RU2820640C1 - Способ эндопротезирования плечевого сустава и лопатки после полного удаления лопатки - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и онкологии, и может быть использовано для эндопротезирования плечевого сустава и лопатки. Способ включает отсечение мышц и сухожилий в местах их прикрепления к лопатке, клювовидному отростку и вокруг акромиально-ключичного сочленения, рассечение акромиально-ключичного сочленения и капсулы плечевого сустава, после которого производят удаление лопатки, установку индивидуально изготовленного эндопротеза лопатки с необходимой анатомо-физиологической ориентацией и проверкой на движения, после чего резецированные мышцы и сухожилия последовательно ушивают, восстанавливая мышечную архитектонику плечевого пояса. Разрез задней поверхности плеча осуществляют от нижнего угла лопатки вверх, вдоль проекции медиального края лопатки, к ключично-акромиальному сочленению. Проводят резекцию головки плечевой кости на уровне анатомической шейки под углом 45 градусов к длинной оси плечевой кости. Расширяют костномозговой канал плечевой кости. Эндопротез плечевого сустава дополнительно снабжают ножкой плечевого компонента, которую заводят в подготовленный костномозговой канал плечевой кости и фиксируют. Проводят дополнительную фиксацию плечевого сустава, соединяя акромиальный конец ключицы с суставным узлом эндопротеза. При этом ножку плечевого компонента эндопротеза в костномозговом канале плечевой кости фиксируют с помощью цемента. При этом соединение акромиального конца ключицы с суставным узлом эндопротеза производят с помощью нейлоновых нитей через просверленные в акромиальном конце ключицы отверстия. Способ обеспечивает расширение показаний к эндопротезированию лопатки при ее опухолевом и предопухолевом поражениях, позволяет выполнять полное удаление лопатки в едином блоке, не нарушая целостности опухоли, исключает вывихи и подвывихи головки плечевой кости, сокращает сроки реабилитации, улучшает качество жизни пациента, с хорошим косметическим результатом за счет возможности воссоздания мышечной архитектоники плечевого пояса в соответствии с анатомо-физиологическими принципами антагонизма и выполнения полного удаления лопатки в едином блоке без нарушения целостности опухоли. 2 з.п. ф-лы, 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в онкологии при полном удалении лопатки, возможно с плечевым суставом, проксимальным отделом плечевой кости, при первичных и метастатических опухолях.

Известен способ реконструкции плечевого сустава после радикального иссечения опухоли, при котором реконструкцию производят обратным тотальным протезом лопатки (Реконструкция тотальным эндопротезом лопаточного реверсивного тотального плечевого сустава после радикального иссечения опухоли, Майкл Дж. Харви и Ховард Г. Розенталь, журнал «Case Reports in Oncological Medicine», Volume 2021, арт.ID 1968621, публ. 25 янв. 2021).

Однако, данный способ имеет достаточно узкое применение в силу сопровождающего его долгого выздоровления и приживания эндопротеза, возникающих патологий, главной из которых является вывих протеза плеча при прикладывании нагрузок.

Наиболее близким к предложенному является способ эндопротезирования плечевого сустава при тотальных дефектах лопатки (заявка на изобретение РФ №2022124191 от 13.09.22, кл. A61F 2/40).

В известном способе восстановление функций плечевого сустава при заболевании производят путем резекции лопатки, для чего выполняют разрез по передней поверхности плеча над подмышечной складкой с переходом на заднюю поверхность плеча, отсечение мышц и сухожилий в местах их прикрепления к лопатке, клювовидному отростку и вокруг акромиально-ключичного сочленения, рассечение акромиально-ключичного сочленения и капсулы плечевого сустава. После чего выполняют установку индивидуально по данными компьютерной томографии плечевого сустава пациента изготовленного импланта лопатки с необходимой анатомо-физиологической ориентацией, накладку гленоида располагают на цементном основании, вправляют в сустав головку плечевого сустава. Ушивают капсулу сустава и через перфорации подшивают акромион к ключице. Далее поэтапно и последовательно по периметру импланта подшивают и фиксируют окружающие мышцы, восстанавливая мышечную архитектонику плечевого пояса.

Данный способ позволяет в значительной мере восстановить функции плечевого сустава, однако обладает существенными недостатками. Сочленение компонентов формируемого плечевого сустава не обладает достаточной надежностью и не исключает вероятность вывиха головки плечевой кости, а, следовательно, не уменьшает сроки реабилитации и не улучшает функциональный результат.

Предлагаемый способ позволяет устранить выявленные недостатки и сохранить функционально активный плечевой сустав путем воссоздания его естественной степени подвижности за счет надежного сочленения компонентов вновь формируемого плечевого сустава. Достигается это за счет того, что разрез задней поверхности плеча осуществляют от нижнего угла лопатки вверх, вдоль проекции медиального края лопатки, к ключично-акромиальному сочленению, проводят резекцию головки плечевой кости на уровне анатомической шейки под углом 45 градусов к продольной оси плечевой кости, расширяют костномозговой канал плечевой кости, при этом эндопротез плечевого сустава дополнительно снабжают ножкой плечевого компонента, которую устанавливают в подготовленный костномозговой канал плечевой кости и фиксируют, затем проводят дополнительную фиксацию плечевого сустава, соединяя акромиальный конец ключицы с суставным узлом эндопротеза. Осуществление резекции головки плечевой кости под углом 45 градусов к длинной оси плечевой кости с оставлением длинного конца кости с ее внешней стороны, позволяет сохранить точки крепления мышц плечевого пояса к плечевой кости и повышает надежность сочленения компонентов эндопротеза, Дополнительную фиксацию плечевого сустава путем соединения акромиального конца ключицы с эндопротезом предпочтительно осуществлять, гибкими элементами, например, нейлоновыми нитями, создавая противодействие тяге мышц, крепящихся к верхней поверхности ключицы. Фиксацию ножки плечевого компонента эндопротеза в костномозговом канале плечевой кости предпочтительно производить с помощью цемента.

Предложенное решение позволяет создать надежную фиксацию плечевого узла за счет замыкающегося шарнирного соединения, исключающего вероятность вывиха, а, следовательно, уменьшает сроки реабилитации и улучшает функциональный результат.

Способ расширяет показания к эндопротезированию лопатки при ее опухолевом и предопухолевом поражениях, позволяет соблюсти принципы онкологического радикализма, т.е. выполнять полное удаление лопатки в едином блоке, не нарушая целостности опухоли, что повышает эффективность операционного вмешательства, надежность устранения болезни и ее рецидивов. Сокращаются сроки реабилитации за счет возможности воссоздания мышечной архитектоники плечевого пояса в соответствии с анатомо-физиологическими принципами антагонизма, улучшаются качества жизни пациента при хорошем косметическом результате.

Суть способа заключается в том, что разрез задней поверхности плеча осуществляют от нижнего угла лопатки вверх, вдоль проекции медиального края лопатки, к ключично-акромиальному сочленению, что обеспечивает более широкий доступ к лопатке и обеспечивает более эффективную хирургию. Резекцию головки плечевой кости производят на уровне анатомической шейки, оставляя и формируя ножку вмещающего компонента плечевой кости. Резекцию проводят под углом 45 градусов к длинной оси плечевой кости, оставляя длинный конец с внешней стороны, что позволяет сохранить точки прикрепления мышц плечевого пояса к плечевой кости и обеспечить надежное сочленение компонентов вновь формируемого плечевого сустава с хорошей перспективой сохранения естественных функций. Кроме того, фиксацию плечевого сустава дополнительно осуществляют путем соединения акромиального конца ключицы с суставным узлом эндопротеза с помощью, например, гибких элементов, что обеспечивает противодействие возникающей при движении тяге мышц, крепящихся к верхней поверхности ключицы и повышает надежность функционирования. Способ осуществляют следующим образом.

Пациента укладывают на здоровый бок. Полное удаление лопатки с резекцией суставной поверхности плечевой кости проводят под общей анестезией. Выполняют продольный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки от нижнего угла лопатки вверх вдоль проекции медиального края лопатки, окаймляя зону биопсии, к ключично-акромиальному сочленению и далее вниз к задней поверхности плеча, отделяя и выделяя кожно-подкожно-фасциальные лоскуты. Поэтапно выделяют медиальный, латеральный края и ость лопатки - отсекая мышцы и сухожилия у зон прикрепления: трапециевидную мышцу; мышцу, поднимающую лопатку; большую и малую ромбовидные мышцы; подостную, большую и малую круглые мышцы, и фрагменты дельтовидной, передней зубчатой и подлопаточной мышц; а также сухожилие короткой головки трицепса плеча от инфрагленоидального бугорка, от надгленоидального бугорка - сухожилие длинной головки бицепса. После отсечения, мышцы прошивают, с оставлением длинных нитей для последующего подшивания к эндопротезу лопатки. После выделения ключично-акромиального сочленения, выполняют его рассечение. Далее рассекают капсулу плечевого сустава, выделяют суставной и клювовидный отростки, отсекают от последнего малую грудную мышцу, сухожилия короткой головки бицепса и клювовидно-плечевой мышцы, а также клювовидно-акромиальной и клювовидно-ключичной связок. Лопатку удаляют.

Следующим этапом на уровне анатомической шейки производят резекцию головки плечевой кости под углом 45 градусов к длинной оси плечевой кости, оставляя длинный конец с внешней стороны, расширяют костномозговой канал плечевой кости под установку ножки плечевого компонента эндопротеза. Ножку плечевого компонента эндопротеза заводят в подготовленный костномозговой канал плечевой кости и фиксируют, например, с помощью цемента. Устанавливают эндопротез лопатки с анатомо-физиологической адаптацией и ориентацией в ране лопаточного компонента, и проверяют работу его суставного узла. При помощи сухожильного шва длинная головка двуглавой мышцы плеча фиксируется к акромиальному концу нижней поверхности ключицы, которую прикрепляют к плечевому узлу с помощью гибких нитей, которые, в свою очередь, продевают через высверленные в акромиальном конце ключицы отверстия, чем осуществляют дополнительную фиксацию плечевого узла.

Резецированные мышцы прикрепляют к лопаточной части эндопротеза по его периферии и в центральной части в соответствии с анатомо-физиологическими принципами антагонизма для восстановления мышечной архитектоники плечевого пояса. Латеральные отделы трапециевидной и средняя порция дельтовидной мышц сшиваются между собой, задняя же порция последней фиксируется к медиальным отделам трапециевидной мышцы, с последующей совместной их фиксацией к центральной планке эндопротеза с укрытием лопаточного элемента. Выполняют контроль функциональности эндопротеза. В ложе эндопротеза и подкожной клетчатке устанавливаются силиконовые дренажи, рану послойно ушивают.

Пример осуществления заявляемого способа.

Пациент О. 1960 г. р. (61 год) обратился с жалобами на интенсивные боли и выраженное ограничение движений в левом плечевом суставе (угол сгибания составлял 30 градусов, разгибания - 15 градусов, отведения - 35 градусов). По данным компьютерной томографии диагностировано тотальное поражение левой лопатки с вовлечением суставного отростка последней. Выполнена трепан-биопсия лопатки, по данным морфологического исследования установлен диагноз: болезнь Педжета левой лопатки с начальными признаками малигнизации. В связи с необходимостью проведения полного удаления лопатки с последующим восстановлением функции плечевого сустава на предоперационном этапе с учетом индивидуальных особенностей пациента (пол, телосложение, анатомические параметры собственной лопаточной кости) был спроектирован и разработан эндопротез плечевого сустава с элементом лопатки и ножкой плечевого компонента.

В апреле 2022 выполнена операция в объеме удаления левой лопаточной кости с резекцией суставной поверхности плечевой кости и эндопротезированием лопатки и плечевого сустава по заявляемому способу. По данным гистологического исследования хирургический край резекции без признаков опухолевого роста, что свидетельствовало о радикальности выполненного вмешательства. Послеоперационный период протекал адекватно срокам и объему оперативного вмешательства. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено, оперированная конечность находилась в постоянной отводящей фиксации при помощи пневматической отводящей шины. При контрольной рентгенографии отмечено адекватное взаиморасположение компонентов эндопротеза без данных в пользу его нестабильности. Глубокий и поверхностный дренажи удалены на 4-е и 5-е сутки после операции соответственно. Перевязки производились с частотой 1 раз в 2 дня и демонстрировали постепенное заживление послеоперационной раны первичным натяжением (без осложнений).

С 8-го дня после операции проведен 7-дневный курс реабилитации в объеме: активной и пассивной разработки левой верхней конечности на аппарате «Fisiotek»; ЛФК в адекватных объемах (с ограниченной амплитудой движений); миостимуляции трапециевидной, дельтовидной, широчайшей мышц и мышц передней и задней поверхности плеча; магнитотерапии на области оперативного вмешательства. Через 15 дней после операции выписан из стационара. На 30-й день после вмешательства пациент был госпитализирован для проведений 2-го курса реабилитации по прежней программе продолжительностью 14 дней. На фоне проведенных мероприятий к моменту выписки были достигнуты углы активного сгибания и разгибания в 45 градусов и угол отведения 40 градусов. Помимо этого, устранена отмеченная на момент госпитализации контрактура сгибания левого локтевого сустава (развившаяся, вероятно, в связи с продолжительной иммобилизацией).

В настоящий момент пациент продолжает реабилитационные мероприятия, отмечает купирование болевого синдрома, имевшего место при обращении, и постепенную положительную динамику в отношении объема движений в левом плечевом суставе.

Заявляемый способ устраняет недостатки известных решений, эффективнее по достигаемым результатам, и отвечает критериям патентоспособности.

Claims (3)

1. Способ эндопротезирования плечевого сустава и лопатки, включающий отсечение мышц и сухожилий в местах их прикрепления к лопатке, клювовидному отростку и вокруг акромиально-ключичного сочленения, рассечение акромиально-ключичного сочленения и капсулы плечевого сустава, после которого производят удаление лопатки, установку индивидуально изготовленного эндопротеза лопатки с необходимой анатомо-физиологической ориентацией и проверкой на движения, после чего резецированные мышцы и сухожилия последовательно ушивают, восстанавливая мышечную архитектонику плечевого пояса, отличающийся тем, что разрез задней поверхности плеча осуществляют от нижнего угла лопатки вверх, вдоль проекции медиального края лопатки, к ключично-акромиальному сочленению, проводят резекцию головки плечевой кости на уровне анатомической шейки под углом 45 градусов к длинной оси плечевой кости, расширяют костномозговой канал плечевой кости, при этом эндопротез плечевого сустава снабжают ножкой плечевого компонента, которую заводят в подготовленный костномозговой канал плечевой кости и фиксируют, затем проводят дополнительную фиксацию плечевого сустава, соединяя акромиальный конец ключицы с суставным узлом эндопротеза.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что ножку плечевого компонента эндопротеза в костномозговом канале плечевой кости закрепляют с помощью цемента.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что соединение акромиального конца ключицы с имплантом производят с помощью гибких элементов через просверленные в акромиальном конце ключицы отверстия.