RU2806103C1 - Способ хирургического лечения невоспалительных перилимфатических фистул овального окна лабиринта - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Выполняют пластическое закрытие фистулы жировым аутотрансплантатом. Предварительно вокруг костного дефекта на ширину 0,2-0,3 мм деэпителизируют подножную пластинку стремени с удалением мягкотканной оболочки образованного кистоподобного выпячивания над ее поверхностью. Подсушивают операционное поле путем пассивного пропитывания стерильного абсорбирующего материала, располагая его фрагмент в проекции круглого окна до прекращения истечения перилимфы. Способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения невоспалительных перилимфатических фистул овального окна лабиринта за счет повышения надежности их пластического закрытия с формированием рубцовой мембраны, изолирующей место имевшегося дефекта.1 ил., 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и предназначено для хирургического лечения невоспалительных перилимфатических фистул овального окна лабиринта (НПФООЛ).

Нередки хирургические ситуации, когда при предварительном диагнозе НПФОЛ, нет активного появления признаков перилимфы в той или иной лабиринтной нише в ходе операции. Это может быть обусловлено рядом объективных моментов: неактивной или спорадической, очень медленной утечкой перилимфы, в том числе зависящей от интраоперационного положения головы; микроскопическими, чтобы визуализировать, размерами трещин или отверстий; лабильностью перилимфатического давления. Кроме этого, при ПФОЛ не исключается не только крайне незначительное или медленное протекание, но даже практически просачивание перилимфы. Рекомендуется интраоперационно длительное (до 15- 20 минут) наблюдение за лабиринтными окнами и выполнение приемов, провоцирующих повышение ВЧД. Кроме всего, возможно и спонтанное закрытие ПФОЛ. В таком случае активного истечения перилимфы наблюдаться не будет. Однако жалобы характерные для ПФОЛ могут сохраняться длительно.

На наш взгляд, интересна классификация фистул подножной пластинки стремени, предложенная L. Sennaroglu (фиг. 1, (а) нормальная стременная пластинка, (b) отсутствует целостность подножной пластинки стремени, имеет место участок, покрытый только слизистой оболочкой среднего уха (показан стрелкой), (с) «киста стремени»: кистозная структура (1), возникающая в преддверии и проходящая через дефект стремени в среднее ухо, (d) имеется дефект в стременной пластинке и активное истечение перилимфы) (Levent Sennaroglu 1 Radiological Features and Pathognomonic Sign of Stapes Footplate Fistula in Inner Ear Malformations Turk Arch Otorhinolaryngol. 2021 Jun;59(2):95-102).

При ревизии барабанной полости в области подножной пластинки стремени иногда визуализируется дефект костной структуры, покрытый тончайшей слизистой мембраной или небольшими спаечными образования, которые интимно покрывают образованное слизистой мембраной кистоподобное выбухание над поверхностью подножной пластинки стремени, изнутри и над плоскостью подножной пластинки (Фиг. 1, с).

Известны способы хирургического лечения хронических НПФООЛ и гипермобильной подножной пластинки стремени (Han Matsuda et al, Congenital Membranous Stapes Footplate Producing Episodic Pressure-Induced Perilymphatic Fistula Symptoms. 2020; Arun К et al, Membranous or Hypermobile Stapes Footplate: A New Anatomic Site Resulting in Third Window Syndrome. 2020), выбранный нами за прототип. Способ заключается в пластическом закрытии НПФООЛ аутотрансплантатом. Аутохрящ или аутожир помещают поверх мягкотканной оболочки образованного кистоподобного выбухания над поверхностью подножной пластинки стремени. Однако, репаративные процессы протекают сложнее в случае отсутствия явной перилимфореи, когда спонтанное закрытие дефекта происходит только слизистой оболочкой, последняя может в какой-то степени пролабировать над подножной пластинкой стремени (закрытая НПФООЛ). На фоне отсутствия дополнительного питания от перилимфы путем диффузии свободный трансплантат в большей степени подвержен ускоренной резорбции, что не способствует ожидаемому формированию более плотной отграничивающей рубцовой мембраны, которая более устойчива к постоянным внутрилабиринтным гидродинамическим колебаниям и к проникновению через нее возможных инфекционных агентов. При этом, длительное время могут сохраняться кохлео-вестибулярные нарушения.

Таким образом, существует потребность в способе лечения НПФООЛ, лишенным вышеуказанных недостатков.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности хирургического лечения НПФООЛ при локализации костного дефекта в подножной пластинке стремени, спонтанно затянувшегося тонкой слизистой мягкотканной оболочкой, путем временного интраоперационного перевода закрытой (по нашей терминологии - парадоксальной) НПФООЛ в открытую с последующей ее пластикой аутожировым трансплантатом, что позволяет достигать образования плотной рубцовой мембраны, изолирующей место имевшегося дефекта.

Для осуществления указанного технического результата в способе хирургического лечения невоспалительных перилимфатических фистул овального окна лабиринта, включающий пластическое закрытие фистулы жировым аутотрансплантатом, предлагается предварительно вокруг костного дефекта на ширину 0,2-0,3 мм деэпителизировать подножную пластинку стремени с удалением мягкотканной оболочки образованного кистоподобного выбухания над ее поверхностью, при этом подсушивают операционное поле путем пассивного пропитывания стерильного абсорбирующего материала, располагая его фрагмент в проекции круглого окна до прекращения истечения перилимфы.

Способ осуществляют следующим образом.

Сначала производят забор аутотрасплантата - фрагмент жировой ткани 2×2 мл из мочки уха пациента. Для этого в мочку вводят 0,5 мл 1% раствора ультракаина. Выполняют разрез кожи длиной 1 см на тыльной стороне мочки уха, отсепаровывают кожу от подлежащей жировой ткани, выполняют ее забор (фрагмент 2×2 мл), накладывают узловые швы на разрез. Фрагмент жировой ткани 2×2 мм, помещают на предметное стекло, делят на микрокусочки (d примерно 0,5 мм), смачивают 0,9% раствором хлорида натрия. Далее приступают к основному этапу операции. Под местной анестезией 1% раствором ультракаина 4,0 мл (инъекции по 1,0 мл в каждую стенку наружного слухового прохода), отступив 2 мм от фиброзного кольца барабанной перепонки, производится разрез по Розену. Отсепаровыванием кожи наружного слухового прохода вместе с барабанной перепонкой и фиброзным кольцом формируют меатотимпанальный лоскут, откидывают последний. При необходимости долотом частично удаляют латеральную стенку аттика для хорошей визуализации окон лабиринта. Проводят ревизию окон лабиринта. Костный дефект подножной пластинки стремени с мягкотканной оболочкой образованного кистоподобного выбухания над поверхностью подножной пластинки стремени, мы называем парадоксальной НПФООЛ. При ее обнаружении, микроиглой деэпителизируют подножную пластинку стремени с обязательным удалением любого слизистого или спаечно-рубцового выбухания над поверхностью подножной пластинки вокруг костного дефекта стремени на ширину 0,2-0,3 мм вокруг костного дефекта до появления истечения перилимфы. Таким образом, парадоксальная НПФООЛ трансформируется в открытую НПФООЛ. Подсушивают операционное поле в отдалении от фистулы путем пассивного пропитывания стерильного абсорбирующего материала, располагая его фрагмент в проекции круглого окна до прекращения истечения перилимфы. Далее микрокусочками аутожира плотно укрывают дефект подножной пластинки стремени, тем самым выполняя пластику открытой НПФООЛ. Перилимфорея прекращается. Меатотимпанальный лоскут укладывают на место, фиксируя его рыхлой тампонадой наружного слухового прохода фрагментами гемастатичекой губки на 3-4 дня.

Клинические исследования предложенного способа хирургического лечения невоспальтельных перилимфатических фистул окон лабиринта показали его высокую эффективность. Было установлено, что с использованием всех существенных признаков предложенного технического решения обеспечено достижение высокой степени достоверности уменьшения или полного прекращения приступов головокружений и улучшения слуха. Реализация предложенного способа хирургического лечения периферических вестибулопатий иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациент З., 54 года. Жалобы при первичном осмотре: на приступы шаткости при ходьбе с тенденцией отклонения влево, постоянный субъективный шум в правом ухе, понижение слуха на него, раздражающее действие громких звуков, вестибулярные отклонения длительностью около часа сопровождаются усилением ушного шума и потоотделением. Болен 5 лет, в анамнезе - ЗЧМТ, после которой постепенно появились указанные жалобы. При обследовании: компьютерная томография височных костей - без патологии, тимпанограмма - тип «А» с обеих сторон. Спонтанного нистагма нет. Статокинетические тесты - раздражение правого лабиринта. Латерализация ультразвука - в правое ухо. КСВП: косвенные признаки нарушения гидродинамики улитки справа. Заключение компьютерной томограммы височных костей: базальная пластинка стремени визуализируется прерывисто, имеется небольшое кистовидное выпячивание в сторону барабанной полости. У пациента применили предложенный способ лечения. Под местной анестезией 1% раствором ультракаина, выполнили предварительный этап операции - забор аутожира. На мочке уха выполнили разрез кожи 1 см. При помощи распатора отсепаровали кожу мочки от подлежащей жировой ткани. Произвели забор жировой ткани, наложили два узловых шва. Фрагмент жировой ткани 2×2 мм, поместили на предметное стекло, разделили на микрокусочки (d примерно 0,5 мм), смочили 0,9% раствором хлорида натрия. Далее приступили к основному этапу операции. После инфильтрации кожи наружного слухового прохода 4,0 мл 1% раствором ультракаина (по 1,0 мл в каждую стенку наружного слухового прохода), отступив 2 мм от фиброзного кольца барабанной перепонки, произвели разрез по Розену. Отсепаровали кожу наружного слухового прохода вместе с фиброзным кольцом и барабанной перепонкой. Откинули меатотимпанальный лоскут. С помощью микродолота частично удалили латеральную стенку аттика для хорошей визуализации окон лабиринта. При ревизии барабанной полости обнаружен костный дефект подножной пластинки стремени с мягкотканной оболочкой образованного кистоподобного выбухания над поверхностью подножной пластинки -парадоксальная НПФООЛ. При помощи микроиглы деэпителизировали подножную пластинку стремени, удалили тонкую слизистую оболочку, которая закрывала костный дефект пластинки и выпячивалась над ним, также на ширину 0,2 мм вокруг костного дефекта. Из костного дефекта подножной пластинки стремени начала поступать перилимфа. Таким образом, парадоксальная НПФОЛ была трансформирована в открытую НПФОЛ. Подсушили операционное поле в отдалении от фистулы путем пассивного пропитывания стерильного абсорбирующего материала, расположив его фрагмент в проекции круглого окна до прекращения истечения перилимфы. Далее микрокусочками аутожира, взятым из мочки пациента, выполнили пластику дефекта подножной пластинки стремени, перилимфорея полностью остановлена. Меатотимпанальный лоскут уложили на место, фиксируя его рыхлой тампонадой наружного слухового прохода фрагментами гемастатичекой губки на 3-4 дня. К выписке: в сенсибилизированной позе Ромберга устойчив, шаткости при ходьбе нет, СУШ прошел, пороги слышимости по воздушной проводимости в «речевой» зоне понизились в среднем на 10 дБ. Пациент выразил удовлетворение достигнутыми результатами оперативного лечения, что обеспечило повышение качества его жизни.

Пример 2. Пациент С., 38 лет. При поступлении жалобы на понижение слуха на правое ухо, приступы системного головокружения при интенсивном отсмаркивании и чихании, флюктуирующий по интенсивности субъективный шум в нем. 8 лет назад - травма головы, после чего появились указанные жалобы. Диагностировались хроническая правосторонняя сенсоневральная тугоухость, меньероподобный синдром. Ухудшение самочувствия отмечает в течение месяца, после акутравмы. На основании тестов позиционной и «нагрузочной» аудиометрии заподозрена НПФООЛ правого лабиринта. Отмечен скрытый спонтанный горизонтально-ротаторный нистагм влево 1 степени. Заключение компьютерной томограммы височных костей: базальная пластинка стремени визуализируется прерывисто, имеется небольшое кистовидное выпячивание в сторону барабанной полости. У пациента применили предложенный способ лечения. Под местной анестезией 1% раствором ультракаина, выполнили предварительный этап операции - забор аутожира. На мочке уха выполнили разрез кожи 1 см. При помощи распатора отсепаровали кожу мочки от подлежащей жировой ткани. Произвели забор жировой ткани, наложили два узловых шва. Фрагмент жировой ткани 2×2 мм, поместили на предметное стекло, разделили на микрокусочки (d примерно 0,5 мм), смочили 0,9% раствором хлорида натрия. Далее приступили к основному этапу операции. После инфильтрации кожи наружного слухового прохода 4,0 мл 1% раствором ультракаина (по 1,0 мл в каждую стенку наружного слухового прохода), отступив 2 мм от фиброзного кольца барабанной перепонки, произвели разрез по Розену. Отсепаровали кожу наружного слухового прохода вместе с фиброзным кольцом и барабанной перепонкой. Откинули меатотимпанальный лоскут. С помощью микродолота частично удалили латеральную стенку аттика для хорошей визуализации окон лабиринта. При ревизии барабанной полости обнаружен костный дефект подножной пластинки стремени, затянутый тонкой слизистой оболочкой -парадоксальная НПФООЛ. При помощи микроиглы деэпителизировали подножную пластинку стремени, удалили тонкую слизистую оболочку, которая закрывала костный дефект пластинки и выпячивалась над ним, на ширину 0,3 мм вокруг костного дефекта. Из костного дефекта подножной пластинки стремени начала поступать перилимфа. Таким образом, парадоксальная НПФООЛ была трансформирована в открытую НПФООЛ. Далее микрокусочками аутожира, взятым из мочки пациента, выполнили пластику дефекта подножной пластинки стремени, перилимфорея остановлена. Меатотимпанальный лоскут уложили на место, фиксируя его рыхлой тампонадой наружного слухового прохода фрагментами гемастатичекой губки на 3-4 дня. К выписке вестибулярных отклонений и спонтанного нистагма нет, интенсивность СУШ достоверно уменьшилась и сам шум периодически вообще исчезает, пороги слышимости по воздушной проводимости на низких и средних частотах понизились на 10- 15 дБ.

Таким образом, предлагаемый способ прост и высокоэффективен в отношении лечения атипичных НПФООЛ за счет повышения надежности их пластического закрытия с формированием плотной рубцовой мембраны, изолирующей место имевшегося дефекта.

Claims (1)

1. Способ хирургического лечения невоспалительных перилимфатических фистул овального окна лабиринта, включающий пластическое закрытие фистулы жировым аутотрансплантатом, отличающийся тем, что предварительно вокруг костного дефекта на ширину 0,2-0,3 мм деэпителизируют подножную пластинку стремени с удалением мягкотканной оболочки образованного кистоподобного выпячивания над ее поверхностью, при этом подсушивают операционное поле путем пассивного пропитывания стерильного абсорбирующего материала, располагая его фрагмент в проекции круглого окна до прекращения истечения перилимфы.