RU2744533C1 - Способ хирургического лечения релаксации диафрагмы - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Протез укладывают на внутренний листок диафрагмы. Накладывают П-образные швы на протез, затем на основание внутреннего листка диафрагмы вдоль линии прикрепления купола диафрагмы, где сохранились мышцы диафрагмы, нити не завязывают. Далее прошивают П-образными швами край внутреннего листка и протеза по всей длине, нити не завязывают. Наружный листок диафрагмы поднимают вверх, подводят под него внутренний листок диафрагмы вместе с протезом. Нитями, которыми накладывали П-образные швы на внутренний листок и протез, прошивают основание наружного листка, где сохранились мышцы диафрагмы, завязывают нити. Далее наружным листком накрывают протез и, используя нити, которыми прошивали внутренний листок диафрагмы вместе с протезом, накладывают П-образные швы по краю наружного листка по всей его длине, нити завязывают. Способ позволяет повысить надежность сформированного купола диафрагмы, исключить несостоятельность швов, уменьшить брюшное давление на листки диафрагмы, а также исключает развитие рецидива и выраженного спаечного процесса в грудной и брюшной полостях. 4 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при оперативном лечении релаксации диафрагмы.

В основе релаксации диафрагмы - лежит нарушение иннервации различного генеза, ведущей к дегеративным изменениям ее мышечной части. В последние годы с развитием торакальной хирургии, которая сопровождается обширными хирургическими вмешательствами в кардиохирургии, онкологии, увеличилось количество больных с релаксацией диафрагмы. Это связано с интраоперационной травмой диафрагмального нерва, сопровождающегося вторичной дистрофией мышц, диафрагма истончается, что ведет к ее растяжению, к потере не только дыхательной функции, но и разделительной. С целью укрепления купола диафрагмы предложено множество способов пластики диафрагмы, направленных на создание оптимальных условий для ее заживления и предупреждения рецидива.

Известен способ хирургического лечения релаксации диафрагмы созданием дупликатуры тканей диафрагмы под контролем диафаноскопии (патент RU 2245106 С2 02.05.2003 г.).

Недостаточность известного способа является сложность в исполнении и использование для дупликатуры измененных, истонченных тканей диафрагмы.

Наиболее близким по достигаемому результату /прототипом/ является способ лечения релаксации диафрагмы, путем укрепления купола диафрагмы синтетическим материалом (тефлон, пролипропилен) (В.Д. Паршин, М.А. Хетагуров. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(3): 4-14.).

К недостаткам известного способа относится следующее: формирование нового купола диафрагмы повышает в раннем послеоперационном периоде внутрибрюшное давление, что отрицательно влияет на вновь сформированную диафрагму, у которой есть слабые места -это фиксация отдельными узловыми швами истонченных листков диафрагмы.

Таким образом велик риск прорезывания швов в раннем послеоперационном периоде, с последующим развитием рецидива.

Автором предлагается эффективный способ хирургического лечения релаксации диафрагмы.

Положительным результатом заявленного способа является повышение надежности сформированного купола диафрагмы: за счет исключения несостоятельности швов; уменьшения брюшного давления на листки диафрагмы; а также предупреждает развитие выраженного спаечного процесса в плевральной и брюшной полостях и рецидива.

Положительный результат достигается тем, что диафрагму берут на держалки и рассекают в сагиттальном направлении до мест ее прикрепления к грудной стенке таким образом, что образовывались два диафрагмальных лоскута. Пластику купола диафрагмы начинают с выкраивания из синтетического материала (тефлон или пропилен) протеза соответствующего по размеру будущей диафрагмы. Первый этап - сформированный протез укладывают на внутренний листок диафрагмы и прошивают П-образными швами протез, основание внутреннего листка диафрагмы, вдоль линии прикрепления купола диафрагмы, где сохранились мышцы диафрагмы (прошивали П-образными швами протез, далее основание внутреннего листка диафрагмы, где сохранились мышцы диафрагмы, отступя 8-10 мм прошивают листок диафрагмы и протез, швы не завязывают, расстояние между П-образными швами 8-10 мм, на всем протяжении). Второй этап - протезом укрывают внутренний листок диафрагмы и по краю прошивают П-образными швами, аналогично выше изложенному - протез с внутренним листком диафрагмы, по всей длине, швы не завязывают. Далее наружный листок поднимают вверх, тем самым создавая видимость линии основания купола диафрагмы, где сохранились ее мышцы, подводят внутренний листок диафрагмы с протезом, к основанию наружного листка диафрагмы и нитками, которыми накладывали П-образные швы на внутренний листок и протез прошивают у основания - наружный листок диафрагмы на всем протяжении, где сохранились мышцы диафрагмы. Получаются П-образные швы, которые завязывают. Далее наружным листком накрывают протез, и используют нитки, для наложения П-образных швов (это нитки, которыми прошивали внутренний листок диафрагмы вместе с протезом на первом этапе) по всей длине наружного листка диафрагмы с завязыванием их, тем самым за счет протеза и П-образных швов создается снятие напряжения на ткань диафрагмы в зоне швов, расположение протеза между листками диафрагмы, ведет к уменьшению брюшного давления и нагрузки на листки диафрагмы и исключает контакт с органами плевральной и брюшной полостей, что предупреждает развитие выраженного спаечного процесса в обеих полостях. Способ осуществляется следующим образом.

Больного укладывают на здоровый бок, с отведением руки. Выполняют передне-боковую торакотомию в V межреберье. После разведения операционной раны обнаруживают истонченный купол диафрагмы, часто с поджатым краем ателектазированного легкого. При отсутствии спаечного процесса в плевральной полости, диафрагму берут на держалки и рассекают в сагиттальном направлении до мест ее прикрепления к грудной стенке таким образом, чтобы образовались два диафрагмальных лоскута. При наличии спаечного процесса в брюшной полости, мобилизовывают диафрагму от внутренних органов, тем самым создавая свободную ее поверхность для создания дупликатур. После низведения органов брюшной полости в привычное положение приступают к пластике диафрагмы. На первым этапом выкраивают из синтетического материала (тефлон или пропилен) протез соответствующий по размеру будущей диафрагмы. Сформированный протез укладывают на внутренний листок диафрагмы и начинают с прошивания П-образными швами протеза, далее основание внутреннего листка диафрагмы, вдоль линии прикрепления купола диафрагмы, где сохранились мышцы диафрагмы, отступя от первого прокола 8-10 мм прошивают листок диафрагмы и далее протез, с интервалом между наложением швов 8-10 мм, по все длине. Нитки не завязывают. На вторым этапом протезом укрывают внутренний листок диафрагмы и по краю внутреннего листка и протеза прошивают П-образными швами протез, внутренний листок диафрагмы (аналогично выше изложенному) по всей длине, нитки не завязывают. Далее наружный листок диафрагмы поднимают вверх, тем самым создавая видимость линии начала диафрагмы и ее мышц. Подводят под нее внутренний листок диафрагмы вместе с протезом. Нитками, которыми накладывали П-образные швы на внутренний листок и протез прошивают у основания, наружный листок диафрагмы на всем протяжении, где сохранились мышцы диафрагмы. Получаются П-образные швы, которые завязывают. Далее наружным листком накрывают протез, и используют нитки, для наложения П-образных швов (это нитки, которыми прошивали внутренний листок диафрагмы вместе с протезом на первом этапе) по краю наружного листка диафрагмы по всей его длине, с последующим завязыванием их, тем самым, завершая пластику диафрагмы. Вводят два дренажа в плевральную полость, накладывают послойные швы на рану и асептическая наклейку.

Клинический пример.

Пациентке 26 лет, 01.05.2004 г. выполнено хирургическое лечение: «Неполная стернотомия. Комбинированное удаление опухоли переднего верхнего средостения, с резекцией перикарда» по поводу злокачественной опухоли. В послеоперационном периоде проведено специальное лечение -химиотерапия.

В 2013 г. стала беспокоить одышка при физической нагрузке, состояние ухудшалось, появились неприятные ощущения после еды, боли в эпигастральной области. Больная наблюдалась в поликлинике по месту жительства, получала консервативное лечение. Клиника нарастала - стали беспокоить неприятные ощущения после еды в верхней половине живота, что заставляло принимать вынужденное положение - сидя, откинувшись на спину. Такое состояние заставило пациентку ограничивать себя в еде. Клиника нарастала - появилось сердцебиение, чувство нехватки воздуха после еды, спать стала только сидя, все это привело к обращению за медицинской помощью к оперирующему ее хирургу.

Госпитализирована на лечение в торакальное. Проведено обследование: на R-графии грудной клетки, выявили высокое стояние обоих куполов диафрагмы: слева купол диафрагмы на уровне Ш ребра, под него уходит желудок, поперечно-ободочная кишка и петли тонкого кишечника. (Фиг. 1).

Учитывая жалобы, релаксацию обоих куполов диафрагмы, показано хирургическое лечение в два этапа. Учитывая более выраженные изменения слева, решено выполнить на первом этапе операцию на левом куполе диафрагмы, а через 1 год, вторым этапом, на правом куполе диафрагмы.

04.06.17 г. операция: Пластика левого купола диафрагмы по предложенному нами методу. Операция имела положительный эффект - не стала беспокоить боль при приеме пищи, больная стала спать в горизонтальном положении, значительно улучшилось общее самочувствие, аппетит.

Контрольный осмотр в апреле 2018 г. МСКТ органов грудной клетки №24783 от 21.04.2018 г.: диафрагма справа смещена до IV ребра, контур ровный, в средней доле правого легкого ткань спавшаяся. Слева диафрагма до VI ребра. Заключение: релаксация диафрагмы справа. Компрессионный ателектаз средней доли. Застой в правом легком. (Фиг. 2).

Ателектаз средней доли правого легкого и застойные явления, являются абсолютными показаниями к оперативному лечению - пластики правого купола диафрагмы.

31.05.18 г. Операция: пластика правого купола диафрагмы, по предложенному нами методу. Интраоперационно - правый купол диафрагмы доходит до III ребра. Средняя доля спавшаяся. Интраоперационно - легкое расправилось, занимает всю плевральную полость.

Контрольный осмотр 09.02.2020 г. Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Контрольная R-графия грудной клетки от 09.02.2020 г. справа купол диафрагмы на уровне VI ребра, слева на уровне V ребра. В легких патология не определяется. Заключение: Состояние после пластики обеих куполов диафрагмы. (Фиг. 3, 4).

Заявляемый способ лечения релаксации диафрагмы создает благоприятные условия для восстановления истонченного купола диафрагмы, исключает развитие рецидива и выраженного спаечного процесса в грудной и брюшной полостях: за счет расположения протеза между листками диафрагмы и П-образных швов, происходит снятие напряжения на истонченные листки диафрагмы в зоне швов; расположенный протез между листками диафрагмы, берет на себя основную нагрузку повышенного внутрибрюшного давления после операции, тем самым снимая отрицательный эффект на истонченные листки диафрагмы, а также исключает контакт с органами плевральной и брюшной полостей, что предупреждает развитие выраженного спаечного процесса в них.

Способ обладает высокой эффективностью, который позволяет решить вопрос с лечением релаксации диафрагмы - за счет создания прочного «нового купола» диафрагмы, который исключает в дальнейшем ее рецидива и найдет широкое применение в оказании хирургического пособия при лечении релаксации диафрагмы.

Claims (1)

1. Способ лечения релаксации диафрагмы, включающий использование синтетического протеза для укрепления истонченного купола диафрагмы, отличающийся тем, что протез укладывают на внутренний листок диафрагмы, накладывают П-образные швы на протез, затем на основание внутреннего листка диафрагмы вдоль линии прикрепления купола диафрагмы, где сохранились мышцы диафрагмы, нити не завязывают, далее прошивают П-образными швами край внутреннего листка и протеза по всей длине, нити не завязывают; наружный листок диафрагмы поднимают вверх, подводят под него внутренний листок диафрагмы вместе с протезом; нитями, которыми накладывали П-образные швы на внутренний листок и протез, прошивают основание наружного листка, где сохранились мышцы диафрагмы, завязывают нити, далее наружным листком накрывают протез и, используя нити, которыми прошивали внутренний листок диафрагмы вместе с протезом, накладывают П-образные швы по краю наружного листка по всей его длине, нити завязывают.

Images