RU2807506C1 - Способ лечения распространенного осложненного туберкулёза легких медиастинальной легочной грыжей - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии и фтизиатрии. Выполняют срединную стернотомию. Производят послойное рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки. Рассекают грудину. Выделяют и пересекают главный бронх пораженного легкого на уровне устья. Ушивают трахеобронхиальный дефект полипропиленовой нитью. Оценивают размер и границы легочной грыжи. Возвращают в свой гемиторакс ткань единственного легкого по типу вправления грыжи. Производят медиастинопластику путем подшивания над зоной грыжевых ворот полипропиленового нерассасывающегося сетчатого импланта. При этом сетчатый имплант размером 15×15 см фиксируют по периферии к окружающим тканям спереди к париетальным листкам плевры, а сзади к листкам перикарда сквозными П-образными проленовыми швами на всем протяжении медиастинальной поверхности. Устанавливают три дренажа в область ушивания. При этом первый дренаж устанавливают в ретростернальную зону. Второй дренаж устанавливают в апикальную область гемиторакса остающегося легкого с подключением к банке по Бюллау. Третий дренаж устанавливают заглушенно в зону диастаза культи. После этого грудина ушивается лавсановыми узловыми швами с подхватом сетчатого импланта. Первый дренаж удаляют на третьи сутки после операции, второй дренаж удаляют на пятые сутки, а третий дренаж удаляют на десятые сутки. Способ позволяет повысить эффективность лечения распространенного осложненного туберкулёза легких с медиастинальной легочной грыжей, снизить уровень послеоперационных осложнений. 6 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для профилактики и лечения медиастинальной легочной грыжи у больных распространенным деструктивным туберкулезом легких, осложненным эмпиемой и бронхоплевральными свищами.

У больных распространенным деструктивным туберкулезом легких с тотальным поражением легкого и показаниями к пневмонэктомии нередко течение заболевания сопровождается бронхоплевральными осложнениями - эмпиемой и бронхиальными свищами.

В подобной ситуации пневмонэктомию возможно выполнить только вторым этапом после окклюзии главного бронха. При этом, у данной категории больных вследствие необратимых изменений из-за длительного хронического течения заболевания пораженное легкое уменьшается в объеме, а контрлатеральное легкое пролабирует через клетчатку средостения на противоположную сторону, формируя медиастинальную легочную грыжу.

После выполнения пневмонэктомии медиастинальная грыжа развивается у 81% больных [3, 6], в пролабированном в оперированный гемиторакс единственном легком, как правило, содержатся туберкулезные изменения (очаги, туберкулемы). Значительное перерастяжение легочной ткани приводит к дыхательной недостаточности и прогрессированию туберкулеза в очагах, особенно если патологические изменения единственного легкого располагаются в той части, что составляет легочную грыжу. Доказано, что у пациентов с уже сформировавшейся легочной грыжей наблюдается прогрессирующая одышка, а показатели функции внешнего дыхания и насыщения крови кислородом значительно снижены.

В литературе описан способ профилактики и лечения медиастинальной легочной грыжи как проявления постпневмонэктомического синдрома с помощью экстраплевральной торакопластики с резекцией I-V ребер и пломбировки экстраплеврального пространства со стороны ранее выполненной пневмонэктомии [4, 5]. Эта операция может выполняться как с целью профилактики, так и лечения медиастинальной легочной грыжи. При этом способе паравертебрально параллельно медиальному краю лопатки от уровня остистого отростка III грудного позвонка выполняют экстраплевральную резекцию V, IV, III, II и I ребер, после чего в экстраплевральное пространство через микроирригатор вводят медленно рассасывающийся пломбировочный материал - структурированный 2% коллаген, за период рассасывания которого, а именно через 3-4 недели, происходит формирование костных регенератов ребер.

Достоинством этого способа является то, что экстраплевральная задне-верхняя торакопластика способствует коррекции объема гемиторакса и возвращению трахеи и пищевода в срединное положение, что клинически проявляется в уменьшении одышки. Этим самым уменьшается возможность возникновения послеоперационных осложнений.

Недостатком способа является относительно низкая эффективность лечения и относительно высокие послеоперационные осложнения, вызванные деформацией грудной клетки вследствие торакопластики и отсутствия прямого влияния на легочную грыжу, а также тем, что постепенное рассасывание коллагена со временем снижает коллабирующий эффект торакопластики и увеличивает риск развития или увеличения объема медиастинальной легочной грыжи.

Близким к предложенному является способ лечения [1], согласно которому выполняют межреберную торакотомию в 4-ом межреберье со стороны единственного легкого, где послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, межреберные мышцы, париетальную плевру и выделяют легкое из спаек, после чего оценивают размеры и протяженность грыжевых ворот, вправляют легочную грыжу в собственный гемиторакс и производят подшивание к переднему средостения на максимальной площади сетчатого полипропиленового импланта, фиксируя его к зоне грыжевых ворот, париетальной плевре и грудной стенке отдельными проленовыми швами.

Недостатком этого технического решения является относительно узкая область применения, поскольку операция производятся после пневмонэктомии, а при деструктивном туберкулезе, осложненном эмпиемой и свищами, применение способа невозможно [2, 7].

Наиболее близким к предложенному является способ лечения [Тарасов Р.В. и др. «Успешное лечение распространенного туберкулеза легких с одномоментной коррекцией медиастинальной легочной грыжи», Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2021, т. 16, №3, стр. 106-109], описанный на примере пациента с разрушенным вследствие туберкулеза левым легким и грыжевым пролабированием правого легкого в левый гемиторакс, который заключается в том, что пациенту выполняют срединную продольную стернотомию, в переднем средостении выделяют обширную грыжу, содержащую перемещенную ткань правого легкого, которую отсепарируют слева от перикарда в сторону, после чего вскрывают перикард и производят трансперикардиальную окклюзию левой ветви легочной артерии, в аортокавальном промежутке выделяя и лигируя левую ветвь легочной артерии, затем выполняют трансстернальную окклюзию левого главного бронха, отсекая левый главный бронх по устью и последовательно ушивая трахеобронхиальный дефект и дистальную культю бронха отдельными атравматическими проленовыми швами, перикард ушивают непрерывным проленовым швом, далее выполняют переднюю медиастинопластику сетчатым имплантом со стороны правого легкого, вправляя ткань правого легкого в свой гемиоторакс с последующей фиксацией сетчатого импланта в области перикарда загрудинно при ушивании грудины отдельными лавсановыми швам.

Недостатком наиболее близкого технического решения является относительно низкая эффективность лечения относительно высокий уровень послеоперационных осложнений, связанный с интраперикардиальной перевязкой и пересечением легочной артерии.

Задачей данного изобретения является разработка способа лечения, обладающего широкой областью применения с более высокой эффективностью лечения и снижением послеоперационных осложнений, который может быть использован для лечения больных распространенным деструктивным туберкулезом легких, осложненным эмпиемой и бронхоплевральными свищами.

Учитывая необходимость выполнения таким больным на первом этапе трансстернальной окклюзии главного бронха с целью исключения бронхиального сообщения с инфицированной полостью, ликвидацию медиастинальной легочной грыжи с помощью пластики переднего средостения сетчатым имплантом можно произвести одновременно, т.е. до выполнения этапа пневмонэктомии.

Таким образом, профилактика и лечение перерастяжения и прогрессирования туберкулеза в остающемся легком достигается уже до этапа пневмонэктомии и при этом наиболее травматичный этап - вскрытие перикарда, интраперикардиальная перевязка и пересечения легкочной артерии не производится.

Технический результат, который реализуется при использовании предлагаемого способа, заключается в повышении эффективности лечения и снижении послеоперационных осложнений.

Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается тем, что в способе лечения распространенного туберкулеза легких и медиастинальной легочной грыжи, согласно которому выполняют срединную стернотомию, производят послойное рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, рассекают грудину, выделяют и пересекают главный бронх пораженного легкого на уровне устья, ушивают трахеобронхиальный дефект полипропиленовой нитью, оценивают размер и границы легочной грыжи, возвращают в свой гемиторакс ткань единственного легкого по типу вправления грыжи, производят медиастинопластику путем подшивания над зоной грыжевых ворот полипропиленового нерассасывающегося сетчатого импланта, согласно изобретению, сетчатый имплант размером 15x15 см фиксируют по периферии к окружающим тканям спереди к париетальным листкам плевры, а сзади к листкам перикарда сквозными П-образными проленовыми швами на всем протяжении медиастинальной поверхности, устанавливают дренаж в область ушивания трахеобронхиального дефекта и ретростернально устанавливают три дренажа в область ушивания, первый из которых устанавливают в ретростернальную зону, второй устанавливают в апикальную область гемиторакса остающегося легкого с подключением к банке по Бюллау, а третий устанавливают заглушенно в зону диастаза культи, после чего грудина ушивается лавсановыми узловыми швами с подхватом сетчатого импланта, причем, первый дренаж удаляют на третьи сутки после операции, второй дренаж удаляют на пятые сутки, а третий дренаж удаляют на десятые сутки.

На иллюстрирующих материалах представлены: на фиг. 1 - РГ (А-слева) и КТ ОГК (Б-справа) ФКТ левого легкого с обширной медиастинальной легочной грыжей;

на фиг. 2 - визуальная оценка размеров грыжи;

на фиг. 3 - пересечение левого главного бронха в аорто-кавальном промежутке;

на фиг. 4 - укрепление культи левого главного бронха;

на фиг. 5 - положение сетчатого импланта после установки;

на фиг. 6 - рентгенографическое и КТ исследование после операции (через 1 месяц), А - демонстрирует уменьшение степени смещения средостения влево, Б - степень смещения средостения в меньшем объеме.

Предложенный способ реализуется следующим образом.

Сущность метода заключается в том, что в положении больного на спине производят послойное рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки до грудины с последующим рассечением грудины пилой Джигли. Грудину раздвигают ранорасширителями типа Finochetto. Выполняется выделение, перевязка, пересечение и укрепление главного бронха пораженного легкого. Оценивается размер легочной грыжи переднего средостения. Ткань остающегося легкого возвращается в апикальную область гемиторакса по типу вправления грыжи, поверх грыжевых ворот устанавливается полимерный сетчатый имплант размером 15x15 см, фиксируемый по периферии к окружающим тканям (спереди к париетальным листкам плевры, сзади - к листкам перикарда, сверху и снизу не фиксируется) одиночными узловыми швами.

Медиастинальная плевра отсепаровывается от перикарда в сторону тупым и острым путем. В аорто-кавальном промежутке выделяется главный бронх пораженного легкого, с последующим отсечением по устью, трахеобронхиальный дефект ушивается атравматическими швами. Культя бронха прошивается непрерывным циркулярным швом. Герметичность укрепленного дефекта проверяется путем выполнения аэропробы при добавлении раствора антисептика в область дефекта и поднятия давления в трахеи анестезиологом.

Следующим этапом выполняется передняя медиастинопластика сетчатым имплантом путем фиксации последнего к перикарду или к перикардиальной плевре в области перикарда одиночными швами, по задней поверхности к плевральным листкам и спереди загрудинно так, чтобы впоследствии при ушивании грудины сетчатый имплант полностью закрывал грыжевые ворота.

Устанавливают дренаж в область ушивания трахеобронхиального дефекта и ретростернально устанавливают три дренажа в область ушивания, первый из которых устанавливают в ретростернальную зону, второй устанавливают в апикальную область гемиторакса остающегося легкого с подключением к банке по Бюллау, а третий устанавливают заглушенно в зону диастаза культи, после чего грудина ушивается лавсановыми узловыми швами с подхватом сетчатого импланта, причем, первый дренаж удаляют на третьи сутки после операции, второй дренаж удаляют на пятые сутки, а третий дренаж удаляют на десятые сутки.

Способ обеспечивает лечение медиастинальной легочной грыжи путем устранения грыжевых ворот за счет подшивания полипропиленовой сетки ко всей поверхности переднего средостения.

Длительность операции составляет 250-300 минут при минимальной кровопотере до 200 мл.

Дренаж из паракультевой области удален на третьи сутки, из загрудинного пространства удален на пятые сутки, из правого гемиторакса на десятые сутки.

Предложенный способ имеет следующие преимущества.

Применение нерассасывающегося сетчатого импланта позволяет одновременно с окклюзией легкого надежно укрепить область грыжевых ворот с противоположной стороны, ликвидируя их и устраняя легочную грыжу, и не дать впоследствии развиться ее рецидиву.

На фиг. 1 (А) представлено РГ ОГК при поступлении видно, что разрушено левое легкое, смещены органы средостения влево, наблюдается множественная очаговая диссеминация правого легкого., на (Б) представлено КТ ОГК при поступлении, где левое легкое значительно уменьшено в объеме за счет фиброзного сморщивания, в верхней доле и S6 паренхима безвоздушна, имеются 2 каверны крупных и гигантских размеров, в нижней доле множественные цилиндрические бронхоэктазы, разнокалиберные плотные очаги, единичные туберкулемы, справа в верхней доле множественные разнокалиберные очаги и мелкофокусные туберкулемы без признаков распада, обширная медиастинальная легочная грыжа правого легкого, на КТ-признаки ФКТ левого легкого. На фиг. 2 - фото операции видна визуальная оценка размеров грыжи, на фиг. 3 - фото операции видно пересечение левого главного бронха в аорто-кавальном промежутке, на фиг. 4 - фото операции, показано укрепление культи левого главного бронха, на фиг. 5 - фото операции, показано положение сетчатого импланта после установки, на фиг. 6 - рентгенографическое и КТ исследование после операции (через 1 месяц): А - демонстрирует уменьшение степени смещения средостения влево, Б - степень смещения средостения в меньшем объеме, левый гемиторакс интенсивно затемнен.

Примером успешного хирургического лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза и медиастинальной грыжи с помощью одноэтапной окклюзии разрушенного легкого и пластики переднего средостения по описанной выше методике может служить следующее клиническое наблюдение.

Пациентка М. 36 лет, больна туберкулезом легких в течение 9 лет. Лечение непостоянно, самостоятельно прерывалось неоднократно. При обращении пациентка отмечала одышку при минимальной физической нагрузке (mMRC 3), кашель, обильное отхождение мокроты.

Поступила в лечебно-профилактическое учреждение в состоянии средней степени тяжести, обусловлено распространенностью изменений в легких.

Объективно: Кожа и слизистые физиологической окраски. При аускультации дыхание жесткое, выслушивается справа во всех отделах, слева по передней поверхности до средне - передней подмышечной линии. ЧДД 20\мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 80\мин. АД 120\75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, размеры печени не увеличены.

Рентгенография (РГ) и компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК) при поступлении (фиг. 1): картина фиброзно-кавернозного туберкулеза левого легкого в фазе двустороннего обсеменения, осложненная эмпиемой плевры. Слева: визуализируется жидкое содержимое в плевральной полости и гигантской каверне, расположенной в структуре тотального инфильтративного цирроза легочной паренхимы. В эмфизематозной и кистозно трансформированной паренхиме правого легкого, визуализируются полиморфные, преимущественно обызвествленные очаговые тени и тени разнокалиберных казеом. Правое легкое резко смещено в левый гемиторакс до левой передней подмышечной линии. Объем легочной грыжи составляет 740,65 см³.

При ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 93/мин, отклонение электрической оси сердца вправо; диффузные изменение миокарда.

При эхокардиографии: ФВ 62%, СдЛА 50 мм рт.ст. Полость правого желудочка расширена. Стенки не утолщены. Систолическая функция левого желудочка удовлетворительная. Аорта не расширена. Трикуспидальная регургитация 2-3 ст. Зон нарушения локальной сократимости нет. Диастолическая дисфункция левого желудочка по I типу. Расхождение листков перикарда за правыми камерами сердца до 10 мм. СДЛА повышено.

При ФВД: ЖЕЛ 32,5%, ОФВ1 18,0%, ИТ 58,2% - резкое снижение вентиляционной способности легких по смешанному типу.

Газы крови при поступлении: рН 7.421, рО₂ 73, рСО₂ 42,0 - умеренная гипоксемия.

При ФБС картина диффузного двустороннего деформирующего бронхита 1 ст. Компрессии бронхов левого легкого.

Общий анализ крови, общий анализ мочи - в норме.

В мокроте методом ПЦР ДНК МБТ не обнаружена, методом ЛЮМ КУМ не обнаружены.

Обсуждена на консилиуме. Согласно распространенности процесса, осложненного эмпиемой, пациентке показано выполнение этапного хирургического лечения: трансстернальной окклюзии левого главного бронха на первом этапе и пневмонэктомии слева - на втором. Однако учитывая множественные очаговые изменения правого легкого, смещение органов средостения влево и медиастинальную грыжу, дальнейшее смещение органов средостения после пневмонэктомии может привести к увеличению грыжи и прогрессированию процесса в единственном правом легком, пациентке показано выполнение пластики переднего средостения сетчатым имплантом с целью коррекции медиастинальной грыжи и профилактики рецидива туберкулеза. Поэтому решено выполнить трансстернальную окклюзию левого главного бронха с одномоментной пластикой переднего средостения сетчатым имплантом.

После выполнения продольной стернотомии и разведении грудины визуализировалась больших размеров легочная грыжа правого легкого, часть верхней доли смещена влево. В аорто-кавальном промежутке выделен левый главный бронх, пересечен, трахеобронхиальный дефект укреплен одиночными узловыми швами проленовой нитью. Культя бронха также укреплена. Ткань правого легкого вправлена в аникальную область гемиторакса и производят медиастинопластику путем подшивания над зоной грыжевых ворот полипропиленового нерассасывающегося сетчатого импланта размером 15x15 см фиксируют по периферии к окружающим тканям спереди к париетальным листкам плевры, а сзади к листкам перикарда сквозными П-образными проленовыми швами на всем протяжении медиастинальной поверхности, устанавливают дренаж в область ушивания трахеобронхиального дефекта и ретростернально устанавливают три дренажа в область ушивания, первый из которых устанавливают в ретростернальную зону, второй устанавливают в апикальную область гемиторакса остающегося легкого с подключением к банке по Бюллау, а третий устанавливают заглушенно в зону диастаза культи, после чего грудина ушивается лавсановыми узловыми швами с подхватом сетчатого импланта, причем, первый дренаж удаляют на третьи сутки после операции, второй дренаж удаляют на пятые сутки, а третий дренаж удаляют на десятые сутки.

Положение сетчатого импланта представлено на фиг. 5. Продолжительность операции составила 180 минут, кровопотеря 250 мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений, дренаж из паракультевой области удален на третьи сутки, из загрудинного пространства удален на пятые сутки, из правого гемиторакса на десятые сутки. Швы сняты на двадцать первые сутки после операции.

Состояние пациентки значительно улучшилось, уменьшилась одышка (ЧДД снизилась с 20 до 16/мин).

При рентгенологическом и КТ - контроле через 1 месяц после операции (фиг. 6) показал, что левое легкое коллабировано, структура не дифференцируется. Уменьшение степени смещения органов средостения влево и объемов легочных медиастинальных грыж. Объем легочной грыжи 466,23 см³. В правом легком - без отрицательной динамики.

Рентгенографическое исследование после операции (через 1 месяц) показали степень смещения средостения в меньшем объеме, левый гемиторакс интенсивно затемнен. ЭКГ через 1 месяц: синусовый ритм, ЧСС 86\мин. Отклонение ЭОС вправо. Сохраняются изменения, выявленные ранее. ФВД через 1 месяц: ЖЕЛ 53,7%, ОФВ1 22,4%, ИТ 43,8% - резкое снижение вентиляционной способности легких по смешанному типу. Газы крови через 1 месяц: рН 7,438, рСО₂ 39,6mmHg, pO₂ 64mmHg - умеренная гипоксемия.

Больная выписана подготовлена к следующему этапу плевропневмонэктомии слева.

Таким образом, благодаря применению нового способа, достигается требуемый технический результат, который заключается в повышении эффективности лечения и снижении послеоперационных осложнений.

Список литературы.

1. Способ лечения постпневмонэктомического синдрома. Патент RU 2701772, C1, А61В 17/00, 01.10.2019.

2. Богуш Л.К., Диденко В.Ф. Лечение больных туберкулезом с пострезекционными бронхиальными свищами. - Алма-Ата. - 1975. [Bogush L.K., Didenko V.F. Treatment of tuberculosis patients with post-sectional bronchial fistula. Alma-Ata; 1975].

3. Гейнц, B.T. Отдаленные результаты пневмонэктомии у больных туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких через 20 и более лет после операции (клинико-функциональная характеристика): диссертация… канд. мед. наук: 14.01.03. / В.Т. Гейнц; АМН Украины; Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского. - Киев, 2006. - 178 с.

4. Гиллер Д.Б. и др. Способ профилактики постпневмонэктомического синдрома. Патент RU 2428942. Опубликовано: 20.09.2011.

5. Гиллер Д.Б., Гиллер Г.В., Токаев К.В. и др. Способ хирургического лечения постпневмонэктомического синдрома. Патент RU 2427327 С1, подача заявки 30.03.2010. Опубликован 27.08.2011.

6. Евфимьевский, В.П. Медиастинальные грыжи легкого после пневмонэктомии: автореферат диссертации / В.П. Евфимьевский; Центр, науч.-исслед. ин-т туберкулеза. - Москва: [б. и.], 1970. - 27 с.

7. Матвеев В.Ю., Хасанов P.M., Бондарев А.В. [и др.]. Метод временной окклюзии бронхов и его эффективность у больных эмпиемой плевры с бронхоплевральными свищами // ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА. - 4 (89) - июнь 2015 г. - том 1 - с. 124 [Matveev V.Yu., Khasanov R.M., Bondarev A.V., [et al.] Method of temporal bronchial occlusion and its effectiveness in empirical pleura patients with bronchopleural fistula. Practical medicine. 2015;(1):124 (In Russ)].

Claims (1)

1. Способ лечения распространенного осложненного туберкулеза легких с медиастинальной легочной грыжей, согласно которому выполняют срединную стернотомию, производят послойное рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, рассекают грудину, выделяют и пересекают главный бронх пораженного легкого на уровне устья, ушивают трахеобронхиальный дефект полипропиленовой нитью, оценивают размер и границы легочной грыжи, возвращают в свой гемиторакс ткань единственного легкого по типу вправления грыжи, производят медиастинопластику путем подшивания над зоной грыжевых ворот полипропиленового нерассасывающегося сетчатого импланта, отличающийся тем, что сетчатый имплант размером 15×15 см фиксируют по периферии к окружающим тканям спереди к париетальным листкам плевры, а сзади к листкам перикарда сквозными П-образными проленовыми швами на всем протяжении медиастинальной поверхности, устанавливают три дренажа в область ушивания, первый из которых устанавливают в ретростернальную зону, второй устанавливают в апикальную область гемиторакса остающегося легкого с подключением к банке по Бюллау, а третий устанавливают заглушенно в зону диастаза культи, после чего грудина ушивается лавсановыми узловыми швами с подхватом сетчатого импланта, причем первый дренаж удаляют на третьи сутки после операции, второй дренаж удаляют на пятые сутки, а третий дренаж удаляют на десятые сутки.