RU2784298C1 - Способ восстановления диафрагмы при обширном дефекте после субтотального её удаления по поводу туберкулезной эмпиемы плевры - Google Patents
Способ восстановления диафрагмы при обширном дефекте после субтотального её удаления по поводу туберкулезной эмпиемы плевры Download PDFInfo
- Publication number
- RU2784298C1 RU2784298C1 RU2022111618A RU2022111618A RU2784298C1 RU 2784298 C1 RU2784298 C1 RU 2784298C1 RU 2022111618 A RU2022111618 A RU 2022111618A RU 2022111618 A RU2022111618 A RU 2022111618A RU 2784298 C1 RU2784298 C1 RU 2784298C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- diaphragm
- pleura
- restored
- resected
- sutures
- Prior art date
Links
- 210000004224 Pleura Anatomy 0.000 title claims abstract description 20
- 206010045104 Tuberculous pleurisy Diseases 0.000 title claims abstract description 7
- 201000006277 tuberculous empyema Diseases 0.000 title claims abstract description 7
- 210000004072 Lung Anatomy 0.000 claims abstract description 21
- 239000007943 implant Substances 0.000 claims abstract description 18
- 210000000056 organs Anatomy 0.000 claims abstract description 18
- -1 polypropylene Polymers 0.000 claims abstract description 10
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 claims abstract description 9
- 238000005755 formation reaction Methods 0.000 claims abstract description 9
- 210000003491 Skin Anatomy 0.000 claims abstract description 8
- 230000003187 abdominal Effects 0.000 claims abstract description 8
- 239000004743 Polypropylene Substances 0.000 claims abstract description 7
- 210000000115 Thoracic Cavity Anatomy 0.000 claims abstract description 7
- 229920001155 polypropylene Polymers 0.000 claims abstract description 7
- 239000004677 Nylon Substances 0.000 claims abstract description 6
- 239000004792 Prolene Substances 0.000 claims abstract description 6
- 229920001778 nylon Polymers 0.000 claims abstract description 6
- 206010059837 Adhesion Diseases 0.000 claims abstract description 5
- 210000000876 Intercostal Muscles Anatomy 0.000 claims abstract description 5
- 210000004003 Subcutaneous Fat Anatomy 0.000 claims abstract description 5
- 230000003601 intercostal Effects 0.000 claims abstract description 5
- 238000009423 ventilation Methods 0.000 abstract description 7
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 3
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 3
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract description 2
- 210000000188 Diaphragm Anatomy 0.000 description 59
- 206010012713 Diaphragmatic hernia Diseases 0.000 description 11
- 201000005890 congenital diaphragmatic hernia Diseases 0.000 description 11
- 210000002784 Stomach Anatomy 0.000 description 9
- 201000008827 tuberculosis Diseases 0.000 description 9
- 210000003281 Pleural Cavity Anatomy 0.000 description 7
- 210000000038 chest Anatomy 0.000 description 7
- 210000001165 Lymph Nodes Anatomy 0.000 description 6
- 210000000683 Abdominal Cavity Anatomy 0.000 description 5
- 230000018109 developmental process Effects 0.000 description 5
- 230000002980 postoperative Effects 0.000 description 5
- 238000002271 resection Methods 0.000 description 5
- 206010028980 Neoplasm Diseases 0.000 description 4
- 208000002193 Pain Diseases 0.000 description 4
- 208000008423 Pleurisy Diseases 0.000 description 4
- 230000002365 anti-tubercular Effects 0.000 description 4
- 230000002308 calcification Effects 0.000 description 4
- 230000000968 intestinal Effects 0.000 description 4
- 239000000463 material Substances 0.000 description 4
- 230000036407 pain Effects 0.000 description 4
- 239000005020 polyethylene terephthalate Substances 0.000 description 4
- 230000029058 respiratory gaseous exchange Effects 0.000 description 4
- 210000001015 Abdomen Anatomy 0.000 description 3
- 206010019909 Hernia Diseases 0.000 description 3
- 206010061218 Inflammation Diseases 0.000 description 3
- 210000004185 Liver Anatomy 0.000 description 3
- 210000003205 Muscles Anatomy 0.000 description 3
- 210000000779 Thoracic Wall Anatomy 0.000 description 3
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 3
- 201000009910 diseases by infectious agent Diseases 0.000 description 3
- 230000004054 inflammatory process Effects 0.000 description 3
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 description 3
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 3
- 210000002318 Cardia Anatomy 0.000 description 2
- 210000001072 Colon Anatomy 0.000 description 2
- 210000000416 Exudates and Transudates Anatomy 0.000 description 2
- 206010020039 Hiccups Diseases 0.000 description 2
- 229920004936 Lavsan® Polymers 0.000 description 2
- 210000002414 Leg Anatomy 0.000 description 2
- 210000001370 Mediastinum Anatomy 0.000 description 2
- 208000006588 Pleural Empyema Diseases 0.000 description 2
- 206010058046 Post procedural complication Diseases 0.000 description 2
- 206010036790 Productive cough Diseases 0.000 description 2
- 210000003802 Sputum Anatomy 0.000 description 2
- 229920003013 deoxyribonucleic acid Polymers 0.000 description 2
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 2
- 238000006073 displacement reaction Methods 0.000 description 2
- 239000007789 gas Substances 0.000 description 2
- 229910001000 nickel titanium Inorganic materials 0.000 description 2
- 230000000414 obstructive Effects 0.000 description 2
- 239000004033 plastic Substances 0.000 description 2
- 229920003023 plastic Polymers 0.000 description 2
- 229920001343 polytetrafluoroethylene Polymers 0.000 description 2
- 238000003825 pressing Methods 0.000 description 2
- 230000003014 reinforcing Effects 0.000 description 2
- 229920002994 synthetic fiber Polymers 0.000 description 2
- 210000003489 Abdominal Muscles Anatomy 0.000 description 1
- 206010003119 Arrhythmia Diseases 0.000 description 1
- 210000004369 Blood Anatomy 0.000 description 1
- 230000037227 Blood Loss Effects 0.000 description 1
- 210000001772 Blood Platelets Anatomy 0.000 description 1
- 241000283690 Bos taurus Species 0.000 description 1
- 210000000621 Bronchi Anatomy 0.000 description 1
- 102200030106 COL24A1 A61V Human genes 0.000 description 1
- 206010007521 Cardiac arrhythmias Diseases 0.000 description 1
- 210000002808 Connective Tissue Anatomy 0.000 description 1
- 206010010774 Constipation Diseases 0.000 description 1
- 229920004934 Dacron® Polymers 0.000 description 1
- 210000001951 Dura Mater Anatomy 0.000 description 1
- 210000003979 Eosinophils Anatomy 0.000 description 1
- 206010015137 Eructation Diseases 0.000 description 1
- 210000003743 Erythrocytes Anatomy 0.000 description 1
- 210000003238 Esophagus Anatomy 0.000 description 1
- 210000003195 Fascia Anatomy 0.000 description 1
- 210000000109 Fascia Lata Anatomy 0.000 description 1
- 229920000544 Gore-Tex Polymers 0.000 description 1
- 102000001554 Hemoglobins Human genes 0.000 description 1
- 108010054147 Hemoglobins Proteins 0.000 description 1
- 206010020243 Hodgkin's disease Diseases 0.000 description 1
- 206010021143 Hypoxia Diseases 0.000 description 1
- 206010022114 Injury Diseases 0.000 description 1
- 210000000936 Intestines Anatomy 0.000 description 1
- QRXWMOHMRWLFEY-UHFFFAOYSA-N Isoniazid Chemical compound NNC(=O)C1=CC=NC=C1 QRXWMOHMRWLFEY-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 210000000265 Leukocytes Anatomy 0.000 description 1
- 206010058467 Lung neoplasm malignant Diseases 0.000 description 1
- 210000004698 Lymphocytes Anatomy 0.000 description 1
- 229920000339 Marlex Polymers 0.000 description 1
- 210000001616 Monocytes Anatomy 0.000 description 1
- 210000004400 Mucous Membrane Anatomy 0.000 description 1
- 206010028813 Nausea Diseases 0.000 description 1
- 210000002747 Omentum Anatomy 0.000 description 1
- 210000003516 Pericardium Anatomy 0.000 description 1
- 210000003460 Periosteum Anatomy 0.000 description 1
- 210000004303 Peritoneum Anatomy 0.000 description 1
- 206010035600 Pleural fibrosis Diseases 0.000 description 1
- 206010035664 Pneumonia Diseases 0.000 description 1
- 208000008128 Pulmonary Tuberculosis Diseases 0.000 description 1
- JQXXHWHPUNPDRT-WLSIYKJHSA-N RIFAMPICIN Chemical compound O([C@](C1=O)(C)O/C=C/[C@@H]([C@H]([C@@H](OC(C)=O)[C@H](C)[C@H](O)[C@H](C)[C@@H](O)[C@@H](C)\C=C\C=C(C)/C(=O)NC=2C(O)=C3C([O-])=C4C)C)OC)C4=C1C3=C(O)C=2\C=N\N1CC[NH+](C)CC1 JQXXHWHPUNPDRT-WLSIYKJHSA-N 0.000 description 1
- 206010037844 Rash Diseases 0.000 description 1
- 210000000614 Ribs Anatomy 0.000 description 1
- 229940081190 Rifampin Drugs 0.000 description 1
- 210000000587 Skeletal Muscle Fibers Anatomy 0.000 description 1
- 210000000952 Spleen Anatomy 0.000 description 1
- 239000004809 Teflon Substances 0.000 description 1
- 229920004933 Terylene® Polymers 0.000 description 1
- 208000007536 Thrombosis Diseases 0.000 description 1
- 238000008050 Total Bilirubin Reagent Methods 0.000 description 1
- 210000002700 Urine Anatomy 0.000 description 1
- 230000001070 adhesive Effects 0.000 description 1
- 239000000853 adhesive Substances 0.000 description 1
- 238000004458 analytical method Methods 0.000 description 1
- 238000002555 auscultation Methods 0.000 description 1
- 229910052788 barium Inorganic materials 0.000 description 1
- DSAJWYNOEDNPEQ-UHFFFAOYSA-N barium(0) Chemical compound [Ba] DSAJWYNOEDNPEQ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 1
- 238000004820 blood count Methods 0.000 description 1
- 230000036770 blood supply Effects 0.000 description 1
- 238000009534 blood test Methods 0.000 description 1
- 201000011510 cancer Diseases 0.000 description 1
- 210000004027 cells Anatomy 0.000 description 1
- 239000002537 cosmetic Substances 0.000 description 1
- 238000002316 cosmetic surgery Methods 0.000 description 1
- 230000002380 cytological Effects 0.000 description 1
- 230000004069 differentiation Effects 0.000 description 1
- 201000008325 diseases of cellular proliferation Diseases 0.000 description 1
- 201000006549 dyspepsia Diseases 0.000 description 1
- 238000005516 engineering process Methods 0.000 description 1
- WSFSSNUMVMOOMR-UHFFFAOYSA-N formaldehyde Chemical compound O=C WSFSSNUMVMOOMR-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 230000012010 growth Effects 0.000 description 1
- 238000010562 histological examination Methods 0.000 description 1
- 230000001771 impaired Effects 0.000 description 1
- 230000030214 innervation Effects 0.000 description 1
- 229960003350 isoniazid Drugs 0.000 description 1
- 239000007788 liquid Substances 0.000 description 1
- 230000004807 localization Effects 0.000 description 1
- 201000005202 lung cancer Diseases 0.000 description 1
- 230000035800 maturation Effects 0.000 description 1
- 238000000034 method Methods 0.000 description 1
- 230000002906 microbiologic Effects 0.000 description 1
- 229940005931 ophthalmologic Fluoroquinolone antiinfectives Drugs 0.000 description 1
- 229920000642 polymer Polymers 0.000 description 1
- 239000004810 polytetrafluoroethylene Substances 0.000 description 1
- 230000000306 recurrent Effects 0.000 description 1
- 230000035812 respiration Effects 0.000 description 1
- 230000033764 rhythmic process Effects 0.000 description 1
- 230000001020 rhythmical Effects 0.000 description 1
- 229960001225 rifampicin Drugs 0.000 description 1
- 230000003393 splenic Effects 0.000 description 1
- 238000005728 strengthening Methods 0.000 description 1
- 239000000725 suspension Substances 0.000 description 1
- 201000010874 syndrome Diseases 0.000 description 1
- 229940041075 systemic Fluoroquinolone antibacterials Drugs 0.000 description 1
- 239000004753 textile Substances 0.000 description 1
- 210000001519 tissues Anatomy 0.000 description 1
- 210000000689 upper leg Anatomy 0.000 description 1
- 230000036642 wellbeing Effects 0.000 description 1
Images
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной фтизиохирургии. Выполняют боковую торакотомию в седьмом межреберье. Послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, межреберные мышцы. Отслаивают париетальную плевру в экстраплевральном слое с формированием листков размерами, сопоставимыми с грыжевыми воротами. Выделяют легкое и органы брюшной полости из спаек. Оценивают размеры и протяженность грыжевых ворот. Вправляют органы брюшной полости, дислоцированные в грудную полость. Выделяют остатки резецированной диафрагмы. После этого подшивают свободные края париетальной плевры к остаткам краев резецированной диафрагмы отдельными П-образными капроновыми швами. Восстановленный купол диафрагмы укрепляют полипропиленовым сетчатым имплантатом, фиксируя его к шву и участкам поверхности восстановленной диафрагмы отдельными проленовыми швами. Способ позволяет эффективно заместить обширные дефекты диафрагмы после субтотального ее удаления при плеврэктомии по поводу туберкулезной эмпиемы диафрагмальной плевры, обеспечить механическую надежность и биомеханическую растяжимость имплантата и адекватную вентиляционную функцию. 6 ил., 1 пр.
Description
Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии и фтизиатрии, и может быть использовано для ликвидации обширных дефектов диафрагмы после тотальной плеврэктомии в области диафрагмальной поверхности по поводу распространенного туберкулеза легких, осложненного эмпиемой плевры.
Клинические проявления, возникающие при нарушении функции диафрагмы, столь важного в анатомическом и функциональном отношении органа, вследствие травматического повреждения и нарушении ее иннервации, связаны с тем, что грудобрюшная преграда участвует в механике дыхания, обеспечивая главную часть вентиляции легких. [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. При этом наблюдается формирование диафрагмальной грыжи, которая чаще является ложной, т.к. в стенке грыжевого мешка отсутствует брюшина. Создаются условия для смещения через посттравматический дефект диафрагмы, желудка, кишечника, сальника, печени, селезенки. Для диафрагмальной грыжи характерно длительное бессимптомное течение [2, 15, 16, 17-19, 20, 21], при котором размер дефекта увеличивается [16], что чревато последующим ущемлением висцеральных органов с нарушением их кровоснабжения [4, 7, 8, 20, 21]. Кроме того, чрезмерное смещение купола диафрагмы в плевральную полость приводит к уменьшению легочного объема и к развитию рестриктивного синдрома, устойчивой гипоксемии. Реже встречаются клинические проявления заболевания, связанные с дислокацией желудка при преимущественно левосторонней локализации грыжи, что проявляется в виде изжоги и отрыжки, нарушение деятельности сердца проявляется в виде аритмии.
Известны способы пластики дефекта диафрагмы собственными тканями путем наложения прямого шва диафрагмы.
В частности, известен способ, основанный на сопоставлении и сшивании краев дефекта узловыми швами в различных вариантах [9].
Недостатком способа является натяжение швов при сведении краев диафрагмы и риском их прорезывания с последующим развитием рецидива диафрагмальной грыжи. Кроме того, способ имеет ограниченное применение при обширных дефектах из-за невозможности сопоставления краев диафрагмы и более подходит при релаксации диафрагмы, когда создается ее дупликатура.
Известны также способы пластики диафрагмы за счет выкраивания и перемещения свободных лоскутов широкой фасции бедра, кожного и мышечно-плеврального лоскутов, а также перемещенных лоскутов широчайшей мышцы спины, прямой, поперечной и наружной косой мышц живота на питающей ножке [22, 10, 11, 22, 23].
Эти способы делают возможным закрытие обширных дефектов с воссозданием целостности диафрагмы. Существенным недостатком этих способов является то, что свободные лоскуты лизируются, теряют прочностные свойства в ближайшие сроки после операции, а питающие ножки перемещенных лоскутов часто тромбируются, что приводит к резорбции трансплантата и последующему рецидиву диафрагмального дефекта.
Кроме того, при анатомо-функциональных или косметических дефектах в донорской зоне, в свою очередь, требуется дополнительное пластическое восстановление.
Известны также способы пластики диафрагмы с помощью укрепляющих материалов, которые основаны на применении консервированных гомо- и ксенотрансплантатов, например, лиофилизированного бычьего перикарда, твердой мозговой оболочки [24].
Недостатками этих способов является недостаточная биосовместимость трансплантата и низкая устойчивость его к инфицированию, что приводит к потере прочностных свойств и рассасыванию трансплантата в отдаленном периоде.
Помимо указанных выше, известны способы формирования нового купола диафрагмы с применением синтетических материалов, таких как сетка из тефлона, терилена, ивалона, поликапромида (ампоксена), мерсилена (Dacron), лавсана (Marlex) [12, 13], политетрафторэтилена (Gore-tex) [10].
Достоинствами этих способов является удовлетворительная биосовместимость и механическая надежность. Однако, формирование всей диафрагмы из какого-либо синтетического материала приводит к повышению внутрибрюшного давления в раннем послеоперационном периоде, что отрицательно влияет на слабые места вновь сформированной диафрагмы - зону фиксации отдельными узловыми швами истонченных листков диафрагмы. После врастания соединительной ткани и ее созревания они тпкие импланты становятся ригидными, деформируются и сокращаются, что затрудняет экскурсию диафрагмы, нарушает биомеханику внешнего дыхания и может привести к рецидиву диафрагмальной грыжи.
Кроме того, эти аллотрансплантаты неустойчивы к инфекции, нередко способствуют длительному существованию экссудативного плеврита, а в случае развития гнойных послеоперационных осложнений поддерживают воспаление. Недостатком способа является недостаточная биологическая совместимость, что при развитии гнойных осложнений поддерживает и затрудняет санацию гнойного очага, а также низкая биомеханическая растяжимость.
Известен способ [RU 2251983, C1, А61В 17/00, 20.05.2005], включающий выкраивание мышечного трансплантата и перемещение его в область дефекта, причем, фасциально-мышечно-апоневротический трансплантат на мобильной сосудисто-нервной ножке выкраивают из наружной косой мышцы живота, которую последовательно отслаивают в направлении реберной дуги и отсекают от надкостницы ребер, трансплантат мобилизуют проведением двух косых разрезов вдоль волокон мышцы; швами восстанавливают фасциальный футляр мышечной части трансплантата, ротируют его под углом 70-80° и укладывают внутренней поверхностью на дефект диафрагмы.
Недостатком способа является быстрая потеря прочностных свойств трансплантата и тромбирование или облитерация сосудов питающей ножки, что в итоге приводит к рецидиву грыжи.
Наиболее близким по технической сущности к предложенному является способ [RU 2400153, C1, А61В 17/00, 27.09.2010], включающий закрытие образующегося дефекта диафрагмы имплантатом, который фиксируют к диафрагме и/или грудной стенке по всему периметру, при этом, образующийся дефект диафрагмы закрывают сетчатым имплантатом, выступающим за края дефекта диафрагмы не менее, чем на 20 мм, с размерами ячейки 100-250 мкм, сплетенным по текстильной технологии из сверхэластичной никелидотитановой нити диаметром 50-60 мкм и фиксируют без натяжения к диафрагме и/или грудной стенке узловыми швами сверхэластичной никелидотитановой нитью диаметром 50-60 мкм, при этом, имплантат фиксируют по всему периметру П-образными узловыми швами с длиной стежка 8-10 мм и расстоянием между швами 10-15 мм, швы завязывают поверх диафрагмы, причем, к грудной стенке фиксируют П-образными узловыми швами перикостально с формированием узла на коже, а внутренний и наружный края имплантата формируют в виде дупликатуры.
Недостатком наиболее близкого технического решения является относительно низкая эффективность восстановления диафрагмы при обширном дефекте после субтотального ее удаления по поводу туберкулезной эмпиемы плевры, а также относительно низкая механическая надежность имплантата и его недостаточная биомеханическая растяжимость для обеспечения адекватной вентиляционной функции, что снижает эффективность лечения и может вызвать послеоперационные осложнения.
Задачей данного изобретения является разработка способа, обладающего более высокой эффективности восстановления диафрагмы и замещения обширных дефектов диафрагмы после субтотального ее удаления при плеврэктомии по поводу туберкулезной эмпиемы диафрагмальной плевры с одновременным обеспечением механической надежности и биомеханической растяжимости имплантата для реализации адекватной вентиляционной функции.
Требуемый технический результат заключается в повышении эффективности восстановления диафрагмы и замещения обширных дефектов диафрагмы с одновременным обеспечением механической надежности и биомеханической растяжимости имплантата для реализации адекватной вентиляционной функции.
Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается тем, что, в способе восстановления диафрагмы при обширном дефекте после субтотального ее удаления по поводу туберкулезной эмпиемы плевры, выполняют боковую торакотомию в седьмом межреберье, послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, межреберные мышцы, отслаивают париетальную плевру в экстраплевральном слое с формированием листков размерами, сопоставимыми с грыжевыми воротами, выделяют легкое и органы брюшной полости из спаек, оценивают размеры и протяженность грыжевых ворот, вправляют органы брюшной полости, дислоцированные в грудную полость, выделяют остатки резецированной диафрагмы, после чего подшивают свободные края париетальной плевры к остаткам краев резецированной диафрагмы отдельными П-образными капроновыми швами, восстановленный купол диафрагмы укрепляют полипропиленовым сетчатым имплантатом, фиксируя его к шву и поверхности восстановленной диафрагмы отдельными проленовыми швами. На иллюстрирующих материалах представлены:
на фиг. 1 - рентгенологическое и КТ исследование органов грудной клетки от 25.01.2021, где в левом гемитораксе определяется диафрагмальная грыжа, а грыжевой мешок содержит часть желудка и петли ободочной кишки и спаян с фиброзно-измененными базальными сегментами нижней доли левого легкого;
на фиг. 2 - органы брюшной полости, локализованные в плевральной полости, где А - петли кишечника, Б - дно желудка;
на фиг. 3 - мобилизация листков париетальной плевры в экстраплевральном слое для формирования купола диафрагмы;
на фиг. 4 - листки париетальной плевры подшиты отдельными П-образными капроновыми швами к остаткам краев резецированной диафрагмы (А и Б);
на фиг. 5 - укрепления шва диафрагмы полипропиленовым сетчатым имплантатом размерами 15×15 см с фиксацией его к «слабым» участкам отдельными проленовыми швами;
на фиг. 6 - рентгенологическое и КТ исследование органов грудной клетки от 25.12.202, где признаков диафрагмальной грыжи в левом гемитораксе нет, наблюдается частичное рассасывание выпота в нижних отделах левой плевральной полости, а органы средостенья умеренно смещены влево.
Способ восстановления диафрагмы при обширном дефекте после субтотального ее удаления по поводу туберкулезной эмпиемы плевры реализуется последовательным выполнением следующих операций:
- выполняют боковую торакотомию в седьмом межреберье;
- послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, межреберные мышцы;
- отслаивают париетальную плевру в экстраплевральном слое с формированием листков размерами, сопоставимыми с грыжевыми воротами;
- выделяют легкое и органы брюшной полости из спаек;
- оценивают размеры и протяженность грыжевых ворот;
- вправляют органы брюшной полости, дислоцированные в грудную полость;
- выделяют остатки резецированной диафрагмы;
- подшивают свободные края париетальной плевры к остаткам краев резецированной диафрагмы отдельными П-образными капроновыми швами;
- восстановленный купол диафрагмы укрепляют полипропиленовым сетчатым имплантатом, фиксируя его к шву и поверхности восстановленной диафрагмы отдельными проленовыми швами.
Примером успешного хирургического лечения обширной послеоперационной диафрагмальной грыжи с помощью пластики диафрагмы, по описанной выше методике может служить следующее клиническое наблюдение.
Пациент Ц., 16 лет, поступил в лечебное учреждение с диагнозом туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе кальцинации, цирротический туберкулез нижней доли левого легкого.
Состояние после субтотальной плеврэктомии слева с резекцией диафрагмы по поводу туберкулезной эмпиемы 25.07.2019 - гигантская диафрагмальная грыжа.
При поступлении жалобы на тошноту при приеме пищи, боли в грудной клетке слева после приема пищи, давящего характера, иррадиирующие в подключичную область, икоту, запоры, невозможность приема пищи в достаточном объеме.
Из анамнеза: в августе 2011 г. болел по типу левосторонней нижнедолевой пневмонии, осложненной левостороннем экссудативным плевритом с тяжелым течением. Проба Манту положительная, в связи с чем поставлен на учет фтизиатра с диагнозом первичное туберкулезное инфицирование. Противотуберкулезная терапия не назначена, снят с учета в 2013 году.
Ухудшение самочувствия отметил в июне 2019 г., когда появились боли в левом боку, повышение температуры до 39,4 град. Рентгенологически выявлены признаки обызвествленных внутригрудных лимфоузлов и плеврита слева. Госпитализирован в противотуберкулезный стационар по месту жительства. При пункции плевральной полости слева эвакуировано 520 мл светло-желтой мутной жидкости. При ПЦР-исследовании экссудата, а также мокроты и промывных вод с бронхов данных за туберкулез не получено. При цитологическом исследовании экссудата высказано предположение о наличии клеток Березовского-Штернберга и возможном лимфогранулематозе.
Госпитализирован в отделение онкологии республиканской детской клинической больницы по месту жительства с диагнозом злокачественное новообразование заднего средостения слева.
25.07.2019 выполнена операция: торакотомия слева, при которой в плевральной полости на фоне выраженного спаечного процесса было выявлено плащевидное новообразование диафрагмы, расцененное как опухоль, размерами 10×15 см. Выполнена субтотальная резекция диафрагмы с опухолью.
По представленным данным гистологического исследования данных за опухоль не получено, картина гранулематозного воспаления по туберкулезному типу.
В дальнейшем до марта 2020 г. включительно в течение 10 месяцев пациент получал противотуберкулезную терапию в противотуберкулезном диспансере по месту по поводу туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, осложненного плевритом, цирротического туберкулеза нижней доли левого легкого.
После выписки постепенно появились жалобы на икоту и давящие боли в грудной клетке слева после приема пищи.
При обследовании в январе 2021 г. по данным МСКТ выявлены признаки диафрагмальной грыжи слева (петли кишечника в грудной полости слева), уменьшение нижней доли левого легкого в объеме, слева крупный кальцинат в бронхопульмональном лимфоузле 12,4×29,8×6,7 мм.
Консультирован фтизиатром 20.01.2021. Установлено клиническое излечение туберкулеза внутригрудных лимфоузлов с исходом в фиброзные изменения нижней доли левого легкого, кальцинаты в корнях легких, активного туберкулеза в легких нет. Повторно госпитализируется в торакальное отделение республиканской клинической больница по месту жительства для обследования и лечения.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлено расположение петель кишечника в левом гемитораксе. При контрастировании пищевода и желудка бариевой взвесью per os, отмечен фиксированный перегиб в дне и теле желудка с пролабированием их в грудную полость. Заподозрена послеоперационная диафрагмальная грыжа, больной направлен в лечебное учреждение для определения дальнейшей тактики лечения.
Состояние больного удовлетворительное Кожа и слизистые физиологической окраски. При аускультации дыхание везикулярное с жестким оттенком, выслушивается справа и слева до передне-ключичной линии. ЧДД 18/мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 100/мин. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, размеры печени не увеличены,
При рентгенологическом и КТ-исследовании органов грудной клетки и брюшной полости визуализирован фиброторакс слева в нижних отделах, утолщенная костальная плевра, затемнение левого реберно-диафрагмальный синуса, отсутствие дифференциации левого купола диафрагмы, фиброателектаз нижней доли левого легкого. На этом фоне в левом гемитораксе визуализируются петли кишечника: поперечный отдел толстой кишки косо ориентирован вверх, селезеночный угол расположен в грудной полости, в нижне-латеральных отделах. В брюшной полости газовый пузырь желудка в типичном месте не определяется. По средней линии средостения - плотная тень (кальцинат в лимфатических узлах). Правый купол диафрагмы ровный, четкий, синусы в правом гемитораксе свободны. Правое легкое интактно (фиг. 1).
ФГДС 01.10.2021 г. Непосредственно за кар дней желудка определяется деформация просвета на протяжении около 4-5 см в виде его сужения, кардия свободно проходимая для эндоскопа. В желудке без особенностей.
ЭКГ 25.10.2021 г.: синусовый ритм, ЧСС 81/мин, нормальное положение ЭОС.
ФВД от 25.10.2021 г.: ЖЕЛ 109,7% от д.в., ОФВ1 100,5% от д.в., вентиляционных нарушений не выявлено.
Исследование газов крови от 25.10.2021, насыщение O2, КЩС в норме.
Общий анализ крови: эритроциты 5,36×1012/л, лейкоциты 5,0×10 9/л, тромбоциты 226×109/л, гемоглобин 170 г/л, и/я - 1%, с/я - 42%, эозинофилы - 3%, лимфоциты 46%, моноциты - 8%, СОЭ - 2 мм/ч.
Общий анализ мочи - в норме.
Биохимический анализ крови от 25.10.2021 г.: билирубин общий 14,4 мкмоль/л, АЛТ 17,6 Е/л, ACT 18,9 Е\л.
В мокроте методом ЛЮМ КУМ не обнаружены, методом ПЦР ДНК МБТ обнаружена.
Больной обсужден на консилиуме 01.11.2021 - показано хирургическое лечение в объеме пластики диафрагмы, резекция нижней доли левого легкого.
Операция 16.11.2021: В АТС слева, пластика диафрагмы сетчатым имплантом с одномоментной резекцией части S10 левого легкого.
Боковая торакотомия в 7 межреберье слева. Послойно рассечены кожа, подкожно-жировая клетчатка, межреберные мышцы. Органы брюшной полости, локализованные в плевральной полости и левое легкое с осторожностью выделены из спаек (фиг. 2), выделены грыжевые ворота. S-10 левого легкого в состоянии фиброателектаза. Выполнена широкая мобилизация париетальной плевры в экстраплевральном слое с формированием листков размерами, сопоставимыми с грыжевыми воротами (фиг 3). Дислоцированные органы брюшной полости вправлены в брюшную полость. Свободные края париетальной плевры подшиты отдельными П-образными капроновыми швами к остаткам краев резецированной диафрагмы (фиг 4). Таким образом, купол диафрагмы восстановлен. Выполненный шов укреплен полипропиленовым сетчатым имплантом размерами 15×15 см с фиксацией его к «слабым» участкам отдельными проленовыми швами (фиг 5).
Далее выполнена резекция S-10 легкого путем наложения на нижнюю долю сшивающего аппарата УНИКОН-СУ-80 с укреплением механического шва непрерывным полипропиленовым швом.
Продолжительность операции составила 120 мин, кровопотеря 75 мл. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, дренаж удален на восьмые сутки, швы сняты на десятые сутки после операции.
При микробиологическом исследовании операционного материала получены ДНК МВТ, чувствительные к изониазиду, рифампицину, фторхинолонам.
Согласно гистологическому заключению операционного материала - картина цирротического туберкулеза с умеренным уровнем активности туберкулезного воспаления.
При контрольном рентгенологическом и КТ-исследовании легких, выполненным через 30 дней после операции признаков диафрагмальной грыжи в левом гемитораксе не обнаружено, выявлено частичное рассасывание выпота в нижних отделах левой плевральной полости, органы средостенья умеренно смещены влево (фиг 3).
Послеоперационный период протекал без осложнений, полностью исчезли жалобы, имевшие место при поступлении. Подросток принимает пищу в достаточном объеме, при этом не ощущая дискомфорта и болей.
Готовится к выписке из стационара для продолжения противотуберкулезной терапии по месту жительства.
Следовательно, благодаря применению предложенного способа устранения обширного дефекта диафрагмы, было достигнуто улучшение качества жизни пациента и созданы условия для нормального роста и развития подростка.
Таким образом, благодаря применению предложенного способа достигается требуемый технический результат, который заключается в повышении эффективности восстановления диафрагмы и замещения обширных дефектов диафрагмы с одновременным обеспечением механической надежности и биомеханической растяжимости имплантата для реализации адекватной вентиляционной функции. При этом, широкая мобилизация париетальной плевры вместе с остатками диафрагмы формированием листка размерами сопоставимыми с размерами грыжевыми воротами сшивание их отдельными П-образными лавсановыми швами до полного воссоздания грудо-брюшной преграды и последующего укрепления области шва полимерным сетчатым имплантатом обеспечивают достаточную растяжимость и прочность вновь сформированной диафрагмы, что способствует восстановлению нормальной механики дыхания пациента.
Источники информации, принятые во внимание
1. Алиев С.А., Рафиев С.Ф., Зейналов Б.М. Диагностика и хирургическое лечение разрывов диафрагмы. Хирургия 2010; 10:-28.
2. Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Кукушкин А.В., Заркуа Н.Э., Зайцев Д.А. Диафрагмальные грыжи, диагностика и хирургическое лечение. Вестник хирургии, 2012; 171: 6: 38-42.
3. Кубачев К.Г., Кукушкин А.В. Повреждения диафрагмы при открытой и закрытой торакоабдоминальной травме. Сибирский медицинский журнал (Иркутск) 2009; 91: 8: 145-149.
4. В.Д. Паршин, В.В. Паршин, О.С. Мирзоян, А. Степанян Операции на диафрагме в плановой торакальной хирургии // Хирургия 2013; 8: 7-14.
4. Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев Н.О. Хирургия диафрагмы. Л: Медицина 1966; 336.
5. Черкасов В.А., Копытов Л.Ф., Брунс В.А. Хирургия поздних осложнений и последствий повреждений грудной клетки - новый этап в изучении травмы груди. Грудная и сердечно-сосуд хирургия // 2005; 6: 34-42.
6. Черноусов Ф.А., Лишов Д.Е. Хирургическое лечение скользящих гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Грудная и сердечно-сосуд хирургия // 2007; 5: 48-51.
7. Сотниченко Б.А., Салиенко С.В., Сотниченко А.Б., Калинин О.Б. Диагностика и лечение травматических ущемленных диафрагмальных грыж. Грудная и сердечно-сосуд хирургия 2006; 4: 67-71.
8. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. М., 2002. С. 883-889.
9. Способ лечения грыж диафрагмы // Патент РФ №2251983, / В.К. Татьянченко, Черкасов М.Ф., Е.И. Потемкин, Е.В. Андреев, К.В. Шурыгин, А.Ш. Гаербеков. №200133027; заявлено 11.11.2003; опубл. 20.05.2005.
10. Способ формирования левой грудобрюшной преграды по М.И. Давыдову // М.И. Давыдов. Патент РФ №93029424, опубл. 20.07.1996.
11. Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтманна. Будапешт, 1985. С. 285-293.
12. Хирургия далеко зашедших и осложненных форм рака легкого / Под ред. Л.Н. Бисенкова. СПб.: ДЕАН, 2006. - С. 270-271.
13. Способ пластики обширных дефектов диафрагмы Дамбаев Г.Ц., Топольницкий Е.Б., Гюнтер В.Э., Попов А.М. // Патент РФ №2400153, опубликовано 27.09.2010.
14. Bork Н., Heimer D., Chaimovitz С., Mostoslowsti М. Effect of chronic renal failure on respiratory muscle strength. Respiration 1988; 54: 153-161.
15. Loring S.H., De Troyer A. Actions of the respiratory muscles. In: Roussos C., Macklem P.T., ed. The Thorax. New York: Marcel Dekker 1985; 327.
16. Mead J., Loring S.H. Analysis of volume displacement and length changes of the diaphragm during breathing. // J Appl Physiol 1982; 53: 750-755.
17. Mead J., Yoshino K., Kikuchi Y. et al. Abdominal pressure transmission in humans during slow breathing maneuvers. J Appl Physiol 1990; 68: 1850-1853.
18. Mead J. Functional significance of the area of apposition of diaphragm to ribcage. Am Rev Respir Dis 1997; 119: 31-3238.
19. Morrison N.J., Richardson J., Dunn L., Pardy R.L. Respiratory muscle performance in elderly subjects and patients with COPD. Chest 1989; 95: 90-94.
20. Sicular A. Direct septum transversum incision to replace circumferential diaphragmatic incision in operations on the cardia. Am J Surg 1992; 164: 167-170.
21. Witzmann F.A., Kim D.H., Fitts R.H. Hindlimb immobilization: Length-tension and contractile properties of skeletal muscle. J Appl Physiol 1982; 53: 335-345.
22. Bedini A., Andreani S., Muscolino G. Latissimus dorsi reverse flap to substitute the diaphragm after extrapleural pneumonectomy // Ann. Thorac. Surg. 2000; 69: 986-988.
23. Suzuki K., Takahashi K., Itou Y. et al. Reconstruction of diaphragm using autologous fascia lata // Ann. Thorac. Surg. 2002; 74: 209-212.
Claims (1)
- Способ восстановления диафрагмы при обширном дефекте после субтотального ее удаления по поводу туберкулезной эмпиемы плевры, заключающийся в том, что выполняют боковую торакотомию в седьмом межреберье, послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, межреберные мышцы, отслаивают париетальную плевру в экстраплевральном слое с формированием листков размерами, сопоставимыми с грыжевыми воротами, выделяют легкое и органы брюшной полости из спаек, оценивают размеры и протяженность грыжевых ворот, вправляют органы брюшной полости, дислоцированные в грудную полость, выделяют остатки резецированной диафрагмы, после чего подшивают свободные края париетальной плевры к остаткам краев резецированной диафрагмы отдельными П-образными капроновыми швами, восстановленный купол диафрагмы укрепляют полипропиленовым сетчатым имплантатом, фиксируя его к шву и участкам поверхности восстановленной диафрагмы отдельными проленовыми швами.
Publications (1)
Publication Number | Publication Date |
---|---|
RU2784298C1 true RU2784298C1 (ru) | 2022-11-23 |
Family
ID=
Citations (3)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
EP0827724A2 (en) * | 1996-09-09 | 1998-03-11 | Herniamesh S.r.l. | Prosthesis for hernioplasty with preformed monofilament polypropylene mesh |
RU2251983C1 (ru) * | 2003-11-11 | 2005-05-20 | Татьянченко Владимир Константинович | Способ лечения грыж диафрагмы |
RU2400153C1 (ru) * | 2009-06-29 | 2010-09-27 | Георгий Цыренович Дамбаев | Способ пластики обширных дефектов диафрагмы |
Patent Citations (3)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
EP0827724A2 (en) * | 1996-09-09 | 1998-03-11 | Herniamesh S.r.l. | Prosthesis for hernioplasty with preformed monofilament polypropylene mesh |
RU2251983C1 (ru) * | 2003-11-11 | 2005-05-20 | Татьянченко Владимир Константинович | Способ лечения грыж диафрагмы |
RU2400153C1 (ru) * | 2009-06-29 | 2010-09-27 | Георгий Цыренович Дамбаев | Способ пластики обширных дефектов диафрагмы |
Non-Patent Citations (1)
Title |
---|
Хетагуров М.А. Реконструктивные операции на диафрагме в плановой торакальной хирургии. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2019. Розенфельд И.И. Герниопластика больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы полипропиленовым и биокарбоновым имплантатом. Вестник медицинского института "РЕАВИЗ". Реабилитация, Врач и Здоровье. 2021;4(52):79-87. E. Furnee et al. Mesh in laparoscopic large hiatal hernia repair: a systematic review of the literature Surg Endosc (2013) 27:3998-4008. * |
Similar Documents
Publication | Publication Date | Title |
---|---|---|
Trivellini et al. | Repair of giant hernias using more prosthesis | |
Solli et al. | Diaphragmatic and pericardial reconstruction after surgery for malignant pleural mesothelioma | |
RU2294153C1 (ru) | Способ пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров | |
RU2784298C1 (ru) | Способ восстановления диафрагмы при обширном дефекте после субтотального её удаления по поводу туберкулезной эмпиемы плевры | |
Mukhitdinovich et al. | Optimization of treatment of patients with postoperative ventral hernia | |
KATO et al. | Reconstruction of the esophagus by microvascular surgery | |
RU2701772C1 (ru) | Способ лечения постпневмонэктомического синдрома | |
Çitak et al. | Radical resection of a giant recurrent chondrosarcoma of the anterior chest wall | |
RU2600849C1 (ru) | Способ укрытия обширных окончатых торакоабдоминальных дефектов | |
RU2750971C1 (ru) | Способ лечения распространённого туберкулёза единственного лёгкого с этапной коррекцией постпневмонэктомического синдрома | |
RU2808346C1 (ru) | Способ хирургической профилактики развития постпневмонэктомического синдрома | |
Struyve et al. | Endoscopic vacuum-assisted closure therapy for the treatment of oesophageal anastomotic leaks | |
RU2275172C2 (ru) | Способ лечения больных срединными вентральными грыжами (варианты) | |
RU2800239C1 (ru) | Способ пластики диастаза грудины после срединной стернотомии | |
RU2826853C1 (ru) | Способ реконструкции языка и дна полости рта после выполнения глоссэктомии | |
RU2760780C1 (ru) | Способ лечения релаксации диафрагмы | |
RU2627601C2 (ru) | Способ видеолапароскопического лечения больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы | |
RU2622634C1 (ru) | Способ формирования аутовенозно-неврального трансплантата для пластики спинного мозга при его повреждениях | |
RU2825698C1 (ru) | Способ пластики срединно-боковых послеоперационных вентральных грыж | |
Mukhitdinovich et al. | Modern state of problem of postoperative ventral hernias surgical treatment (literature review) | |
RU2691554C1 (ru) | Способ пластики необширных дефектов грудины при стерномедиастините | |
RU2803685C1 (ru) | Способ оперативного лечения межреберной легочной грыжи | |
RU2807506C1 (ru) | Способ лечения распространенного осложненного туберкулёза легких медиастинальной легочной грыжей | |
Socea et al. | Postoperative outcome of a giant incisional hernia resolved by anterior component separation technique | |
RU2066125C1 (ru) | Способ пластики обширных дефектов передней брюшной стенки |