, darstellt. Es ist ein Ziel der vorliegenden Erfindung, eine
implantierbare Herzstimulationsvorrichtung zu schaffen, die so ausgebildet
ist, dass die Sicherheit für
den die Vorrichtung tragenden Patienten erhöht wird, sollte irgendeine
Dissynchronisationssituation, wie oben beschrieben, auftreten.
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Das
Ziel der Erfindung wird erreicht durch eine implantierbare Herzstimulationsvorrichtung,
enthaltend:
- ein Gehäuse,
- eine in dem genannten Gehäuse
eingeschlossene Steuerschaltung, die ausgelegt ist, mit einer ersten Elektrode
verbunden zu werden, die so zu positionieren ist, dass sie einen
ersten Ventrikel des Herzens stimuliert,
- wobei die genannte Steuerschaltung eine Vorrichtung zum Liefern
von Stimulationsimpulsen an die genannte erste Elektrode enthält,
- eine Vorrichtung zum Variieren der Frequenz der Stimulationsimpulse
bis zu einer maximalen Stimulationsfrequenz,
- eine Vorrichtung, die ausgebildet ist, zum Abfühlen wenigstens
eines Parameters einer evozierten Reaktion des genannten ersten
Ventrikels auf die gelieferten Stimulationsimpulse,
- wobei die Steuerschaltung eine Vorrichtung enthält, die
so ausgebildet ist, dass sie eine erste Zeitlücke zwischen einem Stimulationsimpuls
und dem zugehörigen
Parameter der evozierten Reaktion misst, der durch die genannte
Abfühlvorrichtung
abgefühlt worden
ist,
- eine Vorrichtung zum Überwachen
der genannten ersten Zeitlücke
bei den variierenden Stimulationsfrequenzen, mit denen die Stimulationsimpulse
geliefert werden, und
- wobei die Steuerschaltung so ausgebildet ist, dass die genannte
maximale Stimulationsfrequenz verringert wird, falls die genannte
erste Zeitlücke
mit zunehmender Stimulationsfrequenz nicht abnimmt.
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Da
gemäß der Erfindung
die maximale Stimulationsfrequenz erniedrigt wird, falls die erwähnte Zeitlücke nicht
mit zunehmender Stimulationsfrequenz abnimmt, ist das Risiko, dem
der Patient ausgesetzt ist, reduziert.
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Gemäß einer
bevorzugten Ausführungsform der
Erfindung enthält
die genannte Steuerschaltung eine Vorrichtung zum Speichern der
genannten gemessenen ersten Zeitlücke für eine oder mehrere Stimulationsfrequenzen,
wobei die Steuervorrichtung eine Vorrichtung enthält, die
ausgebildet ist zum Vergleichen der vorliegenden gemessenen ersten
Zeitlücke
mit einer zuvor gespeicherten ersten Zeitlücke für die entsprechende Stimulationsfrequenz,
und wobei die Steuerschaltung so ausgebildet ist, dass die maximale
Stimulationsfrequenz auch für
den Fall verringert wird, dass die Differenz zwischen der vorliegenden
gemessenen ersten Zeitlücke
und der entsprechenden gespeicherten ersten Zeitlücke einen
vorbestimmten Wert überschreitet.
Gemäß dieser
Ausführungsform
wird somit ein Vergleich durchgeführt zwischen einer gegenwärtigen Zeitlücke und
einer entsprechenden gespeicherten Zeitlücke. Die gespeicherte Zeitlücke kann
zum Beispiels eine Zeitlücke sein,
die einen oder mehrere Tage vor der gegenwärtigen Zeitlücke gemessen
worden ist. Die gespeicherte Zeitlücke kann eine normale Zeitlücke für den fraglichen
Patienten repräsentieren.
Die Tatsache, dass die gegenwärtige
Zeitlücke
die gespeicherte Zeitlücke
um einen vorbestimmten Wert überschreitet,
ist ein Anzeichen für
ein Herzproblem; ein vorheriges Herzproblem kann zum Beispiel schlimmer
geworden sein. In Reaktion auf das erfasste Problem wird somit die
maximale Stimulationsfrequenz verringert, um den Patienten nicht
zu hohen Risiken auszusetzen.
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Gemäß einer
weiteren bevorzugten Ausführungsform
der Erfindung enthält
die Steuerschaltung eine Vorrichtung zum Überwachen der Änderung
in der Zeitlücke ΔG, wenn die
Stimulationsfrequenz ansteigt, wobei die Steuerschaltung so ausgebildet
ist, dass die maximale Stimulationsfrequenz erniedrigt wird, falls
die genannte Änderung
in der Zeitlücke ΔG unterhalb
eines vorbestimmten Wertes liegt. Gemäß dieser Ausführungsform
kann so die maximale Stimulationsfrequenz erniedrigt werden, bevor
die erwähnte
Zeitlücke
damit beginnt die zunehmende Stimulationsfrequenz zu verringern.
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Gemäß einer
noch weiteren bevorzugten Ausführungsform
der Erfindung umfasst die genannte maximale Stimulationsfrequenz
wenigstens eine von den beiden, maximale Sensorfrequenz und maximale
Trackingfrequenz. Die maximale Sensorfrequenz ist ein programmierbarer
Wert in frequenzmodulierten Schrittmachersystemen. Wenn der Sensor die
Stimulationsfrequenz steuert, überschreitet
die Stimulationsfrequenz nicht die programmierte maximale Sensorfrequenz.
Die maximale Trackingfrequenz ist ein programmierbarer Wert in Zweikammer-Abfühl und -Trakking-Moden.
Die maximale Trackingfrequenz bestimmt die höchste ventrikuläre Stimulations frequenz,
die in Reaktion auf atrial abgefühlte
Ereignisse erhalten werden kann. Die maximale Trackingfrequenz wird
auch ventrikuläre
Trackinggrenze bei der höchsten
synchronen Frequenz genannt.
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Gemäß einer
weiteren bevorzugten Ausführungsform
der Erfindung ist die genannte Steuerschaltung ausgelegt, auch mit
einer zweiten Elektrode verbunden zu werden, die so zu positionieren
ist, dass sie einen zweiten Ventrikel des Herzens stimuliert, wobei
die genannte Steuerschaltung eine Vorrichtung zum Liefern von Stimulationsimpulsen
auch zu der genannten zweiten Elektrode enthält,
- wobei die Vorrichtung
auch eine Vorrichtung enthält, die
ausgebildet ist zum Abfühlen
wenigstens eines Parameters einer evozierten Reaktion auf die Stimulation
des zweiten Ventrikels,
- wobei die genannte Vorrichtung, die ausgebildet ist, die erste
Zeitlücke
zwischen einem Stimulationsimpuls und dem zugehörigen Parameter einer evozierten
Reaktion zu messen, auch ausgebildet ist, eine entsprechende zweite
Zeitlücke
zwischen einem Stimulationsimpuls und dem zugehörigen Parameter einer evozierten
Reaktion des genannten zweiten Ventrikels zu messen, und
- wobei die Steuerschaltung derart ausgebildet ist, dass die genannte
maximale Stimulationsfrequenz verringert wird, falls wenigstens
eine der genannten ersten und zweiten Zeitlücken nicht mit zunehmender Stimulationsfrequenz
abnimmt. Diese Ausführungsform
ist so für
eine biventrikuläre
Stimulation geeignet.
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Gemäß einer
weiteren bevorzugten Ausführungsform
der Erfindung ist die Steuerschaltung so ausgebildet, dass die genannte
maximale Stimulationsfrequenz auch verringert wird, falls die Differenz zwischen
der genannte ersten und der zweiten Zeitlücke einen vorbestimmten Wert überschreitet.
Falls die Differenz zwischen der genannten ersten und zweiten Zeitlücke zu groß ist, ist
dies ebenfalls ein Anzeichen dafür,
dass das Herz nicht geeignet auf die Stimulation reagiert. Um die
Risiken, denen der Patient ausgesetzt ist, zu reduzieren, wird somit
die maximale Stimulationsfrequenz erniedrigt.
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Gemäß einer
noch weiteren bevorzugten Ausführungsform
der Erfindung enthält
die genannte Steuerschaltung eine Vorrichtung, die ausgebildet ist, die
Lieferung der Stimulationsimpulse zu der genannten ersten und zweiten
Elektrode innerhalb des gleichen Herzzyklus freizugeben, so dass
zwischen ihnen ein Zeitintervall sein kann, wobei die Steuerschaltung
so ausgebildet ist, dass das genannte Zeitintervall variabel ist,
- wobei die Steuerschaltung eine Vorrichtung enthält, die
ausgebildet ist, das zeitliche Auftreten des abgefühlten Parameters
der evozierten Reaktion auf die Stimulation des ersten Ventrikels
mit dem abgefühlten
Parameter der evozierten Reaktion auf die Stimulation des zweiten
Ventrikels zu vergleichen, und
- wobei die Steuerschaltung eine Vorrichtung enthält, die
ausgebildet ist, die Lieferung der Stimulationsimpulse zu der genannten
ersten und der genannten zweiten Elektrode so zu steuern, dass die
Differenz im zeitlichen Auftreten zwischen dem genannten abgefühlten Parameter
der evozierten Reaktion auf die Stimulation des ersten Ventrikels
und dem genannten abgefühlten
Parameter der evozierten Reaktion auf die Stimulation des zweiten
Ventrikels minimiert wird. Da gemäß dieser Ausführungsform
die Stimulationsimpulse zu den Ventrikeln so geliefert werden können, dass
zwischen ihnen ein Zeitintervall besteht, ist es möglich die
abgefühlten
Parameter der evozierten Reaktion für den linken und den rechten Ventrikel
zu synchronisieren. Eine solche Synchronisation ist für Patienten
mit schweren Perfusionsstörungen
(kongestiven Herzfehlern) des Herzens wichtig.
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Gemäß einer
noch weiteren bevorzugten Ausführungsform
der Erfindung können
die genannten Vorrichtungen, die zum Abfühlen wenigstens eines Parameters
einer evozierten Reaktion auf die Stimulation für den ersten und/oder zweiten
Ventrikel ausgebildet sind, zum Abfühlen eines elektrischen Parameters
einer evozierten Reaktion ausgelegt sein. Ein derartiger elektrischer
Parameter einer evozierten Reaktion kann zum Beispiel durch die
Elektrode oder die Elektroden abgefühlt werden, die zur Stimulation
der Ventrikel benutzt werden.
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Gemäß einer
weiteren bevorzugten Ausführungsform
der Erfindung können
die genannten Vorrichtungen, die zum Abfühlen wenigstens eines Parameters
einer evozierten Reaktion auf die Stimulation für den ersten und/oder zweiten
Ventrikel ausgebildet sind, zum Abfühlen eines mechanischen Parameters einer
evozierten Reaktion ausgelegt sein. Der mechanische Parameter einer
evozierten Reaktion kann die aktuelle Kontraktion des Ventrikels
oder der Ventrikel sein. Ein derartiger mechanischer Reaktionsparameter
kann beispielsweise durch einen Beschleunigungsmesser, eine Vorrichtung
zum Abfühlen
des Druckes oder eine Vorrichtung zum Abfühlen der Impedanz sein. Ein
Vorteil bei der Abfühlung
eines mechanischen Parameters einer evozierten Reaktion ist der,
dass dieser Parameter direkt für
die Kontraktion der Ventrikel kennzeichnend ist.
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KURZE BESCHREIBUNG
DER ZEICHNUNGEN
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1 ist
eine schematische Darstellung einer erfindungsgemäßen, mit
einem Herzen verbundenen Vorrichtung;
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2 ist
ein Blockdiagramm einer Steuerschaltung einer erfindungsgemäßen Vorrichtung;
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3 ist
eine schematische Darstellung eines elektrokardiografischen Reaktionssignals
auf einen Stimulationsimpuls;
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4 ist
eine schematische grafische Darstellung der Beziehung zwischen einer
Zeitlücke
und der Stimulationsfrequenz;
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5a, b, c sind
schematische Darstellungen eines typischen elektrokardiografischen
Reaktionssignals auf die Stimulation des linken und des rechten
Ventrikels.
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BESCHREIBUNG
BEVORZUGTER AUSFÜHRUNGSFORMEN
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1 zeigt
eine implantierbare Herzstimulationsvorrichtung 10, im
Folgenden auch Schrittmacher genannt, gemäß dieser Erfindung. Der Schrittmacher 10 enthält ein Gehäuse 12.
Eine Steuerschaltung 14 (siehe 2) ist in
dem Gehäuse 12 enthalten.
Die Steuerschaltung 14, und damit der Schrittmacher 10,
ist ausgelegt, mit einer ersten Elektrode 16 verbunden
zu werden. 1 zeigt eine solche Elektrode 16,
die mit dem Schrittmacher 10 über eine Leitung 13 verbunden
ist. Die erste Elektrode 16 ist ausgelegt, so positioniert
zu werden, dass sie einen ersten Ventrikel 18 des Herzens 19 stimulieren kann.
Der erste Ventrikel 18 ist in diesem Fall der rechte Ventrikel.
Gemäß einer
Ausführungsform
der Erfindung ist der Schrittmacher 18 auch ausgelegt, mit
einer zweiten Elektrode 36 verbunden zu werden. 1 zeigt
eine derartige zweite Elektrode 36, die mit dem Gehäuse 12 über eine
Leitung 15 verbunden ist. Die zweite Elektrode 36 ist
so positioniert, dass sie einen zweiten Ventrikel 38 des
Herzens 19 stimulieren kann. Der zweite Ventrikel 38 ist
in diesem Fall der linke Ventrikel. Die Elektroden 16, 36 können mehr
als einen elektrischen Leiter umfassen, um ein bipolares Stimulieren
und Abfühlen
zu ermöglichen.
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2 zeigt
eine schematische Darstellung eines Blockdiagramms einer Steuerschaltung 14,
die in dem Gehäuse 12 des
Schrittmachers 10 enthalten ist. Die Steuerschaltung 14 enthält eine
Vorrichtung 20 zum Liefern von Stimulationsimpulsen 21 an
die erste Elektrode 16. Die Steuerschaltung enthält auch eine
Vorrichtung 22 zum Variieren der Frequenz der Stimulationsimpulse
bis zu einer maximalen Stimulationsfrequenz M. Die maximale Stimulationsfrequenz M
kann die maximale Sensorfrequenz und/oder die maximale Trackingfrequenz
sein. Die Steuerschaltung 14 enthält auch eine Vorrichtung 24 zum
Abfühlen
wenigstens eines Parameters einer evozierten Reaktion des genannten
ersten Ventrikels 18 auf die über die genannte erste Elektrode 16 gelieferten
Stimulationsimpulse. Der evozierte Reaktionsparameter kann entweder
ein Parameter sein, der eine mechanische Kontraktion des Ventrikels 18 anzeigt
oder ein Parameter, der eine elektrische Reaktion anzeigt. Die mechanische
Kontraktion kann zum Beispiels durch einen Beschleunigungsmesser,
einen Drucksensor oder einen Impedanzsensor abgefühlt werden.
Die Impedanz kann zum Beispiel durch eine Elektrode 16, 36 abgefühlt werden,
die mit dem Schrittmacher 10 in Verbindung steht. Der evozierte Reaktionsparameter
kann auch ein elektrischer Parameter einer evozierten Reaktion sein,
der beispielsweise durch die Elektrode 16, 36 abgefühlt wird,
die im Ventrikel positioniert ist. Ein derartiger elektrischer Parameter
einer evozierten Reaktion kann zum Beispiel die T-Welle oder die
R-Welle in der elektrischen evozierten Reaktion sein.
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Die
Steuerschaltung 14 enthält
auch eine Vorrichtung 26 zum Messen einer ersten Zeitlücke G zwischen
einem Stimulationsimpuls und dem zugehörigen evozierten Reaktionsparameter
der durch die genannte Vorrichtung 24 zum Abfühlen abgefühlt worden
ist.
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3 zeigt
eine schematische Darstellung eines typischen elektrischen Signals
einer abgefühlten
Reaktion. Ein Stimulationsimpuls wird durch das Bezugszeichen 21 repräsentiert.
In der elektrischen Reaktion auf einen solchen Stimulationsimpuls 21 kann
eine R-Welle (auch QRS-Komplex
genannt) und eine T-Welle detektiert werden. Bei dem Beispiel nach 3 ist
der Parameter einer abgefühlten
evozierten Reaktion die T-Welle. G repräsentiert die erwähnte Zeitlücke zwischen
dem Stimulationsimpuls 21 und dem zugehörigen Parameter der evozierten Reaktion,
die durch die Abfühlvorrichtung 24 abgefühlt worden
ist.
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2 zeigt
auch, dass die Steuerschaltung 14 eine Vorrichtung 28 zum Überwachen
der ersten Zeitlücke
G bei variierenden Stimulationsfrequenzen enthält, mit denen die Stimulationsimpulse 21 ausgegeben
werden. Die Steuerschaltung 14 ist so ausgebildet, dass
die genannte maximale Stimulationsfrequenz M erniedrigt wird, falls
die genannte erste Zeitlücke
G mit zunehmender Stimulationsfrequenz nicht abnimmt.
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4 zeigt
eine schematische Darstellung der Beziehung zwischen der Zeitlücke G und
der Stimulationsfrequenz. Der Schrittmacher 10 besitzt
normalerweise eine voreingestellte program mierbare maximale Stimulationsfrequenz
M. Die maximale Stimulationsfrequenz ist in 4 durch
M dargestellt. Die Zeitlücke
zwischen einem Stimulationsimpuls 21 und dem zugehörigen Parameter
der evozierten Reaktion nimmt normalerweise ab, wenn die Stimulationsfrequenz
zunimmt. Bei einigen Patienten, z.B. solchen mit einer fortschreitenden
Herzkrankheit, die die Compliancemuster in Folge einer geometrischen Umformung
des Myokards ändert,
kann die Herzkrankheit jedoch so sein, dass die voreingestellte
maximale Stimulationsfrequenz M für den Patienten tatsächlich zu
hoch ist. Gemäß der vorliegenden
Erfindung wird die maximale Stimulationsfrequenz M erniedrigt, falls
die erwähnte
erste Zeitlücke
G mit zunehmender Stimulationsfrequenz nicht abnimmt. In 4 ist
der Punkt 29 auf der Kurve ein Punkt, wo die erwähnte Zeitlücke G mit
zunehmender Stimulationsfrequenz nicht mehr abnimmt. Wenn dieser
Punkt 29 erreicht wird, wird somit die maximale Stimulationsfrequenz
M gemäß der vorliegenden
Erfindung erniedrigt.
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Gemäß einer
bevorzugten Ausführungsform der
Erfindung enthält
die Steuerschaltung 14 ein Vorrichtung 34 zum Überwachen
der Änderung
in der Zeitlücke ΔG, wenn die
Stimulationsfrequenz zunimmt. Die Steuerschaltung 14 ist
hierbei so ausgebildet, dass die maximale Stimulationsfrequenz M
erniedrigt wird, falls die Änderung
in der Zeitlücke ΔG unterhalb
eines vorbestimmten Wertes liegt. In 2 sind zwei
Beispiele von ΔG
angegeben. ΔG1 ist relativ groß und ΔG2 kleiner.
Wenn ΔG
unterhalb eines vorbestimmten Wertes liegt, wird somit die maximale Stimulationsfrequenz
M erniedrigt. Hierdurch kann die maximale Stimulationsfrequenz M
erniedrigt werden, bevor der Punkt 29 erreicht wird. Dadurch
sind die Risiken, denen das Herz ausgesetzt ist, sogar noch weiter
reduziert.
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Zurückkehrend
zu 2, enthält
die Steuerschaltung 14 auch eine Vorrichtung 30 zum
Speichern der gemessenen ersten Zeitlücke G für eine oder mehrere Stimulationsfrequenzen.
Die Steuerschaltung 14 enthält ferner eine Vorrichtung 32,
die ausgebildet ist, die gegenwärtig
gemessene erste Zeitlücke
mit einer vorher gespeicherten ersten Zeitlücke für die entsprechende Stimulationsfrequenz
zu vergleichen. Die Steuerschaltung 14 ist so ausgebildet,
dass die maximale Stimulationsfrequenz M auch für den Fall erniedrigt wird,
dass die Differenz zwischen der gegenwärtig gemessenen ersten Zeitlücke und
der entsprechenden gespeicherten ersten Zeitlücke einen vorbestimmten Wert überschreitet.
Hierdurch wird eine weitere Maßnahme
unternommen, um das Risiko für
den Patienten zu reduzieren.
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Wie
oben in Verbindung mit 1 erläutert, kann der Schrittmacher 10 ausgelegt
sein, mit einer zweiten Elektrode 36 verbunden zu werden.
Gemäß dieser
Ausführungsform
enthält
die Steuerschaltung 14 eine Vorrichtung 40 (siehe 2)
zum Liefern von Stimulationsimpulsen auch zu der zweiten Elektrode 36.
Der Schrittmacher 10 enthält auch eine Vorrichtung 44,
die ausgebildet ist, wenigstens einen Parameter einer evozierten
Reaktion auf die Stimulation des zweiten Ventrikels 38 abzufühlen. Die
Vorrichtung 26, die ausgebildet ist, die erste Zeitlücke G zu messen
ist somit auch ausgebildet, eine entsprechende zweite Zeitlücke zwischen
einem Stimulationsimpuls und dem zugehörigen Parameter der evozierten
Reaktion des zweiten Ventrikels 38 zu messen. Die Steuerschaltung 14 ist
hierbei so ausgebildet, dass die maximale Stimulationsfrequenz M
erniedrigt wird, falls wenigstens eine der genannte ersten und zweiten
Zeitlücken
mit zunehmender Stimulationsfrequenz nicht abnimmt. Diese Ausführungsform
hat somit den Vorteil, dass beide Ventrikel überwacht werden.
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Gemäß einer
noch weiteren Ausführungsform
ist die Steuerschaltung 14 so ausgebildet, dass die maximale
Stimulationsfrequenz M auch erniedrigt wird, falls die Differenz
zwischen der ersten und der zweiten Zeitlücke einen vorbestimmten Wert überschreitet.
Die Erfinder haben festgestellt, dass auch eine relativ große Differenz
in der Zeitlücke
G zwischen dem linken und dem rechten Ventrikel eine Anzeige dafür ist, dass
das Herz nicht geeignet auf die Stimulation reagiert. Somit wird
die maximale Stimulationsfrequenz M auch in diesem Fall erniedrigt,
um die Risiken, denen der Patient ausgesetzt ist, zu reduzieren.
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Gemäß der in 2 dargestellten
Ausführungsform
enthält
die Steuerschaltung 14 auch eine Vorrichtung 46,
die ausgebildet ist, die Lieferung der Stimulationsimpulse zu der
ersten 16 und der zweiten 36 Elektrode innerhalb
des selben Zyklus des Herzens so freizugeben, dass zwischen ihnen
ein Zeitintervall dT bestehen kann. Ferner ist die Steuerschaltung 14 so
ausgebildet, dass das genannte Zeitintervall dT variabel ist. Die
Steuerschaltung 14 enthält eine
Vorrichtung 48, die ausgebildet ist, das zeitliche Auftreten
des Parameters der abgefühlten
evozierten Reaktion auf die Stimulation des ersten Ventrikels 18 mit
dem Parameter der abgefühlten
evozierten Reaktion auf die Stimulation des zweiten Ventrikels 38 zu vergleichen.
Die Steuerschaltung 14 enthält auch eine Vorrichtung 50,
die ausgebildet ist, die Lieferung der Stimulationsimpulse zu der
ersten 16 und der zweiten 36 Elektrode so zu steuern,
dass die Differenz im zeitlichen Auftreten ΔT zwischen dem Parameter der
abgefühlten
evozierten Reaktion auf die Stimulation des ersten Ventrikels 18 und
dem genannten Parameter der abgefühlten evozierten Reaktion auf
die Stimulation des zweiten Ventrikels 38 minimiert wird.
Diese Ausführungsform
ist ferner in den
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5a, 5b und 5c dargestellt.
Der Parameter der evozierten Reaktion kann ein mechanischer oder
ein elektrischer Parameter einer abgefühlten evozierten Reaktion sein,
wie oben erläutert. 5a, 5b, 5c zeigen
typische elektrische evozierte Reaktionen. Der elektrische Parameter
einer evozierten Reaktion kann sich entweder auf die R-Welle oder
auf die T-Welle beziehen. Darüber
hinaus gibt es verschiedene Alternativen zum Detektieren der evozierten
Reaktion. Der Parameter der evozierten Reaktion kann zum Beispiel
eine Spitze oder ein Maximum 52 oder eine bestimmte vorgegebene Flanke
bzw. Neigung 54, 55 der Welle sein, die detektiert
wird. Es können
auch andere mögliche
Punkte auf der Kurve in der elektrischen evozierten Reaktion detektiert
werden, beispielsweise ein Nulldurchgang. Statt direkt das zeitliche
Auftreten einer Neigung oder Spitze oder eines anderen Punktes auf
der betreffenden Welle zu vergleichen, ist es möglich, ein Integral der Differenz
zwischen der fraglichen Welle in der evozierten Reaktion auf die
Stimulation des ersten Ventrikels 18 und der Welle in der
evozierten Reaktion auf die Stimulation des zweiten Ventrikels 38 zu messen.
Das Zeitintervall dT wird hierbei so eingestellt, dass das genannte
Integral minimiert wird. Das Abfühlen
der evozierten Reaktion kann entweder mit einer unipolaren oder
mit einer bipolaren Anordnung erfolgen. Wenn die R-Welle abgefühlt wird,
kann es vorteilhaft sein, eine unipolare Abfühlung zu verwenden. Wenn die
T-Welle abgefühlt
wird, kann es vorteilhaft sein, eine bipolare Abfühlung zu
verwenden.
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In 5b ist
ein Beispiel gezeigt, wo die Spitze der R-Welle erfasst wird. Die
Kurve 56 stellt die elektrische, evozierte Reaktion auf
einen Stimulationsimpuls 21 für den ersten Ventrikel 18 dar.
Die Kurve 57 stellt die entsprechende evozierte Reaktion für den zweiten
Ventrikel 38 dar. Gemäß diesem
Beispiel werden die Stimulationsimpulse 21 zur ersten 16 und
zur zweiten 36 Elektrode gleichzeitig geliefert. In dem
dargestellten Beispiel tritt die Spitze der Kurve 56 vor
der Spitze der Kurve 57 auf. Der Unterschied im zeitlichen
Auftreten zwischen den Spitzen der Kurven 56 und 57 ist
durch ΔT
dargestellt. Gemäß dieser Ausführungsform
der Erfindung enthält
somit die Steuerschaltung 14 eine Vorrichtung 50,
die die Stimulationsimpulse zur ersten 16 und zweiten 36 Elektrode
zu unterschiedlichen Zeiten so liefert, dass die Differenz im zeitlichen
Auftreten ΔT
der Spitzen der Kurven 56 und 57 minimiert wird.
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5c zeigt,
dass der Stimulationsimpulse zum zweiten Ventrikel 58 vor
dem Stimulationsimpuls zum ersten Ventrikel 18 geliefert
wird. Hierdurch treten die beiden Spitzen der Kurven 56 und 57 im
Wesentlichen gleichzeitig auf. Um zu veranlassen, dass die Spitzen
im Wesentlichen gleichzeitig auftreten, ist es möglich, entweder den Stimulationsimpuls
zur Elektrode 36 (ent sprechend der Kurve 57) zeitlich
früher
oder den Impuls zur Elektrode 16 (entsprechend der Kurve 56)
zeitlich später
zu liefern. Ein Arzt kann bestimmen, welche der beiden Möglichkeiten
am geeignetsten für
einen bestimmten Patienten ist.
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Die
vorliegende Erfindung ist nicht auf die oben beschriebenen bevorzugten
Ausführungsformen
begrenzt. Es können
verschiedene Alternativen, Modifikationen und Äquivalente benutzt werden. Deshalb
sollen die obigen Ausführungsformen
nicht als Begrenzung des Umfangs der Erfindung angesehen werden,
diese wird durch die beigefügten
Ansprüche
bestimmt.