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Die Erfindung betrifft keramische Bauteile zum Ersatz von Gelenksflächen und Verfahren zu ihrer Herstellung. Insbesondere betrifft die Erfindung keramische Gelenksflächen-Implantate, die natürlichen Knorpel ganz oder teilweise ersetzten.
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Bauteile zur teilweisen Erneuerung von Gelenksflächen sind bekannt und werden insbesondere dann implantiert, wenn irreparable Knorpelschäden z. B. durch Arthrose an verschiedensten Gelenken im menschlichen Körper vorliegen und zu Beeinträchtigungen führen.
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Im Gegensatz zu Totalendoprothesen wird dabei nur ein Teil der Artikulationsfläche erneuert, und die Eingriffe können in der Regel minimalinvasiv erfolgen.
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Diese teilendoprothetischen Implantate verstehen sich als Behandlungskonzept zur Schmerzreduktion bei Patienten, für die die Totalendoprothetik ein zu massiver Eingriff wäre oder aufgrund ihres aktiven Lebensstils nicht in Frage kommt. Das Potential einer Revision für eine Totalendoprothese bleibt erhalten. Ältere Patienten können ebenfalls von einer Teilendoprothese profitieren, wenn sie z. B. auf Grund einer höheren Morbidität einen totalen Gelenkersatz ablehnen bzw. der Eingriff zu gefährlich erscheint.
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Prothetische Bauteile für Hüfte, Knie, Schulter und kleine Gelenke, die aus dem Stand der Technik bekannt sind, basieren auf metallischen Werkstoffen wie Titan oder Kobalt-Chrom, wobei die Funktion dieser Implantate zweigeteilt ist.
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Sie weisen in der Regel einen tribologisch beanspruchten Teil auf, der als Artikulationsfläche dient, und einen osseointegrierenden Teil, der in das Knochengewebe einwächst und für eine sichere Verankerung sorgt.
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Die Nachteile der metallischen Lösungen sind bekannt:
- • Metallischer Abrieb und daraus resultierende negative Auswirkungen auf den menschlichen Organismus
- • Artefakte in der radiologischen Bildgebung bei der medizinischen Diagnostik
- • Alterungseffekte und Langzeitverhalten (Ermüdung, Korrosion, Freisetzung von metallischen Ionen, die toxisch wirken können)
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Als zusätzliches Problem wurde ein erhöhtes Infektionsrisiko während der Operation erkannt. Dies gilt insbesondere für metallische Implantate. Durch den Einsatz der Keramik, beispielsweise einer Aluminiumoxid und Zirkonoxid umfassenden Keramik, lässt sich dieses Risiko signifikant reduzieren.
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Außerdem sind sogenannte osteochondrale Implantate bekannt, die auf menschlichem Knorpel- und Knochengewebe basieren. Diese Implantate können minimalinvasiv in die geschädigten Bereiche implantiert werden.
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Osteochondrale Implantate weisen folgende Nachteile auf:
- • Hoher Verschleiß, geringe Festigkeiten, weil das Implantat auf Knochen- und Knorpelgewebe basiert
- • Alterungseffekte und unzureichendes Langzeitverhalten
- • Hohes Risiko einer Infektion, da menschliches Gewebe (Allograft) als Grundlage für die Trabekelstruktur dient
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Aus diesen Nachteilen ergeben sich die Aufgaben der Erfindung: Es soll ein Gelenksflächen-Implantat sowie ein Verfahren zur seiner Herstellung bereitgestellt werden, dass folgende Aufgaben einzeln oder in Kombination erfüllt:
- • Das keramische Bauteil sollte nach der Implantation sicher mit dem Knochengewebe des Gelenks verwachsen und eine ausreichend hohe Verankerung und Stabilität gewährleisten.
- • Das keramische Bauteil sollte nach der Implantation zusammen mit der restlichen Gelenksfläche eine aus tribologischer Sicht kompakte Einheit darstellen und sicher und dauerhaft mit dem Artikulationspartner in Wirkverbindung stehen.
- • Das keramische Bauteil sollte während seiner Verweildauer im menschlichen Körper keine gesundheitsschädlichen Konsequenzen nach sich ziehen. Insbesondere sollte es:
– keine gesundheitsschädlichen Abriebpartikel produzieren;
– in Wechselwirkung mit dem Artikulationspartner diesen nicht nachhaltig schädigen;
– durch die biomechanischen Gegebenheiten nicht geschädigt oder zerstört werden;
– keine für infektionsverursachende Bakterien günstigen Bedingungen bieten.
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Die Aufgabe wird durch ein keramisches Gelenksflächen-Implantat gelöst, das ein Bauteil mit zumindest einer ersten und einer zweiten Einheit umfasst, wobei die erste Einheit eine dichte Keramik und die zweite Einheit eine Keramik umfasst, die zumindest bereichsweise porös ist. Das keramische Bauteil oder Gelenksflächen-Implantat dient zur teilweisen Erneuerung von Gelenksflächen im menschlichen Körper. Bei den Gelenksflächen kann es sich beispielsweise um Flächen aus dem Schulter-, Hüft-, Knie- und dem gesamten Fußbereich handeln.
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Das erfindungsgemäße Implantat besteht aus zwei funktionellen Einheiten auf Basis von keramischen Materialien, wobei die erste Einheit aus einer dichten, für die Lastaufnahme optimierten Keramik besteht, die darüber hinaus eine tribologische Oberfläche aufweist, die zur Artikulation geeignet ist.
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Die zweite Einheit ist zumindest bereichsweise porös und vorzugsweise osseointegrativ, d. h. dahingehend optimiert, dass sie das Einwachsen des Implantats in den Knochen ermöglicht. Die Porosität der zweiten Einheit kann sich entweder über ihr gesamtes Volumen erstrecken oder auch nur teilweise, z. B. an ihrer Oberfläche vorhanden sein. Darüber hinaus kann die Porosität gradiert sein. So ist es beispielsweise möglich, die Oberfläche der zweiten Einheit hochporös auszuführen, damit eine große Fläche zum Einwachsen des Knochens bereitsteht. Zum Inneren des Bauteils hin kann die Porosität dann langsam kontinuierlich oder schrittweise abnehmen.
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Das keramische Material ist vorzugsweise eine Oxidkeramik aus der Klasse der Aluminiumoxide und/oder Zirkonoxide, beispielsweise Aluminiumoxide mit höchsten Reinheitsgraden oder Yttrium-stabilisierte Zirkonoxide oder Mischkeramiken wie Zirkonoxid-verstärkte Aluminiumoxide, Aluminium-verstärkte Zirkonoxide.
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Diese Materialien weisen aufgrund ihrer chemischen Zusammensetzung, Härte und Festigkeit extrem gute tribologische Eigenschaften auf, sind während der Implantation in hohem Maße schadenstolerant und werden den biomechanischen Anforderungen mehr als gerecht.
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Vorteilhaft sind auch alle Weiterentwicklungen dieser Materialien, beispielsweise extrem schädigungstolerante Werkstoffe wie z. B. Seltene Erden stabilisierte Dispersoidkeramiken aus Zirkonoxid mit Anteilen von Aluminaten.
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Denkbar sind natürlich auch nichtoxidische Keramiken, wie z. B. Si3N4-basierte Werkstoffe.
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Die beiden funktionellen Einheiten sind
- • eine tribologisch beanspruchte erste Einheit, die eine dichten Keramik umfassen kann
- • eine osseointegrative zweite Einheit, die aus einer Keramik mit porösen Anteilen besteht.
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Die tribologisch beanspruchte erste Einheit muss nicht notwendigerweise aus einem keramischen Material bestehen, sondern kann auch ein polymerisierter Kunststoff sein. Besonders geeignet sind Kunststoffe auf Basis von Polyvinylalkoholen (PVA), die zu einem ersten Zeitpunkt in einem viskosen, flüssigen Zustand vorliegen und basierend auf Vernetzungsreaktionen in einem zweiten Zustand in einem hochviskosen, festen Zustand vorliegen.
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Im ersten Zustand kann die zweite osseointegrative Einheit mit dem flüssigen Polymer ganz oder teilweise infiltriert werden, so dass nach der Vernetzung eine tribologisch gut geeignete erste Einheit vorliegt, die mit einer osseointegrativ gut geeigneten zweiten Einheit verbunden ist.
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Diese beiden Einheiten bilden ein kompaktes Bauteil und können fest, insbesondere stoffschlüssig miteinander verbunden sein. Auch ein Verschrauben oder sonstiges form- oder kraftschlüssiges Verbinden der beiden Einheiten ist denkbar.
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Demgemäß sieht ein Verfahren zur Herstellung eines keramischen Gelenksflächen-Implantats, umfassend zumindest eine erste und eine zweite Einheit, wobei die erste Einheit eine dichte Keramik und die zweite Einheit eine Keramik umfasst, die zumindest bereichsweise porös ist, vor, dass die erste Einheit mit der zweiten Einheit stoffschlüssig, kraftschlüssig oder formschlüssig verbunden wird.
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Besonders bevorzugt ist eine stoffschlüssige Verbindung der beiden Einheiten. Eine stoffschlüssige Verbindung kann durch gemeinsames Sintern der beiden Bauteile erreicht werden. Die Bauteile können in einem gemeinsamen Arbeitsschritt hergestellt sein oder separat gefertigt werden. Die erste und die zweite Einheit werden dann als Grünlinge, vorzugsweise physisch, in Kontakt miteinander gebracht und gemeinsam gesintert.
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Bevorzugt weist die tribologische Oberfläche der ersten Einheit eine Krümmung auf, die komplementär zur Krümmung der Oberfläche des Artikulationspartners ausgeformt ist. Bevorzugt ist die Krümmung sphärisch.
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Gemäß einer ganz besonders bevorzugten Ausführungsform der Erfindung ist nicht nur die tribologische Oberfläche der ersten Einheit gekrümmt, sondern auch eine der tribologischen Oberfläche gegenüberliegende Oberfläche der zweiten Einheit. Auch diese Krümmung kann vorzugsweise sphärisch sein. Diese Ausführungsform der Erfindung hat den Vorteil, dass das Implantat beim Implantieren leicht zu zentrieren ist. Es hat sogar eine selbstzentrierende Wirkung, wenn es in Kontakt mit dem Artikulationspartner in die optimale Position rutscht. Die vorzugsweise sphärische Krümmung des osseointegrativen Teils erlaubt somit eine Zentrierung im Knochen.
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Eine weitere Ausführungsform der Erfindung ist im Wesentlichen pilzförmig. Die erste Einheit des keramischen Gelenksflächen-Implantats ist hutförmig und umfasst die tribologische Oberfläche. Die zweite Einheit umfasst den Stiel des Pilzes, der der Befestigung im Knochen dient.
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Zur Befestigung des keramischen Gelenksflächen-Implantats im Knochen kann ein Gewinde vorgesehen sein, das in den Knochen einschraubbar ist. Vorzugsweise ist das Gewinde keramisch und insbesondere direkt aus dem Implantat herausgearbeitet, d. h. integral gefertigt. Die Gewindeform orientiert sich dabei stark an den gängigen Designs moderner Knochenschrauben basierend auf nichtkeramischen Werkstoffen, allerdings sind keramikgerechte Modifikationen notwendig, um beispielsweise Zug- oder Punktbelastungen zu vermeiden.
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Zur Verbesserung der osseointegrativen Wirkung können verschiedene Beschichtungen vorgesehen sein. Besonders bevorzugt wird eine Beschichtung aus Titan, das durch Sputtern aufgebracht werden kann. Diese Beschichtung weist einerseits eine besonders hohe Biokompatibilität auf. Darüber hinaus bildet die gesputterte Titan-Beschichtung eine besonders feste und stoffschlüssige Verbindung insbesondere mit Oxidkeramiken.
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Das Implantat kann eine biofunktionelle Oberfläche aufweisen. Besonders bevorzugt werden Bioglasbeschichtungen, Beschichtungen auf Basis von Hydroxylapatit oder auf Basis von Tricalciumphosphat. Natürlich sind auch andere, das Knochenwachstum anregende Beschichtungen, die dem Fachmann bekannt sind, möglich.
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Ein Bioglas-Zusammensetzung, die sich besonders bewährt hat umfasst die Verbindungen SiO2, CaO, Na2O und P2O5, insbesondere in einer Zusammensetzung aus 46,1 mol% SiO2, 26,9 mol% CaO, 24,4 mol% Na2O und 2,5 mol% P2O5.
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Die beschriebenen keramischen Gelenksflächen-Implantate werden bevorzugt als Knorpel-Implantate verwendet, die natürlichen Knorpel in einem Gelenk ganz oder teilweise ersetzen können.
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Die erste und/oder die zweite Einheit kann beispielsweise in gängigen Trockenpressverfahren, ggf. mit sich anschließendem Fräsverfahren oder im keramischen Spritzguss (Ceramic Injection Molding (CIM), Low Pressure Injection Molding (LIM) geformt werden.
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Für die erste Einheit ist auch eine Herstellung auf Basis einer keramischen Folie möglich, die an die Topographie der zweiten Einheit angepasst wird. Mit dieser Ausführungsform lassen sich anatomisch geeignete Radien für die tribologisch beanspruchte Oberfläche besonders gut darstellen.
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Weiterhin denkbar für die erste Einheit ist die Formgebung über Schlickerguss mit einer entsprechenden Gießform und anschließender Grünbearbeitung.
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Die Verbindung der beiden Einheiten kann auch über eine Zwischenschicht erfolgen, beispielsweise mit einem keramischen Schlicker auf Basis artgleichen Materials, der die beiden Einheiten im grünen Zustand miteinander verbindet (Garnieren). Unter artgleichem Material wird ein keramischer Schlicker verstanden, der aus den gleichen keramischen Rohstoffen wie die erste und/oder die zweite Einheit besteht, wobei vorzugsweise auch die gleiche mengenmäßige Zusammensetzung vorliegt.
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Gemäß einer besonders bevorzugten Ausführungsform der Erfindung wird zur Herstellung der ersten und der zweiten Einheit ein einziger(Basis-)Schlicker hergestellt, der für die Herstellung beider Einheiten verwendet wird. Für die zweite Einheit können, je nach Herstellungsverfahren, beispielsweise porenbildende Substanzen zum Schlicker hinzugefügt werden. Der Schlicker kann auch rheologisch an einen Aufschäum-Prozess angepasst werden. Die Basis des Materials ist jedoch vorzugsweise die gleiche wie das Material für die erste Einheit.
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Die feste Verbindung der ersten und der zweiten Einheit kann dann besonders bevorzugt über einen gemeinsamen Sinterungsprozess (Kosinterung) hergestellt werden.
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Denkbar ist auch, die separat gefertigte zweite Einheit in einen keramischen Schlicker zu tauchen oder sie damit zu beaufschlagen, so dass nach dem Kosintern eine dichte Schicht entsteht, die die erste Einheit bildet.
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Weiterhin denkbar ist, die separat gefertigte zweite Einheit, insbesondere als Grünling, in einem keramischen Spritzprozess zu umspritzen, beispielsweise mit gängigen Verfahren des CIM-Prozesses im Hochdruckbereich oder mit gängigen Niederdruckspritzguss-Verfahren (LIM). Auch damit kann die erste Einheit auf der zweiten Einheit aufgebaut und nach dem Sintern mechanisch, z. B. durch Schleifen und Polieren, endbearbeitet werden.
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Möglich ist auch die erste vorgefertigte Einheit, insbesondere als Grünling, in einem Schäumverfahren, beispielsweise mittels Gefrierdirektschäumen auf Basis eines geeigneten Schlickers zu umschäumen und so eine poröse zweite Einheit zu schaffen.
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Im ersten Fall eignen sich Methoden zur Herstellung, die auf Direktabformungsverfahren basieren. Hier eignet sich beispielsweise die Direktabformung von polymerbasierten Substratträgern, insbesondere Polyurethan-Schäumen. Dabei wird ein Polyurethan-Schaum als Substratträger in einen Schlicker getaucht und der Polyurethan-Schaum anschließend ausgebrannt. Es bleiben eine primäre und eine sekundäre Porosität zurück. Die primäre Porosität beruht auf der porösen Struktur des Schaums. Die sekundäre Porosität entsteht in Form von Hohlstegen in den Bereichen, aus denen der Schaum ausgebrannt wurde.
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Natürlich können auch andere Schäume als Polyurethan verwendet werden. Wichtig ist in diesem Zusammenhang nur, dass sie sich ausbrennen lassen.
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Denkbar sind auch Verfahren, bei denen die Porositäten durch andere schaumbildende Mittel in entsprechend stabilisierte Schlicker eingebracht werden, z. B. auch durch Einrühren von Luftblasen.
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Ein weiteres, besonders bevorzugtes Verfahren zur Herstellung eines solchen Implantats sieht vor, eine zweite Einheit auf einen Grünling der ersten Einheit als Schlicker aufzubringen, der Porenbildner enthält. Die Porenbildner können mit dem Schlicker vermischt sein oder oberflächlich separat aufgebracht werden, beispielsweise durch Aufblasen. Porenbildner sind demzufolge zumindest auf der Oberfläche des Schlickers aufgebracht. Sie werden anschließend ausgebrannt, beispielsweise beim Sintern oder einem anderen thermischen Verfahrensschritt.
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Auch generative Fertigungsverfahren sind sowohl für die Herstellung der ersten Einheit, aber speziell natürlich auch für die poröse zweite Einheit geeignet. Die zweite Einheit kann dann bezüglich ihrer Struktur definiert und gezielt aufgebaut werden.
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Als generative Fertigungsverfahren werden Verfahren des Rapid Prototypings bevorzugt, insbesondere Verfahren der Stereolithographie oder des Fused Deposition Modelings. Mittels dieser Verfahren kann ein Substratträger für ein späteres keramisches Beschichtungsverfahren definiert und in genau der gewünschten oder optimalen Struktur hergestellt werden.
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Es sind aber auch Verfahren möglich, bei denen der Grünling insbesondere für die zweite Einheit mittels eines generativen Fertigungsverfahrens hergestellt wird, also ohne den Zwischenschritt der Herstellung eines Substratträgers. Hierbei eignen sich besonders die Verfahren des Keramischen Inkjet Direktdrucks oder die Verfahren des 3D-Pulverbett-Drucks.
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Im Folgenden wird die Erfindung anhand von Einzelbeispielen näher erläutert.
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In einer bevorzugten Ausführungsform besteht das erfindungsgemäße Implantat aus einer auf Basis eines Trockenpress-Verfahrens hergestellten ersten Einheit, die mit einer trabekulären, auf Basis eines Direktabformverfahrens hergestellten zweiten Einheit verbunden, insbesondere kogesintert ist.
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1 zeigt eine solche durch Direktabformung hergestellte trabekuläre Struktur als zweite Einheit. Ein Polyurethan-Schaum wurde mit einem keramischen Schlicker getränkt, der Polyurethan-Substratträger ausgebrannt und die Struktur gesintert.
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Das Ergebnis eines weiteren erfindungsgemäß bevorzugten Verfahrens zur Herstellung der porösen zweiten Einheit zeigt 2. Hier wurde auf einen Grünling der ersten Einheit ein keramischer Schlicker aufgebracht und auf die Oberfläche des Schlickers ein Porenbildner aufgebracht, in diesem Fall aufgeblasen. Die Porenbildner wurden beim anschließenden Sintern ausgebrannt.
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Als Porenbildner eignen sich eine Vielzahl organischer Substanzen, aber auch anorganischer Substanzen. Sie müssen gut zerkleinerbar und maximal bei Sintertemperatur der Keramik, vorzugsweise im Wesentlichen rückstandsfrei, ausbrennen. Es können beispielsweise Polymer-basierte Kügelchen auf Basis von Polyvinylacetat oder Polyvinylbutryal verwendet werden.
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Diese Ausführungsform der Erfindung ist nur oberflächlich porös, die Poren sind nicht interkonnektierend. Sie bieten jedoch für das Einwachsen von Knochengewebe eine große und stark zerklüftete Oberfläche. Ist die Primärstabilität eines Implantats mit einer solchen Oberfläche gewährleistet, kann mit Vorteil die Menge des notwendigen Knochenzements reduziert oder sogar ganz auf Knochenzement verzichtet werden.
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3 zeigt ein Ausführungsbeispiel eines erfindungsgemäßen Implantats für den Knorpelersatz in einem Kniegelenk. Das Gelenksflächen-Implantat besteht aus einer ZTA-(zirconia toughened alumina) Keramik. Die erste Einheit 1 weist eine tribologische Oberfläche und die zweite Einheit 2 eine osseointegrativen Oberfläche auf. Die osseointegrative Oberfläche der zweiten Einheit wurde wie für 2 beschrieben erzeugt.
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Die tribologische Oberfläche der ersten Einheit 1 weist eine sphärische Krümmung auf und ist der Anatomie der Gelenksfläche angepasst, so dass insbesondere unstetige Übergänge zwischen Implantat und Knorpelmaterial der Gelenkfläche vermieden werden.
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Eine weitere, funktionell sehr ähnliche Variante ist in 4 dargestellt. Die zweite Einheit wurde, wie für 2 beschrieben, durch einen gesinterten keramischen Schlicker mit ausgebrannten Porenbildnern erzeugt.
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Die Dimensionen unterscheiden sich von 3. Die tribologische Oberfläche der ersten Einheit 1 ist im Vergleich zur zweiten Einheit 2, die der Verankerung des Gelenksflächen-Implantats dient, stark vergrößert. Das Implantat weist eine Pilzform auf, wobei der Hut der ersten Einheit 1 mit der tribologischen Oberfläche und der Stiel der zweiten Einheit 2 mit den osseointegrative Eigenschaften entspricht. Dies kann bei bestimmten Indikationen vorteilhaft sein, beispielsweise bei hochgradig osteoporotischer Knochensubstanz.
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In einer weiteren Ausführungsform sind schraubenartige Strukturen möglich, mit einer Art Schraubenkopf, der gemäß der tribologischen Anforderungen nach dem Sintern entsprechend geschliffen und poliert wurde, und mit einem keramikverträglichen und knochengewebeangepasstem Gewindedesign ausgestattet ist, ähnlich einem Dentalimplantat.
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Die osseointegrative Beschichtung wurde mit einem spritzfähigen Schlicker aufgespritzt und ein Porenbildner auf die Oberfläche aufgeblasen.
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Eine weitere Methode der Förderung der Osseointegration ist das Aufbringen einer hochfesten Titan-Sputterschicht mit einer Dicke im Bereich von einigen Mikrometern auf die Oberfläche der zweiten Einheit. Bei derartigen Verfahren bildet sich in der Regel eine auf mikroskopischer Ebene ausgebildete, chemische Zwischenschicht mit den atomaren Bestandteilen der Keramik, bei einer ZTA-Keramik beispielsweise Zirkon und Aluminium, sowie des Titans. Diese Schicht sorgt für eine extrem gute Haftung der eigentlichen Titanschicht, die wiederum eine hervorragend geeignete Oberfläche für das Anwachsen von Knochenzellen bildet. Derartige Schichten sind für ihre osseointegrativen Eigenschaften bekannt.
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Zur Erhöhung des Osseointegrationsvermögens kann das Bauteil bzw. die zweite poröse Einheit durch geeignete Verfahren und Methoden biofunktionalisiert werden. Dies kann beispielsweise durch Aufbringen von Bioglasbeschichtungen erfolgen, u. a. über Tauchverfahren, Sol-Gelverfahren oder elektrophoretische Abscheidungsverfahren.
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Biogläser sind typischerweise Mischungen aus verschiedenen Oxiden, die in amorpher Struktur auf die zu beschichtenden keramischen Bauteile aufgebracht werden. Besonders bevorzugt werden Biogläser aus SiO2, CaO, Na2O und P2O5.
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Eine ganz typische und sehr effiziente Variante mit Blick auf Aktivierung von Knochenwachstum ist ein Bioglas, das wie folgt zusammensetzt ist:
- • 46.1 mol% SiO2 (Siliziumdioxid)
- • 26.9 mol% CaO (Calciumoxid)
- • 24.4 mol% Na2O (Natriumhyperoxid)
- • 2.5 mol% P2O5 (Phosphorpentoxid)
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Natürlich sind auch andere Bioglaszusammensetzungen denkbar oder auch gängige osseointegrative Beschichtungen auf Basis von Hydroxylapatit oder Tricalciumphosphat (TCP).
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5 zeigt ein besonders bevorzugtes Ausführungsbeispiel der Erfindung. Das dargestellte Implantat ist ein selbstzentrierendes Implantat. Hierbei ist nicht nur die tribologische Oberfläche der ersten Einheit, sondern auch die dieser Oberfläche gegenüberliegende, osseointegrative Oberfläche der zweiten Einheit sphärisch geformt. Diese Ausführungsform hat den Vorteil, dass sich die Krümmung der ersten tribologischen Einheit bei der Implantation in das Knochengewebe des zu reparierenden Gelenks sehr leicht zentrieren lässt und sich sogar beim Kontakt mit der Gegenartikulationsfläche selbst zentriert.
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Die anschließende Einheilung in das Knochengewebe fixiert diese optimale Lage und sorgt für eine langlebige Teilendoprothese.
