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Die
Erfindung betrifft ein Implantat zur Erhöhung der Ausrissfestigkeit
von Sehnennähten
nach dem Oberbegriff des Anspruchs 1.
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Aus
dem Stand der Technik sind Nahtmethoden bekannt, die vor ca. 100
Jahren entwickelt wurden. So veröffentlichte
KIRCHMAYR (Zbl. Chir. 44:906–907)
seine Technik 1917, BUNNEL (Surg. Gynec. Obstet. 26:103) ein Jahr
später.
Die Naht nach KIRCHMAYR ist heute noch immer eine Standardmethode
bei der offenen Achillessehnennaht (Zwipp, H.: Chirurgie des Fußes. Springer
Verlag, 1994).
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Durch
die Weiterentwicklung der Nahttechniken wurde versucht, die Primärfestigkeit
der Sehnennähte
zu erhöhen.
So wurde durch KRACKOW et al. (J. Bone Joint Surg. 68A:764–766 (1986))
für die Naht
der Achillessehne eine spezielle, sehr aufwändige Technik entwickelt, bei
der durch mehrere Schlingenbildungen die Ausrissfestigkeit erhöht wird. Bei
der biomechanischen Testung liegt die mittlere Ausrissfestigkeit
selbst dieser Sehnennaht unter 200 N, welche damit weit von einer
primären
Belastungsstabilität
entfernt ist (Watson, T.W. et al.: The strength of Achilles Tendon
Repair. Foot & Ankle
Int. 16:191–195
(1995)). Eine andere Möglichkeit,
die Primärstabilität von Sehnennähten zu
erhöhen,
ist der Einsatz einer resorbierbaren Kordel, die über 1 mm
dick sein kann. Ein Nachteil dieser Nahttechnik ist die große Menge
an Fremdmaterial, was gerade bei der Achillessehne zu einem erhöhten Infektrisiko führen kann.
Aus diesen Gründen
haben sich diese Techniken nicht allgemein durchsetzen können.
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Die
Folge einer ungenügenden
Primärfestigkeit
der Sehnennaht können
Reruptur, Heilungsstörungen
oder Sehnenverlängerungen
sein. Diesen möglichen
Komplikationen wird durch entlastende oder immobilisierende Maßnahmen
entgegengewirkt, die aber ebenfalls wiederum Nachteile haben.
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Weiterhin
sind die ausziehbare Drahtnaht nach LENGEMANN (Zbl. Chir. 14:964
(1951)) und die GIG-Ausziehnaht nach BUNNEL (J. Bone Jt. Surg. 36A4:851
(1954)) bekannt. Diese Techniken sind dadurch gekennzeichnet, dass
ein Metallstück außen an der
Sehne angebracht wird, dass sich die Naht zum Teil über dem
Hautniveau befindet und dass das Material wieder vollständig entfernt
werden muss. Die LENGEMANN-Naht hat deshalb heute nur noch bei Ausnahmeindikationen
ihre Berechtigung. Es ist eine entsprechende Wundpflege notwendig und
das Risiko einer Infektion im Bereich der Durchtrittsstellen der
Naht durch die Haut ist erhöht.
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Aus
der US 2001/0051815 A1 ist ein Implantat zur Befestigung von Nahtmaterial
an der Sehne bekannt. Das Implantat besteht aus einer Nahtplatte, die
an einer Seite mit einer Mehrzahl von abweisenden Spitzen zum Einstechen
in die Sehne versehen ist. In die Nahtplatte sind Öffnungen
zur Durchführung
des Nahtmaterials eingebracht. Dieses Implantat liegt weder intratendinös (die Nahtplatte
liegt auf der Sehne) noch ist es minimal-invasiv einzubringen. Das
Implantat kann nicht durch eine 3 mm Stichinzision eingebracht werden
ohne die Rupturregion zu eröffnen.
Es ist ebenfalls nicht für
eine offene Rekonstruktion im Bereich der Achillessehne anwendbar, da
die Nahtplatte direkt unter der Haut als Fremdkörper im Schuhkontaktbereich
liegen würde.
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In
der
US 6080192 A ist
eine Anordnung beschrieben, die zum Überbrücken der Rupturstelle einer
Sehne geeignet ist. Die Anordnung besteht aus zumindest zwei schalenartigen
Teilen, mit der die Sehne umhüllt
und die beiden Enden zueinander fixiert werden. Zur Fixierung der
Anordnung auf der Sehne ist eine Mehrzahl von Nadeln vorgesehen.
Die Nadeln durchstoßen
die Sehne zu beiden Seiten der Rupturstelle und enden an bzw. in
den schalenartigen Teilen. Zur Anwendung der Anordnung ist eine Freilegung
der Rupturstelle erforderlich.
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Die
Einhüllung
der Sehne würde
die Heilung der Achillessehne verhindern, so dass eine derartige Anordnung
im Achillessehnenbereich nicht einsetzbar ist.
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In
der
DE 100 15 944
C2 wird ein Nahtinstrument für die peritendineumerhaltende,
percutane Achillessehnennaht beschrieben. Das Instrument dient der
Platzierung des Nahtmaterials in die ungeöffnete Rupturregion. Mittel
zur Verankerung des Nahtmaterials in der Sehne sind nicht beschrieben.
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Aus
der WO 01/45549 A2 ist die Wiederherstellung von Weichgewebe unter
Verwendung eines Klebers bekannt. Hierzu wird ein in seiner Form
längliches
Implantat in die durchtrennten Enden in eingebrachte Schnitte eingeschoben
und dort mittels eines Klebers gehalten. Am Implantat sind keine
Mittel vorgesehen, womit die Annährung
der durchtrennten Enden erleichtert werden kann.
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In
der
DE 38 84 743 T2 ist
eine Vorrichtung zur Verwendung bei der Wiederherstellung durchtrennten
Bindegewebes von Sehnen und Bändern durch
Annähern
der getrennten Enden dieses Gewebes und Bringen der Gewebeenden
in gegenseitige Anlage mit einem langgestreckten Körper-Teil
beschrieben. Dieses Körper-Teil
weist sich gegenüberliegende
Enden auf, die mit einem nadeltragenden Nähfaden mit dem durchtrennten
Bindegewebe verbindbar sind. Das Körperteil-Teil ist hier als
flache Bandstruktur ausgebildet und für einen Einschluss innerhalb
der aneinanderliegenden Gewebeenden dimensioniert und gestaltet.
Problematisch ist bei dieser Vorrichtung, dass der Einstich in das
durchtrennte Bindegewebe jeweils von der Querschnittseite aus erfolgen
muss, wozu zunächst
ein gewisser Abstand der Enden erforderlich ist, der nachfolgend
wieder verringert werden muss.
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Die
Aufgabe der Erfindung besteht darin, ein Mittel anzugeben, mit dem
eine Erhöhung
der Primärfestigkeit
der Sehnennaht erreichbar ist.
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Erfindungsgemäß wird die
Aufgabe durch ein Implantat in Verbindung mit den im Oberbegriff das
Anspruchs 1 genannten Merkmalen dadurch gelöst, dass das Implantat in Form
eines Schiffchens mit einer Spitze zum Einstechen in die Sehne ausgebildet
ist, in der Längserstreckung
wenigstens einen Kanal zur Durchführung von Nahtmaterial aufweist, mit
Mittel zur Stabilisierung in der Sehne versehen ist, und eine Gesamtlänge kleiner
oder gleich der Dicke der Sehne aufweist.
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Ein
derartig ausgebildetes Implantat lässt sich leicht in eine Sehne
einstechen und wird vom Sehnengewebe ohne Beeinträchtigung
des Sehnengleitgewebes überdeckt.
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Aufgrund
von mindestens einem Kanal in der Längserstreckung des Implantates
ist eine Schlingenbildung von Nahtmaterial ohne Knoten oder knotenähnliche
Nahttechniken möglich.
Bei nur einem Kanal ist dessen Durchmesser so zu wählen, dass mindestens
2 Fäden
durchgeführt
werden können. Bei
vorzugsweise 2 Kanälen
erfolgt durch das zweifache Hindurchtreten des Fadens die für die Nahtfestigkeit
entscheidende Schlingenbildung am Implantat.
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Vorteilhaft
weist das der Spitze zum Einstechen gegenüberliegende Ende ebenfalls
eine zu einer Spitze auslaufende Verjüngung auf, so dass sich das
Sehnengewebe nach dem Einstechen leicht schließen kann.
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Zur
Erhöhung
der Stabilität
des Implantates in der Sehne kann das Implantat mit einem Profil
versehen werden. Hierzu eignen sich auch Haken am Implantat, die
der Spitze zum Einstechen entgegen gerichtet sind.
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Das
Implantat besteht vorzugsweise aus einem resorbierbaren Material
(übliche
Zuckerverbindungen, die z.B. auch bei Schrauben für die Kreuzbandchirurgie
zum Einsatz kommen).
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Das
Implantat lässt
sich bei offenen Sehnennähten
und minimal-invasiven Nähten
einsetzen.
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Vorteilhaft
lässt sich
das Implantat bei der Herstellung einer peritendineumerhaltenden,
percutanen Achillessehnennaht nach
DE 100 15 944 C2 einsetzen, und ermöglicht hier
eine intensivere Physiotherapie in der frühen postoperativen Phase (1.
bis 6. Woche). Das funktionelle Ergebnis nach einer Achillessehnennaht
wird dabei deutlich verbessert.
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Bei
einer minimal-invasiven Achillessehnennaht lässt sich die Operationstechnik
folgendermaßen
beschreiben:
- 1. Hautschnitt proximal der Ruptur
- 2. Darstellung der Schicht zwicken Faszie und Sehnengleitgewebe
- 3. Einführen
von Nahtinstrumenten nach ( DE
100 15 944 C2 )
- 4. Stichinzisionen im distalen Sehnenbereich über den
Fadenösen
des Nahtinstruments
- 5. Fixierung des erfindungsgemäßen Implantats jeweils mit
einem Knoten vor und hinter dem Implantat
- 6. Durchstechen der Fadenösen
der Instrumente und der Sehne und Einführen des Implantats in die
Sehne von medial nach lateral
- 7. Zurückstechen
des Fadens von lateral nach medial
- 8. Durchstechen der zweiten Fadenöffnung des Implantats
- 9. Optimierung der Plazierung des Implantats
- 10. Herausführen
der Nahtinstrumente
- 11. Anspannen der Naht
- 12. proximale Befestigung der Naht
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Durch
die Erfindung sind erstmals minimal-invasiv implantierbare und vollständig intratendinös liegende
Implantate angegeben, die die Ausrissfestigkeit von Nahtmaterial
erhöhen.
Der Vorteil einer erhöhten
Primärstabilität liegt
in der frühzeitigeren Belastung
der Extremität,
was wiederum Immobilisationsschäden
verringern kann.
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Die
Erfindung wird nachfolgend an Hand von Ausführungsbeispielen noch näher erläutert. In
den Zeichnungen zeigen:
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1 einen
Längsschnitt
durch ein erfindungsgemäßes Implantat
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2 einen
Querschnitt durch ein erfindungsgemäßes Implantat
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3 eine
schematische Darstellung einer Sehne mit Rupturstelle, zwei Implantaten
und Nahtmaterial
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In
der 1 ist ein Längsschnitt
durch ein erfindungsgemäßes Implantat
dargestellt. Der Schnitt verläuft
im Bereich der Kanäle 6 durch
das Implantat. Das Implantat 9 weist eine schiffchenförmige Gestalt auf.
Die beiden Enden gehen in Spitzen 5 und 10 über. Die
von der atraumatischen Spitze 5 abgewandte Spitze 10 dient
zum Einstechen des Implantats 9 in eine Sehne. An der Außenkontur
sind zwei Haken 7 vorgesehen, die in Richtung der atraumatischen
Spitze 5 weisen. Die Haken 7 stabilisieren das Implantat 9 in
der Sehne und behindern durch ihren Verlauf nicht das Einstechen
und die vollständige Überdeckung
mit Sehnengewebe.
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Die 2 zeigt
ein erfindungsgemäßes Implantat 9 im
Querschnitt. Die Oberfläche
ist profiliert. Das Profil verläuft
in durchgehenden Wellen von einem zum anderen Ende und geht an den
Erhebungen in Profilspitzen 8 oder Schneiden über. In
das Implantat 9 sind zwei parallel verlaufende Kanäle 6 eingebracht.
Das Profil dient ebenfalls der Stabilisierung des Implantates in
der Sehne, ohne das Einstechen zu erschweren oder zu behindern.
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In
der 3 ist schematisch eine Sehne 1 mit Rupturstelle
dargestellt. Die Sehne ist überdeckt von
Sehnengleitgewebe 2 und der Haut 3. Oberhalb der
Rupturstelle ist das Implantat 9.1 eingestochen und vollständig von
Sehnengewebe überdeckt.
Unterhalb der Rupturstelle ist das Implantat 9.2 in der Sehne 1 platziert.
Am oberen Implantat 9.1 bildet das Nahtmaterial 4 eine
Schlaufe und verläuft
in einem Strang zum unteren Implantat 9.2, das dort ebenfalls eine
Schlaufe bildet. Die beiden offenen Enden des Nahtmaterials 4 verlaufen
beide durch die Sehne 1 ober- bzw. unterhalb des Implantats 9.1 bzw. 9.2 und sind
auf der dem ersten Strang abgewandten Seite miteinander verknotet.
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- 1
- Sehne
- 2
- Sehnengleitgewebe
- 3
- Haut
- 4
- Nahtmaterial
- 5
- atraumatische
Spitze
- 6
- Kanal
- 7
- Haken
- 8
- Profilspitzen
- 9
- Implantat
- 9.1
- Implantat
- 9.2
- Implantat
- 10
- Spitze