RU2803685C1 - Способ оперативного лечения межреберной легочной грыжи - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии. Выполняют рассечение кожи и подкожной клетчатки грудной клетки в проекции выявленного в межреберном пространстве сформированного грыжевого дефекта. Производят мобилизацию грыжевого выпячивания тупым способом через разрез с последующей пластикой грыжевых ворот эндопротезом на основе синтетической сетчатой пластины. При этом эндопротез в виде свернутой в рулон синтетической сетчатой пластины вводят в плевральную полость через торакопорт, установленный в межреберье напротив грыжевого выпячивания. Расправляют сетчатую пластину эндопротеза в проекции грыжевых ворот. При этом крайние участки сетчатой пластины эндопротеза смещены за выше- и нижерасположенные ребра в зоне грыжевого дефекта. Осуществляют фиксацию сетчатой пластины эндопротеза путем подшивания ее к указанным ребрам узловыми швами вдоль ребер и при экстраплевральном завязывании узлов. Способ позволяет повысить эффективность оперативного лечения межреберной легочной грыжи, предотвратить рецидив, уменьшить болевой синдром. 1 з.п. ф-лы, 2 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при лечении межреберных легочных грыж.

Легочная грыжа (ЛГ), т.е. выпячивание легкого через дефект окружающих тканей, достаточно редкая патология и каждый клинический случай представляет из себя научный интерес.

Причинами образования и предрасполагающими факторами к развитию межреберной легочной грыжи являются:

-резкое напряжение и стремительное повышение давления в легких при состояниях, сопровождающихся кратковременной гипоксией (нехватка кислорода), например, при значительных физических нагрузках;

-повреждения груди с сохранением целостности кожного покрова в результате падений, ударов, ушибов или проникающих ранений (например, во время автомобильной аварии или драки). В месте травмы происходит разрыв межреберных мышц, нарушается целостность реберно-мышечного каркаса грудной клетки и легочная ткань выпячивается наружу через образовавшийся дефект, образуя грыжу;

-предшествующая хирургическая операция на органах грудной клетки (торакотомия, видеотораскопия);

-заболевания бронхо-легочной системы, при которых основным клиническим проявлением является затяжной, мучительный кашель. Например, коклюш, бронхиальная астма, рецидивирующая пневмония, легочные формы туберкулеза, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и др.

Известны различные способы хирургического лечения межреберной легочной грыжи, в том числе, путем:

грыжесечения путем рассечения кожи, париетальной плевры над грыжевым мешком, разделения спаек между легким и париетальной плеврой в области дефекта и закрытию дефекта мягкими тканями (Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. - М.: Медицина, 1981. - С. 128. - 288 с.). Основным недостаткам данного способа относятся: высокая вероятность рецидива, травматичность операции

грыжесечения с использованием синтетических сетчатых материалов (протезов) для укрепления грыжевых ворот (Поварихина О.А. Синтетические эксплантаты в абдоминальной хирургии // ФАРМиндекс-Практик - 2005. - №8. - С. 32-35). Основные недостатки травматичность операции, возможность миграции и отторжения сетчатого протеза, болевой синдром, ограничивают возможности лечения межреберной грыжи по данной методике;

использования эндобронхиального клапана для лечения межреберной легочной грыжи передней грудной стенки у больного туберкулезом легких. Путем установки эндобронхиального клапана в бронх, топически связанный с участком легкого, являющимся грыжевым содержимым. В результате возникающего ателектаза смещение этой части легкого через дефект грудной стенки прекращается (Некрасов Е.В., Роскошных В.К., Губин Е.А., Фелькер И.Г., Филинюк О.В. Использование эндобронхиального клапана для лечения легочной грыжи передней грудной стенки у больного туберкулезом легких. Туберкулез и болезни легких. 2013; 7(90):049-052). К основным недостаткам данного способа относятся: нарушение вентиляции большого участка легочной ткани с развитием фиброателектаза и очага хронической инфекции при неустраненном дефекте в грудной стенке.

В техническом решении по патенту РФ № 2696757, публ.06.11.2018 г. представлен способ оперативного лечения легочной грыжи, согласно которому на грудной клетке в проекции выявленного в межреберном пространстве сформированного грыжевого дефекта рассекают кожу и подкожную клетчатку, мобилизуют ткани грыжевого дефекта тупым способом через разрез с последующим использованием для закрытия грыжевых ворот эндопротеза на основе синтетической сетчатой пластины с фиксацией ее в грудной клетке.

Данное техническое решение является ближайшим аналогом настоящего изобретения.

При реализации данного технического решения после выполнения кожного разреза по всей длине грыжевого дефекта обнажают мышцы грудной стенки и по ходу мышечных волокон разводят мышцы в стороны вокруг грыжевого дефекта, отслаивая окружающие ткани по его периметру, затем над грыжевым дефектом укладывают синтетический сетчатый материал эндопротеза необходимого размера, подшивают его к прилежащими тканям мышц, мышцы сшивают между собой, прикрывая синтетическую сетчатую пластину эндопротеза сверху, в подмышечное пространство устанавливают дренаж, который выводят через контрапертуру и подсоединяют к вакуумному аспиратору.

К основным недостаткам данного способа относятся: травматичность операции вследствие обнажения тканей вокруг грыжевого дефекта, а также выше- и нижележащего ребер, ненадежность фиксации эндопротеза на мягких тканях мышц грудной клетки, что может приводить к дислокации протеза и развитию рецидива.

Технический результат настоящего изобретения заключается в повышении эффективности оперативного лечения межреберной легочной грыжи за счет предотвращения ее рецидива и снижения болевого синдрома.

Для решения поставленного технического результата предлагается способ оперативного лечения межреберной легочной грыжи, заключающийся в рассечении кожи и подкожной клетчатки грудной клетки в проекции выявленного в межреберном пространстве сформированного грыжевого дефекта, в мобилизации выпячивания тканей грыжевого дефекта тупым способом через разрез с последующей пластикой грыжевых ворот эндопротезом на основе синтетической сетчатой пластины с фиксацией ее в грудной клетке. Согласно изобретения, используют эндопротез в виде свернутой в рулон синтетической сетчатой пластины, которую вводят в плевральную полость через торакопорт, установленный в межреберье напротив выпячивания тканей грыжевого дефекта, расправляют пластину эндопротеза в проекции грыжевых ворот, при этом крайние участки сетчатой пластины эндопротеза смещены за выше- и нижерасположенные ребра в зоне грыжевого дефекта, осуществляют фиксацию сетчатой пластины эндопротеза путем подшивания ее к указанным ребрам узловыми швами вдоль ребер и при экстраплевральном завязывании их узлов.

Согласно изобретения, крайние участки сетчатой пластины эндопротеза смещены на 1-3 см относительно боковых отрезков ребер выше- и нижележащих ребер межреберного грыжевого дефекта.

При реализации изобретения благодаря размещению эндопротеза в виде синтетической сетчатой пластины в плевральной полости в зоне грыжевых ворот и фиксации сетчатой пластины эндопротеза при подшивании за выше- и нижележащие ребра, повышается надежность фиксации, исключается смещение используемого эндопротеза относительно реберного каркаса, предотвращается развитие рецидива межреберной легочной грыжи. При описанной методике оперативного лечения межреберной легочной грыжи за счет малотравматичных разрезов уменьшается хирургическая травма, что значительно снижает болевые синдромы.

При реализации изобретения используют традиционное медицинское оборудование для торакальной хирургии и материалы, в том числе, предназначенные для пластики межреберных грыжевых дефектов в виде эндопротезов на основе синтетических сетчатых пластин.

Наиболее эффективными для пластики грыжевых дефектов различной локализации являются сетки, изготовленные на основе полипропиленовых монофиламентных нитей и которые является физически, химически и биологически инертным материалом, обладающим высокой механической прочностью и пригодностью для стерилизации. Сетки удерживают в фиксированном положении на укрепляемых поверхностях и являются каркасом для последующего врастания соединительной ткани. Они не подвергаются гидролизу и биодеградации, не теряют прочности. Вызывая слабо выраженную воспалительную реакцию, материал способствует образованию соединительной ткани, которая, прорастая через ячейки сетки, практически вовлекает ее в толщу формирующегося рубца. Монолитность и гидрофобность мононитей обеспечивают сеткам устойчивость к инфицированию (Поварихина О.А. Синтетические эксплантаты в абдоминальной хирургии // ФАРМиндекс-Практик - 2005. - №8. - С. 32-35).

Изобретение по оперативному лечению межреберной легочной грыжи проиллюстрировано на ниже приведенных рисунках, где на:

рис.1 – показана схема фиксации эндопротеза в виде синтетической сетчатой пластины с помощью иглы Берси за выше- и нижерасположенные ребра в месте грыжевых ворот (вид изнутри).

На рис. 2 показана схема фиксации в проекции грыжевых ворот синтетической сетчатой пластины эндопротеза на ребре грудной стенки со стороны ее внутренней поверхности (на разрезе).

На данных рисунках показано: поз. 1- эндопротез в виде синтетической сетчатой пластины; поз.2- ребра; поз. 3 – ткань легкого; поз. 4- узловые швы; поз 5- разрез кожи в проекции грыжевых ворот, при этом направление стрелками показана возможность смещения кожи и подкожной клетчатки при подшивании отдельными узловыми швами пластины эндопротеза за ребра и вдоль них при экстраплевральном завязывании узла для каждого шва.

Изобретение по оперативному лечению межреберной легочной грыжи реализовано в ГКБ №23 им И. В. Давыдовского и проиллюстрировано следующим клиническим примером.

Больной М, 70 лет поступил в торакальное отделение 23 ГКБ им В.И. Давыдовского с жалобами на появление грыжевого выпячивания при кашле в подключичной области слева. В анамнезе годом ранее перенес операцию-коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения. Доступ левосторонняя миниторакотомия в 3 межреберье слева. В ходе операции был выкроен лоскут из межреберных мышц по ходу доступа. В указанной области в послеоперационном периоде развилась легочная грыжа. После обследования принято решение о выполнении видеоторакоскопической герниопластики с целью ликвидации тканей выпячивания грыжевого дефекта и профилактики рецидива данной патологии в отдаленном периоде. В 7 межреберье по средне-подмышечной линии установлен 10 мм (возможна установка 12мм торакопорта) торакопорт, введена оптика. При осмотре выявлен дефект 10х2,5 см в зоне выкраивания лоскута из межреберных мышц по ходу 3 межреберья.

В 5 межребье по задне-подмышечной линии установлен торакопорт напротив выпячивания тканей грыжевого дефекта, произведен разрез (поз.5) кожи и подкожной клетчатки грудной клетки размером ориентировочно в 1 см. Осуществлена мобилизация грыжевого выпячивания тупым способом. После чего через 10 мм торакопорт в плевральную полость вводят свернутый в рулон эндопротез на основе синтетической сетчатой пластины 1.

При выполнении операционного лечения использовали эндопротез в виде сетчатой пластины «Macropor» (см. https://optomesh.ru/optomesh). Поверхностную площадь сетчатой пластины определяли с учетом выявленных параметров грыжевого дефекта и с учетом внешних границ выше- и нижерасположенных ребер в данной зоне.

При операционном лечении больного с межреберной легочной грыжей свернутый в рулон эндопротез в виде синтетической сетчатой пластины через торакопорт, установленный в межреберье напротив грыжевого выпячивания, вводят в плевральную полость, расправляют пластину эндопротеза с использованием эндоскопического инструмента (эндоскопический легочный зажим) в проекции грыжевых ворот, при этом при расправлении пластины ее крайние участки смещены за выше- и нижерасположенные ребра в зоне грыжевого дефекта (рис.1). Фиксируют сетчатую пластину эндопротеза за выше- и нижерасположенные ребра в зоне грыжевого дефекта. Фиксацию сетчатой пластины эндопротеза осуществляют путем подшивания ее к указанным ребрам узловыми швами вдоль ребер и при экстраплевральном завязывании их узлов (рис.2). Смещение противолежащих крайних участков сетчатой пластины эндопротеза за выше- и нижерасположенные ребра грыжевого дефекта соответствует 1-3 см. Параметры сетчатой пластины эндопротеза с учетом смещения ее крайних участков за выше- и нижерасположенные ребра (см рис.1) в зоне грыжевого дефекта определены при его диагностировании. При смещении крайних участков пластины эндопротеза на 1-3 см относительно боковых отрезков выше- и нижележащих ребер швы формируемые на сетчатой пластине эндопротеза обеспечивают охват ребер данным эндопротезом, что повышает надежность его фиксации к ребрам.

Для подшивания сетчатой пластины эндопротеза к 3 и 4 ребрам (выявленная область межреберной легочной грыжи) оперируемого пациента использовали эндоскопическую иглу Берси.

При подшивании используемую нить иглой Берси вводят в сетчатую пластину эндопротеза с расположением нити образуемого шва на поверхности сетчатой пластины эндопротеза со стороны плевральной полости (см. рис. 1), вывод концов нитей осуществляют в зону внешней поверхности ребра с последующим образованием узлового шва при завязывании концов нити ( см . рис.2).

Вследствие эластичности свойств кожи и подкожной клетчатки грудной клетки выполненный разрез над грыжевым дефектом смещали вдоль 3 и 4 ребер (см рис.2) для подшивания отдельными узловыми швами крайних участков сетчатой пластины эндопротеза за ребра и вдоль них при экстраплевральном завязыванием их узлов

Установленный в плевральную полость дренаж удален на 3 сутки.

При контрольной Р-графии и КТ ОГК была отмечена хорошая фиксация используемого эндопротеза в проекции легочной грыжи, отсутствие его дислокации относительно реберно-мышечного каркаса.ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:

1. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. - М.: Медицина, 1981. - С. 128. - 288 с.)

2. Поварихина О.А. Синтетические эксплантаты в абдоминальной хирургии // ФАРМиндекс-Практик - 2005. - №8. - С. 32-35)

3. (Источник [5]: Некрасов Е.В., Роскошных В.К., Губин Е.А., Фелькер И.Г., Филинюк О.В. Использование эндобронхиального клапана для лечения легочной грыжи передней грудной стенки у больного туберкулезом легких. Туберкулез и болезни легких. 2013; 7(90):049-052).

Claims (2)

1. Способ оперативного лечения межреберной легочной грыжи, заключающийся в рассечении кожи и подкожной клетчатки грудной клетки в проекции выявленного в межреберном пространстве сформированного грыжевого дефекта, в мобилизации грыжевого выпячивания тупым способом через разрез с последующей пластикой грыжевых ворот эндопротезом на основе синтетической сетчатой пластины с фиксацией ее в грудной клетке, отличающийся тем, что используют эндопротез в виде свернутой в рулон синтетической сетчатой пластины, которую вводят в плевральную полость через торакопорт, установленный в межреберье напротив грыжевого выпячивания, расправляют сетчатую пластину эндопротеза в проекции грыжевых ворот, при этом крайние участки сетчатой пластины эндопротеза смещены за выше- и нижерасположенные ребра в зоне грыжевого дефекта, осуществляют фиксацию сетчатой пластины эндопротеза путем подшивания ее к указанным ребрам узловыми швами вдоль ребер и при экстраплевральном завязывании их узлов.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что крайние участки сетчатой пластины эндопротеза смещены на 1-3 см относительно выше- и нижележащих ребер межреберного грыжевого дефекта.