RU2738002C1 - Method for surgical treatment of long strictures of upper third of the ureter and ureteral pelvic segment - Google Patents
Method for surgical treatment of long strictures of upper third of the ureter and ureteral pelvic segment Download PDFInfo
- Publication number
- RU2738002C1 RU2738002C1 RU2020120362A RU2020120362A RU2738002C1 RU 2738002 C1 RU2738002 C1 RU 2738002C1 RU 2020120362 A RU2020120362 A RU 2020120362A RU 2020120362 A RU2020120362 A RU 2020120362A RU 2738002 C1 RU2738002 C1 RU 2738002C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- ureter
- graft
- buccal
- ureteral
- monocryl
- Prior art date
Links
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
- A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets
Landscapes
- Health & Medical Sciences (AREA)
- Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
- Surgery (AREA)
- Heart & Thoracic Surgery (AREA)
- Engineering & Computer Science (AREA)
- Biomedical Technology (AREA)
- Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
- Medical Informatics (AREA)
- Molecular Biology (AREA)
- Animal Behavior & Ethology (AREA)
- General Health & Medical Sciences (AREA)
- Public Health (AREA)
- Veterinary Medicine (AREA)
- Surgical Instruments (AREA)
- Prostheses (AREA)
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, в частности к урологии и может быть применимо для хирургического лечения протяженных стриктур верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) у пациентов с рецидивирующими стриктурами после ранее проведенных оперативных вмешательств.The invention relates to medicine, in particular to urology, and can be applied for the surgical treatment of extended strictures of the upper third of the ureter and the pelvic-ureteric segment (LMS) in patients with recurrent strictures after previous surgical interventions.
Лечение обструкции верхних мочевых путей (ВМП), возникшее вследствие стриктур мочеточников различного происхождения, локализации и протяженности остается сложной проблемой в урологии (Онопко В.Ф., 2011; Лоран О.Б., 2012; Зубань О.Н., Скорняков С.Н. и соавт., 2014; Яровой С.Ю., 2016).Treatment of upper urinary tract (UTI) obstruction, resulting from strictures of the ureters of various origins, localization and length remains a difficult problem in urology (Onopko V.F., 2011; Loran O.B., 2012; Zuban O.N., Skornyakov S. N. et al., 2014; Yarovoy S.Yu., 2016).
Хирургическое лечение протяженных стриктур ВМП с использованием собственных мочевых путей является наиболее предпочтительным вариантом восстановления их проходимости. Однако возможности таких операций сильно ограничены ввиду дефицита непосредственно самих тканей ВМП, особенно после предыдущих операций и длительного воспалительного процесса в этой области (Nishimura Y. et al, 2017; Srivastava D. et al., 2017).Surgical treatment of extended strictures of the upper urinary tract using the own urinary tract is the most preferred option for restoring their patency. However, the possibilities of such operations are severely limited due to the deficiency of the tissues of the upper urinary tract themselves, especially after previous operations and a prolonged inflammatory process in this area (Nishimura Y. et al., 2017; Srivastava D. et al., 2017).
Применение в качестве аутотрансплантатов для заместительной пластики мочеточников различных кишечных сегментов является достаточно эффективным методом, но этот способ имеет большое количество ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, обладает значительной интраоперационной травматичностью и требует высокой хирургической квалификации (Зубань О.Н. и соавт., 2012; Комяков Б.К. и соавт., 2015, 2018; Schott F. et al., 2017) и, таким образом, является неприемлемым хирургическим пособием для пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.The use of various intestinal segments as autografts for ureteral replacement is a fairly effective method, but this method has a large number of early and long-term postoperative complications, has significant intraoperative trauma and requires high surgical qualifications (Zuban O.N. et al., 2012; Komyakov B.K. et al., 2015, 2018; Schott F. et al., 2017) and, thus, is an unacceptable surgical aid for patients with severe concomitant pathology.
Протяженные стриктуры верхней трети мочеточника чаще всего являются рецидивными и относительно часто встречаются после эндоурологических и реконструктивных операций на ЛМС и верхней трети мочеточника. В этих случаях возможны такие вмешательства, как мобилизация почки с низведением и уретероуретероанастомозом, тонкокишечная пластика мочеточника, замещение мочеточника червеобразным отростком (Wenske S. et al. 2013). Считается, что низведение почки позволяет заместить дефект мочеточника длиной до 4 см. Однако рубцовые изменения паранефральной клетчатки после предыдущих вмешательств в этой области не всегда позволяют мобилизовать почку. Реконструкция мочеточника в зоне сужения представляется сложной ввиду грубых фиброзных изменений в зоне предполагаемой диссекции тканей и плохой васкуляризации мочеточника, связанной с предшествующими операциями (Lee Z. et al., 2017; Ambani SN et al., 2017).Extended strictures of the upper third of the ureter are most often recurrent and relatively common after endourological and reconstructive operations on the LMS and the upper third of the ureter. In these cases, interventions such as kidney mobilization with descent and ureteroureteroanastomosis, small bowel plastic ureter, replacement of the ureter with a vermiform appendix are possible (Wenske S. et al. 2013). It is believed that bringing down the kidney makes it possible to replace a defect of the ureter up to 4 cm long. However, cicatricial changes in the perinephric tissue after previous interventions in this area do not always allow the kidney to be mobilized. Reconstruction of the ureter in the narrowed area is difficult due to gross fibrotic changes in the area of proposed tissue dissection and poor ureteral vascularization associated with previous operations (Lee Z. et al., 2017; Ambani SN et al., 2017).
Бурное развитие эндоскопического оборудования послужило поводом к активному внедрению в клиническую практику эндовидеохирургических методов выполнения реконструктивных операций на ВМП. В связи совершенствованием и отработкой техники выполнения подобных вмешательств, практикующие урологи все чаще предпочитают открытым вмешательствам лапароскопическую пластику ЛМС, которая характеризуется меньшей инвазивностью и сравнительно более короткими сроками реабилитации пациентов (Juliano RV, et al. 2011).The rapid development of endoscopic equipment was the reason for the active introduction into clinical practice of endovideosurgical methods for performing reconstructive operations on the upper urinary tract. In connection with the improvement and refinement of the technique for performing such interventions, practicing urologists increasingly prefer laparoscopic LMS plasty over open interventions, which is characterized by less invasiveness and relatively shorter rehabilitation periods for patients (Juliano RV, et al. 2011).
Таким образом, поиск альтернативных методик восстановления ВМП у пациентов с рецидивными протяженными стриктурами верхней трети мочеточника и ЛМС остается актуальным и в наше время. Принцип этих операций должен оставаться таким же, как и при любой другой реконструкции ВМП - создание непроницаемого для мочи, растяжимого и хорошо васкуляризированного анастомоза (Arvind P., Ganpule et al., 2018).Thus, the search for alternative methods for repairing the upper urinary tract in patients with recurrent extended strictures of the upper third of the ureter and LMS remains relevant in our time. The principle of these operations should remain the same as in any other reconstruction of the upper urinary tract - the creation of a urine-tight, extensible and well-vascularized anastomosis (Arvind P., Ganpule et al., 2018).
Этим требованиям отвечает заместительная пластика мочеточника буккальным аутотрансплантатом, методика которой нуждается в дальнейшем развитии (Naude J.H.,1999; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2014; Базаев В. И соавт., 2014; Урываев Ю.М., Шелудько СВ., 2016; Катибов М.И. и соавт., 2018; Kroepfl D. et al., 2010).These requirements are met by ureteral replacement surgery with a buccal autograft, the technique of which needs further development (Naude JH, 1999; Trapeznikova M.F. et al., 2014; Bazaev V. et al., 2014; Uryvaev Yu.M., Sheludko SV. , 2016; Katibov M.I. et al., 2018; Kroepfl D. et al., 2010).
Из существующего уровня техники известен способ хирургического лечения протяженных стриктур мочеточника (Патент РФ №2625782, 18.07.2017), включающий продольное рассечение его стенозированной части с продлением разреза на здоровые ткани не менее чем на 0,5 см в каждую сторону и замещение образовавшегося дефекта мочеточника заплатой, сформированной из аутотрансплантата слизистой щеки, отличающийся тем, что заплату, сформированную из аутотрансплантата слизистой щеки, подшивают на вентральную поверхность поясничной мышцы с последующим сшиванием краев рассеченной стенки мочеточника с краями вышеуказанной заплаты и осуществляют нефропексию.From the existing level of technology, a method of surgical treatment of extended strictures of the ureter is known (RF Patent No. 2625782, July 18, 2017), including a longitudinal dissection of its stenotic part with an extension of the incision into healthy tissues by at least 0.5 cm in each direction and replacement of the formed ureteral defect a patch formed from an autograft of the buccal mucosa, characterized in that the patch formed from an autograft of the buccal mucosa is sutured onto the ventral surface of the psoas muscle, followed by stitching the edges of the dissected ureteral wall with the edges of the above patch and nephropexy is performed.
Недостатком данного технического решения является то, что открытый доступ к почке и верхней трети мочеточника является значительно травматичным, особенно для пациентов после выполненных ранее попыток реконструкций ВМП в этой области, фиксация лоскута к поясничной мышце при этом может быть технически слабо осуществима, вследствие чего значительно возрастает риск кровотечения. Дополнительное вмешательство приводит к еще большему нарушению кровообращения в тканях и, как результат, к повышению риска рецидива заболевания.The disadvantage of this technical solution is that open access to the kidney and the upper third of the ureter is significantly traumatic, especially for patients after previous attempts to reconstruct the upper urinary tract in this area, while fixing the flap to the psoas muscle may be technically poorly feasible, as a result of which it significantly increases risk of bleeding. Additional intervention leads to an even greater disruption of blood circulation in the tissues and, as a result, to an increased risk of recurrence of the disease.
Известен способ эндовидеохирургического лечения стриктур пиелоуретерального сегмента (Патент РФ №2677051, 15.01.2019), включающий продольное рассечение его стенозированной части с продлением разреза на здоровые ткани не менее чем на 0,5 см в каждую сторону, замещение образовавшегося дефекта мочеточника заплатой, сформированной из аутотрансплантата слизистой щеки, и окутыванием места имплантации трансплантата большим сальником, отличающийся тем, что в заплату, сформированную из аутотрансплантата слизистой щеки, и в подшиваемую область большого сальника вводят обогащенную тромбоцитами аутоплазму из расчета 0,5 мл на 1,0 см протяженности заплаты.There is a known method of endovideosurgical treatment of strictures of the pyeloureteral segment (RF Patent No. 2677051, 01/15/2019), including a longitudinal dissection of its stenotic part with an extension of the incision into healthy tissues by at least 0.5 cm in each direction, replacing the formed ureteral defect with a patch formed from autograft of the buccal mucosa, and enveloping the graft implantation site with a large omentum, characterized in that a platelet-rich autoplasm is introduced into the patch formed from the autograft of the buccal mucosa and into the sutured area of the greater omentum at the rate of 0.5 ml per 1.0 cm of the patch length.
Недостатком данного способа является то, что он разработан только для замещения пиелоуретерального сегмента, но не для мочеточника. Также простое окутывание сальником места имплантации не может служить адекватным методом для улучшения васкуляризации, а получение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и ее введение область большого сальника дополнительно усложняют процесс операции.The disadvantage of this method is that it is designed only to replace the pyeloureteral segment, but not for the ureter. Also, simple wrapping of the implantation site with an omentum cannot serve as an adequate method to improve vascularization, and obtaining platelet-rich autoplasma and its introduction into the greater omentum area further complicate the operation process.
Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ хирургического лечения проксимальной стриктуры мочеточника (Li В, Xu Y, Hai В, Liu В, Xiang Y, Hua X, Hou Т. Laparoscopic onlay lingual mucosal graft ureteroplasty for proximal ureteral stricture: initial experience and 9-month follow-up.Int Urol Nephrol 2016; 48(8): 1275-1279.) при котором лапароскопическим способом выполнялась уретеропластика у пациента со стриктурой верхней трети мочеточника протяженностью 3 см с использованием слизистой языка. После уретеропластики область операции была укутана сальником.The closest to the proposed technical solution is a method of surgical treatment of proximal ureteral stricture (Li B, Xu Y, Hai B, Liu B, Xiang Y, Hua X, Hou T. Laparoscopic onlay lingual mucosal graft ureteroplasty for proximal ureteral stricture: initial experience and 9 -month follow-up.Int Urol Nephrol 2016; 48 (8): 1275-1279.) in which ureteroplasty was performed laparoscopically in a patient with a 3 cm-long upper third of the ureter stricture using the mucous membrane of the tongue. After the ureteroplasty, the surgical area was wrapped with an omentum.
Данный способ принят нами за прототип.We have adopted this method as a prototype.
Недостатками данного технического решения являются:The disadvantages of this technical solution are:
1. Простое окутывание сальником места имплантации не служит адекватным методом для улучшения васкуляризации лоскута.1. Simple wrapping with an omentum of the implantation site is not an adequate method to improve flap vascularization.
2. Кроме того, полное окутывание сальником по окружности места имплантации может являться причиной развития циркулярного стеноза за счет рубцевания сальника.2. In addition, complete enveloping of the omentum around the implantation site may cause the development of circular stenosis due to omentum scarring.
3. Слизистая языка не позволяет заместить значительные по протяженности дефекты ВМП, в связи с ограниченностью количества материала и также менее предпочтительна как пластический материал, чем слизистая щеки.3. The mucous membrane of the tongue does not allow replacing the defects of the upper urinary tract, which are significant in length, due to the limited amount of material and is also less preferable as a plastic material than the mucous membrane of the cheeks.
Забор слизистой языка значительно увеличивает время операции и вызывает осложнения со стороны «донорской» зоны, такие как: отек, боль, нарушения чувствительности (Salem, Е. A. et al, 2014).The collection of the mucous membrane of the tongue significantly increases the operation time and causes complications from the "donor" area, such as: edema, pain, sensory disturbances (Salem, E. A. et al, 2014).
4. Небольшая длина замещенного дефекта мочеточника.4. Small length of the replaced ureteral defect.
5. Требуется полное выделение оперируемого участка ВМП, что в дальнейшем приводит к ухудшению кровоснабжения в данной области.5. Complete isolation of the operated area of the upper urinary tract is required, which further leads to a deterioration of blood supply in this area.
Указанные недостатки прототипа устраняются в заявляемом техническом решении.The indicated disadvantages of the prototype are eliminated in the claimed technical solution.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка менее травматичного и более эффективного метода одномоментной реконструкции верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента у пациентов с протяженными рецидивирующими стриктурами, после ранее неудачных операций в этой области.The task to be solved by the claimed invention is to develop a less traumatic and more effective method of one-stage reconstruction of the upper third of the ureter and the pelvic-ureteric segment in patients with extended recurrent strictures, after previously unsuccessful operations in this area.
Данная задача решается тем, что в способе хирургического лечения протяженных стриктур верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, включающего рассечение рубцово-стенозированной части мочеточника и пластику буккальным аутотрансплантантом, лапароскопически рассекают пораженную часть мочеточника, лоханочно-мочеточниковый сегмент и часть лоханки с захватом здоровых тканей по 0,5 см с каждой стороны, в мочеточник устанавливают стент внутреннего дренирования №6, производят выкраивание буккального лоскута - трансплантанта из слизистой щеки шириной 2,0 см и через рабочий канал троакара доставляют к рассеченному лоханочно-мочеточниковому участку, предварительно экстракорпорально на один из узких краев трансплантата накладывают 2 нити, которыми после введения трансплантат слизистой внутрь фиксируют к проксимальному краю разреза мочевых путей: одной нитью его пришивают к медиальному краю разреза непрерывным монокриловым швом 4/0, а второй нитью - к латеральной стенке рассеченного лоханочно-мочеточникового участка над стентом внутреннего дренирования непрерывным наружным монокриловым 4/0 швом, выкраивают лоскут сальника на питающей ножке шириной соответствующей длине буккального трансплантата, подводят к анастомозу и располагают без натяжения над всей поверхностью трансплантата, фиксируют лоскут сальника несколькими одиночными швами монокрил 4/0 по краям трансплантата с захватом ткани мочеточника и несколькими одиночными швами монокрил 4/0 непосредственно к самому трансплантату.This problem is solved by the fact that in the method of surgical treatment of extended strictures of the upper third of the ureter and the pelvic-ureteric segment, including dissection of the cicatricial-stenotic part of the ureter and plastic buccal autotransplant, laparoscopically dissect the affected part of the ureter, the pelvic-ureteric part of the healthy pelvis and the healthy pelvic tissue 0.5 cm on each side, an internal drainage stent No. 6 is installed in the ureter, a buccal flap is cut out - a graft from the buccal mucosa with a width of 2.0 cm and through the trocar working channel is delivered to the dissected pelvic-ureteric site, pre-extracorporeally to one of the narrow edges of the graft, 2 threads are applied, with which, after insertion, the mucosal graft is fixed to the proximal edge of the urinary tract incision: with one thread it is sewn to the medial edge of the incision with a continuous monocryl suture 4/0, and the second thread - to the lateral wall, dissected th uretero-pelvic area above the internal drainage stent with a continuous external monocryl 4/0 suture, cut out an omentum flap on the feeding pedicle with a width corresponding to the length of the buccal graft, brought to the anastomosis and positioned without tension over the entire surface of the graft, fix the omentum flap with several single 4 / monocryl sutures 0 at the graft margins with the grasp of the ureteral tissue and several single monocril 4/0 sutures directly to the graft itself.
Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является снижение травматичности вмешательства и уменьшение числа послеоперационных осложнений и рецидивов у пациентов с рецидивирующими стриктурами после ранее неудачной реконструкции мочеточников.The technical result provided by the above set of features is a decrease in the invasiveness of the intervention and a decrease in the number of postoperative complications and relapses in patients with recurrent strictures after a previously unsuccessful reconstruction of the ureters.
Данный результат достигается за счет прецизионного выделения ткани мочевых путей с минимальным воздействием на кровоснабжение уже измененных в результате хронического воспалительного процесса и предыдущих операций участков лоханки и мочеточника.This result is achieved due to the precise isolation of urinary tract tissue with minimal impact on the blood supply to the areas of the pelvis and ureter that have already been changed as a result of the chronic inflammatory process and previous operations.
Использование лапароскопического метода и доставка трансплантанта из слизистой щеки через рабочий канал троакара к рассеченному лоханочно-мочеточниковому участку позволяет снизить травматичность вмешательства и значительно ускорить послеоперационную реабилитацию пациента.The use of the laparoscopic method and the delivery of the graft from the buccal mucosa through the trocar working channel to the dissected ureteropelvic area allows to reduce the invasiveness of the intervention and significantly accelerate the patient's postoperative rehabilitation.
Получена возможность замещения участков верхней трети мочеточника до 10-12 см с одномоментным замещением пиелоуретерального сегмента и части лоханки почки за счет замещения дефекта мочеточника использованием слизистой ротовой полости. При этом, забираемый лоскут из ротовой полости может быть увеличен, при необходимости, дополнительным использованием слизистой ткани губы.The possibility of replacing sections of the upper third of the ureter up to 10-12 cm with simultaneous replacement of the pyeloureteral segment and part of the renal pelvis was obtained by replacing the ureteral defect using the oral mucosa. In this case, the flap taken from the oral cavity can be increased, if necessary, by additional use of the mucous tissue of the lip.
Предварительно экстракорпорально наложенные на один из узких краев трансплантата две нити, которыми, после введения трансплантата слизистой внутрь, его фиксируют к проксимальному краю разреза мочевых путей, что значительно облегчает ход операции и сокращает время ее проведения.Pre-extracorporeally superimposed on one of the narrow edges of the graft, two threads, with which, after introducing the mucosal graft inside, it is fixed to the proximal edge of the urinary tract incision, which greatly facilitates the operation and shortens the time of its implementation.
Улучшенная васкуляризация лоскута может быть осуществлена за счет фиксации лоскута сальника без натяжения к трансплантату в нескольких точках. Это обеспечивает устойчивую, надежную васкуляризацию буккального трансплантата, в результате чего сальник может играть роль реципиентного ложа, а также обеспечивать «уродинамическую подвижность» для вновь сформированного участка ВМП, так как при заживлении эти ткани будут сохранять свою эластичность (Turner-Warwik R. The use of the omental pedicle graft in urinary tract reconstruction. - J. Urol., 1976, 116; 341-347). Герметичность анастомоза обеспечивается применением непрерывного шва и установкой стента внутреннего дренирования №6.Improved flap vascularization can be achieved by fixing the omentum flap without tension to the graft at several points. This ensures stable, reliable vascularization of the buccal graft, as a result of which the omentum can play the role of a recipient bed, as well as provide "urodynamic mobility" for the newly formed section of the upper urinary tract, since these tissues will retain their elasticity during healing (Turner-Warwik R. The use of the omental pedicle graft in urinary tract reconstruction. - J. Urol. 1976, 116; 341-347). The tightness of the anastomosis is ensured by using a continuous suture and installing an internal drainage stent No. 6.
Устранение окутывания сальником мочеточника позволяет избежать циркулярного стеноза в этой области, приводящего в дальнейшем к рецидиву заболевания.Elimination of the ureteral omentum enveloping avoids circular stenosis in this area, leading to further recurrence of the disease.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполненияDetailed description of the method and examples of its clinical implementation
Способ осуществляется следующим образом.The method is carried out as follows.
Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Выполняется цистоскопия, в мочеточник устанавливается направляющая струна. В положении пациента на спине выполняется пункция брюшной полости иглой Вереша, проводится инсуффляция СО2 до 15 мм. рт.ст. Затем в брюшную полость устанавливаются троакары. Оптический порт 10 мм устанавливается в околопупочной области; дополнительные троакары: 12 мм - в эпигастральной области, 5 мм - в подвздошной области со стороны оперируемого мочеточника, 5 мм - по краю прямой мышцы живота слева (справа). Выделяется и визуализируется лоханка и верхняя треть мочеточника, выполняется минимальная дистальная мобилизация мочеточника в его неизмененном участке, который берется на держалку.The operation is performed under endotracheal anesthesia. Cystoscopy is performed, and a guidewire is placed in the ureter. In the position of the patient on the back of the abdominal cavity is performed puncture Veress needle, carried insufflation CO 2 to 15 mm. Hg Then trocars are inserted into the abdominal cavity. A 10 mm optical port is installed in the umbilical region; additional trocars: 12 mm - in the epigastric region, 5 mm - in the iliac region from the side of the operated ureter, 5 mm - along the edge of the rectus abdominis muscle on the left (right). The pelvis and the upper third of the ureter are isolated and visualized; minimal distal mobilization of the ureter is performed in its unchanged area, which is taken on a holder.
Рассекают пораженную часть мочеточника, лоханочно-мочеточниковый сегмент и часть лоханки до здоровых тканей с продолжением на 0,5 см в обе стороны. Ретроградно, по направляющей струне, устанавливается мочеточниковый стент внутреннего дренирования №6. Определяется длина дефекта ВМП.The affected part of the ureter, the pelvic-ureteric segment and part of the pelvis are dissected to healthy tissues with a continuation of 0.5 cm in both directions. Retrograde, along the guide string, a ureteral stent of internal drainage No. 6 is installed. The length of the VMP defect is determined.
Второй бригадой хирургов по общепринятой методике осуществляют забор лоскута из ротовой полости. После ее обработки антисептиком и гидропрепаровки слизистой, в пределах подслизистого слоя берется буккальный трансплантат из слизистой щеки необходимых размеров (его длина должна на 1 см превышать длину дефекта, так как он в дальнейшем сокращается). Выполняется гемостаз раны ротовой полости. Лоскут обрабатывается, удаляются элементы подслизистого слоя.The second team of surgeons, according to the generally accepted technique, carries out a flap collection from the oral cavity. After its treatment with an antiseptic and hydropreparation of the mucosa, a buccal graft from the buccal mucosa of the required dimensions is taken within the submucosal layer (its length should be 1 cm longer than the length of the defect, as it is further reduced). Hemostasis of the wound of the oral cavity is performed. The flap is processed, elements of the submucosal layer are removed.
Трансплантат предварительно по одному из узких краев прошивается 2 нитями, которыми после его введения можно будет фиксировать к проксимальному краю разреза мочевых путей. Буккальный трансплантат через рабочий канал троакара 12 мм доставляется к области операции, затем одной нитью фиксируют трансплантат слизистой внутрь непрерывным монокриловым швом 4/0 к медиальному краю разреза, а второй нитью трансплантат пришивают к латеральной стенке рассеченного лоханочно-мочеточникового участка над стентом внутреннего дренирования непрерывным наружным монокриловым 4/0 швом. Выкраивают лоскут сальника на питающей ножке шириной, соответствующей длине буккального трансплантата, подводят к анастомозу и располагают без натяжения над всей поверхностью трансплантата, фиксируют лоскут сальника несколькими одиночными швами монокрил 4/0 по краям трансплантата с захватом ткани мочеточника и несколькими одиночными швами монокрил 4/0 непосредственно к самому трансплантату.The graft is preliminarily sutured along one of the narrow edges with 2 threads, which, after its introduction, can be fixed to the proximal edge of the urinary tract incision. The buccal graft is delivered through the 12 mm trocar working channel to the operation area, then the mucosal graft is fixed inward with a continuous monocryl suture 4/0 to the medial edge of the incision with one thread, and the graft is sutured with the second thread to the lateral wall of the dissected pelvic-ureteric site over the stent of internal drainage with continuous external monocrylic 4/0 seam. An omentum flap is cut out on the feeding pedicle with a width corresponding to the length of the buccal graft, brought to the anastomosis and placed without tension over the entire surface of the graft, the omentum flap is fixed with several single monocril 4/0 sutures along the edges of the graft with the grasp of the ureter tissue and several single monocryl 4/0 sutures directly to the graft itself.
Страховой дренаж выводится через 5 мм порт в подвздошной области, который удаляют после достижения выделения раневого отделяемого меньше 30 мл.The safety drainage is removed through a 5 mm port in the iliac region, which is removed after the discharge of wound discharge is less than 30 ml.
Стентирование мочеточника осуществляют в течение 4 недель.Ureteral stenting is performed within 4 weeks.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующим клиническим примером.The efficiency of the proposed method is confirmed by the following clinical example.
Пациент Р-ов, 37 лет, обратился в хирургический центр «Госпиталя для Ветеранов Войн» Ростовской области в январе 2020 г. Несмотря на достаточно молодой возраст, пациент длительно страдает гипертонической болезнью, в 2016 году перенес инфаркт миокарда. Наблюдается у кардиолога с диагнозом: дисметаболическая кардиомиопатия. В 2002 г. получил закрытую травму брюшной полости, ушиб левой почки с образованием гематомы.Patient R-s, 37 years old, turned to the surgical center of the "Hospital for Veterans of Wars" in the Rostov region in January 2020. Despite his rather young age, the patient suffers from hypertension for a long time, in 2016 he suffered a myocardial infarction. Observed by a cardiologist with a diagnosis of dysmetabolic cardiomyopathy. In 2002 he received a closed abdominal trauma, contusion of the left kidney with the formation of a hematoma.
Из анамнеза известно, что пациент около 10 лет страдает мочекаменной болезни. Неоднократно отмечал отхождение конкрементов из левой почки, атаки острого пиелонефрита слева. В феврале 2018 г. был экстренно госпитализирован в урологическое отделение по месту жительства, установлен диагноз - конкремент левого мочеточника, острый обструктивный пиелонефрит слева. 24.02.18 г. выполнено стентирование левого мочеточника. После удаления стента 25.04.18 в течение 3 дней у пациента развился гидронефроз, острый обструктивный пиелонефрит слева. Выполнена уретеролитоэкстракция слева, повторное стентирование левого мочеточника. Стент мочеточника удален через месяц. Почечная колика повторилась в сентябре 2018 г. 29.09.18 г., повторно выполнена уретеролитотрипсия слева, стентирование левого мочеточника. В январе 2019 г. стент удален. При очередной почечной колике слева пациенту выполнена уретероскопия, установлен диагноз - протяженная стриктура верхней трети левого мочеточника (14.04.19), установлен постоянный мочеточниковый стент. Обратился в хирургическую клинику «Госпиталя Ветеранов Войн» Ростовской области в сентябре 2019 года, с жалобами на постоянные боли в левой поясничной области, периодически принимающие характер колики, субфебрилитет. При обследовании установлен диагноз - нефункционирующий стент левого мочеточника, гидронефроз слева, обструктивный пиелонефрит слева. Пациенту выполнена чрескожная пункционная нефростомия слева, стент удален. После проведения курса антибактериальной терапии пациент дообследован, установлен диагноз - протяженная стриктура верхней трети левого мочеточника и ЛМС. Учитывая рецидивный характер стриктуры, ее локализацию, протяженность и сложный коморбидный статус пациента, принято решение выполнить лапароскопическую буккальную onlay уретеропластику по заявляемой методике.From the anamnesis it is known that the patient has been suffering from urolithiasis for about 10 years. Repeatedly noted the discharge of calculi from the left kidney, attacks of acute pyelonephritis on the left. In February 2018, he was urgently admitted to the urology department at the place of residence, diagnosed with calculus of the left ureter, acute obstructive pyelonephritis on the left. On February 24, 18, stenting of the left ureter was performed. After stent removal on 04/25/18 within 3 days, the patient developed hydronephrosis, acute obstructive pyelonephritis on the left. Performed ureterolithoextraction on the left, re-stenting of the left ureter. The ureteral stent was removed after a month. Renal colic recurred in September 2018, 09/29/18, left ureterolithotripsy was performed again, left ureter stenting. In January 2019, the stent was removed. In case of recurrent renal colic on the left, the patient underwent ureteroscopy, the diagnosis was extended stricture of the upper third of the left ureter (04/14/19), and a permanent ureteral stent was installed. I went to the surgical clinic of the "Hospital of Veterans of War" in the Rostov region in September 2019, with complaints of constant pain in the left lumbar region, periodically taking the character of colic, subfebrile condition. Examination revealed a diagnosis of a non-functioning stent of the left ureter, hydronephrosis on the left, obstructive pyelonephritis on the left. The patient underwent percutaneous puncture nephrostomy on the left, the stent was removed. After the course of antibiotic therapy, the patient was further examined, the diagnosis was made - extended stricture of the upper third of the left ureter and LMS. Considering the recurrent nature of the stricture, its localization, length and complex comorbid status of the patient, it was decided to perform laparoscopic buccal onlay ureteroplasty according to the proposed technique.
Метод анестезии - эндотрахеальный наркоз. Выполнена уретероскопия, в мочеточник установлена струна. В положении пациента на спине выполнена пункция брюшной полости иглой Вереша, проведена инсуффляция СО2 до 15 мм.рт.ст. Затем в брюшную полость проведены троакары. Оптический порт 10 мм установлен в околопупочной области; дополнительные троакары: 12 мм - в эпигастральной области, 5 мм - в левой подвздошной области, 5 мм - по краю прямой мышцы живота слева. Выделены и визуализированы лоханка и верхняя треть мочеточника, находящиеся в рубцовом конгломерате. Выполнена минимальная дистальная мобилизация мочеточника, который взят на держалку. Ткань ВМП рассечена до здоровых тканей по 0,5 см в каждую сторону. Ретроградно, по направляющей струне установлен мочеточниковый стент. Мочеточник подтянут за держалку. Протяженность дефекта ВМП составила 6,0 см. Второй бригадой хирургов осуществлен забор лоскута из ротовой полости. После ее обработки антисептиком выполнена гидропрепаровка слизистой щеки, в пределах подслизистого слоя по общепринятым правилам взят буккальный трансплантат размерами 2,0×6,0 см. Лоскут обработан, удалены элементы подслизистого слоя. Выполнен гемостаз раны ротовой полости. Буккальный трансплантат доставлен к области операции через 12 мм порт. Предварительно на один из узких краев лоскута наложены 2 нити, которыми после введения через троакар, он подшит к проксимальному краю разреза мочевых путей, с помощью держалки мочеточник подтянут, одной из нитей трансплантат фиксирован слизистой внутрь непрерывным монокриловым швом 4/0 к медиальному краю разреза, второй нитью трансплантат пришит к латеральной стенке рассеченного лоханочно-мочеточникового участка над стентом внутреннего дренирования непрерывным наружным монокриловым 4/0 швом.The method of anesthesia is endotracheal anesthesia. Ureteroscopy was performed, a string was installed in the ureter. With the patient in the supine position, puncture of the abdominal cavity with a Veress needle was performed, CO2 insufflation up to 15 mm Hg was performed. Then trocars are inserted into the abdominal cavity. A 10 mm optical port is installed in the umbilical region; additional trocars: 12 mm - in the epigastric region, 5 mm - in the left iliac region, 5 mm - along the edge of the rectus abdominis muscle on the left. The pelvis and the upper third of the ureter, located in the cicatricial conglomerate, were isolated and visualized. Performed minimal distal mobilization of the ureter, which is taken on a holder. The upper urinary tract tissue is dissected to healthy tissue, 0.5 cm in each direction. Retrograde, a ureteral stent is installed along the guide string. The ureter is pulled up by the holder. The length of the defect of the upper urinary tract was 6.0 cm. The second team of surgeons removed the flap from the oral cavity. After its treatment with an antiseptic, hydro-preparation of the buccal mucosa was performed, within the submucosal layer, according to generally accepted rules, a buccal graft with dimensions of 2.0 × 6.0 cm was taken. The flap was processed, elements of the submucosa were removed. Performed hemostasis of the wound in the oral cavity. The buccal graft was delivered to the surgical site through a 12 mm port. Previously, 2 sutures were applied to one of the narrow edges of the flap, with which, after insertion through the trocar, it is sutured to the proximal edge of the urinary tract incision, the ureter is tightened with the help of a holder, the graft is fixed with one of the sutures by the mucosa inward with a continuous monocryl suture 4/0 to the medial edge of the incision, With the second thread, the graft is sewn to the lateral wall of the dissected pelvic-ureteric region over the internal drainage stent with a continuous external monocryl 4/0 suture.
Выкроен лоскут сальника на питающей ножке шириной 6 см, подведен к анастомозу и расположен без Натяжения над всей поверхностью трансплантата, фиксирован пятью одиночными монокриловыми швами 4/0 по краям трансплантата с захватом ткани мочеточника и двумя одиночными швами монокрилом 4/0 непосредственно к самому трансплантату.A 6 cm wide omentum flap was cut out on the feeding pedicle, brought to the anastomosis and positioned without tension over the entire graft surface, fixed with five single 4/0 monocryl sutures along the graft edges with grasping of the ureter tissue and two single 4/0 monocryl sutures directly to the graft itself.
Страховой дренаж выведен через 5 мм порт в подвздошной области.The safety drain is brought out through a 5 mm port in the iliac region.
Время операции составило 210 мин., кровопотеря менее 100 мл. Интра- и послеоперационных осложнений у пациента мы не наблюдали. В послеоперационном периоде проводили стандартную антибактериальную и симптоматическую терапию. Нефростомический дренаж пережат на 5-е сутки, удален на 6-е сутки вместе с уретральным катетером. Страховой дренаж удален на 7-е сутки после операции на фоне минимального отделяемого по нему. Больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки.The operation time was 210 minutes, the blood loss was less than 100 ml. We did not observe intra- and postoperative complications in the patient. In the postoperative period, standard antibacterial and symptomatic therapy was performed. The nephrostomy drainage was clamped on the 5th day, removed on the 6th day together with the urethral catheter. The insurance drainage was removed on the 7th day after the operation against the background of minimal discharge along it. The patient was discharged from the hospital in satisfactory condition on the 8th day.
Мочеточниковый стент удален через 4 недели. Выполненная после удаления стента ретроградная уретеропиелография слева подтвердила состоятельность анастомоза и проходимость ВМП. Экскреторная урография через 6 месяцев после операции показала проходимость анастомоза и восстановление функции почки.Заявленным способом прооперировано 9 больных. Послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания за период 6-24 мес.не наблюдается. Таким образом, предложенный способ хирургического лечения протяженных стриктур верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, рецидивных после ранее неудачной реконструкции мочеточников стриктур и мочеточника, обеспечивает снижение травматичности вмешательства и стойкий лечебный эффект на протяжении более 2 лет (срок наблюдений).The ureteral stent was removed after 4 weeks. The retrograde ureteropyelography performed on the left after stent removal confirmed the consistency of the anastomosis and patency of the upper urinary tract. Excretory urography 6 months after the operation showed the patency of the anastomosis and restoration of kidney function. 9 patients were operated using the stated method. There are no postoperative complications and relapses of the disease for a period of 6-24 months. Thus, the proposed method of surgical treatment of extended strictures of the upper third of the ureter and the pelvic-ureteric segment, recurrent after a previously unsuccessful reconstruction of the ureteral strictures and ureter, provides a decrease in the invasiveness of the intervention and a stable therapeutic effect for more than 2 years (observation period).
Предлагаемый способ воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат.The proposed method is reproducible in a hospital environment and when using it, the specified technical result is achieved.
Заявляемый способ апробирован на достаточном клиническом материале, показал свою эффективность и применимость и может быть рекомендован к использованию в специализированных стационарах.The claimed method has been tested on sufficient clinical material, has shown its effectiveness and applicability and can be recommended for use in specialized hospitals.
Claims (1)
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2020120362A RU2738002C1 (en) | 2020-06-15 | 2020-06-15 | Method for surgical treatment of long strictures of upper third of the ureter and ureteral pelvic segment |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2020120362A RU2738002C1 (en) | 2020-06-15 | 2020-06-15 | Method for surgical treatment of long strictures of upper third of the ureter and ureteral pelvic segment |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2738002C1 true RU2738002C1 (en) | 2020-12-07 |
Family
ID=73792749
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2020120362A RU2738002C1 (en) | 2020-06-15 | 2020-06-15 | Method for surgical treatment of long strictures of upper third of the ureter and ureteral pelvic segment |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2738002C1 (en) |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2760612C1 (en) * | 2021-06-22 | 2021-11-29 | Андрей Александрович Волков | Method for laparoscopic treatment of extended obliterations of the upper third of the ureter and ureteropelvic junction |
Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2625782C1 (en) * | 2016-06-14 | 2017-07-18 | Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации (ВМедА) | Method for surgical treatment of expanded ureteric strictures |
| RU2693116C1 (en) * | 2018-09-27 | 2019-07-01 | Михаил Эликович Еникеев | Method of extracorporal treatment of ureter in laparoscopic reconstructions of upper urinary tract associated with stricture of middle ureter in patients with ureterohydronephrosis |
| RU2711110C1 (en) * | 2019-04-11 | 2020-01-15 | Андрей Александрович Волков | Method for surgical treatment of extended strictures and ureter obliterae and pelvic-ureteral segment accompanying its tuberculosis involvement |
-
2020
- 2020-06-15 RU RU2020120362A patent/RU2738002C1/en active
Patent Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2625782C1 (en) * | 2016-06-14 | 2017-07-18 | Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации (ВМедА) | Method for surgical treatment of expanded ureteric strictures |
| RU2693116C1 (en) * | 2018-09-27 | 2019-07-01 | Михаил Эликович Еникеев | Method of extracorporal treatment of ureter in laparoscopic reconstructions of upper urinary tract associated with stricture of middle ureter in patients with ureterohydronephrosis |
| RU2711110C1 (en) * | 2019-04-11 | 2020-01-15 | Андрей Александрович Волков | Method for surgical treatment of extended strictures and ureter obliterae and pelvic-ureteral segment accompanying its tuberculosis involvement |
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| LI В, XU Y, HAI В, LIU В, XIANG Y, HUA X, HOU Т. Laparoscopic onlay lingual mucosal graft ureteroplasty for proximal ureteral stricture: initial experience and 9-month follow-up.Int Urol Nephrol 2016, N48(8), P. 1275-1279. * |
| ГУЛИЕВ Б.Г. и др. Буккальная пластика протяженных сужений проксимального отдела мочеточника. (Обзор литературы). Экспериментальная и клиническая урология.2019, N4, С.86-91. ARMAN TSATURYAN et al. Long ureteric stricture replacement by buccal mucosa graft: an Armenian experience case series report. Cent European J Urol., 2016, 69(2), P. 217-220. * |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2760612C1 (en) * | 2021-06-22 | 2021-11-29 | Андрей Александрович Волков | Method for laparoscopic treatment of extended obliterations of the upper third of the ureter and ureteropelvic junction |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| RU2709167C1 (en) | Method for surgical management of recurrent and postradial long strictures and obliterations of ureteral lower one-third | |
| RU2711110C1 (en) | Method for surgical treatment of extended strictures and ureter obliterae and pelvic-ureteral segment accompanying its tuberculosis involvement | |
| RU2738002C1 (en) | Method for surgical treatment of long strictures of upper third of the ureter and ureteral pelvic segment | |
| Castillo et al. | Laparoscopy-assisted ureter interposition by ileum | |
| RU2709146C1 (en) | Method for surgical treatment of posterior ureteral obliterations | |
| RU2736906C1 (en) | Method for surgical treatment of extended strictures and oblitrations of middle third of the ureter | |
| RU2760612C1 (en) | Method for laparoscopic treatment of extended obliterations of the upper third of the ureter and ureteropelvic junction | |
| RU2739115C1 (en) | Method for laparoscopic treatment of extended postradiation strictures and obliteration of the lower one-third of ureter | |
| RU2773793C1 (en) | Method for surgical correction of recurrent bladder neck stenosis | |
| RU2723742C1 (en) | Method of entero-duodenal anastomosis formation after gastrectomy | |
| Bricker | Bladder substitution after pelvic evisceration | |
| RU2322949C1 (en) | Surgical method for treating the cases of extensive injuries or obliterations or malignant injuries in lower ureter portion with ureterocystoanastomosis | |
| RU2817943C1 (en) | Method for surgical management of rectal prolapse in men | |
| RU2735980C1 (en) | Method for treating extended urethral strictures | |
| RU2771271C1 (en) | Method for surgical management of extended strictures of spongy urethra | |
| RU2724868C2 (en) | Method for transurethral resection of prostate and/or bladder in patients with morbid obesity and gigantism | |
| RU2793389C1 (en) | Method for closing a single-barrel ileostomy | |
| Smets et al. | Buccal mucosa endo-laparoscopic repair of bladder neck stenosis after radical prostatectomy | |
| RU2748250C1 (en) | Method for forming end-loop ileorectal anastomosis during reconstructive stage of operation after colectomy | |
| RU2788805C1 (en) | Method for correcting the prolapse of the mucous layer of the rectum | |
| RU2469652C1 (en) | Method of laparoscopic appendectomy conversion through umbilical approach | |
| RU2785265C1 (en) | Method for continental heterotopic umbilical ileocystoplasty | |
| RU2710215C1 (en) | Method for aseptic organ-preserving resection of hollow organs of the digestive tract | |
| RU2666516C1 (en) | Method of distal pancreas resection | |
| SU1131498A1 (en) | Method of treatment of scarry strictures of common bile duct |