RU2796440C1 - Способ восстановления баланса в шейном отделе позвоночника на фоне сегментированного полупозвонка - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к спинальной хирургии, и может быть использовано для восстановления баланса в шейном отделе позвоночника на фоне сегментированного полупозвонка. Выполняют передний парасагиттальный доступ к оперируемому шейному отделу позвоночника, со стороны и в проекции сегментированного полупозвонка. Осуществляют субтотальную резекцию тела полупозвонка до основания поперечного отростка, не затрагивая при этом поперечный отросток с проходящей в нем позвоночной артерией. Формируют ложе под имплант. Удаляют Y-образный межтеловой диск до замыкательных пластин. Замыкательные пластины обрабатывают рашпилем до кровавой росы, сохраняя их кортикальный слой. Подбирают размер импланта, проводят исправление деформации шейного отдела. Для этого под рентген-контролем производят дистракцию на вогнутой стороне деформации, исправляют продольную ось шейного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Достигнутое положение шейного отдела позвоночника фиксируют, устанавливая в ложе передний межтеловой кейдж, и фиксируют его в телах позвонков. Способ обеспечивает восстановление локального баланса в шейном отделе позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях, из одного переднего доступа с минимальной инструментацией, снижает риск неврологических и сосудистых осложнений и объема кровопотери за счет сохранения поперечного отростка полупозвонка с проходящей в нем позвоночной артерией. 4 ил., 1 пр.

Description

Область техники.

Изобретение относится к медицине, а именно к спинальной хирургии и используется при лечении пациентов с врожденными деформациями позвоночника на фоне нарушения формирования и сегментации позвонков, у пациентов с аномалиями развития позвонков шейного отдела позвоночника.

Известен способ удаления полупозвонка из одного заднего доступа предусматриваюющий резекцию задних отделов полупозвонка, т.е. полудуги, поперечных и суставных отростков, дужки и корня дуги, далее для доступа к телу полупозвонка резецируют дугу и ее основание, оттесняют дуральный мешок в области вершины деформации и через образованный промежуток бором и ложками удаляют тело полупозвонка (источники: Ruf M., Harms J., Hemivertebra resection in congenital scoliosis. Operat. Orthop.TraumatoL, - 2/2004. P.205-219; Виссарионов С.В. с соавт. Хирургическое лечение детей с врожденной деформацией верхнегрудного отдела позвоночника. Хирургия позвоночника, - 2/2011, с.35-40).

Однако данный способ имеет может привести к травме спинного мозга и увеличивает риск неврологических осложнений так как при доступе к телу полупозвонка необходимо оттеснять дуральный мешок.

Известен способ коррекции врожденной деформации позвоночника у детей, вызванной наличием полупозвонка, включающий удаление полупозвонка и установку контрактора на интактные позвонки, осуществляют дополнительную мобилизацию позвоночника в области удаленного полупозвонка, для чего на стороне, противоположной удаленному полупозвонку, выполняют частичную резекцию двух соседних дуг от линии остистых отростков латерально до края дуги, а на стороне удаленного полупозвонка выполняют остеотомию дуги, отклоненной от нормальной оси позвоночника, вдоль линии остистых отростков (Источник: RU 2301041 С2).

Недостатком данного способа является необходимость резекции до 1/3 дуг смежных позвонков, происходит повреждение кортикального слоя и сужение дужки, что снижает опорность дужки и исключает возможность крюковой фиксации смежных сегментов.

Известен способ резекции полупозвонков грудной и поясничной локализации через корень дуги. В данном способе резекции полупозвонков грудной и поясничной локализации доступом через корень дуги, включающем установку контракторов на интактные позвонки, удаление полудуг, суставных отростков вместе с суставными и поперечными отростками, удаляют ложками через основание дуги спонгиозную ткань тела позвонка, его апофизарные пластинки и контактные с полупозвонком межпозвонковые диски вместе с эпифизарными пластинками соседних позвонков до контрлатеральной боковой поверхности позвоночника, проводят коррекцию и фиксацию контрактором и спондилодезом ( Источник: RU 2 484 783 C1).

Недостатком данного способа является неизбежная существенная интраоперационная кровопотеря из губчатой ткани полупозвонка во время удаления его через корень дуги и сложности гемостаза.

Известные способы нецелесообразно и рискованно применять в шейном отделе позвоночника, в связи с прохождением позвоночной артерии в поперечном отростке позвонка и высокой вероятность ее повреждения при экстирпации полупозвонка.

Из уровня техники известны различные способы корригирующих вертебротомий для восстановления баланса позвоночника, для полупозвонков, применяют различные вариации экстирпации либо резекции полупозвонков.

Однако осуществление известных способов на шейном отделе позвоночника, в связи с его анатомической особенностью - прохождение позвоночной артерии в поперечных отростках позвонков, связано с высоким риском осложнений и трудно представляются при врожденной деформации шейного отдела на фоне полностью сегментированного полупозвонка, особенно у детей младшей возрастной группы.

Сущность изобретения

Задачей, на решение которой направлен способ, является реконструкция деформации шейного отдела позвоночника с целью обеспечения локального баланса во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Технический результат заключается восстановлении локального баланса в шейном отделе позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях, из одного переднего доступа с минимальной инструментацией, снижение риска неврологических и сосудистых осложнений и объема кровопотери.

Технический результат достигается тем, что в способе восстановления локального баланса в шейном отделе позвоночника на фоне сегментированного полупозвонка в котором выполняют оперативный доступ к шейному отделу позвоночника, резекцию позвонка, исправление продольной оси позвоночника и фиксацию позвоночника в достигнутом положении выполняют передний парасагиттальный доступ к оперируемому шейному отделу позвоночника, со стороны и в проекции сегментированного полупозвонка, осуществляют резекцию тела полупозвонка до основания поперечного отростка, резекцию выполняют парциально путем субтотальной резекции, до латеральной части полупозвонка, не затрагивая поперечный отросток с проходящей в нем позвоночной артерией, удаляют часть тела полупозвонка, формируют ложе под имплант, удаляют Y-образный межтеловой диск до замыкательных пластин, замыкательные пластины механически обрабатывают сохраняя кортикальный слой, подбирают размер импланта, проводят исправление деформации шейного отдела, под рентген-контролем производят дистракцию на вогнутой стороне деформации, исправляют продольную ось шейного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях, достигнутое положение шейного отдела позвоночника фиксируют, устанавливают передний межтеловой кейдж в ложе и фиксируют в телах позвонков.

Способ при деформации шейного отдела позвоночника на фоне сегментированного полупозвонка позволяет восстановить локальный баланс из одного переднего доступа, снизив риски неврологических и сосудистых осложнений (кровотечений).

Изобретение поясняется изображениями (клинический пример):

фиг. 1 – фото спины пациента до лечения, проведена осевая линия и показаны углы искривления шейного отдела позвоночника;

фиг. 2 – компьютерная томография (КТ) позвоночника до лечения, видно искривление продольной оси позвоночника и сегментированный полупозвонок;

фиг. 3 – компьютерная томография (КТ) позвоночника после оперативного вмешательства: позиция 1- имплант.

фиг. 4 – фото спины пациента после лечения.

Осуществление изобретения.

Способ восстановления локального баланса в шейном отделе позвоночника на фоне сегментированного полупозвонка выполняют из одного переднего доступа с резекцией полупозвонка.

В способе выполняют передний парасагиттальный доступ к оперируемому шейному отделу позвоночника, со стороны и в проекции полупозвонка.

Для восстановления локального баланса шейного отдела позвоночника при врожденной деформации шейного отдела на фоне полностью сегментированного полупозвонка осуществляют одномоментную резекцию полупозвонка из переднего доступа и локальную коррекцию деформации.

Выполняют резекцию полупозвонка до основания поперечного отростка. Причем резекцию тела полупозвонка осуществляют парциально путем субтотальной резекции, до латеральной его части, не затрагивая поперечный отросток с проходящей в нем позвоночной артерией. Набором инструментов (кусачки Керрисона, костные ложки, костный нож Misonix) выполняют резекцию полупозвонка до поперечного отростка путем парциального удаления тела полупозвонка до латеральной его части, не касаясь позвоночной артерии. Удаляют большую часть тела полупозвонка, формируют ложе под имплант - межтеловой кейдж. Y-образный межтеловой диск удаляют до замыкательных пластин, замыкательные пластинки обрабатывают до «кровавой росы» сохраняя кортикальный слой. Набором мерников под рентгент-контролем подбирают необходимый размер (высоту и диаметр) импланта, таким образом, чтобы устранить локальный дисбаланс и затем установить имплант-передний межтеловой кейдж.

Проводят коррекцию деформации шейного отдела под рентген-контролем. При исправлении деформации выполняют основной корригирующий маневр – производят дистракцию на вогнутой стороне деформации (противоположная от полупозвонка), используют мерные шаблоны. При рентгенологической картине достигнутой коррекции локального баланса, исправления продольной оси шейного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях, следующим этапом устанавливают имплантат-передний межтеловой кейдж, соответствующий величины. Достигнутое исправленное положение шейного отдела позвоночника фиксируют. Кейдж фиксируют в телах позвонков выше и нижележащих позвонков блокируемыми винтами либо накостной пластиной.

Имплант применяют самофиксирующийся, либо, если применен не самофиксирующийся имплант, его положение фиксируют накостной пластиной.

Это позволяет восстановить локальный баланс в шейном отделе позвоночника из одного переднего доступа, минимизировать риски неврологических и сосудистых (кровотечение) осложнений.

Клинический пример (фиг.1-4).

Пациент А. 10 лет. Основной диагноз: Q76.3 - ВАР позвоночника. Сколиотическая деформация позвоночника (фиг.1). верхнегрудного и шейного отделов позвоночника на фоне множественного нарушения сегментации и формирования позвонков. На КТ определяется: ВАР. Сколиоз на фоне полупозвонков C4, Th1, Th5 (фиг. 2).

Показанием к оперативному лечению явилось наличие прогрессирующей деформации позвоночника.

Хирургическое лечение выполнено в 2 этапа:

1. Этап: Экстирпация Th5 полупозвонка при помощи костного ножа Misonix, ЗИФ и коррекция деформации системой Medtronic Sоlеrа, спонидлодез 360гр. под нейрофизиологическим контролем. Этап выполнен известными способами.

2. Этап: остеотомия и резекция дисков на уровне C4 и Th1 полупозвонков, передняя поддержка кейджем и коррекция деформации, под нейрофизиологическим контролем.

Ход операции.

Положение пациента на спине. Голова фиксирована в скобе Meyfild в положении разгибания и дистракции шейного отдела позвоночника.

Разрез в проекции С7-ТН2, доступ к сегменту Тн2-Тн1-С1. Полупозвонок Тн1 резецирован слева тотально.

В межтеловой промежуток С7-Тн2 установлен кейдж Zero-P 6мм L. ЭОП-контроль, контроль гемостаза. Рана ушита.

Разрез в проекции С3-С5 слева. Доступ к сегментам С3, С4, С5. Оперативное вмешательство выполняют из переднего парасагиттального доступа в шейном отделе со стороны и в проекции полупозвонка.

После обнажения передних структур (тела) устанавливают спицы-метки в тела выше и нижележащих позвонков относительно полупозвонка, проводят ЭОП-контроль для верификации уровня. Следующим этапом выполняют резекцию полупозвонка до основания поперечного отростка.

Кусачками Керрисона, костными ложками и конхотомами выполняют парциальную резекцию тела полупозвонка до латеральной его части, не затрагивая поперечный отросток с проходящей в нем позвоночной артерией. Объем резекции определяется размерами необходимого имплантата - межтелового кейджа. Y-образный межтеловой диск удаляют до замыкательных пластин. Верхнюю и нижнюю замыкательные пластинки обрабатывают рашпилем до кровавой росы, сохраняя кортикальный слой (это способствует спондилодезу и является профилактикой просаживая кейджа). Полупозвонок С4 резецирован, модифицирован с формированием в смежных отделах ложа под имплант.

Далее проводят коррекцию деформации шейного отдела под рентген-контролем. Производят дистракцию на вогнутой стороне деформации (противоположная от полупозвонка) специальными мерными шаблонами. При рентгенологической картине коррекции локального баланса, следующим этапом устанавливают передний межтеловой кейдж, соответствующий величины. Кейдж фиксируют в телах позвонков выше и нижележащих позвонков блокируемыми винтами либо накостной пластиной.

В промежуток С3-С5 с включением в фиксацию края С4 полупозвонка установлен кейдж Zero-P 6 мм L. ЭОП -контроль, контроль гемостаза. Рана послойно ушита. Ас. повязка

Все манипуляции выполнялись под нейрофизиологическим контролем.

Кровопотеря: 100 мл.

После проведённого лечения отмечается улучшение оси позвоночника. Ребенок вертикализирован на 2 сутки после операции в полужестком грудопоясничном корсете.

На послеоперационных рентгенограммах: КТ – контроль: Положение металлоконструкции корректное, локальная деформация исправлена на 100% (фиг.3).

В ортопедическом статусе отмечается восстановление локального баланса шейного и верхнегрудного отделов позвоночника (фиг.4).

Таким способом обеспечивается реконструкция локального баланса во фронтальной и сагиттальной плоскостях в шейном отделе позвоночника. Применение резекции полупозвонка из переднего доступа на уровне шейного отдела позвоночника позволяет выполнить адекватную коррекцию деформации с восстановлением баланса позвоночника, уменьшить интраоперационную кровопотерю, а также минимизировать риск неврологических осложнений. Это позволяет сократить зону инструментальной фиксации по сравнению с классическими принципами фиксации сколиоза, что важно для сохранения осевого роста и подвижности. Важным моментом операции является сохранение поперечного отростка полупозвонка с проходящей в нем позвоночной артерией, что снижает риски повреждения важного сосудистого коллектора и нет необходимости привлечения сосудистых хирургов.

Claims (1)

1. Способ восстановления баланса в шейном отделе позвоночника на фоне сегментированного полупозвонка, в котором выполняют оперативный доступ к шейному отделу позвоночника, резекцию позвонка, исправление продольной оси позвоночника и фиксацию позвоночника в достигнутом положении, характеризующийся тем, что выполняют передний парасагиттальный доступ к оперируемому шейному отделу позвоночника, со стороны и в проекции сегментированного полупозвонка, осуществляют субтотальную резекцию тела полупозвонка до основания поперечного отростка, не затрагивая при этом поперечный отросток с проходящей в нем позвоночной артерией, формируют ложе под имплант, удаляют Y-образный межтеловой диск до замыкательных пластин, замыкательные пластины обрабатывают рашпилем до кровавой росы, сохраняя их кортикальный слой, подбирают размер импланта, проводят исправление деформации шейного отдела, для этого под рентген-контролем производят дистракцию на вогнутой стороне деформации, исправляют продольную ось шейного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях, достигнутое положение шейного отдела позвоночника фиксируют, устанавливая в ложе передний межтеловой кейдж, и фиксируют его в телах позвонков.

Images