RU2218190C1 - Дренаж для наружного дренирования общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии и способ его фиксации в пузырном протоке - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, лапароскопической хирургии. Дренаж выполнен в виде полиэтиленовой трубки со средством фиксации и нитью на проксимальном конце. Длина дренажа составляет 20-25 см, срез проксимального конца выполнен под прямым углом, а средство фиксации выполнено в виде муфты из кетгутовой лигатуры, расположенной на расстоянии 2-2,5 см от среза трубки, при этом длина свободных концов нити на лигатурном узле составляет 1-1,5 см. Способ фиксации дренажа включает введение дренажа в общий желчный проток через надсеченный пузырный проток и герметичную фиксацию его в пузырном протоке. При этом дренаж с лигатурной муфтой полностью вводят в брюшную полость, проксимальный конец дренажа проводят в общий желчный проток, погружая герметизирующую лигатурную муфту на 1-2 мм в просвет пузырного протока. Путем тракции дренажа достигают умеренного натяжения пузырного протока выше места введения дренажа. В данном положении клиппируют концы лигатурного узла муфты и стенку пузырного протока максимально близко к дренажу. Через дополнительный троакарный прокол брюшной стенки выводят дистальный конец дренажа, определяя точку вывода таким образом, чтобы раневой канал брюшной стенки совпадал по направлению с ходом пузырного протока. Укорачивают дренаж до 10-12 см и наращивают более толстой трубкой таким образом, чтобы при случайной тракции за нее происходило расхождение этого соединения, а не извлечение дренажа. Технический результат - профилактика желчеистечения. 2 с.п. ф-лы, 1 ил.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно - к лапароскопической хирургии.

В настоящее время совершенствование техники и возрастающий опыт выполнения эндовидеохирургических вмешательств позволяют разумно расширить показания к лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) у большинства пациентов с холелитиазом. Основной проблемой, сдерживающей ее максимально широкое использование, является возможность выявления и необходимость своевременной коррекции изменений в протоковой системе. Однако такой вариант патологии как временная билиарная гипертензия (связанная с наличием микролитов и замазкообразной желчи в холедохе, панкреатита) сложен для до- и интраоперационного выявления, и в ряде случаев не диагностируется даже при использовании ретроградной панкреатикохолангиографии. Учитывая потенциальную возможность развития острого панкреатита и других осложнений после ЛХЭ, в подобных ситуациях возникает необходимость ее дополнения наружным дренированием холедоха.

В качестве прототипа устройства авторы предлагают катетер, содержащий эластичную трубку с заглушенным рабочим концом, имеющим фиксатор в виде лепестков и гибкую тягу, проходящую внутри трубки и фиксированную в рабочем конце, причем с целью улучшения дренирования гибкая тяга проходит вне эластичной трубки на ее рабочем конце с лепестками (авторское свидетельство 955937, А 61 М 25/00, авторы Р.Ф. Ткачук, Р.Н. Дацишин, от 04.01.81 г.). Данный прототип соответствует уровню техники устройств, имеющих средства удержания их на месте установки. Недостатками прототипа устройства являются:
- технологическая неприменимость его в лапароскопической хирургии;
- отсутствие необходимости в использовании гибкой тяги;
- ненадежность герметизации просвета трубчатого органа при лепестковом принципе фиксации катетера-дренажа;
- отсутствие средств фиксации катетера-дренажа к брюшной стенке, предотвращающих его раннее выпадение или случайное извлечение. К сожалению, это является серьезной проблемой, т.к. чрезмерная фиксация нередко приводит к стенозированию просвета дренажа и неадекватности дренирования, а при недостаточной фиксации авторы наблюдали случаи непроизвольного извлечения дренажа самим больным (например, во сне).

В качестве прототипа способа авторы предлагают способ фиксации дренажа (Андреев А. Л. , Прядко А.С. Профилактика осложнений при лапароскопическом дренировании гепатикохоледоха через пузырный проток при холедохолитиазе и синдроме Mirizzi. // Осложнения эндоскопической хирургии. М., 1996 г., с. 10-13), при котором дренаж представляет собой полиэтиленовую трубку диаметром соответственно диаметру пузырного протока, длиной 40-50 см, на одном конце трубки на расстоянии 1 см от края имеется круглое боковое отверстие, каудальнее отверстия к трубке привязана кетгутовая или викриловая нить с иглой таким образом, что узел нити расположен на противоположной стороне от отверстия. Длина каждого конца нити (свободного и нити с иглой) составляет около 5 см, причем нить плотно охватывает дренаж. Способ состоит в следующем: начальные этапы операции лапароскопической холецистэктомии выполняются по классическим правилам, далее приступают к манипуляциям по введению дренажа в пузырный проток, и через него - в общий желчный проток. Проксимальный конец дренажа вводят в брюшную полость через троакар в стандартных портах 3 или 4, троакар выводят наружу и вновь вводят в брюшную полость параллельно дренажу через тот же порт. Дренаж вводят в общий желчный проток через надсеченный пузырный проток и фиксируют его к последнему посредством прошивания иглами стенки пузырного протока с формированием 3-х интракорпоральных узлов. Герметизм дренажа проверяют введением раствора новокаина, если он неполный - накладывают 1-2 дополнительных шва. Далее пузырный проток пересекают и выполняют классическую ЛХЭ. После извлечения троакара на дренаж надевают вторую трубку большего диаметра, вводят ее по дренажу как по проводнику в брюшную полость к культе пузырного протока (контрольный дренаж). Дренаж фиксируют к коже брюшной стенки подшиванием.

К числу недостатков прототипа следует отнести:
- необходимость фиксации и герметизации дренажа посредством формирования интракорпоральных швов и узлов (что затрудняет процедуру, снижает ее надежность и увеличивает время ее выполнения);
- ненадежность принципа фиксации дренажа обычным подшиванием к брюшной стенке и в связи с этим - опасность раннего случайного его удаления;
- кроме того, стандартизованная транспортальная позиция выведения дренажа (через стандартные порты 3 или 4 на брюшной стенке) не всегда позволяет проводить последующие антеградные внутрипротоковые манипуляции ввиду образующегося при таком выведении дренажа его перегиба под углом, близким к прямому. Недоучет последнего обстоятельства делает практически невозможным последующее введение каких-либо инструментов через просвет дренажа (корзинка Дормиа, проводник) в протоковую систему для антеградной санации последней.

С целью профилактики возможного желчеистечения, выпадения дренажа, сокращения срока выполнения вмешательства, сохранения возможности послеоперационной антеградной санации гепатикохоледоха авторы предлагают дренаж для наружного дренирования общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии и способ его фиксации в пузырном протоке.

Разработанные дренаж для наружного дренирования общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии и способ его фиксации в пузырном протоке показаны к применению у пациентов с гипербилирубинемией, острым и хроническим панкреатитом в анамнезе, при подозрении на холедохолитиаз, а также при наличии замазкообразной желчи в пузырном протоке и опасности развития острого послеоперационного панкреатита.

Начальные этапы операции ЛХЭ выполняются по классическим правилам. Далее приступают к манипуляциям по изготовлению дренажа и последующему введению его в пузырный проток, а через него - в общий желчный проток.

Для изготовления дренажа (см. чертеж) для наружного дренирования общего желчного протока при ЛХЭ выбирают полиэтиленовую трубку 1 соответствующего диаметра (адекватно ширине просвета пузырного протока) длиной 20-25 см. Вне брюшной полости проксимальный конец дренажа 2 срезают поперечно под прямым углом. В 2-2,5 см от конца дренаж многократно обвязывают кетгутовой лигатурой для создания "лигатурной муфты" 3 и оставляют концы лигатурного узла 4 длиной 1-1,5 см для последующей фиксации дренажа в пузырном протоке.

Способ фиксации дренажа в пузырном протоке осуществляют следующим образом. Дренаж полностью вводят в брюшную полость через любой из доступных стандартных портов, проводят его проксимальный конец через надсеченный пузырный проток 5 в общий желчный проток с погружением герметизирующей "лигатурной муфты" на 1-2 мм в просвет пузырного протока. Путем тракции дренажа зажимом из стандартного 4-го порта 6 вниз достигают умеренного натяжения пузырного протока выше места введения дренажа, и в данном положении клиппируют концы лигатурного узла "муфты" и стенку пузырного протока максимально близко к дренажу 7. Таким образом достигают герметичной фиксации дренажа. Последующее разбухание "лигатурной муфты" в жидкой среде еще более усиливает герметизм.

Далее выполняется собственно этап ЛХЭ, проводящийся по классическим правилам.

После окончания этого этапа дистальный конец дренажа 8 выводят наружу через дополнительный троакарный прокол брюшной стенки 9. Точку выведения дренажа определяют индивидуально, визуально, при частичной десуффляции брюшной полости. Как правило, эта точка проецируется на брюшную стенку выше и медиальнее стандартного порта 3 10. Смысл индивидуализации выбора точки вывода дренажа состоит в том, чтобы раневой канал брюшной стенки совпадал по направлению с ходом пузырного протока, и при этом не образовывался угол перегиба дренажа.

После этого авторы производят укорочение наружного (дистального) конца дренажа. Длина оставшейся над поверхностью кожи части дренажа должна составлять около 10-12 см (выбирается индивидуально, исходя из комплекции больного и данных интраоперационной холангиографии). При этом наружный (дистальный) конец дренажа наращивают более толстой трубкой 12 так, чтобы при случайной тракции за нее происходило не извлечение всего дренажа, а расхождение этого соединения, что легко устранимо.

Возможно проведение части раннего послеоперационного периода (начиная с 4-6 суток) в амбулаторных условиях при сохранении контакта больного с лечащим врачом, что выгодно и с экономической точки зрения. В связи с относительно малой травматичностью вмешательства и меньшей выраженностью при этом пластического процесса в подпеченочном пространстве к раннему удалению дренажа авторы относятся с осторожностью ввиду опасности желчеистечения в брюшную полость. Дренаж извлекают на 14-18 день после операции после контрольной фистулохолангиографии двухмоментным путем, при котором на первом этапе дозированным подтягиванием дренажа последний выводят из культи пузырного протока в подпеченочное пространство и оставляют там в качестве "улавливающего", а при отсутствии желчеистечения через 4-6 часов дренаж полностью удаляют.

Предложенные дренаж для наружного дренирования общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии и способ его фиксации в пузырном протоке использованы у 13 пациентов на базе хирургического отделения Областной больницы и в хирургическом отделении Удомельской ЦРБ. Интра- и послеоперационных осложнений, связанных с применением этого метода, не отмечено. В 2 случаях после операции выполнена антеградная санация холедоха через дренаж с использованием корзинки Дормиа.

Преимущества предложенного дренажа для наружного дренирования общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии и способа его фиксации в пузырном протоке
1. В процессе подготовки дренажа производится срез его проксимального конца под прямым углом. Только такой вид проксимального конца дренажа (в отличие от скошенного) позволяет при выявлении резидуального холедохолитиаза в раннем послеоперационном периоде провести антеградную внутрипротоковую транслокацию резидуального конкремента дренажом в 12-перстную кишку.

2. Предложенный метод герметичного фиксирования относительно прост. Герметизирующая лигатурная "муфта" на дренаже достаточно легко вводится в пузырный проток. Фиксация и герметизация дренажа после его введения путем клипирования концов лигатурной "муфты" к культе пузырного протока более надежна, чем при необходимости выполнения технически сложного эндошва и формирования интракорпоральных узлов. Последующее разбухание "лигатурной муфты" в жидкой среде еще более усиливает герметизм системы.

3. Известная длина от проксимального конца дренажа до лигатурной "муфты" делает контролируемой глубину введения дренажа в билиарную систему.

4. Оптимальный индивидуальный выбор точки выведения дистального конца дренажа наружу позволяет создать прямой канал дренирования, служит профилактике перегиба дренажа и значительно упрощает проведение возможных последующих антеградных внутрипротоковых манипуляций через дренаж.

5. Короткое обрезание дренажа у кожи для профилактики его случайного удаления больным с наращиванием дренажа легкоразъемным соединением. Длина оставшейся над поверхностью кожи части дренажа должна позволять провести его до 12-перстной кишки, то есть составлять по среднеанатомическим данным около 10-12 см (выбирается индивидуально, исходя из комплекции больного и данных интраоперационной холангиографии). Последнее необходимо для возможной процедуры транслокации конкремента подготовленным проксимальным концом дренажа в двенадцатиперстную кишку. Наращивание наружного конца дренажа при этом производят более толстой трубкой так, чтобы при случайной тракции за нее происходило не извлечение дренажа, а расхождение этого соединения, что легко устранимо.

6. Разработанные дренаж, способ и система ведения послеоперационного периода экономически выгодны, не удлиняют сроков госпитализации пациентов и делают более безопасным процесс их лечения.

Клинический пример
Больной Григорьев В.А., 36 лет, медицинская карта 6732, поступил в хирургическое отделение ГУЗ ОКБ 26.03.2001 г. Диагноз: Хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха. Диагноз подтвержден данными клиники, ультразвукового сканирования, дуоденоскопии. Масса тела 98 кг. 06.04.2001 г. выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) со спонтанным отхождением конкрементов и транспапиллярной литоэкстракцией корзинкой Дормиа. 10.04.2001 г. оперирован. Эндотрахеальный наркоз, наложен карбоксиперитонеум объемом 2,5 литра. В типичных точках введены рабочие троакары. Стенка желчного пузыря утолщена, в области шейки - инфильтрирована. Пузырный проток диаметром около 10 мм. При его надсечении выделились замазкообразная желчь, мелкие конкременты. Внутренний диаметр пузырного протока 6 мм. Диаметр общего желчного протока - 9 мм. Учитывая наличие таких изменений, ЭПСТ в анамнезе, решено выполнить ЛХЭ с лапароскопическим дренированием общего желчного протока через пузырный проток. По описанной выше методике подготовлен дренаж диаметром 5 мм, введен в брюшную полость, далее - в пузырный проток, где клипированием концов "лигатурной муфты" фиксирован к пузырному протоку. Пузырный проток пересечен, выполнена типичная ЛХЭ. Дренаж выведен наружу через дополнительный разрез брюшной стенки длиной 0,5 см выше и медиальное стандартного третьего порта, обрезан до длины наружной части в 12 см. Санация брюшной полости. Десуффляция. Удаление троакаров.

В послеоперационном периоде дебит желчи по дренажу - до 20 мл/сутки. Проводилось антеградное промывание протоков. Контрольная фистулохолангиография - диаметр общего желчного протока 5 мм, дефектов наполнения нет, сброс контраста хороший. Выписан на амбулаторное долечивание 20.04.2001 г. Наружный дренаж холедоха удален амбулаторно по двухэтапному принципу 28.04.2001 г. без осложнений.

Claims (2)

1. Дренаж для наружного дренирования общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии, выполненный в виде полиэтиленовой трубки со средством фиксации и нитью на проксимальном конце, отличающийся тем, что длина трубки составляет 20-25 см, срез проксимального конца выполнен под прямым углом, а средство фиксации выполнено в виде муфты из кетгутовой лигатуры, расположенной на расстоянии 2-2,5 см от среза трубки, при этом длина свободных концов нити на лигатурном узле составляет 1-1,5 см.

2. Способ фиксации дренажа для наружного дренирования общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии, включающий введение дренажа в общий желчный проток через надсеченный пузырный проток и герметичную фиксацию его в пузырном протоке, отличающийся тем, что дренаж с лигатурной муфтой полностью вводят в брюшную полость, проксимальный конец дренажа проводят в общий желчный проток, погружая герметизирующую лигатурную муфту на 1-2 мм в просвет пузырного протока, путем тракции дренажа достигают умеренного натяжения пузырного протока выше места введения дренажа, в данном положении клиппируют концы лигатурного узла муфты и стенку пузырного протока максимально близко к дренажу, через дополнительный троакарный прокол брюшной стенки выводят дистальный конец дренажа, определяя точку вывода таким образом, чтобы раневой канал брюшной стенки совпадал по направлению с ходом пузырного протока, укорачивают дренаж до 10-12 см и наращивают более толстой трубкой таким образом, чтобы при случайной тракции за нее происходило расхождение этого соединения, а не извлечение дренажа.