RU2786733C1 - Способ декомпрессии желчных протоков с клипированием культи пузырного протока и фиксацией к коже на тефлоновом проводнике - Google Patents
Способ декомпрессии желчных протоков с клипированием культи пузырного протока и фиксацией к коже на тефлоновом проводнике Download PDFInfo
- Publication number
- RU2786733C1 RU2786733C1 RU2022106600A RU2022106600A RU2786733C1 RU 2786733 C1 RU2786733 C1 RU 2786733C1 RU 2022106600 A RU2022106600 A RU 2022106600A RU 2022106600 A RU2022106600 A RU 2022106600A RU 2786733 C1 RU2786733 C1 RU 2786733C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- drainage
- conductor
- teflon
- cystic duct
- stump
- Prior art date
Links
- 210000001096 Cystic Duct Anatomy 0.000 title claims abstract description 54
- 239000004020 conductor Substances 0.000 title claims abstract description 53
- 239000004809 Teflon Substances 0.000 title claims abstract description 46
- 229920001343 polytetrafluoroethylene Polymers 0.000 title claims abstract description 46
- 210000003491 Skin Anatomy 0.000 title claims abstract description 12
- 210000000013 Bile Ducts Anatomy 0.000 title claims abstract description 11
- 210000001953 Common Bile Duct Anatomy 0.000 claims abstract description 33
- 210000001198 Duodenum Anatomy 0.000 claims abstract description 12
- 238000002192 cholecystectomy Methods 0.000 claims description 13
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 abstract description 12
- 230000003187 abdominal Effects 0.000 abstract description 5
- 238000001839 endoscopy Methods 0.000 abstract description 4
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 3
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 210000000683 Abdominal Cavity Anatomy 0.000 description 11
- 230000002980 postoperative Effects 0.000 description 11
- 210000000941 Bile Anatomy 0.000 description 10
- 210000003445 Biliary Tract Anatomy 0.000 description 10
- 210000000232 Gallbladder Anatomy 0.000 description 10
- 206010023129 Jaundice cholestatic Diseases 0.000 description 8
- 238000009434 installation Methods 0.000 description 8
- 201000005267 obstructive jaundice Diseases 0.000 description 8
- 238000007459 endoscopic retrograde cholangiopancreatography Methods 0.000 description 7
- 229920000915 polyvinyl chloride Polymers 0.000 description 7
- 239000004800 polyvinyl chloride Substances 0.000 description 7
- 206010004637 Bile duct stone Diseases 0.000 description 6
- 201000009331 choledocholithiasis Diseases 0.000 description 6
- 238000000034 method Methods 0.000 description 6
- 201000001883 cholelithiasis Diseases 0.000 description 5
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 5
- 210000001367 Arteries Anatomy 0.000 description 4
- 208000003167 Cholangitis Diseases 0.000 description 4
- 239000004575 stone Substances 0.000 description 4
- 210000004141 Ampulla of Vater Anatomy 0.000 description 3
- 206010008617 Cholecystitis chronic Diseases 0.000 description 3
- 206010020772 Hypertension Diseases 0.000 description 3
- 230000001154 acute Effects 0.000 description 3
- 201000001352 cholecystitis Diseases 0.000 description 3
- 239000002872 contrast media Substances 0.000 description 3
- 238000011049 filling Methods 0.000 description 3
- 239000010802 sludge Substances 0.000 description 3
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 3
- 210000003815 Abdominal Wall Anatomy 0.000 description 2
- 206010060865 Duodenogastric reflux Diseases 0.000 description 2
- 206010023126 Jaundice Diseases 0.000 description 2
- 230000001066 destructive Effects 0.000 description 2
- 230000014759 maintenance of location Effects 0.000 description 2
- 239000002184 metal Substances 0.000 description 2
- 238000000926 separation method Methods 0.000 description 2
- 230000000392 somatic Effects 0.000 description 2
- 210000002603 Bile Ducts, Extrahepatic Anatomy 0.000 description 1
- 210000004369 Blood Anatomy 0.000 description 1
- 208000006990 Cholangiocarcinoma Diseases 0.000 description 1
- 206010008614 Cholecystitis acute Diseases 0.000 description 1
- 208000001130 Gallstone Diseases 0.000 description 1
- 210000004907 Glands Anatomy 0.000 description 1
- 206010020578 Hyperbilirubinaemia Diseases 0.000 description 1
- 206010024378 Leukocytosis Diseases 0.000 description 1
- 206010024379 Leukocytosis Diseases 0.000 description 1
- 210000003041 Ligaments Anatomy 0.000 description 1
- 210000004185 Liver Anatomy 0.000 description 1
- 208000008771 Lymphadenopathy Diseases 0.000 description 1
- 206010028980 Neoplasm Diseases 0.000 description 1
- IAIWVQXQOWNYOU-FPYGCLRLSA-N Nitrofural Chemical compound NC(=O)N\N=C\C1=CC=C([N+]([O-])=O)O1 IAIWVQXQOWNYOU-FPYGCLRLSA-N 0.000 description 1
- 229960001907 Nitrofurazone Drugs 0.000 description 1
- 229940074731 OPHTHALMOLOGIC SURGICAL AIDS Drugs 0.000 description 1
- 206010030113 Oedema Diseases 0.000 description 1
- 210000000496 Pancreas Anatomy 0.000 description 1
- 210000004258 Portal System Anatomy 0.000 description 1
- 210000004915 Pus Anatomy 0.000 description 1
- 238000008050 Total Bilirubin Reagent Methods 0.000 description 1
- 238000004458 analytical method Methods 0.000 description 1
- 230000002421 anti-septic Effects 0.000 description 1
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 1
- 238000007906 compression Methods 0.000 description 1
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 1
- 201000008325 diseases of cellular proliferation Diseases 0.000 description 1
- 238000002224 dissection Methods 0.000 description 1
- 230000004064 dysfunction Effects 0.000 description 1
- 238000002297 emergency surgery Methods 0.000 description 1
- 230000029578 entry into host Effects 0.000 description 1
- 239000012530 fluid Substances 0.000 description 1
- 230000000642 iatrogenic Effects 0.000 description 1
- 238000003780 insertion Methods 0.000 description 1
- 230000003902 lesions Effects 0.000 description 1
- 230000003908 liver function Effects 0.000 description 1
- 230000003211 malignant Effects 0.000 description 1
- 238000002324 minimally invasive surgery Methods 0.000 description 1
- 230000004048 modification Effects 0.000 description 1
- 238000006011 modification reaction Methods 0.000 description 1
- 230000000414 obstructive Effects 0.000 description 1
- 230000003071 parasitic Effects 0.000 description 1
- 238000004393 prognosis Methods 0.000 description 1
- 239000000523 sample Substances 0.000 description 1
- FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M sodium chloride Chemical compound [Na+].[Cl-] FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M 0.000 description 1
- 239000011780 sodium chloride Substances 0.000 description 1
- 210000004872 soft tissue Anatomy 0.000 description 1
- 238000011105 stabilization Methods 0.000 description 1
- 230000003068 static Effects 0.000 description 1
- 238000005728 strengthening Methods 0.000 description 1
- 201000010874 syndrome Diseases 0.000 description 1
- 230000000472 traumatic Effects 0.000 description 1
- 200000000019 wound Diseases 0.000 description 1
Images
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, оперативной эндоскопии, рентгенэндоваскулярной хирургии. Перед установкой дренажной трубки вводят тефлоновый проводник через культю пузырного протока в общий желчный проток или двенадцатиперстную кишку. По проводнику вводят дренажную трубку, затем фиксируют дренаж на проводнике к культе пузырного протока. Проводят проверку проходимости просвета дренажа путем тракции проводника. Производят подшивание наружной части дренажа на проводнике к коже, затем проводник извлекают. Способ обеспечивает возможность простой и надежной фиксации дренажа в желчных протоках при одновременном снижении рисков его пережатия в точках фиксации. 2 з.п. ф-лы, 22 ил., 2 пр.
Description
Изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии, оперативной эндоскопии, рентгенэндоваскулярной хирургии, может быть применено при лечении пациентов с острым, хроническим калькулезным холециститом, осложненном холедохолитиазом, больных с механической желтухой на фоне дистального блока общего желчного протока (ОЖП), гнойным холангитом.
Одними из самых часто встречающихся осложнений заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны является синдром билиарной гипертензии и наличие механической желтухи. Из доброкачественных причин развития механических желтух выделяют холедохолитиаз, холангит, стриктуры желчных путей. Они вторичны, могут рассматриваться как осложнения желчекаменной болезни (ЖКБ), паразитарных инвазий, рефлюкса из двенадцатиперстной кишки (ДПК), вмешательств в зоне большого дуоденального сосочка (БДС). Из злокачественных заболеваний наиболее часто встречается новообразование головки поджелудочной железы, внутрипротоковая холангиокарцинома, лимфоаденопатия гепатодуоденальной связки. Развитие данных состояний может занимать разные промежутки времени, но их клинические проявления зачастую возникают остро и комплексно, диктуя инвазивный путь решения проблемы [1].
Проблемой разработки способов оперативных вмешательств при патологии гепатобилиарного тракта начали заниматься во второй половине XIX века после внедрения методов асептики и антисептики. По мере развития прогресса в области анестезиологии начиная с 1881г. были предприняты успешные попытки холецистэктомий немецкими хирургами В. Холстедом и К. Лангенбухом, вскоре успех зарубежных коллег был повторён и в России. Возникновение таких осложнений ЖКБ, как холедохолитиаз, механическая желтуха, а также накопленный опыт, с подвигли к расширению хирургических способов лечения данных заболеваний, и в 1882 г Marcy, 1884г F. Lummel выполнили первые супрадуоденальные холедохотомии после холецистэктомии. В 1891 г. R. Abbe предложил холедохолитотомию и наружное отведение желчи по резиновому трубчатому дренажу. Дальнейшие модификации методики наружного дренирования желчных путей привели к таким устоявшимся способам, как установка дренажа по Керу, Холстеду-Пиковскому, Вишневскому, которые не потеряли свою актуальность по сей день. По мере развития эндоскопии, применения УЗИ и рентгенологических методов, начиная с 50-х гг. XX века активно начали развиваться и внедряться методы чреспеченочного наружного, наружно-внутреннего дренирования, антеградное стентирование и ретроградное при эндоскопии, литоэкстракция и литотрипсия [2].
Миниинвазивные методы хирургической помощи являются наиболее предпочтительным и наименее травматичным способом лечения патологии желчных путей. Своевременная декомпрессия билиарного тракта позволяет восстановить сброс желчи из расширенных протоков, являясь первым шагом к восстановлению функции печени. Лечение механических желтух первостепенно подразумевает решение вопроса декомпрессии протоковой системы гепатопанкреатобилиарной зоны, затем восстановление пассажа по билиарному тракту, в данном случае - восстановление проходимости общего желчного протока и зоны БДС. В дальнейшем тактика лечения и применение оперативных пособий исходит из соматического статуса пациента, риска осложнений, прогноза заболевания в целом.
В настоящее время миниинвазивная хирургия гепатопанкреатобилиарной зоны включает такие способы оперативнвых вмешательств, как чрескожные чреспеченочное наружное и наружно - внутреннее желчеотведение, антеградное, ретроградное стентирование желчных протоков; не утратили своё значение методики наружного дренирования пузырного протока после холецистэктомии из холедохотомического доступа или при лапароскопическом способе [3].
Несмотря на широкий объём применения инвазивных и неинвазивных методов исследования, выполняемых перед оперативным вмешательством, не всегда удаётся обнаружить факторы, которые могут изменить тактику лечения, к примеру, дистальный блок холедоха, холедохэктазия, мелкие конкременты, обильный сладж, явления холангита, острый отёк головки поджелудочной железы, стриктуры в области БДС, состояние после неудачных попыток эндоскопической литоэкстракции. Данные осложнения зачастую обнаруживаются интраоперационно, следовательно, требуется наружная декомпрессия билиарного дерева. К основным методам дренирования билиарного тракта относятся дренирование Т- образным дренажом по Керу, установка трубчатого дренажа по Вишневскому, Холстеду, Пиковскому, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.
Методика дренирования по Керу весьма распространена, частота ее выбора обусловлена надежностью позиционирования, фиксации в ОЖП, возможностью проведения через дренаж холедохоскопии. Однако, отрицательной стороной данной методики является сложность установления бранш дренажа в приводящую и отводящую части холедоха, когда внутрипротоковые части могут завернуться, а следовательно, нужен больший угол обзора для контроля позиционирования. Затруднительным в данном случае бывает и извлечение установленного дренажа, ввиду наличия опасности повреждения стенки ОЖП, подтекания желчи в брюшную полость, а также угроза отрыва горизонтальной части от внутрипротоковой.
Дренирование по Вишневскому сопряжено с риском дисфункции дренажа при его обтурации сладжем, гноем. Зачастую используют методику по Пиковскому-Холстеду, когда дренаж через культю пузырного протока устанавливается в ОЖП по направлению к дистальный его части. Сложность и ненадежность постановки заключается в контроле удовлетворительной фиксации в ОЖП и пузырном протоке, высок риск выпадения дренажа в брюшную полость и подтекание желчи. Следовательно, при надежном способе фиксации и контроле проходимости дренажа по методу Пиковского-Холстеда можно ожидать удовлетворительных результатов наружного дренирования с минимальными рисками осложнения, что даёт преимущество пред другими вариантами неминиинвазивных способов наружной декомпрессии билиарного тракта [4,5,6].
Известно устройство для временной фиксации дренажа пузырного протока при лапароскопической холецистоэктомии, содержащее полую хлорвиниловую трубку с фиксирующей нитью, проведенной через просвет трубки. Фиксирующая нить выполнена металлической. Один из концов нити имеет форму крючка, внешний диаметр которого соответствует внутреннему диаметру трубки. Устройство позволяет свободно фиксировать и удалить дренаж пузырного протока при лапароскопической холецистэктомии, не прибегая к традиционным операционным доступам [7].
При использовании такого устройства невозможно контролировать степень затягивания петли на дренаже, что подразумевает высокий риск пережатия в зоне фиксации.
Также известно устройство «Двойной дренаж холедоха», состоящее из наружной трубки с двумя полукруглыми вырезками по внутреннему ее краю и внутренней трубки, одетых одна на другую при помощи металлического зонда, причем внутренний диаметр наружной трубки должен быть в два раза больше наружного диаметра внутренней трубки, что исключает возможность подтекания желчи в свободную брюшную полость. Данное устройство предназначено для дренирования внепеченочных желчевыводящих путей [8].
Недостатком указанного дренажа является трудоемкость его установки и необходимость использования «оригинальных» дренажных трубок в качестве расходных материалов при установке, не всегда имеющихся в свободном доступе.
Наиболее близким к заявляемому является способ наружного дренирования желчных протоков по методу Пиковского-Холстеда с помощью дренажной трубки из поливинилхлорида (ПВХ), устанавливаемой через культю пузырного протока в дистальную часть холедоха по направлению к ДПК. После отделения желчного пузыря от его ложа на проксимальную часть пузырного протока накладывается клипса, далее выполняется томия пузырного протока с установкой дренажа. Фиксация дренажа производится при помощи прошивания культи пузырного протока лигатурой и/или наложением клипс. Выполняется контроль надежности удержания дренажа в протоке. Далее пересекается оставшаяся часть пузырного протока и желчный пузырь эвакуируется из брюшной полости. Наружная часть дренажа фиксируется к коже методом подшивания. Операция завершается заключительным контролем истечения желчи по дренажу, для подтверждения адекватного функционирования последнего, и дренированием подпеченочного пространства [9].
Ближайший аналог обладает следующими недостатками:
- В связи с техническими сложностями заведение и удерживание дренажа в пузырном протоке и холедохе может быть затруднено в виду выпадения трубки из культи пузырного протока в момент наложения лигатуры.
- Укрепление дренажа в пузырном протоке путём наложения лигатуры с подшиванием, а также фиксация к коже сопряжены с риском пережатия дренажной трубки, либо наоборот, недостаточной ее фиксацией.
- При выборе в качестве основного или дополнительного фиксирующего способа наложение клипсы, также трудно контролировать степень пережатия дренажа в точке приложения силы, следовательно, присутствует риск обтурации дренажа.
Техническая проблема заключается в необходимости разработки способа декомпрессии желчных протоков, лишенного вышеприведённых недостатков.
Технический результат состоит в обеспечении возможности простой и надежной фиксации дренажа в желчных протоках при одновременном снижении рисков его пережатия в точках фиксации.
Технический результат достигается тем, что в способе декомпрессии желчных протоков по методу Пиковского-Холстеда с клипированием культи пузырного протока, в ходе которого осуществляют холецистэктомию и клипируют пузырный проток, а затем проводят томию пузырного протока ниже ранее наложенной клипсы, устанавливают дренажную трубку в холедох и фиксируют дренаж к культе пузырного протока и к коже, согласно изобретению перед установкой дренажной трубки вводят тефлоновый проводник через культю пузырного протока в общий желчный проток или двенадцатиперстную кишку, после чего дренажную трубку вводят по проводнику, причем после фиксации дренажа тефлоновый проводник извлекают.
Данная методика обеспечивает возможность простой и надежной фиксации дренажа в желчных протоках при одновременном снижении рисков его пережатия в точках фиксации. Использование тефлонового проводника позволяет упростить введение дренажа в желчные протоки, контролировать силу крепления дренажа и в то же время исключает компрессию в точках фиксации. Все это дает возможность нивелировать прогнозируемые ятрогенные осложнения, присущие другим способам наружного дренирования.
В наиболее предпочтительном варианте реализации изобретения используют тефлоновый проводник 0,035 inch, а фиксацию дренажа лигатурами и эндоклипсой выполняют на тефлоновом проводнике 0,035 inch.
Способ осуществляют следующим образом.
Первым этапом выполняют лапароскопическую холецистэктомию, а затем после клипирования проксимальной части пузырного протока и пузырной артерии, приступают к выполнению поперечного разреза пузырного протока ниже клипсы на половину диаметра. Через контрапертуру в правом подреберье вводят тефлоновый проводник 0.035 inch. Совершая тракцию за неотсеченный желчный пузырь и визуализировав просвет дистальный части пузырного протока вводят проводник в культю пузырного протока и далее в ОЖП на достаточную длину для удобства дальнейшего введения по нему дренажа. На проксимальном конце дренажной трубки предварительно формируют отверстие для проведения через внутренний ее просвет тефлонового проводника. Подготовленный дренаж вводят по тефлоновому проводнику через пузырный проток в дистальную часть холедоха на нужную глубину, ориентируясь по меткам на дренаже. После достижения позиционирования клипируют пузырный проток, перед чем повторно контролируют глубину стояния дренажа. Далее выполняют проверку проходимости просвета тракцией тефлонового проводника. Дополнительно ниже клипсы накладывают лигатуру на пузырный проток с предварительным прошиванием его стенки, узлы максимально возможно затягивают для надежной фиксации. Повторно выполняют проверку проходимости просвета посредством тракции тефлонового проводника. Затем осуществляют контроль стояния дренажа методом умеренной тракции за него. При удовлетворительной фиксации в пузырном протоке производят подшивание наружной части дренажа к коже на тефлоновом проводнике для избегания пережатия просвета последнего. Затем тефлоновый проводник извлекают. После осуществляют контроль истечения желчи посредством введения в дренаж стерильного 0,9% физиологического раствора или раствора Фурацилина. Желчный пузырь отсекают и извлекают. Операцию завершают санацией брюшной полости, установкой ПВХ дренажа в подпеченочное пространство, наложением швов на раны.
В послеоперационном периоде производят посуточный контроль отделяемого по дренажам. На 2 день после операции выполняют фистулографию с целью контроля позиционирования дренажа и уточнения причины билиарной гипертензии. Дренаж Пиковского-Холстеда при удовлетворительном функционировании, полноценном сбросе желчи в ДПК по данным фистулографии и отсутствии холангита перекрывают через 3 - 5 дней после операции. При отсутствии затёков контрастного вещества в брюшной полости, перекрытом дренаже Пиковского-Холстеда и отсутствии отделяемого по дренажу из подпеченочного пространства последний извлекают на 4–6 сутки послеоперационного периода. При гладком послеоперационном периоде наружный дренаж извлекаются через 21 день амбулаторно.
Дополнительно заявляемое изобретение поясняется фотографиями операции.
Фиг. 1 Перфорация проксимального внутрипротокового конца дренажа иглой.
Фиг. 2 В брюшную полость в области правого подреберья введена пункционная игла для установки дренажа Пиковского-Холстеда.
Фиг. 3 В брюшную полость через контрапертуру в правом подреберье введён тефлоновый проводник 0.035 inch. Для удобства установки и позиционирования тефлонового проводника осуществляется тракция за желчный пузырь, тефлоновый проводник через надсеченную культю пузырного протока устанавливается в ОЖП по направлению к ДПК на глубину, достаточную для его визуализации при эндоскопическом этапе операции или до появления чувства сопротивления продвижения проводника.
Фиг. 4 Бужирование передней брюшной стенки в области правого подреберья на тефлоновом проводнике.
Фиг. 5. ПВХ трубка для дренирования ОЖП надевается на тефлоновый проводник через предварительно сформированное в ней отверстие.
Фиг. 6 Дренаж по тефлоновому проводнику подводится к культе пузырного протока.
Фиг. 7 Дренаж Пиковского-Холстеда введён на тефлоновом проводнике через культю пузырного протока в ОЖП, позиционирован в соответствии с метками на дренаже.
Фиг. 8 Производится клипирование культи пузырного протока на тефлоновом проводнике после предварительного позиционирования, чем достигается статичность дренажа.
Фиг. 9 Наложена клипса на культю пузырного протока.
Фиг. 10 Для дополнительной фиксации дренажа производится наложение лигатуры с прошиванием стенки культи пузырного протока на тефлоновом проводнике.
Фиг. 11 Окончательный вид позиционирования фиксированного дренажа по Пиковскому-Холстеду в брюшной полости, тефлоновый проводник находится внутри дренажа, производится незначительная его тракция для контроля проходимости дренажа в точках фиксации.
Фиг. 12 Фиксация дренажа Пиковского-Холстеда к коже на тефлоновом проводнике.
Фиг. 13 Установка ПВХ контрольной дренажной трубки в подпеченочное пространство.
Фиг. 17 - интраоперационная картина (белая стрелка указывает на гангренозно измененный желчный пузырь, черные – на паравезикальный инфильтрат).
Фиг. 18, 19 – клиппирование и дренирование ОЖП дренажем Холстеда-Пиковского через культю пузырного протока на тефлоновом проводнике (стрелка указывает на тефлоновый проводник в просвете дренажа).
Фиг. 20. – послеоперационная фистулография, дистальном отделе ОЖП визуализируется конкремент (стрелка указывает на конкремент).
Фиг. 21 - канюляция БДС.
Фиг. 22 - этап эндоскопической литоэкстракции (стрелка указывает на конкремент в корзине Дормиа).
Заявляемое изобретение поясняется примерами.
Пример 1.
Пациентка К., 82 лет.
Госпитализирована с диагнозом: ЖКБ. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. После дообследования по данным МРХПГ выявлены признаки ЖКБ, хронического калькулезного холецистита, множественные конкременты гепатохоледоха. Было принято решение о выполнении симультанного вмешательства в объеме лапароскопической холецистэктомии, РХПГ, литоэкстракции, дренировании общего желчного протока по методу Пиковского- Холстеда.
Первым проведён лапароскопический этап, при котором в кармане Гартмана обнаружены конкременты, произведено клипирование пузырного протока и артерии, последняя пересечена, желчный пузырь отсепарован от ложа по методике «от шейки», пузырный проток надсечен наполовину, получена мутная желчь. Подготовлен дренаж Холстеда-Пиковского со сформированным на проксимальном его конце дополнительным отверстием. Через пункционную иглу в правом подреберье в брюшную полость вводится тефлоновый проводник, игла извлекается, производится бужирование хода мягких тканей передней брюшной стенки в месте прокола. Тефлоновый проводник введен через дистальную часть ОЖП и БДС в просвет ДПК, что позволило при эндоскопическом этапе перед РХПГ визуализировать и канюлировать БДС (Фиг. 14).
По низведенному в просвет ДПК тефлоновому проводнику выполнена канюляция БДС (Фиг. 15), произведена РХПГ, в просвете ОЖП визуализированы единичные дефекты наполнения, выполнена ПСТ, корзинкой Дормиа в просвет ДПК извлечены три конкремента коричневого цвета от 5 до 11 мм со сладжем. При контрольной рентгеноскопии дефектов наполнения не обнаружено.
Третьим этапом оперативного вмешательства выполнено введение дренажа на тефлоновом проводнике через культю пузырного протока в дистальную часть ОЖП на глубину 7 см в соответствии с метками. На пузырный проток наложена клипса, выполнена тракция за тефлоновый проводник с целью уточнения проходимости дренажа, далее произведена фиксация дренажа в культе пузырного протока лигатурой методом подшивания, выполнена тракция за тефлоновый проводник, далее за дренаж - положение последнего не меняется. Снаружи дренаж на тефлоновом проводнике фиксирован к коже, проводник извлечён. В подпеченочное пространство установлен ПВХ дренаж.
Послеоперационный период гладкий. По данным фистулографии на 2 день после операции дренаж функционирует, сброс контрастного вещества в ДПК полный, конкременты в ОЖП не определяются, затеков контрастного вещества не выявлено (Фиг. 16). Инволюция билирубинемии по данным биохимического анализа крови в динамике. Дренаж Пиковского-Холстеда перекрыт на 4 сутки после операции. По данным УЗИ брюшной полости свободной жидкости не выявлено. ПВХ дренаж из подпеченочного пространства извлечён на 5 сутки. Пациентка выписана на амбулаторное лечение на 7-е сутки.
На Фиг. 14 - 16 продемонстрированы холангиограммы этапов хирургического лечения пациентки с ЖКБ, хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой. Фиг. 14 - низведение тефлонового проводника через зону БДС в просвет ДПК. Фиг. 15 - этап эндоскопической канюляции БДС и заведения гидрофильного проводника в желчные протоки (черная стрелка указывает на тефлоновый проводник, установленный антеградно, белая – на гидрофильный проводник, установленный ретроградно). Фиг. 16. - послеоперационный период, дефектов наполнения не определяется.
Таким образом, выполнено симультанное вмешательство с этапами лапароскопического низведения тефлонового проводника в просвет ДПК, последующей канюляцией БДС, выполнением РХПГ, ПСТ, литоэкстракции. Операция завершена введением дренажа Холстеда-Пиковского в дистальный отдел ОЖП и фиксацией его к культе пузырного протока и коже на тефлоновом проводнике, после чего проводник был удален.
Извлечение дренажа Пиковского -Холстеда произведено амбулаторно через 21 день после операции.
Пример 2.
Пациент П. 79 лет был госпитализирован в клинику на 5 день от начала заболевания с клническими проявлениями острого деструктивного холецистита и механической желтухи. При дообследовании по данным УЗИ брюшной полости выявлены признаки ЖКБ, острого калькулезного холецистита с утолщением и расслоением стенки желчного пузыря, билиарной гипертензии (холедох 14мм). Общий билирубин при поступлении составил 174 мкмоль/л, лейкоцитоз 16,2 х 10*9/л.
Было принято решение о выполнении экстренного оперативного вмешательства. Учитывая отягощенный соматический статус пациента объем операции был определен лапароскопической холецистэктомией с дренированием общего желчного протока по методу Пиковского - Холстеда. Вторым этапом после стабилизации состояния пациента выполнение РХПГ, литоэкстракции, удаления дренажа холедоха.
По жизненным показаниям выполнена лапароскопическая холецистэктомия, при которой выявлен гангренозный калькулезный холецистит в рыхлом инфильтрате (Фиг.17). Произведено клипирование пузырного протока (Фиг. 18) и артерии, артерия пересечена, желчный пузырь отсепарован от ложа по методике «от шейки», пузырный проток надсечен наполовину. Подготовлен дренаж Холстеда-Пиковского со сформированным на проксимальном его конце дополнительным отверстием. Тефлоновый проводник введен в дистальную часть ОЖП через культю пузырного протока до появления чувства сопротивления дальнейшему прохождению, т.е установлен над зоной БДС. На тефлоновом проводнике выполнено введение дренажа Холстеда-Пиковского. (Фиг.19). Фиксация дренажа также выполнена эндоклипсой и лигатурой к пузырному протоку и лигатурой к коже. При фистулографии выявлен единичный конкремент в дистальном отделе общего желчного протока (Фиг.20). Послеоперационный период гладкий, пациент выписан на 7-е сутки послеоперационного периода.
Через 28 дней больной госпитализирован повторно в плановом порядке выполнен второй этап хирургического лечения в объеме РХПГ, ПСТ, литоэкстракции (Фиг. 21, 22). Удален конкремент. На следующий день перекрыт холангиостомический дренаж, на 2-е сутки послеоперационного периода дренаж удален.
На Фиг. 17 – 22 представлен вариант двухэтапного хирургического лечения пациента с деструктивным калькулезным холециститом и холедохолитиазом. Фиг. 17 - интраоперационная картина (белая стрелка указывает на гангренозно измененный желчный пузырь, черные – на паравезикальный инфильтрат). Фиг. 18, 19 – клиппирование и дренирование ОЖП дренажем Холстеда-Пиковского через культю пузырного протока на тефлоновом проводнике (стрелка указывает на тефлоновый проводник в просвете дренажа). Фиг. 20. – послеоперационная фистулография, дистальном отделе ОЖП визуализируется конкремент (стрелка указывает на конкремент). Фиг. 21 - канюляция БДС. Фиг. 22 - этап эндоскопической литоэкстракции (стрелка указывает на конкремент в корзине Дормиа).
Как результат, выполнено двухэтапное хирургическое лечение: первым этапом – лапароскопическая холецистэктомия с дренированием ОЖП дренажем Пиковского-Холстеда на тефлоновом проводнике, вторым – ретроградная литоэкстракция. Тефлоновый проводник введен в дистальную часть ОЖП над зоной БДС. По проводнику установлен дренаж Холстеда-Пиковского. После регресса явлений механической желтухи вторым этапом выполнены РХПГ, ПСТ и литоэкстракция.
Послеоперационный период гладкий, пациент выписан амбулаторное лечение на 3-и сутки.
Источники литературы
1. Клинические рекомендации Механическая желтуха 2018г. Утверждены: Российское общество хирургов. Согласованы: Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
2. Казанский медицинский журнал, 2014 г., том 95, No4. История билиарной хирургии И.В. Фёдоров, Казанская государственная медицинская академия.
https://cyberleninka.ru/article/n/istoriya-biliarnoy-hirurgii/viewer
3. Чрескожные вмешательства в абдоминальной хирургии: монография / под ред. Ю.В. Кулезневой [и др.]. М.
4. Н. А. Майстренко, В. В. Стукалов Холедохолитиаз. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000. С 50-54.
5. Анналы хирургической гепатологии. 2004. Т. 9. № 2. Малоинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни, осложненной поражением внепеченочных желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. А.Е.Борисов, В.П.Земляной, С.Л. Непомнящая, В.Б.Мосягин Кафедра хирургии им.Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (зав. проф. Борисов А.Е.).
6. С.А. Совцов Летопись частной хирургии Часть 3: Неотложная билиарная хирургия. Монография – Челябинск, – Изд-во «Библиотека А. Миллера» – 2019. – 157-163 с.
7. Устройство для временной фиксации дренажа пузырного протока при лапароскопической холецистоэктомии: патент RU2233182, Российская Федерация, заявка 2003106100, заявл. 03.03.2003, опубл. 27.07.2004.
8. Двойной дренаж холедоха: патент RU15548, Российская Федерация, заявка RU2000111374, заявл. 06.05.2000, опубл. 27.10.2000.
9. Атлас абдоминальной хирургии: Т. 1. Хирургия печени, желчных путей, поджелудочной железы и портальной системы: пер. с англ./ Э. Итала - М.: Мед. лит., 2006.- 118С.
Claims (3)
1. Способ декомпрессии желчных протоков с клипированием культи пузырного протока, включающий холецистэктомию и клипирование пузырного протока, затем проводят томию пузырного протока ниже ранее наложенной клипсы, устанавливают дренаж в общий желчный проток и фиксируют его к культе пузырного протока и к коже, отличающийся тем, что перед установкой дренажа вводят тефлоновый проводник через культю пузырного протока в общий желчный проток или двенадцатиперстную кишку, после чего по проводнику вводят дренаж, затем фиксируют дренаж на проводнике к культе пузырного протока, проводят проверку проходимости просвета дренажа путем тракции проводника, производят подшивание наружной части дренажа на проводнике к коже, затем проводник извлекают.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что используют тефлоновый проводник 0,035 inch.
3. Способ по п.1, отличающийся тем, что фиксацию дренажа выполняют лигатурами и эндоклипсой.
Publications (1)
Publication Number | Publication Date |
---|---|
RU2786733C1 true RU2786733C1 (ru) | 2022-12-26 |
Family
ID=
Citations (3)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
RU2218190C1 (ru) * | 2002-04-04 | 2003-12-10 | Государственное учреждение Тверская государственная медицинская академия | Дренаж для наружного дренирования общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии и способ его фиксации в пузырном протоке |
RU2218949C1 (ru) * | 2002-08-15 | 2003-12-20 | Турбин Михаил Васильевич | Способ наружного дренирования желчных путей при лапароскопической операции |
CN208405713U (zh) * | 2017-10-24 | 2019-01-22 | 丹阳市人民医院 | 一种经胆囊管胆道内外双重引流管 |
Patent Citations (3)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
RU2218190C1 (ru) * | 2002-04-04 | 2003-12-10 | Государственное учреждение Тверская государственная медицинская академия | Дренаж для наружного дренирования общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии и способ его фиксации в пузырном протоке |
RU2218949C1 (ru) * | 2002-08-15 | 2003-12-20 | Турбин Михаил Васильевич | Способ наружного дренирования желчных путей при лапароскопической операции |
CN208405713U (zh) * | 2017-10-24 | 2019-01-22 | 丹阳市人民医院 | 一种经胆囊管胆道内外双重引流管 |
Non-Patent Citations (1)
Title |
---|
КОВАЛЕВСКИЙ А.Д. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей у больных механической желтухой опухолевого генеза, автореф. диссерт., Екатеринбург, 2010. LAUDER CI et al. A novel technique for biliary T-tube fixation. Ann R Coll Surg Engl. 2010 Mar.92(2):169. * |
Similar Documents
Publication | Publication Date | Title |
---|---|---|
Crawford et al. | Laparoscopic common bile duct exploration | |
RU2786733C1 (ru) | Способ декомпрессии желчных протоков с клипированием культи пузырного протока и фиксацией к коже на тефлоновом проводнике | |
RU2751281C2 (ru) | Способ эндоскопического лечения стриктур главного протока поджелудочной железы | |
RU2479262C1 (ru) | Способ склерооблитерации семенных вен при варикоцеле | |
RU2736906C1 (ru) | Способ хирургического лечения протяженных стриктур и облитераций средней трети мочеточника | |
RU2654412C1 (ru) | Способ извлечения конкрементов из желчных протоков после ранее перенесенной холецистэктомии | |
RU2684525C1 (ru) | Способ хирургического лечения острого флотирующего тромбоза общей бедренной вены с распространением на наружную подвздошную вену | |
RU2347536C1 (ru) | Способ восстановления оттока желчи при ортотопической трансплантации печени | |
RU2329766C1 (ru) | Способ дренирования культи поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции | |
RU2368327C1 (ru) | Способ лечения ретродуоденальных перфораций после эндоскопической папиллосфинктеротомии | |
RU2674942C1 (ru) | Способ лечения перфораций задней стенки двенадцатиперстной кишки | |
RU2595059C1 (ru) | Способ лечения холедохолитиаза, осложненного синдромом механической желтухи | |
RU2589631C1 (ru) | Малоинвазивный способ восстановления проходимости при рубцовых поражениях желчных протоков и холангиоеюнальных соустьев | |
RU2784186C2 (ru) | Лапароскопическая позадилонная аденомэктомия, дополненная уретроцистоанастомозом и временным пережатием внутренних подвздошных артерий | |
RU2784186C9 (ru) | Лапароскопическая позадилонная аденомэктомия, дополненная уретроцистоанастомозом и временным пережатием внутренних подвздошных артерий | |
RU2753473C1 (ru) | Устройство для осуществления способа лечения хронического парапроктита, осложненного формированием транссфинктерных или экстрасфинктерных свищей прямой кишки | |
RU2665622C1 (ru) | Способ извлечения нефункционирующего пластикового билиарного стента из желчных протоков | |
RU2784181C2 (ru) | Лапароскопическая позадилонная аденомэктомия, дополненная временным пережатием внутренних подвздошных артерий | |
RU2784180C2 (ru) | Лапароскопическая позадилонная аденомэктомия, дополненная уретроцистоанастомозом | |
RU2757530C2 (ru) | СПОСОБ ПЕРКУТАННОГО АНТЕГРАДНОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВНЫХ КОРОТКИХ СТРИКТУР ДО 10 мм ЛОХАНОЧНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО СЕГМЕНТА У ДЕТЕЙ С ГИДРОНЕФРОЗОМ | |
Zhang et al. | Case Report Successful laparoscopic common bile duct exploration in a patient with previous Billroth II gastrectomy | |
SU940748A1 (ru) | Способ наружного дренировани внепеченочных желчных протоков | |
RU2218190C1 (ru) | Дренаж для наружного дренирования общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии и способ его фиксации в пузырном протоке | |
RU2327425C1 (ru) | Способ паллиативного хирургического лечения опухолей панкреатодуоденальной зоны | |
RU2703110C1 (ru) | Способ хирургического лечения сосудистой эректильной дисфункции |