RU2807506C1 - Способ лечения распространенного осложненного туберкулёза легких медиастинальной легочной грыжей - Google Patents
Способ лечения распространенного осложненного туберкулёза легких медиастинальной легочной грыжей Download PDFInfo
- Publication number
- RU2807506C1 RU2807506C1 RU2022130347A RU2022130347A RU2807506C1 RU 2807506 C1 RU2807506 C1 RU 2807506C1 RU 2022130347 A RU2022130347 A RU 2022130347A RU 2022130347 A RU2022130347 A RU 2022130347A RU 2807506 C1 RU2807506 C1 RU 2807506C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- drainage
- pulmonary
- hernia
- lung
- mediastinal
- Prior art date
Links
- 206010019909 Hernia Diseases 0.000 title claims abstract description 39
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 28
- 230000002685 pulmonary effect Effects 0.000 title claims abstract description 28
- 208000008128 pulmonary tuberculosis Diseases 0.000 title claims abstract description 9
- 210000004072 lung Anatomy 0.000 claims abstract description 49
- 239000007943 implant Substances 0.000 claims abstract description 24
- 210000000621 bronchi Anatomy 0.000 claims abstract description 18
- 210000001562 sternum Anatomy 0.000 claims abstract description 14
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 claims abstract description 14
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 claims abstract description 13
- 230000007547 defect Effects 0.000 claims abstract description 11
- 210000004224 pleura Anatomy 0.000 claims abstract description 10
- 239000004743 Polypropylene Substances 0.000 claims abstract description 9
- -1 polypropylene Polymers 0.000 claims abstract description 9
- 229920001155 polypropylene Polymers 0.000 claims abstract description 9
- 239000004792 Prolene Substances 0.000 claims abstract description 8
- 229920004936 Lavsan® Polymers 0.000 claims abstract description 5
- 238000002224 dissection Methods 0.000 claims abstract description 5
- 230000001936 parietal effect Effects 0.000 claims abstract description 5
- 239000005020 polyethylene terephthalate Substances 0.000 claims abstract description 5
- 210000004003 subcutaneous fat Anatomy 0.000 claims abstract description 5
- 208000035965 Postoperative Complications Diseases 0.000 abstract description 7
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 3
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 2
- 210000000115 thoracic cavity Anatomy 0.000 abstract description 2
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 238000002591 computed tomography Methods 0.000 description 8
- 238000006073 displacement reaction Methods 0.000 description 8
- 210000001370 mediastinum Anatomy 0.000 description 7
- 201000008827 tuberculosis Diseases 0.000 description 7
- 230000007423 decrease Effects 0.000 description 6
- 210000002216 heart Anatomy 0.000 description 6
- 210000003516 pericardium Anatomy 0.000 description 6
- 206010014568 Empyema Diseases 0.000 description 5
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 5
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 5
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 description 5
- 206010053481 Bronchopleural fistula Diseases 0.000 description 4
- 208000000059 Dyspnea Diseases 0.000 description 4
- 206010013975 Dyspnoeas Diseases 0.000 description 4
- 206010073719 Post pneumonectomy syndrome Diseases 0.000 description 4
- 230000001066 destructive effect Effects 0.000 description 4
- 230000002265 prevention Effects 0.000 description 4
- 210000001147 pulmonary artery Anatomy 0.000 description 4
- 208000013220 shortness of breath Diseases 0.000 description 4
- 210000003491 skin Anatomy 0.000 description 4
- 208000016433 Tuberculoma Diseases 0.000 description 3
- 238000002316 cosmetic surgery Methods 0.000 description 3
- 238000005728 strengthening Methods 0.000 description 3
- 102000008186 Collagen Human genes 0.000 description 2
- 108010035532 Collagen Proteins 0.000 description 2
- 206010021143 Hypoxia Diseases 0.000 description 2
- 208000006588 Pleural Empyema Diseases 0.000 description 2
- 206010036790 Productive cough Diseases 0.000 description 2
- 208000012287 Prolapse Diseases 0.000 description 2
- 230000002146 bilateral effect Effects 0.000 description 2
- 210000000038 chest Anatomy 0.000 description 2
- 229920001436 collagen Polymers 0.000 description 2
- 230000003247 decreasing effect Effects 0.000 description 2
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 2
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 2
- 239000007789 gas Substances 0.000 description 2
- 208000018875 hypoxemia Diseases 0.000 description 2
- 238000009434 installation Methods 0.000 description 2
- 230000003601 intercostal effect Effects 0.000 description 2
- 210000004185 liver Anatomy 0.000 description 2
- 239000000463 material Substances 0.000 description 2
- 238000002271 resection Methods 0.000 description 2
- 230000029058 respiratory gaseous exchange Effects 0.000 description 2
- 230000033764 rhythmic process Effects 0.000 description 2
- 208000024794 sputum Diseases 0.000 description 2
- 210000003802 sputum Anatomy 0.000 description 2
- 210000003437 trachea Anatomy 0.000 description 2
- 238000009423 ventilation Methods 0.000 description 2
- 230000002861 ventricular Effects 0.000 description 2
- 230000000007 visual effect Effects 0.000 description 2
- 229920002799 BoPET Polymers 0.000 description 1
- 208000007026 Bronchial fistula Diseases 0.000 description 1
- 206010011224 Cough Diseases 0.000 description 1
- 206010052337 Diastolic dysfunction Diseases 0.000 description 1
- 206010016654 Fibrosis Diseases 0.000 description 1
- 206010016717 Fistula Diseases 0.000 description 1
- 239000005041 Mylar™ Substances 0.000 description 1
- 208000004756 Respiratory Insufficiency Diseases 0.000 description 1
- 201000001943 Tricuspid Valve Insufficiency Diseases 0.000 description 1
- 206010044640 Tricuspid valve incompetence Diseases 0.000 description 1
- 210000001015 abdomen Anatomy 0.000 description 1
- 230000002421 anti-septic effect Effects 0.000 description 1
- 210000000709 aorta Anatomy 0.000 description 1
- QVGXLLKOCUKJST-UHFFFAOYSA-N atomic oxygen Chemical compound [O] QVGXLLKOCUKJST-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 238000002555 auscultation Methods 0.000 description 1
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 1
- 238000004820 blood count Methods 0.000 description 1
- 230000036772 blood pressure Effects 0.000 description 1
- 210000000988 bone and bone Anatomy 0.000 description 1
- 201000009267 bronchiectasis Diseases 0.000 description 1
- 206010006451 bronchitis Diseases 0.000 description 1
- 230000001684 chronic effect Effects 0.000 description 1
- 230000007882 cirrhosis Effects 0.000 description 1
- 208000019425 cirrhosis of liver Diseases 0.000 description 1
- 238000004891 communication Methods 0.000 description 1
- 230000006835 compression Effects 0.000 description 1
- 238000007906 compression Methods 0.000 description 1
- 238000011109 contamination Methods 0.000 description 1
- 238000012937 correction Methods 0.000 description 1
- QTCANKDTWWSCMR-UHFFFAOYSA-N costic aldehyde Natural products C1CCC(=C)C2CC(C(=C)C=O)CCC21C QTCANKDTWWSCMR-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 230000006735 deficit Effects 0.000 description 1
- 238000002592 echocardiography Methods 0.000 description 1
- 230000008030 elimination Effects 0.000 description 1
- 238000003379 elimination reaction Methods 0.000 description 1
- 210000003238 esophagus Anatomy 0.000 description 1
- 230000003890 fistula Effects 0.000 description 1
- 210000000876 intercostal muscle Anatomy 0.000 description 1
- 230000002427 irreversible effect Effects 0.000 description 1
- ISTFUJWTQAMRGA-UHFFFAOYSA-N iso-beta-costal Natural products C1C(C(=C)C=O)CCC2(C)CCCC(C)=C21 ISTFUJWTQAMRGA-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 238000002955 isolation Methods 0.000 description 1
- 239000007788 liquid Substances 0.000 description 1
- 231100000516 lung damage Toxicity 0.000 description 1
- 210000004400 mucous membrane Anatomy 0.000 description 1
- 210000004165 myocardium Anatomy 0.000 description 1
- 239000001301 oxygen Substances 0.000 description 1
- 229910052760 oxygen Inorganic materials 0.000 description 1
- 231100000915 pathological change Toxicity 0.000 description 1
- 230000036285 pathological change Effects 0.000 description 1
- 210000003281 pleural cavity Anatomy 0.000 description 1
- 229920000642 polymer Polymers 0.000 description 1
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 1
- 230000000750 progressive effect Effects 0.000 description 1
- 238000011160 research Methods 0.000 description 1
- 201000004193 respiratory failure Diseases 0.000 description 1
- 230000036387 respiratory rate Effects 0.000 description 1
- 230000001020 rhythmical effect Effects 0.000 description 1
- 210000005241 right ventricle Anatomy 0.000 description 1
- 210000001991 scapula Anatomy 0.000 description 1
- 230000002123 temporal effect Effects 0.000 description 1
- 238000012360 testing method Methods 0.000 description 1
- 210000000779 thoracic wall Anatomy 0.000 description 1
- 230000000472 traumatic effect Effects 0.000 description 1
- 238000002562 urinalysis Methods 0.000 description 1
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии и фтизиатрии. Выполняют срединную стернотомию. Производят послойное рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки. Рассекают грудину. Выделяют и пересекают главный бронх пораженного легкого на уровне устья. Ушивают трахеобронхиальный дефект полипропиленовой нитью. Оценивают размер и границы легочной грыжи. Возвращают в свой гемиторакс ткань единственного легкого по типу вправления грыжи. Производят медиастинопластику путем подшивания над зоной грыжевых ворот полипропиленового нерассасывающегося сетчатого импланта. При этом сетчатый имплант размером 15×15 см фиксируют по периферии к окружающим тканям спереди к париетальным листкам плевры, а сзади к листкам перикарда сквозными П-образными проленовыми швами на всем протяжении медиастинальной поверхности. Устанавливают три дренажа в область ушивания. При этом первый дренаж устанавливают в ретростернальную зону. Второй дренаж устанавливают в апикальную область гемиторакса остающегося легкого с подключением к банке по Бюллау. Третий дренаж устанавливают заглушенно в зону диастаза культи. После этого грудина ушивается лавсановыми узловыми швами с подхватом сетчатого импланта. Первый дренаж удаляют на третьи сутки после операции, второй дренаж удаляют на пятые сутки, а третий дренаж удаляют на десятые сутки. Способ позволяет повысить эффективность лечения распространенного осложненного туберкулёза легких с медиастинальной легочной грыжей, снизить уровень послеоперационных осложнений. 6 ил., 1 пр.
Description
Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для профилактики и лечения медиастинальной легочной грыжи у больных распространенным деструктивным туберкулезом легких, осложненным эмпиемой и бронхоплевральными свищами.
У больных распространенным деструктивным туберкулезом легких с тотальным поражением легкого и показаниями к пневмонэктомии нередко течение заболевания сопровождается бронхоплевральными осложнениями - эмпиемой и бронхиальными свищами.
В подобной ситуации пневмонэктомию возможно выполнить только вторым этапом после окклюзии главного бронха. При этом, у данной категории больных вследствие необратимых изменений из-за длительного хронического течения заболевания пораженное легкое уменьшается в объеме, а контрлатеральное легкое пролабирует через клетчатку средостения на противоположную сторону, формируя медиастинальную легочную грыжу.
После выполнения пневмонэктомии медиастинальная грыжа развивается у 81% больных [3, 6], в пролабированном в оперированный гемиторакс единственном легком, как правило, содержатся туберкулезные изменения (очаги, туберкулемы). Значительное перерастяжение легочной ткани приводит к дыхательной недостаточности и прогрессированию туберкулеза в очагах, особенно если патологические изменения единственного легкого располагаются в той части, что составляет легочную грыжу. Доказано, что у пациентов с уже сформировавшейся легочной грыжей наблюдается прогрессирующая одышка, а показатели функции внешнего дыхания и насыщения крови кислородом значительно снижены.
В литературе описан способ профилактики и лечения медиастинальной легочной грыжи как проявления постпневмонэктомического синдрома с помощью экстраплевральной торакопластики с резекцией I-V ребер и пломбировки экстраплеврального пространства со стороны ранее выполненной пневмонэктомии [4, 5]. Эта операция может выполняться как с целью профилактики, так и лечения медиастинальной легочной грыжи. При этом способе паравертебрально параллельно медиальному краю лопатки от уровня остистого отростка III грудного позвонка выполняют экстраплевральную резекцию V, IV, III, II и I ребер, после чего в экстраплевральное пространство через микроирригатор вводят медленно рассасывающийся пломбировочный материал - структурированный 2% коллаген, за период рассасывания которого, а именно через 3-4 недели, происходит формирование костных регенератов ребер.
Достоинством этого способа является то, что экстраплевральная задне-верхняя торакопластика способствует коррекции объема гемиторакса и возвращению трахеи и пищевода в срединное положение, что клинически проявляется в уменьшении одышки. Этим самым уменьшается возможность возникновения послеоперационных осложнений.
Недостатком способа является относительно низкая эффективность лечения и относительно высокие послеоперационные осложнения, вызванные деформацией грудной клетки вследствие торакопластики и отсутствия прямого влияния на легочную грыжу, а также тем, что постепенное рассасывание коллагена со временем снижает коллабирующий эффект торакопластики и увеличивает риск развития или увеличения объема медиастинальной легочной грыжи.
Близким к предложенному является способ лечения [1], согласно которому выполняют межреберную торакотомию в 4-ом межреберье со стороны единственного легкого, где послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, межреберные мышцы, париетальную плевру и выделяют легкое из спаек, после чего оценивают размеры и протяженность грыжевых ворот, вправляют легочную грыжу в собственный гемиторакс и производят подшивание к переднему средостения на максимальной площади сетчатого полипропиленового импланта, фиксируя его к зоне грыжевых ворот, париетальной плевре и грудной стенке отдельными проленовыми швами.
Недостатком этого технического решения является относительно узкая область применения, поскольку операция производятся после пневмонэктомии, а при деструктивном туберкулезе, осложненном эмпиемой и свищами, применение способа невозможно [2, 7].
Наиболее близким к предложенному является способ лечения [Тарасов Р.В. и др. «Успешное лечение распространенного туберкулеза легких с одномоментной коррекцией медиастинальной легочной грыжи», Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2021, т. 16, №3, стр. 106-109], описанный на примере пациента с разрушенным вследствие туберкулеза левым легким и грыжевым пролабированием правого легкого в левый гемиторакс, который заключается в том, что пациенту выполняют срединную продольную стернотомию, в переднем средостении выделяют обширную грыжу, содержащую перемещенную ткань правого легкого, которую отсепарируют слева от перикарда в сторону, после чего вскрывают перикард и производят трансперикардиальную окклюзию левой ветви легочной артерии, в аортокавальном промежутке выделяя и лигируя левую ветвь легочной артерии, затем выполняют трансстернальную окклюзию левого главного бронха, отсекая левый главный бронх по устью и последовательно ушивая трахеобронхиальный дефект и дистальную культю бронха отдельными атравматическими проленовыми швами, перикард ушивают непрерывным проленовым швом, далее выполняют переднюю медиастинопластику сетчатым имплантом со стороны правого легкого, вправляя ткань правого легкого в свой гемиоторакс с последующей фиксацией сетчатого импланта в области перикарда загрудинно при ушивании грудины отдельными лавсановыми швам.
Недостатком наиболее близкого технического решения является относительно низкая эффективность лечения относительно высокий уровень послеоперационных осложнений, связанный с интраперикардиальной перевязкой и пересечением легочной артерии.
Задачей данного изобретения является разработка способа лечения, обладающего широкой областью применения с более высокой эффективностью лечения и снижением послеоперационных осложнений, который может быть использован для лечения больных распространенным деструктивным туберкулезом легких, осложненным эмпиемой и бронхоплевральными свищами.
Учитывая необходимость выполнения таким больным на первом этапе трансстернальной окклюзии главного бронха с целью исключения бронхиального сообщения с инфицированной полостью, ликвидацию медиастинальной легочной грыжи с помощью пластики переднего средостения сетчатым имплантом можно произвести одновременно, т.е. до выполнения этапа пневмонэктомии.
Таким образом, профилактика и лечение перерастяжения и прогрессирования туберкулеза в остающемся легком достигается уже до этапа пневмонэктомии и при этом наиболее травматичный этап - вскрытие перикарда, интраперикардиальная перевязка и пересечения легкочной артерии не производится.
Технический результат, который реализуется при использовании предлагаемого способа, заключается в повышении эффективности лечения и снижении послеоперационных осложнений.
Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается тем, что в способе лечения распространенного туберкулеза легких и медиастинальной легочной грыжи, согласно которому выполняют срединную стернотомию, производят послойное рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, рассекают грудину, выделяют и пересекают главный бронх пораженного легкого на уровне устья, ушивают трахеобронхиальный дефект полипропиленовой нитью, оценивают размер и границы легочной грыжи, возвращают в свой гемиторакс ткань единственного легкого по типу вправления грыжи, производят медиастинопластику путем подшивания над зоной грыжевых ворот полипропиленового нерассасывающегося сетчатого импланта, согласно изобретению, сетчатый имплант размером 15x15 см фиксируют по периферии к окружающим тканям спереди к париетальным листкам плевры, а сзади к листкам перикарда сквозными П-образными проленовыми швами на всем протяжении медиастинальной поверхности, устанавливают дренаж в область ушивания трахеобронхиального дефекта и ретростернально устанавливают три дренажа в область ушивания, первый из которых устанавливают в ретростернальную зону, второй устанавливают в апикальную область гемиторакса остающегося легкого с подключением к банке по Бюллау, а третий устанавливают заглушенно в зону диастаза культи, после чего грудина ушивается лавсановыми узловыми швами с подхватом сетчатого импланта, причем, первый дренаж удаляют на третьи сутки после операции, второй дренаж удаляют на пятые сутки, а третий дренаж удаляют на десятые сутки.
На иллюстрирующих материалах представлены: на фиг. 1 - РГ (А-слева) и КТ ОГК (Б-справа) ФКТ левого легкого с обширной медиастинальной легочной грыжей;
на фиг. 2 - визуальная оценка размеров грыжи;
на фиг. 3 - пересечение левого главного бронха в аорто-кавальном промежутке;
на фиг. 4 - укрепление культи левого главного бронха;
на фиг. 5 - положение сетчатого импланта после установки;
на фиг. 6 - рентгенографическое и КТ исследование после операции (через 1 месяц), А - демонстрирует уменьшение степени смещения средостения влево, Б - степень смещения средостения в меньшем объеме.
Предложенный способ реализуется следующим образом.
Сущность метода заключается в том, что в положении больного на спине производят послойное рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки до грудины с последующим рассечением грудины пилой Джигли. Грудину раздвигают ранорасширителями типа Finochetto. Выполняется выделение, перевязка, пересечение и укрепление главного бронха пораженного легкого. Оценивается размер легочной грыжи переднего средостения. Ткань остающегося легкого возвращается в апикальную область гемиторакса по типу вправления грыжи, поверх грыжевых ворот устанавливается полимерный сетчатый имплант размером 15x15 см, фиксируемый по периферии к окружающим тканям (спереди к париетальным листкам плевры, сзади - к листкам перикарда, сверху и снизу не фиксируется) одиночными узловыми швами.
Медиастинальная плевра отсепаровывается от перикарда в сторону тупым и острым путем. В аорто-кавальном промежутке выделяется главный бронх пораженного легкого, с последующим отсечением по устью, трахеобронхиальный дефект ушивается атравматическими швами. Культя бронха прошивается непрерывным циркулярным швом. Герметичность укрепленного дефекта проверяется путем выполнения аэропробы при добавлении раствора антисептика в область дефекта и поднятия давления в трахеи анестезиологом.
Следующим этапом выполняется передняя медиастинопластика сетчатым имплантом путем фиксации последнего к перикарду или к перикардиальной плевре в области перикарда одиночными швами, по задней поверхности к плевральным листкам и спереди загрудинно так, чтобы впоследствии при ушивании грудины сетчатый имплант полностью закрывал грыжевые ворота.
Устанавливают дренаж в область ушивания трахеобронхиального дефекта и ретростернально устанавливают три дренажа в область ушивания, первый из которых устанавливают в ретростернальную зону, второй устанавливают в апикальную область гемиторакса остающегося легкого с подключением к банке по Бюллау, а третий устанавливают заглушенно в зону диастаза культи, после чего грудина ушивается лавсановыми узловыми швами с подхватом сетчатого импланта, причем, первый дренаж удаляют на третьи сутки после операции, второй дренаж удаляют на пятые сутки, а третий дренаж удаляют на десятые сутки.
Способ обеспечивает лечение медиастинальной легочной грыжи путем устранения грыжевых ворот за счет подшивания полипропиленовой сетки ко всей поверхности переднего средостения.
Длительность операции составляет 250-300 минут при минимальной кровопотере до 200 мл.
Дренаж из паракультевой области удален на третьи сутки, из загрудинного пространства удален на пятые сутки, из правого гемиторакса на десятые сутки.
Предложенный способ имеет следующие преимущества.
Применение нерассасывающегося сетчатого импланта позволяет одновременно с окклюзией легкого надежно укрепить область грыжевых ворот с противоположной стороны, ликвидируя их и устраняя легочную грыжу, и не дать впоследствии развиться ее рецидиву.
На фиг. 1 (А) представлено РГ ОГК при поступлении видно, что разрушено левое легкое, смещены органы средостения влево, наблюдается множественная очаговая диссеминация правого легкого., на (Б) представлено КТ ОГК при поступлении, где левое легкое значительно уменьшено в объеме за счет фиброзного сморщивания, в верхней доле и S6 паренхима безвоздушна, имеются 2 каверны крупных и гигантских размеров, в нижней доле множественные цилиндрические бронхоэктазы, разнокалиберные плотные очаги, единичные туберкулемы, справа в верхней доле множественные разнокалиберные очаги и мелкофокусные туберкулемы без признаков распада, обширная медиастинальная легочная грыжа правого легкого, на КТ-признаки ФКТ левого легкого. На фиг. 2 - фото операции видна визуальная оценка размеров грыжи, на фиг. 3 - фото операции видно пересечение левого главного бронха в аорто-кавальном промежутке, на фиг. 4 - фото операции, показано укрепление культи левого главного бронха, на фиг. 5 - фото операции, показано положение сетчатого импланта после установки, на фиг. 6 - рентгенографическое и КТ исследование после операции (через 1 месяц): А - демонстрирует уменьшение степени смещения средостения влево, Б - степень смещения средостения в меньшем объеме, левый гемиторакс интенсивно затемнен.
Примером успешного хирургического лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза и медиастинальной грыжи с помощью одноэтапной окклюзии разрушенного легкого и пластики переднего средостения по описанной выше методике может служить следующее клиническое наблюдение.
Пациентка М. 36 лет, больна туберкулезом легких в течение 9 лет. Лечение непостоянно, самостоятельно прерывалось неоднократно. При обращении пациентка отмечала одышку при минимальной физической нагрузке (mMRC 3), кашель, обильное отхождение мокроты.
Поступила в лечебно-профилактическое учреждение в состоянии средней степени тяжести, обусловлено распространенностью изменений в легких.
Объективно: Кожа и слизистые физиологической окраски. При аускультации дыхание жесткое, выслушивается справа во всех отделах, слева по передней поверхности до средне - передней подмышечной линии. ЧДД 20\мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 80\мин. АД 120\75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, размеры печени не увеличены.
Рентгенография (РГ) и компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК) при поступлении (фиг. 1): картина фиброзно-кавернозного туберкулеза левого легкого в фазе двустороннего обсеменения, осложненная эмпиемой плевры. Слева: визуализируется жидкое содержимое в плевральной полости и гигантской каверне, расположенной в структуре тотального инфильтративного цирроза легочной паренхимы. В эмфизематозной и кистозно трансформированной паренхиме правого легкого, визуализируются полиморфные, преимущественно обызвествленные очаговые тени и тени разнокалиберных казеом. Правое легкое резко смещено в левый гемиторакс до левой передней подмышечной линии. Объем легочной грыжи составляет 740,65 см3.
При ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 93/мин, отклонение электрической оси сердца вправо; диффузные изменение миокарда.
При эхокардиографии: ФВ 62%, СдЛА 50 мм рт.ст. Полость правого желудочка расширена. Стенки не утолщены. Систолическая функция левого желудочка удовлетворительная. Аорта не расширена. Трикуспидальная регургитация 2-3 ст. Зон нарушения локальной сократимости нет. Диастолическая дисфункция левого желудочка по I типу. Расхождение листков перикарда за правыми камерами сердца до 10 мм. СДЛА повышено.
При ФВД: ЖЕЛ 32,5%, ОФВ1 18,0%, ИТ 58,2% - резкое снижение вентиляционной способности легких по смешанному типу.
Газы крови при поступлении: рН 7.421, рО2 73, рСО2 42,0 - умеренная гипоксемия.
При ФБС картина диффузного двустороннего деформирующего бронхита 1 ст. Компрессии бронхов левого легкого.
Общий анализ крови, общий анализ мочи - в норме.
В мокроте методом ПЦР ДНК МБТ не обнаружена, методом ЛЮМ КУМ не обнаружены.
Обсуждена на консилиуме. Согласно распространенности процесса, осложненного эмпиемой, пациентке показано выполнение этапного хирургического лечения: трансстернальной окклюзии левого главного бронха на первом этапе и пневмонэктомии слева - на втором. Однако учитывая множественные очаговые изменения правого легкого, смещение органов средостения влево и медиастинальную грыжу, дальнейшее смещение органов средостения после пневмонэктомии может привести к увеличению грыжи и прогрессированию процесса в единственном правом легком, пациентке показано выполнение пластики переднего средостения сетчатым имплантом с целью коррекции медиастинальной грыжи и профилактики рецидива туберкулеза. Поэтому решено выполнить трансстернальную окклюзию левого главного бронха с одномоментной пластикой переднего средостения сетчатым имплантом.
После выполнения продольной стернотомии и разведении грудины визуализировалась больших размеров легочная грыжа правого легкого, часть верхней доли смещена влево. В аорто-кавальном промежутке выделен левый главный бронх, пересечен, трахеобронхиальный дефект укреплен одиночными узловыми швами проленовой нитью. Культя бронха также укреплена. Ткань правого легкого вправлена в аникальную область гемиторакса и производят медиастинопластику путем подшивания над зоной грыжевых ворот полипропиленового нерассасывающегося сетчатого импланта размером 15x15 см фиксируют по периферии к окружающим тканям спереди к париетальным листкам плевры, а сзади к листкам перикарда сквозными П-образными проленовыми швами на всем протяжении медиастинальной поверхности, устанавливают дренаж в область ушивания трахеобронхиального дефекта и ретростернально устанавливают три дренажа в область ушивания, первый из которых устанавливают в ретростернальную зону, второй устанавливают в апикальную область гемиторакса остающегося легкого с подключением к банке по Бюллау, а третий устанавливают заглушенно в зону диастаза культи, после чего грудина ушивается лавсановыми узловыми швами с подхватом сетчатого импланта, причем, первый дренаж удаляют на третьи сутки после операции, второй дренаж удаляют на пятые сутки, а третий дренаж удаляют на десятые сутки.
Положение сетчатого импланта представлено на фиг. 5. Продолжительность операции составила 180 минут, кровопотеря 250 мл.
Послеоперационный период протекал без осложнений, дренаж из паракультевой области удален на третьи сутки, из загрудинного пространства удален на пятые сутки, из правого гемиторакса на десятые сутки. Швы сняты на двадцать первые сутки после операции.
Состояние пациентки значительно улучшилось, уменьшилась одышка (ЧДД снизилась с 20 до 16/мин).
При рентгенологическом и КТ - контроле через 1 месяц после операции (фиг. 6) показал, что левое легкое коллабировано, структура не дифференцируется. Уменьшение степени смещения органов средостения влево и объемов легочных медиастинальных грыж. Объем легочной грыжи 466,23 см3. В правом легком - без отрицательной динамики.
Рентгенографическое исследование после операции (через 1 месяц) показали степень смещения средостения в меньшем объеме, левый гемиторакс интенсивно затемнен. ЭКГ через 1 месяц: синусовый ритм, ЧСС 86\мин. Отклонение ЭОС вправо. Сохраняются изменения, выявленные ранее. ФВД через 1 месяц: ЖЕЛ 53,7%, ОФВ1 22,4%, ИТ 43,8% - резкое снижение вентиляционной способности легких по смешанному типу. Газы крови через 1 месяц: рН 7,438, рСО2 39,6mmHg, pO2 64mmHg - умеренная гипоксемия.
Больная выписана подготовлена к следующему этапу плевропневмонэктомии слева.
Таким образом, благодаря применению нового способа, достигается требуемый технический результат, который заключается в повышении эффективности лечения и снижении послеоперационных осложнений.
Список литературы.
1. Способ лечения постпневмонэктомического синдрома. Патент RU 2701772, C1, А61В 17/00, 01.10.2019.
2. Богуш Л.К., Диденко В.Ф. Лечение больных туберкулезом с пострезекционными бронхиальными свищами. - Алма-Ата. - 1975. [Bogush L.K., Didenko V.F. Treatment of tuberculosis patients with post-sectional bronchial fistula. Alma-Ata; 1975].
3. Гейнц, B.T. Отдаленные результаты пневмонэктомии у больных туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких через 20 и более лет после операции (клинико-функциональная характеристика): диссертация… канд. мед. наук: 14.01.03. / В.Т. Гейнц; АМН Украины; Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского. - Киев, 2006. - 178 с.
4. Гиллер Д.Б. и др. Способ профилактики постпневмонэктомического синдрома. Патент RU 2428942. Опубликовано: 20.09.2011.
5. Гиллер Д.Б., Гиллер Г.В., Токаев К.В. и др. Способ хирургического лечения постпневмонэктомического синдрома. Патент RU 2427327 С1, подача заявки 30.03.2010. Опубликован 27.08.2011.
6. Евфимьевский, В.П. Медиастинальные грыжи легкого после пневмонэктомии: автореферат диссертации / В.П. Евфимьевский; Центр, науч.-исслед. ин-т туберкулеза. - Москва: [б. и.], 1970. - 27 с.
7. Матвеев В.Ю., Хасанов P.M., Бондарев А.В. [и др.]. Метод временной окклюзии бронхов и его эффективность у больных эмпиемой плевры с бронхоплевральными свищами // ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА. - 4 (89) - июнь 2015 г. - том 1 - с. 124 [Matveev V.Yu., Khasanov R.M., Bondarev A.V., [et al.] Method of temporal bronchial occlusion and its effectiveness in empirical pleura patients with bronchopleural fistula. Practical medicine. 2015;(1):124 (In Russ)].
Claims (1)
- Способ лечения распространенного осложненного туберкулеза легких с медиастинальной легочной грыжей, согласно которому выполняют срединную стернотомию, производят послойное рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, рассекают грудину, выделяют и пересекают главный бронх пораженного легкого на уровне устья, ушивают трахеобронхиальный дефект полипропиленовой нитью, оценивают размер и границы легочной грыжи, возвращают в свой гемиторакс ткань единственного легкого по типу вправления грыжи, производят медиастинопластику путем подшивания над зоной грыжевых ворот полипропиленового нерассасывающегося сетчатого импланта, отличающийся тем, что сетчатый имплант размером 15×15 см фиксируют по периферии к окружающим тканям спереди к париетальным листкам плевры, а сзади к листкам перикарда сквозными П-образными проленовыми швами на всем протяжении медиастинальной поверхности, устанавливают три дренажа в область ушивания, первый из которых устанавливают в ретростернальную зону, второй устанавливают в апикальную область гемиторакса остающегося легкого с подключением к банке по Бюллау, а третий устанавливают заглушенно в зону диастаза культи, после чего грудина ушивается лавсановыми узловыми швами с подхватом сетчатого импланта, причем первый дренаж удаляют на третьи сутки после операции, второй дренаж удаляют на пятые сутки, а третий дренаж удаляют на десятые сутки.
Publications (1)
Publication Number | Publication Date |
---|---|
RU2807506C1 true RU2807506C1 (ru) | 2023-11-15 |
Family
ID=
Citations (2)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
UA58335A (ru) * | 2002-11-27 | 2003-07-15 | Віталій Теодорович Гейнц | Способ профилактики смещения органов брюшной полости после односторонней пневмонэктомии у больных туберкулезом и хроническими неспецифическими заболеваниями легких |
RU2701772C1 (ru) * | 2018-10-09 | 2019-10-01 | Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза" | Способ лечения постпневмонэктомического синдрома |
Patent Citations (2)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
UA58335A (ru) * | 2002-11-27 | 2003-07-15 | Віталій Теодорович Гейнц | Способ профилактики смещения органов брюшной полости после односторонней пневмонэктомии у больных туберкулезом и хроническими неспецифическими заболеваниями легких |
RU2701772C1 (ru) * | 2018-10-09 | 2019-10-01 | Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза" | Способ лечения постпневмонэктомического синдрома |
Non-Patent Citations (3)
Title |
---|
Tamburrini A. et al. Giant spontaneous herniation of the post-pneumonectomy cavity. Journal of Surgical Case Reports, 2017; 7, 1-3. * |
Короев В.В. Хирургическое лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва-2021. * |
Тарасов Р.В. и др. Успешное лечение распространенного туберкулеза легких с одномоментной коррекцией медиастинальной легочной грыжи. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2021, т. 16, No 3, стр. 106-109. * |
Similar Documents
Publication | Publication Date | Title |
---|---|---|
Belsey et al. | An exclusive right thoracic approach for cancer of the middle third of the esophagus | |
Rothberg et al. | Traumatic thoracobiliary fistula | |
RU2290878C1 (ru) | Способ операции экстраплеврального пневмолиза при туберкулезе легких | |
RU2807506C1 (ru) | Способ лечения распространенного осложненного туберкулёза легких медиастинальной легочной грыжей | |
RU2587017C1 (ru) | Способ реконструкции артериовенозной фистулы для проведения программного гемодиализа при чрезмерной объемной скорости кровотока | |
Carlson et al. | Reconstruction of the hypopharynx and cervical esophagus | |
RU2451491C1 (ru) | Способ выбора методики лапароскопического ушивания перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки | |
Mukhitdinovich et al. | Optimization of treatment of patients with postoperative ventral hernia | |
RU2750971C1 (ru) | Способ лечения распространённого туберкулёза единственного лёгкого с этапной коррекцией постпневмонэктомического синдрома | |
Petrovsky | Surgery for aneurysms of the heart after myocardial infarction | |
RU2701772C1 (ru) | Способ лечения постпневмонэктомического синдрома | |
RU2808346C1 (ru) | Способ хирургической профилактики развития постпневмонэктомического синдрома | |
RU2828563C1 (ru) | Способ укрытия культи главного бронха | |
Rusby et al. | Diagnosis and Surgical Treatment | |
RU2618445C1 (ru) | Способ имплантации электрокардиостимулятора для постоянной кардиостимуляции | |
RU2290876C1 (ru) | Способ хирургического лечения больных деструктивными формами туберкулеза легких | |
RU2752459C1 (ru) | Способ одномоментной резекции легкого и экстраплеврального пневмолиза с установкой силиконового импланта | |
RU2759340C1 (ru) | Способ y-образной реконструкции бифуркации трахеи после верхней лобэктомии с резекцией s6 слева | |
SU921540A1 (ru) | Способ стернотомии | |
RU2716342C1 (ru) | Способ хирургического лечения больных с опухолевым поражением двенадцатиперстной кишки | |
RU2774856C1 (ru) | Способ определения показаний к хирургической декомпрессии при внутрибрюшной гипертензии у больных панкреонекрозом с сердечно-легочной коморбидностью | |
RU2813427C1 (ru) | Способ многослойной пластики срединного дефекта грудной стенки после ее обширной резекции | |
RU2784298C1 (ru) | Способ восстановления диафрагмы при обширном дефекте после субтотального её удаления по поводу туберкулезной эмпиемы плевры | |
RU2820491C1 (ru) | Способ пластики дефекта перикарда после его обширной резекции при комбинированной пневмонэктомии и удаления опухоли средостения | |
RU2691554C1 (ru) | Способ пластики необширных дефектов грудины при стерномедиастините |