CN108257024A - 一种理赔案件处理方法和装置 - Google Patents

Abstract

本发明实施例公开了一种理赔案件处理方法和装置，用于解决现有理赔处理流程的录入环节需要耗费大量的时间成本，效率低下的问题。本发明实施例方法包括：获取请求人的理赔报案请求并受理，得到报案信息；根据所述报案信息确定对应的案件类型；根据确定的所述案件类型从预设的案件模板中选取一个案件模板作为目标模板；将报案信息和案件关键信息录入至所述目标模板中，得到报案文件；通过保险公司的案件生成系统根据所述报案文件生成与所述理赔报案请求对应的目标案件；按照预设的审核规则对所述目标案件进行审核；若通过，则计算目标案件的理赔金，并根据计算得到的所述理赔金进行赔付处理；若不通过，则生成并反馈目标案件审核不通过的相关信息。

Description

一种理赔案件处理方法和装置

技术领域

本发明涉及金融服务领域，尤其涉及一种理赔案件处理方法和装置。

背景技术

在保险行业中，现有理赔案件需要通过报案、受理、录入、审核等环节操作，才能完成理赔完整的流程，并给付给客户赔付理赔金。尤其是在客户信息的录入环节中，往往需要耗费工作人员不少的时间。

目前，由于不同客户的理赔情况往往并不相同，因此工作人员需要根据客户的理赔情况针对性地录入不同的案件信息，且多以手动录入为主，往往导致录入环节耗费大量的时间成本，间接降低了理赔案件的结案效率。

发明内容

本发明实施例提供了一种理赔案件处理方法和装置，能够减少录入环节耗费的时间成本，提高案件相关信息的录入效率，从而间接提升理赔案件的结案效率。

第一方面，提供了一种理赔案件处理方法，包括：

获取请求人的理赔报案请求并受理，得到报案信息，所述理赔报案请求中包括所述报案信息；

根据所述报案信息确定对应的案件类型；

根据确定的所述案件类型从预设的案件模板中选取一个案件模板作为目标模板；

将所述报案信息和案件关键信息录入至所述目标模板中，得到报案文件，所述案件关键信息为根据所述报案信息采用数据直连的方式从保险公司的后台数据库和/或预设的对接系统中提取得到；

通过保险公司的案件生成系统根据所述报案文件生成与所述理赔报案请求对应的目标案件；

按照预设的审核规则对所述目标案件进行审核；

若审核通过，则计算所述目标案件的理赔金，并根据计算得到的所述理赔金进行赔付处理；

若审核不通过，则生成并反馈所述目标案件审核不通过的相关信息。

第二方面，提供了一种理赔案件处理装置，包括：

报案受理模块，用于获取请求人的理赔报案请求并受理，得到报案信息，所述理赔报案请求中包括所述报案信息；

案件类型确认模块，用于根据所述报案信息确定对应的案件类型；

模板选取模块，用于根据确定的所述案件类型从预设的案件模板中选取一个案件模板作为目标模板；

信息录入模块，用于将所述报案信息和案件关键信息录入至所述目标模板中，得到报案文件，所述案件关键信息为根据所述报案信息采用数据直连的方式从保险公司的后台数据库和/或预设的对接系统中提取得到；

目标案件生成模块，用于通过保险公司的案件生成系统根据所述报案文件生成与所述理赔报案请求对应的目标案件；

案件审核模块，用于按照预设的审核规则对所述目标案件进行审核；

理赔模块，用于若所述案件审核模块的审核结果为审核通过，则计算所述目标案件的理赔金，并根据计算得到的所述理赔金进行赔付处理；

反馈模块，用于若所述案件审核模块的审核结果为审核不通过，则生成并反馈所述目标案件审核不通过的相关信息。

从以上技术方案可以看出，本发明实施例具有以下优点：

本发明实施例中，首先，获取请求人的理赔报案请求并受理，得到报案信息，所述理赔报案请求中包括所述报案信息；然后，根据所述报案信息确定对应的案件类型；根据确定的所述案件类型从预设的案件模板中选取一个案件模板作为目标模板；接着，将所述报案信息和案件关键信息录入至所述目标模板中，得到报案文件，所述案件关键信息为根据所述报案信息采用数据直连的方式从保险公司的后台数据库和/或预设的对接系统中提取得到；通过保险公司的案件生成系统根据所述报案文件生成与所述理赔报案请求对应的目标案件；再之，按照预设的审核规则对所述目标案件进行审核；若审核通过，则计算所述目标案件的理赔金，并根据计算得到的所述理赔金进行赔付处理；若审核不通过，则生成并反馈所述目标案件审核不通过的相关信息。这样，可以在请求人报案、受理后，选取与报案信息对应的案件模板，并通过数据直连的方式快速提取并录入相关信息，从而生成案件并进行自动审核处理，最后给出相关审核结果。可见，本方案减少了录入环节耗费的时间成本，大大提高了案件相关信息的录入效率，从而也间接提升了理赔案件的结案效率。

附图说明

图1为本发明实施例中一种理赔案件处理方法一个实施例流程图；

图2为本发明实施例中一种理赔案件处理方法的案件关键信息提取步骤的流程示意图；

图3为本发明实施例中一种理赔案件处理方法的理赔金计算过程的流程示意图；

图4为图3对应实施例中一种理赔案件处理方法步骤302在一个应用场景下的流程示意图；

图5为图3对应实施例中一种理赔案件处理方法步骤303在一个应用场景下的流程示意图；

图6为图5对应实施例中一种理赔案件处理方法步骤505在一个应用场景下的流程示意图；

图7为本发明实施例中一种理赔案件处理装置第一个实施例结构图；

图8为本发明实施例中一种理赔案件处理装置第二个实施例结构图；

图9为本发明实施例中一种理赔案件处理装置第三个实施例结构图。

具体实施方式

本发明实施例提供了一种理赔案件处理方法和装置，用于解决现有理赔处理流程的录入环节需要耗费大量的时间成本，效率低下的问题。

为使得本发明的发明目的、特征、优点能够更加的明显和易懂，下面将结合本发明实施例中的附图，对本发明实施例中的技术方案进行清楚、完整地描述，显然，下面所描述的实施例仅仅是本发明一部分实施例，而非全部的实施例。基于本发明中的实施例，本领域普通技术人员在没有做出创造性劳动前提下所获得的所有其它实施例，都属于本发明保护的范围。

请参阅图1，本发明实施例中一种理赔案件处理方法一个实施例包括：

101、获取请求人的理赔报案请求并受理，得到报案信息；

本实施例中，当请求人需要理赔时，可以向保险公司的系统发起理赔报案请求，系统获取该理赔报告请求并受理后，得到该理赔报案请求中的报案信息。一般来说，该报案信息可以包括请求人的身份、请求理赔的保单、要求理赔的事件的发生时间、发生地点、事件大致情况等信息。

102、根据所述报案信息确定对应的案件类型；

103、根据确定的所述案件类型从预设的案件模板中选取一个案件模板作为目标模板；

对于步骤102和步骤103，本实施例中，预先设置多个案件模板，这些案件模板用于录入该理赔报案请求的相关案件信息。由于不同类型的案件往往需要录入不同的字段(属性)，因此，不同的案件模板对应不同的案件类型，在录入案件信息之前，需要先确定其案件类型，从而选取到对应的案件模板。

对于步骤102，由于报案信息中往往记录了案件的相关情况，因此可以根据这些报案信息确定出其对应的案件类型。比如，若报案信息中出现医疗费用、疾病、治疗等相关属性或字段，则可以确定其对应的案件类型为医疗案件。

进一步地，上述步骤102具体可以采用以下两种方式来确定案件类型，分别为方式一和方式二。

方式一：可以先查询保险公司的后台数据库确定与所述报案信息对应的有效保单的险种，然后根据所述险种确定所述报案信息对应的所述案件类型。可以理解的是，报案信息中可以包括请求理赔的保单，在确定报案信息中请求理赔的保单为有效保单之后，则可以得知该有效保单的险种。由于险种往往在设计时就与案件类型对应，例如基金险种对应基金相关类型的案件、门诊险种对应医疗相关类型的案件，等等。从而，可以根据其险种确定报案信息对应的案件类型。

方式二：可以先从所述报案信息中提取预设关键字属性的值；然后，将提取得到的所述关键字属性的值与预设的案件类型集合中各个案件类型的属性值进行一一匹配，选取匹配度最高的一个案件类型作为所述报案信息对应的案件类型。可以理解的是，对于案件类型集合中的各个案件类型，预先为每个案件类型设置好属性值。例如，对“医疗案件”的案件类型，设置其属性值为“医疗费用”、“疾病”、“治疗”，当从报案信息中提取到的关键字属性的值也包括“医疗费用”、“疾病”和“治疗”时，则提取到的关键字属性的值与该“医疗案件”的案件类型的属性值匹配成功，匹配度相对其它案件类型的匹配度更高，则可以将该“医疗案件”的案件类型确定为该报案信息对应的案件类型。

需要说明的是，对于上述方式二，在设置关键字属性时，一般针对报案信息的必传字段进行对应设置。在请求人进行理赔报案时，必传字段一般包括：姓名、证件号、客户号、保单号、事故日期、事故类型、事故原因、账单号、账单金额、就诊医院、就诊类型等。因此，在提取报案信息的关键字属性的值时，主要针对这些必传字段进行提取。另外，为了提高案件类型选取的准确性，各个案件类型的属性值大多也参考上述的必传字段进行设置，以确保任意类型的报案信息均能从预设的案件类型集合中选取到匹配度高的案件类型。

对于步骤103，由上述内容可知，不同的案件模板对应不同的案件类型，因此，在确定出该报案信息对应的案件类型之后，可以根据确定的所述案件类型从预设的案件模板中选取一个案件模板作为目标模板。

可以理解的是，本实施例中的案件模板具体可以为excel表格模板，这些excel表格模板中的每一列代表某种类型案件的某个字段(属性)，每一行代表一条报案信息。同时由于各种案件模板是可以通过基础模板来衍生的，因此可以根据需要增加基础模板的列来自定义模板上的字段(属性)。

另外，由于excel表格中的每一列代表某种类型案件的某个字段(属性)，每一行代表一条报案信息。因此，一个录入完成的excel表格中可以同时存储多行数据，每行数据可以生成对应的一个理赔案件。这样，在将excel表格上传至保险公司的案件生成系统时，就可以实现批次上载多个理赔案件的功能。

104、将所述报案信息和案件关键信息录入至所述目标模板中，得到报案文件，所述案件关键信息为根据所述报案信息采用数据直连的方式从保险公司的后台数据库和/或预设的对接系统中提取得到；

本实施例中的案件关键信息是指该目标模板中指定需要录入的、且不属于报案信息的信息。例如报案信息中往往包括保单号，但不包括保单号对应保单的总保额、剩余保额、约定责任等信息，这些信息在生成理赔案件时需要，属于案件关键信息。

在本实施例中，为了提高录入环节的效率，这些案件关键信息可以根据所述报案信息采用数据直连的方式从保险公司的后台数据库和/或预设的对接系统中提取得到。在提取案件关键信息时，将该报案信息作为提取所需的索引信息。可以理解的是，报案信息一般包括保单号，还可以包括请求人的身份信息，例如姓名、身份证号码、常用手机号等，可以将保单号、姓名、身份证号码、常用手机号等信息作为索引信息从后台数据库和/或对接系统中检索相关的案件关键信息。比如，以保单号作为检索关键字，可以在后台数据库中检索得到该保单号对应保单的总保额、剩余保额、被保人、出险人等信息。

另外，关于上述的案件关键信息的提取，其中，从保险公司的后台数据中提取得到相关的案件关键信息，例如可以是：从对接的保险公司后台数据库中提取得到保单号对应保单的总保额、剩余保额、约定责任等信息。而从预设的对接系统中提取案件关键信息，例如可以包括：从对接的公安系统中提取所述理赔报案请求对应有效保单的被保险人的事故记录信息；和/或，从对接的医疗卫生系统中提取所述理赔报案请求对应有效保单的被保险人的医疗记录信息。另外，案件关键信息也可以由请求人上传至保险公司系统中。

进一步地，如图2所示，所述案件关键信息可以通过以下步骤提取得到：

201、根据所述目标模板从保险公司的后台数据库中提取所需的案件关键信息；

202、判断提取得到的所述案件关键信息是否完整，若是，则执行上述步骤104，若否，则执行步骤203；

203、确定所述案件关键信息的缺失部分所对应的对接系统，然后从确定的所述对接系统中提取所述案件关键信息的缺失部分，在所述缺失部分提取成功后，执行上述步骤104。

对于上述步骤201～203，为了提高案件关键信息的提取效率，由于保险公司的后台数据库往往属于本地数据库，在提取信息的速度上要远高于从对接系统中提取的速度。因此，本实施例可以优先在保险公司的后台数据库中提取所需的案件关键信息，若提取的案件关键信息已完整，则可以执行上述步骤104的录入过程；若提取的案件关键信息不完整，再从对接的系统中提取相应的缺失部分，在缺失部分提取完成后，再执行步骤104。

其中，在提取的案件关键信息不完整时，可以判断该案件关键信息的缺失部分属于哪种类型的信息，再从对应的对接系统中提取该缺失部分。例如，若缺失部分的信息为医疗相关信息，则可以从对接的医疗卫生系统中提取得到这部分缺失的信息；若缺失部分的信息为事故记录相关信息，则可以从对接的公安系统中提取得到这部分缺失的信息。

对于上述步骤104，预设的对接系统可以定期自动将属于该保险公司的相关保险人的案件关键信息更新至保险公司的后台数据库。例如，在一个应用场景中，患者门诊挂号或办理入院手续时，医院系统传输该患者的身份信息、就诊类型(门诊或住院)、就诊时间给保险公司的系统，保险公司系统判断该患者是否为该保险公司的有效客户。在通过身份校验、就诊类型校验、校验保单及人员范围等校验手段校验后，全部通过以上校验的患者会被判断为保险公司的有效客户。当患者到医院缴费窗口缴费时，医院系统通过数据直连接口将该有效客户实际就诊的账单数据，包括账单号、账单金额、具体费用金额、医保给付金额等，以及其它相关信息更新至保险公司的后台数据库。从而，当系统接收到与该患者相关的理赔报案请求之后，可以从后台数据库中提取到该患者的这些案件关键信息。

105、通过保险公司的案件生成系统根据所述报案文件生成与所述理赔报案请求对应的目标案件；

本实施例中，在目标模板中完成信息录入之后，可以将得到的报案文件上传至保险公司的案件生成系统生成对应的目标案件。可以理解的是，一个报案文件中可以包括多个理赔案件的案件信息，因此可以通过案件生成系统根据一个报案文件生成多个理赔案件(也即目标案件)。

进一步地，在案件生成系统根据报案文件生成目标案件之前，案件生成系统可以对该报案文件进行相关的校验。例如，校验文件内容是否为空、文件命名格式是否包含特殊字符等。对符合校验规则的报案文件，案件生成系统会提示该报案文件上载成功，并生成对应上传批次号。同一个报案文件生成的理赔案件会作为该批次下的目标案件，同一批次的目标案件可以一起流转。

更进一步地，案件生成系统对该报案文件进行相关的校验具体可以包括：自动解析该报案文件中各个案件的数据，读取解析得到的数据中对应字段的值，同时采用预设的规则对读取到的值进行校验。例如，“入院时间是否晚于当前时间”，“出院时间是否晚于当前时间”，“事故日期是否晚于当前时间”等。对于校验成功的案件数据，则执行后续步骤生成对应的目标案件；而对于校验失败的按键，则可以将失败原因写入到反馈的文本中，并将反馈的文本发送至上传该报案文件的终端或系统。

106、按照预设的审核规则对所述目标案件进行审核，若审核通过，则执行步骤107，若审核不通过，则执行步骤108；

可以理解的是，在生成目标案件后，该目标案件进入理赔流程的审核环节，在审核环节中，若审核通过，则执行步骤107，若审核不通过，则执行步骤108。

进一步地，上述步骤106对目标案件的审核可以包括两部分，分别为风控审核部分和剩余保额审核部分。

对于风控审核部分，可以先从对接的征信系统中获取所述目标案件对应出险人的征信信息；然后，根据所述出险人的征信信息和预设的风控规则对所述目标案件进行风险评估，得到所述目标案件的风险等级；若所述目标案件的风险等级高于预设的风控等级阈值，则可以确定所述目标案件的审核不通过。可以理解的是，在获取到出险人的征信信息之后，可以对那些征信信息中存在欺诈风险、行政负面风险、其他风险行为的出险人的目标案件设置较高的风险等级，从而当该风险等级超过预设的风控等级阈值时，可以判定该目标案件审核不通过。

对于剩余保额审核部分，可以先从保险公司的后台数据库中获取所述目标案件对应有效保单的剩余保额，若所述剩余保额为0，则确定所述目标案件的审核不通过。可以理解的是，当剩余保额为0时，该目标案件已不存在可理赔的保额，可以直接拒付，因此可以确定该目标案件审核不通过。

107、计算所述目标案件的理赔金，并根据计算得到的所述理赔金进行赔付处理；

进一步地，如图3所示，上述步骤107计算所述目标案件的理赔金的过程具体可以包括：

301、通过保险公司的后台数据库获取所述目标案件的各个账单；

302、根据所述目标案件的案件信息和所述各个账单的账单信息确定所述目标案件的各个待赔付场景；

303、根据所述目标案件下各个受理保单的保单信息和所述各个账单的账单信息按照预设的理算规则分别计算各个所述待赔付场景的赔付金额；

304、计算各个所述待赔付场景的赔付金额之和，得到所述目标案件的理赔金。

对于步骤301，可以理解的是，在保险公司系统受理并生成相关理赔案件之后，这些案件的账单可以保存在保险公司的后台数据库中。例如，请求人申请医疗理赔时，需要将医疗账单、医疗费用发票等材料上传至保险公司系统，保险公司系统可以将这些材料把保存在后台数据库中。因此，可以通过保险公司的后台数据库获取所述目标案件的各个账单。

对于步骤302，需要说明的是，在本实施例中，为了精确计算目标案件的理赔金，由于案件的保单中一般约定的理赔责任是根据不同的场景进行区分的。例如，对于同一个车险保单，同样是被保车辆损坏，在不同的场景下车险保单承担的责任并不相同。比如，若车辆是在人为的场景下受损，则本次受损事件属于车险保单的责任范围；而若该车辆是在不可抗力下的场景(如洪水、台风)下受损，则本次受损事件不属于车险保单的责任范围。因此，在计算理赔金之前需要确定该目标案件的各个待赔付场景，然后在根据不同的场景细分并计算出各自的赔付金额。其中，待赔付场景即为属于目标案件对应保单的责任范围内的场景。

进一步地，如图4所示，上述步骤302可以包括：

401、按照预设分组规则对所述各个账单进行分组，得到的各个账单小组分别作为所述目标案件的各个子案件；

402、根据所述案件信息和所述账单信息生成各个所述子案件的预设第一属性类型的属性值；

403、根据所述案件信息和所述账单信息生成各个所述账单的预设第二属性类型的属性值；

404、提取所述目标案件下各个受理保单的所有理赔责任的预设核心属性的属性值；

405、将所述所有理赔责任的预设核心属性的属性值与所述目标案件的预设核心属性的属性值进行匹配，得到匹配成功的各个理赔责任作为所述目标案件的理赔责任；

406、将所述目标案件的各个理赔责任的属性值与各个所述子案件下所述账单的属性值进行匹配，得到各个所述子案件对应的理赔责任；

407、分别提取各个所述子案件对应的理赔责任下预定义的各个场景；

408、将所述子案件的各个场景的属性值按照预设的场景顺序依次与所述子案件的属性值进行匹配，若匹配成功，则将匹配成功的场景确定为所述子案件的待赔付场景；

409、将确定出的各个所述子案件的待赔付场景确定为所述目标案件的各个待赔付场景。

对于步骤401，一般来说，一个目标案件大多具有多个账单，这些账单可能具有不同的账单日期、类型、消费区域等，因此，可以根据这些账单属性设置分组规则对这些账单进行归类、分组，从而将多个账单分成一个以上的账单小组。例如，对于医疗理赔案件，对应的账单为医疗账单，可以将同一天就诊、同一就诊类型、同一疾病类型、且同一家医院作为同一账单小组。每一个账单小组即为目标案件的一个子案件。在后续的步骤中均以子案件作为计算维度。

对于步骤402，所述第一属性类型可以根据不同的子案件进行设定，例如可以包括事故性质、细化治理类型、出险地等，这些第一属性类型的属性值可以通过目标案件的案件信息和账单信息获取或生成得到。

对于步骤403，所述第二属性类型可以根据不同的账单类型进行设定，例如可以包括费用项目、消费日期、出账单位名称等，这些第二属性类型的属性值可以通过目标案件的案件信息和账单信息获取或生成得到。

对于步骤404，所述核心属性为受理保单的理赔责任的主要属性，这些核心属性可以根据不同保险公司的需要进行设定。所述受理保单是指该目标案件对应保单中的有效保单。可以理解的是，目标案件对应的被保人可能对应购买有多个保单，但考虑到不同保单具有不一样的有效期以及其它约定，因此，被保人购买的这些保单中可能只有一部分保单为有效保单。

在确定出目标案件下的各个受理保单之后，可以确定这些受理保单中约定的理赔责任，然后提取所有这些理赔责任的核心属性的属性值。例如，在医疗保单中，这些核心属性可以包括事故性质、细化治疗类型、费用项目等。提取后，可以得到事故性质为意外，细化治疗类型为门诊和住院，费用项目包括医疗费、诊疗费、床位费、药品费等。

需要说明的是，上述步骤402、403和404之间不限定先后执行顺序。

对于步骤405，在得到目标案件下的各个受理保单的所有理赔责任的预设核心属性的属性值，以及得到所述目标案件的预设核心属性的属性值之后，可以将这两者的属性值进行匹配，匹配成功的理赔责任即为目标案件的理赔责任。其中，目标案件的预设核心属性的属性值可以根据目标案件的案件信息获取或生成得到。

可以理解的是，当理赔责任的属性值与目标案件的属性值匹配成功时，表明该理赔责任从核心属性方面考虑是满足目标案件的要求或情况的，因此可以将匹配成功的理赔责任确定为目标案件的理赔责任。例如，若意外医疗责任，其事故性质为意外，细化治疗类型为门诊和住院，费用项目包含医疗费，诊疗费，床位费，药品费等。当某一目标案件的事故性质、案件账单的治疗类型，费用项目与意外医疗责任的属性值均相同，则可以认为该目标案件匹配上了意外医疗责任。

对于步骤406，在确定出目标案件的各个理赔责任之后，可以根据各个理赔责任的属性值和上述各个子案件下账单的属性值进行匹配，将该目标案件的各个理赔责任细分为各个子案件对应的理赔责任。

对于步骤407，在得到各个子案件对应的理赔责任之后，可以分别提取各个所述子案件对应的理赔责任下预定义的各个场景。可以理解的是，本实施例中，对每个理赔责任下应当进行理赔的场景均预先约定、定义并记录。例如，对于医疗理赔责任，其会预先约定哪些场景属于医疗理赔责任的理赔范围，哪场场景则不属于医疗理赔责任的理赔范围。

对于步骤408，可以理解的是，在得到一个子案件对应的理赔责任下预定义的各个场景之后，并不代表这些预定义的各个场景就适用于该子案件。因此，对于一个子案件来说，需要将该子案件的属性值与这些场景的属性值进行匹配，若匹配成功，则可以将匹配成功的场景确定为该子案件的待赔付场景，也即适用场景。

对于步骤408，更进一步地，为了提高场景匹配成功率，在将所述子案件的各个场景的属性值按照预设的场景顺序依次与所述子案件的属性值进行匹配时，若所述子案件的各个场景均未匹配成功，则可以将位于所述场景顺序中最后一个场景确定为所述子案件的待赔付场景。从而提高场景的匹配效率，也间接提高了目标案件的待赔付场景的确定效率。

对于步骤409，通过步骤408可以分别确定出各个子案件的待赔付场景，一个子案件可以确定出一个以上的待赔付场景，在确定出各个子案件的待赔付场景之后，所有这些子案件的待赔付场景即可以确定为该目标案件的各个待赔付场景。

对于上述步骤303，本实施例中，在确定出目标案件的各个待赔付场景之后，可以根据所述目标案件下各个受理保单的保单信息和所述各个账单的账单信息按照预设的理算规则分别计算各个所述待赔付场景的赔付金额。可以理解的是，在该计算各个待赔付场景的赔付金额的过程中，是以场景作为最小维度计算的，即计算每个待赔付场景的赔付金额。

进一步地，如图5所示，上述步骤303可以包括：

501、获取所述各个受理保单在所述待赔付场景下的剩余保额；

502、计算所述各个账单在所述待赔付场景下的应赔付费用；

503、判断所述应赔付费用是否大于所述待赔付场景的赔付费用限额，若是，则执行步骤504，若否，则执行步骤505；

504、将所述应赔付费用的值更新为所述赔付费用限额的值；

505、根据所述应赔付费用、所述各个受理保单在所述待赔付场景下的剩余免赔额以及对应的赔付比例计算得到所述各个受理保单在所述待赔付场景下的理赔金额；

506、取所述理赔金额与所述剩余保额中的较小值作为所述待赔付场景的赔付金额。

对于步骤501，受理保单在待赔付场景下的剩余保额，也即该待赔付场景下的最大可赔付金额。该剩余保额可以包括三部分：保单的剩余保额、责任的剩余保额、场景的剩余保额，对以上三部分的保额取最小值则得到这些受理保单在该待赔付场景下的剩余保额。

对于步骤502，根据各个账单的账单信息，可以计算这些账单在该待赔付场景下的应赔付费用。具体地，该应赔付费用＝账单金额-不合理医疗费用-自费金额-医保给付金额。

对于步骤503，所述待赔付场景的赔付费用限额是指该待赔付场景下的最大可赔付的金额。可以理解的是，当该应赔付费用大于该待赔付场景的赔付费用限额时，应该执行步骤504，将该应赔付费用的值调整为该待赔付场景的赔付费用限额。

对于步骤505，该剩余免赔额是指这些受理保单在该待赔付场景下的免赔的额度，具体的免赔的额度是由保险人和被保险人事先约定，损失额在规定数额之内，被保险人自行承担损失，保险人不负责赔偿的额度。若该待赔付场景下没有免赔的额度，则可以认为该剩余免赔额为0。

具体地，如图6所示，上述步骤505具体可以包括：

601、获取所述各个受理保单在所述待赔付场景下的剩余免赔额；

602、计算所述应赔付费用与所述剩余免赔额之差，得到合理赔付费用；

603、根据所述合理赔付费用落入的费用区间确定所述各个受理保单在所述待赔付场景下赔付比例，所述费用区间与所述赔付比例存在对应关系；

604、根据所述赔付比例和所述合理赔付费用计算得到所述各个受理保单在所述待赔付场景下的理赔金额。

对于上述步骤601和602，考虑到该待赔付场景下的剩余免赔额，在计算理赔金额之前，应当从应赔付费用中减去这部分剩余免赔额，从而得到合理赔付费用。

对于步骤603，本实施例中，预先对不同的费用区间设置有不同的赔付比例。例如，在场景A中，费用区间可能有两个：当0<合理赔付费用<999时，赔付比例为0.9；当合理赔付费用>＝1000,赔付比例则为0.8。

对于步骤604，在计算得到合理赔付费用以及确定出对应的赔付比例之后，可以根据该合理赔付费用和对应的赔付比例计算得到该待赔付场景下的理赔金额。具体地，该待赔付场景下的理赔金额＝合理赔付费用*赔付比例。从而计算出各个受理保单在该待赔付场景下的理赔金额。

对于上述步骤506，由于步骤501获取到该待赔付场景下的剩余保额，而理赔金额不能大于该剩余保额，因此，可以取所述理赔金额与所述剩余保额中的较小值作为所述待赔付场景的赔付金额。

对于上述步骤304，通过上述步骤303，可以计算出各个待赔付场景的赔付金额，而由于该目标案件可能存在一个或多个待赔付场景，因此，该目标案件的理赔金等于其对应的所有待赔付场景的赔付金额之和。例如，假设目标案件有三个待赔付场景，分别为场景A、场景B和场景C，场景A的赔付金额为A1，场景B的赔付金额为B1，场景C的赔付金额为C1，则该目标案件的理赔金＝A1+B1+C1。

在步骤107中，可以根据目标案件的各个账单确定出目标案件的各个待赔付场景，然后以这些待赔付场景作为维度分别计算各个待赔付场景的赔付金额，最后计算这些赔付金额之和得到目标案件的理赔金，不仅实现了案件理赔金的自动化计算，大大提高了理赔金的计算效率，从而提高了理赔案件的结案效率，而且以场景为维度对理赔金的计算过程进行了精细化，使得理赔金的计算更加准确。

在步骤107计算出目标案件的理赔金之后，则可以根据计算得到的所述理赔金进行相应的赔付处理。

108、生成并反馈所述目标案件审核不通过的相关信息。

本实施例中，对于审核不通过的目标案件，可以生成并反馈所述目标案件审核不通过的相关信息，例如审核不通过的原因、相关建议等。另外，当目标案件审核不通过时，还可以将目标案件流转至人工审核的环节，通过相关工作人员对该目标案件进行人工审核。

本实施例中，可以在请求人报案、受理后，选取与报案信息对应的案件模板，并通过数据直连的方式快速提取并录入相关信息，从而生成案件并进行自动审核处理，最后给出相关审核结果。可见，本方案减少了录入环节耗费的时间成本，大大提高了案件相关信息的录入效率，从而也间接提升了理赔案件的结案效率。

上面主要描述了一种理赔案件处理方法，下面将对一种理赔案件处理装置进行详细描述。

图7示出了本发明实施例中一种理赔案件处理装置第一个实施例结构图。

本实施例中，一种理赔案件处理装置，包括：

报案受理模块701，用于获取请求人的理赔报案请求并受理，得到报案信息，所述理赔报案请求中包括所述报案信息；

案件类型确认模块702，用于根据所述报案信息确定对应的案件类型；

模板选取模块703，用于根据确定的所述案件类型从预设的案件模板中选取一个案件模板作为目标模板；

信息录入模块704，用于将所述报案信息和案件关键信息录入至所述目标模板中，得到报案文件，所述案件关键信息为根据所述报案信息采用数据直连的方式从保险公司的后台数据库和/或预设的对接系统中提取得到；

目标案件生成模块705，用于通过保险公司的案件生成系统根据所述报案文件生成与所述理赔报案请求对应的目标案件；

案件审核模块706，用于按照预设的审核规则对所述目标案件进行审核；

理赔模块707，用于若所述案件审核模块706的审核结果为审核通过，则计算所述目标案件的理赔金，并根据计算得到的所述理赔金进行赔付处理；

反馈模块708，用于若所述案件审核模块706的审核结果为审核不通过，则生成并反馈所述目标案件审核不通过的相关信息。

图8示出了本发明实施例中一种理赔案件处理装置第二个实施例结构图。

如图8所示，进一步地，所述案件类型确认模块702可以包括：

险种查询单元7021，用于查询保险公司的后台数据库确定与所述报案信息对应的有效保单的险种；

第一确认单元7022，用于根据所述险种确定所述报案信息对应的所述案件类型。

或

关键字提取单元7023，用于从所述报案信息中提取预设关键字属性的值；

类型匹配单元7024，用于将提取得到的所述关键字属性的值与预设的案件类型集合中各个案件类型的属性值进行一一匹配，选取匹配度最高的一个案件类型作为所述报案信息对应的案件类型。

进一步地，所述案件关键信息可以通过以下模块提取得到：

关键信息提取模块709，用于根据所述目标模板从保险公司的后台数据库中提取所需的案件关键信息；

第一触发模块710，用于若所述关键信息提取模块提取得到的所述案件关键信息已完整，则触发所述信息录入模块704；

第二触发模块711，用于若所述关键信息提取模块提取得到的所述案件关键信息未完整，则确定所述案件关键信息的缺失部分所对应的对接系统，然后从确定的所述对接系统中提取所述案件关键信息的缺失部分，在所述缺失部分提取成功后，触发所述信息录入模块704。

图9示出了本发明实施例中一种理赔案件处理装置第三个实施例结构图。

如图9所示，进一步地，所述案件审核模块706可以包括：

征信信息获取单元7061，用于从对接的征信系统中获取所述目标案件对应出险人的征信信息；

风险评估单元7062，用于根据所述出险人的征信信息和预设的风控规则对所述目标案件进行风险评估，得到所述目标案件的风险等级；

第一不通过确定单元7063，用于若所述目标案件的风险等级高于预设的风控等级阈值，则确定所述目标案件的审核不通过；

或

剩余保额获取单元7064，用于从保险公司的后台数据库中获取所述目标案件对应有效保单的剩余保额；

第二不通过确定单元7065，用于若所述剩余保额为0，则确定所述目标案件的审核不通过。

进一步地，所述理赔模块707可以包括：

案件账单获取单元7071，用于通过保险公司的后台数据库获取所述目标案件的各个账单；

赔付场景确定单元7072，用于根据所述目标案件的案件信息和所述各个账单的账单信息确定所述目标案件的各个待赔付场景；

赔付金额计算单元7073，用于根据所述目标案件下各个受理保单的保单信息和所述各个账单的账单信息按照预设的理算规则分别计算各个所述待赔付场景的赔付金额；

案件理赔金计算单元7074，用于计算各个所述待赔付场景的赔付金额之和，得到所述目标案件的理赔金。

所属领域的技术人员可以清楚地了解到，为描述的方便和简洁，上述描述的系统，装置和单元的具体工作过程，可以参考前述方法实施例中的对应过程，在此不再赘述。

在本申请所提供的几个实施例中，应该理解到，所揭露的系统，装置和方法，可以通过其它的方式实现。例如，以上所描述的装置实施例仅仅是示意性的，例如，所述单元的划分，仅仅为一种逻辑功能划分，实际实现时可以有另外的划分方式，例如多个单元或组件可以结合或者可以集成到另一个系统，或一些特征可以忽略，或不执行。另一点，所显示或讨论的相互之间的耦合或直接耦合或通信连接可以是通过一些接口，装置或单元的间接耦合或通信连接，可以是电性，机械或其它的形式。

所述作为分离部件说明的单元可以是或者也可以不是物理上分开的，作为单元显示的部件可以是或者也可以不是物理单元，即可以位于一个地方，或者也可以分布到多个网络单元上。可以根据实际的需要选择其中的部分或者全部单元来实现本实施例方案的目的。

另外，在本发明各个实施例中的各功能单元可以集成在一个处理单元中，也可以是各个单元单独物理存在，也可以两个或两个以上单元集成在一个单元中。上述集成的单元既可以采用硬件的形式实现，也可以采用软件功能单元的形式实现。

所述集成的单元如果以软件功能单元的形式实现并作为独立的产品销售或使用时，可以存储在一个计算机可读取存储介质中。基于这样的理解，本发明的技术方案本质上或者说对现有技术做出贡献的部分或者该技术方案的全部或部分可以以软件产品的形式体现出来，该计算机软件产品存储在一个存储介质中，包括若干指令用以使得一台计算机设备(可以是个人计算机，服务器，或者网络设备等)执行本发明各个实施例所述方法的全部或部分步骤。而前述的存储介质包括：U盘、移动硬盘、只读存储器(ROM，Read-OnlyMemory)、随机存取存储器(RAM，Random Access Memory)、磁碟或者光盘等各种可以存储程序代码的介质。

以上所述，以上实施例仅用以说明本发明的技术方案，而非对其限制；尽管参照前述实施例对本发明进行了详细的说明，本领域的普通技术人员应当理解：其依然可以对前述各实施例所记载的技术方案进行修改，或者对其中部分技术特征进行等同替换；而这些修改或者替换，并不使相应技术方案的本质脱离本发明各实施例技术方案的精神和范围。

Claims (10)

1.一种理赔案件处理方法，其特征在于，包括：

获取请求人的理赔报案请求并受理，得到报案信息，所述理赔报案请求中包括所述报案信息；

根据所述报案信息确定对应的案件类型；

根据确定的所述案件类型从预设的案件模板中选取一个案件模板作为目标模板；

将所述报案信息和案件关键信息录入至所述目标模板中，得到报案文件，所述案件关键信息为根据所述报案信息采用数据直连的方式从保险公司的后台数据库和/或预设的对接系统中提取得到；

通过保险公司的案件生成系统根据所述报案文件生成与所述理赔报案请求对应的目标案件；

按照预设的审核规则对所述目标案件进行审核；

若审核通过，则计算所述目标案件的理赔金，并根据计算得到的所述理赔金进行赔付处理；

若审核不通过，则生成并反馈所述目标案件审核不通过的相关信息。

2.根据权利要求1所述的理赔案件处理方法，其特征在于，所述根据所述报案信息确定对应的案件类型包括：

查询保险公司的后台数据库确定与所述报案信息对应的有效保单的险种；

根据所述险种确定所述报案信息对应的所述案件类型；

或

从所述报案信息中提取预设关键字属性的值；

将提取得到的所述关键字属性的值与预设的案件类型集合中各个案件类型的属性值进行一一匹配，选取匹配度最高的一个案件类型作为所述报案信息对应的案件类型。

3.根据权利要求1所述的理赔案件处理方法，其特征在于，所述案件关键信息通过以下步骤提取得到：

根据所述目标模板从保险公司的后台数据库中提取所需的案件关键信息；

若提取得到的所述案件关键信息已完整，则执行将所述报案信息和案件关键信息录入至所述目标模板中的步骤；

若提取得到的所述案件关键信息未完整，则确定所述案件关键信息的缺失部分所对应的对接系统，然后从确定的所述对接系统中提取所述案件关键信息的缺失部分，在所述缺失部分提取成功后，执行将所述报案信息和案件关键信息录入至所述目标模板中的步骤。

4.根据权利要求1所述的理赔案件处理方法，其特征在于，所述按照预设的审核规则对所述目标案件进行审核包括：

从对接的征信系统中获取所述目标案件对应出险人的征信信息；

根据所述出险人的征信信息和预设的风控规则对所述目标案件进行风险评估，得到所述目标案件的风险等级；

若所述目标案件的风险等级高于预设的风控等级阈值，则确定所述目标案件的审核不通过；

或

从保险公司的后台数据库中获取所述目标案件对应有效保单的剩余保额；

若所述剩余保额为0，则确定所述目标案件的审核不通过。

5.根据权利要求1至4中任一项所述的理赔案件处理方法，其特征在于，所述计算所述目标案件的理赔金包括：

通过保险公司的后台数据库获取所述目标案件的各个账单；

根据所述目标案件的案件信息和所述各个账单的账单信息确定所述目标案件的各个待赔付场景；

根据所述目标案件下各个受理保单的保单信息和所述各个账单的账单信息按照预设的理算规则分别计算各个所述待赔付场景的赔付金额；

计算各个所述待赔付场景的赔付金额之和，得到所述目标案件的理赔金。

6.一种理赔案件处理装置，其特征在于，包括：

报案受理模块，用于获取请求人的理赔报案请求并受理，得到报案信息，所述理赔报案请求中包括所述报案信息；

案件类型确认模块，用于根据所述报案信息确定对应的案件类型；

模板选取模块，用于根据确定的所述案件类型从预设的案件模板中选取一个案件模板作为目标模板；

信息录入模块，用于将所述报案信息和案件关键信息录入至所述目标模板中，得到报案文件，所述案件关键信息为根据所述报案信息采用数据直连的方式从保险公司的后台数据库和/或预设的对接系统中提取得到；

目标案件生成模块，用于通过保险公司的案件生成系统根据所述报案文件生成与所述理赔报案请求对应的目标案件；

案件审核模块，用于按照预设的审核规则对所述目标案件进行审核；

理赔模块，用于若所述案件审核模块的审核结果为审核通过，则计算所述目标案件的理赔金，并根据计算得到的所述理赔金进行赔付处理；

反馈模块，用于若所述案件审核模块的审核结果为审核不通过，则生成并反馈所述目标案件审核不通过的相关信息。

7.根据权利要求6所述的理赔案件处理装置，其特征在于，所述案件类型确认模块包括：

险种查询单元，用于查询保险公司的后台数据库确定与所述报案信息对应的有效保单的险种；

第一确认单元，用于根据所述险种确定所述报案信息对应的所述案件类型；

或

关键字提取单元，用于从所述报案信息中提取预设关键字属性的值；

类型匹配单元，用于将提取得到的所述关键字属性的值与预设的案件类型集合中各个案件类型的属性值进行一一匹配，选取匹配度最高的一个案件类型作为所述报案信息对应的案件类型。

8.根据权利要求6所述的理赔案件处理装置，其特征在于，所述案件关键信息通过以下模块提取得到：

关键信息提取模块，用于根据所述目标模板从保险公司的后台数据库中提取所需的案件关键信息；

第一触发模块，用于若所述关键信息提取模块提取得到的所述案件关键信息已完整，则触发所述信息录入模块；

第二触发模块，用于若所述关键信息提取模块提取得到的所述案件关键信息未完整，则确定所述案件关键信息的缺失部分所对应的对接系统，然后从确定的所述对接系统中提取所述案件关键信息的缺失部分，在所述缺失部分提取成功后，触发所述信息录入模块。

9.根据权利要求6所述的理赔案件处理装置，其特征在于，所述案件审核模块包括：

征信信息获取单元，用于从对接的征信系统中获取所述目标案件对应出险人的征信信息；

风险评估单元，用于根据所述出险人的征信信息和预设的风控规则对所述目标案件进行风险评估，得到所述目标案件的风险等级；

第一不通过确定单元，用于若所述目标案件的风险等级高于预设的风控等级阈值，则确定所述目标案件的审核不通过；

或

剩余保额获取单元，用于从保险公司的后台数据库中获取所述目标案件对应有效保单的剩余保额；

第二不通过确定单元，用于若所述剩余保额为0，则确定所述目标案件的审核不通过。

10.根据权利要求6至9中任一项所述的理赔案件处理装置，其特征在于，所述理赔模块包括：

案件账单获取单元，用于通过保险公司的后台数据库获取所述目标案件的各个账单；

赔付场景确定单元，用于根据所述目标案件的案件信息和所述各个账单的账单信息确定所述目标案件的各个待赔付场景；

赔付金额计算单元，用于根据所述目标案件下各个受理保单的保单信息和所述各个账单的账单信息按照预设的理算规则分别计算各个所述待赔付场景的赔付金额；

案件理赔金计算单元，用于计算各个所述待赔付场景的赔付金额之和，得到所述目标案件的理赔金。