RU2605688C2

RU2605688C2 - Method of prosthetic reconstructive preperitoneal hernioplasty for exomphalos and epigastric hernias

Info

Publication number: RU2605688C2
Application number: RU2015102248/14A
Authority: RU
Inventors: Виктор Владимирович Ждановский
Original assignee: Виктор Владимирович Ждановский
Priority date: 2015-01-26
Filing date: 2015-01-26
Publication date: 2016-12-27
Also published as: RU2015102248A

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to abdominal surgery, and can be used in patients with exomphalos and epigastric hernias if the diameter of hernial orifice is more than 2 cm. Without dissection of the hernia defect after separation of the peritoneum under it from the abdominal wall into the prepared space lay "light" (25-50 g/m²) mesh synthetic nonabsorbable implant. Implant is amplified by flat absorbable film which is stable retaining its shape in the expanded position. Hernia defect is edge-to-edge sealed with uninterrupted suture, while in the first, middle and last stitch pick up the central part of the underlain mesh implant.

EFFECT: method prevents reherniation.

1 cl, 3 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано у больных с пупочными и грыжами белой линии живота, подлежащи хирургическому лечению, в том числе в условиях амбулаторной хирургии, путем имплантации в предбрюшинное пространство под грыжевым дефектом «легкого» (25-50 г/м²) синтетического нерассасывающегося сетчатого протеза, усиленного для сохранения формы плоской рассасывающейся пленкой.The invention relates to medicine, namely to abdominal surgery, and can be used in patients with umbilical and hernia of the white line of the abdomen, subject to surgical treatment, including in outpatient surgery, by implantation in the preperitoneal space under a hernia defect of the lung (25 -50 g / m ² ) synthetic non-absorbable mesh prosthesis reinforced to maintain its shape with a flat absorbable film.

Несмотря на распространенность пупочных грыж, вопрос их лечения в настоящее время далек от своего окончательного решения, а традиционно применяемые оперативные вмешательства по данным литературы при небольших грыжах дают рецидивы в 15-20% случаев, а при больших - в 30-40% [1, 2]. Примечательно то, что высока частота рецидивов и при грыжах малых размеров. Так, у пациентов с грыжевым дефектом размером 1-2 см частота их 4,1 - 6,3%, 2-3 см - 14,3%, 3-4 см - 25,0%, более 4 см - 54.5% [3].Despite the prevalence of umbilical hernias, the question of their treatment is currently far from their final solution, and traditionally used surgical interventions according to the literature for small hernias relapse in 15-20% of cases, and for large hernias in 30-40% [1, 2]. It is noteworthy that the relapse rate is high with small hernias. So, in patients with a hernia defect of 1-2 cm in size, their frequency is 4.1 - 6.3%, 2-3 cm - 14.3%, 3-4 cm - 25.0%, more than 4 cm - 54.5% [ 3].

При наиболее распространенной пластике по Мауо (1901) 1, 3, 5 и 10-летние совокупные %% рецидивов составили соответственно 35%, 46%, 48% и 54%, 5-летние совокупные %% рецидивов для грыж менее 3 см был 31%, от 3 до 6 см - 44% [4]. То есть при использовании пластики по Мауо большая часть рецидивов возникает в первый год после операции и с небольшой разницей при грыжах больших и малых размеров.With the most common plastic surgery according to Mauo (1901), 1, 3, 5, and 10-year cumulative %% relapses were 35%, 46%, 48%, and 54%, respectively; 5-year cumulative %% relapses for hernias less than 3 cm were 31 %, from 3 to 6 cm - 44% [4]. That is, when using Mauo plastic surgery, most relapses occur in the first year after surgery and with a small difference with large and small hernias.

Большинство специалистов в настоящее время считают, что при операциях по поводу больших и сложных форм пупочных грыж показано применение синтетических или биологических пластических материалов [1, 4]. Протезирующая пластика рекомендуется и при рецидивных пупочных грыжах [5]. Европейский консенсус от 2013 года по пупочным грыжам рекомендует протезирующую пластику уже при грыжевых дефектах диаметром более 2 см.Most specialists currently believe that in operations for large and complex forms of umbilical hernias, the use of synthetic or biological plastic materials is indicated [1, 4]. Prosthetic repair is also recommended for recurrent umbilical hernias [5]. The European consensus of 2013 on umbilical hernias recommends prosthetic repair even for hernia defects with a diameter of more than 2 cm.

Частота рецидивов после протезирующих видов герниопластики пупочных грыж колеблется от 0% до 2% [6, 7].The recurrence rate after prosthetic types of umbilical hernia hernioplasty ranges from 0% to 2% [6, 7].

На сегодня предложено ряд способов протезирующей герниопластики пупочных грыж: путем наложения сетчатого аллопротеза поверх грыжевого дефекта с фиксацией непрерывным швом [5], создание дупликатуры апоневроза способом Сапежко или Mayo, а в дополнение пришивание трансплантата поверх в виде заплаты [1], трансплантат подшивают узловыми швами изнутри к задней стенке влагалища прямых мышц, а на другой край трансплантата накладывают сквозные швы с выходом на переднюю стенку влагалища прямых мышц, в последующем после создания обычной дупликатуры эти швы завязывают [1]. Предложено использование Prolene Hernia System (PHS) [9], применение двухконтурного разреза [10], дупликатуру задних и передних листков влагалищ прямых мышц дополнять созданием «корда» из полипропиленовой нити [11]. Одним из последних предложений в этой области является разработка фирмы Ethicon - PROCEED Ventral Patch - сетчатое устройство, имплантируемое через грыжевой мешок в брюшную полость существенно упрощает операцию, при этом надежно закрывает грыжевой дефект. Аналогичный способ интраабдоминального лечения пупочной грыжи сеткой C-QUR V-Patch Clinically Proven ProLite Polypropylene Mesh. Оба способа имеют недостаток, связанный с опасностью увеличения диаметра сетки, а, соответственно, такая сетка не всегда перекрывает в достаточной мере грыжевой дефект и возможность рецидива сохраняется.To date, a number of methods have been proposed for prosthetic hernioplasty of umbilical hernias: by applying a mesh alloprosthesis over the hernial defect with fixation with a continuous suture [5], creating an aponeurosis duplicate using the Sapierzko or Mayo method, and in addition, the graft is sewn over the top in the form of a patch [1], the graft is sutured with nodules from the inside to the back wall of the vagina of the rectus muscles, and through seams are placed on the other edge of the graft with access to the front wall of the vagina of the rectus muscles, subsequently after the creation of a normal duplicate these seams are tied [1]. The use of the Prolene Hernia System (PHS) [9], the use of a double-section incision [10], and the duplication of the posterior and anterior sheets of the rectus sheaths were proposed to be supplemented by the creation of a “cord” of polypropylene filament [11]. One of the latest proposals in this area is the development of Ethicon's company - PROCEED Ventral Patch - a mesh device implanted through a hernial sac into the abdominal cavity greatly simplifies the operation, while reliably closing the hernial defect. A similar method for intra-abdominal treatment of umbilical hernia with a C-QUR V-Patch Clinically Proven ProLite Polypropylene Mesh mesh. Both methods have a disadvantage associated with the danger of increasing the diameter of the mesh, and, accordingly, such a mesh does not always overlap the hernial defect sufficiently and the possibility of relapse persists.

Способ лечения пупочной грыжи Rebound mesh HRD (восстанавливающей сеткой HRD) заключается в выделении предбрюшинного пространства под грыжевым дефектом и укладке в подготовленное пространство полипропиленовой сетки, для фиксации формы которой по периферии вплетено рентгенконтрастное кольцо из упругого материала [12]. Аналогичный по методике способ предложен Е. Trabucco [13], однако для сохранения формы имплантата вместо кольца им используется жесткая «тяжелая» (70-100 г/м²) сетка «Herta» со всеми ее широко известными недостатками.A method of treating umbilical hernia Rebound mesh HRD (restorative HRD mesh) consists in highlighting the preperitoneal space under the hernial defect and laying in the prepared space a polypropylene mesh, for fixing the shape of which an X-ray ring of elastic material is woven around the periphery [12]. A similar method was proposed by E. Trabucco [13], however, to maintain the shape of the implant, instead of a ring, he used a rigid “heavy” (70-100 g / m ² ) Herta mesh with all its widely known drawbacks.

Нами в 2005 году (Патент РФ №2291670) предложена ненатяжная предбрюшинная герниопластика пупочных, параумбиликальных и грыж белой линии живота. Однако у предложенной протезирующей реконструктивной предбрюшинной герниопластики пупочных и грыж белой линии живота имеется существенное преимущество, заключающееся в отсутствии необходимости препаровки подкожно-жировой клетчатки для создания площадки фиксации сетки. И наш опыт показал, что при аналогичном по площади протезировании дефекта апоневроза белой линии течение послеоперационного периода значительно более благоприятное. Раневая поверхность существенно меньше, даже при значительных грыжевых дефектах, а значит и меньше боли, меньше раневого отделяемого и т.д. Используется «легкая» (25-50 г/м²) нерассасывающаяся сетка со всеми известными ее преимуществами, но для ее бесшовного расправления в предбрюшинном пространстве используется усиливающая ее упругость плоская рассасывающаяся пленка. Один из вариантов - из материала полиглекапрона. Таким образом, указанная пленка, делая временно более упругой сетчатый протез, не ухудшает его качества «легкой» сетки после рассасывания.We in 2005 (RF Patent No. 2291670) proposed non-tensile preperitoneal hernioplasty of umbilical, paraumbilical and hernias of the white line of the abdomen. However, the proposed prosthetic reconstructive preperitoneal hernioplasty of the umbilical and hernias of the white line of the abdomen has a significant advantage, consisting in the absence of the need to prepare subcutaneous fat to create a mesh fixation site. And our experience has shown that with a prosthesis of a white line aponeurosis defect of a similar area, the postoperative period is much more favorable. The wound surface is significantly smaller, even with significant hernial defects, and therefore less pain, less wound discharge, etc. A “light” (25-50 g / m ² ) non-absorbable mesh with all its known advantages is used, but for its seamless expansion in the preperitoneal space, a flat absorbable flat film increasing its elasticity is used. One of the options is from polyglecaprone material. Thus, this film, making the mesh prosthesis temporarily more elastic, does not impair its quality of the “light” mesh after resorption.

Задачей, решаемой предлагаемым изобретением, является создание малотравматичной, надежной, легкой в освоении протезирующей герниопластики пупочных и грыж белой линии живота при диаметре грыжевых ворот свыше 2 см, пригодной для широкого применения, в том числе в амбулаторной герниологии.The problem solved by the invention is the creation of a less traumatic, reliable, easy to learn prosthetic hernioplasty for umbilical and hernias of the white line of the abdomen with a diameter of hernia gate of more than 2 cm, suitable for widespread use, including in outpatient herniology.

Техническая сущность изобретения заключается в том, что без рассечения грыжевого дефекта после отделения под ним брюшины от брюшной стенки в подготовленное пространство укладывают «легкий» (25-50 г/м²) сетчатый синтетический нерассасывающийся имплантат, усиленный для сохранения формы плоской рассасывающейся пленкой и фиксируют его за подлежащую центральную часть, подхватывая ее при ушивании непрерывным швом грыжевого дефекта край в край. В качестве «легкого» (25-50 г/м²) синтетического нерассасывающегося сетчатого имплантата использовали круглый или овальный подфасциальный лоскут герниосистемы Ультрапро (UHS) (верхний листок отсекали), в качестве рассасывающейся пленки в ней используется пленка из материала монокрила (полиглекапрона). Для непрерывного шва на грыжевой дефект применялась синтетическая монофиламентная нить - полипропилен 2/0 (рис. 1).The technical essence of the invention lies in the fact that without dissection of the hernial defect after separation of the peritoneum under it from the abdominal wall, a “light” (25-50 g / m ² ) mesh synthetic non-absorbable implant is strengthened to maintain its shape with a flat absorbable film and fixed him for the underlying central part, picking it up when suturing with a continuous seam of a hernial defect edge to edge. As a “light” (25-50 g / m ² ) synthetic non-absorbable mesh implant, a round or oval subfascial flap of the Ultrapro herniosystem (UHS) was used (the upper leaf was cut off), and a film of monocryl (polyglexaprone) material was used as the absorbable film. For a continuous suture on a hernial defect, a synthetic monofilament thread was used - polypropylene 2/0 (Fig. 1).

Способ осуществляется следующим образом. Техника операции. Разрез кожи выполняли поперечный под пупком либо полукружный в нижней части пупочной ямки. Выделяется пупочный «хоботок», циркулярно в основании рассекается до брюшины. Грыжевой мешок выделяется и обрабатывается общепринятым способом. Выделяются края грыжевого дефекта. Для размещения сетчатого имплантата в предбрюшинном пространстве париетальную брюшину отслаивают от белой линии и апоневроза прямых мышц живота на расстояние, необходимое для укладки сетчатого протеза. Между брюшиной и брюшной стенкой в подготовленное пространство укладывали соответствующего размера «легкий» (25-50 г/м²) полипропиленовый сетчатый имплантат, усиленный плоской рассасывающейся пленкой из материала полиглекапрона. Размер сетчатого имплантата подбирался с таким расчетом, чтобы наружные края его от края грыжевого дефекта отстояли на расстоянии не менее 3 см (рис. №2-3).The method is as follows. Operation Technique. The skin incision was performed transverse under the navel or semicircular in the lower part of the umbilical fossa. The umbilical "proboscis" stands out, it is circularly cut at the base to the peritoneum. The hernial sac is secreted and processed in a conventional manner. The edges of the hernial defect are highlighted. To place the mesh implant in the preperitoneal space, the parietal peritoneum is peeled off from the white line and aponeurosis of the rectus abdominis muscles to the distance necessary for laying the mesh prosthesis. Between the peritoneum and the abdominal wall, a suitable “light” (25-50 g / m ² ) polypropylene mesh implant reinforced with a flat absorbable film made of polyglecaprone material was placed in the prepared space. The size of the mesh implant was selected so that its outer edges from the edge of the hernial defect were at a distance of at least 3 cm (Fig. No. 2-3).

«Легкий» (25-50 г/м²) сетчатый имплантат, усиленный плоской рассасывающейся пленкой из материала полиглекапрона, хорошо расправляется, стойко удерживает форму в расправленном положении, надежно закрывает грыжевой дефект, выполняя роль утратившей свою функцию пупочной фасции. Грыжевой дефект после этого ушивается край в край непрерывным швом, при этом в первый, средний и последний стежок подхватывается центральная часть подлежащего уложенного сетчатого имплантата, который оказывается фиксированным этими швами к брюшной стенке. Заканчивали операцию традиционно. Дренажи в подкожную клетчатку не устанавливали, диссекция тканей минимальная, и потому в них нет необходимости.The “light” (25-50 g / m ² ) mesh implant, reinforced with a flat absorbable film made of polyglexaprone material, is well expanded, firmly holds its shape in the extended position, reliably closes the hernial defect, playing the role of an umbilical fascia that has lost its function. After this, the hernial defect is sutured edge to edge with a continuous suture, while in the first, middle and last stitch, the central part of the underlying mesh implant is fixed, which is fixed by these sutures to the abdominal wall. The operation was completed traditionally. Drains were not installed in the subcutaneous tissue, tissue dissection is minimal, and therefore there is no need for them.

Такую же технику герниопластики применяли при сочетании пупочной, околопупочной и грыжи белой линии с близким расположением грыжевых дефектов, в этих случаях использовали имплантат овальной формы, который укладывался один под оба грыжевых дефекта.The same technique of hernioplasty was used with a combination of umbilical, umbilical, and white line hernias with a close arrangement of hernial defects, in these cases an oval-shaped implant was used, which fit one under both hernial defects.

Нами в условиях Центра амбулаторной хирургии БУ ХМАО-Югры «Сургутская городская клиническая поликлиника №1» у 54 больных с неосложненными пупочными и грыжами белой линии живота произведена предложенная нами протезирующая реконструктивная предбрюшинная герниопластика. Средний возраст - 48,9 года. Показанием для применения протезирующей герниопластики при указанных грыжах были наиболее сложные их формы: размер грыжевого дефекта белее 2-2,5 см (33), абдоминальный тип ожирения (21). Операции у всех пациентов проводились под местной инфильтрационной анестезией ропивакаином с внутривенной седативной поддержкой.In the conditions of the Center for Outpatient Surgery of the Khanty-Mansi Autonomous Okrug-Yugra Surgut City Clinical Polyclinic No. 1, we performed the prosthetic reconstructive preperitoneal hernioplasty that we proposed in 54 patients with uncomplicated umbilical and hernias of the white line of the abdomen. The average age is 48.9 years. The indications for the use of prosthetic hernioplasty with the indicated hernias were their most complex forms: the size of the hernial defect was whiter than 2-2.5 cm (33), the abdominal type of obesity (21). Operations in all patients were performed under local infiltration anesthesia with ropivacaine with intravenous sedative support.

В отдаленном периоде (8-12 мес.) при обследовании пациентов, перенесших предложенную протезирующую реконструктивную предбрюшинную герниопластику, все пациенты выполняли без ограничения физическую нагрузку уже после заживления операционной раны (через 8-14 дней), и жалоб не предъявляли. Несмотря на то что предложенная герниопластика использовалась во всех случаях в более сложной ситуации, ни одного рецидива грыж в отдаленном периоде не выявлено.In the long-term period (8-12 months), when examining patients who underwent the proposed prosthetic reconstructive reconstructive preperitoneal hernioplasty, all patients performed unlimited physical activity after healing of the surgical wound (after 8-14 days), and no complaints were made. Despite the fact that the proposed hernioplasty was used in all cases in a more difficult situation, not a single recurrence of hernias in the distant period was revealed.

Таким образом, разработанный способ позволил выполнить поставленную цель - создание малотравматичной, надежной, легкой в освоении протезирующей реконструктивной герниопластики пупочных и грыж белой линии живота при диаметре грыжевых ворот свыше 2 см, пригодной для широкого применения, в том числе в амбулаторной герниологии.Thus, the developed method allowed us to achieve the goal - the creation of low-traumatic, reliable, easy to learn prosthetic reconstructive hernioplasty for umbilical and hernias of the white line of the abdomen with a diameter of hernial collar over 2 cm, suitable for widespread use, including in outpatient herniology.

Литература.Literature.

1. Жебровский, В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций / В.В. Жебровский, Мохаммед Том Эльбашир // «Бизнес - Информ» - Симфер., 2002. - С. 168, 171-176, 208, 239.1. Zhebrovsky, V.V. Surgery of abdominal hernias and eventrations / V.V. Zhebrovsky, Mohammed Tom Elbashir // "Business Inform" - Simfer., 2002. - P. 168, 171-176, 208, 239.

2. Воскресенский, Н.В. Хирургия грыж брюшной стенки./ Н.В. Воскресенский, С.Л. Горелик // - М., Мед., 1965. - 326 с.2. Resurrection, N.V. Surgery of hernias of the abdominal wall. / N.V. Voskresensky, S.L. Gorelik // - M., Med., 1965. - 326 p.

3. Schumacher, Peiper and Schumpelick: Long-term results after umbilical hernia repair, Chirug 2003.3. Schumacher, Peiper and Schumpelick: Long-term results after umbilical hernia repair, Chirug 2003.

4. Luijendijk et al. Incisional Hernia Recurrence following "Vest-Over-Pants" or Vertical Mayo Repair of Primary Hernias of the Midline. World J. Surg. 21, 62-66, 1997.4. Luijendijk et al. Incisional Hernia Recurrence following "Vest-Over-Pants" or Vertical Mayo Repair of Primary Hernias of the Midline. World J. Surg. 21, 62-66, 1997.

5. Ненатяжная герниопластика / Под общей редакцией В.Н. Егиева., Медпрактика-М., 2002. - С. 7-8.5. Tension-free hernioplasty / Edited by V.N. Egiev., Medpraktika-M., 2002 .-- S. 7-8.

6. Атлас оперативной хирургии грыж / В.Н. Егиев, К.В. Лядов, П.К. Воскресенский. Медпрактика-М, - М., 2003. - 228 с.6. Atlas of surgical hernia surgery / V.N. Egiev, K.V. Lyadov, P.K. Resurrection. Medpraktika-M, - M., 2003 .-- 228 p.

7. Arroyo et al. BJoS. 2001, 88, 1321-1323.7. Arroyo et al. BJoS. 2001, 88, 1321-1323.

8. Eryilmaz et al. Int. Surg. 2006 Sep-Oct; 91(5): 258-61.8. Eryilmaz et al. Int. Surg. 2006 Sep-Oct; 91 (5): 258-61.

9. Perrakis E., Velimezis G., Vezakis A., Antoniades J., Savanis G., Patrikakos V.; A new tension-free technique for the repair of umbilical hernia, using the Prolene Hernia System - earli results from 48 cases. Hernia Dec 2003; 7(4): 178-180.9. Perrakis E., Velimezis G., Vezakis A., Antoniades J., Savanis G., Patrikakos V .; A new tension-free technique for the repair of umbilical hernia, using the Prolene Hernia System - earli results from 48 cases. Hernia Dec 2003; 7 (4): 178-180.

10. Григорьев, С.Г. Хирургическое лечение пупочных грыж в условиях дневного хирургического стационара / С.Г. Григорьев, А.Н. Братийчук, Т.С. Григорьева // Материалы I-го съезда амбулаторных хирургов РФ. - СПб., 2004. - С. 61-62.10. Grigoriev, S.G. Surgical treatment of umbilical hernias in a day surgical hospital / S.G. Grigoryev, A.N. Bratiychuk, T.S. Grigoryeva // Materials of the I-th Congress of Ambulatory Surgeons of the Russian Federation. - SPb., 2004 .-- S. 61-62.

11. Мясников, А.Д. Герниология / Мясников А.Д., С.А. Колесников // Белгород - 2005. - С.240.11. Myasnikov, A.D. Herniology / Myasnikov A.D., S.A. Kolesnikov // Belgorod - 2005. - P.240.

12. http://www.youtube.com/watch?feature=endscreen&v=N3XAMdv_VDE&NR=1.12. http://www.youtube.com/watch?feature=endscreen&v=N3XAMdv_VDE&NR=1.

13. P. Witkowski, F. Abbonante, I. Fedorov, Z. Sledzinski, V. Pejcic, L. Adamonis, S. Jovanovic, M. Smietanski, D. Slavin, E. Trabucco; Are mesh anchoring sutures necessary in ventral hernioplasty? Multicenter study. Hernia, Dec 2007; 11 (6): 501-508.13. P. Witkowski, F. Abbonante, I. Fedorov, Z. Sledzinski, V. Pejcic, L. Adamonis, S. Jovanovic, M. Smietanski, D. Slavin, E. Trabucco; Are mesh anchoring sutures necessary in ventral hernioplasty? Multicenter study. Hernia, Dec 2007; 11 (6): 501-508.

Claims

The method of prosthetic reconstructive preperitoneal hernioplasty of umbilical and hernias of the white line of the abdomen with a diameter of hernial collar over 2 cm, characterized in that without dissection of the hernial defect after separation of the peritoneum from the abdominal wall under it, “light” (25-50 g / m ² ) mesh synthetic non-absorbable implant, reinforced with a flat absorbable film, firmly holding its shape in the straightened position, a hernial defect is sutured edge to edge with a continuous suture, while in the first, middle the st and last stitch pick up the central part of the underlying mesh implant.