RU2808346C1 - Способ хирургической профилактики развития постпневмонэктомического синдрома - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии. Выполняют пневмонэктомию из боковой торакотомии. После санации плевральной полости выполняют эндопротезирование. При этом используют изготовленный из крупноячеистой сетчатой пластины «Macropore» эндопротез по форме полой призмы с противолежащими пластями и прилегающими к ним боковинами, ориентированными в направлении продольно-вертикальной плоскости, проходящей через продольные оси позвоночного столба и грудины. Эндопротез по форме полой призмы располагают между 2 ребром и диафрагмой. При этом переднюю боковину располагают рядом с грудиной, а заднюю боковину - отступя от реберно-позвоночного угла. Переднюю и заднюю боковины призмы соединяют отдельными узловыми швами вокруг передних и задних отрезков реберных дуг с помощью иглы Берси. Швы завязывают внеплеврально под кожей. Способ позволяет повысить надежность и эффективность профилактики развития постпневмонэктомического синдрома вне зависимости от физиологических особенностей человеческого организма. 1 з.п. ф-лы, 2 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при хирургической профилактики развития постпневмонэктомического синдрома.

После оперативного удаления легкого (пневмонэктомии) в организме запускается ряд адаптационных механизмов, направленных на компенсацию послеоперационных изменений. Сущность адаптационных механизмов заключается в увеличении в размерах контрлатерального легкого (как за счет викарной эмфиземы, так и за счет неоморфогенеза легочной ткани), смещением органов средостения в пораженную сторону, опущению купола диафрагмы со здоровой стороны, уменьшению в размерах гемиторакса со стороны операции и изменениям биомеханики дыхания (Barry C. Gibney1, Jan P. Houdek2, Kenji Chamoto1, Grace S. Lee1, Mechanostructural Adaptations Preceding Post- Pneumonectomy Lung Growth, Exp Lung Res. 2012 October ; 38(8): 396–405.).

Постпневмонэктомический синдром- патологическое состояние, заключающееся в стойком нарушении функции внешнего дыхания, обусловленного перегибом трахеи и проявляющееся дыхательной недостаточностью, выраженной одышкой, стридорозным дыханием, кашлем, а в некоторых случаях и нарушением глотания твердой пищи. Также часто наблюдается рецидивирующий характер легочных инфекций.

Однако диагноз постпневмонэктомического синдрома устанавливают лишь при значительной выраженности симптомов и далеко зашедшей степени развития патологических процессов, спустя несколько месяцев или через многие годы после операции, что способствует высокой частоте инвалидизации оперированных больных и угрожает их жизни.

Своевременная профилактика по предотвращению этого синдрома и предупреждение последующих хирургических вмешательств по корректировке послеоперационных изменений имеет важное социальное значение.

В техническом решении по патенту РФ № 2428942, публ. 20.09.2011 г. предлагается способ профилактики постпневмонэктомического синдрома у больных туберкулезом или раком легкого после после пневмонэктомии.

При реализации данного технического решения выполнение хирургического доступа осуществляют с формированием объемной полости в области хирургического поля и выполнения экстраплевральной торакопластики из «малоинвазивного» доступа под контролем видеоторакоскопии. Осуществляемая технология производится при частичном рассечении поверхностных и глубоких мышц спины и отведении лопатки от грудной стенки в проекции предстоящей декостации, формируя пространство для хирургических манипуляций между мышечным слоем из поверхностных и глубоких мышц спины с лопаткой и реберным каркасом, обеспечивая таким образом возможность видеоассистирования с использованием видеоторакоскопа, который устанавливают в образованную полость через отдельный прокол. Использование видеоторакоскопии позволяет, используя миниинвазивный доступ, произвести декостацию минимальной и достаточной части ребер для обеспечения податливости грудной клетки и инвагинацию межреберных мышц в полость гемиторакса. Последним этапом в экстраплевральную полость через микроирригатор вводят медленно рассасывающийся пломбировочный материал, например, структурированный 2% коллаген. Рану герметично ушивают по общепринятой методике. Введенный через микроирригатор пломбировочный материал. удерживает грудную стенку за счет давления извне в инвагинированном состоянии. Удаление экссудата из плевральной полости в послеоперационном периоде создает внутри гемиторакса отрицательное давление, а ежедневное введение в экстраплевральную полость лекарственных растворов, например антибиотиков, создает положительное давление, что обеспечивает получение более выраженной максимально возможной инвагинации для снижения риска рецидива туберкулеза.

Однако реализация данного способа основана на необходимости повторного хирургического вмешательства через три, четыре недели после пневмонэктомии, что повышает травматичность манипуляций и риск развития хирургических осложнений, а используемый объем и распределение пломбировочного материала это слабоконтролируемая процедура, при этом не учитываются и свойства используемого материала, который   со временем разрушается и вызывает аллергические реакции.

Наиболее частым клиническим проявлением постпневмонэктомического синдрома является медиастинальная легочная грыжа, которая может занимать весь объем гемиторакса на стороне удаленного легкого. Перерастяжение легочной ткани при формировании медиастинальной грыжи является фактором риска для развития спонтанного пневмоторакса, прогрессирования ХОБЛ и реактивации туберкулезных очагов единственного легкого.

В техническом решении по патенту РФ №2614525, публ. 28.03.2017 предлагается хирургическое лечение постпневмонэктомического синдрома, характеризующееся тем, что выполняют боковую торакотомию в 4 или 5 межреберье, послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, межреберные мышцы, легкое выделяют до корня, легочную артерию, верхнюю и нижнюю легочные вены дважды перевязывают и пересекают, прошивают главный бронх в дистальной части, выполняют пневмонэктомию, после удаления легкого производят реампутацию культи бронха на уровне устья, ушивают боковую стенку трахеи ручными швами атравматичной нитью, проверяют герметичность шва культи бронха при раздувании легкого под повышенным давлением и одновременно оценивается размер и границы легочной грыжи, после чего на сниженном дыхательном объеме производят медиастинопластику, при которой на медиастинальную плевру между перикардом и внутренней поверхностью грудной клетки в проекции грудино-реберного сочленения (грудной стенке) по парастернальной линии с целью устранения грыжевых ворот накладывают Z-образные швы и фиксируют перикард последующими П-образными швами. Основными недостатками данного способа являются:

невозможность жесткой фиксации шовного материала за перикард и за внутренней поверхностью грудной клетки в проекции грудино-реберного сочленения, возможность прорезывания шовного материала, возможность травматизации контрлатерадьного легкого шовным материалом.

В техническом решении по патенту №2706035, публ. 13.11.2019г, которое выбрано в качестве ближайшего аналога настоящего изобретения, предлагается способ хирургической профилактики развития постпневмонэктомического синдрома, характеризующийся выполнением пневмонэктомии из боковой торакотомии, после санации плевральной полости выполняют эндопротезирование для предотвращения смещения средостения.

При реализации данного технического решения в качестве эндопротеза, предотвращающего смещение средостения и дозированное увеличение оставшегося легкого используют биоинертный вязкий имплантат, которым с помощью шприца заполняют остаточную плевральную полость после удаления легкого при использовании 2/3 от определенного на дооперационом этапе по КТ-граммам объема гемиторакса.

Основными недостатками данного способа являются: возможность всасывания в кровь компонентов импланта, невозможность формирования правильного пространственного положения органов средостения, возможность возникновения аллергической реакции на компоненты импланта.

Методика профилактики постпневмонэктомического синдрома (ППС) зависит от оценки индивидуальных особенностей человеческого организма, включая аллергическую реакцию на используемый имплант, что свидетельствует о неэффективности и технологической ограниченности применения известного способа для уменьшения смещения органов средостения с компенсацией объема оставшегося легкого при профилактике ППС для пациентов с различными физиологическими особенностями.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении надежности и эффективности профилактики развития постпневмонэктомического синдрома вне зависимости от физиологических особенностей человеческого организма.

Для решения поставленного технического результата предложен способ хирургической профилактики развития постпневмонэктомического синдрома, характеризующийся тем, что выполняют пневмонэктомию из боковой торакотомии, после санации плевральной полости выполняют эндопротезирование, согласно изобретения, из крупноячеистой сетчатой пластины «Macropore» изготавливают эндопротез по форме полой призмы с противолежащими пластями и прилегающими к ним боковинами, ориентированными в направлении продольно- вертикальной плоскости, проходящей через продольные оси позвоночного столба и грудины, эндопротез по форме полой призмы располагают между 2 ребром и диафрагмой, при этом переднюю боковину располагают рядом с грудиной, а заднюю боковину - отступя от реберно-позвоночного угла, переднюю и заднюю боковины призмы соединяют отдельными узловыми швами вокруг передних и задних отрезков реберных дуг с помощью иглы Берси, швы завязывают внеплеврально под кожей.

Согласно изобретения, удаление легкого при боковой и последующий ввод призмы эндопротеза выполняют с использованием видеоторакоскопического минидоступа.

При реализации изобретения, благодаря использованию из крупноячеистой сетчатой пластины «Macropore» эндопротеза по форме полой призмы, которая изготовлена с учетом антропометрических параметров плевральной полости удаленного легкого, позиционирована в плевральную полость и соединена с передними и задними отрезками реберных дуг, обеспечивается формирование между позвоночным столбом, грудиной и связывающими их реберными дугами структуры по форме пространственной фермы, стабилизирующей силовые напряжения со стороны органов средостения (пространство в грудной клетке в котором находятся сердце, крупные сосуды, трахея, пищевод, вилочковая железа (тимус), лимфатические узлы). В результате повышается надежность фиксации средостения в нормальной анатомической позиции после пневмонэктомии, исключается формирование медиастинальной грыжи в послеоперационном периоде.

При реализации изобретения используют традиционное медицинское оборудование для торакальной хирургии и материалы, в том числе, на основе биоинертных сетчатых пластин-имплантов из полипропиленовых волокон.

Изготовленные на основе полипропиленовых монофиламентных нитей сетки является физически, химически и биологически инертным материалом, обладающим высокой механической прочностью и пригодностью для стерилизации. Сетки удерживают в фиксированном положении укрепляемые поверхности и служат каркасом для последующего врастания соединительной ткани. Они не подвергаются гидролизу и биодеградации, не теряют прочности. Вызывая слабо выраженную воспалительную реакцию, материал способствует образованию соединительной ткани, которая, прорастая ячейки сетки, практически вовлекает ее в толщу формирующегося рубца. Монолитность и гидрофобность мононитей обеспечивают сеткам устойчивость к инфицированию (Поварихина О.А. Синтетические эксплантаты в абдоминальной хирургии // ФАРМиндекс-Практик - 2005. - №8. - С. 32-35).

Изобретение по хирургической профилактики возникновения постпневмонэктомического синдрома проиллюстрировано на ниже приведенных рисунках, где на:

рис.1 – проиллюстрирована схема смещения средостения после выполнения пневмонэктомии справа,

рис. 2 - проиллюстрирована схема фиксации сетчатого импланта к внутренней поверхности грудной стенки.

На данных рисунках показано: 1 - сетчатый имплант, 2 - фиксация отдельными швами за ребра, 3 - гемиторакс после удаления легкого (пневмонэктомии).

Способ хирургической профилактики развития постпневмонэктомического синдрома осуществляется с использованием известного оборудования торакальной хирургии и крупноячеистого сетчатого трансплантата «Macropore» (см. https://optomesh.ru/optomesh).

Способ осуществляют следующим образом: выполняют пневмонэктомию путем удаления легкого при боковой торакотомии с последующим вводом после санации плевральной полости эндопротеза для предотвращения смещения средостения,

При осуществлении данной операции пациента фиксируют на боку, под наркозом двухпросветной интубационной трубкой выполняется боковая торакотомия в V межреберье, что обеспечивает хороший доступ ко всем отделам гемиторакса и обеспечивается одинаковая степень удобства при любой локализации патологического процесса в легких и средостении Торакотомная рана разводится ранорасширителем. Острым путем рассекается легочная связка. Сосуды корня легкого (легочная артерия и легочные вены) выделяются из окружающей жировой клетчатки, прошиваются сшивающим аппаратом, выделяется главный бронх до бифуркации и также прошивается сшивающим аппаратом. Легкое удаляется. Из плевральной полости удаляются кровяные сгустки. Через разрез боковой торакотомии после удаления из плевральной полости кровяных сгустков вводят эндопротез для предотвращения смещения средостения.

Способ осуществляют при выполнении пневмонэктомии из торакотомного доступа с помощью видеоторакоскопических технологий.

При реализации изобретения используют изготовленный из крупноячеистой сетчатой пластины «Macropore» эндопротез по форме полой призмы, имеющей противолежащие пласти и прилегающие к ним боковины, ориентированные в направлении продольно- вертикальной плоскости, проходящей через продольные оси позвоночного столба и грудины, Эндопротез выкроен индивидуально из крупноячеистой сетчатой пластины «Macropore». Изготовленный по форме полой призмы эндопротез позиционирован в плевральную полость с учетом антропометрических параметров плевральной полости и удаленного легкого, при которых полая призма расположена выше диафрагмы, для обеспечения подвижности купола диафрагмы и не выше 2-го ребра для исключения сдавливания плечеголовного артериального ствола и правой подключичной артерии (при операции пневмонэктомии справа) и левой общей сонной артерии, левой подключичной артерии (при операции пневмонэктомии слева). При позиционировании эндопротеза в плевральной полости удаленного легкого переднюю боковину располагают рядом с грудиной, а заднюю боковину - отступя от реберно-позвоночного угла, переднюю и заднюю боковины призмы соединяют отдельными узловыми швами вокруг передних и задних отрезков реберных дуг с помощью иглы Берси, швы завязывают внеплеврально под кожей.

Позиционирование в плевральной полости удаленного легкого полой призмы эндопротеза, при котором переднюю боковину располагают рядом с грудиной, а заднюю боковину - отступя от реберно-позвоночного угла, обеспечивает беспрепятственное соединение боковин призмы за передние и задние отрезки реберных дуг.

Предварительно при изготовлении полой призмы к продольно-ориентированным боковинам призмы эндопротеза подшивают 4-5 стежков узловых швов с длинными концами шовных нитей на основе пролен 1.0. Ширина стяжков не превышает толщины реберных дуг, визуально определено шаговое смещение смежных стежков соответствующее расстоянию между смежными ребрами. Затем после позиционировния полой призмы эндопротеза в плевральной полости иглой Берси через отдельные проколы-разрезы кожи по ходу ребер протягивают концы шовных нитей вокруг ребер и завязывают внеплеврально под кожей. Сзади, непосредственно у позвоночника, спереди непосредственно медиальнее внутренней грудной артерии и вены. Призму эндопротеза фиксируют перикостальными швами к передним и задним отрезкам ребер со 2 –ого по 6 –ой сзади и со 2-ого по 5-ый спереди. В плевральную полость кнаружи от эндопротеза устанавливается силиконовый дренаж через контрапертуру. Операционная рана ушивается послойно.

При изготовлении из крупноячеистой сетчатой пластины «Macropore» эндопротеза по форме полой призмы при формировании прилегающих к пластям продольно-ориентированных боковин призмы, предпочтительно, осуществляют при подворачивании и подшивании пластей непрерывным швом по всей высоте призмы.

При реализации способа после пневмонэктомии повышается надежность фиксации средостения в нормальной анатомической позиции в пределах подвижности средостения в обе стороны, исключается формирование медиастинальной грыжи в послеоперационном периоде и воздействие используемого эндопротеза на ткани анатомических структур средостения вне зависимости от физиологических особенностей пациентов.

Клиническое наблюдение: больной Н.,47 лет поступил в отделение торакальной хирургии с подозрением на центральный рак в/доли правого легкого. По данным МСКТ ОГК в области корня в/доли правого легкого определялось неправильной формы образование 15х17мм. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены в размерах. При бронхоскопии выявлено экзофитное образование устья Б3 справа, выполнена биопсия, - результат плоскоклеточный рак. Также выявлены бугристые разрастания слизистой в Б8, Б9 правого легкого, взята биопсия. Результат- плоскоклеточный рак. При обследовании данных за отдаленные метастазы не получено. Принято решение о выполнении операции из минидоступа с использованием видеоторакоскопического оборудования ВАТС (видеоассистированная торакоскопическая операция) в объеме расширенной пневмонэктомии справа. Учитывая объем операции, решено дополнить операцию имплантацией эндопротеза для профилактики развития постпневмонэктомического синдрома.

Ход операции: положение пациента на левом боку, раздельная интубация двухпросветной интубационной трубкой с «выключением» правого легкого из дыхания. В 5 м/р между средне- и передне-подмышечной линиями выполнен разрез кожи 5 см, установлен wound protector. Введена оптика. Плевральная полость осмотрена, в проекции верхней доли множественные плоскостные рыхлые спайки. Выпота нет. Дополнительно установлен торакопорт для камеры в 7 м/р по средне-подмышечной линии. Спайки разделены гармоническим скальпелем. Разделена легочная связка. Вскрыта медиастинальная плевра вокруг корня легкого. Последовательно выделены, перевязаны и обработаны сшивающим аппаратом «echelon flex-60» нижняя и верхняя легочные вены, общий ствол легочной артерии. Выделен правый главный бронх до бифуркации, также обработан сшивающим аппаратом. Препарат удален. Удалены внугригрудные л/у № 2,4,10,7,8,9 (n=11) до 1,5 см в диаметре. Из крупноячеистой сетчатой пластины «Macropore» выкроен лоскут по размеру средостения. Границы лоскута: проекция 2-ого ребра на средостение сверху, снизу – уровень, расположенный выше купола диафрагмы. Сзади - реберно-позвоночный угол, спереди - линия, расположенная тотчас медиальнее внутренней грудной артерии. Для профилактики возможного «пилящего эффекта» края лоскута из крупноячеистой сетчатой пластины «Macropore» были завернуты внутрь, прошиты непрерывным швом (пролен 2,0). С учетом антропометрических параметров плевральной полости удаленного легкого сформирован эндопротез по форме полой призмы. По продольно-ориентированным боковинам сетки призмы сформированы 4 -5 стяжков узловых швов с длинными концами (около 12см, пролен 1,0).

Расположение передней и задней боковин при позиционировании эндопротеза обусловлено анатомическим расположением реберно-позвоночного угла и внутренней грудной артерией.

С помощью иглы «Берси» переднюю и заднюю боковины призмы соединяют отдельными узловыми швами вокруг передних и задних отрезков реберных дуг с помощью иглы Берси, швы завязывают внеплеврально под кожей.

В точке вколов иглы «Берси» выполнены разрезы кожи около 3-5мм через которые и производилось завязывание узлов, которые завязаны внеплеврально в подкожной жировой клетчатке. Кожные разрезы ушиты отдельными узловыми швами. Плевральная полость многократно промыта раствором бетадина. Один дренаж. Послойное ушивание раны.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Больной был активизирован на 1 сутки после операции. Дренаж был удален на 1 сутки.

Claims (2)

1. Способ хирургической профилактики развития постпневмонэктомического синдрома, характеризующийся тем, что выполняют пневмонэктомию из боковой торакотомии, после санации плевральной полости выполняют эндопротезирование, отличающийся тем, что из крупноячеистой сетчатой пластины «Macropore» изготавливают эндопротез по форме полой призмы с противолежащими пластями и прилегающими к ним боковинами, ориентированными в направлении продольно-вертикальной плоскости, проходящей через продольные оси позвоночного столба и грудины, эндопротез по форме полой призмы располагают между 2 ребром и диафрагмой, при этом переднюю боковину располагают рядом с грудиной, а заднюю боковину - отступя от реберно-позвоночного угла, переднюю и заднюю боковины призмы соединяют отдельными узловыми швами вокруг передних и задних отрезков реберных дуг с помощью иглы Берси, швы завязывают внеплеврально под кожей.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что удаление легкого при боковой торакотомии с использованием видеоэндоскопической визуализации и последующий ввод призмы эндопротеза выполняют с использованием видеоторакоскопического минидоступа.