RU2680595C1

RU2680595C1 - Method of tympanoplasty with open form of tympanosclerosis

Info

Publication number: RU2680595C1
Application number: RU2017146185A
Authority: RU
Inventors: Игорь Иванович Чернушевич; Игорь Анатольевич Аникин; Адрине Генриковна Агазарян; Сергей Алексеевич Еремин
Priority date: 2017-12-26
Filing date: 2017-12-26
Publication date: 2019-02-22

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to otolaryngology. Stirrup is mobilized by removing foci of tympanosclerosis. Ossicular prosthesis is mounted. With the safety of the stirrup a partial prosthesis is mounted, and in the absence of the stirrup a full prosthesis is mounted. Closure of the defect fascial autograft is carried out. Additionally, an auto-bone graft of a cylindrical shape with the length of 4–5 mm and diameter of 0.6–1.0 mm is formed intra-operatively, which is placed on a fascial autograft covering the defect, while simulating the location of the natural handle of the malleus. It is fully covered with a second fascial autograft with the diameter of 5–6 mm.

EFFECT: method allows to effectively implement tympanoplasty with an open form of tympanosclerosis when fixing the stirrup in the absence of the handle of the malleus and the long leg of the incus, to exclude the first stage of the subsequent two-stage surgical treatment due to prophylactic creation of a support for the prosthesis.

1 cl, 2 dwg, 2 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении тимпанопластики у больных тимпаносклерозом, страдающих стойкой тугоухостью в результате фиксации стремени.The invention relates to medicine, namely to otorhinolaryngology, and may find application in performing tympanoplasty in patients with tympanosclerosis suffering from persistent hearing loss as a result of fixation of the stapes.

Тимпаносклероз - негнойное заболевание среднего уха, характеризующееся образованием в слизистой оболочке своеобразных склеротических очагов (тимпаносклеротических бляшек), ограничивающих подвижность барабанной перепонки и/или слуховых косточек. Фиксация стремени при тимпаносклерозе встречается часто.Tympanosclerosis is a non-purulent disease of the middle ear, characterized by the formation in the mucous membrane of peculiar sclerotic foci (tympanosclerotic plaques) that limit the mobility of the tympanic membrane and / or auditory ossicles. Fixation of the stapes with tympanosclerosis is common.

Наиболее часто тимпаносклероз наблюдается у больных хроническим гнойным средним отитом и адгезивным отитом. В зависимости от наличия перфорации барабанной перепонки выделяют открытую и закрытую форму тимпаносклероза.The most common tympanosclerosis is observed in patients with chronic suppurative otitis media and adhesive otitis media. Depending on the presence of perforation of the tympanic membrane, an open and closed form of tympanosclerosis is isolated.

Тимпанопластика при открытой форме тимпаносклероза заключается в воссоздании барабанной перепонки (мирингопластика) и восстановлении звукопроводящей цепи путем мобилизации сохранных слуховых косточек за счет удаления тимпаносклеротических очагов или удаления самих слуховых косточек в случае невозможности их мобилизации, а также использования различных оссикулярных протезов (оссикулопластика).Tympanoplasty with an open form of tympanosclerosis consists in reconstructing the tympanic membrane (myringoplasty) and restoring the sound-conducting chain by mobilizing preserved auditory ossicles by removing tympanosclerotic foci or by removing the auditory ossicles themselves if it is impossible to mobilize them, as well as using various ossicular prostheses (ossicles).

Рефиксация стремени считается одной из наиболее частых причин неудовлетворительных функциональных результатов тимпанопластики при тимпаносклерозе. В таких случаях необходима реоперация.Fixation of stapes is considered one of the most common causes of unsatisfactory functional results of tympanoplasty with tympanosclerosis. In such cases, reoperation is necessary.

Особую сложность представляют случаи, когда при рефиксации стремени нет возможности использовать высокоэффективный способ оссикулопластики - стапедотомию с установкой протеза типа пистон вследствие отсутствия не только длинной ножки наковальни, но и рукоятки молоточка, на которых фиксируют такой протез.Of particular difficulty are cases when there is no possibility to use a highly effective method of ossiculoplasty during stapes refixing - stapedotomy with the installation of a piston type prosthesis due to the absence of not only a long leg of the anvil, but also the handle of the malleus on which such a prosthesis is fixed.

Именно в таких случаях может найти применение предлагаемый способ.It is in such cases that the proposed method can find application.

Известен способ тимпанопластики при открытой форме тимпаносклероза с фиксацией стремени в случае отсутствия рукоятки молоточка и длинной ножки наковальни (см. М. Тос «Руководство по хирургии среднего уха», том 4, Томск, Сибирский ГМУ, 2012, стр. 210).A known method of tympanoplasty with an open form of tympanosclerosis with fixation of the stapes in the absence of a hammer handle and a long leg of the anvil (see M. Tos "Guide to middle ear surgery", Volume 4, Tomsk, Siberian State Medical University, 2012, p. 210).

Данный способ проводят в два этапа. На первом этапе осуществляют только мирингопластику, в результате чего восстанавливают барабанную перепонку, но слух при этом не улучшается. Второй этап проводят, как правило, через 6-12 месяцев, то есть только после окончательного формирования барабанной перепонки (неотимпанальной мембраны). В ходе второй операции удаляют часть или даже все основание стремени (стапедотомия, стапедэктомия), закрывают окно преддверия фасциальным (перихондральным, хондроперихондральным) аутотрансплантатом, на который устанавливают полный оссикулярный протез.This method is carried out in two stages. At the first stage, only myringoplasty is performed, as a result of which the eardrum is restored, but the hearing does not improve. The second stage is carried out, as a rule, after 6-12 months, that is, only after the final formation of the tympanic membrane (non-tympanic membrane). During the second operation, part or even the entire base of the stapes (stapedotomy, stapedectomy) is removed, the vestibule window is closed with a fascial (perichondral, chondroperichondral) autograft, on which a complete ossicular prosthesis is installed.

Недостатком данного способа является двухэтапность, то есть изначальная необходимость как минимум двух операций для улучшения слуха. Также недостатком является склонность оссикулярного протеза к смещению вглубь с риском излишнего погружения в перилимфатическое пространство с развитием стойкой вестибулярной дисфункции, перилимфореи и сенсоневральной тугоухости, вплоть до полной глухоты.The disadvantage of this method is the two-stage, that is, the initial need for at least two operations to improve hearing. Another disadvantage is the tendency of the ossicular prosthesis to move inward with the risk of excessive immersion in the perilymphatic space with the development of persistent vestibular dysfunction, perilymphorrhea and sensorineural hearing loss, up to complete deafness.

Известен также способ тимпанопластики при открытой форме тимпаносклероза с фиксацией стремени в случае отсутствия рукоятки молоточка и длинной ножки наковальни (см. М. Тос «Руководство по хирургии среднего уха», том 1, Томск, Сибирский ГМУ, 2004, стр. 344).There is also known a method of tympanoplasty in the open form of tympanosclerosis with fixation of the stapes in the absence of a hammer handle and a long leg of the anvil (see M. Tos "Guide to middle ear surgery", volume 1, Tomsk, Siberian State Medical University, 2004, p. 344).

Данный способ проводят в два этапа. На первом этапе осуществляют мирингопластику с одновременным восстановлением рукоятки молоточка. Слух при этом не улучшается. Второй этап осуществляют, как правило, через 6-2 месяцев, то есть только после окончательного формирования барабанной перепонки (неотимпанальной мембраны).This method is carried out in two stages. At the first stage, myringoplasty is performed with the simultaneous restoration of the handle of the malleus. Hearing does not improve. The second stage is carried out, as a rule, after 6-2 months, that is, only after the final formation of the tympanic membrane (non-tympanic membrane).

В ходе второй операции выполняют стапедотомию, удаляя часть стремени, и выполняют реконстукцию звукопроводящей цепи методом маллеостапедопексии, используя протез типа пистон с фиксацией его на восстановленной рукоятке молоточка, погружая дистальную часть протеза в перилимфатическое пространство.During the second operation, stapedotomy is performed, removing part of the stapes, and the sound-conducting chain is reconstructed by the method of malleostapedopexy, using a piston-type prosthesis with its fixation on the restored handle of the malleus, immersing the distal part of the prosthesis in perilymphatic space.

Недостатком данного способа является двухэтапность, то есть изначальная необходимость, как минимум, двух операций для улучшения слуха.The disadvantage of this method is the two-stage, that is, the initial need for at least two operations to improve hearing.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ тимпанопластики при открытой форме тимпаносклероза с фиксацией стремени в случае отсутствия рукоятки молоточка и длинной ножки наковальни, при котором одноэтапно выполняют мобилизацию стремени за счет удаления тимпаносклеротических очагов, оссикулопластику с использованием частичного или полного оссикулярного протеза в зависимости от сохранности суперструктур стремени и мирингопластику (см. М. Тос «Руководство по хирургии среднего уха», том 4, Томск, Сибирский ГМУ, 2012, стр. 41).The closest in technical essence to the claimed solution is a method of tympanoplasty in the open form of tympanosclerosis with fixation of the stapes in the absence of a hammer handle and a long leg of the anvil, in which mobilization of the stapes is performed in one step by removing tympanosclerotic foci, ossiculoplasty using a partial or full ossicular prosthesis on the safety of stapes superstructures and myringoplasty (see M. Tos “Guide to Middle Ear Surgery”, Volume 4, Tomsk, Sib Irish State Medical University, 2012, p. 41).

При благоприятном исходе операции у пациента формируется целая подвижная барабанная перепонка и улучшается слух.With a favorable outcome of the operation, the patient forms a whole mobile eardrum and improves hearing.

Основным недостатком данного способа является то, что при рефиксации стремени, наблюдающейся в послеоперационном периоде, по собственным данным, в 30% случаев, требуется дополнительное 2-х этапное хирургическое вмешательство, включающее формирование опоры для протеза типа пистон на первом этапе, и не ранее чем через 6 месяцев - второй этап с установкой вышеуказанного протеза. Кроме этого, оссикулярный протез может смещаться, что приводит к неудовлетворительному результату и необходимости реоперации.The main disadvantage of this method is that when refixing the stapes observed in the postoperative period, according to our own data, in 30% of cases, an additional 2-stage surgical intervention is required, including the formation of a support for the piston type prosthesis in the first stage, and not earlier than after 6 months - the second stage with the installation of the above prosthesis. In addition, the ossicular prosthesis can be displaced, which leads to an unsatisfactory result and the need for reoperation.

Технический результат заявляемого решения заключается в повышении эффективности способа за счет профилактического создания опоры для протеза типа пистон, что в случае повторной фиксации стремени позволит исключить первый этап последующего двухэтапного хирургического лечения.The technical result of the proposed solution is to increase the efficiency of the method by prophylactically creating a support for a piston-like prosthesis, which in case of repeated fixation of the stapes will allow to exclude the first stage of the subsequent two-stage surgical treatment.

Для достижения указанного технического результата в способе тимпанопластики при открытой форме тимпаносклероза при фиксации стремени в случае отсутствия рукоятки молоточка и длинной ножки наковальни, включающем мобилизацию стремени за счет удаления очагов тимпаносклероза, установку частичного или полного оссикулярного протеза, а также закрытие дефекта барабанной перепонки фасциальным аутотрансплантатом, согласно изобретению, дополнительно интраоперационно формируют аутокостный трансплантат цилиндрической формы длиной 3,5-4 мм и диаметром 0,6-1,0 мм, который укладывают на фасциальный аутотрансплантат, закрывающий дефект, при этом имитируя расположение естественной рукоятки молоточка, и полностью покрывают вторым фасциальным аутотрансплантатом диаметром 5-6 мм.To achieve the technical result in the method of tympanoplasty with the open form of tympanosclerosis when the stapes is fixed in the absence of a malleus handle and a long leg of the anvil, including mobilization of the stapes by removing foci of tympanosclerosis, installing a partial or complete ossicular prosthesis, as well as closing the tympanic membrane defect with a fascial autotransplant according to the invention, additionally intraoperatively form an autologous cylindrical graft 3.5-4 mm long and Diameter 0.6-1.0 mm, which are laid on the fascial autograft covering the defect, thus mimicking the natural location of the handle of the malleus and completely coated with a second fascial autograft 5-6 mm in diameter.

В заявляемом изобретении дополнительно интраоперационно создают аутокостный трансплантат цилиндрической формы длиной 3,5-4 мм и диаметром 0,6-1,0 мм, который укладывают на фасциальный аутотрансплантат, закрывающий дефект, имитируя при этом расположение естественной рукоятки молоточка, и полностью покрывают вторым фасциальным аутотрансплантатом диаметром 5-6 мм.The claimed invention additionally intraoperatively creates an autologous cylindrical graft with a length of 3.5-4 mm and a diameter of 0.6-1.0 mm, which is placed on a fascial autograft that covers the defect, simulating the location of the natural handle of the malleus, and completely cover the second fascial autograft with a diameter of 5-6 mm.

Выбранные размеры аутокостного трансплантата приближены к размерам и анатомической форме отсутствующей рукоятки молоточка.The selected size of the autologous graft is close to the size and anatomical shape of the missing handle of the malleus.

Цилиндрическая форма аутокостного трансплантата приближена к анатомической форме отсутствующей рукоятки молоточка с целью надежной фиксации протеза типа пистон в случае рефиксации стремени.The cylindrical shape of the autologous graft is close to the anatomical shape of the missing handle of the malleus in order to reliably fix the piston type prosthesis in case of stapes refixation.

Покрытие аутокостного трансплантата вторым фасциальным аутотрансплантатом обеспечивает приживление аутокостного трансплантата.Coating the autologous graft with a second fascial autograft provides engraftment of the autologous graft.

В послеоперационном периоде в течение 6 месяцев происходит приживление фасциального аутотрансплантата, закрывшего дефект, совместно с аутокостным трансплантатом, образуя при этом новую барабанную перепонку (неотимпанальную мембрану).In the postoperative period, the fascial autograft that has closed the defect takes place within 6 months, together with the autologous graft, forming a new tympanic membrane (non-tympanic membrane).

Дополнительно интраоперационно создаваемый аутокостный трансплантат будет выполнять функцию опоры для протеза типа пистон в случае повторной фиксации стремени.Additionally, an intraoperatively created autologous graft will serve as a support for the piston-like prosthesis in case of repeated fixation of the stapes.

Таким образом, совокупность существенных отличительных признаков позволяет повысить эффективность способа за счет профилактического создания опоры для протеза типа пистон, что в случае повторной фиксации стремени позволит исключить первый этап последующего двухэтапного хирургического лечения.Thus, the combination of essential distinguishing features allows to increase the efficiency of the method due to the prophylactic creation of a support for a piston-like prosthesis, which in case of repeated fixation of the stapes will exclude the first stage of the subsequent two-stage surgical treatment.

Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.From the foregoing, it follows that the introduced distinguishing features affect the specified technical result, are with him in a causal relationship.

Способ иллюстрируется чертежом, где на фиг. 1 представлена схема осуществления способа, вид сбоку; на фиг. 2 представлена схема осуществления способа, вид сверху.The method is illustrated in the drawing, where in FIG. 1 shows a diagram of the implementation of the method, side view; in FIG. 2 shows a diagram of the implementation of the method, top view.

На чертеже использованы следующие позиции: 1 - фасциальный аутотрансплантат; 2 - частичный или полный оссикулярный протез; 3 - аутокостный трансплантат; 4 - второй фасциальный аутотрансплантат.The following positions are used in the drawing: 1 - fascial autograft; 2 - partial or complete ossicular prosthesis; 3 - autologous graft; 4 - the second fascial autograft.

Способ осуществляют следующим образом.The method is as follows.

Используют общую или местную анестезию в зависимости от предпочтений хирурга и пациента.General or local anesthesia is used depending on the preferences of the surgeon and patient.

Разрез, как правило, заушный. Выполняют требуемые этапы операции, заключающиеся в отсепаровке мягких тканей и кожи, подготовке ложа для укладки трансплантата барабанной перепонки. Фрезами удаляют частично кость задней стенки наружного слухового прохода для ревизии области лабиринтных окон и синусов барабанной полости. При ревизии цепи слуховых косточек обнаруживают, что рукоятка молоточка практически отсутствует, длинная ножка наковальни практически отсутствует или наковальня фиксирована очагами тимпаносклероза и подлежит удалению. При обнаружении неподвижности стремени, обусловленной очагами тимпаносклероза, аккуратно удаляют все, по возможности, очаги до аннулярной связки стремени и, если требуется, пересекают сухожилие стременной мышцы, после чего стремя, как правило, становится подвижным (мобилизация стремени). Удаляют по возможности все очаги тимпаносклероза и другие патологические ткани (рубцы, эпидермис).The incision is usually behind the ear. The required stages of the operation are performed, which include the separation of soft tissues and skin, the preparation of the bed for laying the eardrum graft. The bones of the back wall of the external auditory meatus are partially removed with milling cutters for revision of the labyrinth window area and tympanic sinuses. During audit of the auditory ossicle chain, it is found that the handle of the malleus is practically absent, the long leg of the anvil is practically absent, or the anvil is fixed by foci of tympanosclerosis and must be removed. If stiffness of the stapes due to foci of tympanosclerosis is detected, carefully remove all, if possible, foci to the annular ligament of the stapes and, if necessary, cross the tendon of the stapedius muscle, after which the stapes, as a rule, becomes mobile (mobilization of the stapes). If possible, all foci of tympanosclerosis and other pathological tissues (scars, epidermis) are removed.

Из остатков наковальни или остатков молоточка, или из кортикального слоя височной кости с помощью бор-машины с алмазной фрезой небольшого диаметра моделируют костный аутотрансплантат цилиндрической формы длиной 3,5-4 мм и диаметром 0,6-1,0 мм. Во избежание перегрева костной ткани необходимо водное охлаждение.From the remnants of the anvil or the remnants of the malleus, or from the cortical layer of the temporal bone, a bone autograft with a cylindrical shape 3.5–4 mm long and 0.6–1.0 mm in diameter is modeled using a boron machine with a small diameter diamond mill. To avoid overheating of bone tissue, water cooling is necessary.

Фасциальный аутотрансплантат 1, а именно фрагмент фасции височной мышцы округлой формы диаметром 15 - 20 мм, укладывают на подготовленное ложе для трансплантата. Оссикулопластику осуществляют путем установки частичного или полного оссикулярного протеза 2 в зависимости от сохранности суперструктур стремени. Ранее подготовленный аутокостный трансплантат 3 укладывают поверх фасциального аутотрансплантата 1 в проекции, соответствующей рукоятке молоточка, а сверху полностью укрывают вторым фасциальным аутотрансплантатом 4 диаметром 5-6 мм.A fascial autograft 1, namely a fragment of fascia of the temporal muscle of a round shape with a diameter of 15 - 20 mm, is placed on a prepared bed for transplant. Ossiculoplasty is performed by installing a partial or complete ossicular prosthesis 2, depending on the safety of the stapes superstructures. The previously prepared autologous graft 3 is placed over the fascial autograft 1 in the projection corresponding to the handle of the hammer, and the top is completely covered with the second fascial autograft 4 with a diameter of 5-6 mm.

Операцию заканчивают тампонадой наружного слухового прохода, ушиванием заушной раны и наложением асептической повязки.The operation is completed by tamponade of the external auditory meatus, suturing of the ear wound and the application of an aseptic dressing.

В послеоперационном периоде в период до 6 месяцев происходит приживление фасциального аутотрансплантата, закрывшего дефект, совместно с аутокостным трансплантатом. При этом образуется новая барабанная перепонка с интегрированной в ее толщу имитацией рукоятки молоточка, которая в дальнейшем при необходимости может быть использована как опора для фиксации на ней протеза типа пистон известным способом как на длинной ножке наковальни или рукоятке молоточка.In the postoperative period, up to 6 months, the engraftment of the fascial autograft that covers the defect takes place, together with the autologous graft. In this case, a new eardrum is formed with an imitation of the handle of the hammer integrated into its thickness, which later, if necessary, can be used as a support for fixing the piston type prosthesis on it in a known manner like on the long leg of the anvil or the handle of the hammer.

Способ поясняется следующими примерами.The method is illustrated by the following examples.

Больной В., 1977 г.р., поступил в ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом: Левосторонний хронический гнойный средний отит. Тимпаносклероз.Patient V., born 1977, was admitted to the St. Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech with a diagnosis of Left-sided chronic purulent otitis media. Tympanosclerosis.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на снижение слуха на левое ухо. Из анамнеза известно, что пациент страдает хроническим средним отитом с детства, последнее обострение около 9 лет назад.Upon admission, the patient complained of hearing loss in his left ear. From the anamnesis it is known that the patient suffers from chronic otitis media since childhood, the last exacerbation of about 9 years ago.

При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - незначительно искривлена. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Миндалины - за дужками. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, их движение - в полном объеме.On examination: The mucous membrane of the nose is pink, wet. Nasal septum - slightly curved. The nasal passages are free. The nasopharynx is free. Nasal breathing is satisfactory. The mucous membrane of the pharynx is pink, moist. Tonsils - behind the arches. The laryngeal mucosa is pink, moist. The vocal folds are white, their movement is in full.

AD - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие, единичные очаги мирингосклероза. Шепотная речь 6 м, разговорная речь больше 6 м. Симптомы Левиса-Федеричи и Желле - положительные. AS - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Субтотальный дефект барабанной перепонки, через который в барабанной полости определяются очаги тимпаносклероза. Шепотная речь - у раковины, разговорная речь - до 1,5 м. Симптом Левиса-Федеричи - отрицательный, латерализация в пробе Вебера - в левую сторону.AD - the external auditory meatus is free. The eardrum is gray, the contours are clear, isolated foci of myringosclerosis. Whispering speech of 6 m, colloquial speech of more than 6 m. Symptoms of Lewis-Federichi and Gelle are positive. AS - the external auditory meatus is free, there is no discharge. Subtotal eardrum defect, through which foci of tympanosclerosis are determined in the tympanic cavity. Whispering speech is near the sink, colloquial speech is up to 1.5 m. The symptom of Lewis-Federici is negative, the lateralization in the Weber test is on the left side.

Результаты тональной пороговой аудиометрии: левосторонняя кондуктивная тугоухость с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 55-60 дБ при наличии костно-воздушного интервала 40-45 дБ.Results of tonal threshold audiometry: left-side conductive hearing loss with sound conduction thresholds in the area of speech frequencies of 55-60 dB in the presence of a bone-air interval of 40-45 dB.

Больному была выполнена тимпанопластика на левом ухе. Описание операции: В условиях эндотрахеального наркоза выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей в заушной области слева длиной около 5 см по переходной складке до кости. Выполнена отсепаровка мягких тканей кпереди до наружного слухового прохода, и, далее, кожи наружного слухового прохода до уровня барабанного кольца. Фрезами выполнена меатопластика. Подготовлено ложе для укладки фасциального аутотрансплантата. При ревизии барабанной полости обнаружено, что цепь слуховых косточек сохранена, но неподвижна из-за фиксации очагами тимпаносклероза. Кроме того обнаружено, что большая часть рукоятки молоточка отсутствует вследствие деструктивного процесса. Очаги тимпаносклероза обнаружены также в области канала лицевого нерва и на мысе.The patient was performed tympanoplasty on the left ear. Description of the operation: Under conditions of endotracheal anesthesia, an arcuate incision was made in the skin and soft tissues in the behind-the-ear area on the left about 5 cm long along the transitional fold to the bone. Separation of the soft tissues anterior to the external auditory meatus and, further, the skin of the external auditory meatus to the level of the tympanic ring was performed. The cutters made meatoplasty. A bed was prepared for laying a fascial autograft. During the audit of the tympanic cavity, it was found that the auditory ossicle chain was preserved, but motionless due to fixation by foci of tympanosclerosis. In addition, it was found that most of the handle of the malleus is absent due to the destructive process. Foci of tympanosclerosis were also found in the area of the facial nerve canal and on the cape.

Разъединено наковальне-стременное сочленение. Обнаружено, что и стремя, и наковальня остались неподвижными, то есть фиксированными очагами тимпаносклероза. Наковальня и остатки молоточка удалены. Стремя мобилизовано путем удаления очагов тимпаносклероза вокруг него до круговой связки. Из удаленной аутонаковальни алмазной фрезой сформирован костный аутотрансплантат цилиндрической формы длиной 4 мм и диаметром 0,6-0,8 мм. В верхнем углу заушной раны выделены 2 фрагмента аутофасции височной мышцы диаметром 15-17 мм и 5-6 мм, и частично высушены перед укладкой.The anvil-stirrup joint is disconnected. It was found that both the stirrup and the anvil remained motionless, that is, fixed foci of tympanosclerosis. Anvil and the remains of the malleus are removed. The stirrup is mobilized by removing foci of tympanosclerosis around it to the circular ligament. A cylindrical bone autograft with a length of 4 mm and a diameter of 0.6-0.8 mm was formed from a remote auto-anvil with a diamond mill. In the upper corner of the behind-the-ear wound, 2 fragments of autofascia of the temporal muscle with a diameter of 15-17 mm and 5-6 mm are distinguished, and partially dried before laying.

Укладка первого фасциального аутотрансплантата диаметром 15-17 мм была произведена на подготовленное ложе. По периферии спереди и снизу трансплантат был прикрыт и фиксирован ранее отсепарованной кожей наружного слухового прохода. После чего фациальный аутотрансплантат был частично приподнят в задних отделах, так, чтобы было видно стремя. На головку мобилизованного стремени установлен титановый частичный оссикулярный протез 2,75 мм, а его проксимальная часть была отграничена от фасциального аутотрансплантата хрящевым аутотрансплантатом с целью профилактики прорезывания и экструзии протеза. Фасциальный трансплантат вновь был уложен на кость задней стенки наружного слухового прохода. Ранее подготовленный аутокостный трансплантат был уложен поверх первого фасциального аутотрансплантата в проекции, соответствующей естественной рукоятке молоточка, а сверху был полностью укрыт вторым фасциальным аутотрансплантатом. По периметру уложена кожа верхней и задней стенок наружного слухового прохода.The first fascial autograft with a diameter of 15-17 mm was laid on a prepared bed. Along the periphery, the graft was covered and fixed at the front and bottom by the previously separated skin of the external auditory meatus. After that, the facial autograft was partially elevated in the posterior regions, so that the stirrup was visible. A 2.75 mm titanium partial ossicular prosthesis was installed on the head of the mobilized stirrup, and its proximal part was delimited from the fascial autograft with a cartilaginous autograft to prevent teething and extrusion of the prosthesis. The fascial graft was again laid on the bone of the posterior wall of the external auditory meatus. The previously prepared autologous graft was placed on top of the first fascial autograft in a projection corresponding to the natural handle of the malleus, and on top was completely covered by the second fascial autograft. Along the perimeter, the skin of the upper and back walls of the external auditory canal is laid.

Тампонада наружного слухового прохода выполнена тампонами из шелковой нити и марлевой турунды. На заушную рану были наложены швы; асептическая повязка.The tamponade of the external auditory meatus is made of tampons made of silk thread and gauze turunda. Sutures were placed on the ear wound; aseptic dressing.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7-е сутки. Тампон из наружного слухового прохода удален на 10-е сутки. Было рекомендовано закапывать в ухо капли - ципролет - по 4 кап. 2 раза в день -10 дней.The postoperative period was uneventful. Sutures were removed on the 7th day. The tampon from the external auditory meatus was removed on the 10th day. It was recommended to instill drops in the ear - ciprolet - 4 drops each. 2 times a day for 10 days.

Следующие перевязки выполнены 12, 16 и 22 сутки после операции.The following dressings were performed 12, 16 and 22 days after surgery.

При контрольном осмотре через месяц после операции: AS - наружный слуховой проход свободный, скудные выделения. Неотимпанальная мембрана васкуляризированая, несколько отечная, дефектов нет.At the control examination one month after the operation: AS - the external auditory meatus is free, scanty discharge. The neotympanic membrane is vascularized, somewhat edematous, there are no defects.

Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS -пороги звукопроведения в зоне речевых частот 15-25 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 15 дБ.Results of control tonal threshold audiometry: AS -thresholds of sound conduction in the area of speech frequencies of 15-25 dB in the presence of a bone-air interval of up to 15 dB.

При контрольном осмотре через 3 мес.после операции:At the control examination after 3 months after the operation:

Пациент жалуется на ухудшение слуха по сравнению с послеоперационным результатом. AS - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана розовая, дефектов нет.The patient complains of hearing loss compared with the postoperative result. AS - the external auditory meatus is free, there is no discharge. The neotympanic membrane is pink, there are no defects.

Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS -пороги звукопроведения в зоне речевых частот 55-60 дБ при наличии костно-воздушного интервала 40-50 дБ. Высказано предположение о рефиксации стремени или смещении протеза, пациенту предложена реоперация.Results of control tonal threshold audiometry: AS -thresholds of sound conduction in the area of speech frequencies of 55-60 dB in the presence of a bone-air interval of 40-50 dB. It has been suggested that the stapes is refixed or the prosthesis is displaced, the patient is offered a reoperation.

Пациент вновь поступил в ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России с диагнозом: Тимпаносклероз. Состояние после тимпанопластики на левом ухе.The patient was again admitted to the Federal State Budgetary Institution "St. Petersburg Research Institute of ENT Specialties" of the Ministry of Health of Russia with a diagnosis of Tympanosclerosis. Condition after tympanoplasty on the left ear.

Больному была выполнена реоперация на левом ухе. Описание операции: В условиях эндотрахеального наркоза выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей в заушной области слева длиной около 5 см по старому рубцу до кости.The patient underwent a surgery on his left ear. Description of the operation: Under endotracheal anesthesia, an arcuate incision was made in the skin and soft tissues in the behind-the-ear area on the left about 5 cm long along the old scar to the bone.

Выполнена отсепаровка мягких тканей кпереди до наружного слухового прохода, произведен поперечный разрез кожи наружного слухового прохода. Наложен ранорасширитель «Лира». Выполнена тимпанотомия. При ревизии барабанной полости обнаружено, что протез не сместился, но стремя вновь неподвижно - рефиксация.Separation of the soft tissues anteriorly to the external auditory meatus was performed; a transverse incision was made of the skin of the external auditory meatus. The Lira retractor is imposed. A tympanotomy was performed. During the audit of the tympanic cavity, it was found that the prosthesis did not move, but the stirrup was motionless again - refixation.

Протез, установленный в ходе предыдущей операции, удален. Удалены суперструктуры стремени. Перфорировано неподвижное основание стремени. Микрохирургической иглой надсечена слизистая оболочка вдоль по костному аутотрансплантату, имитирующему рукоятку молоточка, после чего неотимпанальная мембрана частично отслоена от него. Установлен протез типа пистон диаметром 0,6 мм и длиной 5,75 мм, при этом его дистальная часть погружена в перилимфатическое пространство, а проксимальная часть фиксирована на костном аутотрансплантате ближе к центру неотимпанальной мембраны.The prosthesis installed during the previous operation is removed. Stapes superstructures removed. The fixed base of the stirrup is perforated. A microsurgical needle cuts the mucous membrane along the bone autograft that imitates the handle of the malleus, after which the non-tympanic membrane is partially detached from it. A piston type prosthesis with a diameter of 0.6 mm and a length of 5.75 mm was installed, while its distal part is immersed in the perilymphatic space, and the proximal part is fixed on the bone autograft closer to the center of the nonimpanic membrane.

Меатотимпанальный лоскут уложен на место. Тампонада наружного слухового прохода выполнена гемостатической губкой. На заушную рану были наложены швы; асептическая повязка. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7-е сутки. Тампон из наружного слухового прохода удален на 7-е сутки.The meatotympanal flap is in place. The tamponade of the external auditory meatus is made with a hemostatic sponge. Sutures were placed on the ear wound; aseptic dressing. The postoperative period was uneventful. Sutures were removed on the 7th day. The tampon from the external auditory meatus was removed on the 7th day.

При контрольном осмотре через месяц после операции: AS - наружный слуховой проход свободный, неотимпанальная мембрана розовая, дефектов нет. Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 10 - 15 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 10 дБ. При осмотре через 1 год - слух стабильный.During the follow-up examination one month after the operation: AS - the external auditory meatus is free, the non-tympanic membrane is pink, there are no defects. Results of the control tonal threshold audiometry: AS - sound conduction thresholds in the area of speech frequencies of 10 - 15 dB in the presence of a bone-air interval of up to 10 dB. When viewed after 1 year, the hearing is stable.

Пример 2.Example 2

Больной П., 1965 г. р., поступил в ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом: Двусторонний хронический гнойный средний отит. Тимпаносклероз.Patient P., born in 1965, was admitted to the St. Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech with a diagnosis of Bilateral chronic suppurative otitis media. Tympanosclerosis.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на снижение слуха на оба уха, шум в ушах. Из анамнеза известно, что пациент страдает хроническим средним отитом с детства, обострения редкие, последнее обострение около полугода назад.Upon admission, the patient complained of hearing loss in both ears, tinnitus. From the anamnesis it is known that the patient suffers from chronic otitis media since childhood, rare exacerbations, the last exacerbation about six months ago.

При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - по средней плоскости. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Миндалины - отсутствуют. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение - в полном объеме.On examination: The mucous membrane of the nose is pink, wet. The septum of the nose is along the middle plane. The nasal passages are free. The nasopharynx is free. Nasal breathing is satisfactory. The mucous membrane of the pharynx is pink, moist. Tonsils - absent. The laryngeal mucosa is pink, moist. The vocal folds are white, the movement is in full.

AD - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Субтотальный дефект барабанной перепонки, видны очаги тимпаносклероза. Шепотная речь - у ушной раковины, разговорная речь - до 1,5 м. AS - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Дефект барабанной перепонки - субтотальный, видны очаги тимпаносклероза. Шепотная речь - у ушной раковины, разговорная речь - до 2 м. Латерализация в пробе Вебера - по центру.AD - the external auditory meatus is free, there is no discharge. Subtotal eardrum defect, foci of tympanosclerosis are visible. Whispering speech - near the auricle, colloquial speech - up to 1.5 m. AS - external auditory meatus is free, there is no discharge. The tympanic membrane defect is subtotal; foci of tympanosclerosis are visible. Whispering speech - at the auricle, colloquial speech - up to 2 m. Lateralization in the Weber sample - in the center.

Результаты тональной пороговой аудиометрии: Двусторонняя тугоухость смешанного генеза с порогами звукопроведения в зоне речевых частот: справа 55-65 дБ при наличии костно-воздушного интервала 40-45 дБ, слева 55-60 дБ при наличии костно-воздушного интервала 35-45 дБ.Tone threshold audiometry results: Bilateral hearing loss of mixed genesis with sound conduction thresholds in the speech frequency zone: 55-65 dB on the right with a bone-air interval of 40-45 dB, left 55-60 dB in the presence of a bone-air interval of 35-45 dB.

Больному была выполнена тимпанопластика на правом ухе. Описание операции: В условиях эндотрахеального наркоза выполнен разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области справа с отсепаровкой мягких тканей кпереди до наружного слухового прохода. Далее отслоена кожа наружного слухового прохода до уровня барабанного кольца. Фрезами выполнена меатопластика. Подготовлено ложе для укладки фасциального аутотрансплантата. При ревизии барабанной полости обнаружен распростаненный тимпаносклероз, при этом рукоятка молоточка отсутствует, а головка молоточка неподвижна. Длинная ножка наковальни также разрушена, а тело наковальни фиксировано. Стремя сохранено, но неподвижно и практически полностью скрыто очагами тимпаносклероза. Остатки молоточка и наковальни удалены. Стремя мобилизовано путем удаления очагов тимпаносклероза вокруг него до круговой связки. Из удаленной аутонаковальни алмазной фрезой сформирован костный аутотрансплантат цилиндрической формы длиной 4 мм и диаметром 0,7-0,8 мм. В верхнем углу заушной раны выделены 2 фрагмента аутофасции височной мышцы диаметром 15-18 мм и 5-6 мм, и частично высушены перед укладкой.The patient underwent tympanoplasty on his right ear. Description of the operation: In conditions of endotracheal anesthesia, an incision was made in the skin and soft tissues to the bone in the behind-the-ear area on the right with the separation of soft tissues anteriorly to the external auditory meatus. Next, the skin of the external auditory canal is peeled off to the level of the tympanic ring. The cutters made meatoplasty. A bed was prepared for laying a fascial autograft. During revision of the tympanic cavity, widespread tympanosclerosis was found, while the handle of the hammer is absent, and the head of the hammer is stationary. The long leg of the anvil is also destroyed, and the body of the anvil is fixed. The stirrup is preserved, but motionless and almost completely hidden by the foci of tympanosclerosis. The remains of the malleus and anvil are removed. The stirrup is mobilized by removing foci of tympanosclerosis around it to the circular ligament. A cylindrical bone autograft with a length of 4 mm and a diameter of 0.7-0.8 mm was formed from a remote auto-anvil with a diamond mill. In the upper corner of the behind-the-ear wound, 2 fragments of autofascia of the temporal muscle with a diameter of 15-18 mm and 5-6 mm are distinguished, and partially dried before laying.

Укладка первого фасциального аутотрансплантата диаметром 15-18 мм была произведена на подготовленное ложе. По периферии спереди и снизу трансплантат был прикрыт и фиксирован ранее отсепарованной кожей наружного слухового прохода. После чего фациальный аутотрансплантат был частично приподнят в задних отделах, так, чтобы было видно стремя. На головку мобилизованного стремени установлен титановый частичный оссикулярный протез 3,0 мм, а его проксимальная часть была отграничена от фасциального аутотрансплантата хрящевым аутотрансплантатом с целью профилактики прорезывания и экструзии протеза. Фасциальный трансплантат вновь был уложен на кость задней стенки наружного слухового прохода. Ранее подготовленный аутокостный трансплантат был уложен поверх первого фасциального аутотрансплантата в проекции, соответствующей естественной рукоятке молоточка, а сверху был полностью укрыт вторым фасциальным аутотрансплантатом диаметром 5-6 мм. По периметру уложена кожа верхней и задней стенок наружного слухового прохода.The first fascial autograft with a diameter of 15-18 mm was laid on a prepared bed. Along the periphery, the graft was covered and fixed at the front and bottom by the previously separated skin of the external auditory meatus. After that, the facial autograft was partially elevated in the posterior regions, so that the stirrup was visible. A 3.0 mm titanium partial ossicular prosthesis was installed on the head of the mobilized stirrup, and its proximal part was delimited from the fascial autograft with a cartilaginous autograft to prevent teething and extrusion of the prosthesis. The fascial graft was again laid on the bone of the posterior wall of the external auditory meatus. The previously prepared autologous graft was placed on top of the first fascial autograft in a projection corresponding to the natural handle of the malleus, and on top was completely covered with a second fascial autograft with a diameter of 5-6 mm. Along the perimeter, the skin of the upper and back walls of the external auditory canal is laid.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7-е сутки. Тампон из наружного слухового прохода удален на 10-е сутки. Было рекомендовано закапывать в ухо капли - ципролет - по 4 капли 2 раза в день - 10 дней.The postoperative period was uneventful. Sutures were removed on the 7th day. The tampon from the external auditory meatus was removed on the 10th day. It was recommended to instill drops in the ear - ciprolet - 4 drops 2 times a day - 10 days.

Следующие перевязки выполнены 13, 16 и 20 сутки после операции.The following dressings were performed 13, 16 and 20 days after surgery.

При контрольном осмотре через месяц после операции: AD - наружный слуховой проход свободный, скудные выделения. Неотимпанальная мембрана васкуляризированая, несколько отечная, дефектов нет.At the control examination a month after the operation: AD - the external auditory meatus is free, scanty discharge. The neotympanic membrane is vascularized, somewhat edematous, there are no defects.

Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AD - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 20-25 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 10 дБ.Results of control tonal threshold audiometry: AD - sound conduction thresholds in the area of speech frequencies of 20-25 dB in the presence of a bone-air interval of up to 10 dB.

При контрольном осмотре через 4 месяца после операции: пациент жалуется на ухудшение слуха по сравнению с послеоперационным результатом. AD - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана розовая, дефектов нет.At the control examination 4 months after the operation: the patient complains of hearing loss compared with the postoperative result. AD - the external auditory meatus is free, there is no discharge. The neotympanic membrane is pink, there are no defects.

Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AD - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 55-65 дБ при наличии костно-воздушного интервала 30-40 дБ. Высказано предположение о рефиксации стремени или смещении протеза, пациенту предложена реоперация.Results of the control tonal threshold audiometry: AD - sound conduction thresholds in the area of speech frequencies of 55-65 dB in the presence of a bone-air interval of 30-40 dB. It has been suggested that the stapes is refixed or the prosthesis is displaced, the patient is offered a reoperation.

Пациент вновь поступил в ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России с диагнозом: Тимпаносклероз. Состояние после тимпанопластики на правом ухе. Левосторонний хронический гнойный средний отит.The patient was again admitted to the Federal State Budgetary Institution "St. Petersburg Research Institute of ENT Specialties" of the Ministry of Health of Russia with a diagnosis of Tympanosclerosis. Condition after tympanoplasty on the right ear. Left-sided chronic purulent otitis media.

Больному была выполнена реоперация на правом ухе. Описание операции: В условиях эндотрахеального наркоза выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей в заушной области справа по старому рубцу до кости. Выполнена отсепаровка мягких тканей кпереди до наружного слухового прохода, произведен поперечный разрез кожи наружного слухового прохода. Наложен ранорасширитель «Лира». Выполнена тимпанотомия. При ревизии барабанной полости обнаружено, что протез не сместился, но стремя вновь неподвижно - рефиксация.The patient underwent surgery on his right ear. Description of the operation: In conditions of endotracheal anesthesia, an arched incision of the skin and soft tissues was performed in the behind-the-ear area on the right along the old scar to the bone. Separation of the soft tissues anteriorly to the external auditory meatus was performed; a transverse incision was made of the skin of the external auditory meatus. The Lira retractor is imposed. A tympanotomy was performed. During the audit of the tympanic cavity, it was found that the prosthesis did not move, but the stirrup was motionless again - refixation.

Протез, установленный в ходе предыдущей операции, удален. Удалены суперструктуры стремени. Перфорировано неподвижное основание стремени. Микрохирургической иглой надсечена слизистая оболочка вдоль по костному аутотрансплантату, имитирующему рукоятку молоточка, после чего неотимпанальная мембрана частично отслоена от него. Установлен протез типа пистон диаметром 0,6 мм и длиной 5,5 мм, при этом его дистальная часть погружена в перилимфатическое пространство, а проксимальная часть фиксирована на костном аутотрансплантате ближе к центру неотимпанальной мембраны.The prosthesis installed during the previous operation is removed. Stapes superstructures removed. The fixed base of the stirrup is perforated. A microsurgical needle cuts the mucous membrane along the bone autograft that imitates the handle of the malleus, after which the non-tympanic membrane is partially detached from it. A piston-type prosthesis with a diameter of 0.6 mm and a length of 5.5 mm was installed, while its distal part is immersed in the perilymphatic space, and the proximal part is fixed on the bone autograft closer to the center of the non-tympanic membrane.

Меатотимпанальный лоскут уложен на место. Тампонада наружного слухового прохода выполнена гемостатической губкой. На заушную рану были наложены швы; асептическая повязка.The meatotympanal flap is in place. The tamponade of the external auditory meatus is made with a hemostatic sponge. Sutures were placed on the ear wound; aseptic dressing.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7-е сутки. Тампон из наружного слухового прохода удален на 7-е сутки.The postoperative period was uneventful. Sutures were removed on the 7th day. The tampon from the external auditory meatus was removed on the 7th day.

При контрольном осмотре через месяц после операции: AD - наружный слуховой проход свободный, неотимпанальная мембрана розовая, дефектов нет. Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 20 - 25 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 10 дБ. При осмотре через 1 год - слух стабильный.During the follow-up examination one month after the operation: AD - the external auditory meatus is free, the non-tympanic membrane is pink, there are no defects. Results of the control tonal threshold audiometry: AS - sound conduction thresholds in the area of speech frequencies of 20 - 25 dB in the presence of a bone-air interval of up to 10 dB. When viewed after 1 year, the hearing is stable.

Заявляемый способ был апробирован у 12 пациентов в ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России, при этом второй этап, включающий использование аутокостного трансплантата в качестве опоры для протеза типа пистон, был осуществлен у 7 пациентов с хорошим анатомическим и функциональным результатом.The inventive method was tested in 12 patients at the Federal State Budgetary Institution St. Petersburg Research Institute of ENT LOR of the Ministry of Health of Russia, while the second stage, including the use of an autologous graft as a support for a piston prosthesis, was performed in 7 patients with a good anatomical and functional result.

Claims

The method of tympanoplasty in the open form of tympanosclerosis with fixation of the stapes in the absence of a malleus handle and a long leg of the anvil, including mobilization of the stapes by removing foci of tympanosclerosis, installation of an ossicular prosthesis, and if the stapes is intact, a partial prosthesis is installed, and in the absence of a stapes, a full prosthesis is installed, as well as defect closure with a fascial autograft, characterized in that an autologous cylindrical graft is additionally intraoperatively formed ormy 4-5 mm in length and 0.6-1.0 mm in diameter, which are placed on the fascial autograft covering the defect, thus mimicking the natural location of the handle of the malleus and completely coated with a second fascial autograft 5-6 mm in diameter.