RU2494685C1

RU2494685C1 - METHOD OF Nyhus PREPERITONEAL ALLOPLASTY IN CASE OF INGUINAL AND FEMORAL HERNIAS

Info

Publication number: RU2494685C1
Application number: RU2012122285/14A
Authority: RU
Inventors: Александр Николаевич Плеханов; Александр Искрович Товаршинов; Алексей Анатольевич Виноградов; Алексей Валерьевич Чувашов; Анатолий Викторович Жарников
Priority date: 2012-05-29
Filing date: 2012-05-29
Publication date: 2013-10-10

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to herniology. After exposure of hernia defect mesh prosthesis is laid to internal side of transverse fascia. Opening, corresponding to diameter of spermatic cord, is formed for spermatic cord from external side of mesh. 1-2 separate interrupted sutures are applied more laterally from the opening between flaps of mesh implant and ilio-pubic band. Mesh implant contacts with spermatic cord only in the area of deep inguinal ring. Mesh implant is cut out with 2.0-3.0 cm excess of inguinal space. Mesh is fixed to pectineal ligament in the area of femoral canal with 2-3 separate interrupted sutures.

EFFECT: method reduces complications and recurrences of hernias.

2 cl, 3 ex

Description

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической герниологии, и может быть использовано при хирургическом лечении паховых и бедренных грыж.The present invention relates to medicine, namely to surgical herniology, and can be used in the surgical treatment of inguinal and femoral hernias.

Известно более 300 способов хирургического лечения паховых и бедренных грыж. В настоящее время приоритетным является принцип «ненатяжной» пластики с использованием различных синтетических материалов. Наибольшее распространение получил метод Lichtenstein, заключающийся в пластике задней стенки пахового канала сетчатым протезом из переднего пахового доступа. В данном методе после традиционного переднего доступа, выделения и удаления грыжевого мешка сетчатый протез укладывается на заднюю стенку пахового канала спереди и фиксируется швами по периметру пахового промежутка (к паховой связке, лонному бугорку, нижнему краю внутренней косой мышцы живота). Семенной канатик проводится в сформированное в сетке отверстие, укладывается на нее, края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота ушиваются сверху между собой.More than 300 methods of surgical treatment of inguinal and femoral hernias are known. Currently, priority is the principle of "non-tensioning" plastic using various synthetic materials. The most widely used method is Lichtenstein, which consists in the plasticity of the posterior wall of the inguinal canal with a mesh prosthesis from the anterior inguinal access. In this method, after traditional anterior access, extraction and removal of the hernial sac, the mesh prosthesis is placed on the back wall of the inguinal canal in front and fixed with sutures along the perimeter of the inguinal gap (to the inguinal ligament, pubic tubercle, lower edge of the internal oblique muscle of the abdomen). The spermatic cord is held in the hole formed in the mesh, is laid on it, the edges of the dissected aponeurosis of the external oblique muscle of the abdomen are sutured on top of each other.

Несмотря на простоту и кажущуюся универсальность, эта методика не лишена недостатков. При таких операциях рецидивы обычно не являются результатом разрывов ушитых тканей или сетчатого имплантата (0,7-2% рецидивов). Они развиваются в недостаточно защищенных областях задней стенки пахового канала. Грыжевое выпячивание выходит через внутреннее паховое кольцо между задней стенкой и сетчатым имплантатом. Очевидно, что имплантированная сетка действует как «крышка», а не как «стопор». Причиной рецидива может стать недостаточно высоко выделенная шейка грыжевого мешка с оставлением культи мешка в области глубокого пахового кольца. Кроме того, наличие сетки в паховом канале, ее непосредственный контакт с семенным канатиком на значительном протяжении, нервами паховой области в процессе рубцевания сетчатого имплантата часто дают стойкий болевой синдром и нарушение репродуктивной функции.Despite the simplicity and apparent universality, this technique is not without drawbacks. In such operations, relapses are usually not the result of ruptures of sutured tissues or mesh implants (0.7-2% of relapses). They develop in insufficiently protected areas of the posterior wall of the inguinal canal. A hernial protrusion extends through the inner inguinal ring between the posterior wall and the mesh implant. Obviously, the implanted mesh acts as a “cap” and not as a “stopper”. The cause of relapse may be a not sufficiently high neck of the hernial sac with the stump of the sac remaining in the deep inguinal ring. In addition, the presence of a mesh in the inguinal canal, its direct contact with the spermatic cord for a considerable length, and nerves of the inguinal region during scarring of the mesh implant often give persistent pain and impaired reproductive function.

Наиболее близким аналогом является методика Бочкарева А.А. (заявка на патент №2007114410/14(015647) от 16.04.07 г.). В данной методике пластика по Лихтенштейну дополняется укреплением задней стенки пахового канала путем формирования дубликатуры поперечной фасции и наложением кисетного шва на внутреннее паховое кольцо из переднего доступа.The closest analogue is the method of Bochkarev A.A. (patent application No. 2007114410/14 (015647) dated 04/16/07). In this technique, plastic according to Liechtenstein is supplemented by strengthening the posterior wall of the inguinal canal by forming a duplicate transverse fascia and by applying a purse string suture to the inner inguinal ring from the front access.

В предложенной нами методике осуществляется принципиально новый подход, позволяющий устранить вышеперечисленные недостатки.In our proposed methodology, a fundamentally new approach is implemented, which allows us to eliminate the above disadvantages.

Способ герниопластики по Nyhus существует с 1959 года. При этом способе доступ к грыжевому мешку, задней стенке пахового канала осуществляется со стороны брюшины с учетом патогенеза образования грыж, что позволяет достоверно осмотреть области выхода паховых и бедренной грыж, оценить состояние их надежности. Это позволяет доступиться непосредственно к шейке грыжевого мешка и выше. При этом предбрюшинный доступ по Nyhus является универсальным, что позволяет избежать расширения операционного разреза при бедренной грыже из переднего доступа. Кроме того, данный доступ позволяет достаточно широко произвести ревизию брюшной полости, что важно при ущемленных паховых и бедренных грыжах, при необходимости произвести резекцию ущемленных некротизированных участков органов брюшной полости. Выделение и иссечение грыжевого мешка производится максимально высоко. При косых паховых грыжах семенной канатик и культя грыжевого мешка, которая за счет эластичности брюшины уходит вверх и медиально, разъединяются, культя грыжевого мешка оказывается на 3,0-5,0 см выше проекции глубокого пахового кольца, что максимально уменьшает возможность рецидива грыжи. При рецидивных паховых грыжах, ранее произведенных из переднего доступа, использование предбрюшинного доступа позволяет избежать манипуляций с рубцовыми тканями паховой области, что значительно снижает травматичность вмешательства. Анатомическое расположение нервов пахово-подвздошной области позволяет минимизировать риск их повреждения именно из предбрюшинного доступа.Nyhus hernioplasty method has existed since 1959. With this method, access to the hernial sac, the posterior wall of the inguinal canal is carried out from the side of the peritoneum, taking into account the pathogenesis of the formation of hernias, which allows one to reliably examine the exit areas of inguinal and femoral hernias, to assess the state of their reliability. This allows access directly to the neck of the hernial sac and above. At the same time, the preperitoneal access through Nyhus is universal, which allows to avoid the expansion of the surgical incision with a femoral hernia from the front access. In addition, this access allows a fairly widespread revision of the abdominal cavity, which is important for strangulated inguinal and femoral hernias, if necessary, to resect the strangulated necrotic areas of the abdominal organs. Isolation and excision of the hernial sac is made as high as possible. In oblique inguinal hernias, the spermatic cord and the stump of the hernial sac, which, due to the elasticity of the peritoneum, goes upward and medially, are disconnected, the stump of the hernial sac is 3.0-5.0 cm higher than the projection of the deep inguinal ring, which minimizes the possibility of hernia recurrence. In case of recurrent inguinal hernias previously made from the anterior approach, the use of preperitoneal access avoids manipulations with scar tissue of the inguinal region, which significantly reduces the invasiveness of the intervention. The anatomical location of the nerves of the inguinal-iliac region minimizes the risk of damage to them precisely from the preperitoneal access.

Сущность нашей методики заключается в следующем. Выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки около 10,0 см от передней верхней подвздошной ости до средней линии живота на 2,5-3,0 см выше лонного сочленения. Вскрывают переднюю стенку влагалища прямой мышцы, апоневроз наружной косой мышцы, перимизий внутренней косой мышцы, разделяют по ходу волокон внутреннюю косую мышцу вместе с поперечной мышцей живота. Вскрывают поперечную фасцию вдоль разреза. Открывают пространство между брюшиной и задней стенкой пахового канала, представленной поперечной фасцией с задней стороны. Производят ревизию области глубокого, проекции наружного пахового кольца, бедренного канала. Берут не эластичную держалку семенной канатик. Вскрывают грыжевой мешок, под контролем пальца его выделяют от окружающих тканей выше шейки, при необходимости производят ревизию внутренних органов брюшной полости. Доступ для ревизии при этом составляет не менее 25-30 см². Грыжевой мешок прошивают кисетным швом, перевязывают и иссекают. Культя мешка уходит медиально и вверх, разобщаясь с элементами семенного канатика и глубоким паховым кольцом. Аналогичные манипуляции производят при прямых паховых и бедренных грыжах. Сетчатый протез размерами 6×11, либо 8×12 см, в зависимости от высоты пахового промежутка укладывают к внутренней стороне поперечной фасции, и он интимно предлежит к ней. Этим обеспечиваются наиболее выгодные условия для адаптации сетки и прорастания в нее окружающих тканей. При внутреннем расположении сетки соблюдается принцип «стопора», а не «крышки». Сетчатый имплантат подшивают по периметру пахового промежутка к лонному бугорку, нижнему краю внутренней поверхности поперечной мышцы живота, подвздошно-лонному тяжу отдельными узловыми швами через 1,0-1,5 см. Для семенного канатика формируют с наружной стороны сетки отверстие проксимально, соответствующее диаметру семенного канатика. Латеральнее от отверстия накладывают 1-2 отдельных узловых шва между лоскутами сетчатого имплантата и подвздошно-лонным тяжом. При этом формируется заданное по размеру глубокое паховое кольцо. Припуск сетчатого имплантата от границ пахового промежутка во все стороны составляет не менее 2,0-3,0 см. В области бедренного канала сетка фиксируют 2-3 отдельными узловыми швами к гребенчатой связке, что является самостоятельным способом профилактики и пластики бедренных грыж. Сетчатый имплантат контактирует с семенным канатиком только в области глубокого пахового кольца.The essence of our methodology is as follows. An incision is made in the skin and subcutaneous tissue about 10.0 cm from the anterior superior iliac spine to the midline of the abdomen 2.5-3.0 cm above the pubic joint. The front wall of the rectus sheath is opened, the aponeurosis of the external oblique muscle, the perimisium of the internal oblique muscle, and the internal oblique muscle along with the transverse abdominal muscle is divided along the fibers. Open transverse fascia along the incision. Open the space between the peritoneum and the posterior wall of the inguinal canal, represented by the transverse fascia from the back side. An audit is made of the deep region, the projection of the external inguinal ring, of the femoral canal. Take not elastic holder of the spermatic cord. A hernial sac is opened, under the control of a finger it is secreted from the surrounding tissues above the neck, if necessary, an audit of the internal organs of the abdominal cavity is performed. Access for audit is at least 25-30 cm ² . The hernial sac is stitched with a purse string suture, bandaged and excised. The stump of the bag goes medially and up, disconnecting with the elements of the spermatic cord and a deep inguinal ring. Similar manipulations are performed with direct inguinal and femoral hernias. A mesh prosthesis with dimensions of 6 × 11 or 8 × 12 cm, depending on the height of the inguinal gap, is laid to the inner side of the transverse fascia, and it is intimately presented to it. This provides the most favorable conditions for adaptation of the mesh and the growth of surrounding tissues in it. With the internal arrangement of the grid, the principle of “stopper”, and not “cover”, is respected. A mesh implant is sutured along the perimeter of the inguinal gap to the pubic tubercle, the lower edge of the inner surface of the transverse abdominal muscle, the iliac-pubic cord with separate interrupted sutures in 1.0-1.5 cm. For the spermatic cord, an opening proximal to the spermatic cord corresponding to the diameter of the spermatic cord the cord. Laterally from the opening, 1-2 individual nodal sutures are inserted between the flaps of the mesh implant and the iliac-pubic cord. At the same time, a deep inguinal ring of a given size is formed. The allowance for the mesh implant from the borders of the inguinal gap in all directions is at least 2.0-3.0 cm. In the area of the femoral canal, the mesh is fixed with 2-3 separate interrupted sutures to the crest ligament, which is an independent way of preventing and repairing femoral hernias. The mesh implant is in contact with the spermatic cord only in the area of the deep inguinal ring.

Способ соответствует принципу «ненатяжной» герниопластики и исходит из патогенетического подхода - грыжа формируется изнутри кнаружи и метод ликвидации патологии должен осуществляться именно восстановлением задней стенки пахового канала со стороны брюшной полости.The method corresponds to the principle of "non-tensioning" hernioplasty and proceeds from a pathogenetic approach - a hernia is formed from the inside out and the method of eliminating the pathology should be carried out precisely by restoring the posterior wall of the inguinal canal from the side of the abdominal cavity.

Нами оперировано 38 пациентов с рецидивными, большими паховыми и бедренными грыжами с применением предбрюшинной пластики сетчатым полипропиленовым протезом из доступа по Nyhus. Больные мужского пола в возрасте 38-82 лет. Трое пациентов были с рецидивными грыжами после пластики по Postempski, 10 - после пластики по Bassini, 1 - с рецидивом после пластики по «Nyhus», 23 пациента с большими паховыми и пахово-мошоночными грыжами, один пациент с бедренной грыжей, ранее неоднократно оперированный по поводу паховой грыжи с одноименной стороны. Вмешательства проводились под спинальной анестезией. Использовалась полипропиленовая сетка отечественного производства фирмы «Линтекс» размерами 6,0×11,0, 8,0×12,0 см.We operated on 38 patients with recurrent, large inguinal and femoral hernias using preperitoneal grafting with a mesh polypropylene prosthesis from Nyhus access. Male patients aged 38-82 years. Three patients had recurrent hernias after plastic surgery according to Postempski, 10 - after plastic surgery according to Bassini, 1 - relapsed after plastic surgery according to Nyhus, 23 patients with large inguinal and inguinal-scrotal hernias, one patient with a femoral hernia, previously operated on repeatedly About inguinal hernia from the same side. Interventions were performed under spinal anesthesia. Used polypropylene mesh of domestic production of the company "Linteks" with dimensions 6.0 × 11.0, 8.0 × 12.0 cm.

Предлагаемый способ поясняется клиническими примерами.The proposed method is illustrated by clinical examples.

Пример №1. Больной Т., 78 лет, ранее дважды оперирован по поводу паховой грыжи справа: впервые в 1983 году по методу Бассини, повторно в 2004 году по методу Постемпски, рецидив через 3 года. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 78 в минуту, АД 140/90 мм рт.ст., дыхание проводится во все отделы. Живот мягкий, безболезненный. Локально: В паховой области справа определяется мягкоэластичное грыжевое выпячивание 9,0×7,0 см, вправляемое в положении лежа. Произведено грыжесечение по Nyhus, предбрюшинная пластика сетчатым полипропиленовым протезом. Послеоперационный период гладкий. Швы сняты на 8-ые сутки, заживление первичное.Example No. 1. Patient T., 78 years old, had previously been operated on twice for an inguinal hernia on the right: for the first time in 1983 according to the Bassini method, again in 2004 according to the Postempsky method, relapse after 3 years. Objectively: satisfactory condition, heart rate 78 per minute, blood pressure 140/90 mm Hg, breathing is carried out in all departments. The abdomen is soft, painless. Locally: In the inguinal region on the right, a soft-elastic hernial protrusion of 9.0 × 7.0 cm, which is adjusted in the supine position, is determined. Nyhus hernia was performed, preperitoneal plastic mesh polypropylene prosthesis. The postoperative period is smooth. Sutures were removed on the 8th day, primary healing.

Больной Д., 82 лет, дважды оперирован по методу Бассини по поводу паховой грыжи справа. Поступил в экстренном порядке по поводу рецидивной ущемленной паховой грыжи справа. Ущемление около 3 часов. Объективно: имелось невправимое выпячивание в паховой области справа 5,0×4,0 см, плотное, болезненное при пальпации. На операции из доступа по Nyhus: предыдущая пластика задней стенки пахового канала с множеством мелких дефектов 1,0-2,0 см, паховая связка значительно подтянута кверху, грыжевой мешок уходит в бедренный канал, выделен, вскрыт, содержимое прядь большого сальника без нарушения жизнеспособности. Сальник вправлен в брюшную полость, грыжевой мешок иссечен, произведена пластика сетчатым полипропиленовым протезом с закрытием бедренного канала и пахового промежутка. Гладкое течение послеоперационного периода, швы сняты на 9 сутки, заживление первичное.Patient D., 82 years old, was twice operated on by the Bassini method for an inguinal hernia on the right. Received urgently for a recurrent strangulated inguinal hernia on the right. Infringement about 3 hours. Objectively: there was an irreversible protrusion in the inguinal region on the right 5.0 × 4.0 cm, dense, painful on palpation. For operations from Nyhus access: the previous plastic of the posterior wall of the inguinal canal with many small defects 1.0-2.0 cm, the inguinal ligament is significantly pulled up, the hernial sac goes into the femoral canal, it is isolated, opened, the contents of the lock of the greater omentum without impairing vitality . The omentum is inserted into the abdominal cavity, the hernial sac is excised, plastic mesh polypropylene prosthesis with closure of the femoral canal and inguinal gap is made. Smooth course of the postoperative period, sutures were removed on the 9th day, primary healing.

Больной М., 63 лет, ранее дважды оперированный способом по Лихтенштейну по поводу паховой грыжи слева, ее рецидива. Выпячивание в левой паховой области появилось через месяц после последней операции и достигло размеров 9,0×7,0 см. Грыжевое выпячивание в брюшную полость вправлялось. На операции из предбрюшинного доступа причину рецидива грыжи достоверно определить не удалось, дефект в области глубокого пахового кольца составлял 4,0×3,0 см. Произведена предбрюшинная пластика сетчатым полипропиленовым протезом. Послеоперационный период гладкий, швы сняты на 7 сутки, заживление первичное.Patient M., 63 years old, previously operated twice by the Liechtenstein method for an inguinal hernia on the left, its relapse. A protrusion in the left inguinal region appeared a month after the last operation and reached a size of 9.0 × 7.0 cm. The hernial protrusion in the abdominal cavity was adjusted. In operations from preperitoneal access, the cause of hernia recurrence could not be reliably determined, the defect in the deep inguinal ring was 4.0 × 3.0 cm. Peritoneal plastic surgery was performed using a mesh polypropylene prosthesis. The postoperative period is smooth, the sutures were removed on the 7th day, primary healing.

Оперированные описанным способом пациенты в послеоперационном периоде отмечали небольшой болевой синдром. Обезболивание производилось ненаркотическими анальгетиками. Осложнений после выполненных по описанной методике операций не наблюдалось. Все оперированные больные были осмотрены в сроки от 1 года до 4 лет. Рецидивов нет. Послеоперационные рубцы спокойны.Patients operated by the described method in the postoperative period noted a slight pain syndrome. Anesthesia was performed by non-narcotic analgesics. Complications after operations performed according to the described procedure were not observed. All operated patients were examined in the period from 1 year to 4 years. There are no relapses. Postoperative scars are calm.

Таким образом, предлагаемый способ позволил снизить процент осложнений и частоту рецидивов при паховых и бедренных грыжах до 0%.Thus, the proposed method allowed to reduce the percentage of complications and the recurrence rate for inguinal and femoral hernias to 0%.

Claims

1. A method of preperitoneal alloplasty from Nyhus access for inguinal and femoral hernias, involving a cut of the skin and subcutaneous tissue, isolation of the hernial sac, exposure of the hernial defect and plastic surgery with a mesh synthetic implant by suturing the latter to the pubic tubercle, the lower edge of the inner surface of the transverse abdominal muscle, iliac-pubic cord with separate interrupted sutures, characterized in that after exposure of the hernial defect, the mesh prosthesis is laid to the inner side of the transverse fascia, for seed a cord is formed on the outer side mesh opening corresponding to the diameter of the spermatic cord, by lateral hole 1-2 is applied between the individual nodes seam flaps mesh implant and ilio-pubic tyazhom, the mesh implant is contacted with only the spermatic cord in the deep inguinal ring.

2. The method according to claim 1, characterized in that the mesh implant is cut out with an excess of the size of the inguinal gap by 2.0-3.0 cm, in the area of the femoral canal, the mesh is fixed with 2-3 separate interrupted sutures to the crest ligament.