UA141880U - Спосіб формування колоректального анастомозу - Google Patents

Abstract

Спосіб формування колоректального анастомозу у хворих після передньої та низько-передньої резекції прямої кишки, а також у випадках її короткої кукси при виконанні реконструктивно-відновного етапу після операції Гартмана включає мобілізацію і резекцію прямої кишки або її кукси, накладання однорядного інвагінаційного анастомозу. Для полегшення техніки виконання анастомозу та попередження його ускладнень виконують видалення слизової оболонки кукси прямої кишки на глибину 2 см, попереднє накладання швів-держалок по периметру демукозованого краю кукси прямої кишки, необхідних для формування однорядного шва анастомозу, інвагінацію ободової кишки в просвіт кукси прямої кишки на глибину 4 см та фіксацію її кінця до шкіри періанальної ділянки за допомогою кетгутової нитки-держалки.

Description

Корисна модель належить до медицини, зокрема абдомінальної хірургії, і може бути використана при формуванні анастомозу між ободовою і прямою кишками після передньої та низько-передньої резекції прямої кишки, а також при виконанні реконструктивно-відновного етапу після операції Гартмана.

Відомо, що накладання колоректального анастомозу в глибині малого тазу представляє значні технічні труднощі. Нерідко післяопераційний період ускладнюється звуженням просвіту анастомозу або розвитком його недостатності, яка в свою чергу може призвести до калової нориці чи перитоніту. Літературні дані свідчать, що частота розвитку недостатності анастомозу після резекції прямої кишки з приводу колоректального раку коливається в межах З 95-48,6 95, а летальність при цьому досягає 15,9 95 (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). Більшість авторів сходяться на думці, що основними причинами цього ускладнення є насамперед складність техніки операції, а також наявність натягу, неадекватне кровопостачання анастомозованих відрізків кишок та інші.

Саме тому особливо актуальним є вибір способу, який передбачає дотримання принципів технічно правильного формування колоректального анастомозу і відповідає наступним критеріям: бути герметичним, не викликати натягу кінців кишок, не кровити, не викликати звуження просвіту і легко виконуватися.

Аналогами корисної моделі можуть бути способи колоректального анастомозування з допомогою ручного шва, механічного - з використанням зшиваючих апаратів і безшовні. Нерідко для функціонального розвантаження анастомозу для попередження розвитку його недостатності накладають превентивну коло- чи ілеостому.

При ручному зшиванні використовують техніку як вузлових швів, так і непереривного шва, формування дво- або однорядного анастомозів, а за формою -- кінець в кінець чи кінець в бік.

Дослідження показали, що зашивання дворядного колоректального анастомозу супроводжується більш вираженим запальним процесом, що сприяє розвитку недостатності анастомозу. З використанням методики, коли внутрішній ряд анастомозу виконується у вигляді неперервного шва, виникають умови для його стенозування, оскільки неперервний шов звужує, гофрує стінку кишки, веде до утворення грубого рубця (9, 10). Прибічники однорядного шва стверджують, що він не змінює діаметр кишки, не викликає її ішемію, загоєння перебігає по типу первинного натягу, швидко відновлюється мотроно-евакуаторна функція в зоні анастомозу (11,

Коо) 12, 13).

З корисною моделлю спільними є такі ознаки: 1. Формування анастомозу кінець в кінець. 2. Використання ручного однорядного вузлового шва. 3. Накладання превентивної колостоми.

Основним недоліком ручного шва при формуванні колоректального анастомозу є значна технічна складність накладання швів, пов'язана з великою глибиною рани і вузьким операційним полем. Полегшити формування колоректального анастомозу дозволяє механічний шов. Проте використання його вимагає ретельної підготовки кінців кишок, що зшиваються, підбору скріпок відповідно до товщини тканин. Виражена їх інфільтрація є прямим протипоказанням використання механічного шва, оскільки в такій ситуації це веде до утворення надлишкового рубця, деформації і звуження анастомозу (14, 15, 16). Проведені метаналізи рандомізованих досліджень ручних і механічних швів колоректального анастомозу не виявили різниці в результатах цих двох методик | 7, 18).

Не набули широкого розповсюдження безшовні способи формування анастомозів "високого ризику", до яких належить колоректальне з'єднання. Використання клейових композицій, біофрагментарних кілець "Вальтрак", електрозварювальних технологій показали їх ненадійність, що пов'язано з короткою куксою прямої кишки, яка не має серозної оболонки, наявністю різниці діаметрів кінців кишок, що зшиваються, інфільтрацією їх стінок 19, 20, 21, 221.

Найближчими аналогами корисної моделі можуть бути способи інвагінаційного колоректального сполучення. Серед них найбільш близьким до заявленого є спосіб безшовного інвагінаційного колоректального анастомозу (23|Ї. Суть його полягає в тому, що інвагінована товста кишка в коротку куксу прямої кишки фіксується простим зв'язуванням лігатур-держалок, що накладені заздалегідь: внизу на стінку прямої кишки, а зверху - на кінець низведеної товстої кишки на 1,5 см від його краю. Операція доповнюється превентивною двоствольною трансверзостомою.

З корисною моделлю спільними ознаками є: 1. Інвагінація ободової кишки в куксу прямої. 2. Попереднє накладання лігатур на стінки кишок. 3. Формування превентивної трансверзостоми. 60 Недоліками найближчого аналога є:

1. Недостатня інвагінація ободової кишки в просвіт кукси прямої (1,5 см), що не забезпечує герметичності анастомозу. 2. Неоднорідне з'єднання тканин: серозної оболонки інвагінованої ободової кишки із слизовою оболонкою прямої кишки, що перешкоджає швидкому загоєнню рани анастомозу. 3. Превентивне накладання двоствольної трансверзостоми повністю виключає пасаж кишкового вмісту через зону анастомозу.

Ще одним прикладом інвагінаційного колоректального анастомозу може бути спосіб формування "компресійно-лігатурного" колоректального анастомозу на інтубаційному дренажі (24). До стінки інтубаційної трубки, що заведена трансанально, фіксуються нитки швів держалок, що накладені на кінці кишок, що зшиваються. Після цього трубка витягується із анального каналу до моменту інвагінації країв кишок, що фіксовані до неї. Зав'язується кисетний шов, що попередньо накладений на стінку кукси прямої кишки, для щільного прилягання інвагінованих стінок. Після цього між кишками, що з'єднуються, накладаються серозно-м'язеві шви. Спільні ознаки: 1. Формування інвагінаційного анастомозу. 2. З'єднання однорідних поверхонь відрізків кишок, що анастомозуються. 3. Раннє відновлення пасажу кишкового вмісту через інтубаційну трубку.

Недоліками найближчого аналога є: 1. Необхідність достатньої довжини кукси прямої кишки для формування анастомозу. 2. Обов'язкове періодичне промивання інтубаційної трубки для забезпечення її прохідності.

До найбільш близьких аналогів корисної моделі також можуть бути віднесені способи інвагінаційного колоректального анастомозу, які використовують при виконанні черевно- анальної резекції прямої кишки у хворих із локалізацією пухлини в її нижньо-ампулярному відділі (251|, а також в дитячій хірургії для лікування хвороби Гіршпрунга, мегаректум (26). Дані способи включають глибоку мобілізацію і пересічення прямої кишки на відстані 4-5 см від ануса, видалення слизової оболонки кукси прямої кишки на глибину 0,5 см, низведення ободової кишки на промежину, зшивання серозно-м'язевого шару ободової кишки з демукозованою стінкою кукси прямої кишки, після вивертання її назовні або без цього із допомогою раніше накладених на край кукси прямої кишки провізорних швів.

Спільними ознаками із корисною моделлю є такі ознаки: 1. Видалення слизової оболонки кукси прямої кишки. 2. Інвагінація прямої кишки в куксу прямої. 3. Попереднє накладання провізорних швів на стінку кукси прямої кишки.

Недоліками цих способів є: 1. Інвагінація товстої кишки здійснюється на промежину, що потребує виконання повторної операції, а саме відсікання надлишку низведеної кишки і накладання додаткових швів для з'єднання слизових оболонок кишок. 2. Зрощення двох відрізків кишок через обмежену демукозацію кукси прямої кишки (0,5 см) відбувається по вузькому краю, що підвищує ризик недостатності анастомозу. 3. Формування колоректального анастомозу здійснюється із анального доступу в значно простіших технічних умовах, тоді як кількість ускладнень (некроз низведеної кишки, недостатність та стриктура анастомозу, дисфункція анального сфінктеру) значно більша.

В основу корисної моделі поставлена задача усунути недоліки відомих способів формування колоректального анастомозу.

Суттєві ознаки корисної моделі та техніка виконання: 1. Здійснюють мобілізацію прямої кишки при її передній резекції або кукси прямої кишки при проведенні реконструктивно-відновного етапу після операції Гартмана. 2. Пряму кишку резецірують, мобілізують її слизову оболонку на глибину до 2 см і відсікають. 3. На демукозований край прямої кишки по її периметру накладають 6-8 швів-держалок на однаковій відстані один від одного (Фіг. 1, 1а). 4. Ретельно видаляють жирові підвіски кінця ободової кишки, що анастомозується, протягом 4 см. 5. Просвіт ободової кишки частково зашивають 8-подібним швом, довгою кетгутовою ниткою-держалкою (Фіг. 1, 16). 6. Корнцангом, що заведений трансанально, захоплюють кінці кетгутової нитки, потягуючи за які інвагінують кінці ободової кишки в просвіт кукси прямої на глибину до 4 см. 7. Інвагіновану таким чином ободову кишку фіксують цією ж кетгутовою ниткою до шкіри перианальної ділянки (Фіг. 2, 2а). 8. За допомогою швів-держалок зшивають демукозований край кукси прямої кишки з 60 серозно-м'язевим шаром інвагінованої ободової кишки (Фіг. 2, 26).

9. Накладають превентивну пристінкову трансверзостому.

Відмінні ознаки корисної моделі: 1. Видалення слизової оболонки кукси прямої кишки на глибину 2 см, що забезпечує достатнє прилягання однорідних тканин стінок кишок, яке необхідне для їх надійного зрощення. 2. Інвагінація ободової кишки в просвіт кукси прямої кишки на глибину 4 см більш надійно забезпечує герметичність анастомозу, а фіксація кінця кишки до перианальної ділянки за допомогою кетгутової нитки-держалки попереджує її дезінвагінацію.

З. Попереднє накладання швів-держалок на край демукозованої кукси прямої кишки, що значно полегшує техніку зшивання її з серозно-м'язевим шаром інвагінованої ободової кишки в порожнині малого тазу.

Формування інвагінаційного колоректального анастомозу кінець в кінець за допомогою сукупності технічних прийомів корисної моделі сприяє забезпеченню достатньої герметичності анастомозу, а використання однорядного екстрамукозного вузлового шву застерігає його від можливого стенозування. Неповне зашивання просвіту інвагінованого кінця ободової кишки дозволяє зберегти евакуаторну функцію кишечника в зоні анастомозу в перші дні після операції, що зменшує внутрішньокишкову гіпертензію та сприяє загоєнню рани анастомозу, а використання для цього кетгутової нитки, внаслідок її раннього розсмоктування, приводить до повного відновлення його просвіту. Накладання превентивної пристінкової трансверзостоми зменшує функціональне навантаження на анастомоз, попереджує виникнення його недостатності та сприяє швидкому відновленню моторно-евакуаторної функції кишечника.

Клінічний приклад. Хворий Т., 71 рік, госпіталізований в хірургічне відділення з кінцевою сигмостомою через 2 місяці після обструктивної низько-передньої резекції прямої кишки з приводу злоякісного захворювання верхньо-ампулярного відділу прямої кишки для виконання реконструктивно-відновного етапу операції. Спроба використання одноразового циркулярного зшиваючо-ріжучого степлеру "ТЕСНМОСІІР" діаметром 32 мм для формування сигморектального анастомозу кінець в кінець виявилася невдалою, оскільки прошивання відбулося тільки на 2/3 діаметру анастомозу. Виконано роз'єднання кишок з резекцією їх компресованих кінців з послідуючим формуванням анастомозу за запропонованим способом, який доповнений накладанням пристінкової трансверзостоми. Евакуаторна функція кишківника

Зо в післяопераційному періоді відновилася через 3-4 дні. Трансверзостома була закрита через 2,5 тижні. Проведене ендоскопічне дослідження через місяць після операції не виявило ознак звуження анастомозу.

Даний спосіб використаний ще у 2-х хворих після передньої резекції прямої кишки з приводу злоякісного захворювання ректосигмовидного відділу ободової кишки, у яких не було можливості використання зшиваючого апарату для формування колоректального анастомозу.

Недостатності анастомозу в оперованих хворих не було.

Приведені клінічні приклади свідчать, що даний спосіб дозволяє виконувати як первинно- відновні, так і реконструктивно-відновні операції на прямій кишці. Простий у виконанні, він значно полегшує техніку формування колоректального анастомозу, особливо у випадках короткої кукси прямої кишки, що дає можливість покращити результати лікування цієї категорії хворих.

Джерела інформації: 1. Абелевич А.И. Низкая передняя резекция прямой кишки//Хирургия. - 2008. - Мо 6. - б. 63- 66. 2. Богданов А.В. Проблема оптимального вьбора при формирований /низких толсотокишечньїх анастомозов/А.В. Богданов, С.А. Михайлова, А.В. Комаров и др./Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - Мо 5. - б. 37-40. 3. Бондарь Г.В. Профилактика несостоятельности анастомоза при хирургическом леченийи больньїх, осложненньім раком толстой кишки//Вестник гигиеньі и зпидемиологии. - 2001. - Т.5,

Мо 1.- б. 103-107. 4. Ї еє М.В. ВівК Тасіюгв ог апазіотоїїйс Ісакаде айег гезесійп ог гесіа! сапсег/М.В. Геє, СЛУ.

Нопо, 5.М. Мооп, 5.В. І іт аї аІ.//Нераїодавзігоепіегоіоду. - 2006.- МоІ.53,М 71. - Р. 682-686. 5. Теоп С. Вемієму ої гі5К Тасюгв5 аззосіаїед м/йй Ше апазютозвів ІєаКкаде іп апіегіог гтезесійоп іп

Нозріа! Опімжегзйу Керапазаап Маїаузіа/С. Теон, Т. Сипазедагат, К. СнНаг аї аї!.//Меа.у.Маїаузіа. - 2005. - МоІ.60, М 3. - Р. 275-280. 6. Шуркалин Б.К. Проблема надежности кишечного шва/Б.К. Шуркалин, В.А. Горский, И.В.

Леоненко//Сопзійшт теаісит. - 2004. - Т. 6, Мо б(репринт). 7. Шальков Ю.Л. Толсотокишечнье анстомозь: оценка факторов несостоятельности/ю.лЛ.

Шальков, А.Н. Котило//Харківська хірургічна школа. - 2004. - Мо З(12). - С. 14-17.

8. Шкрадюк А.В. Профилактика несостоятельности сигморектальньхх анастомозов при восстановлении непрерьівности толстой кишки после операции Гартмана/А.В. Шкрадюк, Д.А.

Чакбаш//Сибирский онкологический журнал. - 2002 (Прил.Мо 1). - С. 140-141. 9. Воробьев Г.М. Передняя резекция прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста//"Анналь хирургии. - 2007. - Мо 2. - С. 64-71. 10. Кечеруков А.И. Проблема хирургического шва толстой кишки//Хирургия. - 2003. - Мо 9. -

С. 57-62. 11. Буянов В.М. Однорядньій непрерьівньій шов в абдоминальной хирургии/В.М. Буянов,

В.Н. Егиев, В.И. Егоров и др.//Хирургия. - 2000. - Мо 4. - С. 13-18. 12. Захараш М.П. Комплексная профилактика гнойно-септических ослонений в восстановительной хирургии толстой кишки/М.П. Захараш, А.Е. Пойда, В.М. Мельник и др.//Вісник Вінницьк. Національн. мед. університ. - 2010. - Мо 14 (2). - С. 344-346. 13. Сьісоев С.В. Усовершенствованньій однорядньій шов в хирургии тонкой и толотой кишки (експериментально-клиническое исследование)//Дис. канд. мед. наук.: - Уфа, 2009. - 6. 95. 14. Каншин Н.Н. Компрессионнье анастомозьь и формированиє их аппаратами АСК в зксперименте и клинике/Н.Н. Каншин, А.В. Воленко, Р.А. Воленко//Хирургия. - 2004. - Мо 5. - С. 46-52. 15. Философов С.ю. Наш опт применения аппаратного шва в колопроктологии//Колопроктология. - 2007.- Мо 4 (22). - С. 37-40. 16. Непроходимость кишечника: Руководство для врачей/Под ред. А.П. Радзиховского. -

К.:Феникс, 2012. - С. 504. 17. Мак Нає Н.М. Напаізем/п ме 5іарієй апавіотовзеб5 іп сооп апа тгесіа! з5игдегу: теїаапа|цузів/Н.М. Мак Ває, В.5. Мак І еод//Оі5. Соїоп Весіит. - 1998. - Мої. 41. - Р. 180-189. 18. Гивіоза 5.А. еїарівєд мегзиз папазамуп. теїнодз ог соіЇогесіаІ! апабіотовів 5!игдагу/5.А. Цивіоза, О.Маїовз, А.М. АїаїІан, А.А. Савіго// Соспгапе Оаїаразе ої 5увіетаїййс Неміємув. - 2001. -

Сроо0з3144. 19. Антонов О.Н. Фибриновьій клей в профилактике несостоятельности анастомозов "вБісоКкого риска" в плановой торакоабдоминальной хирургии//Дис. канд. мед. наук. - Москва, 2006. - С. 112.

Зо 20. Шуркалин Б.К. Обоснование использования фибрин-коллагеновой субстанции с внесенньми антибактериальньми препаратами для повьшения надежности кишечного шва/Б.К. Шуркалин, В.А. Горский, М.А. Агапов и др.//Хирургия. - 2011. - Мо 3. - б. 23-26. 21. КапеПо5 у). ЕпПесіб ої Ше иве ої Прп діне агоипа Ше соіопіс апабзіотовів ої Ше гам).

Капеїов, У. Мапігогов, У. Соціїтагів еї аІ.//Тесі. Соіоргосіо!. - 2003. - Мої. 7. - Р. 82-84. 22. Бондарь Г.В. Использование злектросварочного комплекса ЗК-300М1 в хирургическом лечении колоректального рака/Г.В. Бондарь, В.Х. Башеев, А.В. Борота и др./Клиническая онкология, спец. вьіпуск. - 2011. - Мо 11. - б. 91. 23. Даценко А.Б. Профилактика гнойно-септических осложнений при операциях на прямой кишке/А.Б. Даценко, М.С. Або Гали, Б.М. Даценко и др.//Харківська хірургічна школа. - 2014. - Мо 1 (64). - С. 36-40. 24. Коробка В.Л. Новьій способ формирования колоректального анастомоза/В.Л. Коробка,

Н.И. Болин//Мед. вестник Северного Кавказа. - 2010. - Мо 2. - С. 4-6. 25. Оперативная хирургия под. общей ред. проф. И. Литтманна/Будапешт. - 1982. - С. 576- 578. 26. Щитинин В.Е., Шердис Ф.К. Способ формирования колоректального анастомоза/Патент

ЗИ 1703076 АТ. - 07.01.92.- Бюл.Мо.

Claims (1)

1. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ

   Спосіб формування колоректального анастомозу у хворих після передньої та низько-передньої резекції прямої кишки, а також у випадках її короткої кукси при виконанні реконструктивно- відновного етапу після операції Гартмана, що включає мобілізацію і резекцію прямої кишки або її кукси, накладання однорядного інвагінаційного анастомозу, який відрізняється тим, що для полегшення техніки виконання анастомозу та попередження його ускладнень виконують видалення слизової оболонки кукси прямої кишки на глибину 2 см, попереднє накладання швів- держалок по периметру демукозованого краю кукси прямої кишки, необхідних для формування однорядного шва анастомозу, інвагінацію ободової кишки в просвіт кукси прямої кишки на глибину 4 см та фіксацію її кінця до шкіри періанальної ділянки за допомогою кетгутової нитки- держалки.