-
Die Erfindung betrifft eine Zugangsvorrichtung für die minimalinvasive Chirurgie, insbesondere für die minimalinvasive Wirbelsäulenchirurgie, die einen längs zweigeteilten Hohlzylinder mit zwei sich gegeneinander parallel verschiebbaren und/oder gegeneinander schwenkbaren Zylinderblättern aufweist, wobei der Hohlzylinder in die Wunde einführbar ist, aufspreizbar ist und durch Zusatzwandungen zu einem zur Tiefe des Situs sich öffnenden Trichter ergänzbar ist.
-
Um große Wunden und damit größere Schmerzen und hohen Blutverlust zu vermeiden, werden in der Chirurgie, so auch in der Wirbelsäulenchirurgie, wo immer möglich mikroskopische bzw. endoskopische Verfahren eingesetzt. Möchte ein Chirurg mit mikroskopischen oder endoskopischen Verfahren operieren, benötigt er hierzu Zugangsinstrumente, die ihm erlauben, über eine kleine Wunde an den Ort des Geschehens zu kommen.
-
Verschiedene Zugangsvorrichtungen werden bislang hierfür angeboten. So sind die auf dem Markt erhältlichen Systeme „Spine Classic“ (siehe 1a) oder „Piccolino“ (siehe 1b) Zugangsvorrichtungen 1, die Blätter 3, 4-2 aufweisen, die während der Einführung in die Wunde eine ungefähr zylindrische Öffnung mit kleinem Radius bilden. Nach der Einführung in Wunde werden diese Blätter 3, 4-2 dann über eine Spreizvorrichtung 5 so gegeneinander verschoben und/oder geschwenkt, dass eine Öffnung mit einem größeren Radius entsteht. Allerdings ist diese Öffnung dann nicht vollumwandet, was eine für eine endoskopische Behandlung nötige Spülung nahezu unmöglich macht. Zudem benötigen diese Vorrichtungen während ihres gesamten Einsatzes die aktive Wirkung ihrer Spreizvorrichtung 5, da ansonsten die Blätter 3, 4-2 wieder auf einen kleineren Radius zurückgedrückt würden. Die Spreizvorrichtung schränkt während der Behandlung jedoch den Bewegungsspielraum des Chirurgen ein.
-
Die
EP 1 694 223 B1 beschreibt hingegen eine Zugangsvorrichtung zur Behandlung der Wirbelsäule, die es erlaubt, zusätzliche Wandungen in einen in der Wunde sich öffnenden Trichter einzuschieben und somit einen vollumwandeten Trichter zu bilden. Aber auch hier erhält die Zugangsvorrichtung in der Wunde ihren weiteren Radius an der Basis des Trichterkegels nur unter Einwirkung einer Spreizvorrichtung. Zudem besteht die dort beschriebene Zugangsvorrichtung in allen ihren Ausgestaltungen aus mehreren Teilen, die beweglich miteinander verschraubt sind, während die Teile im zusammengefalteten Zustand aufeinander angeordnet sind. Dies macht es sehr schwer, eine solche Zugangsvorrichtung zu sterilisieren, und birgt somit stets eine Kontaminationsgefahr für den Patienten.
-
Die Druckschriften
US 2008/0033251 A1 ,
US 2009/0105546 A1 und
US 7 594 888 B2 wie auch die
EP 2 179 695 A2 beschreiben Zugangsvorrichtungen, die nach dem Einführen in die Wunde in eine Richtung expandiert werden können, d.h. die ursprünglichen Öffnungen, die diese Zugangsvorrichtungen bei Einführung in die Wunde boten, werden im Wesentlichen in einer Richtung vergrößert.
-
Der vorliegenden Erfindung liegt daher die Aufgabe zugrunde, eine Zugangsvorrichtung für die minimalinvasive Chirurgie, insbesondere die minimalinvasive Wirbelsäulenchirurgie zu beschreiben, mit deren Hilfe eine mikroskopische wie auch eine endoskopische Behandlung problemlos möglich ist, die einfach zu sterilisieren und einfach einzuführen ist und dem Chirurgen für die operative Prozedur einen maximalen Bewegungsspielraum verschafft.
-
Die Aufgabe wird erfindungsgemäß durch die Lehre des Patentanspruchs 1 gelöst. Weitere vorteilhafte Ausgestaltungen und Weiterbildungen der Erfindung gehen aus den Unteransprüchen hervor.
-
Eine Zugangsvorrichtung für die minimalinvasive Chirurgie, insbesondere für die Wirbelsäulenchirurgie weist einen längs zweigeteilten Hohlzylinder mit zwei gegeneinander schwenkbaren Zylinderblättern auf. Die Zylinderblätter bilden also die Wandungen des Hohlzylinders. Optional können diese Zylinderblätter zudem gegeneinander parallel verschiebbar sein.
-
Zweigeteilt ist für den oben und unten offenen Hohlzylinder dabei als mindestens zweigeteilt zu verstehen: Prinzipiell kann der Hohlzylinder längs auch in mehr als zwei Zylinderblätter aufgeteilt werden. Eine höhere Anzahl von Zylinderblättern erschwert jedoch wieder eine einfache Handhabung der Zugangsvorrichtung bei ihrer Einführung. Betrachtet man nun den Querschnitt dieses Hohlzylinders, so muss dieser Querschnitt nicht perfekt rund sein. Unter Hohlzylinder im Sinne der Erfindung soll beispielsweise auch noch eine Form fallen, deren Querschnitt durch ein Quadrat mit abgerundeten Ecken gebildet wird.
-
Die Schwenkbarkeit der Zylinderblätter kann in verschiedenen Ausführungsformen mit unterschiedlichen Mitteln erzielt werden. Beispielsweise kann die Schwenkbarkeit mit einem Gelenk so erreicht werden, dass verschiedene Winkel einstellbar sind. Gemeinsam ist den Lösungen eine definierte Drehachse an einer Aufhängung der Zylinderblätter.
-
Der Hohlzylinder ist nun in die Wunde einführbar, aufspreizbar und durch Zusatzwandungen zu einem zur Tiefe des Situs, also des Operationsortes, sich öffnenden Trichter ergänzbar. Dabei können zwei oder mehrere Zusatzwandungen eingeführt werden.
-
Die Zusatzwandungen sind mit den Zylinderblättern lösbar verbindbar. Sie werden direkt vor, während oder nach der Einführung des Hohlzylinders in die Wunde mit den beiden Zylinderblättern verbunden und sind so in die Zylinderblätter einschiebbar, dass die Zylinderblätter zusammen mit den Zusatzwandungen einen vollumwandeten Trichter bilden.
-
Die Zusatzwandungen und die Zugangsvorrichtung mit zweigeteiltem, zwei Zylinderblätter enthaltenden Hohlzylinder sind also zunächst als unabhängige Teile ausgebildet, um entsprechend getrennt sterilisiert werden zu können, und sind ohne Werkzeug oder komplizierten Montage miteinander verbindbar, da der Chirurg dies ja zu Beginn bzw. während der Operation ausführen können muss, ohne die Sterilität der Teile zu beeinträchtigen.
-
Durch das Einschieben in die Zylinderblätter entsteht ein vollumwandeter Trichter, der eine Spülung während der Endoskopie problemlos ermöglicht. Die Zugangsvorrichtung eignet sich also damit prinzipiell für mikroskopische und endoskopische Anwendungen, wobei je nach weiterer Ausgestaltung der Zugangsvorrichtung der einen oder der anderen Anwendung der Vorzug gegeben wird.
-
Erfindungsgemäß weisen die einzuführenden Zusatzwandungen die Form eines längs zweigeteilten Zusatzwandungs-Hohlzylinders mit gegeneinander schwenkbaren Zusatzwandungs-Zylinderblättern auf, wobei der Zusatzwandungs-Hohlzylinder in den zweigeteilten Hohlzylinder einführbar ist.
-
Durch die Schwenkbarkeit der Zylinderblätter wie auch der einzuführenden Zusatzwandungs-Zylinderblätter wird der Durchmesser der oberen Öffnung der Zugangsvorrichtung erhalten. Der untere Durchmesser hingegen wird umso weiter vergrößert je tiefer der Zusatzwandungs-Hohlzylinder mit seinen Zusatzwandungs-Zylinderblättern in den Hohlzylinder der Zugangsvorrichtung eindringt.
-
Der im Ausgangszustand eine obere ungefähr runde Öffnung und eine untere ungefähr runde Öffnung enthaltende Hohlzylinder kann dabei nach Ausbildung des Trichters eine obere und eine untere Öffnung aufweisen, die jeweils ungefähr rund und/oder oval ausgebildet ist.
-
Der chirurgische Zugangsweg wird damit also durch eine Zugangsvorrichtung offen gehalten, welches in Richtung der Pathologie sich materiell vollumwandet trichterförmig öffnet. Die Zugangsvorrichtung steht auch für erweiternde chirurgische Maßnahmen und Revisionen zur Verfügung, insbesondere zum Einsatz von Prothesen etc., da sie einen vollumwandeten, in die Tiefe des Situs sich erweiternden operativen Zugangsweg schafft.
-
Insbesondere steht die erfindungsgemäßen Zugangsvorrichtung für die Minimal Access Spine Technology (MAST) zur Verfügung, das heißt, dass insbesondere im Bereich spinaler Degeneration die Operationen minimalinvasiv durchgeführt werden sollen und können. Die Vorteile der Mikroinvasivität, die mit einer solchen Zugangsvorrichtung erzielt werden kann, sind ein geringerer intraoperativer Blutverlust, ein geringerer postoperativer Wundschmerz, eine Verkleinerung des chirurgischen Zugangsweges und eine Schonung biomechanisch relevanter Strukturen. Damit wird eine schnellere Rekonvaleszenz des Patienten erreicht. Das minimalinvasive Operieren in der Wirbelsäulenchirurgie wird dadurch erheblich erleichtert. Prinzipiell ist jedoch ein Einsatz auch in anderen chirurgischen Disziplinen möglich, in denen Eingriffe minimalinvasiv durchgeführt werden sollen.
-
Sehr vorteilhaft ist dabei eine Ausgestaltung der Zugangsvorrichtung derart, dass der geöffnete Trichter in der Wunde ohne Spreizvorrichtung erhalten bleibt.
-
Zusatzwandungen, die in die Zylinderblätter eingeschoben werden, gehorchen dann, wenn sie so gegeneinander verschoben werden, dass durch ein aneinander Entlanggleiten von Zusatzwandungen und Zylinderblättern in einer Richtung, die eine signifikante Komponente parallel der Einführungsrichtung der Zugangsvorrichtung aufweist und wodurch der ursprüngliche Hohlzylinder zu einem Trichter auseinander gedrückt wird, einem Retinationsprinzip. Das Retinationsprinzip hält die Wunde also auf bzw. das die Wunde umgebende Gewebe zurück (lat. retinere: aufhalten, zurückhalten), während die Zugangsvorrichtungen nach dem Stand der Technik nach den Retraktionsprinzip arbeiten (lat. retrahere: zurückziehen) und einer aktiven Spreizung bedürfen.
-
Durch das neuartige Retinationsprinzip wird die Integrität der Zugangsvorrichtung - nach dem Einschub der Seitenteile - durch die äußere Spannung der Haut, des subkutanen Gewebes und der Muskulatur erhalten, so dass die Zugangsvorrichtung in der Wunde keine Spreizvorrichtung benötigt.
-
Um so einen sich nach unten öffnenden Trichter in einem operativen Situs zu erzeugen, stehen eine Reihe technischer Ausführungsmöglichkeiten zur Verfügung, deren Prinzipien hier erläutert werden sollen. Das erste Prinzip ist, dass die notwendige Flächenergänzung für die Erzeugung des vollumwandeten nach unten offenen Trichters aus dem Hinterherschieben weiterer flächenerzeugender Teile, der Zusatzwandungen, resultiert, nachdem zuvor bereits ein der Länge nach geteiltes, tubuläres, planparalleles Röhrchen, also der Hohlzylinder, in den Situs installiert worden ist. Dieses Prinzip eignet sich also zu Einen deshalb, weil das chirurgische Instrument leicht zerlegbar und sterilisierbar sein muss.
-
Das zweite Prinzip ist, dass die notwendige Flächenergänzung, um den vollumwandeten nach unten offenen Trichter zu erzeugen, aus Verschiebungen mit signifikanter Komponente entlang der Einführungsrichtung resultiert. Der geteilte, zunächst planparallele Hohlzylinder wird in den Situs installiert und beinhaltet beispielsweise in seinem Lumen bereits die Teile zur flächigen Ergänzung. Durch eine Art Scherenmechanismus wird der Hohlzylinder geöffnet, gleichzeitig werden die Zusatzwandungen zur Flächenergänzung, die beispielsweise als Gleitkeile ausgeführt sind, über einen viertel Gewindegang, der in einem Obturationsstab angeordnet ist, nach außen gedrückt. Die Zusatzwandungen zur flächigen Ergänzung können sich jedoch auch als „doppelter Boden“ in dem Hohlzylinder verbergen.
-
Nach dem dritten für eine aktive Retination möglichen Prinzip erfolgt die flächige Ergänzung in Spiralform, d.h. durch die spiralförmige Anordnung der Fläche, ähnlich dem Bauplan einer Schultüte.
Jedes dieser drei technischen Prinzipien kann Verwendung finden, um das Aufhalten, also die Retination, von chirurgischen Zugangswegen zu gewährleisten.
-
Das Retinationsprinzip nutzt nach dem Hautschnitt, dem Faszienschnitt und der Dissektion der Muskulatur die Spannung der Haut, der Faszie und der Muskulatur zur Aufrechterhaltung der eigenen Integrität der geöffneten Zugangsvorrichtung, und hält dadurch den chirurgischen Weg zur Pathologie vollumwandet, sich zur Pathologie hin erweiternd, offen. Der nach unten geöffnete Trichter wird durch die Gewebsschichten zudem an Ort und Stelle gehalten.
-
Eine vorteilhafte Ausgestaltung der erfindungsgemäßen Zugangsvorrichtung weist also keine Spreizvorrichtung oder aber eine lösbare Spreizvorrichtung auf.
-
Dabei ist eine Spreizvorrichtung eine selbständige Vorrichtung, die auf die Zugangsvorrichtung und insbesondere die Zylinderblätter der Zugangsvorrichtung derart einwirkt, dass diese gegeneinander parallel verschoben und/oder geschwenkt werden.
-
Es gibt nun Ausgestaltungen der erfindungsgemäßen Zugangsvorrichtungen, die gar nicht erst eine Spreizvorrichtung benötigen, um in der Wunde den Trichter zu öffnen.
-
So eine Spreizvorrichtung vorhanden ist, ist diese in vorteilhafter Ausgestaltung der erfindungsgemäßen Zugangsvorrichtung jedoch nach erfolgter Spreizung und Einführung der zusätzlichen Wandungen lösbar und entfernbar, um den Raum, den sie während des Einführungsvorgangs eingenommen hat, während der Operation freizugeben.
-
In spezieller Ausgestaltung der erfindungsgemäßen Zugangsvorrichtung weist diese eine lösbare Spreizvorrichtung zum Öffnen bzw. Auseinanderfahren der Zylinderblätter des Hohlzylinders auf, wobei diese Spreizvorrichtung eine Zahnachse sowie entweder gekreuzte Zahnstangen oder parallel geführte Zahnstangen und ein Schneckengetriebe enthält.
-
Sehr hilfreich ist es, wenn die Zugangsvorrichtung Zylinderblätter enthält, die eine Führung für die Zusatzwandungen aufweisen, derart, dass die Zusatzwandungen in der Führung der Zylinderblätter entlanggleiten, um in die Stellung gebracht zu werden, in der sie mit den Zylinderblättern den vollumwandeten Trichter bilden.
-
Eine solche Führung kann beispielsweise durch eine Führungsschiene oder einen Führungsschlitz, der in Form eines Langlochs in der Wandung der Zylinderblätter oder gegebenenfalls auch in den Zusatzwandungen ausgeführt ist, realisiert sein. Die Führung ist jedenfalls so ausgebildet, dass bei Entlanggleiten der Zusatzwandungen an den Zylinderblättern mit Hilfe der Führung der zweigeteilte Hohlzylinder zu einem Trichter aufgespreizt wird.
-
Vorteilhaft ist eine erfindungsgemäße Zugangsvorrichtung auch dadurch gekennzeichnet, dass die Zusatzwandungen jeweils mindestens ein Führungselement, insbesondere eine Kugelführung oder einen Zapfen, umfassen, wobei das Führungselement die Zusatzwandungen in der Führung der Zylinderblätter führt. Ist die Führung in den Zusatzwandungen realisiert, so enthalten die Zylinderblätter das Führungselement.
-
Weiterhin vereinfacht es die Handhabung der erfindungsgemäßen Zugangsvorrichtung, wenn ein oberer und/oder unterer Anschlag in der Führung der Zylinderblätter bzw. gegebenenfalls der Zusatzwandungen ausgebildet ist.
-
Der Anschlag verhindert ein weiteres Gleiten, wenn die gewünschte Trichterform der Zugangsvorrichtung in der Wunde erreicht ist. Er stoppt die Zusatzwandungen also in ihrer weiteren Bewegung.
-
Von weiterem Vorteil ist es, wenn der zweigeteilte Hohlzylinder der erfindungsgemäßen Zugangsvorrichtung einen einführbaren Obturationsstab umfasst, der eingerichtet ist, den Hohlzylinder oder den Hohlzylinder mit den Zusatzwandungen, und insbesondere den Hohlzylinder mit dem Zusatzwandungs-Hohlzylinder in der Wunde zu navigieren.
-
Mit Hilfe des Obturationsstabes kann die Zugangsvorrichtung kontrolliert eingeführt und platziert werden. Der Obturationsstab findet dabei im Inneren der Zugangsvorrichtung Platz.
-
So können zwei Zylinderblätter und zwei Zusatzwandungs-Zylinderblätter beispielsweise über vier Führungen in Form von Langlöchern, die in den Zylinderblättern angeordnet sind, und vier Zapfen, die an den Zusatzwandungs-Zylinderblättern, die die Retinationsfunktion ausüben, angeordnet sind, so miteinander verbunden werden, dass die Zapfen in die Langlöcher eingeschoben werden und in diesen gleiten können, so dass letztlich die Zusatzwandungs-Zylinderblätter an den Zylinderblättern vorbeigleiten können. Idealerweise sind im Stadium des Einbringens die beiden Zylinderblätter, gefolgt von den beiden die Retinationsfunktion ausübenden Zusatzwandungs-Zylinderblättern, auf einem Obturationsstabstab aufgefädelt. Die beiden Zylinderblätter und die beiden Zusatzwandungs-Zylinderblätter inserieren dabei über jeweils zwei Zapfen in ihren korrespondierenden Ring, in dem sie aufgehängt sind. Über diese Aufhängung jedes Zylinderblattes bzw. Zusatzwandungs-Zylinderblattes resultieren Scharniere. Auf diese Weise ist es möglich, dass sich beim Hineindrücken der Zusatzwandungs-Zylinderblätter in die Zylinderblätter die Zugangsvorrichtung in zwei Raumrichtungen entfaltet.
-
Weiterhin ist es vorteilhaft, wenn in einer erfindungsgemäßen Zugangsvorrichtung, in der nach der Ergänzung des Hohlzylinders mit den Zusatzwandungen zu einem vollumwandeten Trichter eine obere und/oder eine untere Öffnung oval ausgebildet ist, die Zusatzwandungen in Form von Zusatzwandungsteilen verschiedener Größen einsetzbar sind, insbesondere in Form von Zusatzwandungsteilen, die aneinander fügbar und führbar sind.
-
Wird der vollumwandete Trichter also nicht mit Hilfe eines Zusatzwandungs-Hohlzylinders gebildet, sondern durch Aufspreizung des Hohlzylinders und Einsetzen von Zusatzwandungen an den Kanten der Zylinderblätter, so kann die Zugangsvorrichtung variabel gestaltet werden und verschiedene Größen von Zusatzwandungsteilen, die allein oder miteinander verbunden beispielsweise in an den Zylinderblättern befindliche Führungen eingesetzt werden, können mitgeliefert werden. Damit kann jeweils ein Trichter einer gewünschten individuellen Größe für den entsprechenden operativen Eingriff erzielt werden.
-
Insbesondere wenn zwei oder mehrere Zusatzwandungen in die Zylinderblätter möglichst präzise und gleichzeitig eingeführt werden sollen, ist der Einsatz einer Einführhilfe für Zusatzwandungen bzw. Zusatzwandungsteile der erfindungsgemäßen Zugangsvorrichtung vorteilhaft. Diese Einführhilfe ist ausgebildet, die Zusatzwandungen temporär so gegeneinander justiert aufzunehmen, dass sie mit ihrer Hilfe gemeinsam in die geöffneten Zylinderblätter des Hohlzylinders einschiebbar sind. Auch die Einführhilfe kann entsprechend sterilisiert werden, und die Zusatzwandungsteile sind direkt vor der Einführung in einfach wieder lösbarer Art und Weise in der Einführhilfe aufnehmbar.
-
Die dem Retinationsprinzip gehorchende erfindungsgemäße Zugangsvorrichtung kann bei allen wirbelsäulenchirurgischen Eingriffen Anwendung finden. Auch in anderen chirurgischen Disziplinen erscheint dieses Prinzip für das Aufhalten von Wunden vorteilhaft. Bei wirbelsäulenchirurgischen Eingriffen sind es insbesondere folgende Zugänge und operationstechnische Verfahren, bei denen die Erfindung Anwendung findet:
- Der interlaminäre, der translaminäre, der extraforaminale, der retroperitoneale und der transperitoneale Zugang; die dorsolaterale Foramiontomie (Operation nach Frykholm); die zervikale Diskektomie; der translaminare Crossover Zugang; die mikroskopische Anwendung verschiedener Varianten der Lumbalen Interkorporellen Fusion (LIF), wie der Hybrid - LIF, der transforaminalen Lumbalen Interkorporellen Fusion (T-LIF), der posterioren Lumbalen Interkorporellen Fusion (P-LIF) und der anterioren Lumbalen Interkorporellen Fusion (A-LIF); das Einbringen und die Revision eines dorsalen perkutanen Fixateur interne; die Implantation einer lumbalen Bandscheibenprothese von posterolateral; die Implantation eines zervikalen Cage oder einer zervikalen Bandscheibenprothese, die transkorporelle zervikale Sequestrektomie zum Erhalt der zervikalen Bandscheibe, die Implantation von zervikalen Pedikelschrauben für den perkutanen zervikalen Fixateur interne.
-
Die Zugangsvorrichtung in der speziellen Ausgestaltung des Zusatzwandungs-Hohlzylinders in einem Hohlzylinder, im Weiteren auch „Spondyloskop“ genannt, ist das Instrument der Wahl für die Densverschraubung von ventral und für dorsale Verschraubungen von ersten und zweiten Halswirbel. Es ist zudem notwendiges Instrument für die nicht transorale Densresektion und für den Densersatz des zweiten Halswirbelkörpers.
-
Die vorliegende erfindungsgemäße Zugangsvorrichtung ist also nutzbar als Schlüsselinstrument für eine erhebliche Verkleinerung und Vereinfachung der chirurgischen Zugänge. Beispielsweise ist die erhebliche Limitation der Wirbelsäulenendoskopie das Endoskopierohr mit einem Durchmesser von etwa 8mm. Die Erfindung ermöglicht es, alle prospektiven Operationsmethoden nahezu endoskopisch durchzuführen.
-
In der erfindungsgemäßen Zugangsvorrichtung findet die Endoskopieoptik und ein weiteres Instrument, wie beispielsweise ein High-speed Drill oder Bone-Skalpell, Platz. Durch den nach unten offenen Trichter erreicht man den gleichen Bewegungsspielraum für den Chirurgen bzw. Operateur wie bei der mikroskopischen Herangehensweise.
-
Es gibt nun verschiedene Möglichkeiten, die Lehre der vorliegenden Erfindung in vorteilhafter Weise auszugestalten und weiterzubilden und/oder die oben beschriebenen Ausführungsformen - soweit möglich - miteinander zu kombinieren. Dazu ist einerseits auf die dem Patentanspruch 1 nachgeordneten Patentansprüche und andererseits auf die nachfolgende Erläuterung der bevorzugten Ausführungsbeispiele der Erfindung anhand der Figuren zu verweisen.
-
Die flächige Ergänzung durch das Hinterherschieben von Zusatzwandungen in Form von weiteren flächenerzeugenden Teilen in einen längs zweigeteilten Hohlzylinder einer Zugangsvorrichtung derart, dass das Gewebe um die Wunde herum durch einen vollumwandeten Trichter zurückgehalten werden kann, und vorzugsweise ohne dass hierzu die Zugangsvorrichtung eine Spreizvorrichtung aufweist, wenn der Trichter eingeführt ist und sich am Ort der Operation befindet, wird nun in verschiedenen Ausführungsbeispielen dargestellt. Das gemeinsame Wesen dieser chirurgischen Zugangsvorrichtungen ist, dass sie keine Retraktoren (Zurückzieher) sind, wie spinalen Zugangssysteme nach dem Stand der Technik, sondern dass es sich bei ihnen um Retinationssysteme handelt.
-
Bevorzugt werden die Komponenten der Zugangsvorrichtung in Titan ausgeführt. Es sind aber auch andere für chirurgische Instrumente übliche Materialen wie beispielsweise rostfreier Stahl oder Tantal möglich.
-
Alle hier beschriebenen chirurgischen Zugangsvorrichtungen sind von vorneherein für den Einsatz spinaler Navigation konzipiert. Die Navigation erfolgt dann beispielsweise über den Obturationsstab, der den Navigationsstern zur optischen Navigation trägt oder ein Navigationssystem, das auf magnetischer Induktion basiert, enthält.
- - Die 1a und 1b zeigen zwei Beispiele von Zugangsinstrumenten nach dem Stand der Technik, wie oben beschrieben.
- - Die 2a bis 2d zeigen ein erstes Ausführungsbeispiel der erfindungsgemäßen Zugangsvorrichtung, das auch „Spondyloskop“ genannt wird, in verschiedenen Ansichten im Einführungszustand (2a und 2b) und im Funktionszustand (2c und 2d).
- - Die 3a und 3b zeigen das erste Ausführungsbeispiel der erfindungsgemäßen Zugangsvorrichtung in zwei verschiedenen Ansichten mit eingeführtem Obturationsstab, der ein Navigationssystem enthält.
- - Die 4 zeigt ein zweites Ausführungsbeispiel der erfindungsgemäßen Zugangsvorrichtung, das ein leicht modifiziertes „Spondyloskop“ darstellt.
- - Die 5 zeigt ein Detail des zweiten Ausführungsbeispiels.
- - Die 6a bis 6c zeigen ein drittes Ausführungsbeispiel einer Zugangsvorrichtung, das auch „Chir Tubular II“ genannt wird, in einer Projektionsansicht jedoch in verschiedenen Öffnungszuständen, sowie ohne und mit Zusatzwandungen.
- - Die 7 zeigt ein Detail des dritten Ausführungsbeispiels zum Anschlag in den Führungen.
- - Die 8a bis 8c zeigen ein viertes Ausführungsbeispiel einer Zugangsvorrichtung, das auch „Chir Tubular I“ genannt wird, in einer Projektionsansicht jedoch in verschiedenen Öffnungszuständen sowie ohne und mit Zusatzwandungen.
- - Die 9 zeigt ein Detail des vierten Ausführungsbeispiels zur Lösbarkeit der Spreizvorrichtung.
- - Die 10 zeigt einen optisch navigierbaren Obturationsstab im vierten Ausführungsbeispiel der erfindungsgemäßen Zugangsvorrichtung im ungeöffneten Zustand.
- Die 11 und 12 zeigen weitere Details des vierten Ausführungsbeispiels zum Einführen der Zusatzwandungen.
- Die 13 und 14 zeigen weitere Details des vierten Ausführungsbeispiels zur Kugelführung.
Alle im Rahmen des dritten und vierten Ausführungsbeispiels gezeigten Details sind dabei grundsätzlich auch mit anderen Ausführungsbeispielen einsetzbar.
- Die 15a und 15b zeigen die Einführhilfe zum Einführen der Zusatzwandungen im vierten Ausführungsbeispiel, die jedoch genauso auch für das dritte Ausführungsbeispiel eingesetzt werden kann, oder aber für andere Ausführungsbeispiele, bei denen Zusatzwandungen in die Zylinderblätter entlang deren Kanten eingeschoben werden.
- - Die 16a und 16b zeigen ein fünftes Ausführungsbeispiel einer Zugangsvorrichtung.
-
Die 2a bis 2d zeigen ein erstes Ausführungsbeispiel der erfindungsgemäßen Zugangsvorrichtung 1 in verschiedenen Ansichten, das auch „Spondyloskop“ genannt wird, im Einführungszustand (2a und 2b), d.h. mit noch nicht eingeschobenen Zusatzwandungs-Hohlzylinder und im Funktionszustand ( 2c und 2d), in dem das Gewebe rund um die Wunde zurückgehalten werden kann: Die Zusatzwandungen 4-1 in Form von Zusatzwandungs-Zylinderblättern sind dazu in die Zylinderblätter 3 des Hohlzylinders 2 eingeschoben und üben somit eine Retinationsfunktion aus.
-
Die 3a und 3b zeigen das erste Ausführungsbeispiel der erfindungsgemäßen Zugangsvorrichtung in zwei verschiedenen Ansichten mit eingeführtem Obturationsstab 9. Der Obturationsstab 9 enthält ein Navigationssystem 16, mit dem die Zugangsvorrichtung am Ort des chirurgischen Eingriffs navigiert werden kann. Dieses Navigationssystem 16 basiert auf magnetischer Induktion. Anstelle des auf magnetischer Induktion basierenden Navigationssystems 16 kann der hier eingesetzte Obturationsstab 9 jedoch alternativ auch einen Navigationsstern 13 für die optische Navigation enthalten.
-
Die 4 zeigt ein zweites Ausführungsbeispiel der erfindungsgemäßen Zugangsvorrichtung 1. Dieses Beispiel stellt ein leicht modifiziertes „Spondyloskop“ dar. Im Vergleich zum ersten Ausführungsbeispiel wird hier an einem unteren Anschlag 8-2 der Führung 6 in Form von Langlöchern, die sich in den Zylinderblättern 3 erstrecken, das jeweilige Langloch etwas erweitert, um ein einfacheres „Einfädeln“ eines Führungselements 7 in Form eines Zapfens auf den Zusatzwandungs-Zylinderblättern, der im Vergleich zum ersten Ausführungsbeispiel ebenfalls leichtgängiger ausgestaltet ist und ein sichereres Gleiten im jeweiligen Langloch ermöglicht, zu gewährleisten. Die 5 zeigt einen solchen gerade in das Langloch eingefädelten Zapfen noch einmal im Detail.
-
Das erste und zweite Ausführungsbeispiel, also das „Spondyloskop“ bzw. das „modifizierte Spondyloskop“, nutzt das Retinationsprinzip, um einen sich öffnenden Trichter 11 zum Operationsbereich an dem Wirbel, dem sogenannten Spondylos, zu eröffnen. Über diesen somit entstandenen „Single-Port“ kann nun beispielsweise die Optik eines Endoskops und ein weiteres Instrument eingeführt werden. Es resultiert die Spondyloskopie. Das Volumen des Trichters 11 wird ständig gespült. Haut, Subkutangewebe, Faszie und Muskulatur halten den Trichter 11 geöffnet und am Ort des Geschehens. Das „Spondyloskop“ bzw. das „modifizierte Spondyloskop“ resultiert aus dem Retinationsprinzip im Zusammenhang mit dem Hinterherschieben weiterer flächenerzeugender Teile. Es umfasst zwei Zylinderblätter 3, die hier auch „Dissektorenblätter“ genannt werden, und zwei Zusatzwandungen 4-1 in Form von zwei Zusatzwandungs-Zylinderblättern, die hier auch „Retinatorenblätter“ genannt werden. Zylinderblätter 3 wie auch Zusatzwandungs-Zylinderblätter sind auf einem navigierbaren Obturationsstab 9 „aufgefädelt“. Es resultiert ein nach unten offener vollumwandeter Operationstrichter 11, wenn die Zusatzwandungs-Zylinderblätter an den Zylinderblättern 3 entlang im Operationssitus nach unten gedrückt werden. Zwei Zylinderblätter 3 und zwei Zusatzwandungs-Zylinderblätter sind hierzu über vier Langlöcher, die zur Führung 6 dienen und sich in den Zylinderblättern erstrecken, und vier Zapfen, die als Führungselemente 7 dienen und sich an den Zusatzwandungs-Zylinderblätter befinden, miteinander konjugiert, so dass sie aneinander vorbeigleiten können. Im Stadium des Einbringens sind die beiden Zylinderblätter 3, gefolgt von den beiden Zusatzwandungs-Zylinderblättern, auf einem Obturationsstabstab 9 aufgefädelt. Die beiden Zylinderblätter 3 und die beiden Zusatzwandungs-Zylinderblätter inserieren über jeweils zwei Zapfen 7 in ihren korrespondierenden Ring 14, 15. Über die beidseitige Aufhängung jeden Zylinderblattes 3 bzw. Zusatzwandungs-Zylinderblattes im jeweiligen Ring 14, 15 resultieren Scharniere. Nach dem Hautschnitt und der Eröffnung der Muskelfaszie wird das „Spondyloskop“ 1 bzw. das „modifizierte Spondyloskop“ 1 mit dem Obturationsstab 9 navigationsgestützt im Einführungszustand an die Pathologie geführt. Dann werden die Zusatzwandungs-Zylinderblätter heruntergedrückt und öffnen dadurch die Zylinderblätter 3. Es resultiert ein nach unten offener vollumwandeter Operationstrichter 11. Der Obturationsstab 9 kann wieder entnommen werden.
-
- Die 6a bis 6c zeigen ein drittes Ausführungsbeispiel einer Zugangsvorrichtung 1, das auch „Chir Tubular II“ genannt wird, in einer Projektionsansicht jedoch in verschiedenen Öffnungszuständen, sowie ohne und mit Zusatzwandungen 4-2. In der 7 ist ein Detail des dritten Ausführungsbeispiels zum Anschlag 8 in den Führungen 6 der Zylinderblätter 3 des dritten Ausführungsbeispiels dargestellt, das jedoch ebenso im vierten Ausführungsbeispiel oder aber in anderen Ausführungsbeispielen einsetzbar ist.
-
Im vorliegenden Fall mit Hilfe einer optisch geführten Navigation und eines navigierbaren Füllstabes wird der Hohlzylinder der Zugangsvorrichtung 1 „Chir tubular II“ nach Haut- und Faszieninkision an den Ort des Geschehens geführt. Parallel geführte Zahnstangen 5-2 werden mit einer Zahnachse 5-5 auseinandergetrieben. Der Vorteil von parallel geführten Zahnstangen 5-2 besteht darin, dass kein Niveauausgleich erforderlich ist. Dabei werden die Zylinderblätter 3 exakt parallel auseinandergeführt. Der Füllstab wird entnommen und der Chirurg bzw. Operateur vergewissert sich, in er Regel mikroskopisch, anhand der anatomischen Landmarken, ob er sich an der richtigen Stelle befindet. Je nach beabsichtigter Prozedur werden die beiden Zylinderblätter 3 beliebig weit auseinandergeführt, wie in der 6b gezeigt. Dann werden die Zusatzwandungen 4-2 in Form von trapezförmigen Seitenteilen, durch die je nach Wahl dieser Zusatzwandungsteile beliebige nach unten offene Konuswinkel erzielt werden können, an den noch parallel stehenden Zylinderblättern 3, bevorzugt über eine Kugelführung 7 als Führungselement in der an den Kanten der Zylinderblätter 3 angebrachten Führung 6 inseriert und nach unten geführt, bis sie auf den Anschlag 8 treffen (siehe auch 7). Im Folgenden werden die Zahnstangen 5-2 in entgegengesetzter Richtung wieder zusammengeführt. Durch die beiden Zylinderblätter 3 und die eingeschobenen Zusatzwandungen 4-2 ist ein nach unten offener konisch oval-tubulärer Arbeitskanal entstanden. Die Zylinderblätter 3 und die Zusatzwandungen 4-2 werden sodann von der Spannung der sie umgebenen Weichteile zusammengehalten, nachdem man die Spannung an der Zahnachse 5-5 komplett nachgelassen hat. Dieser tubuläre Arbeitskanal bleibt bestehen, da durch den nach unten offenen Konus der Sperrer nicht nach oben dislozieren kann. Durch eine Kupplung 5-4 kann die Spreizvorrichtung 5 dann abgenommen werden und stört den Zugangsweg des Operateurs nicht mehr.
-
Nach Vollzug der chirurgischen Prozedur wird die Spreizvorrichtung 5 wieder angekoppelt, die Zylinderblätter 3 werden mit der Zahnachse 5-5 wieder in Parallelstellung gebracht, die als Seitenteile agierenden Zusatzwandungen 4-2 herausgezogen, die Zylinderblätter 3 zueinander geführt und der Sperrer entfernt.
-
Das Schneckengetriebe 5-3 der Zugangsvorrichtung 1 „Chir Tubular II“ ermöglicht im Übrigen die Aufrechterhaltung des nach unten offenen Konus auch ohne Zusatzwandungen 4-2. Ohne die Verwendung der Zusatzwandungen 4-2 und unter Verwendung des Schneckengetriebes 5-3 ist die Zugangsvorrichtung 1 „Chir Tubular II“ ein Retraktor, der beliebige nach unten offene Konuswinkel einzustellen vermag. Dieses Schneckengetriebe 5-3 birgt zudem einen ganz entscheidenden Vorteil bei der operativen Prozedur der Diskektomie zervikal wie lumbal im Hinblick auf die Verbesserung der sagittalen Balance beim Einsatz der ventralen Operationstechnik mit einem longitudinalen oder transversalen Zugang.
-
Im Einsatz bei einer ventralen Diskektomie und interkorporellen Interposition (Fusion) wird üblicherweise das betroffene Bandscheibenfach zunächst mittels eines geeigneten Sperrers auseinandergezogen. Dieses Auseinanderziehen wird dadurch erreicht, dass zwei sogenannte Stellschrauben parallel in die Wirbelkörper eingedreht werden, die dem zu operierenden Bandscheibenfach benachbart sind. Das Bandscheibenfach wird dann von vorne fast vollständig ausgeräumt, das Restbandscheibengewebe von Grund- und Deckplatte mittels scharfen Löffels oder anderer Instrumente (z.B. Fräse, Kürette) abgeschabt, das hintere Längsband durchtrennt und abgetragen, beide Neuroforamina (Uncoforaminotomie bds) erweitert und dann das Fusionsmaterial eingebracht. Nachdem die Bandscheibe entfernt ist, finden verschiedene interkorporelle Abstandhalter oder Bandscheibenprothesen Verwendung. Das Auseinanderziehen der der zu operierenden Bandscheibe benachbarten Wirbelkörper erfolgt durch das Einbringen der beiden parallelen Stellschrauben mit Hilfe eines Spreizers. Dadurch wird das Fach parallel und mit einem fixen Bandscheibenfachwinkel auseinandergeführt.
-
Hier kann nun die modifizierte Zugangsvorrichtung 1 „Chir Tubular II“, die hier im Sinne eines üblichen Spreizers agiert, zum Einsatz kommen, bei der mit Hilfe des Schneckengetriebes 5-3 der Operateur jedoch die Möglichkeit hat, beliebige Bandscheibenfachwinkel einzustellen, ehe er den Bandscheibenersatz implantiert. Dadurch kann der Optimierung der sagittalen Balance der Halswirbelsäule angemessen Rechnung getragen werden. Erstmals kann ein vorher simulierter Fachwinkel intraoperativ exakt eingestellt und nach Implantation eines entsprechend geeigneten Abstandhalters aufrechterhalten werden. Insbesondere bei kyphotischen Fehlstellungen der Halswirbelsäule und der intendierten Wiederherstellung einer physiologischen Halswirbelsäulenlordose birgt dieses Schneckengetriebe 5-3 deutliche Vorteile. Durch eine Modifikation an den Zylinderblätter 3 des „Chir Tubular II“, derart, dass jeweils zwei Ösen inwendig an den Zylinderblättern befestigt werden, können handelsübliche Stellschrauben Verwendung finden. Mit Hilfe der Stellschrauben werden die Wirbelkörper parallel auseinandergeführt und dann mit Hilfe des Schneckengetriebes 5-3 beliebige Fachwinkel eingestellt, was mit nach dem Stand der Technik üblichen Sperrern nicht möglich ist. Mit Hilfe der Seitenteile in Form der Zusatzwandungen 4-2 können die beiden Bäuche des M. longus colli zur Seite gehalten werden. Die medialen Halsweichteile und die lateral verlaufende A. carotis communis werden durch die Zusatzwandungen 4-2 zudem geschützt. Die Zylinderblätter 3 und die Zusatzwandungen 4-2 können je nach Anwendung unterschiedlich konfiguriert sein. Es sind beliebig viele Variationen vorstellbar, wie beispielsweise Variationen in Länge, Konuswinkel, Bikonkavität etc. der Zusatzwandungen 4-2. Ein solcher hier beschriebener Einsatz eines Schneckengetriebes 5-3 zu einer ähnlichen Nutzung der Zugangsvorrichtung 1 ist natürlich auch für andere Ausführungsbeispiele denkbar.
-
Die 8a bis 8c zeigen ein viertes Ausführungsbeispiel einer Zugangsvorrichtung 1, das auch „Chir Tubular I“ genannt wird und bei dem gekreuzte Zahnstangen 5-1 und die Zahnachse 5-5 die Zylinderblätter 3 des „Chir Tubular I“ exakt parallel auseinander führen, in einer Projektionsansicht jedoch in verschiedenen Öffnungszuständen sowie ohne und mit Zusatzwandungen 4-2.
-
In der 9 ist ein Detail des vierten Ausführungsbeispiels zur Lösbarkeit der Spreizvorrichtung durch einen einfacher Stabkupplungsmechanismus, der mit einer Lösungsvorrichtung 5-4 lösbar ist, dargestellt.
-
Die 10 zeigt einen optisch navigierbaren Obturationsstab 9 mit Navigationsstern 13 im vierten Ausführungsbeispiel der erfindungsgemäßen Zugangsvorrichtung 1, die sich hier noch im ungeöffneten Zustand befindet.
-
Die 11 und 12 zeigen weitere Details des vierten Ausführungsbeispiels der Zugangsvorrichtung 1 bezüglich des Einführens der Zusatzwandungen 4-2: Die beiden Zusatzwandungen 4-2 werden dabei über die als Führungselemente 7 agierenden Kugeln in die Führungsrillen 6 eingefädelt und schließlich in den Führungsrillen 6, die an den Kanten der Zylinderblätter 3 angeordnet sind, entlanggeschoben, bis sie einen Anschlag 8 erreichen. In den 13 und 14 sind weitere Details des vierten Ausführungsbeispiels zur Kugelführung 7 dargestellt, nämlich das Einführen der Kugel in die Führungsrille, und der Anschlag 8 in Form eines Stoppmechanismus, um ein weiteres Hinabrutschen der Zusatzwandungen 4-2 über den unteren Abschluss der Zylinderblätter 3 hinaus zu verhindern.
-
Alle im Rahmen des dritten und vierten Ausführungsbeispiels gezeigten Details sind dabei grundsätzlich auch mit anderen Ausführungsbeispielen einsetzbar.
-
Mit Hilfe einer optisch oder magnetisch geführten Navigation und eines navigierbaren Obturationsstabes 9 wird die Zugangsvorrichtung 1 „Chir Tubular I“ nach Haut- und Faszieninkision an den Ort des Geschehens geführt. Gekreuzte Zahnstangen 5-1 werden mit einer Zahnachse 5-5 auseinandergetrieben. Dabei werden die Zylinderblätter 3 exakt parallel auseinandergeführt. Der Obturationsstab 9 wird entnommen, und der Operateur vergewissert sich, in der Regel mikroskopisch, anhand der anatomischen Landmarken, ob er sich an der richtigen Stelle befindet. Je nach beabsichtigter Prozedur, werden die beiden Zylinderblätter 3 beliebig weit parallel auseinandergeführt. Dann werden trapezförmige Seitenteile, die als Zusatzwandungen 4-2 agieren, und je nach Ausgestaltung beliebige nach unten offene Konuswinkel ermöglichen, an den noch parallel stehenden Zylinderblättern 3, bevorzugt über eine Kugelführung 7, inseriert und nach unten geführt. Im nächsten Schritt werden die Zahnstangen 5-1 in entgegengesetzter Richtung wieder zusammengeführt. Durch die beiden Zylinderblätter 3 und die eingeschobenen Zusatzwandungen 4-2 ist ein nach unten offener konisch oval-tubulärer Arbeitskanal entstanden. Die Zylinderblätter 3 und die Zusatzwandungen 4-2 werden sodann von der Spannung der sie umgebenen Weichteile zusammengehalten, nachdem man die Spannung an der Zahnachse 5-5 komplett nachgelassen hat. Dieser ovaltubuläre Arbeitskanal bleibt bestehen, da durch den nach unten offenen Konus die Zugangsvorrichtung 1 nicht nach oben rutschen kann und von den Weichteilen in der Tiefe gehalten wird. Durch eine einfache Stabkupplung 5-4 kann die Spreizvorrichtung 5 abgenommen werden und stört den Zugangsweg des Operateurs nicht mehr.
-
Nach Vollzug der operativen Prozedur wird die Spreizvorrichtung 5 wieder angekoppelt, die Zylinderblätter 3 werden mit der Zahnachse 5-5 wieder in Parallelstellung gefahren, die Zusatzwandungen 4-2 herausgezogen, die Zylinderblätter 3 zueinander geführt und die Zugangsvorrichtung 1 aus der Wunde entfernt. Die gekreuzten Zahnstangen 5-1 dieses Ausführungsbeispiels der erfindungsgemäßen Zugangsvorrichtung 1 führen dazu, dass sich das Kreuz während des Aufdrehens von der Wunde entfernt und zwar um die Hälfte der Länge der ganzen Wunde. Das ermöglicht, dass man an das Kreuz noch ein oder mehrere zusätzliche Zylinderblätter bzw. Zusatzwandungen 4-2 anhängen kann, welche im geschlossenen Zustand von dem Hohlzylinder 2 umschlossen wird, und die als von der Seite einschiebbare notwendige Flächenergänzung dienen können. Die in der Regel trapezförmigen Zusatzwandungen 4-2 seien auch als „Retinatoren“ bezeichnet. Die beiden Zylinderblätter 3 die jeweils einen halben Hohlzylinder abbilden, werden auch als „Dissektoren“ bezeichnet. Im geschlossenen Zustand sollen die Zylinderblätter 3 im Querschnitt genau genommen keinen Kreis, sondern idealerweise die Form eines Auges beschreiben.
-
Im Einsatz wird die Haut und die Muskelhaut eröffnet. Bei Querstellung der Zugangsvorrichtung 1 „Chir Tubular I“ werden die Zylinderblätter 3, die einen Obturationsstab 9 umgeben, in zusammengefahrenem Zustand zwischen Muskelfasern durchgefädelt - sie drängen sie auseinander, ohne sie zu durchschneiden. Dann wird die Zugangsvorrichtung 1 „Chir Tubular I“ um 90 Grad gedreht und geöffnet, respektive auseinandergefahren. Die Zylinderblätter 3 drängen die Muskelfasern auseinander, und ein optionaler Spatel am Kreuz zieht die Muskelfasern zur Seite. Letztlich werden dann die Zusatzwandungen 4-2 heruntergefahren, gerollt oder geradelt. Die Zugangsvorrichtung 1 „Chir Tubular I“ vereint Dissektion, Retraktion und Retination in einem Instrument.
-
Die 15a und 15b zeigen die Einführhilfe 12 zum Einführen der Zusatzwandungen 4-2 in die geöffneten Zylinderblätter 3 im vierten Ausführungsbeispiel, die jedoch auch für das dritte Ausführungsbeispiel oder aber andere Ausführungen einsetzbar ist, bei denen mehrere Zusatzwandungen 4-2 in die geöffneten Zylinderblätter 3 eingeführt werden sollen. Die Einführhilfe 12 nimmt die Zusatzwandungen 4-2 temporär so gegeneinander justiert auf, dass sie mit ihrer Hilfe gemeinsam und gleichzeitig in den die geöffneten Zylinderblätter 3 einschiebbar sind. Die Zusatzwandungsteile 4-2 sind dazu direkt vor der Einführung in einfach wieder lösbarer Art und Weise in der Einführhilfe 12 aufnehmbar, beispielsweise durch Einhaken.
-
Während also bei den ersten beiden Ausführungsbeispielen, dem „Spondyloskop“ und dem „modifizierten Spondyloskop“ die Zylinderblätter 3 durch die Zusatzwandungs-Zylinderblätter auseinandergedrückt werden, so werden im dritten und vierten Ausführungsbeispiel „Chir Tubular I&II“ die Zylinderblätter 3 durch gekreuzte Zahnstangen 5-1 beim Chir tubular I oder durch parallel geführte Zahnstangen 5-2 beim Chir tubular II exakt parallel auseinandergeführt.
-
Für die Zugangsvorrichtungen 1 „Chir Tubular I & II“ ist ein Schwenkwinkel und damit auch ein Konuswinkel des entstehenden Trichters für jeden Abstand der Zylinderblätter 3 variabel, während für die Zugangsvorrichtungen 1 „Spondyloskop“ und „modifiziertes Spondyloskop“ dieser Winkel konstruktionsbedingt festgelegt ist. „Chir Tubular I & II“ stellen das Retinationsprinzip für erweiternde chirurgische Maßnahmen und Revisionen zur Verfügung. Das „Spondyloskop“ bzw. das „modifizierte Spondyloskop“ ist das Instrument für endoskopisch assistierte Routineeingriffe.
-
In den Zugangsvorrichtungen 1 „Chir tubular I & II“ kann die hier für die Spreizung der Zylinderblätter 3 notwendige Spreizvorrichtung 5, 5-1, 5-2, 5-3, 5-4, 5-5 abgekuppelt werden, wenn der vollumwandete Trichter 11 nach Einführung der Zusatzwandungen 4-2 gebildet ist. Die Integrität des Zugangsvorrichtung wird, nach Einschub der Zusatzwandungen 4-2, durch die äußere Spannung der Haut, des subkutanen Gewebes und der Muskulatur erhalten.
-
Die 16a und 16b zeigen ein fünftes Ausführungsbeispiel einer Zugangsvorrichtung 1: Hier werden modifizierte Zylinderblätter 3, die im geschlossenen Zustand keinen vollständig geschlossenen Hohlzylinder 2 bilden, sondern an ihren unteren Enden einen größere Breite aufweisen als an den oberen Enden, mit geraden Zusatzwandungen 4-2 zu einem vollumwandeten Trichter 11 ergänzt. Zum Einführen werden zunächst die Zylinderblätter 3, die über einen Ring 14 miteinander schwenkbar verbunden sind, und dann die Zusatzwandungen 4-2, die hier ebenfalls über einen Ring 15 miteinander schwenkbar verbunden sind, auf einen Bougierungsstab bzw. Obturationsstab 9 aufgefädelt und schließlich ineinander geschoben, wobei sich der vollumwandete Trichter 11 öffnet. Dieses Ausführungsbeispiel ist in einer alternativen Ausführungsvariante (in der Figur nicht gezeigt) mit einer Spreizvorrichtung 5 derart kombinierbar, dass über ein Schneckengetriebe 5-3 wie im dritten Ausführungsbeispiel beschrieben die modifizierten Zylinderblätter 3 zunächst auseinandergeschwenkt werden, um ein Hineingleiten der Zusatzwandungen 4-2 zu erleichtern.
-
Abschließend sei ganz besonders darauf hingewiesen, dass die voranstehend erörterten Ausführungsbeispiele lediglich zur Beschreibung der beanspruchten Lehre dienen, diese jedoch nicht auf die Ausführungsbeispiele einschränken. Insbesondere könnten die oben beschriebenen Ausführungsbeispiele - soweit möglich - miteinander kombiniert werden.
