CZ200487A3 - Léčivo pro zvýšení účinnosti terapie rakoviny - Google Patents

Description

Léčivo pro zvýšení účinnosti terapie rakoviny '

Oblast techniky

Vynález se obecně vztahuje na prostředky pro léčení rakoviny. Specifičtěji se vztahuje na prostředky pro zvýšení účinnosti terapií vůči rakovině.

Dosavadní stav techniky

Obvyklá léčba rakoviny zahrnuje použití chemoterapie, radioterapie a operační terapie, buď jednotlivě nebo se použije kombinace uvedených způsobů. V lékařství bylo vyvinuto v rámci výše uvedených terapií mnoho léčebných postupů. Předložený vynález je zaměřený na specifické prostředky, které mohou působit jako prostředky zvyšující účinnost výše uvedených terapií.

Galektiny tvoří rodinu proteinů, které jsou exprimované rostlinnými a živočišnými buňkami a které váží β-galaktosidové sacharidy. Uvedené proteiny se vyskytují na povrchu buněk, v cytoplasmě a v extracelulárních tekutinách. Jejich molekulová hmotnost je obecně v rozmezí 29-34 kD; uvedené proteiny mají afinitu k materiálům obsahujícím β-galaktosidy, a bylo zjištěno, že mají více důležitých funkcí v biologických procesech zahrnujících migraci buněk, adhezi buňka-buňka, buněčnou fúzi a další interakce buňka-buňka rovněž jako v imunitních reakcích a v apoptóze. Úloha galektinů jako taková, je tedy velmi těsně spojená s rakovinou a dalšími proliferativními chorobami. Zatímco mnoho galektinů vykazuje výše uvedené aktivity, u galektinu-3 a galektinu-1 byla prokázaná významná účast v buněčných procesech zahrnujících zhoubné nádory.

• Φ φ

Φ * Φ ♦ ΦΦΦ

Φ φ ΦΦΦΦΦ

ΦΦΦ ·· Φ • ΦΦΦ ·9 • · · ♦ · ·

Φ Φ · • · · · ΦΦ ·· • Φ φφφφ

Galektin-3 je protein vázající sacharid mající molekulovou hmotnost asi 30 000. Obsahuje dva odlišné strukturní motivy, aminoterminální část obsahující Gly-X-X tandemové repetitivní sekvence charakteristické pro kolageny a karboxylovou-terminální část obsahující vazebné místo pro sacharid. Galektin-3 se vyskytuje téměř ve všech tumorech a má vazebnou afinitu glykokonjugáty obsahující β-galaktosid. Předpokládá se, že galektin-3 má svoji úlohu v interakcích buňka-buňka a tím napomáhá tvorbě metastáz. Bylo zjištěno, že buňky vysoce exprimující galektin-3 mají větší sklon tvořit metastázy a jsou odolnější vůči apoptóze indukované chemoterapií nebo radiací. V literatuře je rovněž popsané, že galektin-3 má úlohu rovněž v podpoře angiogeneze.

Galektin-1 je vysoce konzervovaný homodimer o molekulové hmotnosti 14000-15000 a je jedním z nejrozšířenějších galektinů. Váže se na laminin, u kterého bylo zjištěno, že vykazuje silné regulační účinky na buněčné interakce jako je adheze, proliferace, migrace a diferenciace. V tomto smyslu bylo zjištěno, že galektin-1 má ve výše uvedených procesech významný vliv na různé buňky. Předpokládá se jeho účast v sekreci více druhů buněčných růstových faktorů a interleukinů. Bylo také zjištěno, že galektin-1 je v mnoha nádorových buňkách exprimovaný ve vysokých hladinách a má úlohu v metastazování nádoru.

Podstata vynálezu

Podle vynálezu bylo zjištěno, že určité terapeutické prostředky mohou galektiny vázat a tím inaktivovat jejich interakci s dalšími sacharidovými materiály a/nebo buňkami. Výslovně bylo zjištěno, že ošetření buněk obsahujících

Φ··Φ »φ «φ φφφ φ φ φφφ φ φ φ φ φφφ φ • ΦΦΦ φ φ φ φ φ φ · · •Φ·φ φφ φ φ φ · φ • · · φ φ • φ φ φφφφφ φ · φ φ • φφ φ galektin terapeutickými prostředky podle vynálezu může inhibovat interakci těchto buněk s dalšími buňkami a/nebo biomolekulami a tím inhibovat angiogenezi a zvýšit účinnost terapií indukujících apoptózu, jako je chemoterapie nebo radiační terapie. Dále, uvedené prostředky mohou inhibovat interakce buňka-buňka a tím mohou zvyšovat účinnost chirurgických postupů inhibici metastazování, které je často iniciované chirurgicky vyvolaným uvolněním buněk.

Jak je podrobněji vysvětlené níže, prostředky podle vynálezu obecně obsahují přirozené nebo syntetické polymery a oligomery. Uvedené prostředky mají velmi nízkou toxicitu a synergicky interagují s použitými protinádorovými terapiemi a tím zvyšují jejich účinnost. Použitím prostředku podle vynálezu je tak možné snížit dávky potenciálně toxických prostředků používaných v chemoterapii nebo v radiační terapii. Podobně je možné prostředky podle vynálezu zvýšit účinnost chirurgických terapií. Například proto, že způsoby podle vynálezu inhibují postchirurgický proces tvorby metastáz, způsoby podle vynálezu umožňují chirurgovi aplikovat radikálnější zákroky, aniž by chirurg byl omezený možnostmi rychlého navození metastázování. Výše uvedené a další výhody jsou dále popsané níže.

Stručný popis vynálezu

Vynález se vztahuje na použití sloučeniny, která se váže na galektin na výrobu léčiva pro zvýšení účinnosti terapie pacienta trpícího rakovinou, kde uvedená terapie je zvolená ze skupiny zahrnující: chemoterapii, radioterapii, operační terapii a jejich kombinace.

*999 99 99

9 9 9 9

9 9 9 9 ·

9 9 9 9 9 9 *999 9 9 9

99 99 9 ♦ ·

9 9 • 9999

Uvedenou sloučeninu je možné podávat před jiným způsobem léčby, po něm nebo současně s jiným způsobem léčby.

Výhodná třida terapeutických prostředků podle vynálezu obsahuje polymerní skelet Postranní řetězce jsou arabinosovými jednotkami, syntetického, přirozeného obsahující postranní řetězce, zakončené galaktosovými nebo Uvedené prostředky mohou být nebo semisyntetického původu.

V jednom provedení vynálezu uvedená terapeuticky účinná sloučenina obsahuje skelet tvořený v podstatě demethoxylovanou kyselinou polygalakturonovou přerušovaný rhamnosovými zbytky.

Obecně, prostředky hmotnost převyšující 300.

podle vynálezu mají molekulovou Jedna specifická skupina prostředků má molekulovou hmotnost v rozmezí od 300 do 2000. V těch případech, kdy prostředky podle vynálezu jsou založené na komplexních sacharidech jako je pektin, výhodná skupina těchto prostředků má molekulovou hmotnost 1000-50000. Léčivé prostředky podle vynálezu je možné podávat orálně, injekčně, transdermálně nebo topicky, v závislosti na specifickém typu nádoru, který má být léčený a na doplňující terapii.

že účinnost chemoterapie,

Podrobný popis vynálezu

Předložený vynález vychází z poznatku, obvyklých způsobů léčby rakoviny jako je operační terapie a radiační terapie je možné zvýšit pomocí terapeutického prostředku, který interaguje s galektiny.

I když je známé, že galektiny se in vitro váží na galaktosu a další jednoduché cukry, in vivo nejsou jednoduché cukry terapeuticky účinné v řízení buněčných procesů zprostředkovaných galektiny. Bez spekulativních úvah autoři vynálezu předpokládají, že relativně malé molekuly sacharidů

I

nejsou schopné významně blokovat, aktivovat nebo potlačovat jiné části galektinového proteinu nebo s nimi jinak interagovat. Proto výhodné složky pro provedení podle vynálezu obecně obsahují molekuly obsahující aktivní sacharidové vazebné místo pro galektin, ale které mají poněkud vyšší molekulovou hmotnost než mají jednoduché cukry. Uvedené molekuly výhodně mají minimální molekulovou hmotnost nejméně 300 daltonů, typičtěji mají minimální molekulovou hmotnost v rozmezí 300 až 2000 daltonů. Některé specificky výhodné prostředky mají molekulovou hmotnost v ještě vyšších rozmezích. Výhodná třída terapeutických prostředků zahrnuje oligomerní nebo polymerní sloučeniny obsahují jeden nebo více sacharidů jako je galaktosa nebo arabinosa v postranních řetězcích. Oligomerní nebo polymerní skelet může být syntetického nebo přirozeného původu. Materiály tohoto typu jsou popsané v US patentu č. (EX SN 09/750,726), který je včleněný do tohoto textu odkazem. Výhodně mají uvedené materiály molekulovou hmotnost 300-50 000 daltonů a jeden specifický materiál tvoří celulosový skelet s připojenými galaktosou ukončenými vedlejšími řetězci. Je nutné si uvědomit, že stanovení sacharidů o vysoké molekulové hmotnosti zahrnují určitou inherentní nejistotu a že zjištěné molekulové hmotnosti jsou poněkud závislé na zvoleném způsobu stanovení molekulové hmotnosti. Molekulové hmotnosti uvedené v této přihlášce jsou stanovené viskozitními způsoby stanovení molekulové hmotnosti známými v oboru.

Jedna skupina prostředků v rámci uvedené celkové třídy obsahuje skelet tvořený v podstatě demethoxylovanou kyselinou polygalakturonovou, který obsahuje připojené zbytky rhamnosy. U prostředků tohoto typu se předpokládá, terminální galaktosové nebo arabinosové jednotky připojené ke skeletu se váží s galektlnovými proteiny. Zbylé objemné části molekuly

Φ · φ • φφφ · φ φ φφφ • φ potencují účinek sloučeniny na řízení odezvy imunitního systému; a jak je uvedeno výše, autoři vynálezu bez spekulativních úvah předpokládají, že zbylé objemné části molekuly bud' interagují se zbývajícími částmi galektinového proteinu a/nebo prolongují vazbu sacharidové části na galektin. Prostředky uvedeného obecného typu jsou znázorněné níže uvedenými vzorci (I) , (II) a (III) , přičemž je nutné si uvědomit, že podle vynálezu je možné připravit a použít i další varianty uvedené obecně popsané sloučeniny.

-[a-D-GalpA-(l->4)-a-D-GalpAl -

a-L — Arap

-\a-D-GalpA-([-y4)-a-D-GalpA\_n ΐ

Λ,-, ΐ

β-D-Galp kde¹ η > 1.

β-D-Galp (Π)

-[<z-L-Rhap-(l-ó·4}-a-D-GalpA-(f —> 2)]_fl kde n> 1.

(ΠΙ)

-\a-L-Rhap-{[-4 4}-a-D-GalpA-Q-$ 2)]_h kde n> 1.

je komplexní sacharid s vysoce rozvětvenou obsahující polygalakturonový skelet s více postranními řetězci připojenými ke skeletu, tvoří oblasti charakterizované jako holé a • 9 ► 9999

9 9 9 9

99 99 » *

Pektin strukturou rozvětvenými

Rozvětvení porostlé. Bylo zjištěno, že pektin je možné modifikovat různými chemickými, enzymatickými nebo fyzikálními způsoby zpracování vedoucími k rozdělení molekuly na menší části mající lineárnější v podstatě demethoxylovaný polygalakturonový skelet s připojenými postranními řetězci tvořenými rhamnosovými zbytky se zvýšeným rozvětvením. Tento materiál je v oboru známý jako modifikovaný pektin, a jeho účinnost při léčbě rakoviny byla prokázaná; blokátory galektinu výše uvedeného typu však nebyly dosud použité ve spojení s operační terapií, chemoterapií nebo radiační terapií.

V US patentu 5,895,784, jehož popis je včleněný do tohoto textu odkazem, je popsaná modifikace pektinů, způsoby přípravy modifikovaných pektinů a jejich použití pro léčení různých druhů zhoubných nádorů. Prostředek podle uvedeného US patentu 5,895,784 se připraví způsobem založeným na modifikaci pH prostředí, kde pektin se vnese do roztoku a vystaví se postupným programovaným změnám hodnot pH roztoku, které vedou k rozrušení molekuly za výtěžku terapeuticky účinného modifikovaného pektinů. Prostředek podle US patentu 5,895,784 se nejvýhodněji připraví z citrusového pektinů; i když je nutné si uvědomit, že modifikované pektiny je možné připravit i z dalších výchozích zdrojů pektinů, jako je jablečný pektin a podobně. Modifikaci je možné rovněž provést enzymatickým zpracováním pektinů, nebo fyzikálním zpracováním, jako je zpracování teplem. Další modifikované pektiny a způsoby jejich přípravy a jejich použití jsou popsané v US patentu č.5,834,442 a v US patentové přihlášce č. 08/024,487, jejichž • 4 ·

4 «

4444

4 444

4 4 4 4

4 4 4 • 4 4 4

4 • 4 4

4 4 4 4 4 4 4

4 popisy jsou včleněné do tohoto textu odkazem. Modifikované pektiny výše uvedeného typu mají obecně molekulovou hmotnost v rozmezí 1-50 kilodaltonů a výhodná skupina uvedených pektinů má střední molekulovou hmotnost v rozmezí 1-15 kilodaltonů přičemž specifická skupina uvedených pektinů má molekulovou hmotnost asi 10 kilodaltonů.

Jak je již v oboru známé, výše uvedeným způsobem modifikované pektiny jsou terapeuticky účinné vůči různým zhoubným nádorům. Uvedené prostředky interagují s galektiny zahrnujícími galektin-1 a galektin-3 a v tomto smyslu jsou rovněž účinné vůči imunitně podmíněným chorobám. Podle vynálezu se účinek obvyklých terapií vůči zhoubným nádorům zvýší použitím pektinových prostředků a dalších prostředků které interagují s galektiny. Uvedené prostředky je možné podávat orálně; intravenózní injekcí; nebo injekcí podávanou přímo do postižené tkáně jako je například injekce přímo do místa výskytu tumoru. V některých případech je možné uvedené prostředky podávat topicky při operaci. Rovněž je možné použít další způsoby podávání jako jsou transdermální podávači systémy, inhalace, subkutánní implantace nebo podobné způsoby.

Radiační terapie zhoubných nádorů, která zahrnuje jak gama záření tak korpuskulární záření, a terapie onkolytickými chemoterapeutiky, jsou cytotoxické a účinnost léčby zhoubných nádorů je založená na skutečnosti, že nádorové buňky jsou obecně citlivější na uvedené cytotoxické terapie než normální buňky, buď díky jejich rychlejšímu metabolismu, nebo proto, že využívají jiné biochemické dráhy než používají normální buňky. Předpokládá se, že uvedené terapie vykazují své cytotoxické účinky aktivací programované buněčné smrti rovněž nazývané jako apoptóza. Buňky podlehnou apoptóze, když překročí kritickou hladinu poškození. Rovnováha mezi aktivitami • · • · · φ φφφφ φ φ φ φ φ φ φ φ φφ · · • φφφ φ φ φφφ φφφφ φφφ φ « φ φ φφφφ »φ φ apoptotických a antiapoptotických intracelulárních drah přenosu signálu je důležitá pro rozhodování buněk, zda podlehnou apoptóze, nebo zda se pokusí o interní reparaci. Bylo prokázané, že galektiny a specificky galektin-3, jsou zahrnuté jak v rezistenci vůči apoptóze tak v progresi tumoru.

Byla prokázaná účast galektinu-3 v inhibici apoptózy buněk ošetřených onkolytickými prostředky jako je cisplatina, genistein a podobně. Bylo zjištěno, že genistein účinně indukuje apoptózu bez detekovatelného arestu buněčného cyklu v buňkách BT549, což je epiteliální buněčná linie lidské prsní žlázy a uvedené buňky neexprimují detekovatelná množství galektinu-3. Nicméně pokud se galektinem-3 transfektované buňky BT549 ošetří genisteinem, dojde k zastavení buněčného cyklu ve fázi G(2)/M bez indukce apoptózy (Lin a sp., Galectin-3 mediates genistein-induced G(2)/M arrest and inhibits apoptosis. Carcinogenesis 2000 Nov.; 21(11):1941-5). Bylo také zjištěno, že ačkoliv BT549 buňky podléhají anoikis, reagují BT549 buňky nadměrně exprimující galektin-3 na indukovanou ztrátu buněčné adheze Gl zastavením bez detekovatelně smrti buněk. Studie rovněž naznačují, že galektin-3 je kritickým determinantem pro přežívání buněk nezávislých na jejich ukotvení pro roztroušené nádorové buňky v cirkulaci během metastazování. (Kim a sp., Cell cycle arrest and inhibition anoikis by galectin-3 in human breast epithelial cells. Cancer Res. 1999 Aug.15; 59(16):4148-54).

Bylo také prokázáno, že galectin-3 chrání buňky před apoptosou tím, že moduluje interakce buňka-buňka a buňka-matrix, a bylo prokázáno, že se podílí na progresi nádorů a metastazování. Když se buňky lidského karcinomu prsu transfektované galectinem-3 srovnávaly s původními buňkami, které neexprimují galectin-3, tak se zjistilo, že buňky ♦ ·· ♦··♦ · · · • · ·♦* · · · » · · · • · · · · · · · » · · ···· f · · · φ · e 9 9 9 ·· *· ·· 9999 99 9 s nadměrnou expresí: (1) mají významně zesílenou adhesi na laminin, fibronektin a vitronektin, která je zprostředkována buď přímo a/nebo cestou zvýšené exprese specifických integrinů; buňky také vykazují (2) remodelování těch prvků cytoskeletu, které jsou asociované s šířením buněk, t.j. mikrofilament; a (3) mají lepší přežívání po expozici různým apoptotickým podnětům, jako jsou cytokiny a radiace (Matarese a sp., Galectin-3 overexpression protects from apoptosis by improving cell adhesion properties. Int.J.Cancer 2000 Feb.15; 85 (4) :545-54) .

Rovněž byla prokázaná úloha galektinů podporující angiogenezi. Je známé, že pro růst nebo metastazování primárního tumoru musí buňka uvolnit chemickou informaci instruující endotelové buňky k tvorbě krevních cév, které vyživují a zásobují tumorovou buňku. Rovněž bylo prokázáno, že galektin-3 ovlivňuje chemotaxi a morfologii a stimuluje tvorbu kapilár IIUV-EC-C in vitro a angiogenezi in vivo. Morfogeneze endotelové buňky je proces závislý na sacharidech, který je neutralizovaný specifickými sacharidy a protilátkami. Tyto objevy demonstrují, že rozpoznání sacharidů na povrchu endotelových buněk může indukovat signální kaskádu vedoucí k diferenciaci a angiogenesi endotelových buněk (Nangia-Makker a sp., Galectin-3 induces endothelial cell morphogenesis and angiogenesis. Am.J.Pathol. 2000 Mar.; 156(3):899-909). U prostředků podle vynálezu bylo prokázané, že interagují s galektiny a inhibují angiogenezi.

Stručně tedy, galektiny obecně a zejména galektin-3 mají různé a velmi významné účinky na růst a proliferaci nádorových buněk. Dále pak sloučeniny, které blokují nebo neutralizují aktivitu galektinů inhibují angiogenezi a podporují apoptózu. Proto budou uvedené prostředky prospěšně podporovat • ··· 0 · 0 0 0 0 0 • · 0 0 0 0 0 0 0 0 000 ··· 000 0 0 0 0 0 000000 00 0 onkolytické terapie. Rovněž bylo prokázané, že uvedené prostředky intenzivně inhibují angiogenezi a/nebo metastazování; proto budou mít uvedené prostředky preventivní nebo minimalizující vliv na metastazování indukovaného chirurgickým odnětím tumoru.

Podle vynálezu se léčivý prostředek vázající galektin podává pacientovi v kombinaci s obvyklými terapiemi zahrnujícími operaci, radiační terapii nebo chemoterapii. Prostředek se výhodně podá před aplikací konvenční terapie, umožňující dostatečnou dobu k interakci prostředku s galektiny a k navázání na galektiny v tumoru nebo v nenádorových buňkách. V závislosti na podstatě zhoubného nádoru a použité terapii, podání prostředku vázajícího galektiny může pokračovat současně s aplikací další terapie a/nebo po této terapii. Podání prostředku vázajícího galektiny lze aplikovat v jedné dávce nebo ve více dávkách. V některých případech se s podáváním léčivého prostředku podle vynálezu začíná několik dní před započetím konvenční terapie, zatímco v jiných případech se s podáváním začne buď bezprostředně před zahájením konvenční terapie nebo současně s ní. V některých případech, zejména ve spojení s chirurgickou léčbou, se sacharidový prostředek výhodně podává jak před tak během konvenční terapie a po jejím ukončení.

Výše uvedený popis je především zaměřený na modifikované pektinové prostředky a prostředky interagující s galektinem-1 a 3; nicméně je nutné si uvědomit že je známé, že v progresi různých nádoru se vyskytují i další galektiny a jak modifikované pektinové prostředky, tak ostatní léčivé prostředky podle vynálezu, popsané výše, interagují s galektiny. Proto je podle vynálezu možné ve skutečnosti použít i další prostředky a způsoby. Předcházející diskusi a

	12	0 · • 0 • · « · ··	• 0 0 0 0 ··< 00 01 0 0 0 0 0 0 *1 • · 0 · 0 1 0 · 0 0 0 0 00
popis znázorňuje	specifická	provedení,	která	však vynález
neomezují. Rozsah	vynálezu	zahrnuj ící	všechna	ekvivalentní
provedení je daný připojenými	patentovými	nároky.

ΦΦΦΦ ··

Claims (18)

1. Použití sloučeniny, která se váže na galektin výrobu léčiva pro zvýšení účinnosti terapie pacienta trpícího kde uvedená terapie je zvolená ze skupiny chemoterapii, radioterapii, operační terapii a rakovinou, zahrnuj ící:

jejich kombinace.

2. Použití podle nároku 1, kde uvedený galektin je přítomný na buněčném povrchu tkáně uvedeného pacienta.

3. Použití podle nároku 1, kde uvedená sloučenina se váže s galektinem-1 nebo s galektinem-3.

4. Použití podle kteréhokoliv z předchozích nároků, kde uvedená sloučenina zahrnuje polymerní skelet s připojenými postranními řetězci, kde uvedené postranní řetězce jsou ukončené galaktosovou nebo arabinosovou jednotkou.

5. Použití podle kteréhokoliv z předchozích nároků, kde uvedená sloučenina zahrnuje v podstatě demethoxylovanou kyselinu polygalakturonovou přerušenou rhamnosovými zbytky.

6. Použití podle kteréhokoliv z předchozích nároků, kde uvedená sloučenina zahrnuje sacharid.

7. Použití podle nároku 6, kde uvedená sloučenina zahrnuje rozvětvený sacharid.

8. Použití podle kteréhokoliv z předchozích nároků, uvedená sloučenina obsahuje modifikovaný pektin.

kde • · » « · · · • · · ··«<· • · · • a · ··«· ·· • · · · « « · · · · « • · · · * · · • · · · · · · ·« · · ·» ·

9. Použití podle nároku 8, kde uvedený modifikovaný pektin zahrnuje pH-modifikovaný pektin.

10. Použití podle nároku 8, kde uvedený modifikovaný pektin zahrnuje enzymaticky modifikovaný pektin.

11. Použití podle nároku 8, kde uvedený modifikovaný pektin zahrnuje teplem modifikovaný pektin.

12. Použití podle nároku 8, kde uvedený modifikovaný pektin zahrnuje modifikovaný citrusový pektin.

13. Použití podle kteréhokoliv z předchozích nároků, kde uvedená sloučenina má molekulovou hmotnost nejméně 300.

14. Použití podle kteréhokoliv z předchozích nároků, kde uvedená sloučenina má molekulovou hmotnost v rozmezí 300 až 2000.

15. Použití podle nároku 8, kde uvedený modifikovaný pektin má molekulovou hmotnost v rozmezí 1000 až 50 000.

16. Použití podle nároku 8, kde uvedený modifikovaný pektin má molekulovou hmotnost v rozmezí 1000 až 15 000.

17. Použití podle nároku 8, kde uvedený modifikovaný pektin má molekulovou hmotnost přibližně 10 000.

18. Použití podle kteréhokoliv z předchozích nároků, kde léčivo je určeno pro injekční podání.

• · · · · • · · 4 ·

4 « » · · · • · · · · ·

9· 99 44 •9 ··♦·

44 9

4 9 4 9

4 4 4 4 4

4 444 4944

9 4 4 4 • 44 4

19. Použití podle kteréhokoliv z předchozích nároků, kde léčivo je určeno pro orální podání. 20. Použití podle kteréhokoliv z předchozích nároků, kde léčivo je určeno pro topické podání • 21. Použití podle kteréhokoliv z předchozích nároků, kde léčivo je určeno pro transdermální podání. 22. Použití podle kteréhokoliv z předchozích nároků, kde léčivo je určeno pro inhalační podání. 23. Použití podle kteréhokoliv z předchozích nároků, kde léčivo je určeno pro subkutánní implantaci. 24. Použití podle kteréhokoliv z předchozích nároků, kde

léčivo je určeno pro podání před aplikací uvedené terapie pacientovi.

25. Použití podle kteréhokoliv z předchozích nároků, kde léčivo je určeno pro podání po aplikaci uvedené terapie pacientovi.

26. Použití podle kteréhokoliv z předchozích nároků, kde léčivo je určeno pro podání současně s probíhající terapií.