RU2809545C1 - Способ лечения последствий травм спинного мозга в промежуточном периоде - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к физиотерапии, реабилитации, неврологии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения пациентов с последствиями травм спинного мозга в промежуточном периоде течения заболевания. Способ включает магнитную стимуляцию в виде локального воздействия градиентом магнитного поля от магнитного индуктора на пораженный отдел позвоночника, а также на 3 сегмента выше и ниже места поражения, паравертебрально, на расстоянии 5 см от остистых отростков позвонков. Воздействие делят на три этапа с определенными параметрами каждый, общей продолжительностью 15 мин, курсом 10 процедур, через день. После каждой третьей процедуры локальной магнитной стимуляции дополнительно на следующий день проводят ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию градиентом магнитного поля, восьмиобразным индуктором поочередно слева и справа, через процедуру, причем первую процедуру проводят контралатерально максимально пораженной стороне, на проекцию зоны первичной моторной коры. По завершении курса локальной магнитной стимуляции ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию проводят один раз в неделю, общим количеством процедур 8. Способ обеспечивает повышение эффективности лечения последствий травм спинного мозга в промежуточном периоде за счет воздействия градиентом магнитного поля с оптимально подобранными для решения данной задачи характеристиками, что, в свою очередь, приводит к восстановлению травмированных периферических нервных окончаний и проводников спинного мозга за счет роста аксонов, миелинизации аксонов и торможения замещения их соединительной тканью и обеспечивает регресс сенсорных, моторных и тазовых нарушений. 2 табл., 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к физиотерапии, реабилитации, неврологии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения пациентов с последствиями травм спинного мозга в промежуточном периоде течения заболевания.

Последствиями травмы спинного мозга (ПТСМ) называют комплекс обратимых и необратимых отклонений, образовавшихся после травматического повреждения спинного мозга, его оболочек, нервных корешков или питающих его кровеносных сосудов. Обычно заболевание сопровождается патологическими ликвородинамическими и реологическими изменениями, что влечет за собой нарушения прохождения нервных импульсов, выпадение двигательных, чувствительных и тазовых функций.

В течение заболевания выделяют несколько периодов: острый, ранний, промежуточный и поздний.

Острый период продолжается 2-3 дня после травмы. Для этого периода характерна клиника спинального шока: анестезия и арефлексия, острая задержка мочи. Через 2-3 дня, после стабилизации общего состояния, начинается ранний период, который продолжается от 2 до 8 недель, до разрешения спинального шока.

Началу промежуточного периода течения ПТСМ соответствуют первые признаки восстановления автономной деятельности спинного мозга ниже уровня поражения, появление спастичности, срок от 8 недель до 12 месяцев с момента травмы. Данный период является наиболее перспективным для стимулирования структурного и функционального восстановления пациентов. Поздний период начинается через 12 месяцев с момента травмы и продолжается неопределенно долго. Для позднего периода ПТСМ характерно стабильное течение, без динамики неврологических симптомов.

Еще несколько десятилетий назад большинство пострадавших с тяжелыми повреждениями спинного мозга умирали в течение нескольких месяцев после травмы от различных осложнений. В связи с развитием медицины смертность в течение первого года удалось снизить до 9,2-27,9% в зависимости от уровня поражения спинного мозга. В настоящее время около 50% пациентов со спинальной травмой выживают более 25 лет. Количество пациентов с ПТСМ неуклонно возрастает. В настоящее время практически отсутствуют эффективные способы лечения, способствующие регрессу и обратному развитию симптомов ПТСМ, поэтому разработка новых лечебных способов является актуальной.

Так, из уровня техники известен способ лечения двигательных и других нарушений у обездвиженных пациентов с помощью многоканальной функциональной программируемой электростимуляции (Витензон А.С.и др., Руководство по применению метода искуственной коррекции ходьбы и ритмических движений посредством программируемой стимуляции мышц, М, ПБОЮЛ Т.М. Андреева, 2005 г., стр. 158-159). В лечении пациентов с ПТСМ данный способ применяется как в состоянии покоя (при полной обездвиженности больного), так и во время ходьбы - например, по беговой дорожке, у пациентов с частично восстановленной или сохранной двигательной функцией. Суть способа заключается в том, что применяется 8-канальная схема воздействия с индивидуальным подбором параметров выходного импульсного биполярного электрического сигнала амплитудой, варьирующей в пределах 20-100 mA (отклонение Amax 30 mA), длительностью 50-150 мкс, частотой следования импульсов 65 Гц. Однако недостатком данного способа является то, что он обладает эффективностью у пациентов, способных частично передвигаться самостоятельно, а в состоянии покоя оказывается малоэффективным. Ограничением применения данного способа в условиях ходьбы является сопутствующая кардиальная патология.

Также известен способ лечения пациентов с хроническим поражением спинного мозга (патент RU 2204423 С2, опубл. 20.05.2003). В данном способе сеансы электростимуляции осуществляют с помощью имплантированной на постоянной основе системы для хронической стимуляции, включающей пару проволочных (цилиндрических) электродов, соединенных с погружной частью стимулятора приемником, имплантированным на переднюю брюшную стенку, и наружно расположенный передатчик, который связан индуктивной связью с приемником. Стимуляцию проводят электродами, наложенными на твердую мозговую оболочку спинного мозга. Через иглу Thouhy (Туохи) пункционно эпидурально (на твердую мозговую оболочку) устанавливают два проволочных электрода. Под рентгенологическим контролем определяют зону стояния электродов, после чего электроды подтягивают на рассчитанную величину. Проводником троакарного типа через микроразрезы формируют подкожный канал по боковой поверхности брюшной стенки, в который погружают электроды, соединенные с постоянным коннектором. К коннектору присоединяют имплантируемый стимулятор, погруженный в предварительно подготовленный карман в подкожно-жировой клетчатке передней поверхности живота. Кожные раны в области разрезов (над электродами, коннектором, стимулятором) ушивают наглухо. В качестве источника электрических сигналов используют электростимулятор «Нейроэлект ИЭГСМ ПБ 4.000», связь между погружной и накожной частями которого осуществляется индукционно. Данный способ травматичен, требует имплантацию стимулятора и коннектора в подкожно-жировую клетчатку, для этого выполняются разрезы, для замены электрода необходима повторная операция. Не исключается миграция электрода в момент удаления иглы Туохи, что может привести к повреждению спинного мозга. Электроды устанавливают в эпидуральное пространство, при этом не обеспечена фиксация положения электрода. При движениях в позвоночнике допускается непроизвольное перемещение электрода в направлении к спинному мозгу, допускается его травмирование электродом. Кроме того, при движении в позвоночнике, в виду его сегментарного строения, допускается изгиб и повреждение электрода в межостистом пространстве, в месте перехода электрода из межостистого пространства в эпидуральное.

Кроме того, известен способ восстановления чувствительности и двигательной функции, а также функции тазовых органов при поражении спинного мозга (патент РФ №2280478 т С1, опубл. 27.07.06), включающий проведение трех этапов электростимуляции. При этом на первом этапе анод-иглу-электрод вводят в межостистый промежуток по средней линии ниже места повреждения, а накожный электрод-катод располагают в лобно-теменной области, в проекции моторной и премоторной зон головного мозга. На втором этапе электростимуляцию проводят, располагая электроды следующим образом: катод-иглу-электрод вводят в межостистый промежуток по средней линии выше места повреждения, а накожный электрод-анод располагают в проекции стимулируемого нервного пучка. На третьем этапе электростимуляцию проводят, меняя полярность электродов и располагая их следующим образом: анод-иглу-электрод оставляют в межостистом промежутке по средней линии выше места повреждения, а накожный электрод-катод располагают над пораженными мышцами или в зонах нарушенной чувствительности. Однако известный способ предусматривает многократную смену положения электродов, что не исключает развития воспалительных осложнений. Кроме того, проведение электростимуляции при расположении одного из электродов в лобно-теменной области может провоцировать судорожные приступы и усиление спастичности мышц конечностей.

Известен способ физиотерапевтических воздействий (электрофорез прозерина на область мочевого пузыря, электростимуляция мышц конечностей в покое), лечебной физкультуры, реабилитационных тренажеров (Белова А.Н., Нейрореабилитация: руководство для врачей, 2е издание, переработанное и дополненное, М., Антидор, 2002 г., с. 528-558). Указанные способы обладают ограниченной симптоматической эффективностью, часто зависящей от сроков с момента травмы спинного мозга и уровня его повреждения. Часто, в связи с отсутствием воздействия на процесс структурной регенерации, указанные способы не обеспечивают долгосрочного эффекта.

Кроме того, в уровне техники описан способ роботизированной локомоторной терапии на аппарате "LOKOMAT" (Colombo-G. et al., 2000). Но данная методика имеет ряд недостатков (дороговизна аппарата, риск травматизации при применении).

Предложен способ лечения травматических повреждений спинного мозга путем трансплантации фетальной нервной ткани и стволовых кроветворных клеток. Метод основан на введении в полость опорожненной кисты трансплантата спинного мозга плода, обогащенного клетками выстилки луковиц обонятельного нерва, и в субарахноидальное пространство спинного мозга суспензии нервных и кроветворных клеток плода (RU 2195941 С2, опубл. 10.01.2003). Использование фетальных клеток имеет, однако, существенные морально-этические ограничения, сложности в получении абортивных эмбрионов человека и связано с большими трудностями сохранения жизнеспособности нервных клеток после криоконсервирования. Кроме этого, приживление аллогенных клеток является весьма проблематичным в связи с возможностью развития иммунных реакций на чужеродные антигены, а также сопряжено с высоким риском контаминации материала бактериальной и/или вирусной микрофлорой. Кроме того, в литературе активно обсуждается возможность злокачественной трансформации эмбриональных клеток.

Известно лечение осложнений травм спинного мозга при помощи медикаментозной терапии. Так, миорелаксанты применяют при повышенной спастичности в паретичных конечностях, антихолинэстеразные средства - с целью улучшения нервно-мышечного проведения и др. (Леманн-Хорн и др., Лечение заболеваний нервной системы, Перевод с нем.; под ред. О.С.Левин, М., МЕДпресс-информ, 2005, с. 280-282). Однако медикаментозные препараты нередко вызывают нежелательные побочные реакции (аллергия, расстройства пищеварения и др.) и нередко оказываются малоэффективными, что ограничивает их применение.

Также из уровня техники известен способ лечения последствий травм спинного мозга в промежуточном периоде (Г.Е. Иванова и др., Ведение больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы на втором и третьем этапах медицинской и медико-социальной реабилитации, Российские клинические рекомендации, М, 2017, с. 29-31), включающий магнитную стимуляцию в виде локального воздействия переменным магнитным полем от магнитного индуктора, выбранный нами за прототип. Как указано в приведенном источнике информации, воздействие осуществляют на оба конца антагонистов спастичных мышц, при котором мышечное сокращение вызывают электрические токи большой плотности, индуцированные импульсным магнитным полем высокой интенсивности, а также указаны лечебные эффекты магнитостимуляции: нейростимулирующий, анальгетический, противоотечный, противовоспалительный, вазоактивный, стимулирующий процессы регенерации в поврежденных тканях. Соответственно, данный способ обозначен общими понятиями, в нем не раскрыты ни режим воздействия, ни его точная локализация, что ставит под сомнение его эффективность и возможность осуществления только на основании указанных данных.

Таким образом, существует потребность в способе лечения последствий травм спинного мозга в промежуточном периоде, лишенном вышеуказанных недостатков.

Предлагаемое изобретение отвечает критериям «новизна» и «изобретательский уровень», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили наличие источников патентной и научно-технической литературы, которые бы порочили новизну изобретения, равно как и технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию «промышленная применимость», так как оно изложено в материалах заявки в той мере, что может быть использовано в практическом здравоохранении, его применение подтверждено клиническими примерами.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения последствий травм спинного мозга в промежуточном периоде за счет воздействия градиентом магнитного поля с оптимально подобранными для решения данной задачи характеристиками, что, в свою очередь, приводит к восстановлению травмированных периферических нервных окончаний и проводников спинного мозга за счет роста аксонов, миелинизации аксонов и торможения замещения их соединительной тканью, и обеспечивает регресс сенсорных, моторных и тазовых нарушений.

Для достижения указанного технического результата в способе лечения последствий травм спинного мозга в промежуточном периоде, включающем магнитную стимуляцию в виде локального воздействия градиентом магнитного поля от магнитного индуктора, предлагается осуществлять воздействие круглым индуктором с максимальным градиентом магнитного поля на поверхности 34 кТесла/сек на пораженный отдел позвоночника, а также на 3 сегмента выше и ниже места поражения, паравертебрально, на расстоянии 5 см от остистых отростков позвонков, с зазором между индуктором и поверхностью кожи 1 см, бифазным сигналом, синусоидальной формы частотой последовательно от 5 до 15 Гц, при этом воздействие делят на три этапа, общей продолжительностью 15 минут, 1 этап: частота 5 Гц, 15 импульсов в пачке, 20 пачек, пауза 2 сек, интенсивность соответствует уровню порога моторного ответа, от 20 до 40% от максимальной мощности индуктора, время воздействия 5 минут; 2 этап: частота 10 Гц, 15 импульсов в пачке, 20 пачек, интенсивность выше на 15% пунктов уровня порога моторного ответа, от 35 до 55% от максимальной мощности индуктора, время воздействия 5 минут; 3 этап: частота 15 Гц, 20 импульсов в пачке, 20 пачек, интенсивность выше на 15% пунктов уровня 2 этапа, от 50 до 70% от максимальной мощности индуктора, время воздействия 5 минут, курсом 10 процедур, через день; при этом после каждой третьей процедуры локальной магнитной стимуляции дополнительно на следующий день проводят ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию градиентом магнитного поля, восьмиобразным индуктором с максимальным градиентом магнитного поля на поверхности 28 кТесла/сек, частотой 1 Гц, поочередно слева и справа, через процедуру, причем первую процедуру проводят контралатерально максимально пораженной стороне, на проекцию зоны первичной моторной коры с зазором между индуктором и поверхностью кожи головы 1 см, бифазным сигналом, синусоидальной формы, временем воздействия 20 минут, 1200 импульсов в пачке, интенсивность - 90% от установленного индивидуального порога моторного ответа; по завершении курса локальной магнитной стимуляции ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию проводят один раз в неделю, общим количеством процедур 8.

Способ осуществляют следующим образом.

При проведении локальной магнитной стимуляции динамическим способом, пациента укладывают на кушетку лицом вниз. Воздействие осуществляют градиентом магнитного поля (проводили от магнитного стимулятора MagPro R30), круглым индуктором с максимальным градиентом магнитного поля на поверхности - 34 кТесла/сек. Стимуляцию осуществляют бифазным сигналом, синусоидальной формы. Все воздействие делят на три этапа, общей продолжительностью 15 минут. Воздействие осуществляют градиентом магнитного поля от индуктора, локально на пораженном уровне (зазор между индуктором и поверхностью кожи - 1 см), а также на 3 сегмента выше и ниже места поражения, паравертебрально, на расстоянии 5 см от остистых отростков позвонков. Перед первой процедурой проводится определение порога моторного ответа (ПМО) - минимальной интенсивности стимула, необходимой для того, чтобы вызвать хотя бы одно видимое мышечное сокращение.

1 этап: частота 5 Гц, 15 импульсов в пачке, 20 пачек, перерыв (пауза) 2 сек, интенсивность - уровень ПМО (как правило, не более 40% от максимальной интенсивности индуктора); время воздействия 5 минут.

2 этап: частота 10 Гц, 15 импульсов в пачке, 20 пачек, интенсивность - до мышечного сокращения средней степени (как правило, не более 55% от максимальной интенсивности индуктора); время воздействия 5 минут.

3 этап: частота 15 Гц, 20 импульсов в пачке, 20 пачек, интенсивность - до мышечного сокращения средней степени (как правило, не более 70% от максимальной интенсивности индуктора); время воздействия 5 минут.

Таким образом, каждая процедура состоит из трех последовательных этапов с этапным увеличением интенсивности воздействия. Интенсивность воздействия на 2 этапе повышают относительно интенсивности 1 этапа (уровень ПМО) на 15% пунктов, интенсивность воздействия на 3 этапе повышают относительно интенсивности 2 этапа на 15% пунктов (Таб. 1).

По окончании процедуры пациент находится в исходном положении лежа на животе в течение 10 минут. Данная процедура является нагрузочной. 10-минутный отдых необходим для предотвращения возможных вегетативно-сосудистых реакций.

Через каждые три процедуры локальной магнитной стимуляции, на следующий день после каждой третьей, проводят процедуру ритмической транскраниальной магнитной стимуляции, статическим способом, на проекцию зоны первичной моторной коры, с каждой стороны (слева и справа), поочередно (через процедуру). По завершении курса локальной магнитной стимуляции ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию продолжают с частотой один раз в неделю. Общее число процедур 8. (См приложение Таблица 2: График проведения лечебных процедур).

Перед проведением каждой процедуры ритмической транскраниальной магнитной стимуляции необходимо установить индивидуальный порог моторного ответа(ПМО), который, как правило, находится в пределах 55-65% от максимальной интенсивности индуктора. При проведении ритмической транскраниальной магнитной стимуляции, пациент может находится в положении сидя или лежа на спине. Воздействие осуществляется градиентом магнитного поля (проводили от магнитного стимулятора MagPro R30), восьмиобразным индуктором с максимальным градиентом магнитного поля на поверхности - 28 кТесла/сек. Стимуляция осуществляется бифазным сигналом, синусоидальной формы. Воздействие производится на проекцию зоны первичной моторной коры, контралатерально максимально пораженной стороне. Степень поражения оценивается клинически по моторному дефициту. Стимуляция осуществляется статическим способом, зазор между индуктором и кожей головы - 1 см, частотой 1 Гц, 1200 импульсов в пачке, интенсивность - 90% от установленного индивидуального порога моторного ответа. По окончании процедуры пациент находится в исходном положении сидя или лежа на спине в течение 10 минут.

Способ разработан в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Высокая эффективность предлагаемого способа подтверждается нижеприведенными клиническими примерами.

Пример 1. Пациент А., 45 лет.

Поступил с диагнозом: «Последствия травмы позвоночника на уровне Тн4-Тн7. Последствия травмы спинного мозга».

В статусе при поступлении: нарушения моторной функции соответствовали ASIA А, симптомы вегетативной дизавтономии, сенсорные нарушения по проводниковому типу, детрузорно-сфинктерная диссинергия. Из анамнеза: получил травму за 9 месяцев до поступления в стационар.

Пациенту проведено лечение согласно предлагаемому способу: курс локальной магнитной стимуляции, динамическим способом с частотой последовательно от 5 до 15 Гц, на грудной отдел позвоночника, паравертебрально (ПМО=30% от максимальной мощности индуктора, интенсивность воздействия на каждом из трех этапов 30%, 45% и 60% от максимальной мощности индуктора соответственно). Количество процедур на курс составило 10, через день. Пациенту проведено 8 процедур ритмической транскраниальной магнитной стимуляции на проекцию зоны первичной моторной коры (4 слева и 4 справа).

На фоне проведенного лечения наблюдался регресс вегетативной дизавтономии, в виде нормализации среднесуточного артериального давления, частичный регресс сенсорных нарушений, в виде расширения зоны чувствительности на 5 сегментов. Частичный регресс моторных нарушений, в виде нарастания силы в проксимальных группах мышц до 2,5 баллов по Шкале экспертов ВОЗ и расширения двигательной активности с возможностью самостоятельного сидения без поддержки, переворачивания в кровати, приподнимания таза. Отмечен частичный регресс тазовых расстройств, в виде появления ощущения позывов на мочеиспускание и дефекацию при наполнении мочевого пузыря до 350-400 мл, а также в виде появления рефлекторного опорожнения мочевого пузыря.

Пример 2. Пациент Б., 20 лет.

Поступил с диагнозом: «Последствия травмы позвоночника на уровне Тн2-Тн3. Последствия травмы спинного мозга».

В статусе при поступлении: нарушения моторной функции соответствовали ASIA В; спастичность в нижних конечностях 5 баллов по модифицированной шкале Ашфорт, не купируемая большими дозами миорелаксантов; сенсорные нарушения по проводниковому типу; тазовые нарушения по типу задержки мочи.

Из анамнеза: получил травму за 3 месяца до поступления.

Пациенту проведено лечение согласно предлагаемому способу: курс локальной магнитной стимуляции, динамическим способом, частотой последовательно от 5 до 15 Гц, на верхнегрудной отдел позвоночника (ПМО=25% от максимальной мощности индуктора интенсивность воздействия на каждом из трех этапов 25%, 40% и 55% от максимальной мощности индуктора соответственно). Количество процедур на курс составило 10, через день. Также пациенту проведено 8 процедур ритмической транскраниальной магнитной стимуляции на проекцию зоны первичной моторной коры (4 слева и 4 справа).

На фоне проведенного лечения отмечен частичный регресс сенсорных нарушений, в виде улучшения чувствительности в нижних конечностях и на туловище (расширение зоны сохранной чувствительности на 3 сегмента); частичный стойкий регресс спастичности до 3-4 баллов по модифицированной шкале Ашфорт; частичный регресс пареза (до 3 баллов в проксимальном отделе левой ноги, до 2 баллов в правой ноге) в виде появившихся самостоятельных движений в обеих ногах.

Предлагаемый способ лечения был использован у 10 пациентов. У 8 человек (80%) достигнут хороший клинический эффект - клинически значимый регресс сенсорных, моторных и тазовых нарушений. В исследование были включены пациенты в возрасте от 18 до 55 лет, страдающие ТБСМ в промежуточном периоде течения заболевания. Включены пациенты с травматическим повреждением грудного или поясничного отделов позвоночника. Средний уровень пареза конечностей по Шкале экспертов ВОЗ при поступлении составил - 2,5±0,3 баллов, средний уровень спастичности по модифицированной шкале Ашфорт - 4,1±2,2 балла. Нарушения чувствительности и их динамику оценивали по сегментарному распределению. Выраженность и характер нарушения тазовых функций определяли клинически (пациенты консультированы урологом, ведение дневника мочеиспусканий) и на основании данных урофлоуметрии (в случае необходимости). По окончании курса лечения наблюдали статистически достоверное нарастание силы в конечностях до 3,3±1,1 балла (р<0,05), сопровождавшееся расширением функциональной активности пациентов; статистически достоверный регресс спастичности - 3,4±0,2 балла (р<0,05); частичный регресс чувствительных нарушений в виде расширения зоны сохранной чувствительности в среднем на 3 сегмента; частичный регресс тазовых нарушений (по клиническим данным, результатам дневника мочеиспусканий). Приведенная положительная динамика сохранялась в течение 3-х месяцев наблюдения. Способ безопасен. Непосредственных и отдаленных побочных и нежелательных явлений не было.

Таким образом, предлагаемое изобретение позволяет повысить эффективность лечения пациентов с ПТСМ в промежуточном периоде течения заболевания и увеличивает количество пациентов с хорошим эффектом от лечения, то есть дает более выраженную динамику регресса сенсорных, моторных и тазовых нарушений.

Claims (1)

1. Способ лечения последствий травм спинного мозга в промежуточном периоде, включающий магнитную стимуляцию в виде локального воздействия градиентом магнитного поля от магнитного индуктора, отличающийся тем, что воздействие осуществляют круглым индуктором на пораженный отдел позвоночника, а также на 3 сегмента выше и ниже места поражения, паравертебрально, на расстоянии 5 см от остистых отростков позвонков, с зазором между индуктором и поверхностью кожи 1 см, бифазным сигналом, синусоидальной формы, частотой последовательно от 5 до 15 Гц, при этом воздействие делят на три этапа общей продолжительностью 15 мин: 1 этап: частота 5 Гц, 15 импульсов в пачке, 20 пачек, пауза 2 с, мощность соответствует уровню порога моторного ответа, от 20 до 40% от максимальной мощности индуктора, время воздействия 5 минут; 2 этап: частота 10 Гц, 15 импульсов в пачке, 20 пачек, мощность выше на 15% пунктов уровня порога моторного ответа, от 35 до 55% от максимальной мощности индуктора, время воздействия 5 мин; 3 этап: частота 15 Гц, 20 импульсов в пачке, 20 пачек, мощность выше на 15% пунктов уровня 2 этапа, от 50 до 70% от максимальной мощности индуктора, время воздействия 5 мин, курсом 10 процедур, через день; при этом после каждой третьей процедуры локальной магнитной стимуляции дополнительно на следующий день проводят ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию градиентом магнитного поля, восьмиобразным индуктором, частотой 1 Гц, поочередно слева и справа, через процедуру, причем первую процедуру проводят контралатерально максимально пораженной стороне, на проекцию зоны первичной моторной коры с зазором между индуктором и поверхностью кожи головы 1 см, бифазным сигналом, синусоидальной формы, временем воздействия 20 мин, 1200 импульсов в пачке, мощность - 90% от установленного индивидуального порога моторного ответа; по завершении курса локальной магнитной стимуляции ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию проводят один раз в неделю, общим количеством процедур 8.