DE10003051C2 - Instrumentarium für die Lendenwirbelsäulenchirurgie - Google Patents

Description

Die vorliegende Erfindung betrifft ein Instrumentarium für die Lendenwirbelsäulenchirurgie.

Die herkömmlichen Techniken bei der Spondylodese der Lendenwirbelsäule beruhen darauf, daß zur Versteifung der Wirbelsäulensegmente durch Verödung der kleinen Wirbelge­ lenke und autoplastische Spananlagerung an die Dornfort­ sätze sowie Auffüllung der Zwischenräume mit Spongiosa von dorsal her die Zugurtung der paravertebralen Muskulatur über eine Strecke von 15 bis 20 cm von der Wirbelsäule freipräpariet wird. Die Präparation erfolgt dabei über die Gelenkfortsätze nach lateral hinaus. Dabei wird die neu­ rale und die vaskuläre Versorgung in diesem Bereich weit­ gehend unterbrochen. Darüber hinaus bleibt die Wunde über einen Zeitraum von ca. 1 1/2 bis 2 1/2 Std. offen, was zu einem entsprechenden Infektionsrisiko führt. Schließ­ lich wird durch diese große dorsale Öffnung ein erheb­ licher Blutverlust erzeugt.

Um die genannten Risiken bei einem chirurgischen Eingriff an der Lendenwirbelsäule zu reduzieren, kann ein perkun­ tanes mikrochirurgisches Verfahren angewendet werden. Hierzu ist es jedoch notwendig, zum einen den Zugang zum Operationsgebiet äußerst exakt zu positionieren und anderer­ seits auf schonende Weise einen ausreichend großen Zugang zu schaffen, über den der Operateur die notwendigen Tätig­ keiten im Operationsgebiet durchführen und ggf. notwendige Hilfsmittel in das Operationsgebiet einbringen kann.

Ein Instrumentarium der eingangs genannten Art ist in der DE 195 15 626 A1 beschrieben. Dieses umfaßt einen Mandrin als Spickelement, der gemeinsam mit einer als Hohl­ nadel zu verstehenden Kanüle eingeführt wird. Nach Ent­ fernung des Mandrin bleibt die Kanüle für das Aufschieben von Dilatationshülsen stehen. Dieses bekannte Instrumenta­ rium eignet sich jedoch für das oben genannte Operations­ verfahren nicht, insbesondere, da es das Operationsfeld nicht ausreichend frei zu halten vermag.

Die US 45 73 448 A beschreibt ein ähnliches Instrumentarium. Dieses umfaßt ein als Spickelement dienendes Stilett, das gemeinsam mit einer Hohlnadel eingeführt und sodann wieder entfernt wird. Die Hohlnadel bleibt bei diesem Instrumentarium aber nicht leer, vielmehr wird statt des Stiletts ein Führungsdraht in die Hohlnadel ein­ geschoben, worauf die Hohlnadel entfernt wird und der Führungsdraht alleine an Ort und Stelle verbleibt. Auch dieses Instrumentarium ist für das oben genannte Opera­ tionsverfahren nicht geeignet.

Die vorliegende Erfindung hat daher die Aufgabe, ein In­ strumentarium bereitzustellen, mit dem der Zugang für die perkutane mikrochirurgische Spondylodese einfach und präzise geschaffen werden kann.

Diese Aufgabe wird durch das in Anspruch 1 angegebene Instrumentarium gelöst.

Erfindungsgemäß besteht das Instrumentarium aus fünf Ein­ zelelementen: einer Hohlnadel, mit der der Zugangsweg auf hochpräzise Art und Weise markiert werden kann; weiterhin einem durch die Hohlnadel durchführbaren zugespitzten Spickelement, welches sozusagen als "Leitschnur" für die den eigentlichen Zugang schaffenden Werkzeuge dient. Bei diesen handelt es sich um mindestens eine über das Spick­ element schiebbare Dilatationskanüle mit einer sich in Längsrichtung erstreckenden Durchgangsöffnung und zwei gekreuzt über die Dilatationskanüle schiebbaren Spekula.

Die Dilatationskanüle wird also sozusagen auf dem Spick­ element aufgefädelt und bis zum Operationsgebiet einge­ schoben. Bei diesem Einschiebevorgang wird bereits das den Zugangsweg umgebende Gewebe schonend geweitet. Die Dilatationskanüle dient wiederum als Führungskörper für die Spekula, welche den Zugangsweg nochmals schonend und im gewünschten Umfang aufweiten können. Wenn die Spekulum eingesetzt sind, können die Hohlnadel, das Spick­ element und die Dilatationskanüle wieder entfernt werden, so daß dann der Zugang zum Operationsgebiet innerhalb der Spekula optimal zugänglich ist.

Vorteilhafte Weiterbildungen der Erfindung sind in Unter­ ansprüchen angegeben.

Gemäß der Weiterbildung nach Anspruch 2 weist die Hohlnadel an ihrem der Spitze entgegengesetzten Ende einen Halte­ abschnitt auf. Dieser Halteabschnitt kann zwei Funktionen erfüllen: Entweder kann er von einem Operationsroboter ergriffen werden, um die Hohlnadel robotergesteuert durch die Haut des Patienten bis zum Wirbelkörper vorzuschieben, oder der Halteabschnitt kann so ausgebildet sein, daß der Operateur ihn mit der Hand ergreifen kann und die ja im Durchmesser relativ dünne Nadel möglichst präzise durch die Haut des Patienten zum Wirbelkörper hin einschieben kann.

Vorzugsweise ist das exakte Operationsgebiet vor dem Ein­ griff z. B. durch Röntgen- oder Computertomographie festge­ stellt worden. In diesem Fall wird die Hohlnadel unter Beobachtung oder aktiver Führung eines externen Navigations­ systems eingeführt, wofür der gemäß Anspruch 3 an der Hohlnadel vorgesehene Sensor vorteilhaft ist.

Ein einfaches und preiswertes Beispiel für ein Spickelement ist in Anspruch 4 angegeben, wonach das Spickelement einen Spickdraht umfaßt.

Besonders gut wird das Spickelement in der Hohlnadel geführt, wenn sein Außendurchmesser geringfügig kleiner ist als der Innendurchmesser der Hohlnadel, entsprechend Anspruch 5.

Ist die Dilatationskanüle insgesamt kürzer als das Spick­ element, kann das Spickelement besonders einfach vom Opera­ teur mit der Hand aus der Dilatationskanüle herausgezogen werden (Anspruch 6).

Nach Anspruch 7 ist die Dilatationskanüle aus Vollmaterial hergestellt. Dies hat den Vorteil, daß hierdurch die Masse der Dilatationskanüle erhöht wird, was deren ruhige Handhabung durch den Operateur erleichtert.

Durch die gemäß Anspruch 8 vorgesehenen zwei übereinander­ schiebbaren Dilatationskanülen wird der Aufweitvorgang nochmals schonender.

Gewebverletzungen beim Einführen der Dilatationskanüle werden durch die Weiterbildung gemäß 9 am besten vermieden.

Wenn die Dilatationskanüle gemäß Anspruch 10 in Längsrich­ tung gesehen eine konische Form aufweist, erfolgt das Aufweiten des den Zugangsweg umgebenden Gewebes kontinuier­ lich während des Einschiebens der Dilatationskanüle.

Ist die Dilatationskanüle gemäß Anspruch 11 an ihrem vor­ deren Ende bauchig radial nach innen gekrümmt, erfolgt das Aufweiten des den Zugangsweg umgebenden Gewebes rascher.

Das Entfernen der Dilatationskanüle wird erleichtert, wenn das Spekulum insgesamt kürzer ist als die Dilatations­ kanüle, entsprechend Anspruch 12.

Die Führung des Spekulums auf der Dilatationskanüle ist wiederum in Anspruch 13 angesprochen. Danach soll die Öffnungsweite am vorderen Rand des Spekulums in etwa dem maximalen Außendurchmesser der Dilatationskanüle entspre­ chen.

Verletzungen des den Zugangsweg umgebenden Gewebes beim Einführen des Spekulums werden vermieden, wenn der vordere Rand, wie in Anspruch 14 angegeben ist, des Spekulums zumindest bereichsweise nach radial innen gewölbt ist.

Gemäß der Weiterbildung nach Anspruch 15 ist der hintere Rand des Spekulums zumindest bereichsweise nach radial außen gewölbt. Hierdurch wird während des Eingriffs die Durchtrittsstelle des Spekulums durch die Haut geschont.

Besonders vorteilhaft ist die Weiterbildung gemäß Anspruch 16: Danach ist das Spekulum spreizbar. Somit kann durch ein Aufweiten des Spekulums in radialer Richtung der Zugang zum Operationsgebiet nochmals vergrößert werden.

Nachstehend wird die Erfindung unter Bezugnahme auf die beiliegende Zeichnung beispielhaft erläutert. In dieser zeigen:

Fig. 1 eine Seitenansicht verschiedener zum Instrumen­ tarium gehörender Instrumente in einer Anord­ nung, die sich in einer bestimmten Operations­ phase ergibt;

Fig. 2 eine Vorderansicht zu Fig. 1;

Fig. 3 eine Schnittansicht längs der Linie III-III von Fig. 2;

Fig. 4 eine perspektivische Darstellung zweier übereinandergeschobener Dilatationskanülen; und

Fig. 5 eine perspektivische Darstellung einer Hohlnadel und eines Spickelements.

In Fig. 1 trägt ein Instrumentarium für die Lendenwirbel­ säulenchirurgie insgesamt das Bezugszeichen 10. Es umfaßt ein als Spickdraht ausgebildetes Spickelement 12, eine über das Spickelement 12 geschobene innere Dilatations­ kanüle 15, eine über die innere Dilatationskanüle 15 geschobene äußere Dilatationskanüle 14 und zwei um die äußere Dilatationskanüle 14 herum angeordnete Spekula 16 und 18 (vergl. auch Fig. 2 und 3). Zu dem Instrument­ arium 10 gehört auch eine in Fig. 1 aus Übersichtlich­ keitsgründen nicht dargestellte Hohlnadel 20, welche erst weiter unten im Zusammenhang mit Fig. 5 erläutert ist.

Bei dem Spickelement 12, welches am besten in Fig. 3 zu sehen ist, handelt es sich um einen üblichen Spickdraht, wie er in anderen medizinischen Bereichen häufige Anwendung findet. Sein Durchmesser ist relativ klein und liegt im Normalfall im Bereich von ca. 1 mm. An seinem vorderen Ende, welches in Fig. 3 links dargestellt ist, weist der Spickdraht 12 eine Spitze 22 auf.

Die Dilatationskanülen 14 und 15 sind ebenfalls am besten in Fig. 3 sowie in Fig. 4 erkennbar. Sie sind insgesamt rotationssymmetrisch und umfassen einen kreiszylindrischen Hauptabschnitt 24 bzw. 25. Am vorderen Ende des kreis­ zylindrischen Hauptabschnitts 24 bzw. 25 ist an diesen ein bauchig nach innen gekrümmter Einführabschnitt 28 bzw. 29 angeformt, der im vorliegenden Ausführungsbeispiel im wesentlichen elliptische Querschnittsform im Längsschnitt aufweist (vgl. Fig. 3). Beide Dilatationskanülen sind aus Vollmaterial, wobei sich in Längsrichtung der Dilatationskanülen 14 bzw. 15 jeweils eine Durchgangsöffnung 30 bzw. 31 erstreckt, deren Durchmesser nur wenig größer ist als der Durchmesser des Spickdrahts 12 bzw. der maximale Durchmesser der inneren Dilatationskanüle 15. Sämtliche an der Dilatationskanüle 14 vorhandenen Kanten sind abgerundet. Die innere Dilatationskanüle 15 ist ferner länger als die äußere Dilatationskanüle 14.

Das erste Spekulum 16 ist folgendermaßen aufgebaut: Es umfaßt zwei langgestreckte Zungen 32 und 34, die von einem seitlichen Rand zum anderen in etwa kreiszylindrisch gekrümmt sind und sich über einen Winkelbereich von ungefähr 90° erstrecken. Zum vorderen Ende 36 bzw. 38 hin sind die beiden Zungen 32 und 34 jeweils etwas nach radial innen gekrümmt. Der Krümmungsradius von einer Längsseite zur anderen einer Zunge 32 bzw. 34 entspricht am vorderen Ende 36 bzw. 38 in etwa dem Radius der äußeren Mantelfläche des kreiszylindrischen Hauptabschnitts 24 der äußeren Dilatationskanüle 14, so daß bei minimaler Spreizung des Spekulums 16 zwischen dessen vorderem Rand und der Oberfläche der äußeren Dilatationskanüle 14 kein Spalt vorhanden ist. An ihrem hinteren Ende 40 bzw. 42 sind die beiden Zungen 32 und 34 des ersten Spekulums 16 etwas "aufgetulpt", das heißt nach radial außen aufgeweitet.

An die hinteren Enden 40 bzw. 42 der Zungen 32 bzw. 34 des ersten Spekulums 16 sind zwei längliche streifen­ förmige Scharnierelemente 44 bzw. 46 angesetzt, welche sich so zur Seite hin erstrecken, daß sich ihre den Zun­ gen 32 und 34 abgewandten Enden überlappen (vergl. ins­ besondere Fig. 2). Das Scharnierelement 44 der in Fig. 2 oberen Zunge 32 erstreckt sich also in Fig. 2 nach schräg rechts unten, wohingegen das Scharnierelement 46 der in Fig. 2 unteren Zunge 34 sich in Fig. 2 nach schräg rechts oben erstreckt. In dem Bereich, in dem sich die Scharnierelemente 44 und 46 überlappen, sind sie über einen Gelenkstift 48 so gelenkig miteinander verbunden, daß sie gegeneinander in der Ebene der Fig. 2 verschwenken und somit die Zungen 32 und 34 aufeinander zu bzw. von­ einander weg bewegen können.

Das Verschwenken der Scharnierelemente 44 und 46 wird über eine Einstellschraube 50 bewirkt, welche mit einem Gewindeblock 52 am in Fig. 2 oberen Scharnierelement 44 und mit einem Gewindeblock 54 am in Fig. 2 unteren Scharnierelement 46 zusammenarbeitet. Die Gewindeblöcke 52 und 54 sind mit den Scharnierelemente 44 und 46 über Gelenkbolzen 56 und 58 (Fig. 1) um eine zur Gewindeachse senkrechte Achse drehbar verbunden. Die in die Gewinde­ blöcke 52 und 54 eingebrachten Gewinde sind gegenläufig. Zum Beispiel kann im oberen Gewindeblock 52 ein Rechtsge­ winde und im unteren Gewindeblock 54 ein Linksgewinde vorhanden sein. In einem nicht dargestellten Ausführungs­ beispiel sind die Zungen mit den Scharnierelementen um ihre Längsachse schwenkbar verbunden.

Das zweite Spekulum 18 ist, wie besonders gut aus Fig. 2 ersichtlich ist, in der in dieser Figur dargestellten Einsatzlage gegenüber dem ersten Spekulum 16 um seine Längsachse um 90° gedreht angeordnet. Es ist ähnlich aufgebaut wie das erste Spekulum 16, so daß im folgenden nur auf die beiden maßgeblichen Unterschiede eingegangen wird: Zum einen ist die Breite der Zungen 60 und 62 des zweiten Spekulums 18 deutlich geringer als die Breite der Zungen 32 und 34 des ersten Spekulums 16. Bei der in Fig. 2 dargestellten Relativposition der Zungen 60 und 62 zueinander beträgt die Winkelerstreckung einer Zunge 60 bzw. 62 von einer Längsseite zur anderen nur ungefähr 55° (im Gegensatz zu ungefähr 90° beim ersten Spekulum 16). Der andere Unterschied betrifft die Länge der Zungen 60 und 62 des zweiten Spekulums 18: Diese sind, wie aus Fig. 1 ersichtlich ist, etwas länger als die Zungen 32 und 34 des ersten Spekulums 16.

Insgesamt sind beide Spekula 16 und 18 kürzer als die beiden Dilatationskanülen 14 und 15.

Die Hohlnadel 20 (Fig. 5) umfaßt einen hohlzylindrischen Nadelabschnitt 64, dessen vorderes Ende 66, welches in Fig. 5 links liegt, schräg ausgeführt ist. Am hinteren Ende 68 ist um den Nadelabschnitt 64 herum ein Halteab­ schnitt 70 angeformt, welcher die Form eines Zylinders hat, auf dessen Außenfläche eine Riffelung aufgebracht ist. Am Nadelabschnitt 64 sind ferner Sensoren (nicht sichtbar) vorhanden, welche mit einem externen Navigationssystem zusammenarbeiten können.

Das Instrumentarium 10 für die Lendensäulenchirurgie wird folgendermaßen eingesetzt:
Zunächst wird der Patient auf dem Bauch bzw. in Knie-Ellen­ bogen-Lage gelagert. Unter Durchleuchtung wird die ent­ sprechende Höhe für den Eingriff markiert und anschließend der Prozessus spinosus der beiden betroffenen Wirbelkörper nach ca. 4 cm Hautinzision dargestellt. Anschließend werden die paravertebrale Muskulatur stumpf abgedrängt und der Bogen, der mediale Anteil der Facette und das Ligamentum flavum dargestellt. Dann werden Referenz­ punkte an den knöchernen Strukturen abgenommen und die beiden Wirbelkörper im Navigationssystem mit den zuvor gemachten Aufnahmen in Deckung gebracht.

Die Hohlnadel 20 wird nun perkutan auf die Loco tycico- Position zwischen Prozessus transversus und Prozessus articularis in Richtung des Pedikels gebracht, an jene Stelle, an der später eine Pedikelschraube eingeführt werden soll. Die Richtung der Hohlnadel 20 wird dabei mit Hilfe der an ihrem Nadelabschnitt 64 vorhandenen Sensoren über einen Monitor des Navigationssystems gesteuert.

Sobald die Hohlnadel 20 bis zum Knochen eingeschoben und in Position ist, wird vom hinteren Ende 68 der Hohlnadel 20 her der Spickdraht 12 in die Hohlnadel 20 eingeschoben und in den Knochen in Richtung des Pedikels eingeschlagen. Anschließend wird die Hohlnadel 20 wieder entfernt. An jener Stelle, an der der Spickdraht 12 durch die Haut des Patienten hindurchtritt, erfolgt nun eine Stichinzision der Haut. Auf den Spickdraht 12 wird dann die innere Dilatationskanüle 15 mit dem Einführabschnitt 29 und der Durchgangsöffnung 31 aufgefädelt und langsam bis an den Wirbelbogen vorgeschoben.

Da der Durchmesser der Durchgangsöffnung 31 in der inneren Dilatationskanüle 15 nur unwesentlich größer ist als der Außendurchmesser des Spickdrahts 12, wird nahezu ausge­ schlossen, daß beim Vorschieben der inneren Dilatations­ kanüle 15 Weichgewebeteile in den Spalt zwischen Spickdraht 12 und Durchgangsöffnung 31 gelangen und hierdurch Ver­ letzungen entstehen können. Außerdem wird hierdurch die Dilatatinskanüle 15 optimal geführt. Aufgrund der bauchig nach radial innen gekrümmten Form des Einführabschnitts 29 der Dilatationskanüle 15 wird darüber hinaus beim Einschieben der inneren Dilatationskanüle 15 das den Zugangsweg zum Operationsgebiet umgebende Gewebe schonend geweitet, wodurch ebenfalls das Verletzungsrisiko minimiert und damit zusammenhängende Blutverluste vermieden werden.

Anschließend wird die äußere Dilatationskanüle 14 über die innere Dilatationskanüle 15 geschoben. Auch hier gilt, daß aufgrund der Abstimmung des Durchmessers der Durchgangsöffnung 30 der äußeren Dilatationskanüle 14 gegenüber dem maximalen Außendurchmesser der inneren Dilatationska­ nüle 15 Gewebeverletzungen während des Aufschiebevorganges vermieden werden.

Nun wird das erste Spekulum 16 mit seinen beiden Zungen 32 und 34 auf den kreiszylindrischen Hauptabschnitt 24 der äußeren Dilatationskanüle 14 von hinten aufgeschoben. Der Abstand der beiden Zungen 32 und 34 des Spekulums 16 wird mit der Einstellschraube 50 so eingestellt, daß die axial vorderen Ränder 36 und 38 der beiden Zungen 32 und 34 bündig an der äußeren Mantelfläche des kreiszylindrischen Hauptabschnitts 24 der äußeren Dilatationskanüle 14 anliegen. Hierdurch wird vermieden, daß beim Einschieben des Spekulums 16 Muskelfasern zwischen den Zungenn 34 und 36 des Spekulums 16 und der äußeren Mantelfläche der äußeren Dilatationskanüle 14 eingeklemmt und hierdurch beschädigt werden.

Das Spekulum wird so weit an der äußeren Dilatationskanüle 14 entlang eingeschoben, bis es mit seinen vorderen Rändern 36 und 38 am Knochen anliegt. Nun werden die beiden Zungen 32 und 34 durch entsprechende Drehung der Einstellschraube 50 nach radial außen bis zu der gewünschten Öffnungsweite des Zugangswegs gespreizt.

Jetzt wird das zweite Spekulum 18 so auf den kreiszylind­ rischen Hauptabschnitt 24 der äußeren Dilatationskanüle 14 aufgesetzt, daß es um seine Längsachse gegenüber dem ersten Spekulum 16 um ca. 90° gedreht ist. Die beiden Zungen 60 und 62 des zweiten Spekulums 18 greifen somit in die jeweiligen zwischen den beiden Zungen 32 und 34 des ersten Spekulums 16 freigelassenen Spalt. Dies ist deshalb möglich, da die Zungen 60 und 62 des zweiten Spekulums 18 schmäler sind als die Zungen 32 und 34 des ersten Spekulums 16. Die Zungen 60 und 62 des zweiten Spekulums werden axial längs des Hauptabschnitts 24 der äußeren Dilatationskanüle 14 bis in Anlage an die Knochen der Wirbelkörper vorgeschoben. Da die Zungen 60 und 62 des zweiten Spekulums 18 länger sind als die Zungen 32 und 34 des ersten Spekulums 16, können beide Spekula 16 und 18 bis in Anlage an den Knochen der Wirbelkörper geschoben werden, ohne daß sich die Scharnierelemente 44 und 46 des ersten Spekulums 16 und die Scharnierelemente 72, 74 des zweiten Spekulums 18 gegenseitig berühren.

Nun wird durch Drehen der Einstellschraube 76 am zweiten Spekulum 18 der Abstand zwischen seinen beiden Zungen 60 und 62 auf den gewünschten Wert vergrößert. Dies ist die in Fig. 1 dargestellte Situation. Anschließend werden die Dilatationskanülen 14 und 15 und der Spickdraht 12 wieder herausgezogen. Hiermit ist der Zugangsweg für das Setzen einer Pedikelschraube frei.

Claims (16)

1. Instrumentarium für die Lendenwirbelsäulenchirurgie, mit

• a) einer Hohlnadel;
• b) einem durch die Hohlnadel durchführbaren zugespitz­ ten Spickelement;
• c) mindestens einer über das Spickelement schiebbaren Dilatationskanüle mit einer sich in Längsrichtung erstreckenden Durchgangsöffnung;

dadurch gekennzeichnet, daß es umfaßt:

• a) ein erstes über die Dilatationskanüle (14, 15) schieb­ bares Spekulum (16);
• b) ein zweites Spekulum (18), welches in Einsatzlage um seine Längsachse gegenüber dem ersten Spekulum (16) um 90° gedreht ist, eine gegenüber dem ersten Spekulum (16) unterschiedliche Länge aufweist und dessen Zungen (60, 62) so schmal sind, daß sie in die vom ersten Spekulum (16) freigelassenen Seitenspalte passen.

2. Instrumentarium nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die Hohlnadel (20) an ihrem der Spitze (66) ent­ gegengesetzten Ende (68) einen Halteabschnitt (70) aufweist.

3. Instrumentarium nach einem der Ansprüche 1 oder 2, dadurch gekennzeichnet, daß die Hohlnadel (20) mindestens einen Sensor für ein externes Navigationssystem umfaßt.

4. Instrumentarium nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß das Spickelement einen Spickdraht (12) umfaßt.

5. Instrumentarium nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß der Außendurchmesser des Spickelements (12) geringfügig kleiner ist als der Innen­ durchmesser der Hohlnadel (20).

6. Instrumentarium nach einem der vorhergehenden An­ sprüche, dadurch gekennzeichnet, daß die Dilatations­ kanüle (14, 15) insgesamt kürzer ist als das Spickelement (12).

7. Instrumentarium nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß die Dilatationskanüle (14, 15) aus Vollmaterial hergestellt ist.

8. Instrumentarium nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß es eine innere Dilatations­ kanüle (15) und eine über die innere Dilatationskanüle schiebbare äußere Dilatationskanüle (14) umfaßt.

9. Instrumentarium nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß der Durchmesser der Durchgangsöffnung (30, 31) in der Dilatationskanüle (14, 15) geringfügig größer ist als der Durchmesser des Elements (12, 15), auf das die Dilatationskanüle (14, 15) aufgeschoben werden soll.

10. Instrumentarium nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß die Dilatationskanüle in Längsrichtung gesehen eine konische Form aufweist.

11. Instrumentarium nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß die Dilatationskanüle (14, 15) an ihrem vorderen Ende (28, 29) bauchig radial nach innen gekrümmt ist.

12. Instrumentarium nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß das Spekulum (16, 18) insgesamt kürzer ist als die Dilatationskanüle (14).

13. Instrumentarium nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß die Öffnungsweite am vorderen Rand des Spekulums (16, 18) in etwa dem maximalen Außendurchmesser der Dilatationskanüle (14) entspricht.

14. Instrumentarium nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß der vordere Rand (36, 38) des Spekulums (16, 18) zumindest bereichsweise nach radial innen gewölbt ist.

15. Instrumentarium nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß der hintere Rand (40, 42) des Spekulums (16, 18) zumindest bereichsweise nach radial außen gewölbt ist.

16. Instrumentarium nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß das Spekulum (16, 18) spreizbar ist.