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Die Erfindung betrifft eine Vorrichtung, bestehend aus einem zusammendrückbaren und selbst expandierenden chirurgischen Retraktor zum Aufspreizen und Halten von Blutgefäßwänden und/oder Organwänden, zum Aufnehmen von Instrumenten und zum Durchführen von chirurgischen Operationen im Inneren von Hohlorganen durch eine Inzision (incisio) hindurch, die auf den Wänden der Hohlorgane vorgenommen wird, wobei der chirurgische Retraktor aus einem elastischen Hohlkörper besteht, welcher eine kegelstumpfförmige Form, gemäß Anspruch 1, aufweist und auf ein Verfahren zur Anwendung des chirurgischen Retraktors nach Patentanspruch 9 beruht.
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Das technische Gebiet der vorliegenden Erfindung bezieht sich allgemein auf das Gebiet der Medizin, insbesondere der Chirurgie. Im chirurgischen Bereich werden Instrumente, Vorrichtungen oder Verfahren eingesetzt, um das Innere von lebenden Organismen zu untersuchen und/oder für operative Eingriffe zu nutzen. Zu den chirurgischen Instrumenten zählen alle medizinischen Instrumente, die vornehmlich in der Chirurgie Verwendung finden. Dazu gehören auch die Retraktoren. Die Retraktoren bilden eine Gruppe chirurgischer Instrumente, mit deren Hilfe der Zugang zum Operationsfeld offen gehalten oder auch erst ermöglicht wird. Diese Gruppe beschreibt eine große Vielzahl teilweise sehr unterschiedlicher Instrumente, zu denen beispielsweise Wundhaken und Rippenspreizer zählen. Chirurgische Retraktoren werden also bei operativen Eingriffen eingesetzt, um eine möglichst optimale Sicht und einen funktionellen Zugriff auf das Operationsgebiet und/oder das Organ zu ermöglichen.
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Für verschiedene Operationen und für verschiedene Zugänge zu den Operationsgebieten werden unterschiedliche Anforderungen an derartige Retraktoren gestellt. Es gibt Retraktoren, vergleichbar mit einem Spekulum, die zwei, im Querschnitt etwa halbkreisförmige Valven aufweisen, die aneinandergelegt einen im wesentlichen kreisförmigen Kanal freihalten und die durch gegenseitiges Verschwenken oder durch Vergrößerung ihres Abstandes den Querschnitt des Kanals aufweiten können. Weiterhin sind Retraktoren bekannt, bei denen die Valven nicht halbkreisförmig gebogen sind, sondern eher blattförmig ausgebildet sind. Diese blattförmigen Valven werden nicht zur Ausbildung eines Kanals verwendet, sondern zum Zurückhalten des Gewebes. Hierzu sind sehr aufwendige Verstellmechanismen notwendig. D.h., für die verschiedenen Operationen werden unterschiedliche Retraktoren verwendet, die zum Aufdehnen und Offenhalten z.B. des Brustkorbes bei Eingriffen in den menschlichen Körper oder zum Offenhalten einer Inzisionsstelle dienen. D.h., je nach Art der Operation werden unterschiedliche Retraktoren, z.B. für die Abdominalchirurgie, für die Neurologie usw. eingesetzt bzw. verwendet.
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Auch in der Herz-Thorax-Chirurgie sind solche Retraktoren zum Retrahieren der unterschiedlichen Strukturen bekannt. Als Standardzugang bei Erkrankungen, beispielsweise von Herzerkrankungen, ist die mediane Sternotomie anzusehen, bei welcher Retraktoren zum Einsatz kommen. Die partielle oder totale Sternotomie wird als Zugangsweg für Operationen an den Organen, insbesondere dem Herzorgan, eingesetzt und ist aus Operationen mit und ohne Anschluss einer Herz-Lungen-Maschine bekannt.
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In der Medizin beschäftigt sich die Kardiologie als Spezialgebiet der Inneren Medizin mit dem Herzen und der operativen Behandlung von Herzerkrankungen. Die Strategie für die chirurgische Behandlung erworbener und/oder angeborener Herzerkrankungen bzw. Herzfehler hat sich in den letzten fünf Jahren entscheidend geändert. So genannte minimalinvasive Verfahren wurden eingeführt und entwickelt mit dem Ziel, die Mortalität bei Herzoperationen zu reduzieren. Während konventionelle herzchirurgische Operationen durch Eröffnen des Brustbeins und mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine durchgeführt werden, verzichtet man bei minimalinvasiven Operationen auf die mediane Sternotomie, und der Zugang zum Herzen erfolgt über kleinere Inzisionen zwischen den Rippen.
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Hierbei ist aber die Anatomie und Topographie des Herzens (Cor) zu berücksichtigen. Das Herz liegt hinter dem Brustbein (Sternum) im Brustkorb (Thorax) in einem bindegewebigen Herzbeutel (Perikard) im Mediastinum. Seitlich grenzen, getrennt durch das parietale und viszerale Brustfell (Pleura), die linke und rechte Lunge an das Herz an. Das Herz sitzt unten am Diaphragma auf, welches mit dem Perikard verwachsen ist. Oberhalb teilt sich die Luftröhre (Trachea) in die beiden Hauptbronchien (Bifurcatio tracheae). Es wird nachstehend bei dem Einsatz von Retraktoren am Herzen noch näher auf die Anatomie des Herzens eingegangen.
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Aus Platzgründen wird der operierende Chirurg daher nicht auf groß dimensionierte Retraktoren als Zugang zu inneren Organen bzw. dem Herzen zurückgreifen, sondern auf möglichst kleine Retraktoren. Die großen bekannten Retraktoren sind daher für kardiale Einsätze nicht geeignet. Eine Entwicklung kleinerer Retraktoren zum Einsatz an kleinen Inzisionen am Herzen ist daher unabdingbar und notwendig, damit eine Herzoperation auch ohne Herz-Lungen-Maschine am offenen, schlagenden Herzen durchgeführt werden kann.
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Aus dem Stand der Technik sind Retraktoren zum operativen Einsatz am Herzen bekannt.
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Die
DE 20 2011 101 601 U1 offenbart einen solchen chirurgischen Retraktor, der zum Einsatz an kleinen Inzisionen am Herzen geeignet ist. Er eignet sich zum Aufspreizen und/oder Halten von Gewebe an bestehenden oder durch einen operativen Eingriff geschaffenen Öffnungen, beispielsweise für Eingriffe an Blutgefäßen, insbesondere für Eingriffe am Herzen als Zugang zu den Taschenklappen, der Aorten- und Pulmonalklappe. Dieser chirurgische Retraktor besteht aus einem Grundrahmen, wobei der Grundrahmen schlaufenförmige Federelemente aufweist, die aus einem federnden Material gebildet sind und eine Fläche aufspannen, aus der um eine freie Mitte herum Retraktionselemente abgewinkelt angeordnet sind. Die an dem Grundrahmen angeordneten Retraktionselemente liegen an den Gewebebereichen an und dienen dazu, diese zurückzuhalten. Der große Nachteil dieses chirurgischen Retraktors besteht darin, dass die durch den Grundrahmen aufgespannte Fläche einem Durchmesser bis zu 15 cm entspricht. Das Einsetzen und das Entfernen eines solchen flächenmäßig großen chirurgischen Retraktors erfolgt mit Hilfe eines Greifinstrumentes das die Anzahl von Greifarmen aufweist, die der Anzahl der Retraktionselemente entspricht.
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Einerseits kann ein solcher Retraktor gemäß der
DE 20 2011 101 601 U1 den Zugang zur Inzisionsstelle am Herzen nur mit Hilfe der medianen Sternotomie erreichen und ist somit nicht ohne Durchtrennung des Sternums in der Cardia-Thorax-Chirurgie einsetzbar und andererseits ist er, aufgrund seiner Größe, für den Einsatz durch die kleinen Zugangswege zwischen den Rippen (Costalis) hindurch, nicht geeignet. Des Weiteren ist die Ausführungsform des Retraktors nicht zu operativen Einsätzen an der Trikuspidalklappe (Valva atrioventricularis) und der Bikuspidalklappe (Valva atrioventricularis sinistra) einsetzbar.
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Ein solcher chirurgischer Retraktor, der im Atrium vor der Trikuspidalklappe (Valva atrioventricularis) und vor der Bikuspidalklappe (Valva atrioventricularis sinistra) einsetzbar ist, ist aus der
US 7871374 B2 bekannt. Dieser Retraktor wird als nächstliegender Stand der Technik angesehen. Er besteht aus einer elastischen Platte, die im Wesentlichen eine sichelstumpfförmige Form, ähnlich einem Motoradhelm-Visier, aufweist und die von einer inneren und äußeren Krümmung begrenzt ist. Vor der Benutzung des Retraktors in einer Inzisionsstelle am Herzen, ist die elastische Platte vor dem Brustkorb des Patienten um eine Achse aufzurollen, um dem Retraktor eine Vorspannung zu geben. Hierzu werden einerseits zwei an der Innenkrümmung gelegene Verbindungsmittel (Knopf und Knopfloch) benutzt, welche die aufgerollte Platte an der Innenkrümmung zusammenhalten und an der Außenkrümmung wird andererseits die im Wesentlichen zylindrisch aufgerollte Platte mittels einer Pinzette oder zweier Greifelemente erfasst und durch die Inzisionsstelle zwischen den Rippen (Costalis) geführt. Mittels der Pinzette oder der Greifelemente wird der Retraktor dann in der Inzisionsstelle im Atrium positioniert. Nach dem Entfernen der Pinzette oder der Greifelemente öffnet sich das proximale Ende des noch zylindrischen Retraktors zu einer kegelstumpfartigen Form. Die kegelstumpfartige Form des Retraktors ist an ihrem kleineren Durchmesser, dem distalen Ende, aufgrund der Verbindungsmittel kreisrund geschlossen und bildet einen festen vorgegebenen Durchmesser. D.h., der Durchmesser bildet die Operationsöffnung und ist damit fest vorgegeben. Am proximalen Ende der kegelstumpfartigen Form weitet sich der Querschnitt, weil hier keine Verbindungsmittel den Durchmesser begrenzen. Ausgehend vom proximalen Ende bildet sich bei der kegelstumpfartigen Form, in der Mantelfläche des Retraktors eine v-förmige Öffnung aus. Nach Abschluss der Operation am Herzen wird der Retraktor mit Hilfe der beiden Greifelemente erfasst, wobei die beiden Greifelemente seitlich zusammengeführt werden, wodurch wieder eine zylindrische Form des Retraktors entsteht. Im ersten Schritt kann jetzt der Retraktor aus dem Atrium und anschließend aus der Körperhöhle entfernt werden. Der Nachteil dieser Ausführungsform von Retraktor besteht darin, dass erst aus einer elastischen Platte ein Retraktor gebildet werden muss, wozu ein kompliziertes umständliches Handling notwendig ist. Weiterhin als nachteilig hat sich der der Durchmesser der zylindrischen Form des Retraktors beim Durchführen durch die schmale Inzisionsstelle zwischen den Rippen (Costalis) erwiesen.
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Eine solche Herzklappe -Biskuspidalklappe bzw. Mitralklappe- die nach dem aus der zuvor genannten
US 7871374 B2 bekannten Retraktor eingesetzt werden kann, ist aus der
US 20090164003 A1 bekannt. Der in der
US 20090164003 A1 offenbarte Erfindungsgegenstand betrifft eine implantierbare prothetische Ventilklappe bzw. Klappenprothese, die als künstliche Herzklappe im Herzen als Ersatz für eine natürliche Herzklappe eingesetzt wird und dort Verwendung findet. Die vorgestellte prothetische Klappenprothese soll eine nicht funktionierende Herzklappe ersetzen. Im Herz wirken vier Herzklappen als Ventile und verhindern einen Rückstrom des Blutes in die falsche Richtung. Jede Herzhälfte hat eine Segelklappe (Atriventrikularklappe) und eine Taschenklappe (Semilunarklappe) Die Segelklappen liegen zwischen Vorhof und Kammer und heißen Bikuspidalklappe oder Mitralklappe (links) und Trikuspidalklappe (rechts). Die Taschenklappen liegen jeweils zwischen Kammer und Ausströmventil und heißen Pulmonalklappe (rechts) und Aortenklappe (links).
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Im Prinzip besteht diese künstliche Herzklappe aus einem Ring, der eine unterschiedliche Form (auch räumlich betrachtet, s. 1D) und Größe aufweisen kann. Die Größe und Form wird durch die zu ersetzende Größe der natürlichen Herzklappe vorgegeben. Die Fläche zwischen dem Ring enthält das Segel, welches wie ein Ventil arbeitet. Die vorgestellte künstliche Herzklappe betrifft eine Mitralklappe, welche mit einem Paar von Segeln ausgestattet ist. Diese prothetische Ventilklappe ist nicht auf ein Bi-Mitralklappensegel beschränkt, sondern kann auch in der Konstruktion als Tri- Mitralsegel und Quad-Mitralsegel ausgebildet sein, wobei auch andere Formen noch denkbar sind. Die Form der Segel zwischen dem Ring entspricht, bildlich betrachtet, einem Sattel mit einem Höhenzug, wobei diese Ausführungsform nicht absolut zu betrachten ist. Die prothetischen Ventilklappen haben die Funktionen der natürlichen Herzklappen zu erfüllen. Eine geschlossene und eine geöffnete künstliche Herzklappe ist den 1A-1D und 2A-2D zu entnehmen. Solche künstlichen Herzklappen werden bei Ersatz der natürlichen Herzklappen unter Anwendung der minimal-invasiven Chirurgie auf verschiedenen Wegen eingesetzt.
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Ein weiterer Retraktor aus dem Stand der Technik, der aufgrund eines mechanischen Mechanismus sich Öffnen und Schließen lässt, sei hier aufgezeigt. Die
US 20060004261 A1 offenbart einen sechsgliedrigen chirurgischen Retraktor. Die aus einzelnen Gliedern gebildeten Retraktorelemente sind mit Retraktorblättern und Gelenken ausgestattet. Die Gelenke sind beidseitig in Querrichtung der Retraktorelemente an diesen angeordnet und weisen jeweils eine Blattfeder auf. Jedes Retraktorelement ist daher über ein Gelenk mit dem benachbarten Retraktorelement und somit mit dem benachbarten Retraktorblatt verbunden (s.
1a,
1b,
1c). Eines dieser Retraktorelemente ist mit einer Auf- und Abwickelvorrichtung ausgebildet, die einen mechanischen Mechanismus enthält (s.
2a, b). Dieses mit einer Vorrichtung versehene Retraktorelement ist mit einem, an einem Verlängerungsrohr angeschlossenen Drehgriff (s.
5) verbunden, wobei das Verlängerungsrohr über ein Rastmittel verfügt, wodurch es vom Retraktorelement gelöst werden kann (s.
2b). Liegen die Retraktorelemente bzw. die Retraktorblätter aufeinander, befinden sich die Retraktorelemente des Retraktors im zusammengezogenen Zustand (s.
6) und der Seilzug, welcher außen um die Retraktorelemente geführt wird, befindet sich auf der Spule der Auf-u. Abwickelvorrichtung im speziellen Retraktorelement. Bei Betätigung des Druckknopfes im Drehgriff wird der Seilzug in der Spule der Auf-und Abwickelvorrichtung freigegeben, und die Retraktorelemente bewegen sich aufgrund der Blattfedern an den Gelenken auseinander, bis in eine durch die Gelenke maximal vorgegebene Stellung (s.
8). Die gliedrigen Retraktorelemente bilden jetzt einen Hohlkörper in Form eines Sechskantprofils. Des Weiteren bilden die Retraktorelemente in ihrer Endstellung eine sechseckige Eingangsöffnung und parallel dazu beabstandet eine sechseckige Ausgangsöffnung, wobei die Eingangs- und die Ausgangsöffnung die gleiche Größe aufweisen, weil die innere Wandung der Retraktorblätter parallel beabstandet ist. Die äußere Wandung ist zum großen Teil ebenfalls parallel zur inneren Wandung beabstandet, während die freien Enden der Retraktorelemente an der äußeren Wandung eine Schräge bzw. Phase aufweisen, welche zum besseren Einführen und zur Vermeidung von Verletzungen an der geschaffenen Öffnung im Muskelgewebe dient. Des Weiteren weisen die Retraktorblätter eine unterschiedliche Größe in der Flächenform auf. Dieses ist notwendig, um die Retraktorelemente mit den Retraktorblättern wieder mit Hilfe des Drehgriffs und den damit im speziellen Retraktorblatt integrierten und verbundenen Wickelmechanismus zusammenziehen zu können. Das Zusammenziehen der Retraktorelemente erfolgt durch das Drehen des Drehgriffs, wodurch der Seilzug auf die Spule des Auf-u. Abwickelmechanismus aufgewickelt wird.
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Ausgehend von den 1a, 1b, 1c wird in einer weiteren Ausbildung ein Retraktors, (s.13) bestehend aus sechs getrennten, über Scharniere verbundenen Retraktorelementen bzw. Retraktorblättern, aus flexiblen Kunststoffstücken aufgezeigt. Das Kunststoffstück weist im Material eine Spannung auf, die eine Federkraft bereitstellt, wodurch es die Eigenschaft bzw. den Drang besitzt, sich wieder in die geöffnete Ausgangsstellung des Retraktors zu bewegen. Es findet aber nur dann eine Expansion der Retraktorelemente statt, wenn der Abwickelmechansimus den Seilzug in der Wickelvorrichtung freigibt. Die Freigabe der Bewegung zum Öffnen eines solchen Retraktors erfolgt auch hier über die Betätigung des Druckknopfes im Drehgriff. Um ein Auseinanderbewegen der Retraktionslemente zu erreichen, befinden sich, anstelle der üblichen Drehgelenke mit Blattfedern, verdünnte Ausschnitte, sogenannte Falze bzw. Kerben an den Rändern der Retraktionslemente, welche eine Bewegung der Retraktorelemente ermöglichen.
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Auch die 13A zeigt einen, durch einen Wickelmechanismus zusammenziehbaren und durch Freigabe eines Seilzuges selbst expandierenden chirurgischen Retraktor auf. Der Retraktor umfasst zwei flexible Retraktorblätter, die aus Kunststoff-, Metall-, Elastomer- oder anderen Materialien gebildet sind und die an Drehpunkten (Gelenk oder Scharnier), welche die Verbindungselemente bilden, schwenkbar miteinander verbunden sind. Ein Seilzug wird durch Flansche, welche an den Drehpunkten der Retraktorblätter angeordnet sind und durch eine mittig auf einem Retraktorblatt angeordnete erhöhte Struktur zu einem Wickelmechanismus geführt. Während der Benutzung des Retraktors, wenn der Seilzug durch die Wirkung des Wickelmechanismus verkürzt wird, biegen sich die flexiblen Retraktorblätter nach außen in Richtung einer im allgemeinen kreisförmigen Öffnungsstellung. Es findet aber nur dann eine Expansion der beiden Retraktorelemente statt, wenn der Abwickelmechansimus den Seilzug freigibt.
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Das Retraktorelement des Retraktors aus der 13A ist im Prinzip einstückig ausgebildet. Aufgrund der Einstückigkeit weist das Retraktorelement zwei Kerben auf. Durch die Kerben entstehen im Prinzip zwei Halbstücke. Die Halbstücke, die an der Kerbstelle fest, aber trotzdem beweglich miteinander verbunden sind, bilden dann zwei flexible Retraktorelemente. Im zusammengelegten Zustand liegen die beiden Halbstücke aufeinander. Nach der Betätigung des Druckknopfes und dem Abwickeln des Seilzuges in der Auf- u. Abwickelvorrichtung lösen sich die beiden Halbstücke voneinander und bilden jeweils einen Kreisbogen, der an den Kerbstellen weiterhin verbunden bleibt. Die so von den Retraktorelementen gebildete Grundfläche besteht aus zwei, mit der Kreissehne zueinander liegenden Kreissegmenten. Die beiden Kreissegmente bilden zusammen auch die vordere und hintere Öffnung des Retraktors. Aufgrund einer gewissen Breite bzw. Höhe der Retraktorelemente, wird ein Hohlkörper gebildet, der die Form der Grundfläche der beiden Kreissegmente aufweist.
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Alle Ausführungsformen von Retraktoren aus der
US 20060004261 A1 weisen zur Betätigung der Retraktionselemente eine Auf- u. Abwickelvorrichtung auf, welche die Funktion des mechanischen Auf- u. Abwickelns des Seilzuges und somit das Öffnen und Schließen des Retraktors bzw. der Retraktorelemente übernimmt. Dieser chirurgische Retraktor besteht daher aus einer Vielzahl von mechanischen Einzelteilen und weist zum Öffnen und Schließen der Retraktorelemente einen notwendigen Auf- u. Abwickelmechanismus auf, wodurch der Retraktor nachteilig vergrößert wird. Des Weiteren lässt sich der Retraktor nicht einwandfrei am Rand des Muskelgewebes zentrieren, wodurch ein Abrutschen des Retraktors vom Muskelgewebe erfolgen kann. Dieser Retraktor entspricht nicht den Anforderungen, die von der minimal-invasiven Chirurgie gestellt werden.
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Da, wie zuvor aufgezeigt, ein Hauptschwerpunkt der Herz-Thorax-Chirurgie bei der Anwendung neuer minimal-invasiver Techniken und der Anwendung schonenderer Operationstechniken liegt, ist es erforderlich, um die Morbidität und Mortalität eines immer älter werdenden und mit Begleiterkrankungen versehenden Patientenkollektives zu berücksichtigen bzw. zu verbessern, den Chirurgen entsprechend neue chirurgische Instrumente zur Verfügung zu stellen. Eine Verkleinerung und Minimierung oder auch Modifizierung der Zugangswege ist dafür eine unabdingbare Voraussetzung und, wenn möglich, auch der Verzicht auf den Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine.
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Dementsprechend liegt der Erfindung die Aufgabe zu Grunde, die Nachteile im Stand der Technik zu überwinden und einen gattungsgemäßen chirurgischen Retraktor derart auszubilden bzw. bereitzustellen, der den Anforderungen der minimalinvasiven Herzchirurgie entspricht, indem er ein verbessertes Handling bietet und insbesondere bei einer Inzision an transversal eröffneten Gefäßen und/oder anderen Hohlorganen, selbstexpandierend eingesetzt werden kann.
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Die Lösung der konkret gestellten Aufgabe der Erfindung besteht darin, einen chirurgischen Retraktor in Form eines zusammendrückbaren Kegelstumpfes, insbesondere für die minimalinvasive Chirurgie vorzuschlagen, mit dem das Einsetzen des Retraktors auch durch kleinere Inzisionen des Thorax auf dem Weg zum inneren Organ hin aufgrund der zusammendrückbaren Ausgangsform im Einsatzvorgang vorteilhaft ermöglicht wird und welcher anschließend selbst expandiert. Dieser chirurgische Retraktor soll zum einen, entsprechend der Erfordernissen der minimal-invasiven Chirurgie, in den Abmessungen sehr klein sein, um durch die schmalen Inzisionsstellen zwischen den Rippen (Costalis) des Korpus mittels üblicher chirurgischer Klemmen, ohne Verwendung von Spezialwerkzeugen, hindurchgeführt und wieder entfernt werden zu können, ohne dabei das daran angrenzende Gewebe zusätzlich zu belasten oder zu beschädigen und er hat zum anderen die Aufgabe, die Inzisionsstelle am Herzen optimal zu öffnen und für die durchzuführende Operation geöffnet zu halten.
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Des Weiteren soll die erfindungsgemäße Ausführung des Retraktors, unter Berücksichtigung der Anatomie des Herzens, bei operativen Eingriffen an den Auslassventilen der Pulmonal- (Valva trunci pulmonalis) und Aortenklappe (Valva aortae) bzw. an deren Taschenklappen (Semilunarklappen) und an den Einlassventilen der Mitral-oder Bikuspidalklappe (Valva atrioventricularis sinistra) und Trikuspidalklappe (Valva atrioventricularis dextra) bzw. deren Klappensegel (Cuspis parietalis) eingesetzt werden können. Vorteilhafterweise wird der erfindungsgemäße Retraktor im linken Vorhof (Atrium sinistrum) und/oder im rechten Vorhof (Atrium dextrum) vor der Bikuspidal- (Valva atrioventricularis sinistra) und/oder Trikuspidalklappe (Valva atrioventricularis dextra) platziert, um Operationen an der Bikuspidal- (Valva atrioventricularis sinistra) und Trikuspidalklappe (Valva atrioventricularis dextra) vornehmen zu können. Die durch den erfindungsgemäßen Retraktor aufgehaltene Öffnung im Atrium des Herzens ermöglicht den Chirurgen z.B. das Abfräsen von Kalkpartikeln im Bereich der Bikuspidal- (Valva atrioventricularis sinistra) und Trikuspidalklappe (Valva atrioventricularis dextra) und/oder das Reparieren der Bikuspidal- (Valva atrioventricularis sinistra) und Trikuspidalklappe (Valva atrioventricularis dextra) selbst.
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Das Handling zum Einsetzen eines solchen erfinderischen Retraktors am Herzen ist daher einfach und effektiv zu gestalten, ohne besondere zusätzliche Hilfsmittel.
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Der erfindungsgemäße Retraktor wird in der nachstehenden Beschreibung und in den offenbarten Merkmalen der Ansprüche dargestellt.
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Die vorteilhafte Erfindung besteht aus einer Vorrichtung, die aus einem zusammendrückbaren und selbst expandierenden chirurgischen Retraktor gebildet wird. Der erfindungsgemäße Retraktor wird zum Aufspreizen und Halten von Blutgefäßwänden und/oder Organwänden, zum Aufnehmen von Instrumenten und zum Durchführen von chirurgischen Operationen im Inneren von Hohlorganen durch eine Inzision hindurch, die auf den Wänden der Hohlorgane vorgenommen wird, eingesetzt.
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Der erfindungsgemäße chirurgische Retraktor besteht vorteilhafterweise aus einem einteiligen oder zweiteiligen geometrischen elastischen Hohlkörper, welcher im wesentlichem eine kegelstumpfartige Form aufweist, die am proximalen Ende eine Grundfläche und am distalen Ende eine Deckenfläche aufweist, die jeweils eine Öffnung enthält, wobei die Mantelfläche des kegelstumpfförmigen Hohlkörpers aus zwei halbkreisförmigen Retraktionselementen gebildet wird. Der Kegelstumpf entsteht dadurch, dass ein Kreiskegel in der Höhe H über der Grundfläche durch eine Parallelebene zur Grundfläche abgeschnitten wird, wodurch ein Kegelstumpf entsteht. Das Volumen des Kegelstumpfes wird durch die Höhe H, des Radius r2 des Grundkreises und des Radius r1 des Deckkreises bestimmt, wobei der Deckkreis das distale Ende und der Grundkreis das proximale Ende des Retraktors bilden.
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Eine weitere vorteilhafte Ausbildung des Retraktors ergibt sich durch die Anordnung der zwei halbkreisförmigen Retraktionselemente. Die halbkreisförmigen Retraktionselemente werden durch einen v-förmigen Ausschnitt beabstandet, der die Mantelfläche des kegelstumpfförmigen Hohlkörpers am distalen Ende zentrisch an zwei Stellen des Retraktors durchschneidet, wodurch die zwei Retraktionselemente gebildet werden. Die Form der zwei halbkreisförmigen Retraktionselemente entspricht annähernd der Form eines Fingernagels, wobei das verjüngende Ende der Retraktionselemente dem distalen Ende entspricht. Aufgrund der vorteilhaften Anordnung des v-förmigen Ausschnittes in der Mantelfläche, sind die Retraktionselemente im geometrischen Hohlkörper beabstandet und stehen sich gegenüber. Der v-förmige Ausschnitt ist zentrisch zu der Mittenachse des Kreiskegels und deckungsgleich zu der Mittenachse des Kegelstumpfes angeordnet. Des Weiteren verläuft der v-förmige Ausschnitt vom distalen Ende des Retraktors aus in Richtung des proximalen Endes und endet dort an einem umlaufenden Wulst, der die Grenze zum v-förmigen Ausschnitt bildet. Den größten Abstand zueinander haben die Retraktionselemente daher am distalen Ende des Retraktors, weil dort der v-förmige Ausschnitt am größten ist. Ein weiterer erfindungsgemäßer Vorteil eines v-förmigen Ausschnitts am distalen Ende des Retraktors ergibt sich aus der vom v-förmigen Ausschnitt gebildeten Öffnung. Diese Öffnung bildet den Zugang zu der Operationsstelle. Aufgrund des v-förmigen Ausschnitts in der Mantelfläche des Retraktors ist diese Öffnung erfindungsgemäß nicht kreisrund, sondern bildet auch seitlich eine Öffnung, die, von der Seitenansicht des Retraktors aus betrachtet, einem geöffneten Fischmaul entspricht. In Draufsicht betrachtet, d.h., aus der Sicht auf den Deckkreis am distalen Ende des Retraktors, bildet sich eine ovale Öffnung aus, die wesentlich größer ist als die Öffnung im bekannten Retraktor aus dem Stand der Technik der
US 7871374 B2 .. Eine größere Öffnung eröffnet auch dem Chirurgen ein größeres Sichtfeld. Dem Chirurgen wird erfindungsgemäß, aufgrund der größeren Öffnung am distalen Ende des Retraktors, mehr Zugang vor und zu dem Operationsfeld geschaffen. Ein größerer Zugang zum Operationsfeld bietet dem Chirurgen wesentlich mehr Möglichkeiten, die notwendigen chirurgischen Instrumente im Freiheitsgrad beweglicher einsetzen zu können.
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Der auf dem Retraktor umlaufende Wulst, der einer Erhöhung auf der Mantelfläche der Retraktionselemente entspricht, führt an dieser Stelle zu einer Materialverdickung und trägt somit zur Lösung eines selbstexpandierenden Retraktors bei. Die Materialverdickung hat die Eigenschaft, die Rückstellkraft eines halbkreisförmigen Retraktionselementes zu erhöhen. In einer besonderen Ausführung kann der umlaufende Wulst mit einem Federstahldraht verstärkt sein, der sich im inneren des Wulstes befindet, wodurch die Rückstellkraft eines halbkreisförmigen Retraktionselementes weiter erhöht wird. Des Weiteren besteht aber auch die Möglichkeit, dass der komplette Wulst auf der Mantelfläche eines Retraktionselementes aus einem anderen Material geformt ist als die Retraktionselemente selbst. Eine weitere durch den Wulst gelöste Aufgabe, besteht darin, dass der Wulst dem Gewebe, insbesondere dem Muskelgewebe (Myokard) als Sicherheitsbarriere oder Anlagekante dient. Vom Wulst aus bis zur Grundfläche des Grundkreises am proximalen Ende der Retraktionselemente schließt sich eine umlaufende kegelstumpfförmige Mantelfläche an, die am Grundkreis endet und dort ebenfalls Erhöhungen in Form von beabstandeten Stegen aufweist. Die Stege am proximalen Ende der Retraktionselemente sind, ähnlich einer Verzahnung, am Außendurchmesser des Grundkreises angeordnet. Diese Verzahnung dient ebenfalls dem Muskelgewebe (Myokard) als Anlagekante. Zwischen dem Wulst und der parallel beabstandeten Verzahnung entsteht mit dieser erfindungsgemäßen Ausgestaltung eine umlaufende Nut zur Aufnahme des Muskelgewebes (Myokard). Vorteilhafterweise ist die Breite der umlaufenden Nut bzw. die Höhe der Mantelfläche der Nut in etwa der Breite bzw. Dicke der Muskelschicht (Myokard) angepasst. Die Breite der Nut beträgt in etwa 1/6 der Höhe H eines Retraktors bzw. eines Retraktionselementes.
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Ein in die Inzisionstelle am Herzen eingeführter Retraktor wird derart positioniert, dass die Wandschicht des Herzen, das Myokard, welches aus einem spezialisierten Muskelgewebe besteht, in der Nut des Retraktors zum Anliegen kommt. D.h., die Ränder des Myokards in der Inzisionsstelle liegen vorteilhafterweise in der Nut an, so dass der Retraktor fixiert ist und die Inzisionsstelle öffnen bzw. aufweiten kann. Das Verfahren zur Anwendung des erfindungsgemäßen Retraktors wird nachstehend noch erläutert. Zuerst wird noch die Beschreibung des Erfindungsgegenstandes abgeschlossen.
Erfindungsgemäß weist die umlaufende Mantelfläche des Retraktors im Bereich der Nut, an zwei sich gegenüberliegenden Stellen, die somit um 180 Grad beabstandet sind, vorteilhafterweise Verbindungselemente auf. Die Verbindungselemente sind an den Schmalseiten der Retraktionselemente angeordnet. An den Schmalseiten liegen, im Bereich der Nut, liegen die beiden Retraktionselemente jeweils aneinander. Die Verbindungselemente bestehen aus einem Scharnier- oder einem Gelenkelement, die seitlich am proximalen Ende der Retraktionselemente angeordnet sind. In einer ersten Ausführung eines Retraktors bestehen die beiden Gelenkelemente an den Retraktionselementen aus einem Buchgelenk. Buchgelenke sind als Filmscharniere ausgebildet. Bei dieser ersten Ausführungsform mit Filmscharnier ist der Retraktor einteilig ausgebildet. Die beiden halbkreisförmigen Retraktionselemente sind aber über das Filmscharnier beweglich miteinander verbunden.
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In einer weiteren Ausführung eines Retraktors ist das Gelenkelement aus einem zweiteiligen Scharnier ausgebildet. Bei dieser zweiten Ausführungsform wird der Retraktor aus zwei einzeln hergestellten halbkreisförmigen Retraktionselementen, welche annähernd die Form eines Fingernagels aufweisen, zusammenmontiert. Zur Montage weisen die beiden halbkreisförmigen Retraktionselemente Scharnierelemente auf. Die Scharnierelemente sind rechts und links an der Außenkante im Bereich der umlaufenden Nut eines Retraktionselementes angeordnet. An den korrespondierenden Scharnierstellen werden die beiden halbkreisförmigen Retraktionselemente miteinander mechanisch verbunden, wodurch sie zueinander drehbeweglich sind, um eine Knickstelle zu vermeiden. Weitere Ausführungsformen von Scharnierelementen und gelenkigen Verbindungen an den zwei halbkreisförmigen Retraktionselementen sind denkbar. Die Scharniere ermöglichen den beiden halbkreisförmigen Retraktionselementen eine Bewegung, um die Drehpunkte im Scharnierelement oder Gelenkelement ausführen zu können. Die nach der ersten und zweiten Ausführung hergestellten Retraktoren weisen jetzt, wie zuvor beschrieben, eine im wesentlichem kegelstumpfförmige Form auf, die durch den v-förmigen Ausschnitt auch seitlich in der Mantelfläche eine Öffnung aufweist.
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Da der Kegelstumpf aus einem dünnwandigen Hohlkörper gebildet wird, kann das Volumen annähernd anhand der vorgenannten Parametern bestimmt werden. Das Volumen des Retraktors entspricht annähernd dem Volumen des linken und/oder rechten Atriums. Bei einer festgelegten Höhe H, die der Länge der Retraktionselemente entspricht, ist die Größe des Volumens ein Maß für die Größe der kreisrunden Öffnungen des Retraktors und ergibt somit die Größe des Zugangs zu der zu operierenden Stelle im Herzen. Entgegen dem Stand der Technik, wird bei der vorliegenden Erfindung nicht der Radius
r1 des Deckkreises am distalen Ende des Retraktors festgelegt, weil ein bestimmter Radius
R1, siehe hierzu in der
US 7871374 B2 ua. in der
3, die kreisrunde Öffnung und somit den kleinsten Durchmesser des Retraktors bestimmt. Mit einem festgelegten Radius
R1 ist auch die Öffnung, die als Zugang zu der operierenden Stelle dient, für die chirurgischen Instrumente festgelegt. Erfindungsgemäß soll aber die Sicht auf das Operationsfeld vergrößert werden. Diese Aufgabe wird dadurch gelöst, das nicht der Radius
r1 des Deckkreises festgelegt wird, sondern der größere Radius
r2 des Grundkreises, der die Inzisionsstelle in der Wandung des Hohlorganes, beispielsweise der Wandung zum linken Atrium des Herzens, annähernd kreisförmig offen hält, um den Zugang zur Mitralklappe zu gewährleisten. Der Radius
r1 wird erfindungsgemäß variabel gehalten, wodurch der Zugang zu der zu operierenden Stelle und die Sicht auf das Operationsfeld vergrößert wird. Der Radius
r2 des Grundkreises des Kegelstumpfes bzw. der Durchmesser des Grundkreises entspricht annähernd der Größe der Inzisionsstelle und bietet daher eine größere Sicht auf das Operationsfeld als der Durchmesser
R1 des Retraktors aus der
US 7871374 B2 Die Länge der Inzision bestimmt die Größe des einzusetzenden Retraktors. D.h., dass eine Inzision am Kinderherzen eine andere Länge aufweist wie am Herzen eines Erwachsenen. Daher gibt es erfindungsgemäß verschiedene Größen von Retraktoren. Die Größen unterscheiden sich hauptsächlich nur im Radius
r2 und somit im Durchmesser des Grundkreises und in der Höhe H, der Länge der Retraktionselemente. Da der Durchmesser des Grundkreises und die Höhe H annähernd im Verhältnis
1:1 stehen, ist ein Retraktor mit einem kleineren Durchmesser des Grundkreises auch in der Höhe H etwas kürzer. Die Ausführungsform dieser erfindungsgemäßen Retraktoren ist bei allen Größen identisch, wodurch auch das Handling für den Chirurgen und das verwendete Bedieninstrument identisch bleiben. Die Abmessungen des erfindungsgemäßen chirurgischen Retraktors richten sich also nach den Patienten und den operativen Erfordernissen.
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Um einen solchen erfindungsgemäßen Retraktor bei der minimal invasiven Chirurgie bei einer Operation am Herzen einsetzen zu können, ist es erforderlich die Größe des Retraktors vor der Benutzung zu verändern uzw. vorteilhaft zu verkleinern bzw. zu komprimieren. Eine Verkleinerung eines Retraktors kann aufgrund der zuvor genannten Lösungen, dem elastischem Material der halbkreisförmig ausgebildeten Retraktionselemente und der an diesen Retraktionselementen angeordneten Scharnierelementen erfolgen. D.h., die beiden Gelenk- bzw. Scharnierelemente ermöglichen vorteilhaft das Zusammenführen der beiden halbkreisförmigen Retraktionselemente mit Hilfe eines üblichen Greif- und Haltemittels, in Ausführungsform eines chirurgischen Greif- und Halteinstruments, vorzugsweise einer Klemme. Bei der Klemme kann es sich beispielsweise um die bekannte Kocherklemme handeln, die zum sicheren Ergreifen des Retraktors geriffelte Branchen an den Greifenden aufweist und die zum sicheren Halten des Retraktors mit einer Klink- und Sperreinrichtung als Arretierungsmittel im Bereich der Ringgriffe ausgestattet ist. Vorteilhafterweise kann auch eine Aortenklemme, welche die gleichen Mittel einer Kocherklemme aufweist, benutzt werden. Die Aortenklemme verfügt über einen längeren Schaft.
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Die Klemme ergreift die beiden halbkreisförmig ausgebildeten Retraktionselemente an einer vorgesehenen Greifstelle. Eine Greifstelle befindet sich jeweils auf der Mantelfläche im Bereich der Nut eines Retraktionselementes, in einer Lücke, die zwischen den Verzahnungsstegen für eine Klemme vorgesehen ist. Des Weiteren befinden sich die beiden Lücken zum Ergreifen des Retraktors, vom Durchmesser des Grundkreises aus betrachtet, mittig auf den beiden halbkreisförmig ausgebildeten Retraktionselementen und jeweils um 90 Grad von den Scharnierstellen entfernt. Aufgrund dieser Anordnung der Lücken sind diese um 180 Grad voneinander beabstandet und liegen sich somit gegenüber. Die Anordnung der Greifstellen ermöglicht, die beiden halbkreisförmigen Retraktionselemente mit Hilfe einer gewöhnlichen Klemme zusammenzudrücken und zusammengedrückt zu halten.
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Der erfindungsgemäße Retraktor ist in seiner ursprünglichen Form kegelstumpfartig als Hohlkörper ausgebildet und besteht aus zwei Retraktionselementen. Diese Retraktionselemente sind wiederum halbkreisförmig ausgebildet. Aufgrund der Materialwahl bestehen diese Retraktionselemente aus einem relativ dünnen federnden Material. Als federndes Material können die verschiedensten Materialien, die einen Memory-Effekt aufweisen, verwendet werden. Vorzugsweise bestehen die Retraktionselemente aus korrosionsbeständigem Federstahl, aus Nitinol oder einer anderen Formgedächtnis-Legierung oder aus einer Kombination mit Edelstahl, Titan, Aluminium oder auch aus einem körperverträglichem Kunststoff. Die Festigkeit des Retraktors bzw. die der halbkreisförmigen Retraktionselemente ist derartig ausgebildet, dass die halbkreisförmigen Retraktionselemente in sich formstabil sind und nach einer Verformung in den Ursprungszustand zurückkehren. Die Retraktionselemente des Retraktors verfügen daher, aufgrund der eigenen Zug- und Druckfestigkeit, über eine Grundspannung, auch als Eigenspannung bezeichnet. Die Grundspannung der Retraktionselemente sorgt für die kegelstumpfartige Form des Retraktors, wobei die halbkreisförmigen Retraktionselemente als Retraktorblätter in Form von „Fingernägeln“ ausgebildet sind. Um den Retraktor bzw. die Retraktionselemente gegen ihre ursprüngliche Ausgangsform zu verformen, ist es notwendig, eine Kraft in Form einer Druckkraft auf den Retraktor aufzubringen. Diese aufzubringende Kraft erfolgt mit Hilfe einer Klemme. Diese mit Hilfe einer Klemme aufgebrachte Kraft komprimiert die ursprüngliche kegelstumpfartige Hohlkörperform des Retraktors. Die Komprimierung hat zur Folge, dass einerseits die halbkreisförmigen Retraktionselemente, welche als Retraktorblätter das Gewebe in einer Inzisionsstelle zurückhalten, sich aufgrund der scharnierartigen Verbindungselemente zu flachen Blades verbiegen lassen und aufeinander zu liegen kommen. Andererseits hat der Retraktor eine zusätzliche Spannung erhalten, die den Retraktor nach Entfernen der Klemme wieder in seine ursprüngliche Ausgangsform zurückkehren lässt.
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Die Erfindung soll darüber hinaus eine verminderte Anzahl von Handhabungsschritten erforderlich machen, um es an den Operationsstellen zu platzieren. Die notwendigen aber verminderten Handhabungsschritte werden nachstehend beschrieben.
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Das Verfahren zur Verwendung des erfindungsgemäßen chirurgischen Retraktors beginnt mit der Anästhesie des Patienten. Der nächste Handhabungsschritt, eine Inzision erfolgt nicht wie üblicherweise als longitudinaler Schnitt über dem Sternum, sondern gemäß der minimalinvasiven Chirurgie als Rippenbogenschnitt zwischen zwei Rippen (Costalis) des Thorax. Je nachdem, ob eine Operation an der Bikuspidal- (Valva atrioventricularis sinistra) oder Trikuspidalklappe (Valva atrioventricularis dextra) erfolgen soll, ist die Inzision auf der rechten oder linken Thoraxseite durchzuführen. Die unterschiedlichen Zugangswege zum Herzen hängen mit dessen Topographie zusammen. Die Biskupidalklappe (Valva atrioventricularis sinistra), auch als Mitralklappe bezeichnet, ist das Einlassventil zwischen dem linken Vorhof (Atrium sinistra) und der linken Herzkammer (Ventriculus sinister) und kann vom Zugangsweg der rechten Thoraxseite aus erreicht werden. Der Zugangsweg zur Trikuspidalklappe (Valva atrioventricularis dextra), die das Einlassventil zwischen dem rechten Vorhof (Atrium dextra) und der rechten Herzkammer (Ventriculus dextra) darstellt, wird von der linken Thoraxseite aus erreicht. In beiden Fällen erfolgt der Zugangsweg über eine Inzision zwischen den Rippen (Costalis), die den Thorax eröffnet. Ein Thoraxspreizer, genauer genommen ein Rippenspreizer (rib retractor) ist ein chirurgisches Instrument aus der Gruppe der Retraktoren. Er besteht aus zwei stumpfen und relativ breiten Metallhaken (Blades), die auf einer gezahnten Schiene gegeneinander verschieblich befestigt sind. Ein solcher Rippenspreizer (Retraktor) dient bei der Cardio-Thorakotomie zum Aufdehnen und Offenhalten des Brustkorbes und wird so platziert, dass der Brustraum gut zugänglich wird und das Operationsfeld offengehalten wird. Dieser Zugangsweg dient ua. dem Einführen des am Herzen einzusetzenden Retraktors. Weitere Inzisionen zwischen den Rippen (Costalis) erfolgen, beispielsweise zum Einsetzen eines Trokares, durch welchen weitere chirurgische Instrumente in den Thorax eingeführt werden können. Im nächsten Schritt wird das Gewebe um das Herz herum präpariert, so dass das Perikard eröffnet werden kann, usw. d.h., die weiteren, vom Herzchirurgen durchzuführenden Schritte werden hier nicht näher erläutert. Erst nach der durchgeführten Inzision zur Eröffnung beispielsweise des Atrium sinistrums, erfolgt der Einsatz des erfindungsgemäßen Retraktors. Der erfindungsgemäße Retraktor wird mit Hilfe eines chirurgischen Greif- und Halteinstruments, welches an den Branchen geriffelte Greifenden aufweist, an den vorgesehenen Greifstellen des Retraktors erfasst und anschließend werden die beiden Retraktionselemente des Retraktors zusammengedrückt. Nach dem Zusammendrücken der beiden halbkreisförmigen Retraktionselemente liegen diese flach aufeinander und bilden ebene Retraktorblätter. Der geometrische Hohlköper des Retraktors ist jetzt zu einem flachen Gegenstand komprimiert. Im komprimierten Zustand des Retraktors wird das chirurgische Greif- und Halteinstrument arretiert, damit der Retraktor sich nicht öffnen kann. Das Greif- und Halteinstrument weist dazu Arretierungsmittel im Bereich der ringförmigen Handgriffe auf, die den Retraktor in seiner zusammengedrückten Form arretieren, damit die Retraktionselemente die aufgezwungene flache Form während des Handlings beibehalten. Das den Retraktor ergreifende und haltende chirurgische Instrument kann eine Klemme sein, die mit dem Retraktor jetzt eine Einheit bildet. Der komprimierte Retraktor mit der Klemme als Einheit wird durch die Inzisionsstelle zwischen den Rippen (Costalis) hindurchgeführt und in die Inzisionsstelle am Hohlorgan, z.B.am Herzen, und hier beispielsweise am Atrium sinistrum, eingeführt. Aufgrund der schmalen zusammengedrückten Form ist der erfindungsgemäße Retraktor leicht in die Inzisionsstelle einführbar, entgegen dem, wie aus dem Stand der Technik der
US 7871374 B2 bekannten Retraktor, der bereits als zylindrischer Hohlkörper ausgebildet ist. Der komprimierte erfindungsgemäße Retraktor wird derart in der Inzision des Hohlorganes positioniert, dass die beiden Retraktionselemente des Retraktors einerseits die Muskelgewebewand (Myokard) öffnen und andererseits im Atrium sinistrum das Gewebe zurückhalten können. Zur Positionierung des komprimierten Retraktors in der Inzisionsstelle weist dieser eine umlaufende Nut auf, welche den Rand des Myokards aufnehmen soll. Der komprimierte Retraktor wird soweit in die Inzision des Hohlorganes eingeführt, bis die Nut des Retraktors den Rand des Myokards aufnehmen kann. Im nächsten Schritt wird die Arretierung des chirurgischen Greif- und Halteinstruments vorsichtig geöffnet, wodurch sich die Greifenden des Greif- und Halteinstruments ebenfalls automatisch öffnen und den Retraktor freigeben. Die Freigabe ermöglicht, dass der Retraktor aufgrund seiner Kraft und der ihm inne liegenden Spannung, in seine ursprüngliche Form des Kegelstumpfes selbst zurück expandiert, ohne mit Spezialwerkzeugen diese gespreizte Form des Retraktors in der Inzision zu unterstützen. Der Retraktor soll vorteilhafterweise durch eigene, dem Material eigene Vorspannkraft, ohne mechanische Stellschrauben oder Gewebeklammern aus einer schmalen flachen zwangsweise zusammengedrückten Form beim Einsatz in der Inzisionsstelle die Organöffnung nach dem Entfernen der Klemme öffnen und offen halten.
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Nach dem Öffnen des Greif- und Halteinstruments wird dieses aus dem Thorax entfernt und auf dem Instrumententisch zur Entnahme des Retraktors nach erfolgter Operation, bereit gehalten. Der selbstexpandierte und selbsthaltende Retraktor mit seinen beiden halbkreisförmigen Retraktionselementen verbleibt in der geöffneten Inzision und die fingernagelförmigen Retraktorblätter retrahieren das umschließende Muskelgewebe im Atrium leicht oval bis nahezu rund in der vorderen Öffnung, wobei die hintere Öffnung des Kegelstumpfes dem Chirurgen einen guten Einblick auf das Operationsfeld und einen optimalen Zugriff auf die beispielsweise Bikuspidalklappe (Valva atrioventricularis sinistra) erlaubt.
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Die aus der nahezu runden geöffneten Form des Retraktors heraus wirkende Kraft auf das umschließende Muskelgewebe des inneren Organs wie z.B. beim Herzen, belastet die jeweilige Region des Organes gar nicht oder nur minimal und verletzt in keinem Falle das an der Inzision angrenzende Gewebe.
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Die selbsthaltende Funktion des Retraktors besteht einerseits aus der Rückstellkraft des Materials, die dieser in der Inzisionsstelle entwickelt bzw. freisetzt, um seine kegelstumpfartige Form wieder zu erreichen und andererseits durch die am Umfang der Eingangsöffnung angeordneten Stege in Form einer Verzahnung, welche eine Positionsveränderung durch ein Verrutschen des Retraktors nach innen verhindert. Eine Positionsveränderung des Retraktors durch Verrutschen nach außen aus der Inzision heraus wird durch den zu den Stegen beabstandeten umlaufenden Wulst auf den Retraktionselementen verhindert. In der positionierten Stellung des Retraktors befindet sich der Rand des Muskelgewebes, beispielsweise das Myokard, zwischen dem umlaufenden Steg und dem umlaufenden Wulst, die zusammen die begrenzenden Ränder einer Nut bilden. Beide Elemente sind als Rutschsicherung vorgesehen. Nach erfolgter Operation an der Bikuspidalklappe (Valva atrioventricularis sinistra) oder deren Ersatz, wird der erfindungsgemäße Retraktor aus der Inzision am Herzen entfernt. Zur Entfernung des Retraktors wird das chirurgische Greif- und Halteinstrument wieder durch die Inzisionsstelle im Thorax zu dem in der Inzisionsstelle des Hohlorganes zu entfernenden Retraktor geführt, um den Retraktor wieder mit Hilfe des Greif- und Halteinstruments an den vorgesehenen Greifstellen zu erfassen und zusammenzudrücken. Somit ist gewährleistet, dass das Greif- und Halteinstrument den optimalen Kraftangriff auf die Rückstellkraft des Retraktormaterials hat und der Retraktor in eine flache Form gebracht wird. Das Zusammendrücken erfolgt wieder gegen die Grundspannung der Retraktionselemente, bzw. den elastischen Hohlkörper des Retraktors, wodurch dieser wieder zu einem flachen Gegenstand komprimiert wird. Das Greif- und Halteinstrument wird, wenn die beiden halbkreisförmigen Retraktionselemente als flache ebene Retraktorblätter aufeinander liegen, wieder arretiert. Anschließend kann der Retraktor in seiner geklemmten und damit abgeflachten Form wieder aus der Inzisionsstelle am Hohlorgan, in diesem Beispiel dem Herzen, herausgezogen und anschließend auch durch die Inzisionsstelle zwischen den Rippen (costalis) entnommen werden, ohne die umgebenden Organe durch eine überdimensionale Formgebung zu belasten. Der komprimierte Retraktor) und das chirurgische Greif- und Halteinstrument bilden dabei wieder eine Einheit, die durch die Inzisionsstelle zwischen den Rippen herausgeführt wird.
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In der Praxis ist es wünschenswert, einen chirurgischen Retraktor zur Verfügung zu haben, der nicht nur an unterschiedliche anatomische Gegebenheiten des Herzens anpassbar ist, so dass mit einem Typ eines Retraktors unterschiedliche Zugangsarten realisiert werden können, sondern dass auch ein kleiner Zugang zur Inzisionsstelle am Operationsfeld ausreicht, den erfindungsgemäßen Retraktor durch den Chirurgen optimal auf einfache Art und Weise einzusetzen.
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Der größte Vorteil der erfindungsgemäßen Vorrichtung ergibt sich beim Einsatz des Retraktors bei der Mitralklappenoperation.
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Für Mitralklappenoperationen ist der alternative Zugang zur medianen Sternotomie die kleine rechtsseitige Thorakotomie und diese erfolgt mit Hilfe der minimal invasiven Chirurgie. Die Herz-Lungen-Maschine (HLM) kann über die Gefäße in der Leiste angeschlossen werden. Wird die Operation am schlagenden Herzen durchgeführt, ist ein Verzicht auf die Herz-Lungen-Maschine (HLM) möglich. Um eine optimale Darstellung der Klappe zu erreichen, können auch Videokameras eingesetzt werden. Bei solchen Operationen verzichtet man auf die Sternotomie und wendet die Mini-Thorakotomie an, bei der die Instrumente über mehrere drei bis vier cm lange Stichinzisionen in den Thorax eingeführt werden. Der Verzicht auf die Sternotomie bedeutet eine kleinere Wundfläche, weniger Schmerzen und schnellere Rehabilitation und der Verzicht auf die HLM bedeutet eine geringere Komplikationsrate und einen kürzeren Aufenthalt auf der Intensivstation.
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Bei Operationen am offenen Herzen, wie z. B. Klappenoperationen, bei Eingriffen an der Aorta oder bei Vorhofseptumdefekten ist der Einsatz der Herz-Lungen-Maschine nach wie vor erforderlich. Der Unterschied zu konventionellen Operationen besteht darin, dass das Sternum nicht mehr komplett eröffnet werden muss. Die Herz-Lungen-Maschine kann sowohl an der Aorta und am rechten Vorhof (intrathorakal), als auch an den Gefäßen in der Leiste angeschlossen werden. Der Verzicht auf die HLM ist bei der aortokoronaren Bypasschirurgie bereits möglich.
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Der Hauptschwerpunkt des erfindungsgemäßen Retraktors liegt somit in der Anwendung neuer minimal-invasiver Techniken sowie der Qualitätskontrolle im Bereich der Herzchirurgie. Durch schonendere Operationstechniken soll die Morbidität und Mortalität eines immer älter werdenden und mit Begleiterkrankungen versehenen Patientenkollektives gesenkt werden. Ansatzpunkte, um diese Ziele zu erreichen sind die Verkleinerung oder auch Modifizierung der Zugangswege (Inzisionen), was wiederum eine Verkleinerung bzw. Minimierung der chirurgischen Instrumente erfordert. Das Ziel für die Zukunft liegt in der totalendoskopischen Ablation, die mit Hilfe des Telemanipulators (Roboterchirurgie) über kleine Stichinzisionen ohne Thorakotomie erfolgen kann. Bis dahin ist es aber noch ein weiter Weg.
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Im Folgenden wird die Erfindung anhand eines konkreten Ausführungsbeispiels in den Zeichnungen rein schematisch dargestellt. Das Ausführungsbeispiel dient der Veranschaulichung, ohne eine Einschränkung vorzunehmen und wird nachfolgend näher beschrieben. Es zeigt:
- 1 in perspektivischer Darstellung eine erfindungsgemäßen kegelstumpfförmigen Retraktor in schräger Seitenansicht mit Filmscharnier, und
- 2 in veranschaulichter Seitendarstellung einen erfindungsgemäßen kegelstumpfförmigen Retraktor mit Gelenkscharnier, und
- 3 in perspektivischer Darstellung eine erfindungsgemäßen kegelstumpfförmigen Retraktor mit ausgeprägten Greifstellen, und
- 4 in perspektivischer Darstellung einen komprimierten Retraktor mit Klemme als Einheit, und
- 5 in veranschaulichter Darstellung ein Herz mit eingesetztem erfindungsgemäßen Retraktor.
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Die 1 zeigt in perspektivischer Darstellung ein konkretes Ausführungsbeispiel einer Vorrichtung in Ausführung eines selbst extrahierenden Retraktors 1. Der Retraktor 1 weist eine geometrische Form auf. Die geometrische Form entspricht einem Kegelstumpf 2, der als Hohlkörper 3 ausgebildet ist. Der kegelstumpfförmige Hohlkörper 3 weist eine kreisförmige Grundfläche 4, eine Deckenfläche 5 und eine Mantelfläche 6 auf. Die Grundfläche 4 befindet sich am proximalen Ende 7 und die Deckenfläche 5 am distalen Ende 8 des Retraktors 1. Die Grundfläche 4 und die Deckenfläche 5 enthalten eine Öffnung 9, 10. Die Öffnung 9 befindet sich am proximalen Ende 7 und bildet die Eingangsöffnung 9. Die Öffnung 10 befindet sich am distalen Ende 8 und bildet die Ausgangsöffnung 10. Die Mantelfläche 6 des Retraktors 1 wird aus zwei halbkreisförmigen Retraktionselementen 11, 12 gebildet. Die halbkreisförmigen Retraktionselemente 11, 12 sind am distalen Ende 8 des Retraktors 1 durch einen v-förmigen Ausschnitt 13 beabstandet, wodurch die Ausgangsöffnung 10 sich annähernd zu einer ovalen Öffnung 14 (s. 3) vergrößert. Im Bereich des proximalen Endes 7 sind die Retraktionselemente 11, 12 durch Verbindungselemente 15, 16 verbunden.
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Gemäß der 1 handelt es sich bei den Verbindungselementen 15, 16 um Filmscharniere 17, 18. Filmscharniere 17, 18, die einteilig an den beiden zu verbindenden Retraktionselementen 11, 12 angeordnet sind. Die angeordneten Filmscharniere 17, 18 befinden sich seitlich an den schmalen Kanten 19, 20 der Retraktionselemente 11, 12 und stehen senkrecht zur Grundfläche 4. Solche Filmscharniere 17, 18 bestehen im Wesentlichen aus einer dünnwandigen Verbindung, oft in Form eines Falzes. Ein solcher Falz ermöglicht durch seine Biegsamkeit den verbundenen Retraktionselementen 11, 12 eine begrenzte Drehbewegung. Die maximal benötigte Drehbewegung in einer Filmscharnierstelle 17, 18 bzw. eines Falzes, beträgt in etwa 180 Grad. Jedes Retraktionselement 11, 12 führt ungefähr eine Drehbewegung von 90 Grad im Filmscharnier 15, 16 aus. Diese Drehbewegung im Filmscharnier 15, 16 ist erforderlich, um die halbkreisförmig ausgebildeten Retraktionselemente 11, 12 aufeinander zu und voneinander weg bewegen zu können. Ein Retraktor 1 mit angeordneten Filmscharnieren 15, 16 ist einteilig ausgebildet. Dazu sind in der 2 und 5 weitere Angaben enthalten.
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Die beiden halbkreisförmig ausgebildeten Retraktionselemente 11, 12 bilden zusammen den Kreisdurchmesser 21 der Grundfläche 4. Der Kreisdurchmesser 21 wird durch eine schmale halbkreisförmige Vorderkante 22, 23 der beiden Retraktionselemente 11, 12 am proximalen Ende 7 gebildet. Am Kreisumfang 24 dieser Kante 22, 23 sind Stege 25, 26 angeordnet. Diese Stege 25, 26 sind in Form einer Verzahnung 27, 28 ausgebildet und befinden sich somit auf der Mantelfläche 6 des Retraktors 1.
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Des Weiteren befindet sich auf der Mantelfläche 6 der Retraktionselemente 11, 12, parallel beabstandet zu den umlaufenden Stegen 25, 26, ein umlaufende Wulst 34. Der umlaufende Wulst 34 stellt auf der Mantelfläche 6 der Retraktionselemente 11, 12 eine Erhöhung 35 dar. Diese Erhöhung 35 ist in dem Bereich der Filmscharniere 17, 18 durch eine Schnittstelle 57 unterbrochen.
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Der im Retraktor 1 angeordnete v-förmige Ausschnitt 13 durchschneidet die Mantelfläche 6 ausgehend vom distalen Ende 8 und verläuft in Richtung proximales Ende 7. Die größte Breite des v-förmigen Ausschnitts 13 befindet sich am distalen Ende 8 in der Ausgangsöffnung 10 des Retraktors 1. Der v-förmige- Ausschnitt 13 endet am umlaufenden Wulst 34. Aufgrund des v-förmigen Ausschnittes 13 nimmt ein halbkreisförmiges Retraktionselement 11, 12 annähernd die Form eines Fingernagels 58 an.
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Einander entsprechende Bezeichnungen sind in den 1 bis 5 mit den gleichen Bezugszeichen versehen.
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Die 2 zeigt in veranschaulichter Seitendarstellung ein konkretes Ausführungsbeispiel einer Vorrichtung in Ausführung eines selbst extrahierenden Retraktors 1. Der Retraktor 1 entspricht den Ausführungen gemäß der 1. Beschreibungen und Angaben zum Retraktor 1, die identisch in der 1 enthalten sind, werden z.T. aufgeführt und sind bei übereinstimmenden Elementen daher mit denselben Bezugszeichen versehen. Der Retraktor 1 weist eine geometrische Form gemäß den Angaben in der 1 auf. Auch hier wird die Mantelfläche 6 des Retraktors 1 aus zwei halbkreisförmigen Retraktionselementen 11, 12 gebildet. Die halbkreisförmigen Retraktionselemente 11, 12 sind am distalen Ende 8 des Retraktors 11 durch einen v-förmigen Ausschnitt 13 beabstandet, wodurch die Ausgangsöffnung 10 sich annähernd zu einer ovalen Öffnung 14 vergrößert. Im Bereich des proximalen Endes 7 sind die Retraktionselemente 11, 12 durch Verbindungselemente 15, 16 verbunden.
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Gemäß der 2 handelt es sich bei den Verbindungselementen 15, 16 um Gelenkscharniere 39, 40. Bei den Gelenkscharnieren 39, 40 kann es sich um einfache oder komplizierte Ausführungen handeln. Dargestellt ist ein einfaches Gelenkscharnier 39, 40, welches zwei Retraktionselemente 11, 12 an einer Kante 19, 20 beweglich verbindet. Solche Scharniere 39, 40 finden sich als verbindendes Gelenk dort, wo Teile beweglich verbunden werden müssen, wie die beiden Retraktionselemente 11, 12. Ein einfaches Scharnier 39, 40 besteht aus zwei Teilen, den Gewerben 41, 42, die unlösbar mit einem Stift 43, 44 verbunden sind. Eine komplizierte Ausführung als Scharnierausführung hingegen besteht aus mehrgliedrigen Gewerben (nicht dargestellt). Die Gewerbe 41, 42 befinden sich seitlich an den schmalen Kanten 19, 20 der Retraktionselemente 11, 12 und stehen seitlich aus diesen hervor. Die Stifte 43, 44 der Gewerbe 41, 42 stehen senkrecht zur Grundfläche 4. Ein Retraktor 1 mit angeordneten Gelenkscharnieren 39, 40 ist zweiteilig ausgebildet und über die Stifte 43, 44 fest miteinander verbunden.
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Ein solches einfaches Gelenkscharnier 39, 40 ermöglicht durch seine Drehbewegung den verbundenen Retraktionselementen 11, 12 eine begrenzte bewegliche Freiheit. Aufgrund der Konstruktion des kegelstumpfförmigen Retraktors 1 bzw. der Anordnung der beiden halbkreisförmigen Retraktionselemente 11, 12, ist eine maximale Drehbewegung in einem Gelenkscharnier 39, 40 nur von bis zu 180 Grad notwendig. Eine solche Drehbewegung stellt für diese Ausführung von Gelenkscharnier 39, 40 kein Problem dar, so dass die halbkreisförmig ausgebildeten Retraktionselemente 11, 12 leicht aufeinander zu und voneinander weg bewegt werden können.
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Aufgrund der erforderlichen Drehbewegung in den Gelenkscharnieren 39, 40 ist der auf der Mantelfläche 6 angeordnete, umlaufende Wulst 34 durch eine Schnittstelle 57 unterbrochen. Der umlaufende Wulst 34 stellt auf der Mantelfläche eine Erhöhung 35 dar, der im Bereich der Gelenkscharniere 39, 40 unterbrochen ist. Des Weiteren ist der sich auf der Mantelfläche 6 der Retraktionselemente 11, 12 angeordnete Wulst 34 parallel zu den umlaufenden Stegen 25, 26 beabstandet. Der Abstand 37 des Wulstes 34 zu den Stegen 25, 26 wird durch eine umlaufende kegelförmige Mantelfläche 36 gebildet. Der Abstand 37 bzw. die Breite der kegelförmigen Mantelfläche 36 beträgt ungefähr ein Sechstel der Höhe des Retraktors 1. Des Weiteren bildet die Mantelfläche 36 den Grund einer Nut 38, die seitlich von den umlaufenden Stegen 25, 26 und dem umlaufenden Wulst 34 begrenzt wird. Die Mantelfläche 36 ist an den Stellen der Gelenkscharniere 39, 40 beweglich.
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Aus der 3 ist in perspektivischer Darstellung ein konkretes Ausführungsbeispiel einer Vorrichtung in Ausführung eines selbst extrahierenden Retraktors 1 ersichtlich. Der Retraktor 1 entspricht den Ausführungen gemäß der 1 und 2. Beschreibungen und Angaben zum Retraktor 1, die identisch in den 1 und 2 enthalten sind, werden z.T. aufgeführt und sind bei übereinstimmenden Elementen daher mit denselben Bezugszeichen versehen.
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Diese perspektivische Darstellung zeigt einerseits sehr schön, aus der Sicht auf die Grundfläche 4, die kreisrunde Eingangsöffnung 9 am proximalen Ende 7 des Retraktors 1 und andererseits die Sicht auf die ovale Ausgangsöffnung 14 am distalen Ende 8 von der Eingangsöffnung 9 aus. Aufgrund des v-förmigen Ausschnitts 13 erstreckt sich die Ausgangsöffnung 10 bis in die Seitenflächen der Retraktionselemente 11, 12.
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Des Weiteren sind die um 180 Grad beabstandeten und sich somit gegenüber stehenden Gelenkscharniere 39, 40 gut ersichtlich. Dieses trifft auch auf die Stege 25, 26 in Form einer Verzahnung 27, 28 zu, die auf dem Kreisdurchmesser 21 der Eingangsöffnung 9 an der Vorderkante 22, 23 angeordnet sind. Die Verzahnung 27, 28 weist an einer vorgegebenen Stelle eine größere Lücke 29, 30 auf. Die Lücke 29, 30 befindet sich mittig auf einem halbkreisförmigen Retraktionselement 11, 12, jeweils um 90 Grad von den beiden Gelenkscharnieren 39, 40 beabstandet. Diese Lücke 29, 30 ist als Greifstelle 31, 32 für ein Greif- und Halteelement 33 vorgesehen. Das Greif- und Halteelement 33 besteht, wie aus der 4 ersichtlich, vorteilhafterweise aus einem chirurgischen Instrument.
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Die 4 zeigt in perspektivischer Darstellung einen komprimierten Retraktor 1 mit einem Greif- und Halteelement 33 als konkretes Ausführungsbeispiel. Der Retraktor 1 entspricht den Ausführungen gemäß der 1, 2 und 3. Beschreibungen und Angaben zum Retraktor 1, die identisch in der 1, 2 und 3 enthalten sind, werden z.T. aufgeführt und sind bei übereinstimmenden Elementen daher mit denselben Bezugszeichen versehen.
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Das Greif- und Halteelement 33 besteht vorteilhafterweise aus einem chirurgischen Instrument. Das chirurgische Instrument 33 weist zum sicheren Ergreifen des Retraktors 1 geriffelte Branchen 45 an den Greifenden 46 und zum sicheren Halten des Retraktors 1 eine Klink- und Sperreinrichtung als Arretierungsmittel im Bereich der Ringgriffe (nicht dargestellt) auf. Vorteilhafterweise kann das chirurgische Instrument 33 aus einer Aortenklemme bestehen.
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Mit dem chirurgischen Instrument 33 ergreift der Chirurg den Retraktor 1. Dazu werden die Greifenden 46 des Chirurgischen Instruments 33 in die Greifstellen 31, 32 der beiden halbkreisförmig ausgebildeten Retraktionselemente 11, 12 eingeführt. Die Greifstellen 31, 32 befinden sich in der Nut 38. Der Zugang zu den Greifstellen 31, 32 bzw. zu der Nut 38 erfolgt durch eine Lücke 29, 30 zwischen der Verzahnung 27, 28. An den vorgesehenen Greifstellen 31, 32 und wird der Retraktor 1 zusammengedrückt. Dabei werden die beiden Retraktionselemente 11, 12 komprimiert, bis diese flach aufeinander liegen. Diese Bewegung der Retraktionselemente 11, 12 aus der halbkreisförmigen Position in die flache Position wird durch die Anordnung der Verbindungselemente 15, 16 an den schmalen Seitenkanten 19, 20 der Retraktionselemente 11, 12 ermöglicht. Ist der Retraktor 1 zusammengedrückt wird das chirurgische Instrument 33 im Bereich der Ringgriffe arretiert. Diese Arretierung ist notwendig, weil aufgrund der den Retraktionselementen 11, 12 inne wohnende Spannung, der Retraktor 1 sich sofort wieder öffnen würde. Ist das chirurgische Instrument 33 arretiert, bildet es mit dem Retraktor 1 eine kombinierte Einheit 47. Diese kombinierte Einheit 47 wird im nächsten Schritt durch die Inzisionsstelle zwischen den Rippen des Patienten hindurch (nicht dargestellt), zur Inzisionsstelle 48 an einem Hohlorgan 49, insbesondere am Herzen 49 geführt. Siehe hierzu die Ausführungen in der 5.
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Die 5 zeigt in veranschaulichter Darstellung ein Herz 49 mit eingesetztem erfindungsgemäßem Retraktor 1. Der Retraktor 1 entspricht den Ausführungen gemäß der 1, 2 und 3. Beschreibungen und Angaben zum Retraktor 1, die identisch in der 1, 2 und 3 enthalten sind, werden z.T. aufgeführt und sind bei übereinstimmenden Elementen daher mit denselben Bezugszeichen versehen.
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Das Herz 49 ist ein muskuläres Hohlorgan, das mit rhythmischen Kontraktionen das Blut durch den Körper pumpt und so die Durchblutung aller Organe sichert. Das Herz 49 setzt sich aus zwei Teilen zusammen, dem rechten und dem linken Herz. In den rechten Vorhof 52 Atrium dextra) münden die obere und untere Hohlvene 53 (Vena cava superior et inferior). Sie führen das sauerstoffarme Blut aus dem großen Körperkreislauf dem rechten Herzen zu. Zwischen rechten Vorhof 52 (Atrium dextra) und rechter Kammer 59 (Ventriculus dextra) befindet sich die Trikuspidalklappe (Valva atrioventricularis dextra), die bei der Kammerkontraktion einen Rückstrom des Blutes in den rechten Vorhof 52 (Atrium dextra) verhindert. Von der rechten Herzkammer 59 (Ventriculus dextra) aus fließt das Blut über einen gemeinsamen Stamm (Truncus pulmanalis) in die beiden Lungenarterien 54 (Arteria polmonare). Der Rückfluss in die rechte Kammer 59 (Ventriculus dextra) wird durch die taschenförmige Pulmonalklappe (Valva trunci pulmonalis) verhindert.
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Durch Lungenvenen 55 (Vena polmonalis) fließt das in der Lunge mit Sauerstoff angereicherte Blut in den linken Vorhof 51 (Atrium sinister). Von hier aus gelangt es über die Bikuspidalklappe 50 (Valva atrioventricularis sinistra) auch als Mitralklappe bezeichnet, zur linken Kammer (Ventriculus sinister). Der Ausstrom erfolgt durch den linksventrikularen Ausflusstrakt über die Aortenklappe (Valva aortae) und die Hauptschlagader 56 (Aorta) in den Körperkreislauf.
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Der erfindungsgemäße Retraktor 1 kann durch Inzisionen am Herzen 49 zum Ersatz oder zu Reparaturen an den verschiedenen Herzklappen eingesetzt werden. Im konkreten Ausführungsbeispiel wird der erfindungsgemäße Retraktors 1 beim Ersatz einer Mitralklappe 50 am Herzen 49 aufgezeigt. Hierzu wird auf der Wand 60 des Herzens 49 eine Inzision 48 zum linken Vorhof 51 (Atrium sinister) vorgenommen. In diese Inzisionsstelle 48 wird der komprimierte Retraktor 1 eingeführt. Er befindet sich jetzt im linken Vorhof 51 (Atrium sinister) vor der Mitralklappe 50 (Valva atrioventricularis sinistra) und vor der linken Kammer (Ventriculus sinister). Durch entfernen des chirurgischen Instrumentes 33 vom zusammengedrückten Retraktor 1 expandiert dieser in seine ursprüngliche Ausgangsform. Beim Expandieren öffnet der Retraktor 1 die Inzisionsstelle 48 und erzeugt eine Eingangs- 9 und Ausgangsöffnung 10. Durch diese erzeugten Öffnungen 9, 10 hindurch kann der Chirurg das Operationsfeld gut erreichen und die Operation durchführen.
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Bezugszeichenliste
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- 1
- Retraktor
- 2
- Kegelstumpf
- 3
- Hohlkörper
- 4
- Grundfläche
- 5
- Deckenfläche
- 6
- Mantelfläche
- 7
- Proximales Ende
- 8
- Distales Ende
- 9
- Eingangsöffnung
- 10
- Ausgangsöffnung
- 11
- Retraktionselement
- 12
- Retraktionselement
- 13
- v-Ausschnitt
- 14
- Ovale Öffnung
- 15
- Verbindungselement
- 16
- Verbindungselement
- 17
- Filmscharnier
- 18
- Filmscharnier
- 19
- Seitenkante
- 20
- Seitenkante
- 21
- Kreisdurchmesser
- 22
- Vorderkante
- 23
- Vorderkante
- 24
- Kreisumfang
- 25
- Steg
- 26
- Steg
- 27
- Verzahnung
- 28
- Verzahnung
- 29
- Lücke
- 30
- Lücke
- 31
- Greifstelle
- 32
- Greifstelle
- 33
- Greif-u.Halteelement
- 34
- Wulst
- 35
- Erhöhung
- 36
- Mantelfläche
- 37
- Abstand
- 38
- Nut
- 39
- Gelenkscharnier
- 40
- Gelenkscharnier
- 41
- Gewerbe
- 42
- Gewerbe
- 43
- Stift
- 44
- Stift
- 45
- Branchen
- 46
- Greifenden
- 47
- Einheit
- 48
- Inzisionsstelle
- 49
- Hohlorgan (Herz)
- 50
- Mitralklappe
- 51
- Atrium sinister
- 52
- Atrium dextra
- 53
- unter Hohlvene
- 54
- Lungenarterie
- 55
- Lungenvene
- 56
- Aorta
- 57
- Schnittstelle
- 58
- Fingernagelform
- 59
- rechte Kammer
- 60
- Wand
