UA73260A - Technique for applying one-row invagination colonic anastomosis - Google Patents

Description

Опис винаходу

Винахід належить до медицини, а саме до онкохірургії та онкопроктології, І може бути використаний при 2 хірургічному лікуванні раку товстої кишки, у тому числі ускладненого кишковою непрохідністю і запальним процесом.

При хірургічному лікуванні раку товстої кишки використовуються |інвагінаційні (вони ж дуплікатурні) анастомози, суть яких полягає в інвагінації проксимального відрізка кишки в дистальний.

Відомий спосіб К.Ж. Мусулманбекова |Мусулманбеков К.Ж., Тургунов М.Б., Сирота В.Б. Способ формирования инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза конец в конец с применениєм челночного шва // Хирургия. - 1989. - Мо2. - С.106-108), при якому "на товсту кишку накладують на відстані 5-7 см від кукс м'які затискачі. Для формування тонко-товстокишкового анастомозу мобілізують тонку і товсту кишки від судин брижі на відстані до 2,5 см. Підготовлені таким чином тонку і товсту кишку зближують і розташовують так, щоб брижа тонкої і товстої кишок знаходилась справа. На зближені задні поверхні анастомозуючих органів 72 на відстані 2-2,5 см від краю кукси кишок накладують задній чолночний серозно-м'язовий розширюючий шов довгим капроном Мо3. Техніка накладання даного шва полягає у тому, що вкол роблять на тонкій кишці у поперечному напрямку з захопленням серозно-м'язового шару на ширину 5-7 мм. Після виколу і просовування довгої нитки роблять вкол на товстій кишці, також з захопленням серозно-м'язового шару і в поперечному напрямку паралельно першому стібку на тонкій кишці, потім на тонкій кишці знову виконують вкол у такому ж напрямку, але відступивши від виколу першого шва на 3-4 мм. Голку направляють під м'язовим шаром на таку ж відстань. Після цього подібний вкол роблять на товстій кишці, відступивши від виколу попереднього шва на 3-4 см. Таким чином прошивають усю задню стінку обох кишок і кишки зближують шляхом підтягування за розширюючий шов без затягування повністю. Після цього кінці ниток беруть на затискачі. Накладують вузлові шви через усі шари анастомозуючих органів по периметру. Вкол при цьому виконують з боку отвору кишок з 22 таким розрахунком, щоб забезпечити внутрішньоотвірне розташування вузлів при зав'язуванні ниток. Формують « передній чолночний серозно-м'язовий розширюючий шов на відстані 2-2,5 см від вузлових швів. При цьому перший вкол голки роблять вже на товстій кишці навпроти першого вколу заднього челночного шва на тонкій кишці і кінчають виколом на тонкій, також навроти виколу на товстій кишці. Потім передній чолночний розширюючий шов підтягують, при цьому тонка кишка вільно інвагінує в отвір товстої кишки. Після перевірення о прохідності анастомозу пальпацією зустрічними пальцями через стінки кишок остаточно затягують задній, потім Ге) передній чолночні шви і зав'язують між собою. Це призводить до розширення діаметра отвору інвагінуючого анастомозу, і тонка кишка вільно інвагінує в отвір товстої кишки. Після завершення формування анастомозу сч зшивають брижі тонкої і товстої кишки". со

Недоліком названого способу є те, що даний спосіб не можливо використовувати для формування товсто-товстокишкового анастомозу, особливо у тих випадках, коли діаметр привідного відрізка товстої кишки - більший відвідного. Внаслідок накладання безперервного шва між прилягаючими зростаючими поверхнями проксимального і дистального відрізків кишки формується замкнутий простір, в якому може скупчуватись раневе відділлюче, що буде перешкоджати загоєнню анастомозу. Враховуючи кількість швів, які використовуються « автором, виконання даного анастомозу досить тривале за часом, що, у випадку використання його для З формування товсто-товстокишкового анастомозу, особливо глибоко в порожнині малого таза, збільшить с імовірність інфікування малого таза.

Із» Відомий спосіб формування міжкишкового анастомозу методом інвагінації за Ібадовим І.Ю. (Ибадов И.Ю.

Кишечнье анастомозьї методом инвагинации // Хирургия. - 1969. - Мо5. - С.73-78), при якому "після резекції ураженого відділу кишечника на дистальній ділянці привідного відрізка кишки викроюють смужку брижі з 49 живильними судинами. Далі оральний кінець відвідної кишкової трубки наближують до привідної на рівні і верхнього краю залишеної смужки брижі і фіксують до неї вузловими серозно-м'язовими швами у поперечному оз напрямку. Першими накладують шви з боку брижевого і вільного країв кишок, потім інші. Таким чином, формується задня стінка анастомозу. Після цього кінець привідної кишкової трубки (інвагінат) разом із смужкою о брижі за допомогою пінцета легко занурюють в отвір відвідної частини кишки і зразу закріплюють одним

Ге»! 20 серединним серозно-м'язовим вузловим швом. Накладують інші такі ж шви. Таким чином, формується передня стінка анастомозу. Далі оглядують лінію швів анастомозу і при необхідності накладують додаткові шви, особливо с по брижевому краю. Треба відзначити, що лише при товстокишкових анастомозах до лінії швів пришивають частину сальника на ніжці".

Недоліком названого способу є відсутність великої площі зіткнення зростаючих поверхней анастомозованих 29 відрізків кишки, оскільки після формування першого ряду серозно-м'язових швів хірург просто занурює в. мобілізований проксимальний відрізок в отвір у дистальному відрізка за типом "хоботка", що не дозволяє використати основну перевагу інвагінаційних анастомозів - наявність великою площі зіткнення зрощуваних поверхней. Крім того, технічно здійснити занурення привідного відрізка товстої кишки у відвідний практично не можливо, якщо діаметр привідного відрізка товстої кишки перевищує діаметр відвідного відрізка. У зв'язку з 60 наявністю в кращому випадку однакових діаметрів анастомозуюючих відрізків товстої кишки (а частіше, навпаки - діаметр привідного відрізка товстої кишки значно більший, ніж діаметр відвідного відрізка товстої кишки) формування подібного анастомозу призведе у подальшому до розвитку його стенозу. До числа недоліків даного способу формування міжкишкового анастомозу треба віднести складності формування переднього ряду серозно-м'язових швів глибоко у порожнині малого таза після здійснення інвагінації. бо Відомий спосіб формування міжкишкового анастомозу за М.3. Сигалом і М.Р. Рамазановим |Сигал М.3.,

Рамазанов М.Р. О методике межкишечньїх анастомозов "конец в конец' // Вестник хирургии. - 1987. - Моб. -

С.119-121), при якому "дослідження на просвіт виконують на різних етапах мобілізації і лігування екстраорганних судин. Забезпечують анатомічну безперервність мережі, визначають індивідуальний варіант бсудинопостачання. Після скелетизації брижевого краю кишки у безпосередній близькості від шовної смуги біля брижевого краю зберігають повноцінну за калібром пряму судину. Після цього йде визначення кров'яного тиску у прилягаючій до шовної смуги судині. Під час замірювання визначають тиск у судинах локтьового згину. У випадках, коли ангіотензометрія виявляє низькі показники тиску, вдаються до "переміщення" шовної поломи - прийому, який забезпечує накладання анастомозу в умовах належної гемоциркуляції. Її зміщують у привідній 7/0 петлі проксимальне, у відвідній - дистальне. Біля місця вступу в шовну смугу першої збереженої прямої судини накладують серозно-м'язовий шов на брижеві краї привідної і відвідної петель. Такий же шов накладують біля протибрижевих країв обох відрізків. Кишкові стінки розтягують лігатурами. На цьому рівні накладують перший ряд вузлових швів, не пошкоджуючи збережену пряму судину. Біля самих затискачів зшивають привідну і відвідну петлі, формуючи другий ряд серозно-м'язових вузлових швів задньої стінки анастомозу. На усьому /5 протязі шовної смуги біля брижевого і протибрижевого країв кишки розташовують шви, які фіксують привідний і відвідний кінці аж до затискачів - бокові шви. Поверх затискачів накладують вузлові серозно-м'язові шви, занурюють затискачі. Затискачі виймають і накладують два шви по краях. За допомогою малого тупфера тисненням на купол привідної петлі інвагінують привідну петлю у відвідну. На рівні першого ряду задньої стінки анастомозу накладують другий ряд серозно-м'язових вузлових швів передньої стінки. Найбільш досконалого кровообігу шовної смуги досягають при другому варіанті запропонованої нами інвагінаційної методики, яка відрізняється тим, що в просвіті скелетують стінку між двома суміжними крайніми збереженими прямими судинами. Другий ряд швів при цьому варіанті асептичних інвагінаційних кінце-кінцевих анастомозів накладують на стінку кишки, розташовану між двома збереженими крайніми прямими судинами".

Недоліками цього аналогу є складність інвагінації привідного відрізка товстої кишки глибоко в малому ов тазу, що може призвести до порушення цілісності стінки кишки або відмовитись від формування анастомозу взагалі; погроза порушення відтоку раневого відділяючого, що скупчується між серозно-м'язовими і наскрізними « рядами швів, в результаті чого можуть виникнути проблеми із загоєнням міжкишкового анастомозу; тривалість формування товстокишкового анастомозу, що збільшить імовірність інфікування малого таза, а також необхідність виконання додаткових вимірювань тиску у судинному руслі брижі товстої кишки, що вимагає о зо наявності спеціального обладнання і суттєво ускладнює виконання хирургічного втручання взагалі.

Відомий спосіб формування інвагінаційного колоректального анастомозу за Шапошниковим |Шапошников ісе)

В.И. Способ передней резекции прямой кишки с формированием инвагинационного колоректального с анастомоза // Вестник хирургии. - 2000. - Т. 159, Моб. - С.64-66), обраний за прототип, при якому за загальноприйнятою методикою у необхідних межах мобілізують сигмовидну кишку вище пухлини з накладанням о лігатури на стовбур нижньої брижевої артерії. Нижче пухлини пряму кишку мобілізують на 5-6 см. Потім ї- виконують резекцію мобілізованих відділів прямої і ободової кишки єдиним блоком з пухлиною, при цьому герметичність порожнистих органів забезпечують накладанням циркулярних лігатур з залишенням їх кінців.

Вивільняють 1-1,5 см мобілізованого кінця сигмовидної кишки від жирової тканини, оцінюють її життєздатність і можливість зведення без натягу до кукси прямої кишки. Якщо результат оцінки позитивний, то розпочинають « накладання однорядного міжкишкового анастомозу. Для цього беруть пружнє пластмасове кільце з товщиною в с стінки 2-2,5 мм і діаметром 30-50 мм, яке по зовнішньому контуру має надсічки, щоб по ньому не сковзали . накладені лігатури. При цьому необхідно мати набір кілець діаметром 3, 4, 5 см для вибору під час операції и?» найбільш прийнятного розміру з урахуванням відстані між внутрішньою поверхнею крижів і передньою поверхнею прямої кишки на межі її мобілізації. Діаметр кільця повинен бути на 0,5 см меншим від цієї

Відстані, тому що після інвагінації воно буде розташовуватись біля входу в анальний канал. Перед приміркою до -І нього прив'язують кріпку капронову нитку. Потім, не розтинаючи отвору порожнистих органів, починають формувати задню губу анастомозу за допомогою кетгутових ниток Мо 2-3, при цьому відстань між швами складає і 5-6 мм, а від вузла тасьомки 15-25 мм, тобто накладують на той відділ кінця кожної кишки, який являє собою

ГІ зону переходу циліндричного отвору в конусовидно звужену за напрямком до вузла тасьомки. У шов треба 5ор захоплювати лише серозно-м'язово-підслизовий шар сигмовидної кишки і м'язово-підслизовий шар прямої

Ме. кишки. Однак, із-за тонкості зшиваючих органів можливе і наскрізне проходження нитки, що не вважається о технічною помилкою. Як правило, вдається накласти 5-6 швів, при цьому для зручності маніпуляцій під час формування анастомозу вузли не зав'язують до проведення усіх ниток через усе заднє півколо міжксишкового анастомозу. Потім виконують зближення кінців кукс сигмовидної і прямої кишки. Для цього одну з тасьомок, ов Наприклад, на кінці сигмовидної кишки, пропускають через кільце, а потім зв'язують її з тасьомкою на кінці прямої кишки. Зразу за цим без особливого труда послідовно зав'язують кінці кожної кетгутової нитки на два

Р вузли. Після цього за допомогою залишених усіх кінців кетгутових ниток пластмасове кільце фіксують до сформованої задньої губи анастомозу, при цьому кільце притискується не до слизової оболонки, а до кетгутових вузлів. Зрізують кетгутові нитки, крім двох бокових і однієї задньої, а також залишають незайманою капронову бо нитку, яка була прив'язана до кільця ще до моменту накладення задньої губи анастомозу. Потім формують передню губу анастомозу, при цьому вузлики кетгутових швів розташовують всередину і до них також фіксують кільце. При формуванні передньої губи у ній тимчасово залишають вікно діаметром 20-25 мм. Через це вікно виводять кінці залишених довгих кетгутових і капронових ниток, а також кінці тасьомок. Потім натягують тасьомку, накладену на кінець кукси прямої кишки, і відсікають ножицями купол кукси цієї кишки. Услід за цим 65 через вікно в анастомозі в отвір прямої кишки, а потім через анус назовні проводять з боку черевної порожнини зонд або трубку, до кінця яких прив'язують кінці залишених 4 кетгутових і однієї капронової ниток. Тракцією за зонд кінці усіх 5 ниток виводять за межі анального отвору. Після цього через вікно в анастомозі відсікають купол кукси сигмовидної кишки, вікно закривають шляхом накладання швів вузликами всередину отвору анастомозу. Услід за цим тракцією за кінці усіх 5 ниток здійснюють інвагінацію анастомозу і прилягаючої до

Нього ЗОНИ сигмовидної кишки в отвір прямої кишки на глибину 15-20 мм без накладення додаткових швів на стінки цих порожнистих органів (щоб уникнути проникнення мікрофлори з отвору кишечника по лігатурним каналам), при цьому пластмасове кільце пролабує в отвір нижньоампулярного відділу прямої кишки. Кінці усіх ниток за допомогою стрічок лейкопластиря фіксують без натягу, але й без провисання, до шкіри промежини справа і зліва від анального отвору. У пресакральний простір заочеревинно вводять перфоровані дренажні 7/0 трубки з боку обох клубових зон або через ішеоректальну клітковину з боку промежини, а через анальний отвір на 4-6 см вище анастомозу проводять перфорований зонд для відходження газів (видаляють через 5-7 днів після операції). Кетгутові лігатури самостійно відходять через 12-14 днів після операції, при цьому з першого ж дня після операції і до моменту відходження кетгутових лігатур ускладнень, пов'язаних з недостатністю швів анастомозу не існує, тому що анастомоз цілююом знаходиться в отворі ампули прямої кишки. Після того, як відійшли кетгутові лігатури, пластмасове кільце видаляють з отвору прямої кишки шляхом тракції за кінець капронової лески. Пролежня від кільця не утворюється, тому що воно пролабує в отвір ампулярної частини прямої кишки нижче п. Іемайг апі. Кільце забезпечує рівномірне притиснення і прилягання інвагінованих стінок кишки одна до одної. Воно перешкоджає також зміщенню вкорініння кінця сигмовидної кишки з отвору прямої кишки у зведений відділ ободової кишки, тобто попереджує розінвагінацію. Одночасно з цим кільце усуває 2о небезпеку рубцевого стенозу анастомозу.

Недоліком способу прототипу є: 1. Формування даного анастомозу передбачає використання нестандартних пристроїв, які, крім того, повинні бути різних (як мінімум трьох) діаметрів, що створює відомі труднощі в практичній роботі. 2. Формування анастомозу технічно досить складне. Так, хірург мусить накласти шви на анастомозуючі ов Відрізки товстої кишки, зав'язати лігатури і кінцями цих же лігатур фіксувати кільце до лінії шва. Якщо при формуванні задньої губи анастомозу особливих складностей при фіксації кільця не буде, то при формуванні « передньої губи анастомозу хірург буде змушений зав'язати нитки накладених швів у вузькому, який постійно звужується, просторі, після чого ще провести лігатури під кільце і зав'язати їх над ним для здійснення фіксації кільця до швів передньої губи. Оскільки автор при формуванні передньої губи анастомозу передбачає о зо залишити вікно лише 2,5 см, то можна лише уявити, наскільки технічно складно буде здійснити фіксацію кільця лігатурами останніх швів. ісе)

З. У хворих з різницею в діаметрах анастомозуючих відрізків товстої кишки здійснити формування анастомозу с за даним способом технічно навряд чи можливо взагалі. У хворих з явищами непрохідності (як гострої, так і часткової), діаметр привідної кишки значно більший від діаметра відвідної. Якщо діаметр кільця буде і) дорівнювати діаметру більшої кишки, то настане прорізування швів, накладених на відрізок кишки меншого ї- діаметра. У випадку, якщо діаметр кільця буде дорівнювати діаметру меншої кишки, то при формуванні анастомозу настане гофрування стінки кишки більшого діаметра, що може викликати звуження анастомозу зморшками стінки кишки вище кільця. 4. При формуванні анастомозу інвагінацію здійснюють через тракцію за кільце за допомогою лігатур, які « фіксують до зонда. При цьому зонд у отвір відвідної кишки вводять з боку черевної порожнини і виводять через пт») с неї на промежину. Однак, для того, щоб вивести зонд на промежину, необхідно, щоб його кінець був захоплений під час операції інструментом і виведений на промежину. Для цього необхідно або виконувати операцію ;» півторабригадним способом, при якому промежинна бригада здійснить захоплення зонда під візуальним контролем, використовуючи ректальне дзеркало, або виконає захоплення кінця зонда "наосліп"'. У першому випадку буде збільшений час операції, у другому - буде існувати ризик пошкодження стінки кишки в процесі -І пошуку інструментом зонда. 5. Після відсічення куполів анастомозуючих відрізків товстої кишки довжина товстокишкового інвагіната і буде менше 15-25 мм, оскільки відстань від вузла тасьомки до шва складає 15-25 мм, і якась частина буде ко видалена при зсіченні куполів сигмовидної і прямої кишки. Товстокишковий інвагінат такої малої довжини із-за 5р пружеєності стінки кишки, котра зберігає своє кровопостачання по усій довжині інвагіната, буде намагатися

Ме, дезінвагінуватися, що відзначає і сам автор, вказуючи на те, що лише наявність кільця, утримуючого лігатурами о до шкіри промежини "... попереджує розінвагінацію". Однак, при найменшому порушенні цілісності лігатур або порушенні якості їх фіксації може відбутися дезінвагінація анастомозу з розвитком неспроможності швів анастомозу. Зрозуміло, що забезпечити надійне закріплення ниток на промежині на протязі 12-14 днів за 5в Допомогою лейкопластиря не можливо, особливо при працюючому кишечнику. б. Як передбачається автором, лігатури повинні самостійно відійти через 12-14 днів після операції,

Р» враховуючи строки розсисання кетгута. Після цього здійснюють видалення пластмасового кільця за допомогою тракції за кінець капронової лески. Важко уявити наслідки для хворого в ситуації, коли яка-небудь з кетгутових ниток до вказаного строку не розсисеться, і хірург, здійснюючи тракцію за леску, відірве кільце бо разом із швами, до яких воно фіксоване.

Таким чином, основними недоліками аналогів і прототипу є: складність інвагінації привідного відрізка товстої кишки у відвідний без ризику дезінвагінації при виконанні резекцій товстої кишки глибоко в малому тазу, особливо у хворих з великою різницею в діаметрах анастомозуючих відрізків товстої кишки, що може призвести до порушення цілісності стінки кишки або змусить 65 хірурга відмовитись від формування інвагінаційного анастомозу; погроза порушення відтоку раневого відділяючого з простору між прилягаючими зрощуваними поверхнями проксимального і дистального відрізків у отвір кишки внаслідок набряку в зоні ряду наскрізних швів ("брудного" ряду швів), що може перешкоджати загоєнню анастомозу; тривалість формування товстокишковго анастомозу глибоко в малому тазу, у тому числі тривалість роботи на відкритій куксі при формуванні другого ("брудного") ряду швів, що значно збільшує ризик інфікування малого таза, особливо у хворих на рак товстої кишки, ускладнений кишковою непрохідністю; складність накладення переднього ряду серозно-м'язових швів глибоко в малому тазу, особливо прошивання передньої стінки прямої кишки після занурення інвагіната, коли з одного боку над передньою стінкою прямої кишки нависають розташовані вперед від неї органи (передміхурова залоза і сім'яні міхурки у чоловіків і піхва 7/0 У жіною), а з іншого боку, занурюючий інвагінат "затягує" передню стінку прямої кишки і хірург накладує помилково шви на спереду розташований орган (наприклад, піхву), або мусить пінцетом витягнути вгорнуту передню стінку прямої кишки для того, щоб накласти шов, що погрожує порушенням цілісності стінки кишки; високий ризик розвитку стенозу анастомозу, особливо у хворих при наявності раніше сформованої колостоми, розташованої проксимальніше інвагінаційного анастомозу. 15 Винахід розв'язує задачу підвищення надійності інвагінаційного міжкишкового анастомозу шляхом забезпечення надійного вгортання привідного відрізка товстої кишки у відвідний при формуванні анастомозу глибоко у порожнині малого таза із збереженням стійкого положення інвагіната, у тому числі у пацієнтів з великою різницею діаметрів анастомозуючих відрізків товстої кишки; виключення погрози порушення відтоку раневого відділяючого з простору між прилягаючими поверхнями анастомозованих відрізків кишки; скорочення го строків формування анастомозу; створення оптимальних умов для накладання переднього ряду серозно-м'язових швів; профілактики стенозу анастомозу.

Поставлена задача вирішується тим, що звільнення анастомозованих відрізків товстої кишки від брижі, жирових підвішувачів і оточуючої клітковини здійснюють на протязі 5-7 см, задні стінки анастомозуючих відрізків товстої кишки розсікають, інвагінацію здійснюють за допомогою зонда, введеного до операції з боку г промежини, до якого прив'язують лігатури двох наскрізних тимчасових швів, накладених між анастомозованими відрізками товстої кишки, при цьому під час здійснення інвагінації виконують розширення діаметра відвідного « відрізка товстої кишки шляхом натягу раніше накладених, але не зав'язаних лігатур переднього ряду серозно-м'язових швів.

Новим у розробленому способі є те, що інвагінацію здійснюють за допомогою зонда, введеного в пряму кишку (у зо до абдомінального етапу операції, до якого прив'язують лігатури двох наскрізних тимчасових швів, які після завершення інвагінації видаляють. Введення зонда до операції виключає можливість травматизації прямої кишки ісе) під час виймання його кінця. Використання зонда гарантує надійну інвагінацію привідного відрізку товстої с кишки у відвідний без ризику пошкодження стінки кишки інструментом при інвагінації. Видалення двох наскрізних тимчасових лігатур забезпечує зменшення кількості сторонніх тіл в анастомозі, що сприятливо відбивається на ме) 35 його загоєнні. Також новим є те, що використовують лише один наскрізний фіксуючий шов. Це дозволяє ї- виключити формування замкнутого простору між рядом серозно-м'язових і наскрізних швів, як це має місце в аналогів і прототипі. Крім того, новим є те, що виконують розширення відвідного відрізка товстої кишки за рахунок прийому натягу попередньо накладених і не зав'язаних лігатур і переднього ряду серозно-м'язових швів у напрямку, перпендикулярному осі кишки. Цей прийом дозволяє здійснити інвагінацію привідного відрізку « 40 товстої кишки у відвідний при наявності великої різниці діаметрів анастомозуючих відрізків товстої КИШКИ, ЩО сплю) с має місце, наприклад, при кишковій непрохідності, у той час, як здійснення інвагінації різних за діаметром відрізків товстої кишки в аналогів і прототипі не можливо. ;» Сутність способу пояснюється рисунками, де на фігурах 1-10 показані етапи способу.

На фіг. 1 показано накладання заднього ряду серозно-м'язових швів між проксимальним і дистальним 45 відрізками товстої кишки: -І 1 - зонд, введений в пряму кишку; 2 - дистальний відрізок товстої кишки; і З - проксимальний відрізок товстої кишки; ко 4 - клеми Аліса; 50 5 - відстань мобілізації дистального і проксимального відрізків товстої кишки;

Ме, 6 - лінії апаратних швів на дистальному і проксимальному відрізках товстої кишки; о 7 - брижа проксимального відрізка товстої кишки; 8 - жирові підвішувачі проксимального відрізка товстої кишки; 9 - клітковина, оточуюча пряму кишку; 55 10 - задній ряд серозно-м'язових швів між задніми півколами анастомозуючих відрізків товстої кишки.

На фіг. 2 показано накладання затискачів на крайні лігатури заднього ряду серозно-м'язових швів:

Р» 2 - дистальний відрізок товстої кишки;

З - проксимальний відрізок товстої кишки; 4 - клеми Аліса; во 6 - лінії апаратних швів на дистальному і проксимальному відрізках товстої кишки; - задній ряд серозно-м'язових швів між задніми півколами анастомозуючих відрізків товстої кишки; 11 - затискачі, накладені на крайні лігатури заднього ряду серозно-м'язових швів.

На фіг. З показано накладання переднього ряду серозно-м'язових швів між передніми півколами анастомозуючих відрізків товстої кишки: 65 2 - дистальний відрізок товстої кишки; 4 - клеми Аліса;

12 - напрямок тракції за клеми Аліса, накладені на дистальний відрізок товстої кишки; 13 - передній ряд серозно-м'язових швів між передніми півколами анастомозуючих відрізків товстої кишки.

На фіг. 4 показано накладання затискачів на незав'язані лігатури переднього ряду серозно-м'язових швів: 11 - затискачі, накладені на крайні лігатури заднього ряду серозно-м'язових швів. 13 - передній ряд серозно-м'язових швів між передніми півколами анастомозуючих відрізків товстої кишки; 14 - затискачі, накладені на лігатури переднього ряду серозно-м'язових швів.

На фіг. 5 показано накладання двох наскрізних тимчасових швів між анастомозуючими відрізками товстої кишки: 70 11 - затискачі, накладені на крайні лігатури заднього ряду серозно-м'язових швів. 14 - затискачі, накладені на лігатури переднього ряду серозно-м'язових швів; 15 - два наскрізних тимчасових шва між анастомозуючими відрізками товстої кишки.

На фіг. 6 показано розсічення у поздовжному напрямку задніх стінок анастомозуючих відрізків товстої кишки: 2 - дистальний відрізок товстої кишки; 15 З - проксимальний відрізок товстої кишки; 15 - два наскрізних тимчасових шва між анастомозуючими відрізками товстої кишки. 16 - напрямок розтягнення лігатур двох наскрізних тимчасових швів між анастомозуючими відрізками товстої кишки; 17 - задня стінка проксимального відрізка товстої кишки; 20 18 - задня стінка дистального відрізка товстої кишки; 19 - розсічення у поздовжньому напрямку задніх стінок анастомозуючих відрізків товстої кишки.

На фіг. 7 показано накладання наскрізного шва на верхівці розсічення задніх стінок анастомозуючих відрізків товстої кишки: 15 - два наскрізних тимчасових шва між анастомозуючими відрізками товстої кишки; 25 17 - задня стінка проксимального відрізка товстої кишки; 18 - задня стінка дистального відрізка товстої кишки; « 20 - наскрізний шов на верхівці розсічення задніх стінок анастомозуючих відрізків товстої кишки.

На фіг. 8 показано підв'язування лігатур двох наскрізних тимчасових швів до зонда, виведеного з о зо дистального відрізка товстої кишки: 1 - зонд, введений в пряму кишку; ікс, 2 - дистальний відрізок товстої кишки; с 15 - два наскрізних тимчасових шва між анастомозуючими відрізками товстої кишки.

На фіг. 9 показано збільшення діаметра дистального відрізка товстої кишки шляхом натягу у поперечному ме) з5 напрямку лігатур переднього ряду серозно-м'язових швів: ча 1 - зонд, введений у пряму кишку; 2 - дистальний відрізок товстої кишки; 13 - передній ряд серозно-м'язових швів між передніми півколами анастомозуючих відрізків товстої кишки; 14 - затискачі, накладені на лігатури переднього ряду серозно-м'язових швів; « 40 15 - два наскрізних тимчасових шва між анастомозуючими відрізками з с товстої кишки; 21 - напрямок натягу лігатур переднього ряду серозно-м'язових швів. ;» На фіг. 10 показана інвагінація проксимального відрізка товстої кишки у дистальний відрізок товстої кишки: 1 - зонд, введений в пряму кишку; 45 2 - дистальний відрізок товстої кишки; -І З - проксимальний відрізок товстої кишки; - задній ряд серозно-м'язових швів між задніми півколами анастомозуючих відрізків товстої кишки; і 13 - передній ряд серозно-м'язових швів між передніми півколами анастомозованих відрізків товстої кишки; ко 15 - два наскрізних тимчасових шва між анастомозуючими відрізками товстої кишки; 22 - місця пересічення двох наскрізних тимчасових швів після видалення зонда і завершення інвагінації

Ме, проксимального відрізка у дистальний відрізок товстої кишки. о 23 - напрямок видалення зонда з прямої кишки.

Спосіб здійснюється таким чином. До операції у пряму кишку вводять зонд. Виконують мобілізацію 1/2 сигмовидної і 1/2 прямої кишки разом з пухлиною і регіонарними лімфатичними вузлами, згідно з вимогами дв онкологічного радикалізму. На межі мобілізації товсту кишку прошивають апаратними швами (тобто виконують тимчасове закриття отвору кишки апаратним швом), накладують на кишку затискачі Кохера між апаратними

Р швами і пухлиною. Пересікають товсту кишку між апаратними швами і затискачами Кохера і видаляють препарат. Фіксують дистальний 2 і проксимальний З відрізки товстої кишки за допомогою клем Аліса 4. На протязі 5-7 см 5 від лінії апаратного шва б ножицями вивільняють анастомозуючі відрізки товстої кишки від во брижі 7, жирових підвішувачів 8 і оточуючої клітковини 9. Накладують задній ряд серозно-м'язових швів 10 біля основи задніх півкіл мобілізованих ділянок анастомозуючих відрізків товстої кишки, зав'язують лігатури і відсікають їх надлишок за виключенням крайніх, на які накладують затискачі 11. Здійснюючи тракцію 12 за клеми

Аліса 4, накладені на дистальний відрізок товстої кишки 2, виводять його з порожнини малого таза. Накладують передній ряд 13 серозно-м'язових швів між передніми півколами анастомозуючих відрізків товстої кишки. При 65 цьому лігатури не зав'язують, а беруть на затискачі 14. Відкривають отвір анастомозуючих відрізків товстої кишки, для чого відсікають верхівки мобілізованих відрізків товстої кишки, закриті апаратними швами. На бокові стінки анастомозуючих відрізків кишки, відступивши 0,5 см від краю резекції, накладують два наскрізних тимчасових шва 15, причому лігатури цих швів не зав'язують. Розтягують 16 лігатури накладених двох наскрізних тимчасових швів в сторони таким чином, щоб відбулось зіставлення задньої стінки 17 проксимального відрізка З і задньої стінки 18 дистального відрізка 2 товстої кишки. Ножицями розсікають 19 у поздовжньому напрямку по осі кишки на середині заднього півкола задні стінки анастомозуючих відрізків товстої кишки і на верхівці розсічення накладують між стінками кишок один наскрізний шов 20, який зав'язують і зрізують лігатуру.

Пінцетом виводять з відвідного відрізка товстої кишки зонд 1, до нього підв'язують лігатури двох наскрізних тимчасових швів 15 таким чином, щоб відстань від місця прошивання кишки до місця підв'язування лігатур на 70 зонді була у 1,5 рази більша від довжини дистального відрізка. Збільшують діаметр дистального 2 відрізка товстої кишки шляхом натягу у поперечному (відносно осі кишки) напрямку 21 лігатур, переднього ряду серозно-м'язових швів 13. З боку промежини видаляють 23 зонд з прямої кишки. При цьому лігатури двох наскрізних тимчасових швів, фіксовані до зонда, натягуються і інвагінують мобілізований відділ проксимального відрізка в дистальний відрізок товстої кишки. Після цього відсікають 22 лігатури від зонда і видаляють їх. 7/5 Видалення лігатур двох наскрізних тимчасових швів відбувається вільно, оскільки вони раніше не були зав'язані. Потім хірург зав'язує лігатури переднього ряду серозно-м'язових швів і відсікає нитки. Дренування малого таза і черевної порожнини, часткове відновлення тазової очеревини і ушивання рани передньої черевної стінки виконують за загальноприйнятою методикою.

Приклад конкретного виконання способу

Хвора І., 68 років, історія хвороби Мо 34789, поступила в проктологічне відділення Донецького обласного протипухлинного центру 15 лютого 2001 року з діагнозом: рак середньоампулярного відділу прямої кишки

ТАМОоМо 2 стадії. Після доопераційної підготовки хворій виконана низька внутрішньочеревна резекція прямої кишки з формуванням однорядного дуплікатурного анастомозу за заявленою методикою. До операції в пряму кишку ввели зонд. Виконали нижньосерединну лапаротомію, ревізію черевної порожнини. Визначили показання об до виконання низької внутрішньочеревної резекції прямої кишки. Мобілізували 1/2 сигмовидної в 1/2 прямої кишки разом з пухлиною і регіонарними лімфатичними вузлами відповідно до вимогів онкологічного радикалізму. «

На межі мобілізації товсту кишку прошили апаратними швами (тобто виконали тимчасове закриття отвору кишки апаратним швом), наклали на кишку затискачі Кохера між апаратними швами і пухлиною. Пересікли товсту кишку між апаратними швами і затискачами Кохера і видалили препарат. Зафіксували дистальний і проксимальний о зо Відрізки товстої кишки за допомогою клем Аліса. На протязі 5-7 см від лінії апаратного шва ножицями звільнили анастомозуючі відрізки товстої кишки від брижі, жирових підвішувачів і оточуючої клітковини. Наклали задній ісе) ряд серозно-м'язових швів біля основи задніх півкіл мобілізованих ділянок анастомозуючих відрізків товстої с кишки, зав'язали лігатури і відсікли їх надлишок за виключенням крайніх, на які наклали затискачі. Здійснюючи тракцію за клеми Аліса, накладені на дистальний відрізок товстої кишки, вивели його з порожнини малого таза. і)

Між передніми півколами анастомозуючих відрізків товстої кишки наклали передній ряд серозно-м'язових швів, ї- при цьому лігатури не зав'язали, а взяли на затискачі. Відкрили отвір анастомозуючих відрізків товстої кишки, для чого відсікли верхівки мобілізованих відрізків товстої кишки, закриті апаратними швами. На бокові стінки анастомозуючих відрізків кишки, відступивши 0,5 см від краю резекції, наклали два наскрізних тимчасових шва, причому лігатури цих швів не зав'язали. Розтягнули лігатури накладених двох наскрізних тимчасових швів в « бторони таким чином, що відбулося зіставлення задньої стінки проксимального відрізка і задньої стінки з с дистального відрізка товстої кишки. Ножицями розсікли у поздовжньому напрямку по осі кишки на середині заднього півкола задні стінки анастомозуючих відрізків товстої кишки і на верхівці розсічення наклали між ;» стінками кишок один наскрізний шов, який зав'язали, а лігатуру зрізали. Пінцетом вивели з відвідного відрізка товстої кишки зонд, до нього підв'язали лігатури двох наскрізних тимчасових швів таким чином, щоб відстань

Від місця прошивання кишки до місця підв'язування лігатур на зонді була у 1,5 рази більша від довжини -І дистального відрізка. Збільшили діаметр дистального відрізка товстої кишки шляхом натягу у поперечному (відносно осі кишки) напрямку лігатур, переднього ряду серозно-м'язових швів. З боку промежини видалили зонд о з прямої кишки. При цьому лігатури двох наскрізних тимчасових швів, фіксовані до зонда, натяглися і ко інвагінували мобілізований відділ проксимального відрізка в дистальний відрізок товстої кишки. Після цього 5о Відсікли лігатури від зонда і видалили їх. Зав'язали лігатури переднього ряду серозно-м'язових швів і

Ме, відсікли нитки. Дренування малого таза і черевної порожнини, часткове відновлення тазової очеревини і о ушивання рани передньої черевної стінки виконали за загальноприйнятою методикою. Післяопераційних ускладнень не спостерігали. Контрольне обстеження виконали через 3, 6, 12 місяців за допомогою клінічного обстеження та інструментальних методів дослідження, зокрема ректороманоскопії та ірігографії. Функція в Ттовстокишкового анастомозу була задовільною. Рубцевого стенозу анастомозу не спостерігали.

За даною методикою прооперовано 8 хворих з раком прямої кишки. Післяопераційних ускладнень не

Р спостерігали ні в одному з спостережень. Функція анастомозу була вивчена у термін 3, б, 12 місяців після операції і оцінена як задовільна. 60 б5

« (ав) тк се

Ге) ях піні. їй в. т Б по | зх Й чи й З | Е но 7 ї - 1 пи мися Я 60 М 5 65 п ! од, : : ние 2 з5 ти, ? ши | й | їх ;з» | з | ! ю | . І т Е І . й 6

ФУ о | о. ше

Р

60 б5

Щ шк то й х І й й х | . | Н І - - їй Н Ко : г ів х Бо ще я й Й Ото | ши й ще і т п й : й сх . 20 . Ж ож : м не « що й ще | й «о

М йо с виє 2? вій ЕВ Ко Її щ- -І як ще й й пе» - ще ще во що хи 2 жу «7 о ен нн НК | Й ї щ їн ОКО 65 «или

5 . я ех в : - й Кк т то

ШІ у і сч

Ге) м- « - с з -І (95) ко б 50 «2

Р бо б5 ще 6. 70 . ши ши и,

НИ

, . « (ав) зо | со с

Щ со з5 ШИ ше їч- « - с :з» -І (95) ко бу 20 «2

Р во б5

| ше 70 м | й 15 . . є.

І м ше нини | шо , « г шк сі 35 . ї- « - с :з» -І (95) ко б) «2

Р

60 65

« «в)

(Се) с (зе) - - с

Claims (1)

1. Формула винаходу . и?

   1. Спосіб формування однорядного інвагінаційного товстокишкового анастомозу, що включає резекцію кишки, Тимчасове закриття отвору кишки апаратним швом, звільнення анастомозуючих відрізків товстої кишки від брижі, -І жирових підвішувачів і оточуючої клітковини на протязі 5-7 см і розсікання задніх стінок анастомозуючих відрізків товстої кишки, який відрізняється тим, що інвагінацію здійснюють за допомогою зонда, введеного до о операції з боку промежини, до якого прив'язують лігатури двох наскрізних тимчасових швів, накладених між г) анастомозуючими відрізками товстої кишки, при цьому під час здійснення інвагінації виконують розширення діаметра відвідного відрізка товстої кишки. (о) 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що наскрізні тимчасові шви накладають на бокові стінки оз анастомозуючих відрізків кишки, відступивши 0,5 см від краю резекції, причому лігатури накладених швів не зав'язують, а фіксують до зонда на відстані, в 1,5 рази більшій від довжини дистального відрізка.

   З. Спосіб за пп. 1, 2, який відрізняється тим, що після накладення двох наскрізних тимчасових швів задні стінки анастомозуючих відрізків товстої кишки розсікають у поздовжньому напрямку по осі кишки на середині заднього півкола на глибині 1,5-2,0 см і на верхівці розсічення кишкових стінок накладають один фіксуючий шов. Р» 4. Спосіб за пп. 1, 2, З, який відрізняється тим, що після виймання зонда з кишки та інвагінації привідного відрізка товстої кишки у відвідний відрізок лігатури наскрізних тимчасових швів відсікають від зонда і видаляють.

   5. Спосіб за пп. 1, 2, 3, 4, який відрізняється тим, що передній ряд серозно-м'язових швів накладають до во відкриття отвору, при цьому фіксацію відвідного відрізка товстої кишки здійснюють за допомогою клем Аліса, накладених на лінію апаратного шва, лігатури не зав'язують і фіксують затискачами.

   6. Спосіб за пп. 1, 2, 3, 4, 5, який відрізняється тим, що розширення діаметра відвідного відрізка товстої кишки виконують шляхом натягу раніше накладених, але не зав'язаних лігатур переднього ряду серозно-м'язових швів у поперечному відносно осі кишки напрямку. бо тріїгя я " : " " : : пов Офіційний бюлетень "Промислоава власність". Книга 1 "Винаходи, корисні моделі, топографії інтегральних мікросхем", 2005, М 6, 15.06.2005. Державний департамент інтелектуальної власності Міністерства освіти і науки України.

   « «в) «со с со і - ші с ;»

   -І (95) іме) б 50 (42)

   60 б5