RU2717922C1 - Способ хирургического лечения оскольчатых переломов грудных и поясничных позвонков - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения оскольчатых переломов грудных и поясничных позвонков. После проведения хирургического доступа к позвоночному столбу в зоне травмы проводят транспедикулярную фиксацию позвоночника с введением билатерально по два винта в смежные c по крайней мере одним поврежденным позвонком и одного винта в отломок по меньшей мере одного поврежденного позвонка и их креплением между собой посредством соответствующих штанг и гаек. Введенный в поврежденный позвонок винт устанавливают на стороне, контрлатеральной приемлемой для выполнения передне-бокового доступа, обеспечивая его проведение через ножку дуги поврежденного позвонка в его наиболее крупный отломок, не выходя из границ латеральной трети тела поврежденного позвонка. При развитии остеолизиса последнего выполняют второе хирургическое вмешательство, при котором через передне-боковой доступ осуществляют частичную резекцию поврежденного позвонка и опорный корпородез с установкой имплантата, не производя перемонтажа установленной ранее транспедикулярной системы. При травме более одного из смежных друг с другом позвонков по одному винту устанавливают в каждый поврежденный позвонок. Способ обеспечивает повышение стабильности фиксации поврежденного позвонка при устранении препятствий для осуществления переднего опорного корпородеза и снижении травматичности за счет исключения этапа перемонтажа транспедикулярной системы в случаях развития остеолизиса после первого хирургического вмешательства. 1 з.п. ф-лы, 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Данное техническое решение может быть использовано при двухэтапном хирургическом лечении оскольчатых переломов грудного и поясничного отделов позвоночного столба типа А3 по классификации AOSpine, в частности, при развитии остеолизиса поврежденных тел позвонков, ведущего к возникновению нестабильности имплантируемой конструкции и необходимости проведения ревизионных операций, после выполнения первого этапа.

Среди переломов позвоночника наибольшее распространение получили переломы переходного грудопоясничного отдела (Th11-L2), до 20% из которых являются оскольчатыми и подлежат хирургическому лечению. Однако, вопрос выбора типа реконструктивного вмешательства при подобных травмах остается дискутабельным. По данным литературы, «золотым стандартом» в этом случае является короткосегментарная транспедикулярная фиксация, характеризующаяся минимальным числом блокируемых позвоночно-двигательных сегментов, небольшой продолжительностью вмешательства, минимальной кровопотерей [Повреждения переходного грудопоясничного отдела позвоночника/ С.В. Лихачев, В.В. Зарецков, А.Е. Шульга [и др.]// Хирургия позвоночника. 2018. №15(4). С. 52–69]. Широко используются в клинической практике при данной патологии и полисегментарные конструкции [Short-Segment versus Long-Segment Stabilization for Unstable Thoracolumbar Junction Burst Fractures/ Ahsan M.K. [et al.]// Mymensingh medical journal. 2017. №26(4). Р. 762-774].

Зачастую достигнутые результаты при установке данных компоновок транспедикулярных систем отчасти нивелируются существующим риском развития нестабильности металлоконструкции с последующим рецидивом посттравматической кифотической деформации.

Однако, стабильность системы «кость-металлоконструкция» при короткосегментарной и полисегментарной фиксациях улучшается при билатеральном введении транспедикулярных винтов в поврежденный позвонок – осуществление так называемой промежуточной транспедикулярной фиксации [Biomechanical comparison of posterior intermediate screw fixation techniques with hybrid monoaxial and polyaxial pedicle screws in the treatment of thoracolumbar burst fracture/ H. Liu [et al.]// Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2019. №14(1). Р. 122]. Например, известен способ промежуточной транспедикулярной фиксации, подробно описанный в статье Ye Conglin и соавт. [Comparing the efficacy of short-segment pedicle screw instrumentation with and without intermediate screws for treating unstable thoracolumbar fractures/ Y. Conglin [et al.] // Medicine. №96(34). Р. 7893]. Способ характеризуется тем, что осуществляют срединный разрез в проекции остистых отростков поврежденного и смежных с ним позвонков. После чего устанавливают транспедикулярные винты билатерально в поврежденный и смежные с ним позвонки. Винты соединяют стержнями. После дистракции и реклинации позвонка осуществляют окончательное блокирование винтов системы путем протяжки фиксирующих гаек.

В случае снижения в последующем опороспособности тела позвонка за счет развития его посттравматического остеонекроза в дополнение к фиксации применяют передний корпородез. Его осуществление в условиях промежуточной транспедикулярной фиксации требует перемонтажа конструкции для удаления препятствующих костной резекции винтов [Бабкина Т.А., Савелло В.Е. Рентгенография и компьютерная томография в оценке эффективности стабилизации позвоночника у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой грудной и поясничной локализации/ Радиология-Практика. 2013. №4. С. 6–14].

Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является «Способ лечения оскольчатого перелома тела позвонка со сдавлением дурального мешка» [патент RU на изобретение №2433797], заключающийся в вводении четырех транспедикулярных винтов в тела позвонков выше и ниже места оскольчатого перелома, а также дополнительного транспедикулярного винта более короткого типоразмера в отломок поврежденного позвонка, обеспечивая его проход до кортикального слоя отломка. Затем производят фиксацию введенных транспедикулярных винтов соединительными штангами, к одной из которых крепят дополнительный винт.

Однако данная технология хотя и имеет схожие технические решения с заявляемым изобретением, а именно введение билатерально транспедикулярных винтов в выше и нижележащие позвонки и дополнительного одного винта в один из отломков поврежденного позвонка, но их практическое применение различно с точки зрения решаемых задач. Ввиду этого данный способ установки транспедикулярной системы и компановки её элементов имеют значимые технологические и конструктивные особенности от заявляемой методики. В аналоге введение винта в поврежденный отломок решает задачу только лишь декомпрессии дурального мешка без механически значимой стабилизации позвоночно-двигательного сегмента. В связи с этим винт, вводимый в поврежденный позвонок, выполнен коротким и соответствует расстоянию от точки введения до кортикального слоя отломка.

Задачей заявляемого изобретения является повышение стабильности фиксации поврежденного позвонка при устранении препятствий для осуществления переднего опорного корпородеза и снижении травматичности за счет исключения этапа перемонтажа транспедикулярной системы в случаях развития остеолизиса после первого хирургического вмешательства.

Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе хирургического лечения оскольчатых переломов грудных и поясничных позвонков, включающем осуществление после проведения хирургического доступа к позвоночному столбу в зоне травмы транспедикулярной фиксации позвоночника с введением билатерально по два винта в смежные с поврежденным позвонки и одного винта в отломок поврежденного позвонка и их креплением между собой посредством соответствующих штанг и гаек, введенный в поврежденный позвонок винт устанавливают на стороне, контрлатеральной приемлемой для выполнения передне-бокового доступа, обеспечивая его проведение через ножку дуги поврежденного позвонка в его наиболее крупный отломок, не выходя из границ латеральной трети тела поврежденного позвонка, при развитии остеолизиса последнего выполняют второе хирургическое вмешательство, при котором через передне-боковой доступ осуществляют частичную резекцию поврежденного позвонка и опорный корпородез с установкой имплантата, не производя перемонтажа установленной ранее транспедикулярной системы.

Заявляется также способ с вышеописанными признаками, в котором при травме более одного из смежных друг с другом позвонков по одному винту устанавливают в каждый поврежденный позвонок.

Технический результат заявляемого изобретения. Осуществление введения в единственный или смежные поврежденные позвонки винта через ножку их дуги в наиболее крупный отломок, не выходя из границ латеральной трети тела, определяет, с одной стороны, позиционирование винта в надлежащем положении, предупреждая импакцию в позвоночный канал, а с другой – надежную фиксацию позвонка и стабилизацию всего позвоночно-двигательного сегмента. Интраоперационная локализация дополнительно установленного транспедикулярного винта именно в заявляемой позиции диктуется потенциально возможной вероятностью развития в послеоперационном периоде нестабильности имплантируемой металлоконструкции, обусловленной остеолизисом наиболее крупного отломка или всего тела позвонка, что может потребовать ревизионного хирургического вмешательства, осуществляемого через передне-боковой доступ.

В связи со всем вышесказанным, установка только одного винта в поврежденный позвонок, но с определенными значимыми отличительными особенностями технологии его введения, позволяет обеспечить, с одной стороны, стабильную фиксацию зоны патологии, способную работать как самостоятельный инструмент лечения. С другой стороны, данная компановка транспедикулярной фиксации и технология её установки обеспечивает при развитии остеолизиса, возникающего в большинстве случаев, т.к. является распространенной индивидуальной реакцией организма на вводимое инородное тело, проведение второго этапа хирургического лечения – опорного корпородеза без необходимости перемонтажа установленной транспедикулярной системы, выполнение которого ведет к обязательной утрате костной ткани за счет её травматичности и снижению стабильности повторно собранной транспедикулярной фиксации.

Таким образом, выбор передне-бокового доступа для выполнения второго этапа хирургического лечения и учитывание возможности его проведения уже на первом этапе объясняется несколькими причинами, а именно: возможностью выполнения при ревизионном хирургическом вмешательстве частичной резекции поврежденного позвонка и осуществления корпородеза без перемонтажа установленной ранее транспедикулярной системы, а также утраты надежности фиксации инструментированного позвоночно-двигательного сегмента; отсутствием необходимости расширения объема скелетирования передней поверхности тел позвонков, требующего иссечения связочного аппарата позвоночного столба и прилежащих мягких тканей, а также сопровождающегося развитием инфекционно-воспалительных осложнений.

Заявляемое изобретение поясняется с помощью Фиг. 1- 4, на которых изображено: на Фиг. 1 – КТ-снимки больной И. до проведения хирургического вмешательства, на Фиг. 2 – рентгенограммы переходного грудопоясничного отдела позвоночника больной И. после выполнения транспедикулярной фиксации, на Фиг. 3 – КТ-снимки больной И. через 6 месяцев после хирургического вмешательства, на Фиг. 4 – рентгенограммы переходного грудопоясничного отдела позвоночника больной И. после выполнения второго хирургического вмешательства.

Способ хирургического лечения оскольчатых переломов грудных и поясничных позвонков осуществляют следующим образом.

Больного укладывают на операционный стол в положении на животе с валиками под грудную клетку и таз. После обработки операционного поля осуществляют доступ к задним отделам позвоночника путем выполнения срединного разреза в проекции остистых отростков поврежденного и смежных с ним позвонков. Проводят транспедикулярную фиксацию. Для этого билатерально вводят по два винта в смежные с поврежденным позвонки. Определяют сторону, потенциально приемлемую для возможного осуществления в отсроченном периоде хирургического вмешательства посредством передне-бокового доступа к поврежденному позвонку. Затем с контрлатеральной стороны относительно уже определенной вводят один винт в наиболее крупный отломок поврежденного позвонка, обеспечивая его проведение через ножку дуги, не выходя из границ латеральной трети тела поврежденного позвонка. Крепят винты между собой посредством соответствующих штанг. Винт, введенный в поврежденный позвонок, крепят в штанге, находящейся на одноименной стороне. Создают последовательное дистрагирующее усилие между винтами, введенными в вышележащий, поврежденный и нижележащий позвонки. Репозицию при необходимости выполняют в трех плоскостях за счет изменения глубины введения винта при его установке, а также направления дистракции, в том числе и усилий, прикладываемых к нему во фронтальной плоскости. Затем на противоположной стороне выполняют симметричную дистракцию между винтами, введенными в смежные с поврежденными позвонками. После дистракции позвоночного столба и репозиции поврежденного позвонка осуществляют окончательное блокирование винтов системы путем протяжки гаек. При развитии остеолизиса поврежденного позвонка выполняют второе хирургическое вмешательство, при котором через передне-боковой доступ осуществляют частичную резекцию поврежденного позвонка и опорный корпородез с установкой имплантата, например, типа MESH или лифт-системой, не производя перемонтажа установленной ранее транспедикулярной системы.

Пример.

Больная И., 60 лет была госпитализирована в НИИТОН СГМУ с диагнозом: «Закрытая неосложненная травма переходного грудопоясничного отдела позвоночника с компрессионно-оскольчатыми переломами Th12, L1 позвонков (Th12, L1 – тип A3N0M0 по классификации AOSpine)» (Фиг. 1). Травма была получена при падении с высоты 3 метров.

Учитывая характер перелома позвоночника, а также сопутствующую соматическую патологию, было принято решении о стабилизации зоны патологии посредством выполнения транспедикулярной фиксации поврежденного позвоночника по заявляемой технологии. Таким образом, в процессе хирургического вмешательства были инструментированы сегменты Th11-Th12-L1-L2, при этом ввели билатерально винты в интактные Th11, L2 позвонки и монолатерально (по одному винту) слева – в поврежденные Th12 и L1 позвонки (Фиг. 2). Продолжительность хирургического вмешательства составила 54 минуты, кровопотеря – 100 мл. Послеоперационный период протекал без особенностей, больная была активизирована стоя на 2-е сутки после хирургического вмешательства.

Контрольное КТ-обследование, выполненное через 6 месяцев после хирургического вмешательства, выявило остеолизис поврежденных тел позвонков – признаки их асептического остеонекроза (Фиг. 3).

Учитывая неопороспособность Th12 и L1 позвонков из правостороннего передне-бокового доступа выполнили дискэктомия Th11-Th12, Th12-L1, L1-L2 и резекцию тел поврежденных позвонков по типу паза. Осуществили опорный корпородез, в процессе которого в сформированное костное ложе был установлен контейнерный имплантат MESH, заполненный аутокостью смешанной с синтетическим остеозамещающим материалом (Фиг. 4). Продолжительность вмешательства составила 60 минут, кровопотеря – 250 мл.

В послеоперационном периоде получили хорошие рентгенологический и клинический результаты, осложнений зарегистрировано не было. Через 14 месяцев после выполнения второго хирургического вмешательства отмечали формирование вентрального костного блока. Больная жалоб не предъявляла.

Claims (2)

1. Способ хирургического лечения оскольчатых переломов грудных и поясничных позвонков, включающий осуществление после проведения хирургического доступа к позвоночному столбу в зоне травмы транспедикулярной фиксации позвоночника с введением билатерально по два винта в смежные c по крайней мере одним поврежденным позвонком и одного винта в отломок по меньшей мере одного поврежденного позвонка и их креплением между собой посредством соответствующих штанг и гаек, отличающийся тем, что введенный в поврежденный позвонок винт устанавливают на стороне, контрлатеральной приемлемой для выполнения передне-бокового доступа, обеспечивая его проведение через ножку дуги поврежденного позвонка в его наиболее крупный отломок, не выходя из границ латеральной трети тела поврежденного позвонка, при развитии остеолизиса последнего выполняют второе хирургическое вмешательство, при котором через передне-боковой доступ осуществляют частичную резекцию поврежденного позвонка и опорный корпородез с установкой имплантата, не производя перемонтажа установленной ранее транспедикулярной системы.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при травме более одного из смежных друг с другом позвонков по одному винту устанавливают в каждый поврежденный позвонок.

Images