RU2803691C1 - Способ восстановления баланса позвоночника при врожденной и системной деформации шейного отдела - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и спинальной хирургии, и может быть использовано для восстановления баланса позвоночника при врожденной и системной деформации шейного отдела. Выполняют хирургический доступ к шейному отделу позвоночника, выполняют коррекцию деформации и установку транспедикулярной системы фиксации. В положении пациента на боку, противоположном полупозвонку, выполняют вертикальный разрез в проекции полупозвонка, производят выделение поперечного отростка полупозвонка и визуализацию выше и ниже лежащих спинно-мозговых нервов. Проводят удаление поперечного отростка полупозвонка и выделяют позвоночную артерию. После мобилизации нервов и позвоночной артерии выполняют удаление тела полупозвонка, кюретаж смежных дисков и рассечение задней продольной связки. Рану ушивают. Переворачивают пациента на живот. Выполняют срединный линейный разрез в проекции сегментов выше и ниже полупозвонка. Скелетируют шейные позвонки выше и ниже полупозвонка. Устанавливают костные винты и продольные стержни транспедикулярной системы фиксации, удаляют полудугу полупозвонка, осуществляют коррекцию деформации. Фиксируют стержни транспедикулярной системы фиксации гайками. Создают спондилодез, применяя аутокость. Способ обеспечивает возможность реконструкции деформации шейного отдела позвоночника с меньшим риском неврологических осложнений и малым объемом кровопотери за счет выполнения латерального доступа, позволяющего более прецизионно скелетировать и визуализировать сосудисто-невральные структуры, увеличивая при этом рабочее поле. 4 ил., 1 пр.

Description

Область техники.

Изобретение относится к медицине, а именно к спинальной хирургии и используется при лечении пациентов с врожденными и системными деформациями позвоночника, применим у пациентов с аномалиями развития позвонков шейного отдела позвоночника, при реконструкции деформации позвоночника с целью обеспечения локального баланса во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Уровень техники.

Известные способы коррекции врожденной деформации позвоночника предусматривают использование современных версий инструментария CDI (Cotrel-Dubousset instrumentation) с симультантным выполнением корригирующей вертебротомии на вершине деформации. Ключевым приёмом коррекции является выполнение трехколонной вертебротомии на вершине дуги деформации.

Известен способ удаления полупозвонка из одного заднего доступа который предусматривает резекцию задних отделов полупозвонка, т.е. полудуги, поперечных и суставных отростков, дужки и корня дуги, далее для доступа к телу полупозвонка резецируется дуга и ее основание, оттесняется дуральный мешок в области вершины деформации и через образованный промежуток бором и ложками удаляется тело полупозвонка [Ruf M., Harms J., Hemivertebra resection in congenital scoliosis. Operat. Orthop.TraumatoL, - 2/2004. P.205-219], [Виссарионов С.В. с соавт. Хирургическое лечение детей с врожденной деформацией верхнегрудного отдела позвоночника. Хирургия позвоночника, - 2/2011, с.35-40].

Однако способ имеет основной недостаток: при доступе к телу необходимо оттеснять дуральный мешок, что может привести к травме спинного мозга и увеличивает риск неврологических осложнений. К тому же данный способ не применим в шейном отделе позвоночника, в связи с иной анатомией и наличием позвоночной артерии в поперечных отростках позвонков.

Известен способ коррекции врожденной деформации позвоночника у детей, вызванной наличием полупозвонка, включающий удаление полупозвонка и установку контрактора на интактные позвонки, осуществляют дополнительную мобилизацию позвоночника в области удаленного полупозвонка, для чего на стороне, противоположной удаленному полупозвонку, выполняют частичную резекцию двух соседних дуг от линии остистых отростков латерально до края дуги, а на стороне удаленного полупозвонка выполняют остеотомию дуги, отклоненной от нормальной оси позвоночника, вдоль линии остистых отростков (патент RU 2301041 С2).

Недостатком данного способа является необходимость резекции до 1/3 дуг смежных позвонков, т.е. повреждение кортикального слоя и сужение дужки, что снижает опорность дужки и исключает крюковую фиксацию смежных сегментов.

Так же известен способ резекции полупозвонков грудной и поясничной локализации методом через корень дуги. В данном способе резекции полупозвонков грудной и поясничной локализации доступом через корень дуги, включающем установку контракторов на интактные позвонки, удаление полудуг, суставных отростков вместе с суставными и поперечными отростками, удаляют ложками через основание дуги спонгиозную ткань тела позвонка, его апофизарные пластинки и контактные с полупозвонком межпозвонковые диски вместе с эпифизарными пластинками соседних позвонков до контрлатеральной боковой поверхности позвоночника, проводят коррекцию и фиксацию контрактором и спондилодезом ( патент RU 2 484 783 C1).

Недостатком данного способа является неизбежная интраоперационная кровопотеря из губчатой ткани полупозвонка во время удаления его через корень дуги и сложности гемостаза.

Известен способ экстирпации полупозвонка для восстановления баланса позвоночника при врожденной деформации грудного и поясничного отделов позвоночника путем одномоментной коррекции деформации (патент RU 2770553), характеризующийся тем, что выполняют дорсальный билатеральный доступ к оперируемому отделу позвоночника, через ножки в тела позвонков, выше- и нижележащих относительно полупозвонка, билатерально устанавливают транспедикулярные винты, удаляют полупозвонок и Y-образный диск до замыкательных пластин и до образования кровавой росы, устанавливают продольные стержни транспедикулярной системы, осуществляют коррекцию деформации компрессионным маневром на выпуклой стороне сколиотической дуги, фиксируют продольные стержни гайками к транспедикулярным винтам, создают спондилодез, используя аутокость.

Данный способ невозможно применить в шейном отделе позвоночника в связи с особенностями анатомии и прохождением позвоночной артерии в поперечных отростках позвонков (полупозвонков). При попытке экстирпации полупозвонка в шейном отделе только из заднего доступа возникает необходимость работать между позвоночной артерией латерально и спинным мозгом медиально, что значительно увеличивает риск повреждения сосудисто-невральных структур.

Из уровня техники не известно об экстирпации позвонков в шейном отделе позвоночника из латерального доступа.

Сущность изобретения.

Задачей, на решение которой направлен способ, является восстановление локального баланса во фронтальной и сагиттальной плоскостях в шейном отделе позвоночника, путем экстирпации полупозвонка из комбинированного доступа, с минимальным риском неврологических осложнений и малым объемом кровопотери.

Технический результат заключается в обеспечении реконструкции деформации шейного отдела позвоночника с меньшим риском неврологических осложнений и малым объемом кровопотери.

Технический результат достигается тем, что в способе восстановления баланса позвоночника при врожденной и системной деформации шейного отдела выполняют хирургический доступ к шейному отделу позвоночника, выполняют коррекцию деформации и установку транспедикулярной системы фиксации. В положении пациента на боку, противоположном полупозвонку, выполняют вертикальный разрез в проекции полупозвонка производят выделение поперечного отростка полупозвонка и визуализацию выше и ниже лежащих спинно-мозговых нервов, проводят удаление поперечного отростка полупозвонка и выделяют позвоночную артерию, после мобилизации нервов и позвоночной артерии выполняют удаление тела полупозвонка, кюретаж смежных дисков и рассечение задней продольной связки и ушивают рану, переворачивают пациента на живот, выполняют срединный линейный разрез в проекции сегментов выше и ниже полупозвонка, скелетируют шейные позвонки выше и ниже полупозвонка, устанавливают костные винты и продольные стержни транспедикулярной системы фиксации, удаляют полудугу полупозвонка, осуществляют коррекцию деформации, фиксируют стержни транспедикулярной системы фиксации гайками; создают спондилодез, применяя аутокость.

Это позволяет удалить тело позвонка целиком, четко визуализировать и контролировать позвоночную артерию с минимальным контактом с позвоночной артерией и спинным мозгом и сокращает время операции.

Таким образом, в отличие от известных способов, применен комбинированный доступ к полупозвонку в шейном отделе. Экстирпация тела полупозвонка и мобилизация позвоночной артерии осуществляется из монолатерального доступа со стороны полупозвонка, а Экстирпация полудуги и фиксация осуществляется из классического заднего доступа с проведением винтов в боковые массы позвонка. Латеральный доступ позволяет «выйти» на позвоночную артерию и тело полупозвонка, более прецизионно скелетировать и визуализировать сосудисто-невральные структуры, увеличивает рабочее поле. Что в итоге снижает риски повреждения сосудисто-невральных структур.

Изобретение поясняется изображениями (клинический пример):

Фиг.1 - Рентгенограммы и КТ позвоночника ребенка с врожденной кифотической деформацией в шейном отделе до оперативного лечения, где слева прямая проекция, по середине - боковая проекция, справа - шейный отдел;

Фиг.2 - Интраоперационное фото после экстирпации полупозвонка: где указано поз. 1-корешок позвонка С3; 2- left AV; 3- тело C3 удалено; 4- ALL;

Фиг. 3. - КТ после оперативного вмешательства (стрелкой указана зона удаленного позвонка;

Фиг. 4. - Фото послеоперационных ран для визуализации доступа к полупозвонку.

Осуществление изобретения.

Способ восстановления баланса позвоночника при врожденной и истемной деформации шейного отдела с экстирпацией позвонка в шейном отделе позвоночника из комбинированного доступа применим у пациентов с аномалиями развития позвонков шейного отдела позвоночника, при реконструкции деформации позвоночника с целью обеспечения локального баланса во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

При осуществлении способа выполняют следующие приемы:

- из комбинированного доступа за счет полностью либо частично сегментированного полупозвонка (позвонка), выполняют доступ к оперируемому отделу позвоночника;

- удаляют полупозвонок целиком методом кускования;

- удаляют смежные диски до замыкательных пластин и «кровавой росы»;

- полупозвонок в шейном отделе удаляют из комбинированного монолатерального и заднего (дорзального) доступов в два этапа в одну хирургическую сессию;

-экстирпацию тела полупозвонка осуществляют из монолатерального доступа, а удаление полудуги и фиксацию сегмента выполняют из заднего доступа;

- боковой доступ к телу полупозвонка выполняют со стороны локализации самого полупозвонка и позвоночной артерии; это позволяет удалить тело позвонка целиком, четко визуализировать и контролировать позвоночную артерию с минимальным контактом с позвоночной артерией и спинным мозгом и сокращает время операции, следовательно уменьшает кровопотерю и риски неврологических осложнений;

- устанавливают опорные точки (костные винты), и устанавливают продольные стержни транспедикулярной системы фиксации (ТСФ); стабилизации позвонка осуществляется путем проведения винтов в тело позвонка;

- осуществляют коррекцию деформации, фиксируют стержни ТСФ гайками;

- создают спондилодез, применяя аутокость;

Таким образом, в отличие от известных способов, применен комбинированный доступ к полупозвонку в шейном отделе. Экстирпация тела полупозвонка и мобилизация позвоночной артерии осуществляется из монолатерального доступа со стороны полупозвонка, а экстирпация полудуги и фиксация осуществляется из классического заднего доступа с проведением винтов в боковые массы позвонка. Латеральный доступ позволяет «выйти» на позвоночною артерию и тело полупозвонка, более прецизионно скелетировать и визуализировать сосудисто-невральные структуры, увеличивает рабочее поле. Что в конечном итоге снижает риски повреждения сосудисто-невральных структур.

Для осуществления способа накладывается скоба Мейфилд, пациент укладывается на бок, противоположный полупозвонку. После обработки операционного поля выполняется разметка при помощи ЭОП (рентген) для верификации уровня полупозвонка в шейном отделе. Далее выполняется вертикальный разрез (длиной не более 4 см) в проекции полупозвонка ближе к дорзальной окружности шеи. Мягкие ткани разводятся тупо-остро и обеспечивается доступ к поперечному отростку полупозвонка. Поперечный отросток полупозвонка выделяется из тканей, под микроскопом визуализируются выше и ниже лежащие спинно-мозговые нервы. Далее производится удаление поперечного отростка полупозвонка, выделятся позвоночная артерия из костного кольца. После мобилизации нерва и артерии выполняется поэтапное микрохирургическое удаление тела полупозвонка. После удаления тела полупозвонка выполняют кюретаж смежных дисков и рассечение задней продольной связки. Рана ушивается послойно. Далее пациент переворачивается на живот, голова фиксирована скобой. После обработки операционного поля (шейно-затылочная область) - выполняется срединный линейный разрез в проекции сегментов выше и ниже полупозвонка. Скелетируются шейные позвонки выше и ниже полупозвонка на один или два позвонка. Устанавливаются опорные точки для фиксации позвонков, удаляется полудуга полупозвонка и производится корригирующий маневр и фиксация в достигнутом положении. ЭОП-контроль и послойно ушивание раны. Скоба Мейфилда демонтируется.

Результатом применения способа является реконструкция локального баланса шейного отдела позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Применение экстирпации полупозвонка из комбинированного доступа на уровне шейного отдела позвоночника позволяет выполнить адекватную коррекцию деформации с восстановлением баланса позвоночника, а также минимизировать риск неврологических осложнений за счет минимальной тракции спинного мозга и позвоночной артерии в процессе экстирпации.

Клинический пример (см. фиг. 1;2;3;4).

Пациент Ц возраст 9 лет находился на лечении с диагнозом:

Основной диагноз: M48.0 - Сдавление спинного мозга на фоне патологического шейного кифоза с атлантоаксиальной передне-боковой дислокацией на фоне недифференцированного системного заболевания. Стеноз позвоночного канала. Рентгенограммы и КТ позвоночника ребенка с врожденной кифотической деформацией в шейном отделе до оперативного лечения см. фиг.1.

Сопутствующий диагноз: I34.1 - Пролапс митрального клапана, I35.1 - Недостаточность аортального клапана, E63.8 - Дефицит веса, Q67.6 - Воронкообразная деформация грудной клетки, G95.8 - Вертеброгенная миелопатия ШОП.

Поступил с жалобами: на деформацию шеи, боли в шейном отделе (до 3-4 б ВАШ), воронкообразную деформацию грудной клетки

An.morbi: Родился доношенным, рос и развивался по возрасту. С рождения - впалая грудь, гиперподвижность суставов конечностей. Около трех лет назад заметили "горбик" сзади на шее, начинающуюся деформацию шейного отдела. Перенес первый этап лечения: наложение гало-короны, вытяжение в течение 2ух недель с легким положительным эффектом (уменьшение кифоза).

St.praesens при поступлении: Реакция на осмотр: адекватная Нервно-психическое развитие: соответствует возрасту, обучается по общей программе в 3 классе Телосложение: правильное Кожный покров: физиологической окраски, чистый, умеренно влажный Влажность кожи: нормальная Эластичность кожи: нормальная Видимые слизистые: физиологической окраски Подкожно-жировой слой: развит слабо Мышечный тонус: удовлетворительный Глазные щели: симметричные Позвоночник: сколиоз Грудная клетка: воронкообразная гр. клетка Череп: правильной конфигурации ЛОР-органы: зев: спокоен, 2ст миндалины: рыхлые, увеличены ССС: пульс: ритмичный, хорошего напряжения и наполнения, сердце: тоны: ритмичные Органы дыхания: легкие: дыхание: везикулярное, хрипы: не выслушиваются ЖКТ: язык: чистый, влажный, живот: мягкий, безболезненный Печень: не пальпируется Стул: со слов нормальный Мочеиспускание: со слов нормальное

St.localis при поступлении: деформация шеи, шейный кифоз, по задней поверхности в шейном отделе пальпируются задние структуры позвоночника (гиббус). Положение гало-короны удовлетворительное

St.nevralis при поступлении: Общее состояние: удовлетворительное, сознание: ясное, правильно ориентирован во времени, правильно ориентирован в пространстве. лицо симметричное. глотание и фонация не нарушены. язык по средней линии. мышечный тонус снижен диффузно. Зрачки: равные Движение глазных яблок: в полном объёме Реакция на свет: живая Чувствительность: ориентировочно не нарушена Рефлексы: с верхних конечностей, с нижних конечностей, S = D, патологических знаков нет Менингеальные синдромы: нет Афазия: нет Парез: нет Тремор: нет Периферическая нервная система: симптом Лассега - Объём движений позвоночника: НФТО нет

Данные инструментальных обследований при поступлении:

РГ позвоночника 31.05.2022: Е-образный сколиоз 3 ст. (по Чаклину) Кифотическая деформация шейного отдела позвоночника 2 ст.(по Коббу)

КТ шеи с ангиографией 01.06.2022: Нельзя исключить окклюзию левой ПА на уровне С2-3 слева. Койлинг правой и левой ВСА. Кинкинг правой и левой ОСА, ПА. Гипоплазия левой ПА. Кифоз шейного отдела, вершина на С3 угол 120 гр. , 3 ст.

МРТ всего спинного мозга от 02.06.2022: ВАР. Кифосколиотическая деформация. Стеноз позвоночного канала на уровне шейного отдела позвоночника. Вертеброгенная миелопатия.

РГ ШОП на вытяжении 22.06.2022: Кифотическая деформация шейного отдела позвоночника

Операция: Декомпрессия спинного мозга из комбинированного латерального/заднего доступа: вертебротомия C3, задняя инструментальная фиксация винтовой системой, окципитоспондилодез. Нейромониторинг.

St.praesens: Жалобы: нет. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела = 36.6°С. AD = 100х70 мм рт.ст. ЧСС = 120/мин. ЧДД = 16/мин. Реакция на осмотр: адекватная Нервно-психическое развитие: соответствует возрасту,обучается по общей программе в 3 классе Телосложение: правильное Кожный покров: физиологической окраски, чистый, умеренно влажный Влажность кожи: нормальная Эластичность кожи: нормальная Видимые слизистые: физиологической окраски Подкожно-жировой слой: развит слабо Мышечный тонус: удовлетворительный Глазные щели: симметричные Позвоночник: сколиоз Грудная клетка: воронкообразная гр. клетка Череп: правильной конфигурации ЛОР-органы: зев: спокоен, 2ст миндалины: рыхлые, увеличены ССС: пульс: ритмичный, хорошего напряжения и наполнения, сердце: тоны: ритмичные Органы дыхания: легкие: дыхание: везикулярное, хрипы: не выслушиваются ЖКТ: язык: чистый, влажный, живот: мягкий, безболезненный Печень: не пальпируется Стул: со слов нормальный Мочеиспускание: со слов нормальное

St.localis: рана заживает первичным натяжением

St.nevralis: Общее состояние: удовлетворительное, сознание: ясное, правильно ориентирован во времени, правильно ориентирован в пространстве. лицо симметричное. глотание и фонация не нарушены. язык по средней линии. мышечный тонус снижен диффузно. Зрачки: равные Движение глазных яблок: в полном объёме Реакция на свет: живая Чувствительность: ориентировочно не нарушена Рефлексы: с верхних конечностей, с нижних конечностей, S = D, патологических знаков нет Менингеальные синдромы: нет Афазия: нет Парез: нет Тремор: нет Периферическая нервная система: симптом Лассега - Объём движений позвоночника: НФТО нет

Ход операции:

Наложена скоба Мейфилд. После обработки операционного поля выполнена разметка при помощи ЭОП: установлен уровень С3 позвонка. Выполнен вертикальный разрез длиной 4 см, доступ к поперечному отростку С3 позвонка 1, отросток выделен из тканей, под микроскопом визуализирован нерв С3, выделен по длиннику. Удаление поперечного отростка С3, выделена левая позвоночника артерия 2. После мобилизации нерва и артерии - выполнено поэтапное микрохирургическое удаление тела С3 позвонка 3. Интраоперационное фото после экстирпации полупозвонка см. фиг.2. где указано поз. 1-корешок позвонка С3; 2- left AV; 3- тело C3 удалено; 4- ALL; После удаления тела - кюретаж смежных дисков. РГ контроль: удаление полное. Задняя продольная связка удалена. Рана ушита послойно. В течение первого этапа операции моторные вызванные потенциалы с рук с признаками снижения, нестабильности.

Пациент перевернут на живот, голова фиксирована скобой. После обработки операционного поля (шейно-затылочная область) - выполнен срединный линейный разрез в области С0-Th2. Скелетирована задняя поверхность позвонков С1-Th2 и чешуя затылочной кости. В позвонок С2, С4 (слева), Th1, Th2 с двух сторон транспедикулярно установлены винты системы Synaps, а так же затылочная пластина Т-образная на 3ех винтах. ЭОП контроль: положение правильное. Монтаж продольных балок, окципитоспондилодез (временная фиксация), дистракционный маневр. Финальная протяжка гаек. ЭОП контроль: коррекция деформации 80%. Послонойе ушивание раны с оставлением наружного дренажа.

В течение корригирующего маневра и постановки винтов: МВП стабильны, наблюдается рост амплитуды потенциалов. КТ после оперативного вмешательства см. фиг.3. Фото послеоперационных ран для визуализации доступа к полупозвонку см. фиг.4.

Применяя способ, обеспечивают реконструкцию деформации шейного отдела позвоночника с меньшим риском неврологических осложнений и малым объемом кровопотери.

Claims (1)

1. Способ восстановления баланса позвоночника при врожденной и системной деформации шейного отдела, в ходе которого выполняют хирургический доступ к шейному отделу позвоночника, выполняют коррекцию деформации и установку транспедикулярной системы фиксации, отличающийся тем, что в положении пациента на боку, противоположном полупозвонку, выполняют вертикальный разрез в проекции полупозвонка, производят выделение поперечного отростка полупозвонка и визуализацию выше и ниже лежащих спинно-мозговых нервов, проводят удаление поперечного отростка полупозвонка и выделяют позвоночную артерию, после мобилизации нервов и позвоночной артерии выполняют удаление тела полупозвонка, кюретаж смежных дисков и рассечение задней продольной связки и ушивают рану, переворачивают пациента на живот, выполняют срединный линейный разрез в проекции сегментов выше и ниже полупозвонка, скелетируют шейные позвонки выше и ниже полупозвонка, устанавливают костные винты и продольные стержни транспедикулярной системы фиксации, удаляют полудугу полупозвонка, осуществляют коррекцию деформации, фиксируют стержни транспедикулярной системы фиксации гайками; создают спондилодез, применяя аутокость.