RU2636872C1

RU2636872C1 - Method for transplant peritonization by hernial sac during indirect inguinal hernia alloplasty

Info

Publication number: RU2636872C1
Application number: RU2016137556A
Authority: RU
Inventors: Виктор Геннадьевич Черных; Павел Евгеньевич Крайнюков; Василий Михайлович Скоробогатов; Сергей Владимирович Ошмарин; Наталья Владимировна Бондарева
Original assignee: Виктор Геннадьевич Черных; Павел Евгеньевич Крайнюков; Василий Михайлович Скоробогатов; Сергей Владимирович Ошмарин; Наталья Владимировна Бондарева
Priority date: 2016-09-20
Filing date: 2016-09-20
Publication date: 2017-11-28

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: skin, subcutaneous fat and aponeurosis of the external oblique abdominal muscle are dissected according to the generally accepted technique. The hernial sac is isolated from the elements of spermatic cord, opened on the front surface to the neck, the contents are inspected and immersed in the abdominal cavity. A purse suture stitch is applied in the area of the hernial sac neck. A non-free flap is formed from the hernial sac. The transverse fascia is restored. The transplant is fixed to the fallopian arch. In the projection of the inner inguinal ring center, a hole is formed in the mesh, with a subsequent dissection of the grid upwards. The spermatic cord and the allocated flap of the hernial sac are placed in front of the mesh through the prepared hole. The upper edge of the mesh is fixed with a continuous seam from the inside to the external oblique abdominal muscle aponeurosis. After the mesh is spread in the inguinal space, its integrity is restored by a continuous suture with formation of a window for the spermatic cord of the required size. The flap of the hernial sac is then placed with its visceral surface up between the mesh and the spermatic cord and the edges are fixed with individual nodal sutures to the transplant.

EFFECT: method excludes the productive inflammation in the spermatic cord tissues in the postoperative period.

1 ex, 2 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к герниологии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с паховыми грыжами. Устранение грыж живота до настоящего остается одной из часто выполняемых операций в общей хирургии. В странах Европейского союза ежегодно выполняется более миллиона герниопластик, в США - около 700 тысяч, в России - примерно полмиллиона. Более 200000 операций в нашей стране выполняется только по поводу паховых грыж (Шевченко Ю.Л., Харнас С.С., Егоров А.Е. и др. // Анналы хир. - 2003. - №1. - С. 20-23). Только в Москве выполняется около 8-10 тысяч таких операций в год. Это связано с широкой распространенностью данной патологии среди населения. Считается, что в среднем 5% мужчин и 0,2% женщин в разных странах являются грыженосителями. Из всего этого количества грыж паховые составляют около 90%. Причем из года в год эти показатели существенно не меняются. Применение сетчатых имплантатов позволило снизить процент рецидивных грыж до 1,2-2,2% (Toy F.K., Smoot R.T. Laparoscopic hernioplasty update. Laparoendosk. Surg. 1992; 2; 197-205).The invention relates to medicine, namely to herniology, and can be used in the surgical treatment of patients with inguinal hernias. Removal of abdominal hernias remains to this day one of the frequently performed operations in general surgery. In the countries of the European Union, more than a million hernioplastics are performed annually, in the USA - about 700 thousand, in Russia - about half a million. More than 200,000 operations in our country are performed only for inguinal hernias (Shevchenko Yu.L., Kharnas S.S., Egorov A.E. et al. // Annals chir. - 2003. - No. 1. - P. 20- 23). Only in Moscow, about 8-10 thousand such operations are performed per year. This is due to the widespread prevalence of this pathology among the population. It is believed that on average 5% of men and 0.2% of women in different countries are hernia carriers. Of all this number of hernias, inguinal make up about 90%. Moreover, from year to year, these indicators do not significantly change. The use of mesh implants allowed to reduce the percentage of recurrent hernias to 1.2-2.2% (Toy F.K., Smoot R.T. Laparoscopic hernioplasty update. Laparoendosk. Surg. 1992; 2; 197-205).

Хотя частота рецидивирования грыж в отдаленном периоде после операции справедливо считается важнейшим критерием качества лечения, все большее количество публикаций посвящается другим аспектам грыженосительства и грыжесечения. Важное значение придается сохранению после операции функции мышцы, поднимающей яичко, как механизма сохранения постоянства температуры в половой железе для стабильности спрематогенеза (Стехун Ф.И. // Сов. медицина. - 1987. - №1. - С. 96-99). Другим, правда редким, осложением грыжесечения считается обструкция семявыносящего протока, которая может быть результатом прогрессирования фиброза в области семенного канатика. После перенесенного грыжесечения проток может припаяться к задней стенке пахового канала, что приводит к его обструкции (Bendavid R. «Dysejaculation»: an unujual complication of inguinal herniorraphy. Postgrad Gen Surg, 1992; 4: 139-141). Это состояние, известное как дисэякуляция, было описано в 1992 году и клинически проявляется в виде жжения, чувства переполнения на всем протяжении пахового канала до эякуляции, во время или после нее.Although the recurrence rate of hernias in the long term after surgery is rightly considered to be the most important criterion for the quality of treatment, an increasing number of publications are devoted to other aspects of hernia carriage and hernia repair. Of great importance is the preservation of the function of the muscle that lifts the testicle after surgery as a mechanism to maintain the temperature in the gonads constant for the stability of sprematogenesis (Stekhun F.I. // Sov. Medicine. - 1987. - No. 1. - P. 96-99). Another, though rare, complication of hernia repair is considered to be obstruction of the vas deferens, which may be the result of the progression of fibrosis in the spermatic cord. After a hernia repair, the duct may be soldered to the posterior wall of the inguinal canal, which leads to obstruction (Bendavid R. “Dysejaculation”: an unujual complication of inguinal herniorraphy. Postgrad Gen Surg, 1992; 4: 139-141). This condition, known as diseyaculation, was described in 1992 and is clinically manifested as a burning sensation, a feeling of fullness throughout the inguinal canal before ejaculation, during or after it.

Морфологические изменения яичка на стороне выполненной операции регистрируются у 59% пациентов (Wantz G.E. // Surg. Clin. North Amer. 1993. - Vol 117. - P. 645-651). Поэтому улучшение результатов лечения паховых грыж непосредственно влияет на качество жизни оперированных пациентов.Morphological changes in the testis on the side of the operation performed are recorded in 59% of patients (Wantz G.E. // Surg. Clin. North Amer. 1993. - Vol 117. - P. 645-651). Therefore, an improvement in the treatment of inguinal hernias directly affects the quality of life of the operated patients.

Прототипом предлагаемого изобретения выбран известный способ ненатяжной герниопластики по Лихтенштейну, включающий пластику задней стенки пахового канала с помощью полипропиленовой сетки, имеющей разрез и отверстие для семенного канатика, путем подшивания медиального края сетки к наружному листку влагалища прямой мышцы живота, нижнего края к пупартовой связке, верхнего края к внутренней косой мышце живота (Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. Медпрактика, М., 2003; 228).The prototype of the invention is the well-known Liechtenstein non-tension hernioplasty method, including plastic surgery of the posterior wall of the inguinal canal using a polypropylene mesh with a cut and an opening for the spermatic cord, by suturing the medial edge of the mesh to the outer sheet of the vagina of the rectus muscle, lower edge to the pupartic ligament, upper edges to the internal oblique muscle of the abdomen (Egiev V.N., Lyadov K.V., Voskresensky P.K. Atlas of surgical hernia surgery. Medpraktika, M., 2003; 228).

Известный способ заключается в следующем.A known method is as follows.

При паховой грыже производят рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы живота. Грыжевой мешок выделяют и удаляют (или погружают в брюшную полость). Подготавливают сетчатый эндопротез. Для этого на прямоугольной полипропиленовой сетке на середине выполняют разрез и делают отверстие для семенного канатика. Выполняют пластику задней стенки пахового канала путем подшивания медиального края сетки к наружному листку влагалища прямой мышцы живота, нижнего края к пупартовой связке, верхнего края к внутренней косой мышце живота. При этом семенной канатик располагается впереди сетки. Рассеченный апоневроз наружной косой мышцы живота ушивают край в край.With inguinal hernia, the skin, subcutaneous fatty tissue, and aponeurosis of the external oblique muscle of the abdomen are cut. The hernial sac is isolated and removed (or immersed in the abdominal cavity). A mesh endoprosthesis is prepared. For this, a cut is made on a rectangular polypropylene mesh in the middle and a hole is made for the spermatic cord. Plastic surgery of the posterior wall of the inguinal canal is performed by suturing the medial edge of the mesh to the outer sheet of the vagina of the rectus abdominis muscle, the lower edge to the pupartic ligament, and the upper edge to the internal oblique muscle of the abdomen. In this case, the spermatic cord is located in front of the mesh. Dissected aponeurosis of the external oblique muscle of the abdomen sutured edge to edge.

Способ имеет недостатки.The method has disadvantages.

Недостатками способа Лихтенштейна является то, что после операции семенной канатик находится в непосредственном контакте с полипропиленовым трансплантатом, что поддерживает в его элементах процессы продуктивного воспаления и фиброзирования, что может вызвать обструкцию семявыносящего протока и нарушение функции мышцы, поднимающей яичко.The disadvantages of the Liechtenstein method is that after the operation, the spermatic cord is in direct contact with the polypropylene graft, which supports the processes of productive inflammation and fibrosis in its elements, which can cause obstruction of the vas deferens and impaired function of the muscle raising the testicle.

Способ пластики пахового канала полипропиленовой сеткой по Лихтенштейну взят в качестве прототипа с указанными недостатками.The method of plastic inguinal canal polypropylene mesh according to Liechtenstein is taken as a prototype with the indicated disadvantages.

При разработке нового способа были поставлены следующие задачи:When developing a new method, the following tasks were set:

1. Разработать способ укрытия сетчатого трансплантата лоскутом из брюшины грыжевого мешка.1. To develop a method for covering the mesh transplant with a flap from the peritoneum of the hernial sac.

2. Оценить влияние метода на возможность сохранения кремастерного рефлекса.2. To evaluate the effect of the method on the possibility of maintaining a cremaster reflex.

3. Оценить влияние метода на частоту развития дисэякуляции.3. To evaluate the effect of the method on the frequency of development of diseyaculation.

Для решения поставленной задачи предложен и успешно внедрен в практику способ перитонизации трансплантата брюшиной грыжевого мешка при аллопластике косой паховой грыжи.To solve this problem, a method of peritonization of a graft peritoneal with a peritoneal hernia sac in alloplasty of an oblique inguinal hernia was proposed and successfully introduced into practice.

Цель изобретения - профилактика послеоперационных осложнений при лечении паховых грыж.The purpose of the invention is the prevention of postoperative complications in the treatment of inguinal hernias.

Техническим результатом предлагаемого способа является сохранение функции мышцы, поднимающей яичко, сохранение проходимости семявыносящего протока после операции.The technical result of the proposed method is to preserve the function of the muscle that raises the testicle, maintaining the patency of the vas deferens after surgery.

Новым в достижении технического результата является то, что после имплантации сетки на нее под семенной канатик укладывается несвободный лоскут, выкроенный из брюшины грыжевого мешка. Жизнеспособность лоскута обеспечивается за счет сохранения питания в области шейки путем использования кисетного шва.New in achieving the technical result is that after implantation of the mesh, a non-free flap cut from the peritoneum of the hernial sac is placed on it under the spermatic cord. The viability of the flap is ensured by maintaining nutrition in the neck by using a purse string suture.

В результате выполнения пластики между тканями семенного канатика и сеткой располагается дополнительный слой, состоящий брюшины грыжевого мешка. Это позволяет уменьшить воспалительный и фиброзный процесс в зоне элементов семенного канатика.As a result of performing plastic between the tissues of the spermatic cord and the mesh, an additional layer is located, consisting of the peritoneum of the hernial sac. This allows you to reduce the inflammatory and fibrous process in the area of the elements of the spermatic cord.

Сопоставимый анализ с прототипом показывает, что предлагаемый способ перитонизации сетчатого трансплантата брюшиной грыжевого мешка выполним при наличии грыжевого мешка, имеющего достаточные размеры для выкраивания несвободного лоскута. Данный признак из уровня техники неизвестен и является новым.A comparable analysis with the prototype shows that the proposed method of peritonization of the mesh transplant with the peritoneum of the hernial sac is feasible in the presence of a hernial sac having sufficient dimensions for cutting a non-free flap. This feature of the prior art is unknown and is new.

Новый признак позволяет повысить эффективность лечения паховых грыж за счет уменьшения воспалительных и рубцовых процессов в тканях семенного канатика. Уменьшается число осложнений, связанных с нарушением функции мышцы, поднимающей яичко, и проходимости семявыносящего протока, что соответствует критерию «промышленная применимость».A new symptom allows to increase the effectiveness of the treatment of inguinal hernias by reducing the inflammatory and cicatricial processes in the tissues of the spermatic cord. The number of complications associated with impaired function of the muscle raising the testicle and patency of the vas deferens is reduced, which meets the criterion of "industrial applicability".

Сущность предлагаемого способа поясняется четырьмя фигурами, отражающими этапы его выполнения, где 1 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 - семенной канатик; 3 - синтетический протез; 4 - лоскут брюшины, выкроенный из грыжевого мешка.The essence of the proposed method is illustrated by four figures, reflecting the stages of its implementation, where 1 is the aponeurosis of the external oblique muscle of the abdomen; 2 - spermatic cord; 3 - synthetic prosthesis; 4 - a peritoneal flap cut from a hernial sac.

Способ перитонизации трансплантата брюшиной грыжевого мешка при аллопластике косой паховой грыжи осуществляется следующим образом. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота по общепринятой методике. Грыжевой мешок выделяют из элементов семенного канатика до шейки. Грыжевой мешок вскрывают по передней поверхности, содержимое осматривают и погружают в брюшную полость. В области шейки грыжевого мешка накладывается кисетный шов. Лигатура затягивается до соприкосновения тканей. Грыжевой мешок не отсекается. Из него выкраивается несвободный лоскут необходимого размера. Отдельными узловыми швами восстанавливают поперечную фасцию. Проленовой нитью трансплантат фиксируют к пупартовой связке непрерывным швом до точки, расположенной на 2 см латеральнее внутреннего пахового кольца. Далее в проекции центра внутреннего пахового кольца в сетке формируется отверстие диаметром 8 мм с последующим рассечением сетки вверх. Семенной канатик и выделенный лоскут грыжевого мешка через подготовленное отверстие помещаются впереди сетки (Фиг. 1). Верхний край сетки непрерывным швом фиксируется изнутри к апоневрозу наружной косой мышцы живота до точки рассечения. После расправления сетки в паховом пространстве ее целостность восстанавливается непрерывным швом с формированием окна для семенного канатика необходимого размера. Затем лоскут грыжевого мешка укладывается висцеральной поверхностью вверх между сеткой и семенным канатиком. Края отдельными узловыми швами фиксируются к проленовому трансплантату (Фиг. 2). Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком край в край. Завершают операцию непрерывным внутрикожным швом.The method of peritonization of the graft peritoneal hernial sac with alloplasty oblique inguinal hernia is as follows. Cut the skin, subcutaneous tissue and aponeurosis of the external oblique muscle of the abdomen according to the generally accepted method. The hernial sac is isolated from the elements of the spermatic cord to the neck. The hernial sac is opened on the front surface, the contents are inspected and immersed in the abdominal cavity. A purse string suture is applied in the neck area of the hernial sac. Ligature is delayed until the tissue touches. The hernial sac is not clipped. A non-free flap of the required size is cut out of it. Separate interrupted sutures restore the transverse fascia. The graft thread is fixed to the pupartic ligament with a continuous suture to a point located 2 cm lateral to the internal inguinal ring. Further, in the projection of the center of the inner inguinal ring, a hole with a diameter of 8 mm is formed in the mesh, followed by dissection of the mesh up. The spermatic cord and the highlighted flap of the hernial sac through the prepared hole are placed in front of the mesh (Fig. 1). The upper edge of the mesh with a continuous suture is fixed from the inside to the aponeurosis of the external oblique muscle of the abdomen to the point of dissection. After the mesh is expanded in the inguinal space, its integrity is restored by a continuous seam with the formation of a window for the spermatic cord of the required size. Then the flap of the hernial sac is laid with the visceral surface upward between the mesh and the spermatic cord. The edges of the individual interrupted sutures are fixed to the prolene graft (Fig. 2). The aponeurosis of the external oblique muscle of the abdomen is sutured over the spermatic cord edge to edge. Complete the operation with a continuous intradermal suture.

Данный способ применен у 25 больных в период с 2014 по 2016 год. Все пациенты осмотрены в разные сроки после операции. Кремастерный рефлекс сохранен у всех пациентов. Клинических признаков нарушения проходимости семявыносящего протока не было. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не было. Косметические результаты операций хорошие. Рецидивов паховых грыж у оперированных пациентов не было.This method was applied in 25 patients in the period from 2014 to 2016. All patients were examined at different times after surgery. The cremaster reflex is preserved in all patients. There were no clinical signs of impaired vas deferens duct. There were no complications in the early postoperative period. Cosmetic results of operations are good. There were no relapses of inguinal hernias in the operated patients.

Способ поясняется следующим клиническим примером.The method is illustrated by the following clinical example.

Больной Р., 36 лет, находился на лечении в хирургическом отделении ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка» МО РФ с диагнозом: «приобретенная вправимая косая паховая грыжа справа». Считает себя больным около 2 лет, когда впервые заметил выпячивание в правой паховой области при натуживании. К врачу не обращался. В связи с увеличением образования в размерах и появлением болей в правой паховой области обратился к хирургу ЛДЦ ГШ МО РФ, был направлен на стационарное лечение. При поступлении состояние удовлетворительное. Дыхательных и гемодинамических нарушений нет. Общий и биохимический анализ крови в пределах нормы. Локально: визуально в правой паховой области определяется опухолевидное образование 6x8x6 см, мягко - эластичной консистенции, безболезненное, вправляется в брюшную полость, наружное паховое кольцо расширено до 2 см, симптом кашлевого толчка положителен. Под местной инфильтрационной анестезией раствором новокаина 0,5%-350 мл выполнено оперативное вмешательство по заявляемому способу. Во время операции: задняя стенка пахового канала растянута, внутреннее паховое кольцо расширено до 3,5 см. Грыжевой мешок 6×8×5 см расположен в элементах семенного канатика, выделен до шейки, вскрыт, содержимое - прядь сальника погружена в брюшную полость. Грыжевой мешок рассечен по передней поверхности на всем протяжении от дна до шейки. В области шейки под визуальным контролем изнутри наложен кисетный шов. Задняя стенка пахового канала восстановлена за счет ушивания растянутой поперечной фасцией отдельными узловыми швами без натяжения. На подготовленное ложе помещен проленовый трансплантат 6x11 см. Семенной канатик и выделенный лоскут грыжевого мешка через подготовленное отверстие помещены впереди сетки. Аллотрансплантат фиксирован непрерывным швом по описанной методике. Лоскут висцеральным слоем вверх уложен на сетку под семенным канатиком, излишки иссечены, края фиксированы отдельными узовыми швами к проленовому трансплантату. На часть трансплантата, покрытую брюшиной, уложен семенной канатик. Над ним сшиты листки апоневроза край в край. Рана ушита по общепринятой методике.Patient R., 36 years old, was undergoing treatment in the surgical department of PKU “MSCC named after P.V. Mandryka "of the Ministry of Defense of the Russian Federation with a diagnosis of:" acquired correctable oblique inguinal hernia on the right. " Considers himself ill for about 2 years, when he first noticed a protrusion in the right inguinal region when straining. I did not go to the doctor. In connection with the increase in education in size and the appearance of pain in the right inguinal region, I turned to the surgeon of the LDC General Staff of the Ministry of Defense of the Russian Federation, was sent to hospital treatment. Upon receipt, the condition is satisfactory. There are no respiratory and hemodynamic disorders. General and biochemical analysis of blood within normal limits. Locally: visually in the right inguinal region, a tumor-like formation of 6x8x6 cm is determined, soft-elastic consistency, painless, sets in the abdominal cavity, the external inguinal ring is expanded to 2 cm, the symptom of a cough push is positive. Under local infiltration anesthesia with a solution of novocaine 0.5% -350 ml, surgery was performed according to the claimed method. During the operation: the back wall of the inguinal canal is stretched, the inner inguinal ring is expanded to 3.5 cm.The hernial sac 6 × 8 × 5 cm is located in the elements of the spermatic cord, is allocated to the neck, is opened, the contents - the lock of the omentum is immersed in the abdominal cavity. The hernial sac is dissected along the front surface all the way from the bottom to the neck. In the neck area under visual control, a purse string suture was applied from the inside. The posterior wall of the inguinal canal has been restored by suturing with a stretched transverse fascia with individual interrupted sutures without tension. A 6x11 cm prolene graft is placed on the prepared bed. The spermatic cord and the isolated flap of the hernial sac through the prepared hole are placed in front of the mesh. An allograft is fixed with a continuous suture according to the described procedure. The flap was placed viscerally upwards on the mesh under the spermatic cord, the excess was excised, the edges were fixed with separate suture sutures to the prolene graft. The spermatic cord is laid on the part of the transplant covered with the peritoneum. Above it are sewn sheets of aponeurosis edge to edge. The wound was sutured according to the generally accepted technique.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Болевой синдром выражен незначительно, купируется назначением ненаркотических анальгетиков. Через 10 часов после операции больной самостоятельно встал. Швы сняты на 6 сутки после операции, заживление раны первичным натяжением. Выписан с рекомендациями под наблюдение хирурга поликлиники. Контрольный осмотр через 1 месяц. Жалоб не предъявляет. Послеоперационный рубец 7×0,1 см, без признаков воспаления. При осмотре через 1 год рецидива не отмечено. Кремастерный рефлекс сохранен во все сроки наблюдения. Явлений дисэякуляции клинически зафиксировано не было.The postoperative period was uneventful. The pain syndrome is slightly expressed, it is stopped by the appointment of non-narcotic analgesics. 10 hours after surgery, the patient got up on his own. Sutures were removed on the 6th day after surgery, wound healing by primary intention. Discharged with recommendations under the supervision of a polyclinic surgeon. Control examination after 1 month. No complaints. Postoperative scar 7 × 0.1 cm, without signs of inflammation. When viewed after 1 year, no relapse was noted. The cremaster reflex is preserved at all observation times. There were no clinically recorded phenomena of diseyaculation.

Claims

The method of peritonization of the graft by the peritoneal hernial sac during alloplasty of the oblique inguinal hernia, including the plasticity of the posterior wall of the inguinal canal by strengthening the transverse fascia with separate interrupted sutures, suturing the lower edge of the graft to theparticular ligament, cutting a hole for the spermatic cord above the center of the inner inguinal ring, followed by dissection of the mesh up of hemming the medial edge of the mesh to the aponeurosis of the rectus abdominis muscle, the upper edge of the mesh to the inner surface of the aponeurosis of the external oblique m abdominal muscles, characterized in that in order to peritonize the graft from the hernial sac, a non-free flap of sufficient size is pre-cut, which is carried out through the hole in the mesh together with the spermatic cord and placed on the graft under the spermatic cord with its visceral surface upward, fixed to the graft with separate interrupted sutures.