RU2715989C2

RU2715989C2 - Method for surgical treatment of a full macular hole, which has caused rhegmatogenous retina detachment

Info

Publication number: RU2715989C2
Application number: RU2019120761A
Authority: RU
Inventors: Александр Николаевич Самойлов; Тимур Рамилевич Хайбрахманов; Гульчачак Айратовна Фазлеева; Полина Александровна Самойлова; Миляуша Айратовна Фазлеева
Original assignee: Александр Николаевич Самойлов; Тимур Рамилевич Хайбрахманов; Гульчачак Айратовна Фазлеева; Полина Александровна Самойлова; Миляуша Айратовна Фазлеева
Priority date: 2019-07-01
Filing date: 2019-07-01
Publication date: 2020-03-04
Also published as: RU2019120761A3; RU2019120761A

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, specifically to ophthalmology. For surgical treatment of full macular hole (FMH), which caused rhegmatogenous retinal detachment after subtotal vitrectomy, liquid perfluororganic compound (PFOC) is introduced into the vitreous cavity to the level of vascular arcades, an internal limiting membrane (ILM) is separated on the side of the optic nerve disc by performing the first ILM capture outside the papillomacular beam at a distance of approximately 1 mm from the FMH edge, with subsequent stretching and placing the formed ILM valve into a macular hole. Then, liquid is replaced with air and a diathermic coagulation is used to perform a drain retinotomy from the temporal side. After draining the subretinal fluid, endolaser coagulation of the retina around the formed opening is performed. PFOC is replaced with air, wherein removal of PFOC from the vitreal cavity is performed from the temporal side. Operation is completed with the gas-air mix by tamponade of the vitreal cavity. In the postoperative period, the patient observes a downward position for 1 day.

EFFECT: method provides FMH closing, complete anatomical retina attachment, improved visual functions, reduced traumatism of the surgical intervention, no need to use vital dyes for visualizing ILM and performing an additional operation to remove silicone oil from the vitreal cavity, reduced risk of recurrence of retina detachment due to macular opening, reduced discomfort of patient associated with prolonged observance of forced position face downwards.

1 cl, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения полного макулярного отверстия, послужившего причиной регматогенной отслойки сетчатки.The invention relates to medicine, namely to ophthalmology, and can be used for surgical treatment of a complete macular opening, which served as the cause of regmatogenous retinal detachment.

Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) развивается вследствие появления дефекта нейросенсорного эпителия сетчатки, ведущего к накоплению жидкости в субретинальном пространстве. Данное состояние характеризуется появлением дефекта поля зрения, снижением зрительных функций, склонностью к прогрессированию при отсутствии своевременного лечения. Особенно сложную проблему представляет лечение РОС, развившегося по причине полного макулярного отверстия (ПМО). ПМО характеризуется образованием дефекта в центральной области сетчатки и ведет к значительному снижению зрительных функций пациента. При выявлении полного макулярного отверстия, ставшего причиной регматогенной отслойки сетчатки, ухудшается прогноз в отношении анатомического и функционального результатов лечения. К тому же в ходе эндовитреального вмешательства требуется выполнение дополнительных манипуляций.Regmatogenous retinal detachment (ROS) develops due to the appearance of a defect in the neurosensory retinal epithelium, leading to fluid accumulation in the subretinal space. This condition is characterized by the appearance of a visual field defect, a decrease in visual functions, a tendency to progression in the absence of timely treatment. A particularly difficult problem is the treatment of ROS, which has developed due to a complete macular opening (PMO). PMO is characterized by the formation of a defect in the central region of the retina and leads to a significant decrease in the visual functions of the patient. When revealing a complete macular opening, which caused regmatogenous retinal detachment, the prognosis worsens in relation to the anatomical and functional results of treatment. In addition, during the endovitreal intervention, additional manipulations are required.

Известен способ хирургического лечения отслоек сетчатки с макулярным разрывом (патент РФ на изобретение №2193377), при котором после субтотальной витрэктомии, заполнения витреальной полости воздухом, интравитреального дренажа субретинального пространства в область макулярного отверстия вводят гемостатическую губку размером 2-3 мм², пропитанную 0,1-0,2 мл аутогенной сыворотки крови, с последующей заменой воздуха на газовую смесь. Недостатками данного способа являются: необходимость подготовки сыворотки крови пациента, высокий риск развития пролиферативных процессов вследствие использования аутогенной сыворотки крови; формирование плотной соединительной ткани в макулярной области, приводящей к снижению зрительных функций, высокий риск рецидива ПМО.A known method of surgical treatment of retinal detachments with macular rupture (RF patent for the invention No. 2193377), in which after subtotal vitrectomy, filling the vitreous cavity with air, intravitreal drainage of the subretinal space, a hemostatic sponge of 2-3 mm ² , impregnated with 0, is introduced into the macular opening 1-0.2 ml of autogenous blood serum, followed by the replacement of air with a gas mixture. The disadvantages of this method are: the need to prepare the patient's blood serum, a high risk of developing proliferative processes due to the use of autogenous blood serum; the formation of dense connective tissue in the macular region, leading to a decrease in visual functions, a high risk of recurrence of PMO.

Известен способ хирургического лечения макулярного разрыва, осложненного отслойкой сетчатки (патент РФ на изобретение 2254105). В данном способе отслаивают заднюю гиалоидную мембрану с ее иссечением и удалением прилежащих к ней слоев стекловидного тела (СТ), к диску зрительного нерва (ДЗН) вводят 1,0-1,5 мл жидкого перфторорганического соединения (ПФОС) и удаляют эпиретинальную мембрану в центральной зоне сетчатки, производят обмен ПФОС на солевой раствор, окрашивают внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ) с помощью 0,05% раствора трепанового синего, выполняют на ВПМ насечку с височной стороны от макулы, приподнимают надсеченный край, вводят ПФОС к ДЗН в том же объеме, и, захватив инструментом приподнятый край ВПМ, выполняют макулорексис, удалив ВПМ вокруг макулярного разрыва, выполняют окончательную поэтапную витрэктомию с продвижением к иридохрусталиковой диафрагме, чередующуюся с введением ПФОС и иссечением в среде ПФОС эпиретинальных мембран, после заполнения полости стекловидного тела ПФОС у зубчатой линии в наивысшей точке отслоенной сетчатки выполняют дренирующую ретинотомию, после истечения субретинальной жидкости, добавив ПФОС до заполнения всего объема полости СТ, осуществляют эндолазерокоагуляцию вокруг зоны дренирования, замещают ПФОС на воздух и на область макулярного разрыва производят аппликацию полученной ex tempore сыворотки крови пациента, повторяют эту процедуру трижды, каждый раз удаляя избыток сыворотки, обменивают воздух на газ с длительным периодом рассасывания. Недостатками описанного способа являются: применение красящих агентов, необходимость подготовки сыворотки крови пациента, высокий риск развития пролиферативных процессов; формирование плотной соединительной ткани в макулярной области.A known method of surgical treatment of macular rupture complicated by retinal detachment (RF patent for the invention 2254105). In this method, the posterior hyaloid membrane is peeled off with its excision and removal of the layers of the vitreous body (CT) adjacent to it, 1.0-1.5 ml of liquid perfluororganic compound (PFOS) is injected into the optic nerve disk (optic nerve disc) and the epiretinal membrane is removed in the central zone of the retina, PFOS is exchanged for saline, the inner border membrane (VPM) is stained with a 0.05% trepan blue solution, an incision is made on the VPM from the temporal side of the macula, the notched edge is raised, PFOS is injected into the same volume of DZN, and s having grabbed the raised edge of the VPM with a tool, perform maculorexis, removing the VPM around the macular rupture, perform the final phased vitrectomy with advancement to the iridocrystal diaphragm, alternating with the introduction of PFOS and excision of the epiretinal membranes in the PFOS medium after filling the cavity of the vitreous dentate of the PFD the retinas perform a draining retinotomy, after the expiration of the subretinal fluid, adding PFOS to fill the entire volume of the CT cavity, the endolaser is performed agulyatsiyu around the drainage zone to PFOS displace air and produce discontinuity macular region applique obtained ex tempore blood serum of the patient, this procedure was repeated three times, each time removing excess serum, the gas exchange air with a long period of resorption. The disadvantages of the described method are: the use of coloring agents, the need to prepare the patient's blood serum, a high risk of proliferative processes; the formation of dense connective tissue in the macular region.

Известен способ хирургического лечения макулярного разрыва, осложненного отслойкой сетчатки (патент РФ на изобретение 2583597). После витрэктомии и удаления с применением витальных красителей задней гиалоидной мембраны вводят ПФОС в полость СТ до экватора, затем в 2,0-2,5 мм к нижневисочной аркаде от края разрыва отделяют кончик ВПМ от сетчатки, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов, движением, направленным по дуге воображаемой окружности с макулярным разрывом в центре, при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0-1,2 мм от края разрыва был интактным, следующим этапом перехватывают отделенную по дуге ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности отсепаровывают ВПМ, не доходя до края разрыва 0,5-0,8 мм, после этого выполняют очередной перехват в конечной точке и отсепаровывают ВПМ на протяжении 2-3 часовых меридианов в обратном направлении, при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,5-0,8 мм от края разрыва был интактным, отсепаровку данного участка ВПМ завершают движением, направленным по радиусу, приходя в первоначальную точку; - в описанной манере постепенно проводят пилинг участков ВПМ, при этом вокруг макулярного разрыва формируется фовеолярный фрагмент ВПМ, окруженный зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца, последний участок ВПМ удаляют так, чтобы не допустить смыкания кольца на расстоянии, равном 2,5-3,0 диаметра макулярного разрыва, оставив, таким образом, лоскут ВПМ в зоне пилинга ВПМ; оставшийся лоскут ВПМ отсепаровывают по направлению от наружной границы к центру, останавливаясь на расстоянии 0,5-0,8 мм от края разрыва, затем на область макулярного разрыва производят аппликацию полученной ex tempore сыворотки крови пациента, после чего лоскут ВПМ переворачивают и укладывают на макулярный разрыв, закрывая его таким образом, лоскут слегка придавливают сверху витреотомом; затем проводят замену жидкости на воздух, выполняют дренирующую ретинотомию, после истечения субретинальной жидкости проводят замену ПФОС на воздух и в среде воздуха в витреальную полость вводят силиконовое масло. Недостатками данного способа являются сложность проводимых в макулярной области эндовитреальных манипуляций, применение красящих агентов, необходимость подготовки сыворотки крови пациента, выполнение дополнительной операции по удалению силиконового масла из витреальной полости. Данный способ выбран за прототип.A known method of surgical treatment of macular rupture complicated by retinal detachment (RF patent for the invention 2583597). After vitrectomy and removal using vital dyes of the posterior hyaloid membrane, PFOS is introduced into the CT cavity to the equator, then the VPM tip from the retina is separated from the gap by 2.0-2.5 mm to the inferior temporal arcade, capturing the tip of the VPM with tweezers, and the membrane is separated on for 2-3 hour meridians, with a movement directed along an arc of an imaginary circle with a macular gap in the center, while controlling that the portion of the retina at a distance of 1.0-1.2 mm from the edge of the gap was intact, the next step is intercepted along the VPM arc at the end point and movement along the radius of the circle, the VPM is separated, not reaching the rupture edge of 0.5-0.8 mm, after which another interception at the end point is performed and the VPM is separated for 2-3 hour meridians in the opposite direction, at the same time, it is controlled that the portion of the retina at a distance of 0.5-0.8 mm from the edge of the gap is intact, the separation of this portion of the VPM is completed by movement along the radius, arriving at the initial point; - in the described manner, peeling of the VPM sites is gradually carried out, while a foveolar VPM fragment is formed around the macular fracture, surrounded by the retinal zone without VPM in the form of an open ring, the last VPM portion is removed so as to prevent the ring from closing at a distance of 2.5-3 , 0 of the diameter of the macular rupture, thus leaving a VPM flap in the VPM peeling zone; the remaining VPM flap is separated in the direction from the outer border to the center, stopping at a distance of 0.5-0.8 mm from the edge of the gap, then the patient's blood serum obtained ex tempore is applied to the macular gap region, after which the VPM flap is turned over and laid on the macular the gap, closing it in this way, the flap is slightly pressed down from above by the vitreotome; then a fluid is replaced by air, a draining retinotomy is performed, after the expiration of the subretinal fluid, PFOS is replaced by air and silicone oil is introduced into the vitreous cavity in air. The disadvantages of this method are the complexity of the endovitreal manipulations performed in the macular region, the use of coloring agents, the need to prepare the patient's blood serum, and perform an additional operation to remove silicone oil from the vitreous cavity. This method is selected for the prototype.

Задачей изобретения является создание эффективного способа хирургического лечения полного макулярного отверстия, ставшего причиной регматогенной отслойки сетчатки, обеспечивающего устранение отслойки сетчатки, закрытие ПМО, улучшение зрительных функций, снижение риска рецидива РОС по причине ПМО и уменьшение травматичности хирургического вмешательства в макулярной области.The objective of the invention is to provide an effective method of surgical treatment of a complete macular opening, which caused regmatogenous retinal detachment, which eliminates retinal detachment, closes PMO, improves visual function, reduces the risk of ROS recurrence due to PMO and reduces the morbidity of surgical intervention in the macular region.

Техническим результатом заявляемого способа является закрытие ПМО, достижение полного анатомического прилегания сетчатки, улучшение зрительных функций, уменьшение травматичности хирургического вмешательства.The technical result of the proposed method is the closure of the PMO, achieving a complete anatomical fit of the retina, improving visual functions, reducing the invasiveness of surgical intervention.

Технический результат достигается за счет того, что после витрэктомии в среде ПФОС проводят дугообразную отсепаровку ВПМ со стороны диска зрительного нерва, осуществляя первый захват ВПМ вне папилломакулярного пучка на расстоянии примерно 1 мм от края ПМО, с последующим натягиванием и укладываним сформированного клапана ВПМ в макулярное отверстие, далее в воздушной среде выполняют дренирующую ретинотомию с височной стороны от макулы, после дренирования субретинальной жидкости проводят удаление ПФОС из витреальной полости с височной стороны, что способствует сохранению клапана ВПМ в макулярном отверстии, и осуществляют газовоздушную тампонаду витреальной полости, в послеоперацинном периоде рекомендуется соблюдение положения лицом вниз.The technical result is achieved due to the fact that after vitrectomy in the PFOS medium an arc-shaped separation of the VPM is performed from the optic nerve disk side, performing the first capture of the VPM outside the papillomacular bundle at a distance of about 1 mm from the edge of the PMO, followed by pulling and laying the formed VPM valve into the macular opening then, in the air, a draining retinotomy is performed on the temporal side of the macula, after drainage of the subretinal fluid, PFOS is removed from the vitreous cavity from the temporal thoron which saves valve ILM in macular hole, and perform the gas-air tamponade vitreal cavity in compliance with recommended posleoperatsinnom shown face down position.

Новым в достижении технического результата является то, что производится дугообразная отсепаровка лоскута ВПМ со стороны ДЗН, начиная пилинг вне паплломакулярного пучка, и укладывание сформированного клапана ВПМ в макулярное отверстие в среде ПФОС без применения витальных красителей с последующей дренирующей ретинотомией с височной стороны от макулы и удалением ПФОС из витреальной полости с височной стороны.What is new in achieving the technical result is that an arc-shaped separation of the VPM flap from the optic nerve head is performed, starting peeling outside the paplomacular bundle, and placing the formed VPM flap in the macular hole in the PFOS medium without the use of vital dyes, followed by draining retinotomy from the temporal side of the macula and removal PFOS from the vitreous cavity from the temporal side.

Способ осуществляется следующим образом: выполняют трехпортовую 25G субтотальную витрэктомию. Вводят ПФОС до уровня сосудистых аркад, производят дугообразную отсепаровку ВПМ со стороны диска зрительного нерва, осуществляя первый захват ВПМ вне папилломакулярного пучка на расстоянии примерно 1 мм от края ПМО, с последующим натягиванием и укладыванием сформированного клапана ВПМ в макулярное отверстие, далее проводят замену жидкости на воздух и выполняют с помощью диатермокоагулятора дренирующую ретинотомию с височной стороны от макулы, после дренирования субретинальной жидкости выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки вокруг сформированного отверстия, проводят замену ПФОС на воздух, при этом удаление ПФОС из витреальной полости осуществляют с височной стороны, что способствует сохранению клапана ВПМ в макулярном отверстии, завершают операцию тампонадой витреальной полости газовоздушной смесью. В послеоперационном периоде пациент соблюдает положение лицом вниз в течение 1-х суток.The method is as follows: perform a three-port 25G subtotal vitrectomy. PFOS is introduced to the level of the vascular arcades, an VPM arcuate separation is performed from the optic nerve disk side, performing the first VPM capture outside the papillomacular bundle at a distance of about 1 mm from the PMO edge, followed by pulling and laying the formed VPM valve into the macular opening, then the fluid is replaced with air and perform, using a diathermocoagulator, a draining retinotomy on the temporal side of the macula; after drainage of the subretinal fluid, endolasercoagulation of the retina around holes were formed, is carried into the air replacement to PFOS, while removal of PFOS vitreal cavity is performed with the temporal side, which contributes to maintaining the valve ILM in macular hole surgery completed tamponade vitreal cavity of the gas-air mixture. In the postoperative period, the patient observes the position face down for 1 day.

Изобретение поясняется следующими данными.The invention is illustrated by the following data.

Пациентка Т., 60 лет. Диагноз: Регматогенная отслойка сетчатки, полное макулярное отверстие правого глаза. Острота зрения 0,02 н/к. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) правого глаза: полное макулярное отверстие диаметром 752 мкм, отслойка сетчатки, других отверстий, разрывов выявлено не было. Пациентка пролечена по предложенному способу.Patient T., 60 years old. Diagnosis: Regmatogenous retinal detachment, complete macular opening of the right eye. Visual acuity of 0.02 n / a. According to optical coherence tomography (OCT) of the right eye: a complete macular hole with a diameter of 752 μm, detachment of the retina, other holes, and gaps were not detected. The patient was treated according to the proposed method.

На следующий день после операции: глаз слегка раздражен, офтальмоскопия невозможна из-за наличия газовоздушной смеси в витреальной полости. Через 10 дней после операции проведена ОКТ, по данным которой края отверстия примыкали друг к другу, макулярное отверстие закрыто, определяется полное анатомическое прилегание сетчатки. Острота зрения на правом глазу 0,3 н/к. По предложенному способу пролечены 7 пациентов с полным макулярным отверстием и регматогенной отслойкой сетчатки. Во всех случаях отмечено закрытие ПМО, полное прилегание сетчатки и улучшение зрительных функций.The day after the operation: the eye is slightly irritated, ophthalmoscopy is impossible due to the presence of a gas-air mixture in the vitreal cavity. 10 days after the operation, OCT was performed, according to which the edges of the hole were adjacent to each other, the macular hole was closed, and the complete anatomical fit of the retina was determined. Visual acuity in the right eye of 0.3 n / a. The proposed method treated 7 patients with a full macular opening and regmatogenous retinal detachment. In all cases, the closure of the MIP, the full fit of the retina and the improvement of visual functions were noted.

Таким образом, заявленный способ обеспечивает закрытие ПМО, полное анатомическое прилегание сетчатки, улучшение зрительных функций, уменьшение травматичности хирургического вмешательства, отсутствие необходимости в применении витальных красителей и в выполнении дополнительной операции по удалению силиконового масла из витреальной полости, достигается снижение риска рецидива отслойки сетчатки по причине макулярного отверстия, уменьшение дискомфорта пациента, связанного с длительным соблюдением вынужденного положения лицом вниз.Thus, the claimed method provides the closure of the PMO, the complete anatomical fit of the retina, the improvement of visual functions, the reduction of the invasiveness of surgical intervention, the absence of the need for vital dyes and the performance of an additional operation to remove silicone oil from the vitreous cavity, and the risk of retinal detachment recurrence due to macular orifice, reduction of patient discomfort associated with prolonged compliance with a forced position face down.

Claims

A method of surgical treatment of a complete macular opening, which caused regmatogenous retinal detachment, including subtotal vitrectomy, closure of a full macular hole (PMO) and elimination of retinal detachment, characterized in that after vitrectomy in an environment of a liquid perfluororganic compound (PFOS), an arcuate separation (inner border membrane) is performed VPM) from the side of the optic nerve disk, carrying out the first capture of VPM outside the papillomacular beam at a distance of about 1 mm from the edge of the PMO, with after by pulling and laying the formed VPM valve into the macular hole, then the fluid is replaced with air and the retinotomy is drained on the temporal side with the help of a diathermocoagulator; after drainage of the subretinal fluid, retinal endolasercoagulation is performed around the formed hole; PFOS is replaced from the air, while PFOS is removed from it the vitreous cavity is carried out from the temporal side, which helps to preserve the VPM valve in the macular hole, complete the tamponade operation vitreous cavity with a gas-air mixture, in the postoperative period, the patient observes the position face down for 1 day.