WO2008123759A1 - N-sulfoetilnicotinamida, composiciones farmacéuticas que la contienen y uso de las mismas para inhibir o evitar la formación no deseada de tejido fibroso - Google Patents

N-sulfoetilnicotinamida, composiciones farmacéuticas que la contienen y uso de las mismas para inhibir o evitar la formación no deseada de tejido fibroso Download PDF

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WO2008123759A1
WO2008123759A1 PCT/MX2008/000049 MX2008000049W WO2008123759A1 WO 2008123759 A1 WO2008123759 A1 WO 2008123759A1 MX 2008000049 W MX2008000049 W MX 2008000049W WO 2008123759 A1 WO2008123759 A1 WO 2008123759A1
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fibrosis
nesa
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animals
pharmaceutical composition
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PCT/MX2008/000049
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Rubén MARTÍN LAGUENS
Moisés GABRIEL ZEITUNE
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Techsphere, S.A. De Cv.
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    • C07—ORGANIC CHEMISTRY
    • C07D—HETEROCYCLIC COMPOUNDS
    • C07D213/00—Heterocyclic compounds containing six-membered rings, not condensed with other rings, with one nitrogen atom as the only ring hetero atom and three or more double bonds between ring members or between ring members and non-ring members
    • C07D213/02—Heterocyclic compounds containing six-membered rings, not condensed with other rings, with one nitrogen atom as the only ring hetero atom and three or more double bonds between ring members or between ring members and non-ring members having three double bonds between ring members or between ring members and non-ring members
    • C07D213/04—Heterocyclic compounds containing six-membered rings, not condensed with other rings, with one nitrogen atom as the only ring hetero atom and three or more double bonds between ring members or between ring members and non-ring members having three double bonds between ring members or between ring members and non-ring members having no bond between the ring nitrogen atom and a non-ring member or having only hydrogen or carbon atoms directly attached to the ring nitrogen atom
    • C07D213/60—Heterocyclic compounds containing six-membered rings, not condensed with other rings, with one nitrogen atom as the only ring hetero atom and three or more double bonds between ring members or between ring members and non-ring members having three double bonds between ring members or between ring members and non-ring members having no bond between the ring nitrogen atom and a non-ring member or having only hydrogen or carbon atoms directly attached to the ring nitrogen atom with hetero atoms or with carbon atoms having three bonds to hetero atoms with at the most one bond to halogen, e.g. ester or nitrile radicals, directly attached to ring carbon atoms
    • C07D213/78—Carbon atoms having three bonds to hetero atoms, with at the most one bond to halogen, e.g. ester or nitrile radicals
    • C07D213/81—Amides; Imides
    • C07D213/82—Amides; Imides in position 3
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    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K31/00—Medicinal preparations containing organic active ingredients
    • A61K31/33—Heterocyclic compounds
    • A61K31/395—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins
    • A61K31/435—Heterocyclic compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. guanethidine or rifamycins having six-membered rings with one nitrogen as the only ring hetero atom
    • A61K31/44—Non condensed pyridines; Hydrogenated derivatives thereof
    • A61K31/4406—Non condensed pyridines; Hydrogenated derivatives thereof only substituted in position 3, e.g. zimeldine
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61P—SPECIFIC THERAPEUTIC ACTIVITY OF CHEMICAL COMPOUNDS OR MEDICINAL PREPARATIONS
    • A61P43/00—Drugs for specific purposes, not provided for in groups A61P1/00-A61P41/00

Definitions

  • the present invention relates to a novel compound that inhibits, prevents, or prevents the unwanted formation of fibrous tissue that responds to the following structural formula:
  • N-sulfoethylnicotinamide (NESA, 2- [N-nicotinamide] ethanesulfonic acid)
  • a pharmaceutical composition comprising the compound N-sulfoethylnicotinamide (NESA) or a pharmaceutically acceptable derivative thereof.
  • NESA N-sulfoethylnicotinamide
  • the invention relates to a pharmaceutical composition that can be used to inhibit or prevent unwanted formation of fibrous tissue when administered to an individual presenting an increase. substantial fibrosis somewhere in your body.
  • Said pharmaceutical composition can be administered successively or intermittently.
  • BACKGROUND OF THE INVENTION The different types of injuries that can damage a tissue or an organ, whether exogenous or endogenous, produce an inflammatory response of the connective tissue, of local order at the site of damage, characterized by an increase in permeability vascular with capillary dilation and recruitment of inflammatory cells.
  • inflammation is a local, nonspecific and stereotyped response of connective tissue to an injury of any nature, physical, chemical or biological. This definition contains the concept of physiological response to any insulting agent.
  • the non-specificity of the inflammatory response is characterized by presenting the same functional and morphological picture, although of intensities that vary from case to case. case, before the injury caused by noxas of very diverse origins.
  • various microorganisms physical agents such as heat, chemical agents such as toxic or caustic and metabolic products of the body itself, such as crystals, degradation products and dead cells, can cause the same type of inflammatory response.
  • This nonspecificity is what differentiates the inflammatory response from the immune response.
  • the inflammatory response presents a series of successive steps, in an invariable order, although of different time and magnitude depending on the circumstances, in a predetermined or stereotyped chronological order, perfectly interrelated, so that the first step determines the appearance of a second and this one in turn from a third party.
  • the inflammatory response always occurs in the connective tissue; Its functional and morphological unit focuses on microcirculation, with capillaries, terminal arterioles and post-capillary venules being the final target of the insulting agent.
  • the damage to the microcirculation structures is what triggers the entire series of stereotyped events that lead to the manifestation of inflammation.
  • the inflammatory response is inseparable from the reparative response. Repair is the final final process of this stereotyped response. If the ultimate purpose of the inflammatory response is to limit and neutralize the damage caused by an injury, the purpose of the repair is to remove damaged tissue and try to restore tissue functionality.
  • This vasodilation leads to a marked slowdown in blood flow due to a drop in pressure, which may even lead to total arrest when the pressure in the capillary bed is less than the resistance to flow offered by the rest of the vasculature. This is intended to prevent the noxa from entering the general circulation, beginning to fulfill one of the purposes of the inflammatory process: limit injury to the site of entry.
  • axial flow only occurs in blood vessels of considerable diameter. Under normal conditions, there is no axial flow in the microcirculation, since the vascular lumen is approximately 10 microns, and a blood cell measures on average between about 8 and 10 microns, so it only transits from one cell at a time .
  • a turbulence phenomenon is created that favors the activation of coagulation factors, endothelial damage and platelet aggregation, which results in a greater slowing down of the flow, creating a positive feedback circuit.
  • hypoxia resulting from the decrease in blood flow injures the capillary endothelium, changing the negative electrical charges of the outer face of the endothelial plasma membrane with positive charges, which favors platelet aggregation, subsequent activation and activation.
  • coagulation factor XII All of this, without the need for direct endothelial injury, on the other hand, the slowing of blood flow and the turbulence generated by themselves reach to activate factor XII and lead to platelet aggregation.
  • vascular permeability probably due to hypoxia, which facilitates the passage of fluid and proteins to the perivascular interstitium.
  • coagulation factors are activated by simple contact with collagen fibers, or they are already activated to that interstitium.
  • the fi Brinogen polymerizes to fibrin, creating a mesh of fibrin that covers both compartments, transforming them into a single one.
  • the purpose of this clot is to prevent blood flow, preventing the noxa from expanding, and obviously circumscribing the noxa by wrapping it in the formed protein mesh.
  • the endothelium Under normal conditions, the endothelium is impermeable to substances of molecular weight greater than about 10,000, and is relatively impermeable to water, since it is retained in the circulation due to the oncotic pressure exerted by circulating proteins.
  • an important opening of the inter-endothelial ocludens zonules can be seen, which cease to function due to the physico-chemical changes of the plasma membrane, allowing the passage of large amounts of proteins and water through the intercellular space, until balanced the pressure on both sides of the wall.
  • the sub-endothelial basement membrane is incapable of supporting the contribution of proteins and electrolytes, neutralizing its electrical charges and becoming completely permeable to the passage of water and proteins as they are no longer repelled.
  • This vascular phase of inflammation is followed by a phase known as exudative or cellular phase, characterized by recruitment, migration and local accumulation of leukocytes.
  • the cells that predominate in the early stages of this phase are neutrophil polymorphonuclear leukocytes (PMNs), although there are also variable amounts of macrophages. Circumstantially, other cells may also intervene in the exudative phase of this process, such as eosophilic leukocytes, lymphocytes and plasma cells.
  • PMNs neutrophil polymorphonuclear leukocytes
  • basophilic leukocytes and mast cells can also be recognized.
  • Most of the cells in the inflammatory exudate comes from the blood and goes to the place of injury after recruitment through a process called leukocyte migration. In this process, these cells adhere to the vascular wall (process of marginalization or leukocyte paving) and then migrate through the endothelium, through the intercellular spaces, emitting pseudopods that are introduced between two endothelial cells, then dragging the rest of the cell towards a sub-endothelial position. There, the leukocyte breaks the plasma membrane and continues advancing through the emission of pseudopods, in a process known as diapsis.
  • PMNs tend to phagocyte the insulting agent, if this is present, and / or cell debris or formed tissue, destroying the phagocyt by an intracellular lysosomal enzymatic mechanism, or releasing various enzymes to the environment together with compounds with high oxidizing capacity, which digest or neutralize the insulting agent.
  • the fulfillment of the leukocyte function in the inflammation leads to the death of the leukocytes, so after a while, they are replaced in the phagocytic function by the macrophages, which also remove the used PMNs.
  • Macrophages concur to the inflammatory site by a mechanism similar to that of PMNs, based on chemotacticism that recruits blood monocytes that in situ they transform into macrophages, going from a round, apt to circulate, to acquire an elongated, starry shape, with pseudopods, abundant cytoplasm and a large number of lysosomal enzymes, when they enter the interstitium.
  • This chemotacticism will be produced by substances released by the PMNs Used, so it is always necessary that leukocytes first attend the inflammatory site, that these are lysed and then that macrophages are recruited.
  • the macrophage can recruit new macrophages to the inflammatory site and other cell types such as lymphocytes and their variant, plasma cells.
  • lymphocytes This polyclonal recruitment of lymphocytes has the function of provoking a positive feedback loop of macrophage stimulation, through which the macrophage recruits lymphocytes, these stimulate macrophages to secrete certain mediators, such as interleukins, which in turn stimulate lymphocytes so that they produce similar substances that stimulate macrophages and so on.
  • mediators such as interleukins
  • neo-formation vessels included in a lax stroma edematous for passing fluid from these scarcely cellular vessels to the interstitium, with few collagen fibers for having been destroyed, sparingly cellular or with inflammatory cells that still persist in the lesion focus, make up which is called granulation tissue.
  • young fibroblasts begin to be recruited from fibrogenic substances produced by the macrophage, which begin to synthesize a juvenile collagen that is gradually remodeling to replace damaged tissue.
  • This repair process can end in a restoration of the normal morphology and function of the damaged tissue (restitutio ad integrum), or end in a replacement of the tissue or parenchyma with a fibrous tissue, with collagen condensed, whose sole function is to give cohesion to the damaged tissue, replace the lost, without re-acquiring the original normal function of that tissue (healing repair).
  • chronic inflammation often presented as an overlapping response of low intensity and practically asymptomatic - at least in the early stages of it - can occur in some of the most frequent and disabling diseases not only of the human being but also of Most mammals Among the diseases mentioned above, we can mention rheumatoid arthritis, atherosclerosis, tuberculosis and chronic pneumopathies.
  • Chronic inflammation is observed, for example, in the following contexts:
  • inert materials non-degradable such as silica particles that, inhaled for long periods of time
  • silicosis inert materials that by similar mechanisms produce different types of pneumoconiosis
  • endogenous substances such as the lipid components of the plasma they induce the appearance of atherosclerosis when they remain chronically elevated.
  • autoimmune diseases In these diseases, the antigens themselves induce an immune response that maintains itself and gives rise to several common chronic inflammatory conditions such as rheumatoid arthritis and lupus erythematosus.
  • the macrophage is the most important cell of the chronic inflammatory response. It belongs to the phagocytic mononuclear system, a set of cells with phagocytic capacity, from the bone marrow, which includes blood monocytes and tissue macrophages.
  • the latter are diffusely distributed in some tissues or are specifically grouped in certain organs, such as Kupffer cells in the liver, spleen, lymph nodes and alveolar macrophages. In In reality, all these cells derive from a common precursor in bone marrow, which gives rise to monocytes that circulate in the blood. Once they are recruited to a tissue or to an inflammatory site, the monocyte crosses the vascular wall and transforms into a more bulky cell, the macrophage. In addition to their phagocytic function, macrophages can be activated, increasing in size, increasing their metabolism, increasing phagocytic capacity and raising the amount of intracellular lysosomal enzymes.
  • the macrophage activation signals include various cytokines, such as gamma interferon, bacterial endotoxins, other chemical mediators or extracellular matrix proteins such as fibronectin.
  • cytokines such as gamma interferon, bacterial endotoxins, other chemical mediators or extracellular matrix proteins such as fibronectin.
  • 1 activated macrophage plays a key role in chronic inflammation due to the large number of biologically active substances it can produce: oxygen metabolites (reactive oxygen species, which are toxic to cells), proteases (which destroy the extracellular matrix) , cytokines and chemotactic factors (which attract other cell types to the inflammatory site), and growth factors that lead to fibroblast proliferation and collagen deposition.
  • Other cell types are also involved in chronic inflammation, such as lymphocytes. In In general, they are recruited by activated macrophages, and when they arrive at the injured site, they are activated, producing different cytokines that feed the macrophages, stimulate new lymphocytes and differentiate lymphocyte subtypes
  • the angiogenic stimuli that lead to vascular neoformation are made by the activated macrophage from the early stages of the inflammatory response. After a short time, the area is covered with small blood vessels immature neoformed, called granulation tissue, which provides oxygen and other elements to the injured site, but at the same time allows the migration of young fibroblasts to the lesion site.
  • the emigration of young fibroblasts to the lesion zone and their subsequent proliferation is regulated by growth factors, some of which are produced by the macrophage, although others are caused by platelets, such as the Transforming Growth Factor Beta or the Growth Factor Platelet derivative.
  • the degradation of collagen and other proteins of the extracellular matrix is carried out by the family of metalloproteinases, whose activity depends on the presence of zinc ions.
  • metalloproteinases whose activity depends on the presence of zinc ions.
  • enzymes with degradation capacity of the extracellular matrix but of another origin, such as neutrophil elastases, cathepsin G, cynins, plasmin and other proteolytic enzymes.
  • proteases of serine Metalloproteinases are constituted by interstitial collagenazas that degrade fibrillar collagen I, II and III, gelatinases or type IV collagenases, which degrade amorphous collagen and fibronectin, and stromelysins, which act on other components of the extracellular matrix such as proteoglycans, laminin, amorphous collagen and certain forms of fibronectin.
  • proteases of serine Metalloproteinases are constituted by interstitial collagenazas that degrade fibrillar collagen I, II and III, gelatinases or type IV collagenases, which degrade amorphous collagen and fibronectin, and stromelysins, which act on other components of the extracellular matrix such as proteoglycans, laminin, amorphous collagen and certain forms of fibronectin.
  • These enzymes are synthesized by different cell types (fibroblasts, macrophages, neutrophils, synovial cells, etc.), and their secretion
  • metalloproteinases Under physiological conditions, collagenases degrade fibrillar collagen by opening its triple helix, so that other proteases terminate degradation. These metalloproteinases are inactively secreted as procolagenaes, which can be activated both by hypochlorous acid formed during inflammation and by other serine proteases, such as plasmin. Once activated, metalloproteinases can also be rapidly inactivated by a family of specific tissue inhibitors, produced by the parenchymal cells of an organ. In this way, it is controlled that the degradation of collagen is not excessive. However, the own Collagen degradation products stimulate the fibroblast to synthesize new collagen, so that opposite forces of synthesis and degradation interact in the repair site that cause the tissue to harmonize fibrously.
  • Fibroblasts are considered the most important cells of connective tissue, since they are responsible for the synthesis of collagen and fundamental substance. Important research has placed the fibroblast in the primary role of the processes of repair and maintenance of connective tissue, and recently, extremely important functions have been described as sentinel of the immune system, playing a pivotal role between the inflammatory response, the immune response and repair (Buckley C, et al., 2001). The response to tissue damage includes a complex interrelation of various cellular, humoral and connective tissue elements that limit tissue damage and finally restore normal tissue integrity (Laguens R., et al. 1990).
  • fibroblast activation As unimportant in the regulation of the immune response, so they focused on cell interactions between other cell populations such as lymphocytes, macrophages and dendritic cells, which generate antigen-specific responses, that is, directed only against a particular antigen (Brouty-Boye D, et al, 2000).
  • Fibroblasts are not passive observers of these events, but on the contrary, fibroblasts actively define the structure of tissue microenvironments and modulate the behavior of immune cells, conditioning the local cellular environment and local cytokine production in such a way that The kinetics and nature of the inflammatory infiltrate is consistent with the cause of damage. Inappropriate production of such a regulatory effect, by the fibroblast, prevents the correct transition from acute inflammation to resolution with a response acquired immune, leading instead to persistent chronic inflammation.
  • Fibroblasts are cells that provide mechanical strength to tissues, providing a support frame for ECM, through collagen synthesis (Brewer D. 1967). However, not all fibroblasts are the same, there are different fibroblastic territories, which justifies the different characteristics of certain connective tissues, adapted to fulfill a specific function, such as tendons, vascular walls, etc. Even the same dermis and the hypodermis itself have subtle differences between different territories, which explains the different response to the injury of these tissues ( Komuro T, 1990). Fibroblasts are extremely versatile connective cells that have a remarkable ability to differentiate into other members of the connective cell family, including cartilage, bone, smooth muscle cells, and adipocytes (fat cells) (Harris J, 1994).
  • fibroblasts are not a homogeneous population, even in the same tissue, but that there are subpopulations of fibroblasts contained in the same connective tissue sector, some of which produce collagen (mature fibroblasts), and others , more immature (mesenchymal fibroblasts), are capable of differentiate into other connective cell types (Harris J., 1994).
  • This diversity of phenotypes and functions that characterize fibroblasts from different anatomical sites plays a preponderant role in the intrinsic susceptibility of different organs to inflammatory insults. This diversity also provides the molecular basis for the understanding of clinical descriptions that state that the onset and maintenance of chronic inflammation is often tissue and site-specific.
  • Fibroblast activation leads to rapid production of cytokines, chemokines and prostanoids, such as prostaglandin PGE2.
  • the activation of the fibroblasts by lymphocytes causes this cell to produce high levels of interleukin 6 (IL-6), IL-8, the cyclooxygenase enzyme that is involved in the synthesis of prostaglandins, and the polysaccharide hyaluronidan (hyaluronic acid) (Smith R. , et al, 1997).
  • IL-6 interleukin 6
  • IL-8 interleukin 8
  • the cyclooxygenase enzyme that is involved in the synthesis of prostaglandins
  • the polysaccharide hyaluronidan hyaluronic acid
  • the local inflammatory response occurs within a tissue micro-medium, which is very complex and is made up of many different cell types, which are often in different states of activation and differentiation. These cell types come from the blood by recruitment from molecular and physical signals from the injured site (Akbar, 1997). Once the leukocytes that will intervene in the inflammatory exudate are recruited, they migrate through the vascular walls into the connective tissue. In order to interact in this micro-medium, leukocytes need to adhere to the stromal elements of the extracellular matrix. This occurs as a result of changes in adhesion molecules and receptors for substances. pro-inflammatories such as cytokines, chemokines and growth factors (Vaday, 2000; Buckley C and Simmons D 1997).
  • the inflammatory infiltrate persists as a direct result of persistent recruitment, inappropriate retention, and exaggerated survival of inflammatory cells, mediated by stromal factors associated with the micromedia itself in which inflammation develops. It should also be remembered that as long as there are inflammatory cells at a given site of the connective tissue, the fibroblasts will be engaged in modulating this inflammatory response, unable to synthesize collagen to repair. In other words, it is not repaired until the inflammatory process is eliminated.
  • fibroblasts play a critical role in modulating leukocyte function and behavior. These fibroblasts have a wide and varied biosynthetic repertoire. As a result of the production by the chemokine fibroblast and NDE, the fibroblasts actively define the scenario where the immune and restorative response, including tissue integrity, occurs, and play a preponderant role in the transition between acute and chronic inflammation ( Smith R., et al, 1997).
  • fibrosis can occur in virtually any tissue, organ fibrosis whose deterioration can decrease a person's quality of life or that can lead to death, obviously acquires special clinical relevance. These include diffuse pulmonary fibrosis, diffuse myocardial fibrosis, liver fibrosis, renal fibrosis, idiopathic mediastinal and retroperitoneal fibromatosis and bone marrow fibrosis or myelofibrosis. In these entities and in their Possible variants, fibrosis is a progressive fact that increases its volume over time, as the functional capacity of the affected organ decreases.
  • the rest of the fibrotic processes are of the healing reparative type and, in general, do not present major clinical significance, with the exception, perhaps, of keloid and hypertrophic skin scars.
  • Diffuse pulmonary fibrosis is included within a broad group of diffuse interstitial, restrictive and infiltrative diseases of the lung.
  • This heterogeneous group of processes is characterized by diffuse and usually chronic involvement of the connective tissue of the lung, especially that which forms the alveolar septa. Many of the entities that affect the pulmonary interstitium are of unknown cause, while others are known. Both groups share symptoms and clinical signs, radiological data and pathophysiological alterations that justify being considered as a general entity.
  • These processes comprise approximately 15% of the non-infectious diseases observed by specialists in pneumonology.
  • collagen-vascular process for example, rheumatoid arthritis, disseminated lupus erythematosus, Wegener granulomatosis, etc.
  • alveolitis that is, an agglomeration of inflammatory and immune effector cells within the walls and alveolar spaces .
  • these cells comprise no more than 7% of the total lung cell population, which is made up of macrophages (93%), lymphocytes (about 7%) and neutrophils and eosinophils (less than 1%).
  • macrophages 93%
  • lymphocytes about 7%
  • neutrophils and eosinophils less than 1%
  • the accumulation of leukocytes has two consequences: normal alveolar structures are altered and deformed and the release of mediators capable of injuring parenchymal cells and stimulating the appearance of fibrosis occurs.
  • the end result is a terminal phase fibrotic lung whose alveoli have been replaced by cystic spaces separated by thick bands of connective tissue that appears interspersed with inflammatory cells.
  • the initiating stimuli of alveolitis are as heterogeneous as the causes of pulmonary fibrosis. Some of these stimuli, such as oxygen-derived free radicals (including reactive oxygen species) and some chemicals that act per se as free radicals or directly as toxic, are direct toxic to parenchymal cells and / or to endothelial cells of the alveolar vessels.
  • Neutrophil recruitment can be explained by complement activation in some processes, and also by alveolar macrophages, the number of which increases in all interstitial diseases, which release chemotactic factors for neutrophils (for example, interleukin-8 and leukotriene B4). Also, some chemotactic agents activate neutrophils, causing them to secrete proteases and reactive oxygen species, which contributes more to tissue damage and provides a mechanism that favors the persistence of alveolitis.
  • neutrophils for example, interleukin-8 and leukotriene B4
  • lymphokines and monokines are responsible for the worsening of pulmonary fibrosis that occurs next.
  • COPD chronic obstructive pulmonary disease
  • COPD is a syndrome characterized and defined by a single physiological parameter: the limitation of exhaled air flow.
  • the limitation of air flow is slowly progressive over the years and many anatomical lesions contribute to this limitation, including loss of lung elastic capacity and fibrosis and narrowing of the minor airways.
  • the edema of the airways and the accumulation of secretions, as well as the contraction of the bronchiolar smooth muscle, contribute to the limitation of air flow, but unlike the previous ones which are permanent, this can be reversed, at least partially.
  • the pathogenetic mechanisms that contribute to the development of COPD are multiple.
  • the most important risk factor is cigarette smoking, which affects the lung through a wide variety of mechanisms, although other factors may also be part of the damage mechanism, such as various types of environmental exposure and some genetic conditions or acquired, which alone or in combination with other causes can lead to irreversible lung damage.
  • Patients with COPD invariably have an inflammation of their lower respiratory tract. The worsening of inflammation is accompanied with exacerbations of COPD.
  • macrophages In stable disease, macrophages accumulate in the alveoli and respiratory bronchioles. Chemical mediators derived from macrophages are the cause of the pathogenesis of COPD.
  • other inflammatory cells such as neutrophils, accumulate over time, among other cell types, which accumulate more damage over time, aggravating the disease.
  • cytokines include, among others, interleukin-8, tumor necrosis factor alpha, ligand 1 “CXC, and monocyte chemoattractant protein (MCP-I), without being limited to those already mentioned.
  • CXC ligand 1
  • MCP-I monocyte chemoattractant protein
  • protease inhibitor alpha-1 antitrypsin deficiency
  • an inhibitor of several serine proteases including leukocyte elastase
  • emphysema the instillation of proteolytic enzymes that lack the ability to degrade elastin does not induce emphysema.
  • proteolytic enzymes with elastolytic activity are known that are capable of producing emphysema when they are increased and / or their inhibitors are decreased or absent, such as chymotrypsin, proteinase 3, metalloproteinases, cysteine proteases, and several others, whose description and mode of action can be found in specialized literature. Therefore, this balance between proteolytic activity and its inhibition seems to be critical for the development of emphysema.
  • the local inflammatory response positively increases the amount of elastases in the lower respiratory tract, but also alters the anti-protease activity, since the reactive oxygen species formed during inflammation oxidize the antiproteases, inactivating them.
  • Cigarette smoke also has these same oxidizing abilities, so smoking is closely related to the functional deficiency of protease inhibitors, and therefore, the risk of COPD is increased in this universe of people.
  • Proteases contribute to the pathogenesis of COPD not only due to the destruction of the extracellular matrix but also through other mechanisms. In this sense, proteolytic degradation of elastin generates peptides that are potent macrophage recruiters.
  • Certain metalloproteinases activate cytokines that are secreted inactively. Neutrophil elastase directly stimulates fibroblast contraction, which causes an alteration in the pulmonary architecture, narrowing bronchiolar lights. Thus, a vicious circle of positive feedback is established, which literally ends up digesting the alveolar wall.
  • Oxidants are also a key part in the production mechanism of COPD. Most oxidants are incorporated into the airways through inhalation. Among the most important are those from smoke of tobacco It is estimated that tobacco smoke contains more than 6,000 different substances, many of which are highly reactive, including several highly oxidizing reactive species. In addition, airway inflammation also generates endogenous oxidizing reactive species that can lead to tissue damage. In defense against this oxidative damage, the lower respiratory tract has numerous endogenous anti-oxidants. This equilibrium raises an oxidative / antioxidant activity similar to the hypothesis of protease / antiprotease damage.
  • antioxidant defenses rapidly deplete.
  • antioxidant synthesizing enzymes are also rapidly induced, so that the antioxidant capacity is restored in a short time. The opposite occurs when oxidative stress is removed.
  • This fine regulation suggests an important physiological role of antioxidants in the maintenance of lung function, but also explains the relative difficulty seen in the therapeutic benefits of antioxidant supplementation for the prevention and treatment of COPD.
  • Variations in antioxidant activity levels may predispose to COPD, as is the case for variations in antiproteases.
  • the hem- Oxygenase 1 can protect against oxidative stress, and the polymorphisms of the gene that regulates it are associated with a susceptibility to the development of emphysema.
  • oxidants also have their role in the pathophysiology of COPD, such as the inactivation of the alpha-1 antitrypsin listed above; similarly, other enzymes are also inactivated, including histone diacetylase 2 that functions as a cofactor of glucocorticoids to decrease proinflammatory gene activity, which also explains why corticosteroids are not effective in dramatically modifying inflammation in COPD. .
  • Other mechanisms of oxidative stress to induce the onset of COPD are related to the initiation of numerous transduction signals related to inflammation mediators; Oxidative stress induces the appearance of certain receptors for proinflammatory substances and increased mucus secretion in the respiratory tract.
  • COPD is not only characterized by a limitation of air flow, but also by chronic cough and sputum production presented by patients suffering from it. This is often associated with a metaplasia of the respiratory epithelium.
  • Ciliated epithelium Pseudostratified is replaced by an epithelium rich in mucosecretory cells, and in severe cases, by a flat stratified epithelium, squamous metaplasia, more resistant to damage, but less effective as a functional barrier.
  • hypertrophy of the mucous glands occurs.
  • the ciliary apparatus that removes superficial mucus is also destroyed. Chemical mediators of inflammation can produce these changes, as can oxidizing substances, both endogenous and exogenous.
  • the most important thing is to be what happens as a result of the accumulation of mucus in the small airways.
  • the entry of air into the alveolar space is hindered, but it is achieved.
  • the passive air outlet is even more difficult, so the residual volume of air in each exhalation is greater than in normal conditions.
  • This air can produce alveolar hyperinflation, even without destruction of alveolar walls.
  • the Presence of reactive oxygen and other oxidant species in the retained air literally bombard the alveolar wall, producing apoptosis of pneumocytes, activation of proinflammatory substances, inhibition of antioxidants by consumption, and inhibition of anti-proteases, creating a vicious circle in which All the mentioned factors are interrelated to lead to COPD damage.
  • the installation of a COPD with the consequent emphysema may be due to mechanisms that act directly on the alveolar wall, leading to alveolitis and disruption of the elastase / antielastase balance in favor of the former, with enzymatic digestion of the alveolar wall , or through indirect mechanisms, where the initial damage is in the bronchi and bronchioles, and then it is transferred to the alveoli.
  • COPD not only emphysema is considered in all its varieties, but also other associated disorders, such as chronic bronchitis, bronchiectasis, asthma and bronchiolitis or "small respiratory tract disease”.
  • the lower airways of COPD patients have an accumulation of mesenchymal cells and collagen extracellular matrix.
  • the fibrotic response resembles the scar tissue of any other tissue, and Like the scars, the fibrous tissue contracts. This process causes the narrowing of the lumen of the respiratory ducts, which is the most important determinant of the fixed limitation to air flow presented by moderate to severe COPD patients.
  • the peribronchiolar fibrosis process resembles the processes responsible for fibrosis in other chronic diseases. In this context, the cytokine or beta transformation factor would be the fundamental piece. This mediator is probably the cornerstone in other healing processes in general. It is a potent activator of fibroblasts, converting them to a myofibroblastic phenotype and inducing extracellular matrix production.
  • the beta transformation factor also stimulates fibroblast recruitment and increases their ability to contract and contract the surrounding extracellular matrix.
  • other cytokines that may be present in the lung with COPD are capable of modulating fibroblastic activity, such as interleukins 4 and 13.
  • modulating the fibrotic response of small airways may be the key to modifying the natural history of COPD.
  • the therapeutic agents that raise the cAMP of fibroblasts generally have an inhibitory effect, due to which would have an antifibrotic effect, as observed in vitro with beta agonists and phosphodiesterase 4 inhibitors.
  • a COPD is not only characterized by a limitation of air flow, cough and mucus production, but is also associated with a worse quality of life due to its systemic effects such as, for example, generalized weakness and increased propensity to develop cardiovascular disease
  • the main cause of death of COPD patients is heart failure in cases of moderate to severe COPD.
  • the other less severe forms of COPD increase the risk of cardiovascular disease.
  • the last lesion of COPD is emphysema, with varying degrees of pulmonary fibrosis. From an anatomo-pathological point of view, emphysema is defined as an increase in pulmonary air spaces with a decrease in the surface of hematosis and varying degrees of fibrosis.
  • a pulmonary lobule is the functional unit of the respiratory system, consisting of a cluster of acini, the terminal respiratory units formed by the alveolar sacs with their alveoli, connected to the airways without gas exchange function through the respiratory bronchioles, which flow into the terminal bronchioles.
  • emphysema 4 types are recognized anatomically, the acinar or centrolobular center, which affects the center of the acini, the panacinar, which affects the entire respiratory lobe, the paraseptal or distal acinar, produced around septa or interlobular septa, which affects the distal ends of the acini, and the irregular, generally associated with indeterminate scar processes, the first two being of clinical importance.
  • Emphysema is a frequent disease. In autopsies a joint incidence of centroacinares and panacinares emphysemas of 50% is described, being responsible for about 6.5% of the deaths of these patients. In Argentina, COPD affects 3 million people, corresponding to 8% of the general population. COPD is considered by the World Health Organization as the fourth leading cause of death in the world, along with HIV / AIDS.
  • Hepatic cirrhosis is characterized by presenting an important fibrosis, which accompanies processes of death and degeneration of hepatocytes, with attempts at regeneration mobile. Cirrhosis, regardless of its cause, is among the ten leading causes of death in the western world, largely as a result of alcohol abuse, chronic hepatitis, biliary disease or iron overload.
  • This terminal form of liver disease is defined by the following characteristics: fibrosis is present in the form of delicate bands, between hepatic lobules, or in the form of wide scars that replace many adjacent lobules, diffusely distributed and of irreversible characteristics; the parenchymal architecture of the entire liver is interrupted by interconnected fibrous scars, originating parenchymal nodules due to hepatocyte regeneration, which can vary in size from micronodules smaller than 3 mu in diameter (micronodular cirrhosis), to macronodules between about 3 mm and about several centimeters in diameter (macronodular cirrhosis). These new morphological characteristics of the liver must necessarily be accompanied by a reorganization of the vascular architecture. The etiology of cirrhosis varies both geographically and socially. The following table shows approximate frequencies taken on average: • Alcoholic liver disease 60-70% • Viral hepatitis 10% • Bile diseases 5-10%
  • type I and II collagen is deposited throughout the lobule, leading to intense disruption of blood flow and deterioration of solute diffusion between hepatocytes and plasma.
  • the collagenization of the Disse space leads to a loss of fenestration of the hepatic sinusoids.
  • hepatocytes are capable of synthesizing collagen
  • the main source of excess collagen in cirrhosis is Ito cells.
  • These cells normally function as fat storage cells of vitamin A, but during cirrhosis they are activated, lose the ability to store retinyl esters, and transform into fibroblast cells, and then acquire contractile properties analogous to those of myofibroblasts.
  • the stimuli for the Ito cell to behave in this way correspond mostly to cytokines produced by inflammatory cells, among which the tumor necrosis factor, interleukin 1 and also additional factors elaborated by Kuppfer cells. Also collagen degradation products Normal interstitial can stimulate Ito cells, as do hepatocytes themselves after prolonged injury.
  • any noxa that causes the death of hepatocytes can lead to cirrhosis.
  • This type is known as post-encrotic cirrhosis, the most common known cause being prior viral infection.
  • post-encrotic cirrhosis the most common known cause being prior viral infection.
  • acute liver injury caused by some hepatotoxin such as phosphorus, carbon tetrachloride, fungal poisoning, or a drug such as paracetamol, oxyphenyatin or alpha-methyldopa, can lead to post-necrotic cirrhosis.
  • cirrhosis the most common form of post-necrotic cirrhosis is what happens after the liver damage caused by alcohol, although given its characteristics and background, it can be directly called alcoholic cirrhosis.
  • Storage diseases both inherited and acquired, produce hepatocytic damage that ends in cirrhosis.
  • hemochromatosis where the hepatocyte accumulates iron in its cytoplasm and then dies.
  • the causes of this accumulation may be, among others, congenital, due for example to a hereditary recessive homozygous defect, or acquired, such as due to an iron overload administered.
  • the concrete fact is that most patients with hemochromatosis develop liver cirrhosis.
  • Wilson's disease is another example of a defective storage in the liver that ends in cirrhosis.
  • the accumulated substance is copper.
  • Alpha-1 antitrypsin deficiency is an autosomal recessive disorder characterized by abnormally low serum levels of the alpha-1 protease inhibitor. This deficit leads to the development of emphysema and hepatic cholestasis with cirrhosis.
  • the anomaly consists in an inability of the liver's endoplasmic reticulum to secrete the elaborated alpha-1 antitrypsin, which accumulates in the hepatocyte.
  • Statistically, between about 8 and about 20% of patients suffering from this deficit have clinical liver disease.
  • liver cirrhosis Another large group of diseases that cause liver cirrhosis is one that includes bile duct diseases, both intrahepatic and extrahepatic. Prolonged obstruction of the extrahepatic biliary tree results in a profound alteration of the liver itself. The most common cause of obstruction is the impact of a gallstone, although it is known that there are other causes that can also cause obstruction, such as for example, biliary atresia, some malignant processes of the biliary tree and the head of the pancreas and stenosis derived from previous surgical interventions. The obstruction to the normal flow of bile initially causes cholestasis, accompanied by inflammation.
  • the primary characteristic of this disease is a non-suppurative granulomatous destruction of the medium-sized intrahepatic bile ducts, which mainly affects women between 40 and 50 years of age, in which autoimmunity mechanisms would play a preponderant role in their pathogenesis. Clinically it begins as a cholestasis, following a portal hypertension syndrome, to lead to frank cirrhosis, with liver failure.
  • Primary sclerosing cholangitis is another entity of the bile ducts that is characterized by inflammation, fibrosis obstructive and segmental dilation of intra and extrahepatic bile ducts.
  • the heart is another organ that suffers the consequences of fibrosis, especially at the level of your myocardium (myocardial sclerosis). Fibrosis causes a loss of functioning parenchymal mass in this organ, with the consequent deterioration of its function, causing heart failure and a decrease in quality and life expectancy.
  • the causes of myocardial fibrosis are multiple, and can be grouped into causes of ischemic origin and causes of post-inflammatory origin. In the first group, prolonged myocardial ischemia, regardless of the primary cause of this ischemia, leads to the development of adaptive myocardial mechanisms to compensate for the decrease in contractile capacity that ischemia brings.
  • cardiac hypertrophy constitutes a tenuous balance between adaptive characteristics and potentially damaging structural and biochemical / molecular alterations (such as the decrease in the ratio between capillaries and myocytes, the increase in fibrous tissue and the synthesis of abnormal proteins.
  • myocardial hypertrophy the cardiac output increases until the heart becomes insufficient. If there is no blood compensation, the resulting hypoxia or ischemia end up damaging the myocardium.Thus, this cell eventually dies, being replaced by fibrotic tissue, which decreases even plus the oxygen diffusion capacity from the capillaries to the cells.Ischemia of other types, such as those associated with chronic coronary insufficiencies, also eventually lead to similar damage, resulting in an increase in myocardial fibrosis known as cardiomyoesclerosis.
  • This cardiomosclerosis such as subendocardial fibrosis that can be observed in cases of carcinoid syndrome is, unlike other forms of fibrosis cardiac focal, diffuse.
  • patients may present with argentafine cell tumors in different parts of the body, which secrete a series of hormones and vasoactive substances, including bradykinin, which, upon reaching the heart, over time, produce this subendocardial fibrosis.
  • Another way to reach cardiomosclerosis is as a result of an inflammatory process of the heart muscle. However, not all inflammations (myocarditis) end in fibrosis.
  • myocarditis can be: various microbiological agents, various forms of injury mediated by immune mechanisms, toxicity, drugs, hypersensitivity reactions and reactions to physical agents.
  • Most cases of myocarditis are of viral origin, with Coxsackie, ECHO, poliovirus and influenza virus being very often implicated as their causative agents. In most cases, the evolution of these viral myocarditis is favorable and leaves no sequelae.
  • myocardial cell necrosis and connective tissue replacement can rarely occur, leading to myocardio sclerosis. This is common to observe in other cases of myocarditis, such as those caused by the protozoan Trypanosoma cruzi, which causes Chagas disease or South American trypanosomiasis.
  • This parasitosis has a very wide distribution in Latin America and is considered endemic in many regions, with more than 50% of the population infested. 80% of the infested patients have a myocardial involvement. Approximately 10% of patients die in the acute phase of the disease, another 10% may enter the chronic phase of the disease, presenting with myocarditis that, 10 to 20 years after infestation, leads to cardiomeclerosis, with cardiomegaly and global heart failure.
  • non-infectious causes of myocarditis that can lead to myocardio sclerosis
  • myocarditis of metabolic, toxic and other specific causes.
  • This picture can culminate in a cardiomosclerosis with dilated cardiac cavities, which is morphologically indistinguishable from idiopathic dilated cardiomyopathy.
  • Chronic alcoholism is associated with a thiamine deficiency, which also introduces an element of beriberi heart disease or vitamin deficiency, impossible to distinguish from dilated cardiomyopathy.
  • the anthracycline chemotherapeutic agents doxorubicin (adriamycin) and daunorubicin produce toxic myocardial damage.
  • the risk is dose-dependent - since cardiotoxicity requires a cumulative total dose greater than 500 mg / m2 - and is attributed to lipid peroxidation of myocardial membranes.
  • Other agents such as lithium, phenothiazines and cocaine, produce a similar lesion, characterized by fibrillar necrosis, with cell lysis and inflammatory response to it.
  • the suspension of the toxic agent can reverse the picture, although it is common for fibrotic sequelae of different magnitude to remain, which eventually lead to cardiomosclerosis.
  • catecholamines such as that produced in those cases of patients with pheochromocytoma, produces a similar picture to that of adriamycin. This is also observed in the face of large doses of vasopressor agents such Like dopamine Cocaine also causes cell injury induced by catecholamines.
  • any of the causes of myocarditis and cardiomyopathy, including ischemic a common pattern can be seen, which is myocardial damage with the consequent cellular necrosis.
  • This necrosis is accompanied by an inflammatory phenomenon, with two evolutionary possibilities: resolution or scarring.
  • scarring if it is focal, it does not present major complications for the patient unless it is located on an electric conduction beam or that, in some way, causes an arrhythmia.
  • the scarring is global, that is, if it affects most of the myocardium, regardless of whether it is diffuse or multifocal, the morphological picture corresponds to that of a cardiomosclerosis and the clinical picture to that of a dilated cardiomyopathy with heart failure.
  • Nephrosclerosis is another entity that affects some important organ of the economy through a fibrotic process that ends up replacing the functioning renal parenchyma, leading to the functional loss of that organ, and if it is bilateral, to chronic renal failure. Most of the nephrosclerosis is a consequence of chronic post-inflammatory damage of the renal tubules and interstitium, hence they are called chronic interstitial tubule nephropathies, chronic interstitial nephritis or chronic renal interstitial pathologies.
  • nephropathies such as chronic pyelonephritis and reflux nephropathy
  • toxic nephropathies such as nephritis due to analgesics or heavy metal nephritis such as lead or cadmium
  • the nephropathies associated with Metabolic diseases such as urate nephropathy, nephrocalcinosis or hypercalcemic nephropathy, hypokalemic nephropathy and 'oxalate nephropathy, to physical factors such as chronic obstruction to urine flow, radiation nephritis and other rare nephritis such as sarcoidosis and idiopathic interstitial nephritis.
  • Chronic pyelonephritis is an originally infectious disease in which there was a reflux of infected urine from the pelvis and renal calyces into the renal interstitium. Parenchymal damage caused by infection or by simple reflux of urine into the interstitium causes medullary tubular necrosis and then the necrosis of cellular elements of the cortex, which is accompanied by an inflammatory process. The form of resolution of inflammation is fibrosis, leading to nephrosclerosis with loss of function. Between about 10 and 20% of all patients on hemodialysis correspond to patients with renal insufficiency due to chronic pyelonephritis.
  • Tubulo-interstitial nephritis caused by medication or toxic, can be acute or chronic. The latter can go clinically unnoticed until the lesion is manifested by chronic renal failure when nephrosclerosis occurs.
  • the most common way is the nephropathy due to abuse of analgesics. This is a form of chronic kidney disease caused by an excessive intake of analgesic mixtures and characterized, from a morphological point of view, by a tubulo-interstitial nephritis with fibrosis, with papillary necrosis.
  • Analgesic nephropathy has a worldwide distribution and its incidence is consistent with the consumption of analgesics in different parts of the world.
  • renal damage was attributed to phenacetin, but then it was seen in combinations of or associated with aspirin, caffeine, paracetamol and codeine.
  • Patients who develop the disease usually consume large amounts of analgesics (more than 2 kg of aspirin over 3 years).
  • the main pathogenetic phenomenon is papillary necrosis due to ischemia caused by the vasoconstriction generated by these medications, followed by an interstitial nephritis secondary to it. Nephritis is followed by diffuse fibrosis with destruction of the entire functioning renal parenchyma.
  • Chronic urate nephropathy or gout nephropathy appears in patients with chronic forms of hyperuricemia, both primary and secondary.
  • Renal lesions are due to the deposition of monosodium urate crystals in the acid medium of the distal tubules and renal collectors, as well as in the interstitium. These crystals produce an inflammatory reaction of a foreign body, with multinucleated giant cells, mononuclear cells and fibrosis. Secondary tubular obstruction causes cortical atrophy and scarring. Diseases characterized by hypercalcemia, such as hyperparathyroidism, multiple rtiieloma, vitamin D intoxication, multiple bone metastases or excessive calcium intake (milk-alkaline syndrome) can induce the formation of renal calcium stones and interstitial deposition of calcium in the renal medulla. Calcium deposition is also intracellular. Tubular calcium remains cause tubular obstruction, leading to atrophy of the nephro ⁇ as and interstitial fibrosis. The deposit in the interstitium produces inflammation, which contributes to the formation of nephrosclerosis.
  • Nephrosclerosis due to hypertension is divided into two types, benign nephrosclerosis and malignant nephrosclerosis. The first occurs in benign hypertension and is a consequence of hyaline arteriosclerosis of the renal arterioles. • Over time, this hyalinization leads to moderate ischemia, with focal atrophy of nephro ⁇ as and the consequent fibrosis.
  • Myelofibrosis is another clinical entity characterized by fibrosis, this time of the bone marrow.
  • myeloproliferative disorder there is a proliferation of neoplastic myeloid stem cells, mainly in the spleen (myeloid metaplasia), accompanied by a picture of bone marrow fibrosis with hypocellularity
  • myelofibrosis Myelofibrosis with myeloid metaplasia appears associated with pictures of polycythemia vera, chronic myeloid leukemia and other less frequent blood diseases, or it can appear insidiously without a previously identifiable syndrome called myelofibrosis with agnogenic or idiopathic myeloid metaplasia. Histologically, spinal cord injury is characterized by a large number of proliferating fibroblasts. It is clear that these fibroblasts are not derived from neoplastic spinal stem cells; on the contrary, it seems that fibrosis is secondary to an excessive release of growth factors by neoplastic megakaryocytes, such as platelet-derived growth factor and transforming growth factor beta.
  • neoplastic megakaryocytes such as platelet-derived growth factor and transforming growth factor beta.
  • fibroblast mitogens and beta transforming factor also promotes the deposition of extracellular matrix and collagen fibers, fibronectin and proteglycans, being also a potent angiogenic factor.
  • Myelofibrosis with myeloid metaplasia is a rare entity, with an annual incidence of 0.5 - 1.5 cases per 100,000 people, which affects people older than 60 years, although cases can occur at any age. Their mortality is high, with an average life expectancy of 3.5 to 5.5 years, with a range of 1 to 15 years. Deaths are mainly due to infection, hemorrhage, heart failure and transformation into acute leukemia. The skin undergoes a series of healing disorders in which mechanisms are involved of fibroblastic proliferation and apposition of pathological collagen.
  • the accumulation of more collagen in the scar is called a keloid scar or simply keloid.
  • the main defect lies in a normal healing process, with adequate formation of granulation tissue, good recruitment of fibroblasts and good proliferation of these.
  • the amount of collagen that each recruited fibroblast synthesizes is vastly greater than normal, producing a very broad fibrosis that deforms the affected surface.
  • the keloid scar retracts, further deforming the surface.
  • the defect would lie in a genetic alteration of the person, which is supported by the high family frequency, the higher incidence of the disease in black people, and the tendency, practically constant, to repeat keloids before new wounds. However, not all tissues react producing keloids in the same way.
  • the keloid occurs only in the skin, and preferably in the head, neck, thorax and upper limbs, although many patients present them everywhere.
  • the accumulation of more fibroblasts in a scar is called a hypertrophic scar.
  • the main defect lies in a greater recruitment of fibroblasts to the injured area, with the apposition of normal collagen for each forming unit, although there are a greater number of cells, the absolute amount of collagen will be older The defect is due to a higher production of recruitment factors and there would also be a significant genetic burden.
  • a pathology very similar to the previous one is aggressive fibromatosis or demould processes, in which the recruitment of fibroblasts and the synthesis of collagen is normal, but the proliferation of these cells in the place of recruitment is exaggerated. This lesion tends to continue to grow even when the reparative process has completed its objective, and relapses even when it is surgically resected, becoming more aggressive (hence it is considered as a pseudotumor). It is striking that this type of pathology also affects soft tissues, internal organs and body cavities, and can be fatal due to its complications.
  • This last group of pathologies is known as pseudotumoral lesions of the fibrous tissue or also as reactive pseudosarcomatous proliferations, due to its great clinical similarity to malignant connective tissue tumors.
  • This type of injury appears in response to certain forms of local aggression (physical or ischemic) and consist of metabolically active fibroblasts or related mesenchymal cells. Clinically they are alarming, as they appear suddenly and grow rapidly. Histologically they are also alarming, because they show a large number of hyperactive fibroblast cells, with numerous mitotic figures that impress as truly sarcomatous.
  • the most characteristic forms of these reactive pseudosarcomatous proliferations are nodular fasciitis and ossifying myositis.
  • Nodular fasciitis also called infiltrative or pseudosarcomatous fasciitis occurs in adults on the palmar face of the forearm, followed in order of frequency by the thorax and back.
  • Other similar lesions include proliferative fasciitis and proliferative myositis. Ossifying myositis differs from the remaining fibroblastic proliferations in that it shows areas of metaplastic bone, appearing in teenagers and young adult athletes, usually after a traumatic episode.
  • fibroblast growth is more Slow and less alarming.
  • Proliferating cells are myofibroblasts and have contractile characteristics.
  • Desmoid or aggressive fibromatosis is considered as the boundary between exuberant fibroblastic proliferations and low grade fibrosarcomas. These lesions are classified into intra-abdominal, abdominal and extra-abdominal, although their macro and microscopic features are similar.
  • Retroperitoneal fibrosis or sclerosing retroperitoneal fibrosis is an entity of doubtful origin characterized by a proliferation of retroperitoneal scar tissue that compresses retroperitoneal structures, such as ureters, blood vessels, and nerve plexuses. The etiology of this disease is dark. In some cases, there is a story previous intake of methysergide, a derivative of ergot from rye, used in migraine. However, most cases do not have an obvious cause.
  • ergotamine pergolin, pergolide, cabergoline, metergoline, bromocriptine and others, all derived from ergot or ergot with rye, with similarities Molecules with methysergide, although indicated for other therapeutic uses, including hypertensive, stimulants of uterine smooth muscle contraction, Parkinson's disease, disorders of prolactin secretion, etc.
  • the diseases listed have their own nosological entity and are clearly defined, but other acquired fibrosis also have medical relevance.
  • peri-prosthetic fibrosis which creates a capsule of fibrous tissue around the prosthesis and which can lead to loss of its function, stands out, without excluding others.
  • This phenomenon of peri-prosthetic encapsulation is common to see in implants of silicone, breast or other sites, in orthopedic prostheses, and in general, in any type of internal prosthesis.
  • peritoneal fibrosis Another group of unwanted post-surgical fibrosis is seen in different types of abdominal surgeries, in which there may be peritoneal fibrosis that creates adhesions between intra-abdominal organs, or connective tissue flanges between an organ and the abdominal wall.
  • flanges and adhesions are potential causes of obstruction to the intestinal transit mainly, leading to a clinical-surgical condition called ileus, or sub-obstruction symptoms, which must be resolved with a new surgery, although this time with greater possibilities of establishing flanges and adhesions , a similar peritoneal scar process is produced by repeated instrumentation of the abdominal cavity in those patients who receive peritoneal dialysis for a prolonged time due to a state of chronic renal failure.
  • the clinical picture is similar to that of unwanted post-surgical peritoneal fibrosis. Prolonged or repeated instrumentation of a cavity also produces fibrous phenomena, such as pleural adhesions when the pleural cavity is instrumented repeatedly and prolongedly, or the articular cavities of diarthrosis.
  • Current antifibrosant therapies have had relative success, since they cannot stop the progression of fibrosis, limiting themselves, in many cases, to tempering the speed with which it is installed. Rationally, corticosteroids have been used to prevent the first steps of fibrosis by acting as anti-inflammatories, but their adverse effects make them not a long-term choice.
  • Taurine is capable of reacting with hypochlorous acid to form hypotaurin and monochlorinated amines.
  • These substances have shown experimentally in vitro and in animal models of pulmonary fibrosis, decrease the activity of the inducible enzyme nitric oxide synthetase, decreasing its gene expression, which leads to the production of less nitric oxide that acts as a pro-oxidant .
  • the amount of inflammation and, therefore, of pro-fibrotic cytokines decreases significantly.
  • the mechanism of action is completed with a lower activity of collagenase and other proteases, which leads to a lower deposit of type III collagen.
  • taurine traps hypochlorous acid and forms a less active metabolite, N-chlorotaurine, and thereby decreases local damage. by inflammation By removing hypochlorous acid from the medium, taurine manages to stabilize the biomembranes.
  • the effect of hypochlorous acid generated during inflammation on the vascular endothelium and on pulmonary epithelial cells is known.
  • niacin replenishes the depletion of NAD and ATP consistent with an inflammatory process.
  • taurine and niacin in the form of an oral supplement has been shown to decrease the number of inflammatory cells in bronchioloalveolar lavages and prevent pulmonary fibrosis in the mouse.
  • they inhibit the transcription of the messenger RNA of the inducible enzyme nitric oxide synthetase, simultaneously decreasing the activation of the transcription of the nuclear factor kappaB induced by the administration of the profibrotic agent bleomycin in experimental animal models.
  • procollagen I and III genes are also inhibited while directly inhibiting the function of the lysyl oxidase and collagenase enzymes, thus preventing the increase in collagen cross-linking in experimental pulmonary fibrosis.
  • co-administration of taurine and niacin protect against lung damage induced by a series of substances, such as cyclophosphamide, bleomycin and amiodarone, in previously established animal models.
  • taurine as a dietary supplement in animals has unequivocally shown to decrease pulmonary fibrosis, both radiation-induced and drug-induced such as bleomycin.
  • taurine is beneficial for the treatment of asthma in rats and protects the lung from injury from exposure to ozone.
  • the administration of taurine in young smoking volunteers at a rate of 1.5 g / day for 5 days has been shown to bring nitric oxide and endothelin-1 levels to normal values, compared to placebo.
  • Fennessy F et al Taurine and vitamin C modify monocyte and endothelial dysfunction).
  • the effect of taurine is significantly greater than that of Vitamin C (2 g / day for 5 days).
  • taurine prevents endothelial oxidative damage and improves ventilatory function in asthma.
  • the present invention relates to a novel compound that inhibits, prevents, or prevents the unwanted formation of fibrous tissue that responds to the following structural formula:
  • N-sulfoethylnicotinamide (NESA, 2- [N-nicotinamide] ethanesulfonic acid) and the pharmaceutically acceptable derivatives thereof.
  • a pharmaceutical composition comprising the compound N-sulfoethylnicotinamide (NESA) or a pharmaceutically acceptable derivative thereof.
  • the pharmaceutical composition comprising NESA can be administered by a route selected from the oral, inhalation, intranasal, parenteral, intrarectal, intravenous, intramuscular, subcutaneous, intrathecal, intra-articular, transcellomic, intralesional and percutaneous.
  • the invention relates to a pharmaceutical composition that can be used to inhibit or prevent the unwanted formation of fibrous tissue when administered to an individual who exhibits a substantial increase in fibrosis somewhere in his body.
  • Said pharmaceutical composition can be administered successively or intermittently.
  • the pharmaceutical composition of the invention comprises between about 7 mg and about 1 g of N-sulfoethylnicotinamide (NESA) or a pharmaceutically acceptable derivative thereof.
  • the pharmaceutical composition of the invention comprises between about 140 mg and about 800 mg of N-sulfoethylnicotinamide (NESA) or a pharmaceutically acceptable derivative thereof.
  • the composition comprises between about 250 mg and about 500 mg of N-sulfoethylnicotinamide (NESA) or a pharmaceutically acceptable derivative thereof.
  • the pharmaceutical composition comprising the compound N-sulfoethylnicotinamide (NESA) or a derivative
  • Pharmaceutically acceptable thereof can be used to inhibit or prevent the unwanted formation of fibrous tissue that occurs in a condition or condition selected from the group comprising interstitial fibrosis, post-inflammatory fibrosis, pulmonary fibrosis of any origin, interstitial pulmonary fibrosis, fibrosis following a chronic obstructive pulmonary disease, cardiac fibrosis of any origin, cardiomosclerosis, liver fibrosis of any origin, cirrhosis, renal fibrosis of any origin, nephrosclerosis, dermal fibrosis, keloids and hypertrophic scars, retroperitoneal fibrosis of any origin, mediastinal fibrosis of any origin, soft tissue fibrosis, peritoneal fibrosis of any origin, post-surgical fibrosis of any origin and cavitary fibrosis of any origin.
  • a condition or condition selected from the group
  • fibrosis of an organ or focal of a tissue, which occurs in a condition or condition selected from the group comprising interstitial fibrosis, post-inflammatory fibrosis , pulmonary fibrosis of any origin, interstitial pulmonary fibrosis, fibrosis consecutive to chronic obstructive pulmonary disease, fibrosis cardiac of any origin, cardiomersclerosis, liver fibrosis of any origin, cirrhosis, renal fibrosis of any origin, nephrosclerosis, dermal fibrosis, keloids and hypertrophic scars, retroperitoneal fibrosis of any origin, mediastinal fibrosis of any origin , soft tissue fibrosis, peritoneal fibrosis of any origin, post-surgical fibrosis of any origin and cavitary fibrosis of any origin.
  • a condition or condition selected from the group comprising interstitial fibrosis, post-inflammatory fibrosis , pulmonary fibrosis of any origin, interstitial pulmonary
  • the pharmaceutical composition of the invention comprises a pharmaceutically acceptable carrier or carrier comprising water or an aqueous solution with dissolved electrolytes.
  • the pharmaceutically acceptable carrier or carrier comprises a hydro-alcoholic solution or comprises an oily suspension.
  • the pharmaceutical composition according to the invention release in a controlled manner the N-sulfoethylnicotinamide (NESA).
  • N-sulfoethylnicotinamide (NESA) is incorporated in liposomes, nanosomes, niosomes or cyclodextrins.
  • Figure 2 shows a survival curve (Kaplan-Meier) of the animals used throughout the experiment described in Example 3.
  • the present invention relates to a novel compound that inhibits, prevents, or prevents the unwanted formation of fibrous tissue that responds to the following structural formula:
  • N-sulfoethylnicotinamide (NESA, 2- [N-nicotinamide] ethanesulfonic acid)
  • a pharmaceutical composition comprising the compound N-sulfoethylnicotinamide (NESA) or a pharmaceutically acceptable derivative thereof is a particular object of the invention.
  • the present invention relates to a pharmaceutical composition intended for the administration of a therapeutically effective amount of N-sulfoethylnicotinamide (NESA),
  • NESA comprising NESA, its pharmaceutically acceptable derivatives or mixtures thereof, in a suitable vehicle that allows its administration by a route selected between the oral, transrectal, intramuscular parenteral, endovenous, intrathecal, subcutaneous, intradermal, intralesional and / or endocavitary routes. , inhalation, and intranasal.
  • the pharmaceutical composition of the invention is usable to inhibit or prevent the unwanted formation of fibrous tissue and, more particularly, it is usable to inhibit or prevent the unwanted formation of fibrous tissue when administered to an individual who You have a substantial increase in fibrosis somewhere in your body.
  • the terms N-sulfoethylnicotinamide, nicotinoyl taurine, NESA and 2- [N-nicotinamide] ethanesulfonic acid are interchangeable.
  • salts of 2- [N-nicotinamide] ethanesulfonic acid are preferred. More preferably, the NESA salts are selected from the triethylamine salt, the sodium salt and the potassium salt of 2- [N-nicotinamide] ethanesulfonic acid.
  • the inventors disclose said salts, which are novel, and a process for obtaining them.
  • the present invention relates to pharmaceutical compositions comprising NESA and / or its pharmaceutically acceptable derivatives.
  • composition intended for administration to a subject can be found, for example, in the form of a temporary or extemporaneous solution or in a crystalline form.
  • the composition of the invention is in the form of a temporary aqueous solution.
  • the composition intended to be administered to an individual comprises NESA or a derivative thereof in an amount comprised between 0.1% and saturation.
  • the NESA or its derivative is in an amount that allows the administration of 1 to 150 milligrams per kilogram of the subject's weight, preferably between 20 and 100 mg, and more preferably, between 50 and 70 mg of NESA per kilogram of subject weight.
  • composition of the invention could be formulated by one skilled in the art, using known pharmaceutically acceptable excipients.
  • the composition will comprise water soluble components in an aqueous vehicle.
  • water-soluble components can be sodium salts, potassium salts, preservatives, phosphates and substances with pH buffering activity.
  • the composition of the invention could also contain beneficial agents for the organism, such as vitamins, which are known and can be chosen by those skilled in the art. If necessary, the composition of the invention may further comprise pharmaceutically acceptable antioxidants.
  • composition of the invention could be formulated by the person skilled in the art, using known excipients and pharmaceutically acceptable manufacturing techniques to give the composition a dosage form for oral administration.
  • the galenic form may be a tablet or a gelatin capsule.
  • Other dosage forms of oral administration include syrups, syrups, liquors, solutions, suspensions, powder for preparing solutions or suspensions and any other Galenic form known to the person skilled in the art.
  • the composition will comprise known excipients that allow it to give the selected galenic form. Examples of excipients may be sodium salts, potassium salts, magnesium salts, calcium salts, lactose, phosphates, stearates, flavorings, colorants, etc.
  • the orally administrable composition of the invention could also contain other beneficial agents for the organism, such as vitamins, which are known and can be chosen by those skilled in the art.
  • the composition of the invention may further comprise pharmaceutically acceptable antioxidants.
  • the composition of the invention could be formulated by the person skilled in the art, using known excipients and pharmaceutically acceptable manufacturing techniques to give the composition a galenic form for rectal administration.
  • the galenic form may be a suppository, but it may also be a solution for administration by enema.
  • the composition will comprise known excipients that allow it to give the selected galenic form.
  • excipients may be sodium salts, potassium salts, magnesium salts, calcium salts, phosphates, stearates, petrolatum, etc.
  • the composition of the invention could contain also other known beneficial agents for the organism, such as vitamins, which can be chosen by the person skilled in the art. If necessary, the composition of the invention may further comprise pharmaceutically acceptable anti-oxidants.
  • the pharmaceutical composition according to the invention comprises a pharmaceutically acceptable carrier or support formed by water, an aqueous solution with dissolved electrolytes, a hydro-alcoholic solution or an oily suspension.
  • composition "of the invention releases a controlled manner NESA.
  • N-sulfoethylnicotinamide (NESA) could, for example, be incorporated into liposomes, nanosomes, niosomes or cyclodextrins.
  • the pharmaceutical composition of the invention comprises between about X mg and about X g of N-sulfoethylnicotinamide (NESA) or a pharmaceutically acceptable derivative thereof.
  • N-sulfoethylnicotinamide (NESA) or a pharmaceutically acceptable derivative thereof.
  • it comprises between about x mg and about x mg of N-sulfoethylnicotinamide (NESA) or a pharmaceutically acceptable derivative thereof.
  • it comprises between about x mg and about x mg of N-sulfoethylnicotinamide (NESA) or a pharmaceutically acceptable derivative thereof.
  • the pharmaceutical composition according to the invention can be used to inhibit or prevent the unwanted formation of fibrous tissue that occurs, for example, in a condition or condition selected from the group comprising interstitial fibrosis, post-inflammatory fibrosis, pulmonary fibrosis of any origin, pulmonary interstitial fibrosis, fibrosis consecutive to chronic obstructive pulmonary disease, cardiac fibrosis of any origin, myocardioesclerosis, liver fibrosis of any origin, cirrhosis, renal fibrosis of any origin, nephrosclerosis , dermal fibrosis, keloids and hypertrophic scars, retroperitoneal fibrosis of any origin, mediastinal fibrosis of any origin, soft tissue fibrosis, peritoneal fibrosis of any origin, post-surgical fibrosis of any origin and cavitary fibrosis of any origin.
  • a condition or condition selected from the group comprising interstitial fibrosis, post-inflammatory fibrosis, pulmonary
  • the pharmaceutical composition according to the invention when administered early or prophylactically, can be used to prevent the consequences of fibrosis, generalized from an organ or focal of a tissue, which occurs in a pathological condition or condition.
  • fibrosis generalized from an organ or focal of a tissue, which occurs in a pathological condition or condition.
  • the invention also relates to the use of NESA in the manufacture of a medicament intended to treat, prevent or cure fibrosis of any origin.
  • a disease or condition selected from the group comprising idiopathic pulmonary interstitial fibrosis, cardiac fibrosis, myocardium-sclerosis diffuse, liver fibrosis, liver cirrhosis, renal fibrosis, nephro-sclerosis, dermal fibrosis, a keloid or a hypertrophic scar, retroperitoneal fibrosis of any origin, mediastinal fibrosis, soft tissue fibrosis, peritoneal fibrosis , post-surgical fibrosis of any origin, cavitary fibrosis, fibrosis caused by chronic diseases, fibrosis produced by the application of medical treatments, fibrosis produced by the application of radiant therapies, fibrosis produced by the administration of chemotherapeut
  • the present invention also relates to the use of NESA and / or its derivatives and / or mixtures thereof in a pharmaceutical composition intended to be administered to a subject in order to produce a decrease in fibrosis somewhere in his body.
  • the term "decrease in fibrosis somewhere in the body” should be understood as obtaining a stop of fibrosis in a given area of the body until a slowdown in the evolution of the lesion is achieved.
  • the present invention relates to the use of NESA and / or its derivatives and / or mixtures thereof in a pharmaceutical composition intended to be administered to a subject in order to prevent the occurrence of a fibrosing lesion or temper its development.
  • the fibrosed area or the fibrosing lesion may be due to some connective tissue disorder and more particularly to connective tissue disorders selected from post-inflammatory fibrosis of any nature, pulmonary fibrosis of any nature, pulmonary fibrosis consecutive to a chronic obstructive pulmonary disease, cardiac fibrosis of any nature, liver fibrosis of any nature, renal fibrosis of any nature, retroperitoneal fibrosis of any nature, mediastinal fibrosis of any nature, soft tissue fibrosis of any nature, dermal fibrosis of any nature, fibrosis peritoneal of any nature, cavitary fibrosis of any nature, unwanted post-surgical fibrosis and unwanted cavitary post-instrumentation fibrosis.
  • connective tissue disorders selected from post-inflammatory fibrosis of any nature, pulmonary fibrosis of any nature, pulmonary fibrosis consecutive to a chronic obstructive pulmonary disease, cardiac fibrosis of any nature, liver fibrosis of any
  • said method comprises administering a pharmaceutical composition containing NESA 1 or 2 times per day.
  • fibrosis after intratracheal instillation of bleomycin.
  • the model it consists of instillation, in a single dose and in a volume small enough not to obstruct the airways of the animal, from 0.075 to 0.5 units of bleomycin.
  • morphological changes begin to be observed in the lungs of the animals thus treated, as well as an increase in the amount of collagen present in the organ.
  • the fibrosis is progressive, accentuating the changes with the passing of the days, arriving between day 14 and day 21 to an important fibrosis, often accompanied by respiratory symptoms of the animals.
  • Animals 5 month old male Balb-c mice were used, inbred.
  • Induction of pulmonary fibrosis The animals were anesthetized with an intraperitoneal injection of a mixture of ketamine, diazepam and atropine. An incision was made in the anterior neck and the tissues were disseminated until the trachea was exposed. By using an insulin syringe, it was injected into the trachea, between the 2nd and 3rd or tracheal ring, 0.1 U of bleomycin in physiological solution in a final volume of 50 ⁇ l. The group of animals used as a control was similarly instilled with 50 ⁇ l of physiological solution.
  • Drugs An isotonic solution of NESA of pH 7.0 was prepared with a final concentration of 10 mg / ml. The solution was sterilized by passage through a Millipore filter of .22 microns. Vials of commercial origin containing 15 U per vial of bleomycin were also used, reconstituting with 5 ml of sterile physiological solution. Experimental scheme: 24 mice divided into 4 groups of 6 animals each were used. Group A animals received 60 mg / kg NESA weight intraperitoneally on a daily basis, starting 3 days before receiving bleomycin and up to 21 days after administration. Group B animals received 60 mg / kg NESA weight intraperitoneally on a daily basis, starting 7 days after receiving bleomycin and during the 21 days after administration.
  • Group C animals received a physiological solution intraperitoneally on a daily basis from 3 days prior to receiving bleomycin and during the 21 days after administration.
  • Group D animals received a physiological solution intraperitoneally on a daily basis after 3 days before receiving intratracheal instillation of physiological solution and during the 21 days after instillation.
  • the morbidity and mortality of the animals were recorded daily, and on the 22nd day after bleomycin instillation, the surviving animals were sacrificed, removing the lungs.
  • the right lower lobe was fixed in formalin for morphological studies and the rest of the lung tissue was used to dose the amount of hydroxyproline in them, as an index of the amount of collagen present.
  • Histology After fixation, the right lower lobe was dehydrated in alcohols of increasing graduation, was included in paraffin and cuts of 5 microns thick were obtained with a sliding microtome. The cuts were colored with hematoxylin and eosin, Gomori technique and coloring with Syrian red and picric acid.
  • hydroxyproline the remaining lung tissues were dried by evaporation in an oven at 100 ° C for 1 hour and then weighed. Each sample was placed in 5 ml of 6N hydrochloric acid and hydrolyzed for 3 hours in an autoclave at 121 ° C. The hydrolyzate obtained was processed according to Woesley's technique. Results Morbidity and mortality: The only animals that showed signs of respiratory failure were those of the batch treated with intratracheal bleomycin (group C). At 11 days post-treatment, 2/6 animals began to present tachypnea and hyperpnea, which accentuated over time. At 19 days post-treatment (pt) one of the two insufficient animals died and the next day the remaining one died.
  • Animal 6 Diffuse pulmonary fibrosis very marked in 100% of the pulmonary lobe. Acute pneumonia over-aggregate. Animal 7: Very marked subpleural pulmonary fibrosis in 20% of the pulmonary lobe. Remnant parenchyma without structural alterations.
  • Animal 8 Very marked diffuse pulmonary fibrosis in 80% of the pulmonary lobe. Acute pneumonia over-aggregate. Remnant parenchyma without structural alterations.
  • Animal 9 Marked multifocal pulmonary fibrosis predominantly peri-bronchial distribution, which compromises 40% of the parenchyma. Remaining parenchyma with proteinaceous alveolar edema with presence of macrophages in alveolar lights. Diffuse thickening of alveolar septa.
  • Bleomycin group with administration of NESA from day 7 to day 21 (Group B): Animal 10: Moderate focal pulmonary fibrosis of peri-bronchial distribution. Remnant parenchyma with discrete thickening of alveolar septa, with absence of alveolar edema.
  • Animal 11 absence of pulmonary fibrosis. There is a focus of no more than 5% of the parenchyma, thickening of alveolar septa.
  • Animal 12 Very marked diffuse pulmonary fibrosis in 70% of the pulmonary lobe. Remnant parenchyma with diffuse alveolar edema and thickening of alveolar septa. Animal 13: Moderate peri-bronchial focal pulmonary fibrosis in 5% of the pulmonary lobe. Remnant parenchyma without structural alterations.
  • Animal 14 Marked peri-bronchial multifocal pulmonary fibrosis in 40% of the pulmonary lobe. Remnant parenchyma with diffuse thickening of alveolar septa and foci of alveolar edema. Animal 15: Marked peri-bronchial multifocal pulmonary fibrosis in 40% of the pulmonary lobe. Remnant parenchyma with diffuse thickening of alveolar septa and foci of alveolar edema. Bleomycin Group and administration of NESA the previous 3 days and until day 21 of the administration of bleomycin (Group A):
  • Animal 16 Moderate peri-bronchial multifocal pulmonary fibrosis in 30% of the pulmonary lobe. Remnant parenchyma without structural alterations.
  • Animal 17 Very marked diffuse pulmonary fibrosis in 90% of the pulmonary lobe. Remnant parenchyma with diffuse thickening of alveolar septa. Animal 18: Mild multifocal pulmonary fibrosis in 20% of the pulmonary lobe. Remnant parenchyma with focal alveolar edema and diffuse thickening of alveolar septa. Animal 19: Marked peri-bronchial multifocal fibrosis in 50% of the pulmonary lobe. Remnant parenchyma with diffuse thickening of alveolar septa and minimal foci of alveolar edema.
  • Group D Animals that received physiological solution intraperitoneally and intratracheally (pure controls).
  • Group C animals that received intratracheal bleomycin and intraperitoneal physiological solution.
  • Group B animals that received intratracheal bleomycin and NESA from 7 days.
  • Group A animals that received intratracheal bleomycin and NESA from 3 days before.
  • hydroxyproline The table shows the weight of the dry lung (in mg), the total amount of hydroxyproline per lung (in ⁇ g) and the relationship between hydroxyproline and lung weight. Samples numbered 1 to 5 inclusive correspond to healthy animals, without treatment. Samples numbered 6 to 9 inclusive, correspond to animals that received bleomycin only. Samples numbered 10 to 15 inclusive correspond to the group that received NESA daily from day 7 after administration of bleomycin. Finally, the samples numbered 16 to 20 correspond to the group that received NESA daily from 3 days before the administration of bleomycin and until the day before slaughter.
  • the control group that received physiological solution showed an average of hydroxyproline per lung of 141.81 ⁇ g, with a range of 91.6 to 213.2 and an average of hydroxyproline / pulmonary weight ratio of 3.39 with a dispersion of 2, 41 to 4.48.
  • the group that received only bleomycin showed an average hydroxyproline per lung of 269.79 ⁇ g, with a dispersion range of 220.83 to 330.55.
  • the average hydroxyproline / lung weight ratio was 3.90 with a dispersion of 3.02 to 4.34.
  • the group receiving NESA from 7 or day received bleomycin showed an average lung hydroxyproline 246.59 g with a dispersion range of 102.70 to 473.75.
  • the average hydroxyproline / weight ratio Pulmonary was 3.53 with a dispersion range of 1.5 to 4.93.
  • the group that received NESA from 3 days before bleomycin instillation showed an average hydroxyproline per lung of 234.74 ⁇ g, with a dispersion of 147.91 to 337.91 and an average hydroxyproline / lung weight ratio of 3, 97, with a dispersion of 3.05 to 5.27.
  • the wide dispersion presented by the groups prevented them from comparing them reliably, however, it can be established that all the animals that received bleomycin had an amount of hydroxyproline per lung of more than double with respect to healthy animals taken on average (despite a animal that raised the average).
  • NESA treatment prior to the application of the fibrosing stimulus prevents pulmonary fibrosis induced with bleomycin.
  • the treatment with NESA once started the pulmonary fibrosing process induced by bleomycin, decreases the intensity of fibrosis, preventing its progression.
  • Induction of pulmonary fibrosis The animals were anesthetized with an intraperitoneal injection containing a mixture of ketamine, diazepam and atropine. An incision was made in the anterior aspect of the neck and the tissues were disseminated until the trachea was exposed. By using an insulin syringe, 0.1 U of bleomycin in physiological solution in a final volume of 50 ⁇ l was injected into the trachea, between the 2nd and 3rd tracheal ring. A group of animals used as control was similarly instilled with 50 ⁇ l of physiological solution.
  • mice were divided into 3 groups of 15, 15 and 10 animals each.
  • Histology After fixation, the right lung was dehydrated in alcohols of increasing graduation, included in paraffin and cuts of 5 microns thick were obtained with a sliding microtome. The cuts were colored with hematoxylin and eosin, Gomori technique and coloring with Syrian red and picric acid.
  • Immunohistochemistry Alternate sections of the lungs were deparaffinized and hydrated, incubated for -5 minutes in hydrogen peroxide to destroy all endogenous peroxidase activity and then incubated with commercial anti-actin smooth muscle antibodies (Biogenex) as revealing the presence of Myofibroblasts The reaction was revealed using a kit of secondary antisera conjugated with peroxidase anti-peroxidase, of commercial origin (Biogenex), using diaminobenzidine as a developer.
  • the inflammatory process was given a scale of 0 to 10, where 0 corresponded to the absence of inflammatory lesions and 10 to an intense inflammatory process that occupied the entire lung parenchyma; fibrosis was also graduated from 0 to 10, where 0 corresponded to the absence of fibrosis and 10 to intense fibrosis that compromised the entire lung parenchyma; Thickening of the alveolar septa was given a scale from 0 to 5, where 0 corresponded to the absence of thickening and 5 to a manifest thickening throughout the lung parenchyma; finally, alveolar edema was assigned a scale from 0 to 3, where 0 corresponded to the absence of edema and 3 to intense diffuse alveolar edema with compromise of the entire pulmonary parenchyma.
  • the animals that received only bleomycin showed a chronic lympho-monocytic inflammatory process of central peri-bronchial distribution, from 7 days after instillation, which then became more intense towards day 14, extending to the periphery of the lung .
  • a regular amount of neutrophil polymorphonuclear leukocytes was also appreciated.
  • the inflammatory process decreased significantly, leading to a fibrotic process.
  • fibrosis progressed from a single animal with low-intensity fibrosis at 7 days, to a broad compromise of the lung fields in all animals slaughtered at 21 dpi. Consequently, the air spaces and the surface of hematosis were decreasing as the fibrosis progressed.
  • the alveolar septa were thickened by edema in all animals of this group 7 days after instillation, continuing thickened towards day 14 to decrease by day 21. It should be noted that by the end of the experiment, the amount of parenchyma Pulmonary mass not affected by fibrosis was scarce, so the thickness of the alveolar septum of the latter group should be evaluated with caution.
  • Alveolar edema was not noticeable at any time of sacrifice, appearing only in some animals.
  • alveolar septa were thickened in approximately half of the animals, - being the most important thickening at 7 days and decreasing significantly at 14 and 21 dpi days. Alveolar edema was only moderately to severely detected in 2 animals of the group, sacrificed at 21 days dpi.
  • the animal that presented greater thickening of walls in diffuse form was an animal that did not present fibrosis or inflammation.
  • the alveolar edema was minimal at 14 dpi days, accentuated in 2 of 5 animals by 21 dpi days.
  • colorations for collagen fibers showed a pattern similar to that seen with hematoxylin and eosin.
  • Determination of myofibroblasts by immunohistochemistry The method used showed a small amount of positive cells for smooth muscle actin with fibroblast morphology, located in the central peri-bronchial form. There were no significant differences between the different groups of animals or between the different slaughter times. Determination of condensed lung areas: When the percentage of condensed lung area was determined over In the total lung area, it was observed that the animals that received bleomycin had a condensed area of about 4% at 7 dpi days, increasing markedly towards day 14, when it reached 40% and staying towards day 21 dpi, with 42% of condensed area.
  • the following table shows the results of the determination of condensed lung areas expressed as percentages of condensed areas over the total lung area.
  • the condensation value of the NESA +7 group on day 7 pi was extrapolated from the group that received NESA only. The values are expressed as the average of the measurements of 5 animals per group.
  • the values of percentages of condensation areas of normal animals range between 3 and 4%.
  • NESA substantially improves experimental pulmonary fibrosis in this animal model when administered before the onset of fibrosis. It also acts by slowing the fibrosis rhythm when it is administered after the fibrogenic process has begun. These results indicate that NESA is a good candidate to integrate the therapeutic arsenal for diffuse pulmonary interstitial fibrosis.
  • Induction of pulmonary fibrosis Animals were anesthetized by intraperitoneal injection of a mixture of ketamine, diazepam and atropine. A incision in the anterior aspect of the neck and the tissues were disseminated until the trachea was exposed. By using an insulin syringe, 0.15 U of bleomycin in physiological solution in a final volume of 75 ⁇ l was injected into the trachea, between the 2nd and 3rd tracheal ring. A group of animals used as a control was similarly instilled with 50 ⁇ l of physiological solution.
  • mice An isotonic solution of NESA pH 7.0 was prepared with a final concentration of 10 mg / ml. The solution was sterilized by passage through a Millipore filter of .22 microns. Commercial vials containing bleomycin (15 U per vial) were used, reconstituting with 5 ml of sterile physiological solution. Experimental scheme: the 27 mice were divided into 3 groups of 9 animals each. Group A animals received 60 mg / kg NESA weight intraperitoneally, daily, 3 days before administering bleomycin and up to 21 days after such administration. Group B animals received 60 mg / kg NESA weight intraperitoneally, daily, after 7 days of administering bleomycin and up to 21 days after such administration. Group C animals received physiological solution intraperitoneally, daily, 3 days before administer bleomycin and until 21 days after said administration.
  • mice of the same conditions were used but were subjected to an operation similar to that of the experimental groups, being administered intratracheal physiological solution instead of bleomycin.
  • Figure 1 shows the weight curves throughout the experiment. Morbidity and mortality: There were no signs of morbidity or mortality among the untreated animals used as control. Animals that received intratracheal bleomycin and intraperitoneal physiological solution as treatment showed progressive deterioration, with ruffling of the hairs on the back, signs of consumption, bending of the spine, manifest dyspnea and extreme stillness inside the cages. These manifestations began early, already around day 7, accentuated with the passage of time and progressively covering more animals. All animals in this group died. The group of animals that received NESA before the intratracheal instillation of bleomycin (NESA-3) showed few animals with signs of consumption and dyspnea, with only 2 of them dying.
  • the group of animals that received NESA 7 days after the intratracheal instillation of bleomycin presented animals with signs of consumption, ruffling of the hair on the back, dyspnea, stooping of the spine and stillness from early stages of the experiment, progressing the clinical picture very slowly. Mortality for this group was of 4 animals
  • the animals that received NESA as a preventative had very low morbidity and a survival of 80%.
  • the animals that received NESA as a treatment had a moderate morbidity and a survival close to 50%, while the morbidity for the bleomycin group was severe, with a survival of 0%.
  • Figure 2 shows a survival curve (Kaplan-Meier).
  • the right ureters of 15 exocrised Swiss male mice were ligated. 5 animals received 60 mg / kg of NESA intraperitoneally daily, from day +1 to day +20 after ligation of the ureter.
  • mice received 60 / mg / kg of NESA intraperitoneally daily, from day +10 to day +20 after ligation of the ureter. The remaining 5 animals were used as control. On day 21, the animals were sacrificed and samples from both kidneys were obtained to assess the degree of fibrosis. The kidneys were fixed in formalin solution, included in paraffin and cut with a sliding microtome. Sections were colored with hematoxylin and eosin.
  • the animals that received NESA from day 10 of the start of the experiment showed wide parenchymal atrophy, coexisting with accumulations of peri-vascular lymphocytes, and minimal fibrosis.
  • a summary of these results can be seen in the attached table.
  • An arbitrary scale consisting of 5 degrees of fibrosis was used, where grade 0 corresponds to the absence of fibrosis, 1 to discrete fibrosis, 2 to moderate fibrosis, 3 to marked fibrosis and 4 to a fibrosis of very marked intensity.
  • Treatment with NESA reduces fibrosis production in the experimental model of renal fibrosis consecutive to unilateral ligation of the ureter.
  • mice 18 male Balb-c mice were inoculated with 0.2 ml of a solution containing 0.1 U bleomycin subcutaneously in the right hypochondrium, every 48 hours and for 35 days.
  • Six animals received 120 mg / kg of NESA intraperitoneally every 48 hours, the same day as bleomycin injection, starting from day +1 to +35.
  • Six animals received 120 mg / kg of NESA intraperitoneally every 48 hours, the same day as bleomycin injection, starting from day +17 to +35. The six remaining animals were used as control.
  • Control animals showed a broad fibrosis plaque of hard consistency in the subcutaneous bleomycin injection zone.
  • the Animals that received NESA from the beginning of the experiment showed a substantially smaller and softer fibrotic plaque than the controls, while animals that received NESA when averaging the experiment presented a fibrotic plaque of intermediate characteristics.
  • the plates of the control animals firmly adhered to the deep planes, while those of the treated animals were mobile and glided over the deep planes.
  • Histological findings Histologically, a wide dermal fibrosis was observed in control animals, with a small amount of blood vessels, which appeared dilated.
  • the fibrosis extended beyond the dermis, erasing the hypodermis and transforming into a fibrotic band on the underlying muscle aponeurosis.
  • the fibrosis observed was accompanied by a hypocellularity of the dermis, with hyalinization of the fibrillar component.
  • the epidermis overlying the fibrotic area was atrophied, with elongation of epidermal papillae and very marked decrease in skin annexes. The image was similar in the 5 animals evaluated.
  • the animals that received NESA from the beginning of the experiment showed some degree of dermal fibrosis, with preservation of the amount of dermal cells, subcutaneous cell tissue replacement with lax fibrosis with inflammatory component and moderate decrease in skin annexes. This image was observed in 4 of the 5 animals studied. The fifth, showed a picture of fibrosis similar to the controls.
  • the animals treated with NESA from day 17 of the experiment began, showed a wide dermal fibrosis, with subcutaneous cell tissue involvement, which disappeared, with overlying epidermal atrophy and atrophy of skin attachments. Fibrosis was not accompanied by hypocellularity of the connective, and no areas of collagen hyalinization were seen.
  • Fibrosis morphometry Dermal thicknesses over the fibrous area of control animals showed an average of 730.7912 microns, while those of animals treated with NESA since the beginning of the experiment showed an average of 620.952 microns. Animals treated with NESA at averaging the experiment (NESA +17) showed an average dermal thickness over the fibrous area of 730.0958, while the average for healthy skin of the margins of the resection performed was 506.7960 microns The attached table shows the dermal thicknesses expressed in microns.
  • NESA behaves as an antifibrosing agent in chemically induced subcutaneous fibrosis by bleomycin in the mouse when administered early to the fibrosing process.
  • Fibrosis in animals treated since the beginning of the experiment was 15.03% lower than in the control group, or in other words, the increase in dermal thickness due to fibrosis in the control group was 17.69% higher than the increase in thickness of the treated group.
  • the group treated with NESA from the beginning of the experiment showed an increase in thickness of 22.52%, while control animals showed an increase in thickness of 44.2%, that is, practically the double.
  • Animals treated late with NESA showed changes in fibrosis morphology, but not in the final thickness obtained when compared to controls (730.0958 microns vs. 730.7912 microns, respectively).
  • mice 25 male and female exocrised Swiss mice were inoculated with 0.2 ml of a solution of carbon tetrachloride (1 ml / kg), vehiculized in corn oil (1: 4), intraperitoneally, every 48 hours for 45 days.
  • Five animals received 120 mg / kg of NESA intraperitoneally every 48 hours, on alternative days to inoculation of carbon tetrachloride, starting from day +1 to day +44.
  • the five remaining animals were used as control. Five animals of similar characteristics to those used in the experiment were used as normal controls. At day 45, the animals were sacrificed and liver samples were obtained, to assess the degree of fibrosis. The samples were fixed in formaldehyde solution, included in paraffin and cut in a sliding microtome. Staining techniques were performed with hematoxylin and eosin and with picrosirius network and the areas were measured by morphometry through the use of computerized image processing equipment.
  • Morbimortality There were no signs of mortality or morbidity among the animals studied.
  • Pathological findings In the necropsy of the animals of lot A, which were exposed to carbon tetrachloride and submitted to intraperitoneal NESA treatment every 48 hours from the beginning of the experiment, a decrease in liver size was detected in a single animal. This animal had a hepatic surface furrowed by fibrotic bands that limited multiple irregular nodules of small size. At the cut, the hepatic parenchyma showed the same fibrotic characteristics, with dilated blood vessels. The rest of the animals in the lot presented only marked hepatic vascular congestion. The rest of the organs showed no macroscopic alterations.
  • liver micronodulation separated by fibrosis bands.
  • the liver lesion was similar in 4 animals, being of less intensity in the remaining animal.
  • the first 4 animals also showed splenomegaly, edema of the ' omentum with a prominent, plethoric vascular network of blood and ascites, made up of a citrine crystalline liquid.
  • Fibrosis morphometry Using the image processing equipment, the percentage of fibrosis in the histological sections of the livers of the different animals could be evaluated, over the total liver parenchyma of the same cut.
  • the color of Sirius Red and picric acid reveals the connective tissue rich in collagen, staining it with a deep red, while the remaining parenchyma was colored yellow. In the attached table you can see the percentage of fibrosis on the total surface of the liver:
  • Lot A Animals that received carbon tetrachloride for 45 days and intraperitoneal NESA every 48 hours from the start of the experiment.
  • Lot B Encourage them who received carbon tetrachloride for 45 days and intraperitoneal NESA every 48 hours from day 22.
  • Lot C Encourage them who received carbon tetrachloride for 45 days.
  • Lot D Animals that received carbon tetrachloride for 45 days and intraperitoneal NESA every 7 days from the start of the experiment.
  • Lot E Animals that received carbon tetrachloride for 45 days and intraperitoneal NESA every 7 days from day 22.
  • Lot F healthy animals without treatment, used as reference controls. As can be seen from the table, normal livers presented approximately 1% of their volume occupied by connective tissue. Prolonged administration of carbon tetrachloride produced an almost 8-fold increase in the amount of connective tissue (8.218% of lot C). The administration of NESA since the beginning of the experiment repeatedly every 48 hours, although it did not totally prevent fibrosis, significantly reduced it compared to the sick controls
  • Lot A Encourage them to receive carbon tetrachloride for 45 days and intraperitoneal NESA every 48 hours from the start of the experiment.
  • Lot B Animals that received carbon tetrachloride for 45 days and intraperitoneal NESA every 48 hours from day 22.
  • Lot C Animals that received carbon tetrachloride for 45 days.
  • Lot D Animals that received carbon tetrachloride for 45 days and intraperitoneal NESA every 1 days from the start of the experiment.
  • Lot B Animals that received carbon tetrachloride for 45 days and intraperitoneal NESA every 7 days from day 22.
  • Lot F Healthy animals without treatment, used as reference controls. The results are expressed as the average of 5 animals per lot.
  • Peritoneal fibrosis is a relatively frequent occurrence in patients receiving peritoneal dialysis for some time.
  • Morphometry By measuring at least 5 thicknesses of fibrosis per animal, an average thickness was determined for the 6 control animals of 919.68 microns, while the average thickness for the 8 animals treated with
  • NESA was 704.22 microns, equivalent to 23.43% less fibrosis
  • mice 12 male mice and 12 Balb-c inbred female mice, 3 months old, were used.
  • Drug A sterile isotonic solution of NESA (27.5 mg / ml) was used. The final pH was adjusted to 7.4.
  • the morbidity and mortality of the animals were recorded up to 60 hours after the injection of NESA. At that time, the animals were bled and then sacrificed, obtaining samples of the brain, salivary gland, thymus, heart, lung, kidney, liver, spleen, pancreas, stomach, duodenum, jejunum, ileum, colon, adrenal gland, bone marrow and sexual organs. The samples were fixed in formalin, included in paraffin and stained with hematoxylin and eosin for microscopic observation. Heparinized blood samples were centrifuged and plasma was separated from the form elements.
  • the levels of urea, creatinine, bilirubin, glucose, plasma proteins, glutamic oxalacetic transaminase (GOT) and pyruvic glutamic transaminase (TGP) were measured by morbidity and mortality: At 3 hours after Injection of 3.6 ml of NESA, one male and one female, and two females of the control group injected with the same amount of vehicle, showed a slight palpebral ptosis and ruffling of the hair on the back, standing still in the box, isolated from the rest of the animals. Seven hours after the injection, only 1 of the mice injected with NESA maintained the same physical condition described above. However, at 15 hours post-injection, the animal fully recovered.
  • NESA is not toxic to Balb-c mice.
  • the Average Lethal Dose (LD50) intraperitoneally is greater than 5 grams / kg of weight. 3.
  • the morbidity recorded at an early time seems to be related to the volume of the injection rather than the NESA, since the control animals showed the same symptoms. 4.
  • the injection of significant volumes of solution was necessary due to the NESA solubility index.
  • mice 12 to 15 weeks old, of both sexes were used. Each animal received 60 mg / kg of NESA daily intraperitoneally during the entire duration of the experiment. 5 were sacrificed males and 5 females at 60, 120, 180 and 240 days after the experiment began. The sacrificed animals underwent a necropsy and samples were removed from the different organs for histological study. Mortality and morbidity were recorded daily. Results
  • mice treated with repeated doses of NESA were mated with females and normal males who had not received treatment.
  • the pregnancy rate, the gestation time and the number of babies born alive and kept alive until weaning were recorded.
  • Part of the offspring was sacrificed at the time of weaning, performing a complete necropsy and removing the different organs for histological study.
  • Another group of pups was sacrificed at 3 months of age, also performing a complete necropsy and removing the different organs for histological study.
  • the remaining offspring were mated together and pregnancy rate, the time of gestation and the number of live and kept alive until weaning pups was recorded, then proceeding to the slaughter of animals of this 3rd generation (F2), studying Histologically its different organs.
  • Balb-c pregnant females received 60 mg / kg of NESA daily subcutaneously until the time of delivery (approximately 10 inoculations), recording the gestation time and the number of babies born alive and kept alive until weaning.
  • Another 6 pregnant females received 60 mg / kg daily of NESA orally until the time of delivery (approximately 10 administrations), registering the same parameters.
  • nicotinic acid 700 mg
  • N-hydroxysuccinimide 805 mg
  • diclohexylcarbadiimide 1.75 g
  • the resulting mixture was stirred for 24 hours, at room temperature, checking by thin plate chromatography (TLC) that the acid had fully reacted, using as an eluting solvent for TLC n-butanol: ethanol: ammonia, 3: 1: 1.
  • the desired product was obtained in good yield (1.5 g), as triethylammonium salt contaminated mainly with one of the reaction by-products, dicyclohexylcarbodiurea (DCU).
  • This byproduct was separated using a column of Reverse phase chromatography (C18) with a silica ratio of 3: 1, using water as an elution solvent.
  • the product was obtained as triethylammonium salt (770 mg) contaminated with N-hydroxysuccinimide (1-0.5% quantified by HPLC using a calibration curve with standard solutions of N-hydroxysuccinimide).
  • Pulmonary expression of interleukin-13 causes inflammation. Mucus hypersecretion, subepithelial fibrosis, physiologic abnormalities and eotaxin production. J. Clin. Invest. 103: 779.

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Abstract

La presente invención se refiere a un compuesto novedoso que inhibe, evita, o previene la formación no deseada de tejido fibroso que responde a la siguiente fórmula estructural: N-sulfoetilnicotinamida (NESA, ácido 2- [N-nicotinamido] etanosulfónico) y a los derivados farmacéuticamente aceptables del mismo. En un objeto particular de la invención una composición farmacéutica que comprende al compuesto N- sulfoetilnicotinamida (NESA) o un derivado farmacéuticamente aceptable del mismo. De acuerdo con la presente invención, la composición farmacéutica que comprende NESA puede ser administrada por una via seleccionada entre la vía oral, inhalatoria, intranasal, parenteral, intrarrectal, endovenosa, intramuscular, subcutánea, intratecal, intra-articular, transcelómica, intralesional y percutánea.

Description

UNA COMPOSICIÓN FARMACÉUTICA UTILIZABLE PARA INHIBIR O
EVITAR LA FORMACIÓN NO DESEADA DE TEJIDO FIBROSO Y USO DE
LA N-SULFOETILNICOTINAMIDA PARA INHIBIR O EVITAR LA
FORMACIÓN NO DESEADA DE TEJIDO FIBROSO. La presente invención se refiere a un compuesto novedoso que inhibe, evita, o previene la formación no deseada de tejido fibroso que responde a la siguiente fórmula estructural :
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N-sulfoetilnicotinamida (NESA, ácido 2- [N-nicotinamido] etanosulfónico)
y a los derivados farmacéuticamente aceptables del mismo. En un objeto particular de la invención una composición farmacéutica que comprende al compuesto N- sulfoetilnicotinamida (NESA) o un derivado farmacéuticamente aceptable del mismo.
De manera particular, la invención se refiere a una composición farmacéutica utilizable para inhibir o evitar la formación no deseada de tejido fibroso cuando se la administra a un individuo que presenta un incremento sustancial de fibrosis en algún lugar de su organismo. Dicha composición farmacéutica puede ser administrada de manera sucesiva o de manera intermitente. ANTECEDENTES DE LA INVENCIÓN Los diferentes tipos de injurias que pueden dañar a un tejido o a un órgano, ya sean éstas exógenas o endógenas, producen una respuesta inflamatoria del tejido conectivo, de orden local en el sitio del daño, caracterizada por un aumento de la permeabilidad vascular con dilatación capilar y reclutamiento de células inflamatorias. En síntesis, la inflamación es una respuesta local, inespecifica y estereotipada del tejido conectivo a una injuria de cualquier naturaleza, física, química o biológica. Esta definición contiene el concepto de respuesta fisiológica a un agente injuriante cualquiera. Sin embargo, si bien la respuesta es defensiva y se pone en marcha para limitar al agente injuriante y circunscribir el daño, la pérdida temporaria de la función del área dañada puede volverse nociva para el resto del organismo. Ejemplos de esta situación sobran; baste mencionar la falla funcional del miocardio ante una miocarditis o las consecuencias de una neumonía.
La inespecificidad de la respuesta inflamatoria se caracteriza por presentar un mismo cuadro funcional y morfológico, aunque de intensidades que varían de caso en caso, ante la injuria provocada por noxas de muy diversos origenes . Asi, diversos microorganismos, agentes fisicos como por el ejemplo el calor, agentes químicos como por ejemplo tóxicos o cáusticos y productos metabólicos del propio organismo, tales como cristales, productos de degradación y células muertas, pueden provocar un mismo tipo de respuesta inflamatoria. Esta inespecificidad es la que diferencia a la respuesta inflamatoria de la respuesta inmune . La respuesta inflamatoria presenta una serie de pasos sucesivos, en un orden invariable, aunque de diferente tiempo y magnitud dependiendo de las circunstancias, en un orden cronológico predeterminado o estereotipado, perfectamente interrelacionados entre si, de manera tal que el primer paso determina la aparición de un segundo y éste a su vez de un tercero. La respuesta inflamatoria siempre acontece en el tejido conectivo; su unidad funcional y morfológica se centra en la microcirculación, siendo los capilares, arteriolas terminales y vénulas post-capilares el blanco final del agente injuriante. El daño a las estructuras de la microcirculación es el que en primera instancia desencadena toda la serie de sucesos estereotipados que llevan a la manifestación de la inflamación. La respuesta inflamatoria es inseparable de la respuesta reparativa. La reparación es el proceso último final de esta respuesta estereotipada. Si la finalidad última de la respuesta inflamatoria es la de limitar y neutralizar el daño ocasionado por una injuria, el objetivo de la reparación es remover el tejido dañado y tratar de restaurar la funcionalidad del tejido. Esta restitución funcional tisular {restitutio ad integrum) no siempre se logra, debiendo el organismo reemplazar a la zona dañada por un tejido reparativo cicatrizal (reparación por cicatrización) , dependiendo dichos . fenómenos de reparación de la magnitud del daño y de la calidad de parénquima afectado. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que ambos procesos reparativos, la restitución funcional y la cicatrización, son procesos fisiológicos. En particular, la cicatrización, si bien resulta beneficiosa para el tejido, puede volverse un problema permanente si afecta la función del tejido u órgano en la que asienta. Al alcanzar la injuria los vasos de la microcirculación, se produce un muy breve periodo de vasoconstricción atribuible a un reflejo vasomotor, al cual inmediatamente le sucede una vasodilatación. Ésta es producto de la relajación de las células musculares lisas de las arteriolas y vénulas pre y postcapilares, la cual aporta un mayor volumen sanguíneo, lo que termina dilatando pasivamente a los capilares .
Esta vasodilatación lleva a un marcado enlentecimiento del flujo sanguíneo por caída de la presión, lo que inclusive puede llegar a la detención total cuando la presión en el lecho capilar es menor a la resistencia al flujo que ofrece el resto de la vasculatura. Esto tiene como objeto el impedir que la noxa entre a la circulación general, comenzando a cumplirse con uno de los fines del proceso inflamatorio: limitar la injuria al sitio de entrada.
Se afirma que la sangre circula por dentro de los vasos sanguíneos mediante un flujo denominado axial, en el que los elementos formes transitan por el centro del vaso, mientras que el plasma por circularía por la periferia. La vasodilatación produciría una inversión de este flujo axial, llevando a los elementos formes a la periferia, facilitando el contacto de éstos con el endotelio. No obstante, aunque esta explicación resulta interesante, el flujo axial sólo ocurre en vasos sanguíneos de diámetro considerable. En condiciones normales, en la microcirculación no existe un flujo axial, ya que la luz vascular es de aproximadamente 10 micrones, y una célula sanguínea mide en promedio entre alrededor de 8 y 10 micrones, por lo que sólo transita de a una célula por vez. En la microcirculación dilatada y carente de un flujo importante, se crea un fenómeno de turbulencia que favorece la activación de los factores de coagulación, el daño endotelial y la agregación plaquetaria, lo que redunda en un mayor enlentecimiento del flujo, creándose un circuito de retroalimentación positiva.
Dos factores se suman para proseguir con el proceso inflamatorio. Por un lado, la hipoxia resultante de la disminución del flujo sanguíneo lesiona el endotelio capilar, cambiando las cargas " eléctricas negativas de la cara externa de la membrana plasmática endotelial por cargas positivas, lo cual favorece la agregación plaquetaria, su posterior activación y la activación del factor XII de coagulación. Todo ello, sin que sea necesaria la existencia de una injuria endotelial directa. Por otro lado, el enlentecimiento del flujo sanguíneo y la turbulencia generada por si solos alcanzan para activar el factor XII y llevar a una agregación plaquetaria. Simultáneamente, se produce un aumento de la permeabilidad vascular, probablemente debido a la hipoxia, lo que facilita el pasaje de liquido y proteínas al intersticio perivascular . AlIi, los factores de coagulación se activan por el simple contacto con fibras colágenas, o pasan ya activados a ese intersticio. La consecuencia final es que tanto en la luz vascular como en el intersticio, el fibrinógeno se polimeriza a fibrina, creándose una malla de fibrina que abarca ambos compartimientos, transformándolos en uno único. El objeto de ese coágulo es el de impedir el flujo sanguíneo, evitando que la noxa se expanda, y obviamente, circunscribir a la noxa envolviéndola en la malla proteica formada.
En condiciones normales, el endotelio es impermeable a sustancias de peso molecular mayor que alrededor de 10.000, y es relativamente impermeable al agua, ya que ésta es retenida en la circulación debido a la presión oncótica que ejercen las proteínas circulantes. En la inflamación, se aprecia una importante apertura de las zónulas ocludens inter-endoteliales , que dejan de funcionar por los cambios fisico-quimicos de la membrana plasmática, permitiendo el paso de gran cantidad de proteínas y agua a través del espacio intercelular, hasta equilibrar la presión a ambos lados de la pared. Asimismo, la membrana basal sub- endotelial es incapaz de soportar el aporte de proteínas y electrolitos, neutralizándose sus cargas eléctricas y volviéndose totalmente permeable al paso de agua y proteínas al no ser ya más éstas repelidas.
Los fenómenos hasta aqui descriptos, los cuales tienen como objetivo el limitar el sitio de daño, son conocidos como la fase vascular de la inflamación, y a ellos se deben la mayoría de los signos clínicos de este proceso: calor, rubor y tumor. En particular, el calor y el rubor se producen debido al aumento del volumen sanguíneo en el lecho vascular dilatado, mientras que el tumor se produce por el edema intersticial consecuente con la extravasación de plasma. Ya en el siglo II, Celso estableció a estos signos como los cardinales del proceso inflamatorio, agregándole al dolor como el cuarto elemento de su famosa tetrada. Este síntoma se debe a la liberación de sustancias que estimulan las terminaciones nerviosas del área inflamada. Existe un quinto signo que debe ser considerado; éste corresponde a la pérdida temporaria de la función del tejido u órgano inflamado, cuya repercusión dependerá de la extensión del daño y de la naturaleza del tejido u órgano afectado . A esta fase vascular de la inflamación le sigue una fase conocida como fase exudativa o celular, caracterizada por el reclutamiento, la migración y la acumulación local de leucocitos. Las células que predominan en las primeras etapas de esta fase son los leucocitos polimorfonucleares neutrófilos (PMNs) , aunque también existen cantidades variables de macrófagos. De manera circunstancial, otras células también pueden intervenir en la fase exudativa de este proceso, como por ejemplo los leucocitos eosάnófilos, los linfocitos y las células plasmáticas. Excepcionalmente, también pueden reconocerse leucocitos basófilos y células cebadas (mastocitos) . La mayor parte de las células del exudado inflamatorio provienen de la sangre y concurren al lugar de la injuria luego de su reclutamiento mediante un proceso denominado migración leucocitaria . En dicho proceso, estas células se adhieren a la pared vascular (proceso de marginación o pavimentación leucocitaria) y luego migran a través del endotelio, por los espacios intercelulares, emitiendo seudópodos que se introducen entre dos células endoteliales arrastrando luego al resto de la célula hacia una posición sub-endotelial . AlIi, el leucocito rompe la membrana plasmática y sigue avanzando mediante la emisión de seudópodos, en un proceso conocido como diapédesis. Es interesante destacar que luego del paso del leucocito a través de la membrana basal, ésta se reconstituye rápidamente en un proceso aún no del todo conocida. Esta migración leucocitaria responde a la liberación de sustancias a partir del foco inflamatorio con poder de leucotactismo. Existe un gradiente de concentración de estas sustancias leuco o quimiotácticas que es reconocido por los leucocitos, migrando en consecuencia desde la periferia de la zona inflamada, con menor cantidad de sustancias leucotácticas, hacia el centro de la misma, donde existe mayor cantidad de ellas. Una vez en el sitio inflamatorio, los PMNs tienden a fagocitar al agente injuriante, en caso que este se encuentre presente, y/o a los detritos celulares o tisulares formados, destruyendo lo fagocitadp mediante un mecanismo enzimático lisosomal intracelular, o bien, liberando diversas enzimas al medio junto con compuestos con alta capacidad oxidante, los cuales digieren o neutralizan al agente injuriante. El cumplimiento de la función leucocitaria en la inflamación lleva a la muerte de los leucocitos, por lo que luego de un tiempo, son reemplazados en la función fagocitica por los macrófagos, los que además remueven a los PMNs usados. La presencia de macrófagos en el sitio inflamatorio coincide con una marcada disminución de la fase vascular de la inflamación, por lo que ya el cuadro clínico tiende a ceder, y la imagen histológica varia a una en la que predominan las células mononucleares sobre las polimorfonucleares . Asi, recibe el nombre de inflamación crónica a aquella caracterizada por un predominio de células mononucleares, mientras que recibe el nombre de inflamación aguda a la que presenta gran cantidad de PMNs y cambios vasculares importantes. Es de destacar que dichas denominaciones aguda y crónica no tienen un correlato directo con el tiempo de evolución o con la manifestación clínica de enfermedad.
Los macrófagos concurren al sitio inflamatorio por un mecanismo similar al de los PMNs, a partir de un quimiotactismo que recluta monocitos sanguíneos que in sítu se transforman en macrófagos, pasando de una forma redonda, apta para circular, a adquirir una forma alargada, estrellada, con seudópodos, abundante citoplasma y gran cantidad de enzimas lisosomales, cuando ingresan al intersticio. Este quimiotactismo estarla producido por sustancias liberadas por los PMNs Usados, por lo que es siempre necesario que primero concurran leucocitos al sitio inflamatorio, que éstos se lisen y luego que se recluten macrófagos . A su vez, el macrófago puede reclutar nuevos macrófagos al sitio inflamatorio y otros tipos celulares como los linfocitos y su variante, las células plasmáticas. Este reclutamiento policlonal de linfocitos tiene como función la de provocar un circuito de retroalimentación positiva de estimulación macrofágica, mediante el cual el macrófago recluta linfocitos, éstos estimulan a macrófagos para que secreten ciertos mediadores, como por ejemplo las interleuquinas, que a su vez estimulan a los linfocitos para que éstos produzcan sustancias similares que estimulan a los macrófagos y asi sucesivamente.
Cuando los macrófagos han removido los detritos tisulares producidos durante el proceso inflamatorio, y una vez cumplida con la misión de limitar y eliminar la noxa, estas mismas células son el pivote sobre el que gira el proceso reparativo. La liberación de sustancias angiogénicas por parte del macrófago hace diferenciar a las células pluri- potenciales quiescentes del tejido conectivo a angioblastos, los que comienzan a organizarse formando vasos inmaduros, habitualmente dispuestos en forma paralela entre sí, dilatados, de paredes compuestas solamente por endotelio, sin membrana basal o con una rudimentaria e incipiente membrana basal, los cuales habitualmente terminan en fondo ciego. Estos vasos carecen de musculatura lisa y de terminaciones nerviosas, por lo que no responden a mecanismos de control de flujo. Estos vasos de neo- formación incluidos en un estroma laxo, edematoso por pasar líquido desde estos vasos escasamente celular al intersticio, con pocas fibras colágenas por haber sido éstas destruidas, escasamente celular o con células inflamatorias que aún persisten en el foco lesional, conforman lo que se denomina el tejido de granulación. Simultáneamente con la aparición de vasos de neo-formación, comienzan a reclutarse fibroblastos jóvenes a partir de sustancias fibrogenéticas producidas por el macrófago, que comienzan a sintetizar un colágeno juvenil que poco a poco se va remodelando para reemplazar al tejido dañado. Este proceso de reparación puede terminar en una restitución de la morfología y función normales del tejido dañado (restítutio ad integrum) , o bien terminar en un reemplazo del tejido o parénquima por un tejido fibroso, con colágeno condensado, cuya única función es dar cohesión al tejido dañado, reemplazar lo perdido, sin que se vuelva a adquirir la función normal original de ese tejido (reparación por cicatrización) . En síntesis, la inflamación crónica, a menudo presentada como una respuesta solapada de baja intensidad y prácticamente asintomática -al menos en los primeros estadios de la misma- puede producirse en algunas de las enfermedades más frecuentes e incapacitantes no sólo del ser humano sino también de la mayoría de los mamíferos. Entre las enfermedades mencionadas más arriba, podemos mencionar la artritis reumatoidea, la ateroesclerosis, la tuberculosis y las neumopatias crónicas.
La inflamación crónica se observa, por ejemplo, en los siguientes contextos:
En infecciones persistentes producidas por ciertos microorganismos como por ejemplo: los bacilos de la tuberculosis, el Treponema pallidum, el agente causal de la sífilis, el Tripanosoma cruzi, el parásito unicelular o protozoario causante de la Enfermedad de Chagas o tripanosomiasis sudamericana, y algunos hongos .
Bajo exposición prolongada a agentes potencialmente tóxicos, ya sean éstos endógenos o exógenos, entre los que se encuentran por ejemplo los materiales inertes no degradables, tales como las partículas de sílice que, inhaladas durante largos periodos de tiempo, pueden producir una neumopatia inflamatoria conocida como silicosis, materiales inertes que por mecanismos similares producen diferentes tipos de neumoconiosis, o sustancias endógenas como los componentes lipidicos del plasma que inducen la aparición de ateroesclerosis cuando permanecen crónicamente elevados. En ciertas condiciones en las que se producen reacciones inmunitarias contra los propios tejidos de la persona que las padece, en lo que se denominan enfermedades autoinmunes . En estas enfermedades, los antigenos propios inducen una respuesta inmune que se mantiene a si misma y da lugar a varios cuadros inflamatorios crónicos comunes como la artritis reumatoidea y el lupus eritematoso.
El macrófago es la célula más importante de la respuesta inflamatoria crónica. Pertenece al sistema mononuclear fagocitico, un conjunto de células con capacidad fagocitica, provenientes de la médula ósea, que incluye a los monocitos sanguíneos y a los macrófagos tisulares.
Estos últimos están distribuidos en forma difusa en algunos tejidos o bien se agrupan específicamente en ciertos órganos, como las células de Kupffer en el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos y los macrófagos alveolares. En realidad, todas estas células derivan de un precursor común en médula ósea, que da origen a los monocitos que circulan por la sangre. Una vez que son reclutados hacia un tejido o hacia un sitio inflamatorio, el monocito atraviesa la pared vascular y se transforma en una célula más voluminosa, el macrófago. Además de su función fagocitica, los macrófagos pueden ser activados, aumentando de tamaño, incrementando su metabolismo, aumentando la capacidad fagocitica y elevando la cantidad de enzimas lisosomales intracelulares . Las señales de activación de los macrófagos, necesarias para que este proceso acontezca, incluyen a diversas citoquinas, como en interferón gamma, las endotoxinas bacterianas, otros mediadores químicos u proteínas de la matriz extracelular como la fibronectina. 1 macrófago activado desempeña un papel clave en la inflamación crónica debido al gran número de sustancias biológicamente activas que puede producir: metabolitos de oxigeno (especies reactivas de oxigeno, los cuales son tóxicos para las células), las proteasas (que destruyen la matriz extracelular) , las citoquinas y factores quimiotácticos (los cuales atraen a otros tipos celulares al sitio inflamatorio) , y los factores de crecimiento que dan lugar a la proliferación de fibroblastos y al depósito de colágeno. Otros tipos celulares intervienen también en la inflamación crónica, como por ejemplo los linfocitos . En general, éstos son reclutados por los macrófagos activados, y al llegar al sitio injuriado, son activados, produciendo diferentes citoquinas que retroalimentan a los macrófagos, estimulan nuevos linfocitos y diferencian a subtipos linfocitarios hacia células plasmáticas productoras de anticuerpos .
En general, se puede decir que una inflamación crónica persistente se caracteriza por la destrucción tisular, con afectación de las células parenquimatosas y del estroma que las soporta. Debido a ello, la reparación no se puede llevar a cabo únicamente por la regeneración de las células parenquimatosas. Por lo tanto, los intentos de reparación de la lesión tisular se realizan mediante la sustitución de células parenquimatosas por tejido conectivo, lo que da lugar a la fibrosis y cicatrización. En este proceso de reparación se destacan 4 componentes: formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis) emigración y proliferación de fibroblastos depósito de matriz extracelular - maduración y organización del tejido conectivo
(remodelación) .
Los estímulos angiogénicos que llevan a la neoformación vascular son elaborados por el macrófago activado desde etapas tempranas de la respuesta inflamatoria. Al cabo de poco tiempo, la zona se cubre de pequeños vasos sanguíneos inmaduros neoformados, llamado tejido de granulación, que aporta oxigeno y otros elementos al sitio injuriado, pero que a la vez permite la migración de fibroblastos jóvenes hacia el sitio lesional. La emigración de fibroblastos jóvenes a la zona lesional y su posterior proliferación está regulada por factores de crecimiento, algunos de los cuales son producidos por el macrófago, aunque otros lo son por las plaquetas, como el Factor Transformador de Crecimiento Beta o el Factor de Crecimiento Derivado de Plaquetas. Algunos de estos factores estimulan la síntesis de colágeno, a la par que modulan la síntesis y activación de las enzimas que degradan la matriz extracelular : las metaloproteinasas . Del balance entre aposición de colágeno y activación de metaloproteinasas surgirá luego el proceso de remodelación de tejido conectivo.
La degradación del colágeno y otras proteínas de la matriz extracelular la lleva a cabo la familia de las metaloproteinasas, cuya actividad depende de la presencia de iones de cinc. También existen otras enzimas con capacidad de degradación de la matriz extracelular, pero de otro origen, como las elastasas de los neutrófilos, la catepsina G, las cininas, la plasmina y otras enzimas proteoliticas . Dichas enzimas poseen en común residuos serina, por lo que se las denomina como proteasas de serina. Las metaloproteinasas están constituidas por las colagenazas intersticiales que degradan al colágeno fibrilar I, II y III, las gelatinasas o colagenasas de tipo IV, que degradan al colágeno amorfo y a la fibronectina, y las estromelisinas, que actúan sobre otros componentes de la matriz extracelular como los proteoglicanos, la laminina, el colágeno amorfo y ciertas formas de fibronectina. Estas enzimas son sintetizadas por diferentes tipos celulares (fibroblastos, macrófagos, neutrófilos, células sinoviales, etc) , y su secreción está inducida por diferentes estímulos como, por ejemplo, factores de crecimiento, citoquinas como la interleukina 1, o el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) . En condiciones fisiológicas, las colagenasas degradan el colágeno fibrilar abriendo su triple hélice, de manera tal que otras proteasas terminen la degradación. Estas metaloproteinasas son secretadas en forma inactiva como procolagenasas, las cuales pueden ser activadas tanto por el ácido hipocloroso formado durante la inflamación como por otras proteasas de serina, como por ejemplo la plasmina. Una vez activadas, las metaloproteinasas pueden también inactivarse rápidamente por una familia de inhibidores tisulares específicos, producidos por las células parenquimatosas de un órgano. De esta manera, se controla que la degradación de colágeno no sea excesiva. No obstante, los propios productos de la degradación de colágeno estimulan al fibroblasto a sintetizar nuevo colágeno, por lo que en el sitio reparativo interactúan fuerzas opuestas de síntesis y degradación que hacen que el tejido se fibrose en forma armónica. El disbalance entre estas fuerzas puede llevar a una fibrosis exagerada, ya patológica. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que si bien el proceso de fibrosis es un hecho fisiológico, la fibrosis de un tejido trae aparejada la pérdida de la función por falta de células parenquimatosas, volviéndose desde este nuevo punto de vista, patológica.
Los fibroblastos son considerados las células más importantes del tejido conectivo, dado que son los encargados de la síntesis de colágeno y de sustancia fundamental. Importantes investigaciones han ubicado al fibroblasto en el papel primordial de los procesos de reparación y mantenimiento del tejido conectivo, y recientemente, se han descrito funciones extremadamente importantes como centinela del sistema inmune, jugando un rol de pivote entre la respuesta inflamatoria, la respuesta inmune y la reparación (Buckley C, et al., 2001). La respuesta al daño tisular incluye una interrelación compleja de diversos elementos celulares, humorales y del tejido conectivo que limitan el daño tisular y por último reestablecen la integridad normal de los tejidos (Laguens R. , et al. 1990) .
Durante las primeras etapas de la respuesta inflamatoria local, un gran número de leucocitos son reclutados desde la sangre periférica como respuesta a los cambios funcionales y bioquímicos de las células endoteliales de los vasos sanguíneos que irrigan el sitio injuriado (Laguens JR., et al, 1990) . Sin embargo, para que se resuelva la inflamación, las células muertas o en exceso que fueron reclutadas y expandidas durante la fase activa de la inflamación, deben ser removidas, para lo que se emiten señales desde el tejido conectivo para reclutar un nuevo tipo celular, el macrófago, que elimina por fagocitosis estos restos celulares. En la inflamación crónica, esta fase de resolución no se realiza correctamente, llevando a la persistencia del infiltrado inflamatorio, hiperplasia del tejido y por último, destrucción tisular y cicatrización
(Akbar A, and Salmón M. 1997) . Hasta hace unos pocos años, los inmunólogos consideraban a la activación del fibroblasto como poco importante en la regulación de la respuesta inmune, por lo que se concentraron en las interacciones celulares entre otras poblaciones celulares como por ejemplo, linfocitos, macrófagos y células dendriticas, los cuales generan respuestas antigeno-especificas, es decir, dirigidas solamente contra un antigeno en particular (Brouty-Boye D, et al, 2000) .
Sin embargo, muchas señales de daño no son antigeno- especificas, por lo que se comenzó a prestar mayor atención al rol central de las células estromales, los fibroblastos, en la transición entre la inmunidad innata (o inespecifica) y la inmunidad adoptiva (la adquirida hacia un antigeno en particular) . En la actualidad, resulta claro que los pequeños péptidos liberados durante la activación de la fase humoral de la inflamación, como también durante la remodelación de la matriz extracelular (ECM) , tienen profundos efectos sobre las respuestas inmunes celulares
(Girmann G., et al 1976; Vaday G and Líder O, 2000) . Los fibroblastos no son observadores pasivos de estos eventos, sino por el contrario, los fibroblastos definen activamente la estructura de los micro ambientes tisulares y modulan la conducta de las células inmunes, acondicionando el medio celular local y la producción local de citoquinas de manera tal que la cinética y naturaleza del infiltrado inflamatorio esté acorde a la causa de daño. La producción inapropiada de tal efecto regulador, por parte del fibroblasto, impide la transición correcta desde la inflamación aguda hacia una resolución con una respuesta inmune adquirida, llevando en cambio a una inflamación crónica persistente.
Los fibroblastos son células que proveen de fuerza mecánica a los tejidos, proveyendo una trama de soporte de la ECM, a través de la síntesis de colágeno (Brewer D. 1967) . Sin embargo, no todos los fibroblastos son iguales, existiendo territorios fibroblásticos diferentes, lo que justifica las distintas características de ciertos tejidos conectivos, adaptados a cumplir una función especifica, como ser, los tendones, las paredes vasculares, etc. Inclusive, la misma dermis y la propia hipodermis presentan diferencias sutiles entre diferentes territorios, lo que explica la diferente respuesta a la injuria de estos tejidos (Komuro T, 1990). Los fibroblastos son células conectivas extremadamente versátiles que poseen una remarcable capacidad para diferenciarse en otros miembros de la familia de células conectivas, incluyendo cartílago, hueso, células musculares lisas, y adipocitos (células de grasa) (Harris J, 1994). Existe, por tanto, evidencia de que los fibroblastos no son una población homogénea, inclusive en un mismo tejido, sino que existen subpoblaciones de fibroblastos contenidos en un mismo sector de tejido conectivo, algunas de las cuales producen colágeno (fibroblastos maduros), y otras, más inmaduras (fibroblastos mesenquimáticos) , son capaces de diferenciarse hacia otros tipos celulares conectivos (Harris J. , 1994) .
Esta diversidad de fenotipos y funciones que caracterizan a los fibroblastos de diferentes sitios anatómicos juega un rol preponderante en la susceptibilidad intrínseca de diferentes órganos a los insultos inflamatorios. También esta diversidad provee de la base molecular para la comprensión de las descripciones clínicas que aseveran que la aparición y mantenimiento de la inflamación crónica es a menudo tejido y sitio-especifica.
La activación del fibroblasto lleva a la rápida producción de citoquinas, quemoquinas y prostanoides, como la prostaglandina PGE2. La activación de los fibroblastos por linfocitos causa que esta célula produzca altos niveles de interleukina 6 (IL-6) , IL-8, la enzima ciclooxigenasa que interviene en la síntesis de prostaglandinas, y el polisacárido hialuronidan (ácido hialurónico) (Smith R., et al, 1997) . Aparte de estas sustancias, cada tipo de fibroblasto produce otras sustancias más especificas, lo que puede determinar el patrón y persistencia de los infiltrados inflamatorios que llevan al daño tisular, a la fibrosis, y a la diferenciación de un tipo celular en otro, principalmente hacia tejido adiposo, produciendo adiposidades localizadas (Zhu Z., et al 1999). Los estudios efectuados para .aclarar la forma en que se activa un fibroblasto, su interacción con otros tipos celulares inmunocompetentes y la forma de autorregulación de su función, son numerosos, y todos concluyen en que una falla en la señal normal de corte o finalizado de esta activación contribuye directamente a la persistencia de la inflamación crónica. En tales casos, el switch desde la inmunidad natural a la adquirida está subvertido, llevando a la acumulación persistente de leucocitos en el tejido inflamado, lo que produce un verdadero circulo vicioso (Lo D., et al 1999; Xia Y., et al 1997).
Es conocido que la respuesta inflamatoria local ocurre dentro de un micromedio tisular, que es muy complejo y está conformado por muchos tipos celulares diferentes, que a menudo se encuentran en diferentes estados de activación y diferenciación. Estos tipos celulares provienen desde la sangre por un reclutamiento a partir de señales moleculares y físicas provenientes del sitio injuriado (Akbar, 1997) . Una vez que los leucocitos que intervendrán en el exudado inflamatorio son reclutados, migran a través de las paredes vasculares hacia el tejido conectivo. Para poder interactuar en este micromedio, los leucocitos necesitan adherirse a los elementos estromales de la matriz extracelular . Esto se produce como consecuencia de cambios en moléculas de adhesión y de receptores para sustancias pro-inflamatorias tales como citoquinas, quemoquinas y factores de crecimiento (Vaday, 2000; Buckley C and Simmons D 1997) .
Además, la interacción de ciertas moléculas de los leucocitos (integrinas) con la ECM provee señales co- estimuladoras que incrementan la activación y proliferación de los leucocitos en el sitio de la inflamación (Buckley and Simmons, 1997) . En condiciones fisiológicas, la integridad tisular se restaura durante el proceso de reparación. La resolución de la inflamación requiere de la remoción de la mayor parte de estas células inflamatorias que fueron reclutadas durante las primeras fases de la respuesta inflamatoria. El mantenimiento de un infiltrado leucocitario persistente en sitios de inflamación resulta de un balance homeostático distorsionado entre el reclutamiento leucocitario, su proliferación, su emigración y su muerte. Este disbalance está favorecido por la activación del fibroblasto y su consecuente secreción de citoquinas. Asi, el infiltrado inflamatorio persiste como resultado directo de un reclutamiento persistente, de una retención inapropiada, y de una sobrevida exagerada de células inflamatorias, mediado por factores estromales asociados con el propio micromedio en el que se desarrolla la inflamación. Asimismo, debe recordarse que mientras existan células inflamatorias en un sitio dado del tejido conectivo, los fibroblastos estarán ocupados en la modulación de esta respuesta inflamatoria, no pudiendo sintetizar colágeno para reparar. En otras palabras, no se repara hasta que se elimine el proceso inflamatorio.
Un tema clave para tener en cuenta es, entonces, que los fibroblastos juegan un rol critico en la modulación de la función y conducta leucocitarias . Estos fibroblastos poseen un amplio y variado repertorio biosintético. Como resultado de la producción por parte del fibroblasto de quemoquinas y ECM, los fibroblastos definen activamente el escenario donde la respuesta inmune y reparadora, incluyendo la integridad tisular, ocurre, y juegan un papel preponderante en la transición entre la inflamación aguda y la crónica (Smith R., et al, 1997).
Si bien la fibrosis puede ocurrir en prácticamente cualquier tejido, las fibrosis de órganos cuyo deterioro puede desminuir la calidad de vida de una persona o que pueden llevar a la muerte, obviamente adquieren una especial relevancia clínica. Entre ellas se incluyen la fibrosis pulmonar difusa, la fibrosis miocárdica difusa, la fibrosis hepática, la fibrosis renal, la fibromatosis idiopática mediastinal y retroperitoneal y la fibrosis de médula ósea o mielofibrosis . En estas entidades y en sus posibles variantes, la fibrosis es un hecho progresivo que incrementa su volumen con el correr del tiempo, a medida que va disminuyendo la capacidad funcional del órgano afectado. El resto de los procesos fibróticos son de tipo reparativo cicatricial y, en general, no presentan mayor significación clínica, con excepción tal vez, de las cicatrices queloides e hipertróficas de la piel. La fibrosis pulmonar difusa se encuentra incluida dentro de un amplio grupo de enfermedades intersticiales, restrictivas e infiltrativas difusas del pulmón. Este grupo heterogéneo de procesos se caracteriza por la afectación difusa y habitualmente crónica del tejido conectivo del pulmón, sobre todo del que forma los tabiques alveolares. Muchas de las entidades que afectan al intersticio pulmonar son de causa desconocida, mientras que otras son conocidas. Ambos grupos comparten síntomas y signos clínicos, datos radiológicos y alteraciones fisiopatológicas que justifican que se las considere como una entidad general. Estos procesos comprenden aproximadamente el 15% de las enfermedades no infecciosas observadas por los especialistas en neumonología.
Dentro del grupo de las neumopatías intersticiales difusas de causa conocida se pueden citar, por ejemplo, a las siguientes : 1. Inhalación profesional y ambiental de a) polvos inorgánicos: silicosis, asbestosis, neumoconiosis diversas, antracosis, etc. b) Polvos orgánicos (neumonitis de hipersensibilidad) . c) Gases, humos, aerosoles (acción tóxica del oxigeno, anhidrido sulfuroso, tabaco, tolueno, etc) .
2. Fármacos y tóxicos a) agentes quimioterápicos antineoplásicos
(busulfán, bleomicina) . b) Antibióticos (nitrofurantoina) c) Antiarritmicos (amiodarona) d) Otros fármacos (oro, penicilamina) e) Tóxicos (paraquat)
3. Infecciones a) virales (influenza, citomegalovirus) b) Bacterianas (tuberculosis diseminadas) c) Micóticas d) Parasitarias (Pneumocystis carinii) .
4. Otras causas a) radiación.
Dentro del grupo de las neumopatias intersticiales difusas de causa desconocida se pueden citar, por ejemplo, a las siguientes: 1. Sarcoidosis
2. Asociadas a proceso colágeno-vasculares (por ejemplo, la artritis reumatoidea, lupus eritematoso diseminado, granulomatosis de Wegener, etc.)
3. Síndrome de Goodpasture .
4. Hemosiderosis pulmonar idiopática.
5. Neumonía eosinofilica.
6. Histiocitosis X. 7. Neumonitis intersticial descamativa.
8. Fibrosis pulmonar idiopática.
Dentro del gran grupo de neumopatias intesticiales difusas, el 24% corresponde a enfermedades ambientales, el 20% a sarcoidosis, el 15% a fibrosis pulmonar idiopática y el 8% a enfermedades vasculares-colágenas (de patogenia inmune) . Las restantes neumopatias tienen más de 100 causas y asociaciones diferentes .
Por lo general, las alteraciones clínicas y de la función pulmonar corresponden a las de una neumopatia restrictiva: los pacientes tienen disnea, taquipnea y finalmente cianosis. Las manifestaciones funcionales típicas son la disminución de la capacidad de difusión del oxigeno, de los volúmenes pulmonares y de la distensibilidad. El proceso acaba produciendo hipertensión pulmonar secundaria al aumento de la resistencia periférica al flujo sanguíneo, con insuficiencia cardiaca derecha (corazón pulmonar crónico) ,_ con marcada disminución de la expectativa de vida y pésima calidad de vida.
En la actualidad, se ha propuesto que, sin importar la clase de enfermedad intersticial pulmonar o su causa especifica, la manifestación más precoz suele ser una alveolitis, es decir, una aglomeración de células inflamatorias e inmunitarias efectoras dentro de las paredes y los espacios alveolares. En circunstancias normales, estas células comprenden no más del 7% del total de la población celular del pulmón, la cual está formada por macrófagos (93%), linfocitos (cerca del 7%) y neutrófilos y eosinófilos (menos del 1%) . En las alveolitis hay un aumento considerable en el número de estas células y una alteración de sus porcentajes relativos. La acumulación de leucocitos tiene dos consecuencias: se alteran y deforman las estructuras alveolares normales y se produce la liberación de mediadores capaces de lesionar a las células parenquimatosas y de estimular la aparición de fibrosis. El resultado final es un pulmón fibrótico en fase terminal cuyos alveolos han sido sustituidos por espacios quisticos separados por gruesas bandas de tejido .conectivo que aparece entremezclado con las células inflamatorias. Los estímulos iniciadores de la alveolitis son tan heterogéneos como las causas de las fibrosís pulmonares. Algunos de estos estímulos, como los radicales libres derivados del oxígeno (incluyendo especies reactivas de oxígeno) y algunas sustancias químicas que actúan per se como radicales libres o directamente como tóxicos, son tóxicos directos para las células parenquimatosas y/o para las células endoteliales de los vasos alveolares. Sin embargo, además de esta acción tóxica directa, hay un fenómeno decisivo en la iniciación de la fibrosis pulmonar: el reclutamiento y activación de las células efectoras inflamatorias e inmunitarias . El reclutamiento de los neutrófilos puede explicarse por la activación del complemento en algunos procesos, y también por los macrófagos alveolares, cuyo número aumenta en todas las enfermedades intersticiales, los cuales liberan factores quimiotácticos para los neutrófilos (por ejemplo, la interleuquina-8 y el leucotrieno B4) . Asimismo, algunos agentes quimiotácticos activan a los neutrófilos, haciendo que secreten proteasas y especies reactivas del oxígeno, lo que contribuye más a la lesión tisular y aporta un mecanismo que favorece la persistencia de la alveolitis. En ciertas enfermedades, como por ejemplo en la sarcoidosis, las reacciones de inmunidad celular dan lugar a la acumulación de monocitos y linfocitos T, con formación de granulomas. La producción local de linfoquinas y monoquinas es la responsable del empeoramiento de la fibrosis pulmonar que se produce a continuación.
Otro grupo de entidades patológicas que afectan al pulmón produciendo fibrosis comprende a aquellas enfermedades que, en lugar de restringir la capacidad funcional del intersticio, se caracterizan por un aumento de la resistencia al paso del aire debida a una obstrucción parcial o completa de las vias respiratorias a cualquier nivel de las mismas. Este grupo heterogéneo de patologías obstructivas recibe e nombre de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) .
La EPOC es un síndrome caracterizado y definido por un único parámetro fisiológico: la limitación al flujo de aire espirado. Muy comunmente, la limitación al flujo de aire es lentamente progresiva a lo largo de los años y son muchas las lesiones anatómicas que contribuyen a esta limitación, incluyendo la pérdida de la capacidad elástica pulmonar y la fibrosis y estrechamiento de las vias respiratorias menores . El edema de las vias respiratorias y la acumulación de secreciones, como también la contracción del músculo liso bronquiolar, contribuyen a la limitación del flujo de aire, pero a diferencia de los anteriores los cuales son permanentes, esto puede ser revertido, al menos parcialmente. Los mecanismos patogenéticos que contribuyen al desarrollo de una EPOC son múltiples. El factor de riesgo más importante es el consumo de cigarrillos, que afecta al pulmón a través de una gran variedad de mecanismos, aunque otros factores también pueden formar parte del mecanismo de daño, como por ejemplo diversos tipos de exposición ambiental y algunas condiciones genéticas o adquiridas, las cuales solas o en combinación con otras causas pueden llevar a un daño pulmonar irreversible. Los pacientes con EPOC presentan invariablemente una inflamación de sus vías respiratorias inferiores . El agravamiento de la inflamación se acompaña con exacerbaciones de EPOC. En la enfermedad estable, se acumulan macrófagos en los alvéolos y bronquiolos respiratorios . Los mediadores químicos derivados de los macrófagos son los causantes de la patogenia de la EPOC. En forma similar, se van acumulando con el transcurso del tiempo, otras células inflamatorias, como los neutrófilos, entre otros tipos celulares, los cuales a través de sus mediadores producen más daño, agravando la enfermedad. Entre otros tipos celulares productores de mediadores químicos de la inflamación podemos contar a los eosinófilos, a las células cebadas o mastocitos y a diversas subpoblaciones linfocitarias, particularmente CD8+. También se reconoce que las células parenquimatosas del pulmón, bajo circunstancias especiales, tales como las que acontecen en la EPOC, son capaces de producir este mismo tipo de mediadores químicos .
La presencia de células inflamatorias en las vias aéreas de personas con EPOC indica que se han liberado citoquinas proinflamatorias activas y que han reclutado más cantidad de células inflamatorias. Entre estas citoquinas se pueden citar, entre otras, a la interleuquina-8 , el factor de necrosis tumoral alfa, el ligando 1« CXC, y la proteina quemoatractante de monocitos (MCP-I), sin quedar limitadas a estas ya citadas. En muestras de lavados bronquiolo- alveolares y tejidos pulmonares de pacientes con EPOC, se encuentran niveles aumentados de factores quimiotácticos, quimioquinas y sus receptores específicos. Estos niveles aumentados han sugerido que algún agentr anti-quimiotáctico podría ser una buena estrategia terapéutica para la EPOC. No obstante, el sistema es tan intrincado y complejo que es muy poco probable que inhibiendo un solo factor de los tantos que están operando simultáneamente, se logre detener la progresión de la enfermedad. Las complejas interacciones químicas de los mediadores de la inflamación y sus respectivos receptores, los mecanismos de regulación y modulación de la expresión de éstos y sus mecanismos de control, se encuentran descritos en detalle en cualquier libro de texto de patología. En resumen, la acumulación de células inflamatorias dentro del parénquima pulmonar lleva a una mayor actividad proteásica. Este exceso de actividad proteolitica puede llevar a la destrucción pulmonar cuando la actividad anti- proteásica no es suficiente como para impedir la digestión de las paredes alveolares. Experimentalmente, la ruptura del equilibrio entre actividad proteolitica/anti- proteolitica por la instilación de elastasas en las vias aéreas, produce enfisema. El déficit congénito o adquirido del inhibidor de proteasas (deficiencia de alfa-1 antitripsina) , un inhibidor de varias proteasas de serina, incluyendo la elastasa leucocitaria, se acompaña de importantes enfisemas. Llamativamente, la instilación de enzimas proteoliticas que carecen de la habilidad para degradar a la elastina no inducen enfisemas. Actualmente, se conocen varias enzimas proteoliticas con actividad elastolitica capaces de producir enfisema cuando están aumentadas y/o sus inhibidores están disminuidos o ausentes, como la quimotripsina, la proteinasa 3, metaloproteinasas, proteasas de cisteina, y varias otras más, cuya descripción y modo de acción se pueden encontrar en la literatura especializada. Por lo tanto, este balance entre actividad proteolitica e inhibición de la misma parece ser critico para el desarrollo de un enfisema. La respuesta inflamatoria local incrementa positivamente la cantidad de elastasas en las vías respiratorias bajas, pero también altera la actividad anti-proteasa, ya que las especies reactivas de oxígeno formadas durante la inflamación oxidan a las antiproteasas, inactivándolas . El humo del cigarrillo también posee estas mismas capacidades oxidantes, por lo que el fumar se relaciona estrechamente con la deficiencia funcional de inhibidores de proteasas, y por consiguiente, el riesgo de EPOC está incrementado en este universo de personas. Las proteasas contribuyen a la patogenia de la EPOC no sólo debido a la destrucción de la matriz extracelular sino también a través de otros mecanismos. En este sentido, la degradación proteolítica de elastina genera péptidos que son potentes reclutadores de macrófagos . Ciertas metaloproteinasas activan citoquinas que se secretan en forma inactiva. La elastasa de los neutrófilos estimula directamente la contracción del fibroblasto, que produce una alteración en la arquitectura pulmonar, estrechando las luces bronquiolares . Así, se establece un círculo vicioso de retroalimentación positiva, que termina literalmente digiriendo la pared alveolar.
Los oxidantes son también una pieza clave en el mecanismo de producción de la EPOC. La mayoría de los oxidantes son incorporados a las vías aéreas a través de su inhalación. Entre los más importantes están los provenientes del humo del tabaco. Se estima que el humo del tabaco contiene más de 6.000 sustancias diferentes, muchas de las cuales son altamente reactivas, incluyendo varias especies reactivas altamente oxidantes. Además, la inflamación de las vias aéreas también genera especies reactivas oxidantes endógenas que pueden llevar a daño tisular. En defensa contra este daño oxidativo, el tracto respiratorio inferior posee numerosos anti-oxidantes endógenos. Este equilibrio plantea como hipótesis de daño una actividad oxidante/antioxidante similar a la hipótesis de daño proteasa/antiproteasa .
Ante un estrés oxidativo, las defensas antioxidantes se deplecionan rápidamente. Sin embargo, también de manera veloz se inducen las enzimas sintetizadoras de antioxidantes, por lo que la capacidad antioxidante se restaura en poco tiempo. Ocurre lo opuesto cuando se remueve el estrés oxidante. Esta regulación tan fina sugiere un importante papel fisiológico de los antioxidantes en el mantenimiento de la función pulmonar, pero también explica la dificultad relativa que se aprecia en los beneficios terapéuticos de la suplementación con antioxidantes para la prevención y tratamiento de la EPOC. Las variaciones en los niveles de actividad antioxidante pueden predisponer a una EPOC, tal como acontece para las variaciones en las antiproteasas . Por ejemplo, la hem- oxigenasa 1 puede proteger contra el estrés oxidativo, y los polimorfismos del gen que la regula se encuentran asociados con una susceptibilidad para el desarrollo de enfisema . Otros mecanismos de los oxidantes también tienen su papel en la fisiopatologia de la EPOC, como por ejemplo la inactivación de la alfa-1 antitripsina enunciada más arriba; similarmente, otras enzimas también son inactivadas, entre ellas la histona diacetilasa 2 que funciona como un cofactor de los glucocorticoides para disminuir la actividad de genes proinflamatorios, lo que también explica el por qué los corticoides no son efectivos para modificar drásticamente la inflamación en la EPOC. Otros mecanismos del estrés oxidativo para inducir la aparición de EPOC se relacionan con la iniciación de numerosas señales de transducción relacionadas con los mediadores de la inflamación; el estrés oxidativo induce la aparición de ciertos receptores para sustancias proinflamatorias y el aumento de la secreción de moco en las vias respiratorias .
La EPOC no sólo se caracteriza por una limitación al flujo de aire, sino que también por la tos crónica y la producción de esputos que presentan los pacientes que la padecen. Esto está asociado a menudo con una metaplasia del epitelio respiratorio. El epitelio ciliado pseudoestratificado es reemplazado por un epitelio rico en células mucosecretoras, y en casos severos, por un epitelio estratificado plano, la metaplasia escamosa, más resistente al daño, pero menos efectivo como barrera funcional. Además, se produce una hipertrofia de las glándulas mucosas . Estos cambios anatómicos van acompañados por cambios en la expresión de genes de mucina, los cuales producen, en conjunto, mayor cantidad de moco de características anormales. Al mismo tiempo, el aparato ciliar removedor del moco superficial también se ve destruido. Los mediadores químicos de la inflamación pueden producir estos cambios, al igual que las sustancias oxidantes, tanto endógenas como exógenas. Sin embargo, lo más importante resulta ser lo que acontece como consecuencia de la acumulación de moco en las pequeñas vias aéreas. La presencia de moco alterado en mayor cantidad que lo normal, y con escasa posibilidad de ser removido por un movimiento ciliar alterado del epitelio respiratorio, se acumula en las luces bronquiolares obstruyéndolas . La entrada de aire al espacio alveolar se ve dificultada, pero se logra. La salida de aire, pasiva, es aún más dificultosa, por lo que el volumen residual de aire en cada espiración es mayor que en condiciones normales. Ese aire puede llegar a producir una hiperinsuflación alveolar, aún sin destrucción de paredes alveolares. Con el tiempo, la presencia de especies reactivas de oxigeno y otros oxidantes en el aire retenido, literalmente bombardean la pared alveolar, produciendo apoptosis de neumocitos, activación de sustancias proinflamatorias, inhibición de antioxidantes por consumo, e inhibición de anti-proteasas, creando un circulo vicioso en el que todos los factores mencionados se interrelacionan para llevar al daño de la EPOC. En otras palabras, la instalación de una EPOC con el consiguiente enfisema se puede deber a mecanismos que actúan directamente sobre la pared alveolar, llevando a una alveolitis y ruptura del equilibrio elastasas/antielastasas a favor de las primeras, con digestión enzimática de la pared alveolar, o a través de mecanismos indirectos, donde el daño inicial está en los bronquios y bronquiolos, y luego se traslada a los alveolos. De alli que dentro de la EPOC se consideren no sólo al enfisema en todas sus variedades, sino también a otros trastornos asociados, como la bronquitis crónica, la bronquiectasia, el asma y la bronquiolitis o "enfermedad de las pequeñas vias respiratorias" .
Las vias respiratorias inferiores de los pacientes con EPOC presentan una acumulación de células mesenquimáticas y de matriz extracelular colágena. La respuesta fibrótica se asemeja al tejido cicatricial de cualquier otro tejido, y al igual que las cicatrices, el tejido fibroso se contrae. Este proceso produce el estrechamiento de las luces de los conductos respiratorios, que es la determinante más importante de la limitación fija al flujo de aire que presentan los pacientes con EPOC moderadas a severas . El proceso de fibrosis peribronquiolar se asemeja a los procesos responsables de la fibrosis en otras enfermedades crónicas. En este contexto, la citoquina o factor de transformación beta seria la pieza fundamental. Este mediador probablemente sea la pieza fundamental en otros procesos de cicatrización en general. Es un potente activador de los fibroblastos, convirtiéndolos hacia un fenotipo miofibroblástico e induciendo la producción de matriz extracelular . El factor de tranformación beta también estimula el reclutamiento fibroblástico y aumenta la capacidad de éstos de contraerse y de contraer la matriz extracelular que los rodea. Además de este factor, otras citoquinas que pueden estar presentes en el pulmón con EPOC son capaces de modular la actividad fibroblástica, como por ejemplo las interleuquinas 4 y 13.
Terapéuticamente, la modulación de la respuesta fibrótica de las pequeñas vias aéreas puede ser la clave para modificar la historia natural de la EPOC. En este sentido, los agentes terapéuticos que elevan el cAMP de los fibroblastos generalmente poseen un efecto inhibitorio, por lo que tendrían un efecto antifibrótico, tal como se observa in vitro con los agonistas beta y los inhibidores de la fosfodiesterasa 4.
Una EPOC no sólo se caracteriza por una limitación al flujo de aire, tos y producción de moco, sino que también se asocia a una peor calidad de vida debido a sus efectos sistémicos tales como, por ejemplo, debilidad generalizada y propensión aumentada al desarrollo de enfermedad cardiovascular. De hecho, la principal causa de muerte de los pacientes con EPOC es la insuficiencia cardíaca en casos de EPOC moderadas a severa. Sin embargo, las otras formas menos severas de EPOC incrementan el riesgo de enfermedad cardiovascular. Queda claro que la lesión última de la EPOC es el enfisema, con grados diversos de fibrosis pulmonar. Desde el punto de vista anátomo-patológico, el enfisema queda definido como un incremento de los espacios aéreos pulmonares con disminución de la superficie de hematosis y grados variables de fibrosis. La diferencia con una hiperinsuflación compensadora radica en que en ésta no se produce destrucción de los acinos alveolares ni fibrosis. El enfisema propiamente dicho puede clasificarse según su distribución anatómica dentro del lobulillo pulmonar. Un lobulillo pulmonar es la unidad funcional del aparato respiratorio, conformado por un racimo de acinos, las unidades respiratorias terminales formadas por los sacos alveolares con sus alveolos, conectados con las vias respiratorias sin función de intercambio de gases a través de los bronquiolos respiratorios, que desembocan en los bronquiolos terminales. Asi, anatómicamente se reconocen 4 tipos de enfisema, el centroacinar o centrolobulillar, que afecta el centro del acino, el panacinar, que afecta la totalidad del lobulillo respiratorio, el paraseptal o acinar distal, producido alrededor de septos o tabiques interlobulillares, que afecta los extremos distales del acino, y el irregular, asociado generalmente a procesos cicatriciales indeterminados, siendo de mayor importancia clinica los dos primeros . El enfisema es una enfermedad frecuente. En autopsias se describe una incidencia conjunta de enfisemas centroacinares y panacinares del 50%, siendo responsable de alrededor del 6,5% de las muertes de estos pacientes. En la Argentina, la EPOC afecta a 3 millones de personas, correspondiendo a un 8% de la población general. La EPOC es considerada por la Organización Mundial de la Salud, como la cuarta causa de muerte en el mundo, junto con el HIV/SIDA.
La cirrosis hepática se caracteriza por presentar una fibrosis importante, que acompaña a procesos de muerte y degeneración de hepatocitos, con intentos de regeneración celular. La cirrosis, sin importar su causa, se encuentra entre las diez causas principales de muerte en el mundo occidental, en gran medida como consecuencia del abuso de alcohol, hepatitis crónicas, enfermedad biliar o sobrecarga de hierro. Esta forma terminal de enfermedad hepática está definida por las siguientes características: la fibrosis está presente en forma de bandas delicadas, entre lobulillos hepáticos, o en forma de cicatrices anchas que sustituyen a muchos lobulillos adyacentes, distribuidas en forma difusa y de características irreversibles; la arquitectura parenquimatosa de todo el hígado se encuentra interrumpida por cicatrices fibrosas interconectadas, originándose nodulos parenquimatosos por regeneración de hepatocitos, los cuales pueden variar en tamaño desde micronódulos menores a 3 muí de diámetro (cirrosis micronodular) , hasta macronódulos de entre alrededor de 3 mm y alrededor de varios centímetros de diámetro (cirrosis macronodular) . Estas nuevas características morfológicas del higado deben acompañarse necesariamente con una reorganización de la arquitectura vascular. La etiología de la cirrosis varia tanto geográfica como socialmente. En la tabla siguiente se expresan frecuencias aproximadas tomadas como promedio: • Enfermedad hepática alcohólica 60-70% • Hepatitis viral 10% • Enfermedades biliares 5-10%
• Hemocromatosis primaria 5%
• Enfermedad de Wilson (rara)
• Deficiencia de alfa-1 antitripsina (rara) • Cirrosis criptogenética o idiopática 10-15%
Por otra parte, son menos frecuentes las siguientes cirrosis :
• Desarrolladas en lactantes y niños con galactosemia y tirosinosis . • Por la reacción desmoplástica inducida por un cáncer infiltrativo difuso del hígado.
• Cirrosis inducidas por fármacos, como la alfa- metildopa .
• Sífilis. Todas las formas de cirrosis pueden ser clínicamente silentes. No obstante, cuando se hacen sintomáticas, pueden conducir a manifestaciones clínicas inespecificas, como por ejemplo anorexia, debilidad y pérdida de peso, e incluso en la enfermedad avanzada, consunción. Asimismo, puede desarrollarse una insuficiencia hepática incipiente o manifiesta. Se reconocen también alteraciones vasculares debido a la hipertensión portal, como ascitis, esplenomegalia y apertura de anastomosis porto-cava. También puede manifestarse clínicamente por el desarrollo de carcinomas hepatocelulares . En el hígado normal, la cantidad de colágeno es escasa, predominando los tipos I y II, concentrado cerca de las vias portales, alrededor de la vena central y distribuido finamente como una delicada red de reticulina en los espacios de Disse. En la cirrosis, el colágeno de tipo I y II se deposita en todo el lobulillo, dando lugar a una intensa interrrupción del flujo de sangre y a un deterioro de la difusión de solutos entre los hepatocitos y el plasma. La colagenización del espacio de Disse lleva a una pérdida de la fenestración de los sinusoides hepáticos.
Aunque bajo circunstancias excepcionales, los hepatocitos son capaces de sintetizar colágeno, la principal fuente del exceso de colágeno en la cirrosis son las células de Ito. Estas células funcionan normalmente como células de almacenamiento graso de vitamina A, pero durante la cirrosis se activan, pierden la capacidad de almacenar esteres de retinilo, y se transforman en células fibroblásticas, para luego adquirir propiedades contráctiles análogas a las de los miofibroblastos . Los estímulos para que la célula de Ito se comporte de esta manera corresponden en su mayoría a citoquinas producidas por células inflamatorias, entre las que se destacan el factor de necrosis tumoral, la interleuquina 1 y también factores adicionales elaborados por las células de Kuppfer. También los productos de degradación del colágeno intersticial normal pueden estimular a las células de Ito, al igual que lo hacen los propios hepatocitos luego de una injuria prolongada.
De hecho, cualquier noxa que produzca la muerte de los hepatocitos puede llevar a una cirrosis. Este tipo es conocido como cirrosis post-encrótica, siendo su causa conocida más común la infección viral previa. En un 20 a 25% de los casos deriva de una infección crónica por virus de la hepatitis B, aunque el virus de la hepatitis C también puede contribuir en gran medida. En un pequeño número de casos, la lesión hepática aguda causada por alguna hepatotoxina como por ejemplo el fósforo, el tetracloruro de carbono, la intoxicación por hongos, o un fármaco como el paracetamol, la oxifenisatina o la alfa- metildopa, puede desembocar en una cirrosis post-necrótica . Sin embargo, la forma más común de cirrosis post-necrótica es la que acontece luego del daño hepático producido por el alcohol, aunque dadas sus características y antecedentes, se la puede denominar directamente cirrosis alcohólica. Las enfermedades por almacenamiento, tanto hereditarias como adquiridas, producen daño hepatocitico que termina en una cirrosis. Tal es el caso, por ejemplo, de la hemocromatosis, donde el hepatocito acumula hierro en su citoplasma y luego muere. Las causas de esta acumulación pueden ser, entre otras, congénitas, debidas por ejemplo a un defecto hereditario homocigótico recesivo, o adquiridas, como por ejemplo debidas a una sobrecarga de hierro administrado. El hecho concreto es que la mayor parte de los pacientes con hemocromatosis desarrolla una cirrosis hepática. La enfermedad de Wilson es otro ejemplo de un almacenamiento defectuoso en el hígado que termina en una cirrosis. Aqui, la sustancia acumulada es el cobre. El déficit de alfa-1 antitripsina es un desorden autosómico recesivo caracterizado por niveles séricos anormalmente bajos del inhibidor de proteasas alfa-1. Dicho déficit lleva al desarrollo de enfisema y de colestasis hepática con cirrosis. Aparentemente, la anomalía consiste en una imposibilidad del retículo endoplásmico del hígado de secretar la alfa-1 antitripsina elaborada, la cual se acumula en el hepatocito. Estadísticamente, entre alrededor de un 8 y alrededor de un 20% de los pacientes que padecen este déficit presentan enfermedad hepática clínica. Otro gran grupo de enfermedades que provocan cirrosis hepática es aquel en el que se incluyen a las enfermedades de las vias biliares, tanto intrahepáticas como extrahepáticas . La obstrucción prolongada del árbol biliar extrahepático da lugar a una profunda alteración del propio hígado. La causa más común de obstrucción es el impacto de un cálculo biliar, aunque es conocido que existen otras causas que también pueden producir obstrucción, como por ejemplo la atresia biliar, algunos procesos malignos del árbol biliar y de la cabeza del páncreas y las estenosis derivadas de intervenciones quirúrgicas previas. La obstrucción al flujo normal de bilis produce inicialmente una colestasis, acompañada por inflamación. Sin embargo, la iniciación de fibrosis periportal secundaria a la inflamación conduce, a la larga, a una cirrosis biliar secundaria. La infección bacteriana secundaria, ascendente, puede contribuir a la lesión cirrótica. Esta entidad debe diferenciarse de la cirrosis biliar primaria. Esta última es una enfermedad hepática colestática, crónica, progresiva y a menudo mortal, caracterizada por la destrucción de los conductos biliares intrahepáticos, inflamación y cicatrización portal y desarrollo final de cirrosis e insuficiencia hepática. La característica primaria de esta enfermedad es una destrucción granulomatosa no supurativa de los conductos biliares intrahepáticos de tamaño mediano, que afecta principalmente a mujeres de entre 40 y 50 años de edad, en la que mecanismos de autoinmunidad jugarían un papel preponderante en su patogenia. Clínicamente comienza como una colestasis, siguiendo un síndrome de hipertensión portal, para desembocar en una franca cirrosis, con insuficiencia hepática. La colangitis esclerosante primaria es otra entidad de las vias biliares que se caracteriza por inflamación, fibrosis obstructiva y dilatación segmentaria de los conductos biliares intra y extrahepáticos . Histológicamente se aprecia una colangitis de los conductos biliares, con infiltrado linfocitico, atrofia progresiva del epitelio de los conductos y obliteración de la luz por fibrosis concéntrica alrededor de los conductos . A medida que la enfermedad avanza, el hígado se vuelve intensamente colestático, culminando en una cirrosis biliar. La causa de la enfermedad es desconocida, aunque se la asocia fuertemente con una enfermedad inflamatoria intestinal, en especial con colitis ulcerosas.
El corazón es otro órgano que sufre las consecuencias de la fibrosis, sobre todo a nivel de su miocardio (miocardioesclerosis) . La fibrosis produce en dicho órgano una pérdida de la masa parenquimatosa funcionante, con el consiguiente deterioro de la función del mismo, produciendo insuficiencia cardiaca y disminución de la calidad y de la expectativa de vida. Las causas de la fibrosis miocárdica son múltiples, pudiéndoselas agrupar en causas de origen isquémico y causas de origen post-inflamatorio . En el primer grupo, la isquemia prolongada del miocardio, sin importar la causa primaria de esta isquemia, lleva al desarrollo de mecanismos adaptativos del miocardio para compensar la disminución de la capacidad contráctil que la isquemia trae aparejada. Un mecanismo similar ocurre con la isquemia relativa, donde la masa contráctil necesita mayor cantidad de aportes de oxigeno por haber aumentado la función, sin compensación con un aumento de la circulación sanguínea miocárdica. Es el caso de las hipertrofias miocárdicas compensadoras. Está claro que la hipertrofia cardiaca constituye un tenue equilibrio entre características adaptativas y alteraciones estructurales y bioquímico/moleculares potencialmente perjudiciales (como la disminución de la proporción entre capilares y miocitos, el aumento de tejido fibroso y la síntesis de proteínas anormales. En síntesis, en la hipertrofia miocárdica, el gasto cardiaco aumenta hasta que el corazón se hace insuficiente. Si no hay compensación sanguínea, la hipoxia o la isquemia resultantes terminan dañando al miocardiocito . Asi, dicha célula finalmente muere, siendo reemplazada por tejido fibrótico, lo que disminuye aun más la capacidad de difusión de oxigeno desde los capilares a las células. Las isquemias de otros tipos, como por ejemplo las asociadas a insuficiencias coronarias crónicas, también llevan finalmente a un daño similar, produciéndose un incremento de la fibrosis miocárdica conocido como miocardioesclerosis .
Esta miocardioesclerosis, como por ejemplo la fibrosis subendocárdica que se puede observar en casos de síndrome carcinoide es, a diferencia de otras formas de fibrosis cardiacas focales, difusa. En estos casos, los pacientes pueden presentar tumores de células argentafines en diferentes lugares del organismo, que secretan una serie de hormonas y sustancias vasoactivas, entre ellas la bradicinina, que al llegar al corazón, con el correr del tiempo, producen esta fibrosis subendocárdica . Otra forma de llegar a la miocardioesclerosis es como consecuencia de un proceso inflamatorio del músculo cardiaco. No obstante, no todas las inflamaciones (miocarditis) terminan en fibrosis.
Algunas causas de miocarditis pueden ser: diversos agentes microbiológicos, diversas formas de lesión mediadas por mecanismos inmunes, toxicidad, fármacos, reacciones de hipersensibilidad y reacciones frente a agentes físicos. La mayor parte de los casos de miocarditis son de origen viral, estando muy a menudo implicados como sus agentes causantes los virus Coxsackie, ECHO, poliovirus y virus de influenza. En la mayoría de los casos, la evolución de estas miocarditis virales es favorable y no dejan secuelas. Sin embargo, raramente pueden producirse necrosis de células miocárdicas y reemplazo por tejido conectivo, llevando a una miocardioesclerosis. Esto es común de observar en otros casos de miocarditis, como por ejemplo las causadas por el protozoario Trypanosoma cruzi, causante de la enfermedad de Chagas o tripanosomiasis sudamericana. Esta parasitosis tiene una muy amplia distribución en América Latina y es considerada endémica en muchas regiones, con más del 50% de la población infestada. El 80% de los infestados presenta una afectación miocárdica. Aproximadamente, 10% de los pacientes fallecen en la fase aguda de la enfermedad, otro 10% puede entrar en la fase crónica de la enfermedad, presentando una miocarditis que, 10 a 20 años después de la infestación, desemboca en una miocardioesclerosis, con cardiomegalia e insuficiencia cardiaca global.
Entre las causas no infecciosas de miocarditis que pueden llevar a una miocardioesclerosis, se pueden citar a las inducidas por mecanismos inmunes, ya sea asociadas al lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades inflamatorias /inmunológicas del colágeno, como por ejemplo la fiebre reumática, donde el antigeno que • gatilla la respuesta inmune proviene de una infección estreptocócica, generalmente de fauces o de piel. Dentro de este grupo de miocarditis no infecciosas también se encuentran las miocarditis de causas metabólicas, tóxicas y de otras causas especificas.
El alcohol y sus metabolitos, en especial el acetaldehido, poseen un efecto tóxico directo sobre el miocardio, llevando a la muerte celular y al cuadro inflamatorio concomitante. Dicho cuadro puede culminar en una miocardioesclerosis con dilatación de cavidades cardiacas, la cual es morfológicamente indistinguible de una cardiomiopatia dilatada idiopática. El alcholismo crónico se asocia a un déficit de tiamina, lo que introduce además un elemento de la cardiopatia del beriberi o deficiencia de esta vitamina, imposible de distinguir de la cardiomiopatia dilatada.
Los agentes quimioterápicos antraciclinas, doxorrubicina (adriamicina) y daunorrubicina producen daño tóxico miocárdico. El riesgo es dependiente de la dosis -siendo que la cardiotoxicidad requiere una dosis total acumulada superior a los 500 mg/m2- y se atribuye a la peroxidación lipidica de las membranas de los miocardiocitos . Otros agentes, tales como el litio, las fenotiacinas y la cocaína, producen una lesión similar, caracterizada por necrosis fibrilar, con lisis celular y respuesta inflamatoria a la misma. La suspensión del agente tóxico puede revertir el cuadro, aunque resulta común que queden secuelas fibróticas de diferente magnitud, las cuales llevan finalmente a una miocardioesclerosis.
El exceso de catecolaminas circulantes, como el producido en aquellos casos de pacientes con feocromocitoma, produce un cuadro similar al de la adriamicina. Esto se observa también ante grandes dosis de agentes vasopresores tales como la dopamina . La cocaína también ocasiona lesión celular inducida por catecolaminas .
La sobrecarga de hierro, tanto en la hemocromatosis primaria como en la hemosiderosis debida a transfusiones sanguíneas múltiples, produce acumulación de este metal dentro del miocardiocito, interfiriendo con sus funciones enzimáticas, por lo que la célula muere. La necrosis miocárdica multifocal y global lleva luego a fibrosis miocárdica de la misma distribución, que es clínica y morfológicamente indistinguible de una miocardioesclerosis de otro origen, a no ser por la presencia de mayor cantidad de hierro dentro de las células miocárdicas remanentes. El agente físico que provoca más comúnmente miocardioesclerosis es la radiación. Muchos pacientes que reciben terapia radiante por patologías neoplásicas intratoráxicas, pulmonares y mediastinales, sufren fibrosis miocárdica con miocardiopatia dilatada.
En cualquiera de las causas de miocarditis y miocardiopatias, incluida la isquémica, se puede apreciar un patrón común, que es el daño miocárdico con la consiguiente necrosis celular. A esta necrosis la acompaña un fenómeno inflamatorio, con dos posibilidades evolutivas: la resolución o la cicatrización. En el caso de la cicatrización, si ésta es focal, no presenta mayores complicaciones para el paciente a menos que esté localizada sobre un haz de conducción eléctrica o que, de alguna manera, provoque una arritmia. Por el contrario, si la cicatrización es global, es decir si afecta a la mayor parte del miocardio, sin importar si es difusa o multifocal, el cuadro morfológico corresponde al de una miocardioesclerosis y el cuadro clínico al de una miocardiopatia dilatada con insuficiencia cardiaca. La nefroesclerosis es otra entidad que afecta a algún órgano importante de la economía a través de un proceso fibrótico que termina por reemplazar al parénquima renal funcionante, llevando a la pérdida funcional de dicho órgano, y si es bilateral, a una insuficiencia renal crónica. La mayor parte de las nefroesclerosis es consecuencia de un daño crónico post-inflamatorio de los túbulos e intersticio renales, de allí que se las denomine nefropatías crónicas túbulo intersticiales, nefritis crónicas intersticiales o patologías túbulo-intersticiales renales crónicas . Dentro de las causas de patología túbulo-intersticial crónica se pueden nombrar, sin que esta lista imite la cantidad de causas que provocan este daño, a las nefropatías infecciosas como la pielonefritis crónica y la nefropatía por reflujo, a las nefropatías tóxicas como la nefritis por analgésicos o las nefritis por metales pesados como plomo o cadmio, las nefropatías asociadas a enfermedades metabólicas, como la nefropatía por uratos, la nefrocalcinosis o nefropatía hipercalcémica, la nefropatía hipopotasémica y la nefropatía por ' oxalatos, a las nefropatías por factores físicos como la obstrucción crónica al flujo de orina, las nefritis por radiación y otras nefritis raras como la sarcoidosis y la nefritis intersticial idiopática. Otra causa importante de nefroesclerosis es la causada por hipertensión crónica. La pielonefritis crónica es una enfermedad originalmente infecciosa en la que hubo un reflujo de orina infectada desde la pelvis y cálices renales hacia el intersticio renal. El daño parenquimatoso producido por la infección o por el simple reflujo de orina al intersticio produce la necrosis tubular medular y luego la necrosis de elementos celulares de la corteza, que se acompaña por un proceso inflamatorio. La forma de resolución de la inflamación es la fibrosis, llevando a una nefroesclerosis con pérdida de la función. Entre alrededor de un 10 y un 20% de todos los pacientes en hemodiálisis corresponden a pacientes con insuficiencia renal producto de una pielonefritis crónica. Las nefritis túbulo-intersticiales, provocadas por medicamentos o tóxicos, pueden ser agudas o crónicas. Estas últimas pueden pasar clínicamente inadvertidas hasta que la lesión se manifieste por insuficiencia renal crónica al producirse la nefroesclerosis . La forma más común es la nefropatía por abuso de analgésicos. Ésta se trata de una forma de enfermedad renal crónica causada por una ingesta excesiva de mezclas de analgésicos y que se caracteriza, desde un punto de vista morfológico, por una nefritis túbulo-intersticial con fibrosis, con necrosis papilar. La nefropatia por analgésicos tiene distribución mundial y su incidencia va de acuerdo con el consumo de analgésicos en las distintas partes del mundo. Originalmente se atribuyó el daño renal a la fenacetina, pero luego se apreció en combinaciones de o asociadas con aspirina, cafeína, paracetamol y codeina. Los pacientes que desarrollan la enfermedad suelen consumir grandes cantidades de analgésicos (más de 2 kg de aspirina a lo largo de 3 años) . El fenómeno patogenético principal es la necrosis papilar por isquemia provocada por la vasoconstricción generada por estos medicamentos, a lo que sigue una nefritis intersticial secundaria a la misma. A la nefritis le sigue una fibrosis difusa con destrucción de todo el parénquima renal funcionante. La nefropatia crónica por uratos o nefropatia de la gota aparece en pacientes con formas crónicas de hiperuricemia, tanto primaria como secundaria. Las lesiones renales se deben al depósito de cristales de urato monosódico en el medio ácido de los túbulos distales y colectores renales, como también en el intersticio. Estos cristales producen una reacción inflamatoria de cuerpo extraño, con células gigantes multinucleadas, células mononucleares y fibrosis. La obstrucción tubular secundaria causa atrofia y cicatrización corticales. Las enfermedades que se caracterizan por hipercalcemia, como el hiperparatiroidismo, el rtiieloma múltiple, la intoxicación por vitamina D, las metástasis óseas múltiples o una ingesta excesiva de calcio (síndrome leche-alcalinos) pueden inducir la formación de cálculos calcicos renales y el depósito intersticial de calcio en la médula renal. El depósito calcico también es intracelular . Los restos calcicos tubulares provocan obstrucción tubular, llevando a atrofia de las nefroñas y fibrosis intersticial. El depósito en el intersticio produce inflamación, que coadyuva a la formación de nefroesclerosis .
Varias sustancias tóxicas, como por ejemplo el plomo o el cadmio, producen necrosis tubular con la consiguiente obstrucción, lo que lleva a atrofia de las nefronas y fibrosis intersticial. La nefroesclerosis debida a la hipertensión se divide en dos tipos, la nefroesclerosis benigna y la nefroesclerosis maligna. La primera se produce en la hipertensión benigna y es consecuencia de la arterioloesclerosis hialina de las arteriolas renales. • Con el correr del tiempo, esta hialinización lleva a isquemia moderada, con atrofia focal de nefroñas y la consiguiente fibrosis. El daño parece comenzar a nivel del glomérulo, que se va esclerosando, lo que impide el normal flujo de sangre a través de él, y por consiguiente, se pierde la capacidad de irrigación de la corteza por la arteriola eferente. Esto causa atrofia y por ende, fibrosis. Por otro lado, la nefroesclerosis maligna es la asociada a la forma maligna o acelerada de la hipertensión, sin importar su causa. En este caso, las arteriolas sufren una necrosis fibrinoide, por lo que muy rápidamente se obstruye el flujo sanguíneo, siendo la lesión nefroesclerótica resultante de mayor magnitud que en la forma benigna.
La mielofibrosis es otra entidad clínica caracterizada por fibrosis, esta vez de la médula ósea. En este trastorno mieloproliferativo crónico se aprecia una proliferación de células madre mieloides neoplásicas, principalmente en el bazo (metaplasia mieloide) , acompañada por un cuadro de fibrosis de médula ósea con hipocelularidad
(mielofibrosis) . La mielofibrosis con metaplasia mieoloide aparece asociada a cuadros de policistemia vera, leucemias mieoloides crónicas y otras patologías neoplásicas de la sangre, menos frecuentes, o puede aparecer en forma insidiosa sin un síndrome previo identificable, denominada mielofibrosis con metaplasia mieoloide agnogénica o idiopática. Histológicamente, la lesión medular se caracteriza por encontrarse un gran número de fibroblastos en proliferación. Está claro que estos fibroblastos no derivan de células madres medulares neoplásicas; por el contrario, parece ser que la fibrosis es secundaria a una liberación excesiva de factores de crecimiento por los megacariocitos neoplásicos, como el factor de crecimiento derivado de plaquetas y al factor de crecimiento transformador beta. Estos factores son mitógenos de los fibroblastos y e factor transformador beta también promueve el depósito de matriz extracelular y fibras de colágeno, fibronectina y proteglucanos, siendo además un potente factor angiogénico. Para el momento en que el paciente requiere atención médica, la médula ósea ya es fibrótica y el bazo ha tomado la función de producir células sanguíneas .
La mielofibrosis con metaplasia mieloide es una entidad infrecuente, con una incidencia anual de 0.5 - 1.5 casos por cada 100.000 personas, que afecta en mayor medida a personas mayores de 60 años, aunque pueden producirse casos en cualquier edad. Su mortalidad es alta, con una expectativa de vida de 3,5 a 5,5 años promedio, con un rango de 1 a 15 años. Las muertes se deben principalmente a infección, hemorragia, falla cardiaca y transformación en una leucemia aguda. La piel sufre una serie de alteraciones de la cicatrización en las que están implicados mecanismos de proliferación fibroblástica y aposición de colágeno patológicas .
La acumulación de mayor cantidad de colágeno en la cicatriz recibe el nombre de cicatriz queloidea o simplemente queloide. El defecto principal radica en un proceso de cicatrización normal, con adecuada formación de tejido de granulación, buen reclutamiento de fibroblastos y buena proliferación de éstos. Sin embargo, la cantidad de colágeno que sintetiza cada fibroblasto reclutado es enormemente mayor que lo normal, produciendo una muy amplia fíbrosis que deforma la superficie afectada. Por último, la cicatriz queloidea se retrae, deformando aún más la superficie . El defecto radicaría en una alteración genética de la persona, lo que se ve sustentado por la alta frecuencia familiar, la mayor incidencia de la enfermedad en personas de raza negra, y la tendencia, prácticamente constante, de repetir queloides ante nuevas heridas. No obstante, no todos los tejidos reaccionan produciendo queloides de la misma manera. En general, el queloide se produce sólo en la piel, y preferentemente en la cabeza, cuello, tórax y miembros superiores, aunque muchos pacientes los presentan por doquier. La acumulación de mayor cantidad de fibroblastos en una cicatriz recibe el nombre de cicatriz hipertrófica. A diferencia del queloide, al cual se le parece notoriamente, el defecto principal radica en un mayor reclutamiento de fibroblastos hacia la zona lesionada, con aposición de colágeno normal para cada unidad forrnadora, aunque al haber un mayor número de células, la cantidad absoluta de colágeno será mayor. El defecto se deberla a una mayor producción de factores reclutadores y también habría una importante carga genética. Una patología muy similar a la anterior es la fibromatosis agresiva o procesos desmoldes, en la cual el reclutamiento de fibroblastos y la síntesis de colágeno es normal, pero la proliferación de dichas células en el lugar de reclutamiento es exagerado. Esta lesión tiende a seguir creciendo aun cuando el proceso reparativo ha completado su objetivo, y recidiva aún cuando se la reseca quirúrgicamente, volviéndose más agresiva (de alli que se la considere como un pseudotumor) . Es llamativo que este tipo de patologías también afecta a tejidos blandos, órganos internos y cavidades corporales, pudiendo ser mortal por sus complicaciones.
Este último grupo de patologías se conoce como lesiones pseudotumorales del tejido fibroso o también como proliferaciones pseudosarcomatosas reactivas, por su gran similitud clínica con los tumores malignos del tejido conectivo. Este tipo de lesión aparece como respuesta a ciertas formas de agresión local (física o isquémica) y están constituidas por fibroblastos metabólicamente activos o células mesenquimales afines. Clínicamente resultan alarmantes, pues aparecen de forma repentina y crecen con rapidez. Histológicamente también son alarmantes, porque muestran una gran cantidad de células fibroblásticas hiperactivas, con numerosas figuras mitótícas que impresionan como verdaderamente sarcomatosas . Las formas más características de estas proliferaciones pseudosarcomatosas reactivas son la fascitis nodular y la miositis osificante. La fascitis nodular, también llamada fascitis infiltrativa o pseudosarcomatosa se produce en personas adultas en la cara palmar del antebrazo, seguida en orden de frecuencia por el tórax y la espalda. Otras lesiones similares incluyen a la fascitis proliferativa y a la miositis proliferativa. La miositis osificante se diferencia de las restantes proliferaciones fibroblásticas en que muestra zonas de hueso metaplásico, apareciendo en adolescentes y adultos jóvenes deportistas, por lo general, luego de un episodio traumático.
Otras lesiones similares, incluidas dentro de este grupo, más molestas que graves, incluyen a la fibromatosis palmar o enfermedad de Dupuytren, la fibromatosis plantar y la fibromatosis peneana o enfermedad de Peyronie. A diferencia de las anteriores, el crecimiento fibroblástico es más lento y menos alarmante. Las células proliferantes son miofibroblastos y poseen características contráctiles. El desmoide o fibromatosis agresiva es considerado como la frontera entre las proliferaciones fibroblásticas exuberantes y los fibrosarcomas de bajo grado. Estas lesiones se clasifican en intraabdominales, abdominales y extraabdominales, aunque sus rasgos macro y microscópicos son similares. Todas estas lesiones se caracterizan por una mala regulación del fibroblasto o de los miofibroblastos que, ya sea por exceso de factores estimuladores o por una capacidad genética respondedora exagerada, proliferan y sintetizan matriz extracelular, llevando a daño tisular y al cuadro clínico concomitante. En un todo, aunque en una medida mucho mayor, los mecanismos de proliferación y alteración del metabolismo fibroblástico son similares a los de las patologías anteriormente descriptas . En una misma sintonía pueden ubicarse dos lesiones anátomoclínicamente bien definidas, la fibrosis retroperitoneal y la fibrosis mediastinal . La fibrosis retroperitoneal o fibrosis retroperitoneal esclerosante, es una entidad de origen dudoso caracterizada por una proliferación de tejido cicatricial retroperitoneal que comprime estructuras retroperitoneales, como uréteres, vasos sanguíneos y plexos nerviosos. La etiología de esta enfermedad es oscura. En algunos casos, existe una historia previa de ingesta de metisergida, un derivado del cornezuelo del centeno, utilizado en la migraña. Sin embargo, la mayor parte de los casos no tienen una causa evidente. Se han comunicado muchos casos con cambios fibróticos similares, pero en otras localizaciones, conocidos como fibrosis mediastinal o mediastinica, colangitis esclerosante y tiroiditis esclerosante (enfermedad de Riedel o estruma de Riedel) , que sugieren que todas estas fibrosis se tratarían de un trastorno de distribución sistémica pero que afecta de forma preferente un sitio anatómico (en general el retroperitoneo) . Por ello, se ha propuesto una reacción autoinmune sistémica desencadenada, en ocasiones, por fármacos. Otros fármacos de uso habitual que son capaces de producir fibrosis, en especial retroperitoneal, incluyen a la ergotamina, la pergolina, el pergolide, la cabergolina, la metergolina, la bromocriptina y otros, todos ellos derivados del ergot o cornezuelo de centeno, con similitudes moleculares con la metisergida, aunque indicadas para otros usos terapéuticos, entre ellos como hipertensivos, estimuladores de la contracción muscular lisa uterina, enfermedad de Parkinson, trastornos de la secreción de prolactina, etc. Las enfermedades enumeradas presentan entidad nosológica propia y están claramente definidas, pero otras fibrosis adquiridas también presentan relevancia médica. Tal es el caso de las fibrosis indeseadas post-quirúrgicas, que surgen como complicación de cualquier acto quirúrgico y pueden comprometer la salud del paciente, incluyendo los cambios emocionales por cicatrices antiestéticas. Dentro de estas fibrosis post-quirúrgicas indeseadas se destacan, sin excluir a otras, las fibrosis peri-protésicas, que crean una cápsula de tejido fibroso alrededor de la prótesis y puede llevar a la pérdida de la función de la misma. Este fenómeno de encapsulamiento peri-protésico es común de ver en implantes de siliconas, mamarios o de otros sitios, en prótesis ortopédicas, y en general, en cualquier tipo de prótesis internas. Otro grupo de fibrosis post-quirúrgicas indeseadas se observa en diferentes tipos de cirugías abdominales, en las cuales puede haber fibrosis del peritoneo que crea adherencias entre órganos intra- abdominales, o bridas de tejido conectivo entre un órgano y la pared abdominal. Estas bridas y adherencias son causales potenciales de obstrucción al tránsito intestinal principalmente, llevando a un cuadro clinico-quirúrgico denominado ileo, o a cuadros de sub-obstrucción, que deben resolverse con una nueva cirugía, aunque esta vez con posibilidades mayores de establecerse bridas y adherencias, ün proceso cicatricial peritoneal semejante se produce por instrumentación repetida de la cavidad abdominal en aquellos pacientes que reciben diálisis peritoneales por un tiempo prolongado debido a un estado de insuficiencia renal crónica. El cuadro clínico es similar al de la fibrosis peritoneal post-quirúrgica indeseada. La instrumentación prolongada o repetida de una cavidad también produce fenómenos fibrosantes, como las adherencias pleurales cuando se instrumenta la cavidad pleural en forma repetida y prolongada, o las cavidades articulares de diartrosis. Las terapias antifibrosantes actuales han tenido un éxito relativo, ya que no pueden detener la progresión de la fibrosis, limitándose, en muchos casos, a atemperar la velocidad con la que ésta se instala. Racionalmente, se han empleado corticoides para prevenir los primeros pasos de la fibrosis al actuar como anti-inflamatorios, pero sus efectos adversos hacen que los mismos no sean una elección a largo plazo. También se han intentado tratamientos con agentes quimioterápicos y colchicina, en un intento de frenar la proliferación fibroblástica, pero estos tratamientos conllevan a una serie de efectos adversos que tampoco hacen que los mismos sean una elección a largo plazo. Más recientemente, se ha enfocado la atención hacia blancos moleculares más precisos, y se han diseñado moléculas capaces de inhibirlos, como por ejemplo, anticuerpos dirigidos contra enzimas especificas. No obstante, si bien los resultados de laboratorio fueron alentadores, su uso en humanos no arrojó los resultados esperados .
Otro tipo de tratamientos, que llevan a la inhibición de la enzima óxido nítrico sintetasa y con ello a la disminución de la producción local de óxido nítrico como pro-oxidante, han mostrado en modelos experimentales animales una alentadora inhibición de la fibrosis, sobre todo de la pulmonar. Entre estas moléculas anti-oxidantes se encuentran la N-acetil-cisteina, la arginina, la taurina y la niacina.
La taurina es capaz de reaccionar con ácido hipocloroso para formar hipotaurina y aminas monoclorinadas . Estas sustancias han mostrado experimentalmente in vitro y en modelos animales de fibrosis pulmonar, disminuir la actividad de la enzima inducible óxido nítrico sintetasa, disminuyendo su expresión génica, lo que lleva a la producción de menor cantidad de óxido nítrico que actúa como un pro-oxidante. A través de este mecanismo, disminuye sensiblemente la cantidad de inflamación y por lo tanto, de citoquinas pro-fibróticas . El mecanismo de acción se completa con una menor actividad de colagenasa y otras proteasas, lo que lleva a menor depósito de colágeno de tipo III. Básicamente, la taurina atrapa al ácido hipocloroso y forma un metabolito menos activo, la N- clorotaurina, y con ello, disminuye el daño local producido por la inflamación. Al remover el ácido hipocloroso del medio, la taurina logra estabilizar las biomembranas . Es conocido el efecto del ácido hipocloroso generado durante la inflamación sobre el endotelio vascular y sobre las células epiteliales pulmonares.
Por su parte, la niacina repleciona la depleción de NAD y ATP consecuente con un proceso inflamatorio. A través de estos mecanismos, la administración conjunta de taurina y niacina en forma de suplemento oral ha mostrado disminuir el número de células inflamatorias en lavados bronquioloalveolares y prevenir la fibrosis pulmonar en el ratón. Asimismo, inhiben la transcripción del RNA mensajero de la enzima inducible óxido nítrico sintetasa, disminuyendo simultáneamente la activación de la transcripción del factor nuclear kappaB inducido por la administración del agente profibrótico bleomicina en modelos experimentales animales . También se inhibe la expresión de los genes de procolágeno I y III a la par de inhibirse directamente la función de las enzimas lisil- oxidasa y colagenasa, previniendo así el incremento de entrecruzamientos de colágeno en la fibrosis pulmonar experimental. A través de estos mecanismos, la administración conjunta de taurina y niacina protegen contra el daño pulmonar inducido por una serie de sustancias, como la ciclofosfamida, la bleomicina y la amiodarona, en modelos animales previamente establecidos. La administración de taurina como suplemento dietario en animales ha demostrado inequívocamente disminuir la fibrosis pulmonar, tanto la inducida por radiación como la inducida por fármacos como la bleomicina. En otros modelos experimentales, la administración de taurina es benéfica para el tratamiento del asma en ratas y protege al pulmón de la injuria por exposición al ozono. En humanos, la administración de taurina en voluntarios fumadores jóvenes a razón de 1,5 g/dia por 5 dias ha mostrado llevar los niveles de óxido nítrico y endotelina-1 a valores normales, comparados contra placebo. (Circulation 2003, 107 (3) :410-5. Fennessy F y col. Taurine and vitamine C modify monocyte and endothelial dysfunction) . El efecto de la taurina es significativamente mayor que el de Vitamina C (2 g/dia por 5 dias) . Asimismo, en humanos la taurina previene el daño oxidativo endotelial y mejora la función ventilatoria en el asma. Un grupo de niños asmáticos recibió taurina por via inhalatoria nebulizable, mejorando ostensiblemente la entrada y salida de aire por los bronquios .
De manera sorprendente, hemos encontrado ahora, a través de nuestras propias investigaciones, que una preparación que comprende al ácido nicotin-etanen-sulfónico (NESA) puede producir una disminución importante de la fibrosis que daña a muchos tejidos sin producir efectos secundarios importantes. Asimismo, hemos encontrado que esta preparación que comprende NESA puede prevenir la aparición de fibrosis en distintos sitios del organismo. BREVE DESCRIPCIÓN DE LA INVENCIÓN
La presente invención se refiere a un compuesto novedoso que inhibe, evita, o previene la formación no deseada de tejido fibroso que responde a la siguiente fórmula estructural:
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N-sulfoetilnicotinamida (NESA, ácido 2- [N-nicotinamido] etanosulfónico) y a los derivados farmacéuticamente aceptables del mismo. En un objeto particular de la invención una composición farmacéutica que comprende al compuesto N- sulfoetilnicotinamida (NESA) o un derivado farmacéuticamente aceptable del mismo.
De acuerdo con la presente invención, la composición farmacéutica que comprende NESA puede ser administrada por una via seleccionada entre la via oral, inhalatoria, intranasal, parenteral, intrarrectal, endovenosa, intramuscular, subcutánea, intratecal, intra-articular, transcelómica, intralesional y percutánea.
De manera particular, la invención se refiere a una composición farmacéutica utilizable para inhibir o evitar la formación no deseada de tejido fibroso cuando se la administra a un individuo que presenta un incremento sustancial de fibrosis en algún lugar de su organismo. Dicha composición farmacéutica puede ser administrada de manera sucesiva o de manera intermitente.
De preferencia, la composición farmacéutica de la invención comprende entre alrededor de 7 mg y alrededor de 1 g de N-sulfoetilnicotinamida (NESA) o un derivado farmacéuticamente aceptable de la misma. Preferentemente, la composición farmacéutica de la invención comprende entre alrededor de 140 mg y alrededor de 800 mg de N- sulfoetilnicotinamida (NESA) o un derivado farmacéuticamente aceptable de la misma. Mas preferentemente aún, la composición comprende entre alrededor de 250 mg y alrededor de 500 mg de N- sulfoetilnicotinamida (NESA) o un derivado farmacéuticamente aceptable de la misma.
En una realización particular de la invención, la composición farmacéutica que comprende al compuesto N- sulfoetilnicotinamida (NESA) o un derivado farmacéuticamente aceptable del mismo puede ser utilizada para inhibir o evitar la formación no deseada de tejido fibroso que se produce en una condición o estado patológico seleccionado del grupo que comprende a la fibrosis intersticial, la fibrosis post-inflamatoria, la fibrosis pulmonar de cualquier origen, la fibrosis intersticial pulmonar, la fibrosis consecutiva a una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la fibrosis cardiaca de cualquier origen, miocardioesclerosis, la fibrosis hepática de cualquier origen, la cirrosis, la fibrosis renal de cualquier origen, la nefroesclerosis, la fibrosis dérmica, los queloides y cicatrices hipertróficas, la fibrosis retroperitoneal de cualquier origen, la fibrosis mediastinal de cualquier origen, la fibrosis de partes blandas, las fibrosis peritoneales de cualquier origen, las fibrosis post-quirúrgicas de cualquier origen y las fibrosis cavitarias de cualquier origen. Asimismo, su administración en forma temprana o profiláctica, previene las consecuencias de la fibrosis generalizada de un órgano o focal de un tejido, que se produce en una condición o estado patológico seleccionado del grupo que comprende a a la fibrosis intersticial, la fibrosis post-inflamatoria, la fibrosis pulmonar de cualquier origen, la fibrosis intersticial pulmonar, la fibrosis consecutiva a una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la fibrosis cardíaca de cualquier origen, miocardioesclerosis, la fibrosis hepática de cualquier origen, la cirrosis, la fibrosis renal de cualquier origen, la nefroesclerosis, la fibrosis dérmica, los queloides y cicatrices hipertróficas, la fibrosis retroperitoneal de cualquier origen, la fibrosis mediastinal de cualquier origen, la fibrosis de partes blandas, las fibrosis peritoneales de cualquier origen, las fibrosis post-quirúrgicas de cualquier origen y las fibrosis cavitarias de cualquier origen. Particularmente, la composición farmacéutica de la invención comprende un vehículo o soporte farmacéuticamente aceptable que comprende agua o una solución acuosa con electrolitos disueltos. Asimismo, en otra realización particular, el vehículo o soporte farmacéuticamente aceptable comprende una solución hidro- alcohólica o comprende una suspensión oleosa. Dentro del alcance de la presente se contempla que la composición farmacéutica de acuerdo con la invención libere de manera controlada a la N-sulfoetilnicotinamida (NESA) . De manera particular en dicha composición farmacéutica la N-sulfoetilnicotinamida (NESA) se encuentra incorporada en liposomas, nanósomas, niosomas o ciclodextrinas . BREVE DESCRIPCIÓN DE LAS FIGURAS La Figura 1 muestra las curvas de perdida de peso corporal de los animales utilizados a lo largo del experimento descrito en el Ejemplo 3.
La Figura 2 se muestra una curva de sobrevida (Kaplan- Meier) de los animales utilizados a lo largo del experimento descrito en el Ejemplo 3. DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL INVENTO
La presente invención se refiere a un compuesto novedoso que inhibe, evita, o previene la formación no deseada de tejido fibroso que responde a la siguiente fórmula estructural:
Figure imgf000078_0001
N-sulfoetilnicotinamida (NESA, ácido 2- [N-nicotinamido] etanosulfónico)
y a los derivados farmacéuticamente aceptables del mismo. Asimismo, es un objeto particular de la invención una composición farmacéutica que comprende al compuesto N- sulfoetilnicotinamida (NESA) o un derivado farmacéuticamente aceptable del mismo.
En una realización particular, la presente invención se refiere a una composición farmacéutica destinada a la administración de una cantidad terapéuticamente efectiva de N-sulfoetilnicotinamida (NESA) ,
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NESA que comprende NESA, sus derivados farmacéuticamente aceptables o mezclas de los mismos, en un vehículo adecuado que permita su administración por una via seleccionada entre las vias oral, transrectal, parenteral intramuscular, endovenosa, intratecal, subcutánea, intradérmica, intralesional y/o endocavitaria, inhalatoria, e intranasal.
De manera particular, la composición farmacéutica de la invención es utilizable para inhibir o evitar la formación no deseada de tejido fibroso y, más particularmente aún, es utilizable para inhibir o evitar la formación no deseada de tejido fibroso cuando se la administra a un individuo que presenta un incremento sustancial de fibrosis en algún lugar de su organismo. De acuerdo a como se utilizan en la presente invención, los términos N-sulfoetilnicotinamida, nicotinoil taurina, NESA y ácido 2- [N-nicotinamido] etanosulfónico son intercambiables .
Dentro de los derivados farmacéuticamente aceptables del NESA se prefieren las sales del ácido 2- [N-nicotinamido] etanosulfónico. Mas preferentemente aún, las sales de NESA se seleccionan entre la sal de trietilamina, la sal sódica y la sal potásica del ácido 2- [N-nicotinamido] etanosulfónico. En particular, en una solicitud que se presenta de manera conjunta y en la misma fecha que la presente, los inventores revelan a dichas sales, las cuales son novedosas, y a un procedimiento para su obtención. De preferencia, la presente invención se refiere a composiciones farmacéuticas que comprenden NESA y/o sus derivados farmacéuticamente aceptables, La composición destinada a la administración a un sujeto puede encontrarse, por ejemplo, en forma de solución temporánea o extemporánea o en forma cristalina. De preferencia, la composición de la invención se encuentra en forma de solución acuosa temporánea. De preferencia, la composición destinada a ser administrada a un individuo comprende NESA o un derivado del mismo en una cantidad comprendida entre 0,1% y la saturación. De manera particular, el NESA o su derivado se encuentra en una cantidad que permite la administración de 1 a 150 miligramos por kilogramo de peso del sujeto, preferentemente entre 20 y 100 mg, y más preferentemente aún, entre 50 y 70 mg de NESA por kilogramo de peso del suj eto .
La composición de la invención podria ser formulada por el experto en el arte, utilizando excipientes conocidos farmacéuticamente aceptables. De preferencia, la composición comprenderá componentes hidrosolubles en un vehículo acuoso. Ejemplos de componentes hidrosolubles pueden ser sales de sodio, sales de potasio, conservantes, fosfatos y sustancias con actividad amortiguadora del pH. Asimismo, la composición de la invención podria contener además agentes beneficiosos para el organismo, como por ejemplo vitaminas, los cuales son conocidos y pueden ser elegidos por el experto en la técnica. De ser necesario, -la composición de la invención puede comprender además antioxidantes farmacéuticamente aceptables .
La composición de la invención podria ser formulada por el experto en el arte, utilizando excipientes conocidos y técnicas de elaboración farmacéuticamente aceptables para darle a la composición una forma galénica para su administración por la via oral. De preferencia, la forma galénica puede ser un comprimido o una cápsula de gelatina. Otras formas galénicas de administración oral incluyen jarabes, siropes, licores, soluciones, suspensiones, polvo para preparar soluciones o suspensiones y cualquier otra forma galénica conocida por el experto en la técnica. En particular, la composición comprenderá excipientes conocidos que permitan darle la forma galénica seleccionada. Ejemplos de excipientes pueden ser sales de sodio, sales de potasio, sales de magnesio, sales de calcio, lactosa, fosfatos, estearatos, saborizantes, colorantes, etc. Asimismo, la composición administrable por la via oral de la invención podría contener además otros agentes beneficiosos para el organismo, como por ejemplo vitaminas, los cuales son conocidos y pueden ser elegidos por el experto en la técnica. De ser necesario, la composición de la invención puede comprender además antioxidantes farmacéuticamente aceptables. La composición de la invención podría ser formulada por el experto en el arte, utilizando excipientes conocidos y técnicas de elaboración farmacéuticamente aceptables para darle a la composición una forma galénica para administrar por via rectal. De preferencia, la forma galénica puede ser un supositorio, pero también puede ser una solución para administrar por enema. De preferencia, la composición comprenderá excipientes conocidos que permitan darle la forma galénica seleccionada. Ejemplos de excipientes pueden ser sales de sodio, sales de potasio, sales de magnesio, sales de calcio, fosfatos, estearatos, vaselina, etc. Asimismo, la composición de la invención podría contener además otros agentes beneficiosos para el organismo conocidos, como por ejemplo vitaminas, los cuales pueden ser elegidos por el experto en la técnica. De ser necesario, la composición de la invención puede comprender además anti-oxidantes farmacéuticamente aceptables.
De manera particular, la composición farmacéutica de acuerdo con la invención comprende un vehículo o soporte farmacéuticamente aceptable formado por agua, una solución acuosa con electrolitos disueltos, una solución hidro- alcohólica o una suspención oleosa.
También de manera particular, la composición ' de la invención libera NESA de manera controlada. Para ello, la N-sulfoetilnicotinamida (NESA) podría, por ejemplo, encontrarse incorporada en liposomas, nanósomas, niosomas o ciclodextrinas .
En una realización particular, la composición farmacéutica de la invención comprende entre alrededor de X mg y alrededor de X g de N-sulfoetilnicotinamida (NESA) o de un derivado farmacéuticamente aceptable de la misma. De preferencia, comprende entre alrededor de x mg y alrededor de x mg de N-sulfoetilnicotinamida (NESA) o un derivado farmacéuticamente aceptable de la misma. Más preferentemente aún, comprende entre alrededor de x mg y alrededor de x mg de N-sulfoetilnicotinamida (NESA) o un derivado farmacéuticamente aceptable de la misma. La composición farmacéutica de acuerdo con la invención puede ser utilizada para inhibir o evitar la formación no deseada del tejido fibroso que se produce por ejemplo, en una condición o estado patológico seleccionado del grupo que comprende a la fibrosis intersticial, la fibrosis post- inflamatoria, la fibrosis pulmonar de cualquier origen, la fibrosis intersticial pulmonar, la fibrosis consecutiva a una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la fibrosis cardiaca de cualquier origen, miocardioesclerosis, la fibrosis hepática de cualquier origen, la cirrosis, la fibrosis renal de cualquier origen, la nefroesclerosis, la fibrosis dérmica, los queloides y cicatrices hipertróficas, la fibrosis retroperitoneal de cualquier origen, la fibrosis mediastinal de cualquier origen, la fibrosis de partes blandas, las fibrosis peritoneales de cualquier origen, las fibrosis post-quirúrgicas de cualquier origen y las fibrosis cavitarias de cualquier origen.
Asimismo, la composición farmacéutica de acuerdo con la invención, cuando es administrada en forma temprana o profiláctica, puede ser utilizada para prevenir las consecuencias de la fibrosis, generalizada de un órgano o focal de un tejido, que se produce en una condición o estado patológico seleccionado del grupo que comprende a a la fibrosis intersticial, la fibrosis post-inflamatoria, la fibrosis pulmonar de cualquier origen, la fibrosis intersticial pulmonar, la fibrosis consecutiva a una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la fibrosis cardiaca de cualquier origen, miocardioesclerosis, la fibrosis hepática de cualquier origen, la cirrosis, la fibrosis renal de cualquier origen, la nefroesclerosis, la fibrosis dérmica, los queloides y cicatrices hipertróficas, la fibrosis retroperitoneal de cualquier origen, la fibrosis mediastinal de cualquier origen, la fibrosis de partes blandas, las fibrosis peritoneales de cualquier origen, las fibrosis post-quirúrgicas de cualquier origen y las fibrosis cavitarias de cualquier origen.
La invención se refiere también al uso de NESA en la fabricación de un medicamento destinado a tratar, prevenir o curar la fibrosis de cualquier origen. En particular, es un objeto del la invención el uso de NESA en la fabricación de un medicamento destinado a tratar, prevenir o curar una enfermedad o condición seleccionada del grupo que comprende a la fibrosis intersticial pulmonar idiopática, la fibrosis cardiaca, la miocardio-esclerosis difusa, la fibrosis hepática, la cirrosis hepática, la fibrosis renal, la nefro-esclerosis, la fibrosis dérmica, un queloide o una cicatriz hipertrófica, la fibrosis retroperitoneal de cualquier origen, la fibrosis mediastinal, la fibrosis de partes blandas, la fibrosis peritoneal, la fibrosis post- quirúrgica de cualquier origen, las fibrosis cavitarias, la fibrosis producida por enfermedades crónicas, la fibrosis producida por la aplicación de tratamientos médicos, la fibrosis producida por la aplicación de terapias radiantes, la fibrosis producida por la administración de compuestos quimioterápicos y la fibrosis producida por la administración de derivados del ergot .
La presente invención también se refiere al uso del NESA y/o sus derivados y/o mezclas de los mismos en una composición farmacéutica destinada a ser administrada a un sujeto con el objeto de producir un descenso de la fibrosis en algún lugar de su cuerpo. En el presente documento, el término "descenso de la fibrosis en algún lugar del cuerpo" deberla entenderse como la obtención de una detención de la fibrosis en una zona dada del organismo hasta lograr un enlentecimiento de la evolución de la lesión. Asimismo, la presente invención se refiere al uso del NESA y/o sus derivados y/o mezclas de los mismos en una composición farmacéutica destinada a ser administrada a un sujeto con el objeto de prevenir la aparición de una lesión fibrosante o atemperar su desarrollo. En particular, la zona fibrosada o la lesión fibrosante puede deberse a algún desorden del tejido conectivo y más particularmente a desórdenes del tejido conectivo seleccionados entre fibrosis post- inflamatorias de cualquier naturaleza, fibrosis pulmonar de cualquier naturaleza, fibrosis pulmonar consecutiva a una enfermedad pulmonar obtructiva crónica, fibrosis cardíaca de cualquier naturaleza, fibrosis hepática de cualquier naturaleza, fibrosis renal de cualquier naturaleza, fibrosis retroperitoneales de cualquier naturaleza, fibrosis mediastínal de cualquier naturaleza, fibrosis de partes blandas de cualquier naturaleza, fibrosis dérmicas de cualquier naturaleza, fibrosis peritoneales de cualquier naturaleza, fibrosis cavitarias de cualquier naturaleza, fibrosis post-quirúrgicas indeseadas y fibrosis post- instrumentación cavitaria indeseada.
Es otro objeto de la invención, un método para prevenir, inhibir o evitar la formación no deseada de tejido fibroso que consiste en administrar a un paciente que padece de fibrosis una cantidad de NESA de alrededor de 60 miligramos por kilogramo de peso corporal por día. De preferencia, dicho método comprende administrar una composición farmacéutica que contiene NESA 1 ó 2 veces por dia. EJEMPLOS Ejemplo N° 1 Efectos del NESA sobre la evolución de la fibrosis pulmonar del ratón inducida por bleomicina.
Uno de los modelos experimentales más utilizados en el estudio de la fibrosis, es el de la inducción en roedores,
.de fibrosis progresiva luego de la instilación intratraqueal de bleomicina. Básicamente, el modelo consiste en la instilación, en una dosis única y en un volumen suficientemente pequeño como para no obstruir las vias respiratorias del animal, de 0.075 a 0.5 Unidades de bleomicina. A los 4 a 5 dias de instilada la bleomicina, comienzan a observarse cambios morfológicos en los pulmones de los animales asi tratados, como también un incremento en la cantidad de colágeno presente en el órgano. La fibrosis es progresiva, acentuándose los cambios con el correr de los dias, llegando entre el dia 14 y el dia 21 a una fibrosis importante, a menudo acompañada por sintomatologia respiratoria de los animales.
Con el objeto de evaluar el efecto de la administración de ácido nicotinamido-etanen-sulfónico (NESA) en la evolución de la fibrosis pulmonar del ratón inducida por bleomicina, se diseñó el siguiente experimento: Materiales y Métodos
Animales : se utilizaron ratones Balb-c machos de 5 meses de edad, endocriados . Inducción de fibrosis pulmonar: Los animales fueron anestesiados con una inyección intraperitoneal de una mezcla de ketamina, diazepam y atropina. Se realizó una incisión en la car-a anterior del cuello y se divulsionaron los tejidos hasta exponer la tráquea. Mediante el uso de una jeringa para insulina, se inyectó dentro de la tráquea, entre el 2° y 3o anillo traqueal, 0.1 U de bleomicina en solución fisiológica en un volumen final de 50 μl . El grupo de animales utilizados como control fue instilado de manera similar con 50 μl de solución fisiológica.
Drogas: Se preparó una solución isotónica de NESA de pH 7.0 con una concentración final de 10 mg/ml. Se esterilizó la solución mediante el pasaje por un filtro Millipore de .22 micrones. También se utilizaron viales de origen comercial conteniendo 15 U por vial de bleomicina, reconstituyéndose con 5 mi de solución fisiológica estéril. Esquema experimental: Se utilizaron 24 ratones divididos en 4 grupos de 6 animales cada uno. Los animales del grupo A recibieron 60 mg/kg de peso de NESA por via intraperitoneal en forma diaria, a partir de los 3 días anteriores a recibir la bleomicina y hasta los 21 dias posteriores a la administración. Los animales del grupo B recibieron 60 mg/kg de peso de NESA por via intraperitoneal en forma diaria, a partir de los 7 dias posteriores a recibir la bleomicina y durante los 21 dias posteriores a la administración. Los animales del grupo C recibieron solución fisiológica por via intraperitoneal en forma diaria a partir de los 3 dias anteriores a recibir la bleomicina y durante los 21 dias posteriores a la administración. Los animales del grupo D recibieron solución fisiológica por via intraperitoneal en forma diaria a partir de los 3 dias anteriores a recibir la instilación intratraqueal de solución fisiológica y durante los 21 dias posteriores a la instilación.
Diariamente se registró la morbilidad y mortalidad de los animales, y el dia 22 posterior a la instilación de bleomicina se sacrificaron los animales sobrevivientes, removiéndose los pulmones . El lóbulo inferior derecho fue fijado en formol para estudios morfológicos y el resto del tejido pulmonar fue utilizado para dosar la cantidad de hidroxiprolina existente en ellos, como Índice de la cantidad de colágeno presente.
Histología : Luego de fijado, el lóbulo inferior derecho se deshidrató en alcoholes de graduación creciente, se incluyó en parafina y se obtuvieron cortes de 5 micrones de espesor con micrótomo de deslizamiento. Los cortes fueron coloreados con hematoxilina y eosina, técnica de Gomori y coloración con rojo sirio y ácido picrico.
Determinación de hidroxiprolina: los tejidos pulmonares remanentes fueron desecados por evaporación en estufa a 100°C durante 1 hora y luego pesados. Se colocó cada muestra en 5 mi de ácido clorhídrico 6N y se hidrolizaron durante 3 horas en autoclave a 121°C. El hidrolizado obtenido fue procesado según técnica de Woesley. Resultados Morbimortalidad: Los únicos animales que presentaron signos de insuficiencia respiratoria fueron los del lote tratado con bleomicina intratraqueal (grupo C) . A los 11 días posttratamiento, 2/6 animales comenzaron a presentar taquipnea e hiperpnea, las cuales se acentuaron con el correr del tiempo. A los 19 dias post-tratamiento (p.t.) falleció uno de los dos animales insuficientes y al dia siguiente falleció el restante. Los animales de los otros grupos no mostraron alteraciones en su función ventilatoria . Sin embargo, en el grupo de animales que recibió NESA desde los 3 dias anteriores a la instilación de bleomicina, se registró una muerte el dia 21 p.t. Histología : Grupo control D: Animales 0 a 5: parénquima y estroma pulmonar sin alteraciones estructurales. Grupo bleomicina (grupo C) :
Animal 6: Fibrosis pulmonar difusa muy marcada en el 100% del lóbulo pulmonar. Neumonía aguda sobre-agregada. Animal 7 : Fibrosis pulmonar subpleural muy marcada en el 20% del lóbulo pulmonar. Parénquima remanente sin alteraciones estructurales.
Animal 8: Fibrosis pulmonar difusa muy marcada en el 80% del lóbulo pulmonar. Neumonía aguda sobre-agregada. Parénquima remanente sin alteraciones estructurales. Animal 9: Marcada fibrosis pulmonar multifocal de distribución peri-bronquial predominantemente, que compromete un 40% del parénquima . Parénquima remanente con edema alveolar proteináceo con presencia de macrófagos en luces alveolares. Engrosamiento difuso de tabiques alveolares .
Grupo bleomicina con administración de NESA a partir del dia 7 y hasta el día 21 (Grupo B) : Animal 10: Moderada fibrosis pulmonar focal de distribución peri-bronquial. Parénquima remanente con discreto engrosamiento de tabiques alveolares, con ausencia de edema alveolar .
Animal 11: ausencia de fibrosis pulmonar. Se aprecia un foco de no más del 5% del parénquima, de engrosamiento de tabiques alveolares.
Animal 12: Muy marcada fibrosis pulmonar difusa en 70% del lóbulo pulmonar. Parénquima remanente con edema alveolar difuso y engrosamiento de tabiques alveolares. Animal 13: Moderada fibrosis pulmonar focal peri-bronquial en 5% del lóbulo pulmonar. Parénquima remanente sin alteraciones estructurales.
Animal 14: Marcada fibrosis pulmonar multifocal peri- bronquial en 40% del lóbulo pulmonar. Parénquima remanente con engrosamiento difuso de tabiques alveolares y focos de edema alveolar. Animal 15: Marcada fibrosis pulmonar multifocal peri- bronquial en 40% del lóbulo pulmonar. Parénquima remanente con engrosamiento difuso de tabiques alveolares y focos de edema alveolar. Grupo Bleomicina y administración de NESA los 3 dias anteriores y hasta el dia 21 de la administración de bleomicina (Grupo A) :
Animal 16: Moderada fibrosis pulmonar multifocal peri- bronquial en 30% del lóbulo pulmonar. Parénquima remanente sin alteraciones estructurales.
Animal 17: Muy marcada fibrosis pulmonar difusa en el 90% del lóbulo pulmonar. Parénquima remanente con engrosamiento difuso de tabiques alveolares. Animal 18: Leve fibrosis pulmonar multifocal en 20% del lóbulo pulmonar. Parénquima remanente con edema alveolar focal y engrosamiento difuso de tabiques alveolares. Animal 19: Marcada fibrosis multifocal peri-bronquial en el 50% del lóbulo pulmonar. Parénquima remanente con engrosamiento difuso de tabiques alveolares y focos mínimos de edema alveolar.
Animal 20: Ausencia de fibrosis pulmonar. Parénquima remanente con engrosamiento difuso de tabiques alveolares y escasos focos mínimos de edema alveolar. Los resultados se resumen en la tabla adjunta.
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Y expresado como promedio:
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Referencias: 0: ausencia de fibrosis o daño alveolar. +: Fibrosis leve o daño alveolar leve. ++: Fibrosis moderada o daño alveolar moderado. +++: Fibrosis marcada o daño alveolar marcado. ++++: Fibrosis muy marcada o daño alveolar muy marcado. Grupo D: Animales que recibieron solución fisiológica por vía intraperitoneal e intratraqueal (controles puros). Grupo C: animales que recibieron bleomicina intratraqueal y solución fisiológica intraperitoneal. Grupo B: animales que recibieron bleomicina intratraqueal y NESA a partir de los 7 dias. Grupo A: animales que recibieron bleomicina intratraqueal y NESA desde 3 dias previos. Determinación de hidroxiprolina: En la tabla se expresa el peso del pulmón seco (en mg) , la cantidad total de hidroxiprolina por pulmón (en μg) y la relación entre hidroxiprolina y peso pulmonar. Las muestras numeradas 1 a 5 inclusive corresponden a animales sanos, sin tratamiento. Las muestras numeradas 6 a 9 inclusive, corresponden a animales que recibieron bleomicina solamente. Las muestras numeradas 10 a 15 inclusive corresponden al grupo que recibió NESA diariamente a partir del dia 7 luego de la administración de bleomicina. Finalmente, las muestras numeradas 16 a 20 corresponden al grupo que recibió NESA diariamente desde 3 dias antes de la administración de bleomicina y hasta el dia previo al sacrificio.
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De acuerdo a lo registrado, se evidenció una amplia dispersión de resultados en el contenido de hidroxiprolina dentro de los grupos experimentales y controles. El grupo control que recibió solución fisiológica mostró un promedio de hidroxiprolina por pulmón de 141,81 μg, con un rango de 91,6 a 213,2 y un promedio de relación hidroxiprolina/peso pulmonar de 3,39 con una dispersión de 2,41 a 4,48. El grupo que recibió únicamente bleomicina mostró un promedio de hidroxiprolina por pulmón de 269,79 μg, con un rango de dispersión de 220,83 a 330,55. El promedio de la relación hidroxiprolina/peso pulmonar fue de 3,90 con una dispersión de 3,02 a 4,34. El grupo que recibió NESA a partir del 7 o dia de recibida la bleomicina mostró un promedio de hidroxiprolina por pulmón de 246,59 μg, con un rango de dispersión de 102,70 a 473,75. El promedio de la relación hidroxiprolina/peso pulmonar fue de 3,53 con un rango de dispersión de 1,5 a 4,93.
El grupo que recibió NESA desde 3 dias antes de la instilación de bleomicina mostró un promedio de hidroxiprolina por pulmón de 234,74 μg, con una dispersión de 147,91 a 337,91 y un promedio de relación hidroxiprolina/peso pulmonar de 3,97, con una dispersión de 3,05 a 5,27. La amplia dispersión que presentaron los grupos impidió compararlos fehacientemente, sin embargo, puede establecerse que la totalidad de los animales que recibieron bleomicina presentaron una cantidad de hidroxiprolina por pulmón de más del doble con respecto a los animales sanos tomados en promedio (a pesar de un animal que elevó el promedio) .
De los 6 animales que recibieron NESA a partir del 1° dia luego de la instilación de bleomicina, 3 de ellos (50%) mostraron valores de hidroxiprolina por pulmón por debajo de los animales controles sin tratamiento (animales 10, 11 y 12) . De los 5 animales que recibieron NESA 3 dias antes de la bleomicina, 2 (40%) mostraron valores de hidroxiprolina por pulmón similares a los de los animales controles sin tratamiento con bleomicina (animales 16 y 17) . Conclusiones El tratamiento con NESA previo a la aplicación del estimulo fibrosante previene la fibrosis pulmonar inducida con bleomicina. El tratamiento con NESA una vez comenzado el proceso fibrosante pulmonar inducido por bleomicina, disminuye la intensidad de la fibrosis, impidiendo su progresión.
Ejemplo N° 2
Efectos del NESA sobre la fibrosis pulmonar inducida por bleomicina
Con el objeto de evaluar la evolución de la fibrosis pulmonar inducida por bleomicina en ratones, luego de la administración preventiva y terapéutica de NESA a lo largo del tiempo, se diseñó el siguiente experimento: Materiales y Métodos
Anímales: se utilizaron 40 ratones Balb-c machos de 5 meses de edad, endocriados .
Inducción de fibrosis pulmonar: Los animales fueron anestesiados con una inyección intraperitoneal conteniendo una mezcla de ketamina, diazepam y atropina. Se realizó una incisión en la cara anterior del cuello y se divulsionaron los tejidos hasta exponer la tráquea. Mediante el uso de una jeringa para insulina se inyectó dentro de la tráquea, entre el 2° y 3° anillo traqueal, 0.1 U de bleomicina en solución fisiológica en un volumen final de 50 μl . Un grupo de animales utilizados como control fue instilado de manera similar con 50 μl de solución fisiológica.
Drogas: Se preparó una solución isotónica de NESA de pH 7.0 con una concentración final de 10 mg/ml. Se esterilizó la solución mediante el pasaje por un filtro Milipore de .22 micrones. También se utilizaron viales de origen comercial conteniendo 15 U por vial de bleomicina, reconstituyéndose con 5 mi de solución fisiológica estéril
Esquema experimental: los 40 ratones fueron divididos en 3 grupos de 15, 15 y 10 animales cada uno. Los animales del grupo A (n = 15) recibieron 60 mg/kg de peso de NESA por via intraperitoneal, diariamente, 3 dias antes de aplicar la bleomicina y durante los 21 dias posteriores a dicha aplicación. Los animales del grupo B (n = 10) recibieron 60 mg/kg de peso de NESA por via intraperitoneal en forma diaria, 7 dias después de aplicar la bleomicina y durante los 21 dias posteriores a dicha aplicación.
Los animales del grupo C (n = 15) recibieron solución fisiológica por via intraperitoneal en forma diaria 3 dias antes de aplicar la bleomicina y durante los 21 dias posteriores a dicha aplicación.
El dia 7 luego de la instilación de bleomicina se sacrificaron 5 animales de los grupos A y C, removiéndose los pulmones. El dia 14 luego de la instilación de bleomicina se sacrificaron 5 animales de los A, B y C, removiéndose los pulmones y el dia 22 se sacrificaron a los animales remanentes de todos los grupos, removiéndose los pulmones. El pulmón derecho fue fijado en formol para estudios morfológicos.
Histología : Luego de fijado, el pulmón derecho se deshidrató en alcoholes de graduación creciente, se incluyó en parafina y se obtuvieron cortes de 5 micrones de espesor con micrótomo de deslizamiento. Los cortes fueron coloreados con hematoxilina y eosina, técnica de Gomori y coloración con rojo sirio y ácido picrico.
Inmunohistoquímica: Cortes alternos de los pulmones fueron desparafinados e hidratados, incubados por -5 minutos en peróxido de hidrógeno para destruir toda actividad peroxidasa endógena y luego incubados con anticuerpos anti- actina de músculo liso de origen comercial (Biogenex) como revelador de la presencia de miofibroblastos . La reacción se reveló utilizando un Kit de antisueros secundarios conjugados con peroxidasa anti-peroxidasa, de origen comercial (Biogenex) , utilizando como revelador a la diaminobencidina .
Determinación de áreas condensadas pulmonares: Para determinar el porcentaje de área pulmonar condensada sobre el área total del pulmón, se obtuvieron scans de los preparados histológicos ya coloreados y las imágenes capturadas fueron analizadas con un densitómetro óptico digitalizado perteneciente a un programa procesador de imágenes (Image 4 pro) . Resultados
Histología : Para evaluar el daño tisular y poder comparar las lesiones entre los diferentes grupos, se creó una escala arbitraria para cada parámetro morfológico anormal. Asi, al proceso inflamatorio se le otorgó una escala de 0 a 10, donde 0 correspondía a la ausencia de lesiones inflamatorias y 10 a un intenso proceso inflamatorio que ocupase la totalidad del parénquima pulmonar; a la fibrosis se la graduó también de 0 a 10, donde 0 correspondía a ausencia de fibrosis y 10 a una intensa fibrosis que comprometiese la totalidad del parénquima pulmonar; al engrosamiento de los tabiques alveolares se le otorgó una escala de 0 a 5, donde 0 correspondía a la ausencia de engrosamiento y 5 a un engrosamiento manifiesto en todo el parénquima pulmonar; finalmente, al edema alveolar se le asignó una escala de 0 a 3, donde 0 correspondía a la ausencia de edema y 3 a un intenso edema alveolar difuso con compromiso de la totalidad del parénquima pulmonar. En las tablas siguientes se puede apreciar el puntaje otorgado a cada grupo de ratones, ordenadas por grupo de animales en aquellos que recibieron bleomicina solamente (grupo Bleo) , los que recibieron NESA 7 días después de la intervención endotraqueal (grupo NESA +7) y los que recibieron NESA 3 días antes de la instilación de Bleomicina (grupo NESA -3) . Asimismo, los grupos están separados por día de sacrificio después de la instilación de bleomicina (7, 14 y 21 dpi) .
Bleo 7 dpi
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Bleo 14 dpi
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Bleo 21 dpi
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Los animales que recibieron solamente bleomicina mostraron un proceso inflamatorio crónico linfo-monocitario de distribución peri-bronquial central, a partir de los 7 dias posteriores a la instilación, que luego se fue haciendo más intenso hacia el dia 14, extendiéndose hacia la periferia del pulmón. Se apreció también una cantidad regular de leucocitos polimorfonucleares neutrófilos . Para el dia 21, el proceso inflamatorio disminuyó ostensiblemente, dando lugar a un proceso fibrótico. En este sentido, la fibrosis progresó desde un único animal con fibrosis de escasa intensidad a los 7 dias, hasta un amplio compromiso de los campos pulmonares en la totalidad de animales sacrificados al dia 21 dpi. Consecuentemente, los espacios aéreos y la superficie de hematosis fueron disminuyendo a medida que la fibrosis avanzaba. Los tabiques alveolares se mostraron engrosados por edema en todos los animales de este grupo a los 7 dias posteriores a la instilación, siguiendo engrosados hacia el dia 14 para disminuir para el dia 21. Cabe acotar que para el final del experimento, la cantidad de parénquima pulmonar no afectado masivamente por la fibrosis era escaso, por lo que el espesor del tabique alveolar de este último grupo debe ser evaluado con precaución.
El edema alveolar no fue notorio en ninguno de los tiempos de sacrificio, presentándose sólo en algunos animales.
Nesa -3 7 dpi
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Nesa -3 14 dpi
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Nesa -3 21 dpi
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En el grupo de animales que recibió NESA desde 3 dias antes de la instilación de bleomicina, el proceso inflamatorio prácticamente no existió, apareciendo sólo 1 animal, a los 21 dias dpi, con un moderado proceso inflamatorio crónico inespecifico multifocal que comprometía aproximadamente el 50% de los campos pulmonares . La fibrosis se evidenció en forma leve a los 7 dias dpi, para crecer algo a los 14 y ser moderada a los 21 dias dpi.
Los tabiques alveolares se mostraron engrosados en aproximadamente la mitad de los animales,- siendo el engrosamiento más importante a los 7 dias y disminuyendo significativamente a los 14 y 21 dias dpi. El edema alveolar sólo se detectó en forma moderada a severa en 2 animales del grupo, sacrificados a los 21 dias dpi.
Nesa +7 14 dpi
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Nesa +7 21 dpi
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En los animales tratados con NESA 7 dias después de la instilación de bleomicina, el proceso inflamatorio fue moderado a severo a los 14 dias dpi (7 dias de tratamiento) , disminuyendo su intensidad a los 21 dias dpi (14 dias de tratamiento) . La inflamación comprometía cerca del 50% del parénquima pulmonar al dia 14 dpi, para disminuir ostensiblemente hacia el final del experimento. La fibrosis fue moderada en 3 de 5 animales sacrificados a los 14 dias pi, incrementándose hacia el dia 21 dpi. El engrosamiento de tabiques fue discreto en 4 de los 5 animales del grupo sacrificado a los 14 dias pi, presentando engrosamiento sólo 2 animales de los 5 sacrificados a los 21 dias dpi. Llamativamente, el animal que presentó mayor engrosamiento de tabiques en forma difusa fue un animal que no presentó fibrosis ni inflamación. El edema alveolar fue minimo a los 14 dias dpi, acentuándose en 2 de 5 animales hacia los 21 dias dpi. En todos los casos, las coloraciones para fibras colágenas mostraron un patrón similar a lo apreciado con hematoxilina y eosina.
Determinación de miofibroblastos por ínmunohistoquímica : El método empleado mostró escasa cantidad de células positivas para actina de músculo liso con morfología de fibroblastos, ubicadas en forma peri-bronquial central. No hubo diferencias significativas entre los distintos grupos de animales ni entre los distintos tiempos de sacrificio. Determinación de áreas condensadas pulmonares : Cuando se determinó el porcentaje de área pulmonar condensada sobre el total del área pulmonar, se apreció que los animales que recibieron bleomicina presentaban un área condensada de cerca del 4% a los 7 dias dpi, incrementándose notoriamente hacia el dia 14, cuando llegó al 40% y manteniéndose hacia el dia 21 dpi, con un 42% de área condensada. Los animales tratados con NESA desde 3 dias antes de la instilación de bleomicina mostraron un área de condensación similar de un 4% a los 7 dias, incrementándose al 15% a los 14 dias pi y llegando a 27% a los 21 dias pi . Los animales tratados con NESA desde 7 dias después de la instilación de bleomicina' mostraron a los 14 dias pi un 10% de condensación, para pasar a un 33% a los 21 dias pi.
En la tabla siguiente se muestran los resultados de la determinación de áreas condensadas pulmonares expresadas como porcentajes de áreas condensadas sobre el total del área pulmonar. El valor de condensación del grupo NESA +7 del dia 7 pi fue extrapolado del grupo que recibió NESA solamente. Los valores están expresados como el promedio de las mediciones de 5 animales por grupo. Los valores de porcentajes de áreas de condensación de animales normales (no mostrados en la tabla) oscilan entre un 3 y un 4%.
Dia 7 Pi Dia 14 pi. Dia 21 pi. bleo 4, 436 40, 072 42, 0075 nesa -3 4, 415 15, 106 27, 072
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Conclusiones
Se puede concluir que el NESA mejora sustancialmente la fibrosis pulmonar experimental en este modelo animal cuando es administrada antes del inicio de la fibrosis. Asimismo, actúa retardando el ritmo de fibrosis cuando es administrado luego de que el proceso fibrogenético ha comenzado. Estos resultados indican que el NESA es un buen candidato a integrar el arsenal terapéutico para la fibrosis intersticial pulmonar difusa. Ejemplo N° 3
Efecto del NESA sobre la sobrevida de animales con fibrosis pulmonar inducida con bleomicina Con el objeto de evaluar el efecto de la administración preventiva o terapéutica de NESA sobre la sobrevida de animales con fibrosis pulmonar químicamente inducida por instilación de bleomicina, se diseñó el siguiente experimento : Materiales. y Métodos Animales: se utilizaron 27 ratones Balb-c machos de 5 meses de edad, endocriados .
Inducción de fibrosis pulmonar: Los animales fueron anestesiados mediante la inyección intraperitoneal de una mezcla de ketamina, diazepam y atropina. Se realizó una incisión en la cara anterior del cuello y se divulsionaron los tejidos hasta exponer la tráquea. Mediante el uso de una jeringa para insulina se inyectó dentro de la tráquea, entre el 2° y 3° anillo traqueal, 0.15 U de bleomicina en solución fisiológica en un volumen final de 75 μl. Un grupo de animales utilizados como control fue instilado de manera similar con 50 μl de solución fisiológica.
Drogas: Se preparó una solución isotónica de NESA pH de 7.0 con una concentración final de 10 mg/ml. Se esterilizó la solución mediante el pasaje por un filtro Millipore de .22 micrones. Se utilizaron viales de origen comercial conteniendo bleomicina (15 U por vial), reconstituyéndose con 5 mi de solución fisiológica estéril. Esquema experimental: los 27 ratones fueron divididos en 3 grupos de 9 animales cada uno. Los animales del grupo A recibieron 60 mg/kg de peso de NESA por via intraperitoneal, diariamente, 3 dias antes de administrar la bleomicina y hasta los 21 dias posteriores a dicha administración . Los animales del grupo B recibieron 60 mg/kg de peso de NESA por via intraperitoneal, diariamente, luego de 7 dias de administrar bleomicina y hasta los 21 dias posteriores a dicha administración. Los animales del grupo C recibieron solución fisiológica por via intraperitoneal, diariamente, 3 dias antes de administrar la bleomicina y hasta los 21 dias posteriores a dicha administración.
Se registró diariamente la morbimortalidad y se registró el peso de los animales cada 3 dias. Simultáneamente, como control general del experimento, se utilizaron ratones de las mismas condiciones pero que fueron sometidos a una operación similar a la de los grupos experimentales, administrándoseles solución fisiológica intratraqueal en lugar de bleomicina. Resultados
Registro del peso corporal : La totalidad de los animales presentó una disminución del peso corporal luego de la cirugía, atribuyéndose esto al estrés quirúrgico. Luego, en la segunda medición, los animales sanos mantuvieron su peso hasta el final del experimento. Los animales que recibieron bleomicina intratraqueal y solución fisiológica por via intraperitoneal (grupo bleo) , mostraron una marcada y progresiva disminución del peso hasta el dia 17. A partir de ese dia, no se registró el peso de los animales debido a la alta mortalidad obtenida en este grupo. Los animales que recibieron NESA diariamente a partir del dia 7mo posterior a la administración de bleomicina (grupo NESA +7), dejaron de perder peso, para mantenerse en valores relativamente constantes hasta el final del experimento. Los animales que recibieron NESA previamente a la bleomicina (grupo NESA -3) recuperaron algo de peso luego de la disminución inicial, para volver a caer levemente hacia el final del experimento. En la figura 1 puede apreciarse las curvas de peso a lo largo del experimento. Morbimortalidad: No se registraron signos de morbilidad ni mortalidad entre los animales sin tratar utilizados como control. Los animales que recibieron bleomicina intratraqueal y solución fisiológica intraperitoneal como tratamiento mostraron un deterioro progresivo, con erizamiento de los pelos del dorso, signos de consunción, encorvamiento de la columna vertebral, disnea manifiesta y extremada quietud dentro de las jaulas. Estas manifestaciones comenzaron tempranamente, ya alrededor del dia 7, acentuándose con el correr del tiempo y abarcando progresivamente más animales . La totalidad de animales de este grupo murió. El grupo de animales que recibió NESA antes de la instilación intratraqueal de bleomicina (NESA - 3) mostró pocos animales con signos de consunción y disnea, muriendo sólo 2 de ellos. El grupo de animales que recibió NESA 7 dias después de la instilación intratraqueal de bleomicina (NESA +7) presentó animales con signos de consunción, erizamiento del pelo del dorso, disnea, encorvamiento de- la columna vertebral y quietud desde etapas tempranas del experimento, progresando el cuadro clínico muy lentamente. La mortalidad para este grupo fue de 4 animales. En resumen, los animales que recibieron NESA como preventivo tuvieron muy baja morbilidad y una sobrevida del 80%. Los animales que recibieron NESA como tratamiento tuvieron una moderada morbilidad y una sobrevida cercana al 50%, mientras que la morbilidad para el grupo bleomicina fue severa, con una sobrevida del 0%. En la figura 2 se aprecia una curva de sobrevida (Kaplan- Meier) . Conclusiones La administración preventiva de NESA produce una marcada disminución de la morbi-mortalidad que presentaron los animales a los que se les produjo fibrosis pulmonar mediante inducción química por bleomicina. La administración de NESA una vez comenzado el proceso fibrótico también produce una disminución de la morbi- mortalidad, -aunque de un valor menor a lo registrado cuando NESA se administra preventivamente. Ejemplo N° 4 Efectos del NESA sobre la fibrosis renal inducida por la ligadura unilateral del uréter.
Con el objeto de evaluar el efecto del NESA en la nefrosclerosis del ratón inducida quirúrgicamente, se diseñó el siguiente experimento: Materiales y métodos
Se ligaron los uréteres derechos de 15 ratones machos Swiss exocriados . 5 animales recibieron 60 mg/kg de NESA por vía intraperitoneal diariamente, desde el dia +1 hasta el dia +20 posteriores a la ligadura del uréter.
5 animales recibieron 60/mg/kg de NESA por via intraperitoneal diariamente, desde el dia +10 hasta el dia +20 posteriores a la ligadura del uréter. Los 5 animales restantes fueron utilizados como control. Al dia 21, se sacrificaron los animales y se obtuvieron muestras de ambos riñones para evaluar el grado de fibrosis . Los riñones fueron fijados en solución de formol, incluidos en parafina y cortados con un micrótomo de deslizamiento. Se colorearon cortes con hematoxilina y eosina.
Resultados
Hallazgos anatomopatológicos: La totalidad de los animales presentaron una importante uronefrosis sobre el riñon ligado, el cual se presentó pálido y reducido de tamaño presentando atrofia del parénquima renal. En los animales control, la atrofia del parénquima fue notoria, desapareciendo el limite córtico-medular al cortarse los riñones sagitalmente . En los animales que recibieron NESA pertenecientes a ambos grupos experimentales, la atrofia del parénquima fue de menor intensidad comparada con la del control, y de similares características macroscópicas entre ambos grupos experimentales. El limite córtico-medular en estos grupos aún se evidenciaba.
Hallazgos histológicos: En los ríñones de los animales controles se apreció una amplia atrofia parenquimatosa con fibrosis intensa, con escasos remanentes de tejido renal, coexistente con focos de lesiones inflamatorias peri- vasculares, constituidas predominantemente por linfocitos pequeños maduros . Los animales que recibieron NESA desde el inicio del experimento mostraron una amplia atrofia parenquimatosa, con una fibrosis moderada, que aún dejaba visualizar islotes de células parenquimatosas entre las bandas de fibrosis, coexistente con focos de acumulación perivascular de linfocitos .
Los animales que recibieron NESA a partir del dia 10 de iniciado el experimento, mostraron amplia atrofia parenquimatosa, coexistente con acumulaciones de linfocitos peri-vasculares, y mínima fibrosis. En la tabla adjunta se puede apreciar un resumen de estos resultados . En la misma se empleó una escala arbitraria consistente en 5 grados de fibrosis, donde el grado 0 corresponde a la ausencia de fibrosis, el 1 a una fibrosis discreta, el 2 a una fibrosis moderada, el 3 a una fibrosis marcada y el 4 a una fibrosis de muy marcada intensidad.
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Conclusiones
El tratamiento con NESA reduce la producción de fibrosis en el modelo experimental de fibrosis renal consecutiva a ligadura unilateral del uréter.
Ejemplo N° 5
Efectos del NESA sobre la fibrosis subcutánea inducida por la inyección de dosis repetidas de bleomicina
Con el objeto de evaluar el efecto del NESA en la fibrosis subcutánea del ratón inducida químicamente, se diseñó el siguiente experimento: Materiales y métodos
Se inocularon 18 ratones Balb-c machos con 0,2 mi de una solución conteniendo 0,1 U de bleomicina por via subcutánea en el hipocondrio derecho, cada 48 horas y durante 35 dias. Seis animales recibieron 120 mg/kg de NESA por via intraperitoneal cada 48 horas, el mismo dia de la inyección de bleomicina, comenzando desde el dia +1 hasta el +35. Seis animales recibieron 120 mg/kg de NESA por via intraperitoneal cada 48 horas, el mismo dia de la inyección de bleomicina, comenzando desde el dia +17 hasta el +35. Los seis animales remanentes fueron utilizados como control .
El dia 36, se sacrificaron los animales y se obtuvieron muestras de la pared abdominal del hipocondrio derecho para evaluar el grado de fibrosis subcutánea. Las muestras fueron fijadas en formol, incluidas en parafina y cortadas en un micrótomo de deslizamiento. Los cortes se colorearon con hematoxilina y eosina. Se realizaron técnicas de tinción con picrosirius red y se midieron los espesores de las áreas fibrosadas por métodos morfométricos utilizando un equipo procesador de imágenes computarizado . Resultados
Hallazgos anatomopatológicos: Los animales controles mostraron una amplia placa de fibrosis de consistencia dura en la zona de inyección subcutánea de bleomicina. Los animales que recibieron NESA desde el principio del experimento mostraron una placa fibrótica sustancialmente menor y más blanda que los controles, mientras que los animales que recibieron NESA al promediar el experimento presentaron una placa fibrótica de características intermedias. Asimismo, las placas de los animales controles se adherían firmemente a los planos profundos, en tanto que las de los animales tratados eran móviles y se deslizaban sobre los planos profundos. Hallazgos histológicos: Histológicamente se apreció en los animales controles una amplia fibrosis dérmica, con escasa cantidad de vasos sanguíneos, los que aparecían dilatados. La fibrosis se extendía más allá de la dermis, borrando la hipodermis y transformándose en una banda fibrótica sobre la aponeurosis del músculo subyacente. La fibrosis observada se acompañó por una hipocelularidad de la dermis, con hialinización del componente fibrilar. La epidermis suprayacente al área fibrótica se mostró atrofiada, con elongación de papilas epidérmicas y muy marcada disminución de anexos cutáneos. La imagen fue similar en los 5 animales evaluados .
Los animales que recibieron NESA desde el comienzo del experimento mostraron cierto grado de fibrosis dérmica, con conservación de la cantidad de células dérmicas, reemplazo del tejido celular subcutáneo por una fibrosis laxa con componente inflamatorio y moderada disminución de los anexos cutáneos. Esta imagen se observó en 4 de los 5 animales estudiados. El quinto, mostró un cuadro de fibrosis similar al de los controles. Los animales tratados con NESA a partir del dia 17 de comenzado el experimento, mostraron una amplia fibrosis dérmica, con compromiso del tejido celular subcutáneo, que desapareció, con atrofia epidérmica suprayacente y atrofia de anexos cutáneos. La fibrosis no se acompañó por hipocelularidad del conectivo, y no se apreciaron áreas de hialinización del colágeno.
Morfometria de la fibrosis: Los espesores dérmicos sobre el área fibrosada de los animales controles arrojaron un promedio de 730,7912 micrones, mientras que los de los animales tratados con NESA desde el comienzo del experimento mostraron un promedio de 620,952 micrones. Los animales tratados con NESA al promediar el experimento (NESA +17) mostraron un promedio de espesor dérmico sobre el área fibrosada de 730,0958, en tanto que el promedio para la piel sana de los márgenes de la resección efectuada fue de 506,7960 micrones. En la tabla adjunta se pueden apreciar los espesores dérmicos expresados en micrones.
Tabla I
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Conclusiones
Los datos obtenidos indican que el NESA se comporta como un agente antifibrosante en la fibrosis subcutánea inducida químicamente por bleomicina en el ratón cuando es administrado desde etapas tempranas al proceso fibrosante. La fibrosis en los animales tratados desde el comienzo del experimento fue un 15,03% menor que en el grupo control, o dicho de otra manera, el incremento del espesor dérmico debido a la fibrosis del grupo control fue un 17,69% mayor que el incremento del espesor del grupo tratado. Con respecto a la piel sana, el grupo tratado con NESA desde el comienzo del experimento mostró un incremento del espesor de un 22,52%, mientras que los animales controles mostraron un incremento del espesor de un 44,2%, es decir, prácticamente el doble. Los animales tratados tardíamente con NESA mostraron cambios en la morfología de la fibrosis, pero no en el espesor final obtenido cuando se los compara con los controles (730,0958 micrones vs . 730,7912 micrones, respectivamente) . Ejemplo N° 6
Efectos del NESA sobre la fibrosis hepática químicamente inducida por tetracloruro de carbono Con el objeto de evaluar el efecto del NESA en la fibrosis hepática del ratón inducida químicamente, se diseñó el siguiente experimento: Materiales y métodos
Se inocularon 25 ratones Swiss exocriados machos y hembras con 0,2 mi de una solución de tetracloruro de carbono (1 ml/kg) , vehiculizada en aceite de maíz (1:4), por vía intraperitoneal , cada 48 horas durante 45 días. Cinco animales recibieron 120 mg/kg de NESA por vía intraperitoneal cada 48 horas, en días alternativos a la inoculación de tetracloruro de carbono, comenzando desde el día +1 hasta el día +44.
Cinco anímales recibieron 500 mg/kg de NESA por vía intraperitoneal cada 7 días comenzando desde el día +1 hasta el día +45. Cinco animales recibieron 120 mg/kg de NESA por vía intraperitoneal cada 48 horas, en días alternados a la inoculación de tetracloruro de carbono, comenzando desde el dia +22 hasta el día +44.
Cinco animales recibieron 500 mg/kg de NESA por vía intraperitoneal cada 7 días comenzando desde el día +22 hasta el día +45.
Los cinco animales remanentes fueron utilizados como control. Cinco animales de características similares a los utilizados en el experimento fueron utilizados como controles normales. Al día 45, se sacrificaron los animales y se obtuvieron muestras del hígado, para evaluar el grado de fibrosis. Las muestras fueron fijadas en solución de formaldehído, incluidas en parafina y cortadas en un micrótomo de deslizamiento. Se realizaron técnicas de tinción con hematoxilina y eosina y con picrosirius red y se midieron las áreas por morfometría mediante la utilización de un equipo computarizado procesador de imágenes.
El día del sacrificio, los animales fueron sangrados y se determinaron los niveles plasmáticos de glucosa, colesterol, fosfatasa alcalina, gamma-GT, TGO y TGP mediante técnicas convencionales de laboratorio. Resultados
Morbimortalidad: No se registraron signos de mortalidad ni morbilidad entre los animales estudiados. Hallazgos anatomopatológicos : En la necropsia de los animales del lote A, los cuales fueron expuestos al tetracloruro de carbono y sometidos al tratamiento con NESA intraperitoneal cada 48 horas desde el inicio del experimento, se detectó una disminución del tamaño hepático en un único animal. Dicho animal presentaba una superficie hepática surcada por bandas fibróticas que limitaban múltiples nodulos irregulares de pequeño tamaño. Al corte, el parénquima hepático mostró las mismas características fibróticas, con vasos sanguíneos dilatados. El resto de los animales del lote presentó solamente una marcada congestión vascular hepática. El resto de los órganos no mostraron alteraciones macroscópicas. Por su parte, los animales del lote C, que fueron expuestos al tetracloruro de carbono, correspondientes al grupo control, presentaron una micronodulación hepática separada por bandas de fibrosis. La lesión hepática fue similar en 4 animales, siendo de menor intensidad en el animal restante. Los primeros 4 animales mostraron también esplenomegalia, edema del ' epiplón con una red vascular, epiploica prominente y pletórica de sangre y ascitis, conformada por un liquido cristalino citrino.
Los animales de los lotes restantes, mostraron lesiones macroscópicas similares a las del lote control. Hallazgos histológicos : En el examen microscópico de los hígados de los animales controles del grupo C se apreció una cirrosis plenamente establecida, caracterizada por una amplia fibrosis de los espacios porta, continuada hacia los espacios interlobulillares, con áreas de necrosis hepatocitica y focos de regeneración, con poliploidia celular y vacuolización del citoplasma (cambio graso) . Se apreciaron pseudolobulillos regenerativos con ausencia de vena central. La vasculatura se mostró discretamente dilatada. Los espacios porta aparecieron ocupados por linfocitos en gran número. Cuatro de los cinco animales mostraron este cuadro de cirrosis, mientras que el restante del grupo mostró los mismos cambios histológicos, pero de menor intensidad. De los animales del grupo A, sólo 5 mostraron signos de cirrosis plenamente establecida, mientras que los 4 restantes presentaron una fibrosis, entre discreta y mínima, de espacios porta e interlobulillares, con discreta acumulación de linfocitos y mínimas áreas de regeneración, ausencia de necrosis y dilatación vascular. Llamó la atención el escaso número de células poliploides y la ausencia de cambios grasos citoplasmáticos de los hepatocitos . Los animales de los grupos B, D y E mostraron grados variables de cirrosis, aunque todos de magnitud considerable, similares al grupo control C.
Morfometría de la fibrosis : Mediante el uso de un equipo procesador de imágenes se pudo evaluar el porcentaje de fibrosis en los cortes histológicos de los hígados de los diferentes animales, sobre el total del parénquima hepático del mismo corte. La coloración de Rojo Sirio y ácido picrico pone de manifiesto el tejido conectivo rico en colágeno, tiñéndolo de un rojo intenso, en tanto que el parénquima remanente se coloreó de amarillo. En la tabla adjunta se puede apreciar el porcentaje de fibrosis sobre la superficie total del hígado:
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Lote A: Animales que recibieron tetracloruro de carbono por 45 días y NESA intraperitoneal cada 48 horas desde el inicio del experimento. Lote B: Anímales que recibieron tetracloruro de carbono por 45 días y NESA intraperitoneal cada 48 horas a partir del día 22.
Lote C: Anímales que recibieron tetracloruro de carbono por 45 días. Lote D: Animales que recibieron tetracloruro de carbono por 45 días y NESA intraperitoneal cada 7 días desde el inicio del experimento .
Lote E: Animales que recibieron tetracloruro de carbono por 45 días y NESA intraperitoneal cada 7 días a partir del día 22.
Lote F: animales sanos sin tratamiento, utilizados como controles de referencia . Como se desprende de la tabla, los hígados normales presentaron aproximadamente un 1% de su volumen ocupado por tejido conectivo. La administración prolongada de tetracloruro de carbono produjo un incremento de casi 8 veces en la cantidad de tejido conectivo (8,218% del lote C) . La administración de NESA desde los inicios del experimento en forma repetida cada 48 horas, aunque no previno totalmente la fibrosis, la redujo significativamente con respecto a los controles enfermos
(5,174% del lote A vs . 8,218% del lote C). Los otros esquemas terapéuticos empleados mostraron una mínima disminución, no significativa, de la fibrosis, cuando se la comparó con el grupo control . Parámetros bioquímicos: En la tabla adjunta se pueden apreciar los resultados de las determinaciones bioquímicas efectuadas:
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Lote A: Anímales que recibieron tetracloruro de carbono por 45 días y NESA intraperítoneal cada 48 horas desde el inicio del experimento.
Lote B: Animales que recibieron tetracloruro de carbono por 45 días y NESA intraperitoneal cada 48 horas a partir del día 22.
Lote C: Animales que recibieron tetracloruro de carbono por 45 días.
Lote D: Animales que recibieron tetracloruro de carbono por 45 días y NESA intraperitoneal cada 1 días desde el inicio del experimento .
Lote B: Animales que recibieron tetracloruro de carbono por 45 días y NESA intraperitoneal cada 7 días a partir del día 22.
Lote F: Animales sanos sin tratamiento, utilizados como controles de referencia . ios resultados se expresan como el promedio de 5 animales por lote. Conclusiones
Los resultados obtenidos en estos experimentos indicarían que la administración continua y temprana de NESA atenúa los efectos fibrogenéticos que ejerce sobre el higado el tetracloruro de carbono cuando es administrado en forma continua durante un largo periodo de tiempo. Aparentemente, otros esquemas terapéuticos, como la administración continua de NESA una vez que el daño hepático se ha establecido, o la administración semanal de NESA, tanto en forma temprana como tardía, aun con dosis elevadas, no son lo suficientemente efectivos para producir una atenuación del daño hepático ni una reversión de la lesión una vez que ésta ha recorrido gran parte de su patogénesis . Contrariamente a lo esperado, no hubo grandes diferencias en los valores de los parámetros bioquímicos elegidos - para evaluar la funcionalidad hepática. Es posible que en el tiempo de evaluación de los . animales, aún no se haya establecido una insuficiencia hepática. Sin embargo, vale recalcar que los tratamientos con NESA tampoco modificaron esos parámetros, mostrando indirectamente su falta de toxicidad hepática.
Experimentos anteriores demostraron que el NESA no produce alteraciones estructurales ni funcionales hepáticas, siendo considerado como una droga altamente segura, por lo que no se consideró necesario utilizar controles tratados solamente con NESA.
Llamó la atención la ausencia de signos de hipertensión portal en los animales del lote A. Este hecho está de acuerdo con el grado de fibrosis detectado. Asimismo, llamó la atención la escasez de cambios grasos en los hepatocitos de este lote. Una explicación a los cambios grasos hepatociticos se basa en la presencia de numerosos radicales libres endógenos generados durante la injuria celular, entre ellos, la peroxidación lipidica. Esto podría indicar que el NESA ejerce una acción antioxidante, como atrapador de radicales libres y especies reactivas de oxigeno, aunque podrían ser necesarios más estudios para corroborar esta hipótesis. Esto coincide también con el menor número de células inflamatorias en los espacios porta, que podrían deberse a un menor reclutamiento por ser menor el daño tisular.
Una posible explicación de la acción del NESA administrado en forma continua desde etapas tempranas en la patogénesis de la lesión estarla dada por la posibilidad de que el NESA actúe como un protector tisular removiendo radicales libres, y que indirectamente actúe como anti-inflamatorio . Asi, las chances de evolución a una fibrosis se ven disminuidas. Sin embargo, no es posible descartar otros mecanismos de acción del NESA, tales como la inhibición de la proliferación fibroblástica, el bloqueo del reclutamiento de miofibroblastos, o el bloqueo de señales transcripcionales que lleven a la síntesis y aposición intersticial de colágeno. Ejemplo N° 7
Efectos del NESA sobre la fibrosis peritoneal químicamente inducida por clorhexidina .
La fibrosis peritoneal es un hecho relativamente frecuente en pacientes que reciben diálisis peritoneal por cierto tiempo. Con el objeto de evaluar el efecto del NESA en la fibrosis peritoneal del ratón inducida químicamente, se diseñó el siguiente experimento: Materiales y métodos Se inocularon 18 ratones BaIb. c machos con 0,2 mi de una solución de clorhexidina al 0,1% en alcohol al 1% en PBS - por vía intraperitoneal cada 48 horas durante 20 días. Seis animales recibieron 120 rng/kg de NESA por vía intraperitoneal cada 48 horas, en días alternativos a la inoculación de clorhexidina, comenzando desde el día +1 hasta el +21.
Seis animales recibieron 120 mg/kg de NESA por vía intraperitoneal cada 48 horas, en días alternativos a la inoculación de clorhexidina, comenzando desde el día +10 hasta el +21. Los 6 animales remanentes fueron utilizados como control. Se pesaron los animales dia por medio y se registró la morbimortalidad .
Al dia 22, se sacrificaron los animales y se obtuvieron muestras de la pared anterior del abdomen y del ciego, para evaluar el grado de fibrosis peritoneal en tales sitios. Las muestras fueron fijadas en solución de formol, incluidas- en parafina y cortadas con un micrótomo de deslizamiento. Resultados Morbimortalidad y peso: Se registró 1 muerte por lote entre los dias 7 y 9 luego del comienzo del experimento. El resto de los • animales no mostró alteraciones mórbidas. No hubo diferencias significativas en los registros del peso corporal entre los diferentes lotes de animales ni caldas significativas en los valores cuando se los comparó con los datos históricos del bioterio.
Hallazgos anatomopatológicos : En los 3 lotes evaluados se observaron signos de fibrosis peritoneal de diferente magnitud, caracterizadas por un despulimiento y opacidad de la hoja parietal peritoneal, con rigidez de la pared anterior del abdomen como consecuencia de un engrosamiento peritoneal a ese nivel. No se detectaron diferencias significativas entre los lotes, como tampoco signos de ascitis y adherencias peritoneales . Hallazgos histológicos: En el examen, microscópico de la pared abdominal de los animales controles se observó en 3 de los 5 sobrevivientes una amplia fibrosis peritoneal con presencia de células inflamatorias, que afectaba también parte del músculo estriado subyacente. En el examen microscópico del ciego se apreció en 2 de 5 animales un proceso inflamatorio crónico predominantemente linfocitario con fibrosis incipiente, sobre la serosa del órgano. En el examen microscópico de la pared abdominal de los animales que recibieron NESA desde el comienzo del experimento, se apreció una fibrosis moderada en 3 de 5 animales sobrevivientes. En el examen microscópico del ciego se apreció en un solo animal una fibrosis discreta de la serosa. En el examen microscópico de la pared abdominal de los animales que recibieron NESA a partir del décimo dia (+10) del comienzo del experimento, se apreció una fibrosis moderada en 2 de los 5 animales sobrevivientes y una fibrosis marcada en otro animal más. La serosa del ciego presentó en 2 animales una discreta fibrosis, con signos de inflamación crónica.
En la tabla adjunta se puede apreciar un resumen de estos resultados. En la misma se empleó una escala arbitraria consistente en 5 grados de fibrosis, donde el grado 0 corresponde a la ausencia de fibrosis, el 1 a una fibrosis discreta, el 2 a una fibrosis moderada, el 3 a una fibrosis marcada y el 4 a una fibrosis de muy marcada intensidad.
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Conclusiones
El tratamiento con NESA desde el primer dia de la aplicación del estimulo fibrosante peritoneal reduce la fibrosis final en forma importante. El tratamiento con NESA promediando el proceso de fibrogénesis parece disminuir la fibrosis final, aunque de manera no tan notoria como cuando se lo aplica tempranamente.
Ejemplo N° 8
Efectos del NESA sobre la fibrosis peritoneal químicamente inducida por clorhexidina. Estudio morfométrico. Dados los resultados obtenidos en el ejemplo N° 5, se diseñó un experimento similar, utilizando un mayor número de animales . Materiales y métodos Se inocularon 16 ratones BaIb. c machos con 0,2 mi de una solución de clorhexidina al 0,1% en alcohol y al 1% en PBS por vía intraperitoneal cada 48 horas durante 20 días. Ocho animales recibieron 60 mg/kg 'de NESA por vía subcutánea diariamente, comenzando desde el día 0 hasta el día 21. Se pesaron los animales día por medio y se registró la morbimortalidad.
El día 22, se sacrificaron los animales y se obtuvieron muestras de la pared anterior del abdomen, para evaluar el grado de fibrosis peritoneal . Las muestras fueron fijadas en solución de formol, incluidas en parafina y cortadas con un micrótomo de deslizamiento. Mediante un equipo procesador de imágenes se midió el espesor de la fibrosis, ajustando los valores obtenidos a micrones. Resultados Morbimortalidad y peso: Se registraron 2 muertes en el lote que no recibió tratamiento, a los 8 y 17 días luego del comienzo del experimento. Los animales sobrevivientes no mostraron alteraciones mórbidas. No hubo diferencias significativas en los registros del peso corporal entre los dos lotes de animales ni caídas significativas en los valores cuando se los comparó con los datos históricos del bioterio .
Hallazgos histológicos : En todos los animales se detectó una fibrosis del peritoneo que recubría la pared anterior del abdomen, pero la fibrosis resultó ser más importante en magnitud en los animales controles que no recibieron tratamiento .
Morfometría: Mediante la medición de al menos 5 espesores de la fibrosis por animal, se determinó un espesor promedio para los 6 animales controles de 919,68 micrones, mientras que el espesor promedio para los 8 animales tratados con
NESA fue de 704,22 micrones, equivalente a un 23,43% menos de fibrosis,
Conclusiones El tratamiento con NESA en forma subcutánea aplicado diariamente, redujo la fibrosis peritoneal inducida químicamente por clorhexidina en un 23,43%, es decir, en aproximadamente H de la fibrosis del grupo control.
Ejemplo N° 9 Toxicidad aguda de NESA
Con el objeto de conocer el efecto de la administración por via intraperitoneal de dosis masivas de NESA administradas a ratón, se realizó el siguiente experimento: Materiales y métodos
Ratones: Se utilizaron 12 ratones machos y 12 ratones hembras endocriados Balb-c, de 3 meses de edad. Droga: Se utilizó una solución isotónica estéril de NESA (27,5 mg/ml) . El pH final fue ajustado a 7,4.
Esquema experimental: Tres machos y tres hembras fueron inyectados intraperitonealmente con 1,80 mi de solución de NESA previamente llevada a 370C. Otros 3 machos y otras 3 hembras fueron inyectados de manera similar con 3,6 mi de la misma solución de NESA, de manera tal que los primeros recibieron una cantidad total de NESA de 2,5 gramos/kg de peso, mientras que los últimos recibieron 5 gramos/kg de peso. Los animales remanentes recibieron cantidades similares del vehículo utilizado, por la misma ruta y de manera similar a los anteriores, sirviendo como controles del experimento.
Se registró la morbilidad y la mortalidad de los animales hasta las 60 horas posteriores a la inyección de NESA. A ese tiempo, los animales fueron sangrados y luego sacrificados, obteniéndose muestras de cerebro, glándula salivar, timo, corazón, 'pulmón, riñon, hígado, bazo, páncreas, estómago, duodeno, yeyuno, ileon, colon, glándula adrenal, médula ósea y órganos sexuales. Las muestras fueron fijadas en formol, incluidas en parafina y teñidas con hematoxilina y eosina para su observación microscópica. Las muestras heparinizadas de sangre fueron centrifugadas y se separó el plasma de los elementos formes. En el plasma se midieron, mediante la utilización de kits comerciales, los niveles de urea, creatinina, bilirrubina, glucosa, proteínas plasmáticas, transaminasas glutámico oxalacética (GOT) y transaminasa glutámico pirúvica (TGP) Resultados Morbimortalidad: A las 3 horas luego de la inyección de 3,6 mi de NESA, un macho y una hembra, y dos hembras del grupo control inyectadas con la misma cantidad de vehículo, mostraron una ligera ptosis palpebral y erizamiento del pelo del dorso, permaneciendo quietos en la caja, aislados del resto de los animales. Siete horas después de la inyección, sólo 1 de los ratones inyectados con NESA mantenía la misma condición física descripta más arriba. Sin embargo, a las 15 horas post-inyección, el animal se recuperó totalmente. Para el segundo día, a las 26 horas post-inyección, todas las hembras tratadas, sin importar la dosis recibida, se mostraron hiperactivas e hiperorécticas . También fue evidente un rascado persistente. Por otro lado, los machos tratados mostraban un comportamiento similar a los animales controles. A las 36 horas post-inyección, las hembras previamente hiperactivas no mostraron más prurito ni hiperorexia, y se comportaban como el resto de los animales hasta el final del experimento. No se registraron muertes .
Hallazgos histológicos: No se detectaron alteraciones macroscópicas durante la necropsia. No se registraron alteraciones estructurales microscópicas en los órganos estudiados ni con la dosis de 2,5 g/kg ni con la de 5 g/kg. Parámetros bioquímicos : No se registraron modificaciones de los niveles plasmáticos de urea, creatinina ni glucosa. Las determinaciones efectuadas para evaluar el funcionamiento hepático, como la de bilirrubina total, bilirrubina directa, bilirrubina indirecta, TGO, TGP, proteínas y colesterol no mostraron alteraciones con respecto a los valores de los animales controles ni con los valores históricos del bioterio . Los resultados fueron consistentemente similares con las dos dosis utilizadas. En la siguiente tabla se aprecian los valores de los parámetros bioquímicos relacionados con el funcionamiento hepático .
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Conclusiones
1. El NESA no es tóxico para ratones Balb-c.
2. La Dosis Letal Media (DL50) por via intraperitoneal es mayor a los 5 gramos/kg de peso. 3. La morbilidad registrada a tiempos tempranos parece estar relacionado con el volumen de la inyección más que con el NESA, ya que los animales controles mostraron los mismos síntomas. 4. Fue necesaria la inyección de volúmenes importantes de solución debido al Índice de solubilidad del NESA.
5. El único signo registrado atribuible al NESA parece ser un prurito pasajero.
6. No se registraron alteraciones estructurales en ninguno de los órganos estudiados .
7. No se observaron modificaciones en los parámetros bioquímicos, ni con la dosis de 2,5 g/kg ni con la de 5 g/kg.
8. Los resultados fueron similares tanto para los animales machos como para los animales hembras.
Ejemplo N° 10
Toxicidad crónica de NESA
Con el objeto de evaluar los efectos de la administración, sucesiva y por tiempo prolongado, de NESA, se diseñó el siguiente experimento: Materiales y métodos
Se utilizaron 60 ratones Balb-c endocriados de 12 a 15 semanas de edad, de ambos sexos. Cada animal recibió 60 mg/kg de NESA diariamente por vía intraperitoneal durante todo el tiempo que duró el experimento. Se sacrificaron 5 machos y 5 hembras a los 60, 120, 180 y 240 días de iniciado el experimento. Los animales sacrificados fueron sometidos a una necropsia y se removieron muestras de los diferentes órganos para su estudio histológico. Se registró diariamente la mortalidad y la morbilidad. Resultados
Morbimortalidad: No se registraron muertes durante el tiempo que duró el experimento, ni tampoco signos de enfermedad o cambios de conducta. Estudio histológico : no se registraron alteraciones morfológicas de hígado, bazo, riñon, aparato digestivo, páncreas, testículo u ovario, pulmón, corazón, timo, glándulas salivares, cerebro, cerebelo y tronco cerebral. Conclusiones El NESA administrado prolongadamente en dosis repetidas no causa mortalidad ni cambios mórbidos en la especie animal evaluada. Tampoco causa alteraciones estructurales de los diferentes órganos y tejidos evaluados a distintos tiempos de administración del producto. Ejemplo N° 11
Efecto del NESA sobre la capacidad reproductiva del ratón y evaluación de su potencial teratogenico
Con el objeto de evaluar la capacidad reproductiva de ratones tratados con dosis repetidas de NESA por tiempo prolongado, los animales machos y hembras remanentes del experimento del ejemplo anterior fueron apareados con hembras y machos normales que no hablan recibido tratamiento. Se registró el Índice de preñez, el tiempo de gestación y el número de crías nacidas vivas y mantenidas vivas hasta el destete. Parte de las crías fue sacrificada al momento del destete, efectuándose una necropsia completa y removiéndose los diferentes órganos para su estudio histológico. Otro grupo de crías fue sacrificado a los 3 meses de edad, efectuándose también una necropsia completa y removiéndose los diferentes órganos para su estudio histológico. Las crías remanentes fueron apareadas entre sí y se registró el índice de preñez, el tiempo de gestación y el número de crías nacidas vivas y mantenidas vivas hasta el destete, procediéndose luego al sacrificio de los animales de esta 3a generación (F2), estudiándose histológicamente sus diferentes órganos. Resultados
Tanto el índice de preñez como la duración de la gestación y el número de crías nacidas vivas y mantenidas vivas hasta el destete fueron similares a la media general del bioterio: 80% de preñez en hasta 3 meses, 21 días de gestación y 6 crías promedio por hembra, por lo que se concluye que el NESA administrado diariamente en forma prolongada no interfiere con la capacidad fecundante de machos ni hembras, ni altera la biología de la gestación de la especie utilizada.
En el estudio histológico del cerebro, tallo cerebral, cerebelo, glándulas salivares, timo, corazón, pulmón, hígado, bazo, riñon, genitales, páncreas y tubo digestivo de los animales sacrificados a los 21 días y a los 3 meses de edad no se detectaron lesiones estructurales, concluyéndose que la administración cotidiana de NESA por tiempo prolongado no produjo efectos teratogénicos ni deletéreos en la descendencia (Fl) .
Tanto el índice de preñez como la duración de la gestación y el número de crías nacidas vivas y mantenidas vivas hasta el destete de la generación Fl fueron similares a la media general del bioterio. Asimsimo, en el estudio histológico de los diferentes órganos de la generación F2 no se detectaron alteraciones estructurales. Tampoco se registró mortalidad ni signos de morbilidad o alteraciones de la conducta en ninguna de las generaciones Fl y F2, por lo que se concluye que la administración prolongada de NESA es segura, careciendo de toxicidad crónica y de efectos teratogénicos o deletéreos en la descendencia, al menos por dos generaciones. Ejemplo N° 12 Efectos del NESA sobre gestaciones ya establecidas al momento de recibir el producto Con el objeto de conocer el efecto de la administración de NESA sobre la gestación, se diseñó el siguiente experimento : Materiales y métodos
Seos hembras preñadas Balb-c endocriadas recibieron diariamente 60 mg/kg de NESA por via subcutánea hasta el momento del parto (aproximadamente 10 inoculaciones), registrándose el tiempo de gestación y el número de crias nacidas vivas y mantenidas vivas hasta el momento del destete .
Otras 6 hembras preñadas recibieron 60 mg/kg diariamente de NESA por via oral hasta el momento del parto (aproximadamente 10 administraciones), registrándose los mismo parámetros .
Parte de las crias fue sacrificada al momento del destete (21 dias de edad) , mientras que las crias remanentes fueron evaluadas en su comportamiento, presencia de enfermedad y mortalidad hasta los 3 meses de edad. En ese momento, las crias fueron sacrificadas y se estudiaron histológicamente los diferentes órganos, al igual que se hizo con los animales sacrificados a los 21 dias de edad. Resultados No se registraron alteraciones en el tiempo de gestación ni en el número de crias nacidas vivas y mantenidas vivas hasta el destete, siendo similares los resultados a los registros históricos del bioterio . Los resultados fueron similares tanto para los animales que recibieron NESA subcutáneo como para las hembras que lo recibieron por via oral, concluyéndose que el NESA administrado repetidamente durante la gestación no interfiere con la misma, ni provoca partos prematuros ni produce mortalidad intra-uterina . No se registraron signos de morbilidad, malformaciones externas ni internas, mortalidad ni cambios de comportamiento en las crias, al menos hasta el dia de finalización del experimento.
En el examen microscópico del cerebro, tallo cerebral, cerebelo, timo, glándula salivar, corazón, pulmón, aparato digestivo, hígado, bazo, páncreas y genitales no se detectaron lesiones estructurales en las crias sacrificadas a los 21 dias ni a los 3 meses de edad. Se concluye entonces que la administración de NESA durante la gestación no produce morbilidad de la cria, no presenta efectos teratogénicos durante las 2 últimas terceras partes de la gestación, cuando el feto ya está conformado, ni produce mortalidad post-natal temprana ni tardía. Ejemplo N° 13
Efectos del NESA sobre la lactancia y las crias de hembras que recibieron el producto durante el amamantamiento. Con el objeto de evaluar los efectos del NESA sobre la lactancia y las crias que estaban siendo amamantadas, se diseñó el siguiente experimento: Materiales y métodos: Seis ratones hembras Balb-c endocriadas, recientemente paridas, recibieron diariamente 60 mg/kg de NESA por via intraperitoneal hasta el destete (21 dias) . Se registró la morbilidad, mortalidad y alteraciones de la conducta hasta los 3 meses de edad de la cria. Al momento del destete, las madres fueron sacrificadas y se removieron las glándulas mamarias para su estudio microscópico. Resultados
No se registraron signos de morbilidad, cambios de conducta ni mortalidad de las crias durante el tiempo que duró el experimento. No se encontraron alteraciones estructurales de las glándulas mamarias de las madres.- Conclusiones
La administración de NESA durante la lactancia no interfiere con el normal desarrollo de las crias. NESA no produce alteraciones estructurales mamarias al final de la lactación . EJEMPLO N° 14
Síntesis de la nicotinoil taurina
En un balón de 100 mi se disolvió ácido nicotinico (700 mg) , N-hidroxisuccinimida (805 mg) y diclohexilcarbadiimida (1,75 g) en N, N-dimetilformamida anhidra (50 mi), bajo atmósfera inerte. La mezcla resultante se agitó durante 24 horas, a temperatura ambiente, comprobándose por cromatografía en placa delgada (TLC) que el ácido habla reaccionado totalmente, utilizando como solvente de elusión de TLC n-butanol : etanol : amoniaco, 3:1:1.
Luego, se agregó una solución de taurina (1,05 g) en agua (7 mi) y trietilamina (2,1 mi) . La mezcla de reacción se agitó a temperatura ambiente durante otras 24 horas. Se evaporó el solvente de la reacción en evaporador rotatorio al vacio. El residuo se purificó por cromatografía en columna de sílica gel (relación 2:1 de sílica versus mezcla a purificar) empleando para su elusión un gradiente de polaridad con mezclas de cloruro de metileno :metanol, comenzando con 99:1 y aumentando la proporción del metanol hasta 9:1.
Luego de la evaporación del solvente, se obtuvo el producto deseado con un buen rendimiento (1,5 g) , como sal de trietilamonio contaminado principalmente con uno de los subproductos de la reacción, diciclohexilcarbodiurea (DCU) . Este subproducto se separó utilizando una columna de cromatografía con fase reversa (C18) con una relación sílica ¡muestra de 3:1, empleando agua como solvente de elución. Se obtuvo el producto como sal de trietilamonio (770 mg) contaminado con N-hidroxisuccinimida (1-0,5% cuantificado por HPLC utilizando una curva de calibración con soluciones patrones de N-hidroxisuccinimida) . El producto se disolvió en agua desionizada :metanol 9:1 (5 mi) y la solución se pasó a través de una columna de resina de intercambio iónico Amberlite IR-120 (acida fuerte) . Se evaporaron las fracciones que contenían al producto deseado. Se obtuvieron 750 mg de producto en la forma acida, contaminado con N-hidroxisuccinimida (1-0,5%, titulo por HPLC) . Finalmente, el producto se recristalizó en metanol : agua 9:1 para dar ácido 2- nicotinamidoetanosulfónico puro como un sólido blanco (650 mg. Rendimiento total 53%), con un grado de pureza del 99,96%. REFERENCIAS Buckley CD, et al (2001) . Fibroblasts regúlate the switch from . acute resolving to chronic persistent inflammation . Trends ±n Immunol. 22(4) :199.~
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Claims

REIVINDICACIONES
1. Una composición farmacéutica caracterizada porque comprende N-sulfoetilnicotinamida (NESA) ,
Figure imgf000152_0001
NESA o un derivado farmacéuticamente aceptable de la misma en un vehículo o soporte farmacéuticamente aceptable, y porque es utilizable para inhibir o evitar la formación no deseada de tejido fibroso.
2. Una composición farmacéutica de acuerdo con la reivindicación anterior caracterizada porque es utilizable para inhibir o evitar la formación no deseada de tejido fibroso cuando se la administra a un individuo que presenta un incremento sustancial de fibrosis en algún lugar de su organismo .
3. Una composición farmacéutica de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones anteriores caracterizada porque comprende entre alrededor de X mg y alrededor de X g de N-sulfoetilnicotinamida (NESA) o un derivado farmacéuticamente aceptable de la misma.
4. Una composición farmacéutica de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones anteriores caracterizada porque comprende entre alrededor de X mg y alrededor de X mg de N-sulfoetilnicotinamida (NESA) o un derivado farmacéuticamente aceptable de la misma.
5. Una composición farmacéutica de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones anteriores caracterizada porque comprende entre alrededor de x mg y alrededor de x mg de N-sulfoetilnicotinamida (NESA) o un derivado farmacéuticamente aceptable de la misma.
6. Una composición farmacéutica de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones anteriores caracterizada porque es administrable por una via seleccionada entre la vía oral, inhalatoria, intranasal, parenteral, intrarrectal, endovenosa, intramuscular, subcutánea, intratecal, intra-articular, transcelómica, intralesional y percutánea.
7. Una composición farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 1 caracterizada porque se la utiliza para inhibir o evitar la formación no deseada de tejido fibroso que se produce en una condición o estado patológico seleccionado del grupo que comprende a la fibrosis intersticial, la fibrosis post-inflamatoria, la fibrosis pulmonar de cualquier origen, la fibrosis intersticial pulmonar, la fibrosis consecutiva a una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la fibrosis cardiaca de cualquier origen, rαiocardioesclerosis, la fibrosis hepática de cualquier origen, la cirrosis, la fibrosis renal de cualquier origen, la nefroesclerosis, la fibrosis dérmica, los queloides y cicatrices hipertróficas, la fibrosis retroperitoneal de cualquier origen, la fibrosis mediastinal de cualquier origen, la fibrosis de partes blandas, las fibrosis perifonéales de cualquier origen, las fibrosis post-quirúrgicas de cualquier origen y las fibrosis cavitarias de cualquier origen.
8. Una composición farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 1 caracterizada porque su administración en forma temprana o profiláctica, previene las consecuencias de la fibrosis generalizada de un órgano o focal de un tejido que se produce en una condición o estado patológico seleccionado del grupo que comprende a a la fibrosis intersticial, la fibrosis post-inflamatoria, la fibrosis pulmonar de cualquier origen, la fibrosis intersticial pulmonar, la fibrosis consecutiva a una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la fibrosis cardiaca de cualquier origen, miocardioesclerosis, la fibrosis hepática de cualquier origen, la cirrosis, la fibrosis renal de cualquier origen, la nefroesclerosis, la fibrosis dérmica, los queloides y cicatrices hipertróficas, la fibrosis retroperitoneal de cualquier origen, la fibrosis mediastinal de cualquier origen, la fibrosis de partes blandas, las fibrosis peritoneales de cualquier origen, las fibrosis post-quirúrgicas de cualquier origen y las fibrosis cavitarias de cualquier origen.
9. Una composición farmacéutica de acuerdo con una cualquiera • de las reivindicaciones anteriores, caracterizada porque el vehículo o soporte farmacéuticamente aceptable comprende agua o una solución acuosa con electrolitos disueltos.
10. Una composición farmacéutica de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 8 caracterizada porque el vehículo o soporte farmacéuticamente aceptable comprende una solución hidro-alcohólica .
11. Una composición farmacéutica de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 8, caracterizada porque el vehículo o soporte farmacéuticamente aceptable comprende una suspensión oleosa.
12. Una composición farmacéutica de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizada porque es una composición que libera de manera controlada a la N-sulfoetilnicotinamida (NESA) .
13. Una composición farmacéutica de acuerdo con la reivindicación anterior caracterizada porque la N- sulfoetilnicotinamida (NESA) se encuentra incorporada en liposomas, nanósomas, niosomas o ciclodextrinas .
14. Una composición farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 1 caracterizada porque puede ser administrada de manera suce.siva o de manera intermitente.
15. Un compuesto utilizable para inhibir o evitar la formación no deseada de tejido fibroso caracterizado porque responde a la siguiente fórmula estructural:
Figure imgf000156_0001
o porque es un derivado farmacéuticamente aceptable del mismo .
16. Un compuesto utilizable para inhibir o evitar la formación no deseada de tejido fibroso caracterizado porque es la sal sódica del ácido 2- [N-nicotinamido] etanosulfónico .
17. Un compuesto utilizable para inhibir o evitar la formación no deseada de tejido fibroso caracterizado porque es la sal potásica del ácido 2- [N-nicotinamido] etanosulfónico .
18. Un compuesto utilizable para inhibir o evitar la formación no deseada de tejido fibroso caracterizado' porque es la sal de trietilamonio del ácido 2- [N-nicotinamido] etanosulfónico .
19. Uso de un compuesto de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 15 a 18 caracterizado porque la cantidad de dicho compuesto que se administra a un paciente es farmacológicamente aceptable, oscilando entre 1 y 150 miligramos por kilogramo de peso del individuo, preferentemente 20 a 100 mg, y más preferentemente, entre 50 a 70 mg.
20. Uso de un compuesto de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 15 a 18 caracterizado porque dicho compuesto está contenido en una formulación farmacéutica seleccionada entre un comprimido, una cápsula, una solución de administración oral, una suspensión de administración oral y un polvo para reconstituir para administración oral.
21. Uso de un compuesto de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 15 a 18 caracterizado porque dicho compuesto está contenido en una formulación farmacéutica en la cual dicho compuesto se encuentra combinado con otros activos que pueden aportar algún efecto beneficioso sobre el paciente.
22. Uso de un compuesto de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 15 a 18 caracterizado porque se lo utiliza para la fabricación de un medicamento destinado a tratar, prevenir o curar la fibrosis de cualquier origen.
23. Uso de un compuesto de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 15 a 18 caracterizado porque se lo utiliza para la fabricación de un medicamento destinado a tratar, prevenir o curar una enfermedad o condición seleccionada del grupo que comprende a la fibrosis intersticial pulmonar idiopática, la fibrosis cardiaca, la miocardio-esclerosis difusa, la fibrosis hepática, la cirrosis hepática, la fibrosis renal, la nefro-esclerosis, la fibrosis dérmica, un queloide o una cicatriz hipertrófica, la fibrosis retroperitoneal de cualquier origen, la fibrosis mediastinal, la fibrosis de partes blandas, la fibrosis peritoneal, la fibrosis post- quirúrgica de cualquier origen, las fibrosis cavitarias, la fibrosis producida por enfermedades crónicas, la fibrosis producida por la aplicación de tratamientos médicos, la fibrosis producida por la aplicación de terapias radiantes, la fibrosis producida por la administración de compuestos quimioterápicos y la fibrosis producida por la administración de derivados del ergot.
24. Un método para inhibir o evitar la formación no deseada de tejido fibroso caracterizado porque se aplica una composición de acuerdo con las reivindicaciones 1 a 3, el cual consiste en administrar a un paciente que padece de fibrosis, una cantidad de NESA de alrededor de 60 miligramos por kilogramo de peso corporal por dia.
25. Un método para prevenir la formación no deseada de tejido fibroso caracterizado porque se aplica una composición de acuerdo con las reivindicaciones 1 a 3, el cual consiste en administrar a un paciente una cantidad de NESA de alrededor de 60 miligramos por kilogramo de peso corporal por dia.
26. Un método para inhibir, prevenir o evitar la formación no deseada de tejido fibroso de acuerdo con las reivindicaciones 24 ó 25 caracterizado porque la composición se administra 1 ó 2 veces por dia.
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