RU2651081C1

RU2651081C1 - Method for percutaneous dressing of large saphenous vein under ultrasound control using tumescent anesthesia

Info

Publication number: RU2651081C1
Application number: RU2017119878A
Authority: RU
Inventors: Азат Рафитович Хафизов; Артем Вадимович Иванов; Богдан Александрович Олейник; Тагир Раисович Галимов; Эльвира Рашитовна Миннигалиева; Ильдар Азатович Ахмедьянов; Сергей Александрович Мусин; Гузель Рафаиловна Олейник
Original assignee: Азат Рафитович Хафизов; Богдан Александрович Олейник; Артем Вадимович Иванов
Priority date: 2017-06-06
Filing date: 2017-06-06
Publication date: 2018-04-18

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to phlebology. Under ultrasound control, local infiltration and tumescent anesthesia in the projection of the prospective vein ligation is performed distally 10–30 mm from the saphenofemoral fistula of the SPS in the inguinal region. Then, two punctures of 2–3 mm are made: G18 injection needle produces the first puncture of the skin over the vein and laterally at 20 mm from the projection of the vein, a second puncture is made with a device containing a metal handle attached to a metal rod with a loop at the end through which the suture passes. Through second puncture, the suture material is carried under the vein, extending by 10 mm medially, the crochet for miniblebectomy through the first puncture is seized by the suture and removed into the puncture. In the same way, the suture is seized laterally from the vein and is withdrawn to the first puncture. After that, thread is tied into a knot, and the knot is immersed in the puncture with the aid of the device, while grasping the knot in a loop through the side slot, tightening the knot and ligating the vein.

EFFECT: use of invention allows to re-bandage HPV without its mobilization and removal.

1 cl, 6 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к области флебологии, и может быть использовано для лечения варикозной болезни вен нижних конечностей.The invention relates to medicine, namely to the field of phlebology, and can be used to treat varicose veins of the lower extremities.

Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) является самым распространенным заболеванием периферических вен, встречающимся у 26-38% женщин и 10-20% мужчин. Самым частым осложнением ВБВНК является острый тромбофлебит подкожных вен, частота развития которого достигает до 30% [Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острый тромбофлебит // М.: Литтерра. - 2006. - Т. 108. - С.П.]. Ключевым принципом лечения ВБВНК является устранение вертикального рефлюкса по подкожным венам [Савельев В.С. и др. Флебология: руководство для врачей / под ред. В.С. Савельева // Медицина. - 2001. - Т. 175]. Впервые А.А. Трояновым (1888 г.) и Ф. Тренделенбургом (1890 г.) был описан хирургический метод лечения варикозно расширенной большой подкожной вены (БПВ), заключающийся в перевязке большой подкожной вены на уровне верхней трети бедра. Далее в 1907 г. W. Babcock предложил удалять ствол БПВ с помощью жесткого зонда, проведенного через вену, с оливой на одном конце с режущими краями, предназначенными для срезания вены от окружающих тканей. Данный способ комбинированной флебэктомии с различными модификациями используется и в настоящее время как самый эффективный и надежный способ лечения ВБВНК. Недостатками комбинированной флебэктомии являются наличие разрезов, вероятность повреждения глубоких вен и артерий, гематомы, лимфорея, неврологические нарушения и возможность инфицирования операционных ран [Золотухин И.А. Современные принципы диагностики и хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей // Москва. - 2008 г., Critchley G. et al. Complications of varicose vein surgery // Annals of the Royal College of Surgeons of England. - 1997. - T. 79. - № 2. - C. 105]. В последние 10-15 лет появились эндовазальные термические методы лечения ВБВН - радиочастотная или лазерная термооблитерация ствола подкожной вены, отличающиеся от комбинированной флебэктомии малой травматичностью и косметичностью [YANG С, LIU X. Evaluation of EVLT for varicoseve in of lower limbs [J] // Chinese Journal of Clinical Healthcare. - 2010. - T. 6. - C. 19, P. Gloviczki. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum // - 2009. – P. 26, Narendra Nath Khanna. Handbook of Interventions for Structural Heart and Peripheral Vascular Disease 1st Edition. - 2016. – P. 377]. При эндовазальных термических методах под ультразвуковым контролем производится пункция вены, в просвет вены вводится радиочастотный катетер или лазерный световод, который устанавливается дистальнее проксимального приустьевого притока или на 1-2 см дистальнее сафенофеморального соустья (СФС), далее после проведения тумесцентной анестезии производится коагуляция вены, приводящая к облитерации и трансформации ее в соединительнотканный тяж. Вопрос о перевязке приустьевых притоков при эндовазальных термических методах лечения варикозной болезни все еще остается дискутабельным, однако частота рецидивов варикозной болезни при ЭВЛК без перевязки притоков соустья выявляется реже по сравнению с кроссэктомией с перевязкой притоков. В случае возникновения рецидива варикозной болезни возможно проведение пенной склерооблитерации под ультразвуковым контролем [М. Kalteis et al. High ligation combined with stripping and endovenous laser ablation of the great saphenous vein: Early results of a randomized controlled study // J Vace Surg. - 2008 Apr. - Vol. 47, N 4. - P. 822-29. В.C. Disselhoff et al. Five-year results of a randomised clinical trial of endovenous laser ablation of the great saphenous vein with and without ligation of the saphenofemoral junction. // Eur J Vase Endovasc Surg. - 2011 May. - Vol. 41, N 5. - P. 685-90; Khilnani N.M. et al. Multi-society consensus quality improvement guidelines for the treatment of lower-extremity superficial venous insufficiency with endovenous thermal ablation from the Society of Interventional Radiology, Cardiovascular Interventional Radiological Society of Europe, American College of Phlebology, and Canadian Interventional Radiology Association // Journal of Vascular and Interventional Radiology. - 2010. - T. 21. - № 1. - C. 14-31. Кириенко А.И., Стойко Ю.М., Богачев В.Ю., и др. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен // Флебология. - 2013. - Т. 7. - №2. - С. 30., P. Gloviczki. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum // - 2009. – P. 28. Narendra Nath Khanna. Handbook of Interventions for Structural Heart and Peripheral Vascular Disease 1st Edition. - 2016. – P. 377]. Несмотря на все преимущества эндовазальных термических методов перед комбинированной флебэктомией, существуют ограничения для эндовенозных термических методов при аневризматически расширениях вены в области СФС, а также широких венах более 1,3 см в диаметре [Khilnani N.М. et al. Multi-society consensus quality improvement guidelines for the treatment of lower-extremity superficial venous insufficiency with endovenous thermal ablation from the Society of Interventional Radiology, Cardiovascular Interventional Radiological Society of Europe, American College of Phlebology, and Canadian Interventional Radiology Association // Journal of Vascular and Interventional Radiology. - 2010. - T. 21. - №. 1. - C. 14-31; Шайдаков E.B., Булатов B.H., Илюхин E.A. Оптимальные режимы эндовенозной лазерной облитерации с длиной волны 970,1470 и 1560 нм: ретроспективное продольное когортное многоцентровое исследование // Флебология. - 2013. - Т. 7. - №1. - С. 22]. Недостатками эндовазальных термических методов являются также их дороговизна в отличие от комбинированной флебэктомии. При осложненных тромбофлебитом формах ВБВНК при расположении тромботических масс в проксимальных отделах подкожных вен показана кроссэктомия.Varicose veins of the lower extremities (VVVNK) is the most common peripheral vein disease that occurs in 26-38% of women and 10-20% of men. The most common complication of VVVNK is acute thrombophlebitis of saphenous veins, the development rate of which reaches up to 30% [Kirienko AI, Matyushenko AA, Andriyashkin VV Acute thrombophlebitis // M .: Litterra. - 2006. - T. 108. - S.P.]. The key principle of treatment of VBVNK is the elimination of vertical reflux through the saphenous veins [V. Savelyev et al. Phlebology: a guide for doctors / ed. V.S. Saveliev // Medicine. - 2001. - T. 175]. For the first time A.A. Troyanov (1888) and F. Trendelenburg (1890) described a surgical method for treating varicose dilated large saphenous veins (BPV), which consists in ligating a large saphenous vein at the level of the upper third of the thigh. Further, in 1907, W. Babcock proposed removing the BPV trunk using a rigid probe passed through a vein with olive at one end with cutting edges designed to cut the vein from surrounding tissues. This method of combined phlebectomy with various modifications is used at present as the most effective and reliable method of treating VVVNK. The disadvantages of combined phlebectomy are the presence of cuts, the likelihood of damage to deep veins and arteries, hematomas, lymphorrhea, neurological disorders and the possibility of infection of surgical wounds [Zolotukhin I.A. Modern principles of diagnosis and surgical treatment of varicose veins of the lower extremities // Moscow. - 2008, Critchley G. et al. Complications of varicose vein surgery // Annals of the Royal College of Surgeons of England. - 1997. - T. 79. - No. 2. - C. 105]. In the last 10-15 years, endovasal thermal methods of treating VVVN have appeared - radiofrequency or laser thermobliteration of the saphenous vein trunk, which differs from combined phlebectomy by low trauma and cosmeticity [YANG C, LIU X. Evaluation of EVLT for varicoseve in of lower limbs [J] // Chinese Journal of Clinical Healthcare. - 2010. - T. 6. - C. 19, P. Gloviczki. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum // - 2009. - P. 26, Narendra Nath Khanna. Handbook of Interventions for Structural Heart and Peripheral Vascular Disease 1st Edition. - 2016. - P. 377]. With endovasal thermal methods, ultrasound guidance is performed to puncture the vein, insert a radiofrequency catheter or laser fiber into the lumen of the vein, which is installed distal to the proximal inflow or 1-2 cm distal to the saphenofemoral anastomosis (SPS), then coagulation of the vein is performed after tumescent anesthesia, leading to obliteration and its transformation into connective tissue cords. The question of ligation of the estuarine inflows with endovasal thermal methods of treatment of varicose veins is still debatable, however, the frequency of recurrence of varicose veins with EVLK without ligation of the inflorescences of the anastomosis is less common compared with crossectomy with ligation of the inflows. In the event of a relapse of varicose veins, it is possible to carry out foam sclerobliteration under ultrasound control [M. Kalteis et al. High ligation combined with stripping and endovenous laser ablation of the great saphenous vein: Early results of a randomized controlled study // J Vace Surg. - 2008 Apr. - Vol. 47, N 4. - P. 822-29. B.C. Disselhoff et al. Five-year results of a randomized clinical trial of endovenous laser ablation of the great saphenous vein with and without ligation of the saphenofemoral junction. // Eur J Vase Endovasc Surg. - 2011 May. - Vol. 41, N 5. - P. 685-90; Khilnani N.M. et al. Multi-society consensus quality improvement guidelines for the treatment of lower-extremity superficial venous insufficiency with endovenous thermal ablation from the Society of Interventional Radiology, Cardiovascular Interventional Radiological Society of Europe, American College of Phlebology, and Canadian Interventional Radiology Association // Journal of Vascular and Interventional Radiology. - 2010. - T. 21. - No. 1. - C. 14-31. Kirienko A.I., Stoyko Yu.M., Bogachev V.Yu., et al. Russian clinical recommendations for the diagnosis and treatment of chronic venous diseases // Phlebology. - 2013. - T. 7. - No. 2. - S. 30., P. Gloviczki. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum // - 2009. - P. 28. Narendra Nath Khanna. Handbook of Interventions for Structural Heart and Peripheral Vascular Disease 1st Edition. - 2016. - P. 377]. Despite all the advantages of endovasal thermal methods over combined phlebectomy, there are limitations for endovenous thermal methods for aneurysmically dilated veins in the SPS region, as well as wide veins over 1.3 cm in diameter [Khilnani N.M. et al. Multi-society consensus quality improvement guidelines for the treatment of lower-extremity superficial venous insufficiency with endovenous thermal ablation from the Society of Interventional Radiology, Cardiovascular Interventional Radiological Society of Europe, American College of Phlebology, and Canadian Interventional Radiology Association // Journal of Vascular and Interventional Radiology. - 2010. - T. 21. - No. 1. - C. 14-31; Shaydakov E.B., Bulatov B.H., Ilyukhin E.A. Optimal modes of endovenous laser obliteration with a wavelength of 970.1470 and 1560 nm: a retrospective longitudinal cohort multicenter study // Phlebology. - 2013. - T. 7. - No. 1. - S. 22]. The disadvantages of endovasal thermal methods are also their high cost in contrast to combined phlebectomy. With complicated thrombophlebitis forms of VBVNA with the location of thrombotic masses in the proximal sections of the saphenous veins, a crossectomy is indicated.

Известен способ кроссэктомии, характеризующийся тем, что под местной анестезией рассекается кожа и подкожная жировая клетчатка в паховой области, выделяют сафенофеморальное соустье. После обработки приустьевых притоков ствол подкожной вены пересекают между двумя зажимами. Приподняв проксимальный конец v. Saphena magna, на вену накладывают диссектор таким образом, чтобы его бранши располагались параллельно бедренной вене снизу вверх. Под диссектором вену лигируют на уровне прикрепления створок остиального клапана, то есть пристеночно по отношению к бедренной вене. Сняв инструмент, культю подкожной вены лигируют еще раз, предварительно прошив ее [Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острый тромбофлебит // М.: Литтерра. - 2006. - Т. 108].A known method of crossectomy, characterized in that under local anesthesia, the skin and subcutaneous fatty tissue in the inguinal region are dissected, sechenofemoral anastomosis is isolated. After treatment of the estuarine inflows, the saphenous vein trunk is intersected between two clamps. Raising the proximal end v. Saphena magna, a dissector is placed on a vein so that its branches are parallel to the femoral vein from the bottom up. Under the dissector, the vein is ligated at the level of attachment of the valves of the ostial valve, that is, parietally with respect to the femoral vein. Having removed the instrument, the stump of the saphenous vein is ligated again, after having stitched it [Kirienko A.I., Matyushenko A.A., Andriyashkin V.V. Acute thrombophlebitis // M .: Litterra. - 2006. - T. 108].

Наиболее близким аналогом изобретения является способ лигирования, заключающийся в том, что под ультразвуковым контролем в точке на 3 см дистальнее СФС через 3 мм прокол кожи с помощью зажима извлекается БПВ, после чего производится ее перевязка, с последующим введением раствора склерозанта в дистальную часть вены [S. Ricci, L. Moro, R.A. Incalzi. Ultrasound assisted great saphenous vein ligation and division: an office procedure // Veins and Lymphatics - 2014. - V3. - P. 42-46].The closest analogue of the invention is the ligation method, which consists in the fact that under ultrasound control at a point 3 cm distal to the SPS through the 3 mm puncture of the skin, a BPV is removed using a clamp, after which it is ligated, followed by the introduction of a sclerosant solution into the distal part of the vein [ S. Ricci, L. Moro, R.A. Incalzi. Ultrasound assisted great saphenous vein ligation and division: an office procedure // Veins and Lymphatics - 2014 .-- V3. - P. 42-46].

Недостатком данного метода является необходимость выведения БПВ на зажиме через прокол для ее перевязки, что может быть технически невозможно при широких диаметрах вен, глубоко расположенных венах, а также вероятность повреждения стенок БПВ при манипуляциях.The disadvantage of this method is the need to remove the BPV on the clamp through a puncture for dressing it, which may be technically impossible with wide diameters of the veins, deeply located veins, as well as the likelihood of damage to the walls of the BPV during manipulations.

Задачей изобретения стала разработка способа подкожной перевязки ствола подкожной вены в области сафенофеморального соустья через проколы кожи до 2-3 мм, с возможностью перевязки стволов подкожных вен крупных диаметров.The objective of the invention was the development of a method for saphenous ligation of the saphenous vein trunk in the field of safenofemoral anastomosis through skin punctures up to 2-3 mm, with the possibility of ligation of the saphenous vein trunks of large diameters.

Техническим результатом при использовании изобретения является расширение технических возможностей способа за счет возможности перевязки БПВ крупного диаметра на расстоянии 10-30 мм от СФС, глубоко расположенной БПВ, а также выполнения перевязки при тромбофлебитах в амбулаторных условиях без кроссэктомии.The technical result when using the invention is to expand the technical capabilities of the method due to the possibility of ligation of a large diameter BPV at a distance of 10-30 mm from the SPS, a deeply located BPV, as well as performing ligation with thrombophlebitis in an outpatient setting without crossectomy.

Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фигуре 1 изображены используемые в предлагаемом способе прокалывающее устройство 1, содержащее металлическую ручку, прикрепленную к металлическому стержню с петлей на конце для шовного материала, затягивающее устройство 2, содержащее металлическую ручку, прикрепленную к металлическому стержню с петлей на конце, которая имеет боковую прорезь; на фиг. 2-6 - схематичное изображение этапов предлагаемого способа, где: 3 - крючок для минифлебэктомии, 4 - шовный материал, 5 - ультразвуковой датчик, 6 - первый прокол, 7 - второй прокол, 8 - БПВ, 9 - бедренная вена.The invention is illustrated by the following figures: figure 1 shows the piercing device 1 used in the proposed method, comprising a metal handle attached to a metal rod with a loop for suture material, a tightening device 2 containing a metal handle attached to a metal rod with a loop at the end, which has a side slot; in FIG. 2-6 - a schematic representation of the stages of the proposed method, where: 3 - hook for miniflebectomy, 4 - suture material, 5 - ultrasound probe, 6 - first puncture, 7 - second puncture, 8 - BPV, 9 - femoral vein.

Предлагаемый способ чрескожного лигирования подкожной вены осуществляется следующим образом. Под ультразвуковым контролем с использованием ультразвукового аппарата 5 для навигации в паховой области дистальнее на 10-30 мм от СФС проводят местную инфильтрационную и тумесцентную анестезию в проекции предполагаемой перевязки вены, затем производят два прокола по 2-3 мм: инъекционной иглой G18 производят первый прокол 6 кожи над веной и латеральнее на 20 мм от проекции вены производят второй прокол 7 устройством 1, заряженным шовным материалом 4, через второй прокол проводят шовный материал 4 под вену, выдвигая на 10 мм медиальнее, крючком 3 для минифлебэктомии через первый прокол 6 захватывают шовный материал и выводят в прокол 6, таким же образом крючком захватывают шовный материал латеральнее вены и выводят в первый прокол 6, далее нить завязывают в узел, а узел погружают в прокол 6 при помощи устройства 2, при этом захватывают узел в петлю через боковую прорезь, производят затягивание узла и лигирование вены.The proposed method for percutaneous ligation of the saphenous vein is as follows. Under ultrasonic control, using ultrasonic apparatus 5 for navigation in the inguinal region distal 10-30 mm from the SPS, local infiltration and tumescence anesthesia is performed in the projection of the proposed vein ligation, then two punctures of 2-3 mm are made: the first puncture is made with the G18 injection needle 6 skin over the vein and 20 mm lateral from the projection of the vein produce a second puncture 7 with device 1, charged suture material 4, through the second puncture suture material 4 is made under the vein, extending 10 mm medially, with a hook 3 dl miniflebectomy through the first puncture 6 capture the suture material and bring it to the puncture 6, in the same way, grab the suture material laterally to the vein and pull it into the first puncture 6, then the thread is tied into a knot, and the knot is immersed in the puncture 6 using device 2, the knot in the loop through the lateral slot, tighten the knot and ligate the veins.

Сущность изобретения поясняется следующим клиническим примером.The invention is illustrated by the following clinical example.

Пациентка М., 1982 года рождения, обратилась в «Клинику современной флебологии» с жалобами на тяжесть, усталость в правой ноге к концу дня, а также на наличие варикозно расширенных вен на правой ноге. На основании клинической картины и данных УЗДС был выставлен диагноз: Варикозная болезнь C2s, Ер, As, Рr 2, 3 LII с поражением БПВ правой нижней конечности. По данным УЗДС было выявлено варикозное расширение БПВ правой нижней конечности до 1,9 см в приустьевом отделе БПВ, до 0,8-0,9 см на уровне бедра, несостоятельность клапанного аппарата БПВ с выраженным стволовым рефлюксом. При помощи УЗДС было определено оптимальное место для перевязки БПВ - 10 мм дистальнее СФС. После инфильтрационной анестезии кожи над предполагаемым местом перевязки вены была произведена тумесцентная анестезия БПВ. Перевязка БПВ проводилась с применением предлагаемого способа: инъекционной иглой G18 произвели первый прокол кожи над веной и латеральнее на 20 мм от проекции вены произвели второй прокол устройством, содержащим металлическую ручку, прикрепленную к металлическому стержню с петлей на конце, через которую проходит шовный материал. Через второй прокол провели шовный материал под вену, выдвигая на 10 мм медиальнее, крючком для минифлебэктомии через первый прокол захватили шовный материал и вывели в первый прокол, таким же образом крючком захватили шовный материал латеральнее вены и вывели в первый прокол. Нить завязали в узел, а узел погрузили в первый прокол при помощи устройства, содержащего металлическую ручку, прикрепленную к металлическому стержню с петлей на конце, которая имеет боковую прорезь. Для этого захватили узел в петлю через боковую прорезь, произвели затягивание узла и лигирование вены. Дистальная часть ствола БПВ была облитерирована стандартным способом ЭВЛК. Непосредственно после процедуры на ультразвуковом контроле отмечается состоятельная культя БПВ без наличия тромботических масс. На суточном осмотре культя БПВ состоятельная, сжимаемая, без тромботических масс, ствол БПВ на уровне бедра облитерован.Patient M., born in 1982, turned to the “Clinic of Modern Phlebology” with complaints of severity, fatigue in the right leg by the end of the day, as well as the presence of varicose veins on the right leg. Based on the clinical picture and ultrasound data, the diagnosis was made: Varicose disease C2s, Ep, As, Pr 2, 3 LII with lesions of the right upper limb lesion. According to the ultrasound data, varicose enlargement of the right upper limb BPV was revealed up to 1.9 cm in the inferior part of the BPV, up to 0.8-0.9 cm at the hip level, and the BPV valve apparatus was characterized by severe stem reflux. With the help of ultrasound, the optimal location for the ligation of the BPV was determined - 10 mm distal to the SFS. After infiltration anesthesia of the skin over the putative site of venous ligation, tumescent anesthesia of BPV was performed. The LBV was ligated using the proposed method: with the G18 injection needle, the first puncture of the skin was made over the vein and 20 mm lateral from the vein projection, the second puncture was made with a device containing a metal handle attached to a metal rod with a loop at the end through which the suture material passes. Suture material was passed through the second puncture under the vein, extending 10 mm more medially, with a hook for miniflebectomy, the suture material was taken through the first puncture and brought to the first puncture, in the same way the suture material was hooked laterally to the veins and brought into the first puncture. The thread was tied into a knot, and the knot was immersed in the first puncture using a device containing a metal handle attached to a metal rod with a loop at the end that has a side slot. For this, they took the knot into the loop through the lateral slot, tightened the knot and ligated the veins. The distal part of the BPV trunk was obliterated by the standard EVLK method. Immediately after the procedure, a consistent stump of BPV without the presence of thrombotic masses is observed on ultrasound control. At the daily examination, the stump of the BPV is wealthy, compressible, without thrombotic masses, the trunk of the BPV at the hip level is obliterated.

Claims

A method for percutaneous ligation of a large saphenous vein, including, under ultrasound control and local infiltration anesthesia, a 2-3 mm puncture of the skin above a vein distal to the safenofemoral anastomosis (SPS) and ligation of the saphenous vein, characterized in that they additionally carry out tumecent anesthesia, the puncture is performed at a point of 10 -30 mm distal to the SPS, after which a second puncture is made laterally 20 mm from the projection of the vein with a device containing a metal handle attached to a metal rod with a loop at the end, Through which the suture material passes, then suture material is passed through the second puncture under the vein 10 mm medially, with the hook for miniflebectomy, the suture material is taken through the first puncture and taken out into the first puncture, in the same way the suture material is hooked laterally to the veins and brought into the first puncture, after which the thread is tied into a knot, and the knot is immersed in the first puncture using a second device containing a metal handle attached to a metal rod with a loop at the end that has a side slot, etc. This capture site in the loop through the side slot, tightening and make assembly vein ligation.