RU2655950C1

RU2655950C1 - Method for formation of ileourocutaneostoma

Info

Publication number: RU2655950C1
Application number: RU2016127848A
Authority: RU
Inventors: Вагиф Ахмедович Атдуев; Андрей Александрович Данилов; Олег Борисович Дырдик; Зураб Владимирович Амоев; Юлия Олеговна Любарская; Вадим Эльбрусович Гасраталиев
Priority date: 2016-07-08
Filing date: 2016-07-08
Publication date: 2018-06-01

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to surgery and can be applicable to the formation of ileourocutaneostoma. From the allocated site of the ileum form two segments - the distal with length of 25–35 cm and the proximal with length of 15–20 cm. Ends of the distal segment are anastomosed with the ureters. Anastomosis of the distal and proximal segments is formed by the end-to-side type. Free end of the proximal segment is removed to the skin with the formation of ileourocutaneostoma.

EFFECT: method helps to prevent the ischemic, scarring complications.

1 cl, 6 dwg

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургическим способам лечения урологических заболеваний, и может быть использовано в урологии, онкоурологии, онкогинекологии для лечения больных с уретерокутанеостомами (короткой длиной мочеточников), которые были наложены по поводу рака мочевого пузыря или у пациентов с постлучевыми, ишемическими или поствоспалительными фиброзными изменениями мочеточников.The invention relates to medicine, namely to surgical methods for treating urological diseases, and can be used in urology, oncourology, oncogynecology for the treatment of patients with ureterocutaneostomy (short length of the ureters) that were imposed for bladder cancer or in patients with postradiation ischemic or postinflammatory fibrotic changes in the ureters.

Вопрос отведения мочи у больных, перенесших радикальную цистэктомию, остается наиболее сложным в урологии. Особенно трудно его решение у пациентов при наличии «коротких» мочеточников, например, облитерированных в результате проведенной лучевой терапии. В большинстве случаев для деривации мочи удается применить один из известных способов, при котором формируют тонкокишечный ортотопический резервуар низкого давления по Studer, Camey и др. (Burkhard F.C., Studer U.E. Orthotopic bladder substitution // Curr. Opin. Urol. - 2000. - №10. - P. 343-349; Велиев Е.И., Лоран О.Б. Проблема отведения мочи после радикальной цистэктомии и современные подходы к ее решению // Практическая онкология. - Т. 4. - №4. - 2003. - С. 231-233).The issue of urinary diversion in patients undergoing radical cystectomy remains the most difficult in urology. Its solution is especially difficult in patients with "short" ureters, for example, obliterated as a result of radiation therapy. In most cases, one of the known methods can be used for the derivation of urine, in which a small intestinal orthotopic reservoir of low pressure is formed according to Studer, Camey et al. (Burkhard FC, Studer UE Orthotopic bladder substitution // Curr. Opin. Urol. - 2000. - No. 10. - P. 343-349; Veliev EI, Laurent OB The problem of urine diversion after radical cystectomy and modern approaches to its solution // Practical Oncology. - T. 4. - No. 4. - 2003. - S. 231-233).

Однако ортотопический кишечный мочевой пузырь невозможно выполнить при постлучевой облитерации мочевого пузыря и уретры и при распространении опухоли в уретру. В таких случаях оптимальным считается создание мочевой «влажной» уростомы (постоянное вытекание мочи из стомы, больные нуждаются в накожных мочеприемниках) из сегмента подвздошной кишки.However, an orthotopic intestinal bladder cannot be performed with post-radiation obliteration of the bladder and urethra and with the spread of the tumor into the urethra. In such cases, it is considered optimal to create a urinary “wet” urostoma (constant leakage of urine from the stoma, patients need cutaneous urinals) from the ileum segment.

Создание надежного мочеточниково-резервуарного соустья затруднено у пациентов, которым реконструктивную операцию выполняют вторым этапом после уретерокутанеостомии из-за наличия короткой длины мочеточников, в том числе у тучных больных или у больных после облучения малого таза. В послеоперационном периоде из-за плохого кровоснабжения и натяжения в области дистальных концов мочеточников развиваются осложнения в виде несостоятельности уретрально-резервуарного анастомоза, отторжения мочеточника от кишки с развитием мочевой флегмоны, перитонита, мочевых свищей. При благоприятном разрешении данных осложнений в 3-10% случаев развивается стриктура анастомоза с обструкцией мочеточника, которая требует повторной операции для формирования уретерорезервуарного неоанастамоза (Dioen B.J. Continent orthotopic urinary reconstruction after cystectomy // Contemporary Urol. - 1999. - №5. - P. 55-60).Creating a reliable ureteral reservoir anastomosis is difficult in patients who undergo a second stage reconstructive surgery after ureterocutaneostomy due to the short length of the ureters, including obese patients or patients after pelvic irradiation. In the postoperative period, due to poor blood supply and tension in the region of the distal ends of the ureters, complications develop in the form of insolvency of the urethral-reservoir anastomosis, ureter rejection from the intestine with the development of urinary phlegmon, peritonitis, and urinary fistulas. With the favorable resolution of these complications, anastomosis stricture with ureteral obstruction develops in 3-10% of cases, which requires repeated surgery to form a ureterreservar neoanastamosis (Dioen BJ Continent orthotopic urinary reconstruction after cystectomy // Contemporary Urol. - 1999. - No. 5. - P. 55-60).

Наиболее часто применяемым и технически простым является способ формирования илеоурокутанеостомы, включающий мобилизацию участка подвздошной кишки длиной 40-50 см, соединение выделенного участка с мочеточниками и отведение мочи на кожу, известный как операция Брикера и выбранный в качестве прототипа предлагаемого изобретения (Bricker Е.М. Bladder substitution after pelvic evisceration. / E.M. Bricker // Surg. Clin. North. Am. - 1950. - V. 30. - P. 1511-1521).The most commonly used and technically simplest method is the formation of an ileourocutaneostomy, including mobilizing a portion of the ileum 40-50 cm long, connecting the highlighted area to the ureters and draining the urine to the skin, known as Bricker operation and selected as a prototype of the invention (Bricker E.M. Bladder substitution after pelvic evisceration. / EM Bricker // Surg. Clin. North. Am. - 1950. - V. 30. - P. 1511-1521).

Известный способ выполняют следующим образом.The known method is as follows.

Производят срединную лапаротомию, мобилизуют подвздошную кишку, отступя 15-20 см от места ее впадения в слепую кишку, выкраивают сегмент длиной 40-50 см с хорошо выраженным сосудистым рисунком. Непрерывность кишечного тракта восстанавливают наложением тонкокишечно-тонкокишечного анастомоза конец-в-конец или бок-в-бок. К выделенному сегменту по отдельности или единой площадкой имплантируют мочеточники. Дистальный конец кишечного сегмента выводят на переднюю брюшную стенку, формируют стому в мезогастрии в участке, удобном для ношения мочеприемника. В брюшной полости кишечный сегмент укладывают поперечно на уровне промонториума и фиксируют его к задней брюшине несколькими швами. Дефекты в брыжейке кишечника ушивают.A median laparotomy is performed, the ileum is mobilized, departing 15-20 cm from the place of its entry into the cecum, a 40-50 cm long segment with a well-defined vascular pattern is cut out. The continuity of the intestinal tract is restored by applying a small-intestinal-small intestinal end-to-end or side-to-side anastomosis. Ureters are implanted to the selected segment individually or as a single site. The distal end of the intestinal segment is brought to the anterior abdominal wall, the stoma is formed in the mesogastric region in an area convenient for wearing the urinal. In the abdominal cavity, the intestinal segment is laid transversely at the level of the promontorium and fixed to the posterior peritoneum with several sutures. Defects in the mesentery of the intestine are sutured.

Недостатками известного способа является то, что при его применении у больных с короткой длиной мочеточников, особенно с ожирением, приводит к деформации брыжейки сегмента и ее натяжению, как следствие этого, возможны ишемические осложнения: некрозы различных участков кишечного сегмента, несостоятельность мочеточниково-кишечных анастомозов (перитонит, мочевые затеки и т.п.), а в поздние сроки после операции - рубцовый стеноз уростомы, стриктуры или облитерации мочеточниково-кишечных анастомозов и необходимость повторных реконструктивных операций.The disadvantages of this method is that when it is used in patients with a short length of the ureters, especially with obesity, it leads to deformation of the mesentery of the segment and its tension, as a result of this, ischemic complications are possible: necrosis of various parts of the intestinal segment, failure of the ureter-intestinal anastomoses ( peritonitis, urinary leakage, etc.), and in the later stages after the operation - cicatricial stenosis of the urostoma, stricture or obliteration of the uretero-intestinal anastomoses and the need for repeated reconstructive s operations.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа формирования илеоурокутанеостомы, лишенного недостатков прототипа.The task of the invention is to develop a method for the formation of ileourocutaneostomy, devoid of the disadvantages of the prototype.

Технический результат предлагаемого изобретения заключается в обеспечении возможности отведения мочи у больных с дефицитом длины мочеточников, снижении числа послеоперационных осложнений у этой тяжелой категории больных, а также повышении качества жизни больных после радикальной цистэктомии, при постлучевой, ишемической или поствоспалительной фиброзной облитерации дистальных двух третей длины мочеточников.The technical result of the invention consists in providing the possibility of urine diversion in patients with ureteral length deficiency, reducing the number of postoperative complications in this severe category of patients, as well as improving the quality of life of patients after radical cystectomy, with postradiation, ischemic or postinflammatory fibrous obliteration of distal two-thirds of the length of the ureters .

Технический результат обеспечивается тем, что в известном способе формирования илеоурокутанеостомы, включающем мобилизацию участка подвздошной кишки длиной 40-50 см, соединение выделенного участка с мочеточниками и отведение мочи на кожу, из выделенного участка подвздошной кишки формируют два сегмента, дистальный длиной 25-35 см и проксимальный длиной 15-20 см, концы дистального сегмента анастомозируют с мочеточниками, далее формируют анастомоз дистального и проксимального сегментов по типу конец в бок и затем свободный конец проксимального сегмента выводят на кожу с формированием илеоурокутанеостомы.The technical result is ensured by the fact that in the known method of forming an ileourocutaneostomy, including mobilizing a portion of the ileum 40-50 cm long, connecting the selected area with the ureters and urine to the skin, two segments are formed from the selected portion of the ileum, the distal length is 25-35 cm and proximal 15–20 cm long, the ends of the distal segment anastomose with the ureters, then form the anastomosis of the distal and proximal segments end-to-side and then the free end proximal a segment output to the skin with formation ileourokutaneostomy.

Под термином дистальный подразумевается сегмент кишки, расположенный ближе к илеоцекальному углу.By the term distal is meant a segment of the intestine located closer to the ileocecal angle.

Предлагаемое изобретение отвечает критериям изобретения «новизна» и «изобретательский уровень», так как при проведении патентно-информационных исследований не выявлено решений, порочащих новизну предлагаемого способа, равно как и технических решений с существенными признаками предлагаемого изобретения.The present invention meets the criteria of the invention of "novelty" and "inventive step", since when conducting patent information research, no solutions were found that discredited the novelty of the proposed method, as well as technical solutions with essential features of the proposed invention.

Технический результат предлагаемого изобретения заключается в обеспечении возможности выполнения оперативного вмешательства у пациентов с недостаточной длиной мочеточников, значительно снизить операционный риск и сохранить качество жизни. Новая совокупность признаков позволяет повысить эффективность оперативного лечения, сократить число осложнений в виде некроза или стеноза уростомы, несостоятельности мочеточниково-резервуарного анастомоза, снизить риск повторных реконструктивных операций, снизить общие сроки лечения, способ доступен, прост и технически воспроизводим в условиях специализированных урологических отделений, что соответствует критерию «промышленная применимость».The technical result of the invention is to enable surgical intervention in patients with insufficient length of the ureters, significantly reduce operational risk and maintain quality of life. A new set of features allows to increase the effectiveness of surgical treatment, reduce the number of complications in the form of necrosis or stenosis of the urostoma, insolvency of the uretero-reservoir anastomosis, reduce the risk of repeated reconstructive operations, reduce the overall treatment time, the method is accessible, simple and technically reproducible in specialized urology departments, which meets the criterion of "industrial applicability".

Способ поясняется графическим материалом.The method is illustrated in graphic material.

На фиг. 1-3 представлены этапы выполнения предлагаемого способа.In FIG. 1-3 shows the stages of the proposed method.

На фиг. 1 представлены два выделенных сегмента подвздошной кишки.In FIG. 1 shows two selected segments of the ileum.

На фиг. 2 дистальный сегмент кишки соединен с мочеточниками.In FIG. 2 the distal segment of the intestine is connected to the ureters.

На фиг. 3 дистальный сегмент соединен с проксимальным сегментом и выведен на брюшную стенку для формирования илеоурокутанеостомы.In FIG. 3, the distal segment is connected to the proximal segment and brought to the abdominal wall to form ileourocutaneostomy.

На фиг. 1-3 обозначено: 1, 2 - мочеточники, дистальный сегмент - 3, проксимальный сегмент – 4.In FIG. 1-3 indicated: 1, 2 - ureters, distal segment - 3, proximal segment - 4.

На фиг. 4-6 представлены фотографии к примеру конкретного исполнения.In FIG. 4-6 are photographs for example of a specific performance.

На фиг. 4 - экскреторная урограмма через 3 мес. после операции. Удовлетворительная функция почек.In FIG. 4 - excretory urogram after 3 months. after operation. Satisfactory kidney function.

На фиг. 5 - ретроградная резервуарограмма через 3 мес. после операции - четко видны все элементы предложенного способа операции.In FIG. 5 - retrograde reservoirogram after 3 months. after the operation - all the elements of the proposed method of operation are clearly visible.

На фиг. 6 - вид передней брюшной стенки с уростомой и мочеприемником через 3 мес. после операции.In FIG. 6 is a view of the anterior abdominal wall with a urostoma and urinal after 3 months. after operation.

Способ осуществляют следующим образом.The method is as follows.

Производят срединную лапаротомию, выделяют мочеточники 1, 2, иссекают некротические и рубцовые ткани (после ранее перенесенной уретерокутанеостомии, лучевой терапии) до хорошо кровоснабжаемого дистального конца мочеточника. Мочеточники стентируют. Производят двухстороннюю лимфаденэктомию и радикальную цистэктомию (по показаниям). Выделяют участок терминального отдела подвздошной кишки длиной 40-50 см в зависимости от телосложения пациента и степени укорочения мочеточников. Целостность кишечного тракта восстанавливают путем наложения межкишечного анастомоза «конец в конец». Выделенный участок подвздошной кишки разделяется на два сегмента 3 и 4 -дистальный сегмент 3 длиной 25-35 см и проксимальный сегмент 4 длиной 15-20 см. Далее концы дистального сегмента 3 подвздошной кишки анастомозируют поочередно с мочеточниками 1 и 2. Затем проксимальный сегмент 4 соединяют со средней частью дистального сегмента 3 по типу конец в бок, свободный конец проксимального сегмента 4 выводят на переднюю брюшную стенку в мезогастрии и формируют илеоурокутанеостому. Дефекты брыжейки кишки ушивают, брюшную полость санируют и дренируют. Мочеточниковые стенты выводят наружу через уростому. Производят послойное ушивание операционной раны.Median laparotomy is performed, ureters 1, 2 are excreted, necrotic and scar tissues (after previously transferred ureterocutaneostomy, radiation therapy) are excised to a well-supplied distal end of the ureter. The ureters are stenting. Bilateral lymphadenectomy and radical cystectomy are performed (if indicated). A section of the terminal ileum of 40-50 cm in length is distinguished, depending on the physique of the patient and the degree of shortening of the ureters. The integrity of the intestinal tract is restored by applying the end-to-end inter-intestinal anastomosis. The selected area of the ileum is divided into two segments 3 and 4-distal segment 3 with a length of 25-35 cm and a proximal segment 4 with a length of 15-20 cm. Next, the ends of the distal segment 3 of the ileum are anastomosed alternately with the ureters 1 and 2. Then, the proximal segment 4 is connected with the middle part of the distal segment 3 end-to-side, the free end of the proximal segment 4 is brought to the anterior abdominal wall in the mesogastrium and an ileourocutaneostomy is formed. Defects of the mesentery of the intestine are sutured, the abdominal cavity sanitized and drained. Ureteric stents lead out through the urostoma. Produce layered suturing of the surgical wound.

Способ поясняется следующим клиническим примером.The method is illustrated by the following clinical example.

Больной В., 75 лет. В анамнезе с октября 2015 года отметил появление примеси крови в моче, при УЗИ мочевого пузыря выявлено образование мочевого пузыря, за медицинской помощью не обращался. В декабре 2015 года в связи с выраженной гематурией госпитализирован в хирургическое отделение Центральной районной больницы, где проводилась гемостатическая терапия без эффекта. 30 декабря 2015 года пациенту выполнена двухсторонняя уретерокутанеостомия, эвакуация тампонады мочевого пузыря. Гематурия была купирована. Проводилась симптоматическая терапия. В послеоперационном периоде возникли протяженные некрозы дистальных участков мочеточников, забрюшинные мочевые затеки. Моча из почек дренировалась через улавливающие дренажи забрюшинного пространства. Больной был госпитализирован в урологическую клинику Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России. Выполнена цистоскопия под наркозом, вся задняя, левая боковая стенки пузыря заняты инфильтративно-экзофитными опухолями без четких границ размерами до 5-6 см. Трансуретральное удаление опухолей невозможно, выполнена биопсия. При дообследовании было установлено наличие уретелиального рака мочевого пузыря клинической стадии T2N0M0, постгеморрагическая анемия средней степени тяжести, ишемическая болезнь сердца: экстрасистолия, синдром слабости синусового узла. Пациенту выполнена радикальная цистэктомия с расширенной лимфаденэктомией и одномоментной деривацией мочи по предлагаемому способу.Patient V., 75 years old. From the history of October 2015, he noted the appearance of a blood impurity in the urine, bladder ultrasound revealed the formation of a bladder, did not seek medical help. In December 2015, due to severe hematuria, he was hospitalized in the surgical department of the Central District Hospital, where hemostatic therapy was carried out without effect. On December 30, 2015, the patient underwent bilateral ureterocutaneostomy, evacuation of tamponade of the bladder. Hematuria was stopped. Symptomatic therapy was performed. In the postoperative period, extensive necrosis of the distal parts of the ureters, retroperitoneal urinary leakage arose. Urine from the kidneys was drained through the trapping drainage of the retroperitoneal space. The patient was hospitalized in a urological clinic of the Volga district medical center FMBA of Russia. A cystoscopy was performed under anesthesia, the entire posterior, left lateral wall of the bladder was occupied by infiltrative-exophytic tumors without clear boundaries up to 5-6 cm in size. Transurethral removal of the tumors was not possible, a biopsy was performed. An additional examination revealed the presence of clinical stage bladder cancer T2N0M0, moderate posthemorrhagic anemia, coronary heart disease: extrasystole, sinus node weakness syndrome. The patient underwent radical cystectomy with expanded lymphadenectomy and simultaneous derivation of urine according to the proposed method.

Особенностью операции было то, что в подвздошных областях были мочевые затеки, выраженные рубцово-воспалительные изменения. Были выделены мочеточники, дистальные ½ их стенок были некротизированы. Патологически измененные ткани мочеточников были резецированы (до границы верхней и средней третей). В такой ситуации выполнить стандартную операцию Брикера было невозможно из-за большого дефицита длины мочеточников и возможной деформации и натяжения брыжейки кишечного сегмента. Операция проведена по предлагаемому способу. После мобилизации участка подвздошной кишки длиной 40-50 см из выделенного участка подвздошной кишки сформировано два сегмента, дистальный длиной 25-35 см и проксимальный длиной 15-20 см. Концы дистального сегмента анастомозированы с мочеточниками по типу конец в конец. Далее сформирован анастомоз дистального и проксимального сегментов по типу конец в бок. Свободный конец проксимального сегмента выведен на кожу с формированием илеоурокутанеостомы.A feature of the operation was that in the iliac regions there were urinary streaks, pronounced cicatricial inflammatory changes. Ureters were isolated, distal ½ of their walls were necrotic. Pathologically altered ureteral tissues were resected (to the border of the upper and middle third). In such a situation, it was impossible to perform a standard Briker operation due to a large shortage of the length of the ureters and possible deformation and tension of the mesentery of the intestinal segment. The operation was performed according to the proposed method. After mobilization of the ileum 40-50 cm long, two segments were formed from the selected ileum, the distal 25-35 cm long and the proximal 15-20 cm long. The ends of the distal segment were anastomosed with the ureters end-to-end. Next, an anastomosis of the distal and proximal segments is formed by the type of end to side. The free end of the proximal segment is brought to the skin with the formation of ileourocutaneostomy.

Больному после операции проводилась антибактериальная, симптоматическая терапия. Послеоперационное течение гладкое, уростома функционирует, подобран мочеприемник. Пациент обучен уходу за уростомой и выписан для амбулаторного лечения и наблюдения в удовлетворительном состоянии на 18 сутки после операции.After the operation, the patient received antibacterial, symptomatic therapy. The postoperative course is smooth, the urostoma functions, the urinal is picked up. The patient was trained to care for the urostoma and was discharged for outpatient treatment and observation in satisfactory condition on the 18th day after the operation.

Заключительный диагноз: рак мочевого пузыря pT₁N₀M₀G₃, мультифокальный уретелиальный рак, двухсторонняя уретерокутанеостомия, некрозы дистальных третей обеих мочеточников, мочевые затеки забрюшинного пространства, радикальная цистпростатэктомия с созданием илеоурокутанеостомы, постгеморрагическая анемия средней степени тяжести, ишемическая болезнь сердца: частая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная фибрилляция предсердий, недостаточность кровообращения 1 степени.Final diagnosis: bladder cancer pT ₁ N ₀ M ₀ G ₃ , multifocal uretelial cancer, bilateral ureterocutaneostomy, necrosis of the distal thirds of both ureters, retroperitoneal urinary tract leakage, radical cystrostatectomy with the creation of ileourocutaneostomy, moderate hemorrhagic disease, ventricular extrasystole, paroxysmal atrial fibrillation, circulatory failure of 1 degree.

Больной осмотрен через 3 месяца после операции, данных за рецидив и метастазы не выявлено, по результатам лабораторных анализов, ультразвукового исследования, экскреторной урографии отмечается удовлетворительная функция почек, расширения чашечно-лоханочных систем и мочеточников нет (фиг. 4). При ретроградной резервуарографии наглядно видны все анатомические детали описанного нами способа. Уростома функционирует хорошо (фиг. 5, 6).The patient was examined 3 months after the operation, data for relapse and metastases were not found, according to the results of laboratory tests, ultrasound, excretory urography, satisfactory renal function was noted, there was no expansion of the pyelocaliceal systems and ureters (Fig. 4). With retrograde reservoirography, all the anatomical details of the method described by us are clearly visible. The urostoma functions well (Fig. 5, 6).

Claims

A method of forming an ileourocutaneostomy, including mobilizing a portion of the ileum 40-50 cm long, connecting the selected area with the ureters and urinating to the skin, characterized in that two segments are formed from the selected area of the ileum - 25-35 cm distal and 15- proximal 20 cm, the ends of the distal segment anastomose with the ureters, then form the anastomosis of the distal and proximal segments like end-to-side and then the free end of the proximal segment is brought to the skin from the formations by an ileourokutaneostomy.