RU2629249C1

RU2629249C1 - Laparoscopic hernioplasty technique

Info

Publication number: RU2629249C1
Application number: RU2016142330A
Authority: RU
Inventors: Андрей Владимирович Ватазин; Александр Александрович Смоляков; Вероника Андреевна Федулкина
Priority date: 2016-10-27
Filing date: 2016-10-27
Publication date: 2017-08-28

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: method includes pneumoperitoneum, abdominal examination, insertion of a biocompatible implant into the site of the hernial defect, abdominal puncture by an injection needle from the left or right iliac region, abdominal perforation by a needle. Peritoneum is peeled by introduction of 20-60 ml of "Coletex-AKL" hydrogel material through the needle. Then the peritoneum is dissected longitudinally by a length of 1/3-2/3 of the hernial defect diameter, and "Coletex-ADL" hydrogel material is applied to a biocompatible implant in the volume of 20-40 ml before introduction. After its introduction, "Coletex-ADL" hydrogel material in the volume of 40-80 ml is injected into the hernial defect site within the boundaries of the separated peritoneum.

EFFECT: method provides reliable prevention of bleeding and infectious complications in the field of surgical intervention.

3 ex, 2 dwg

Description

Изобретение относится к хирургии и может быть использовано при грыжах брюшной стенки, преимущественно у пациентов с хронической почечной недостаточностью в стационарных условиях.The invention relates to surgery and can be used for hernias of the abdominal wall, mainly in patients with chronic renal failure in stationary conditions.

Известно, что формирование и увеличение размеров грыжевых дефектов брюшной стенки у пациентов, получающих лечение перитонеальным диализом (ПД), сопровождается необходимостью конверсии на гемодиализ для выполнения грыжесечения в связи с тем, что во время хирургического вмешательства происходит нарушение герметичности брюшной полости. Кроме того, сопутствующим фактором при лечении ПД является повышенное давление в брюшной полости, обусловливающее риск прогрессирования/рецидива грыжи. В этой связи остается актуальной проблема поиска выбора оптимального способа хирургической коррекции, способствующего минимизации риска рецидива грыжи и сокращению периода прерывания лечения ПД.It is known that the formation and increase in the size of hernia defects in the abdominal wall in patients receiving treatment with peritoneal dialysis (PD) is accompanied by the need for conversion to hemodialysis to perform hernia repair due to the violation of the tightness of the abdominal cavity during surgery. In addition, a concomitant factor in the treatment of PD is increased pressure in the abdominal cavity, which causes a risk of hernia progression / relapse. In this regard, the urgent problem of finding the optimal surgical correction method that minimizes the risk of hernia recurrence and reduces the period of interruption of PD treatment.

Известен способ выполнения лапароскопического вмешательства при грыжах брюшной стенки у больных с почечной недостаточностью, заключающийся в формировании кисетного шва в тканях, окружающих грыжевой дефект, сопровождающийся затягиванием нити с устранением грыжевого дефекта (Лосев Г.Ю. «Малоинвазивная хирургия у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих перитонеальный диализ», стр. 85-87).There is a method of performing laparoscopic surgery for abdominal wall hernias in patients with renal failure, which consists in the formation of a purse string suture in the tissues surrounding the hernial defect, accompanied by the pulling of the thread with the elimination of the hernial defect (Losev G.Yu. “Minimally invasive surgery in patients with end-stage chronic renal failure receiving peritoneal dialysis ", pp. 85-87).

Недостатком предложенного способа является высокий риск рецидива грыжи в результате избыточного давления в брюшной полости и повреждения тканей в области лигатуры, что приобретает особую актуальность у пациентов, получающих лечение ПД.The disadvantage of the proposed method is the high risk of hernia recurrence as a result of excess pressure in the abdominal cavity and tissue damage in the ligature region, which is of particular relevance in patients receiving PD treatment.

Известен способ лапароскопической герниопластики, заключающийся в диссекции брюшины над областью грыжевого дефекта латерально относительно области внутреннего пахового кольца с последующим расположением объемно-центрированной заузленной лигатуры (Патент РФ №2506908, МПК А61В 17/00, опубл. 2014).There is a method of laparoscopic hernioplasty, which consists in the dissection of the peritoneum over the area of the hernial defect laterally relative to the area of the internal inguinal ring with the subsequent location of the body-centered knotted ligature (RF Patent No. 2506908, IPC АВВ 17/00, publ. 2014).

Недостатком описанного способа является сохранение грыжевого мешка, что обусловливает высокий риск рецидива грыжи, а также сложность применения метода у пациентов, получающих лечение ПД из-за попадания диализирующего раствора и формирования остаточной полости с последующим инфицированием диализирующей жидкости. Кроме того, способ затруднительно применять при грыжевых дефектах больших размеров.The disadvantage of the described method is the preservation of the hernial sac, which leads to a high risk of hernia recurrence, as well as the difficulty of using the method in patients receiving PD treatment due to the ingestion of a dialysis solution and the formation of a residual cavity with subsequent infection of the dialysis fluid. In addition, the method is difficult to apply for hernia defects of large sizes.

Наиболее близким является способ лапароскопической герниопластики, включающий пневмоперитонеум, введение в место грыжевого дефекта биосовместимого имплантата, ревизию брюшной полости, пункцию инъекционной иглой из левой или правой подвздошной области, прокалывание брюшины со стороны внутреннего пахового кольца и инъекцию препарата Deflux, в объеме, достаточном для обтурации внутреннего пахового кольца (Патент РФ №2512761, МПК А61В 17/00, опубл. 2014).The closest is a method of laparoscopic hernioplasty, including pneumoperitoneum, insertion of a biocompatible implant into the site of a hernia defect, revision of the abdominal cavity, puncture with an injection needle from the left or right iliac region, perforation of the peritoneum from the side of the internal inguinal ring and injection of Deflux in an amount sufficient for obstruction the inner inguinal ring (RF Patent No. 2512761, IPC АВВ 17/00, publ. 2014).

Однако применение способа неэффективно при грыжевых дефектах больших размеров, т.к. отсутствует элемент устранения грыжевого мешка, что может привести к рецидиву грыжи, а также при выполнении коррекции по предложенному способу у пациентов, получающих лечение ПД из-за попадания диализирующего раствора в область грыжи, что может привести к рецидиву грыжи.However, the application of the method is ineffective for hernia defects of large sizes, because there is no element to eliminate the hernial sac, which can lead to a hernia recurrence, as well as when performing the correction according to the proposed method in patients receiving PD treatment due to the dialysis solution entering the hernia area, which can lead to a hernia recurrence.

Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности оперативного вмешательства за счет снижения травматичности, устранения связанных с этим осложнений, возможности на ранних сроках надежно устранить грыжевой дефект.The task of the invention is to remedy these shortcomings, increase the effectiveness of surgical intervention by reducing the morbidity, eliminate the complications associated with this, the ability to reliably eliminate a hernial defect in the early stages.

Для решения поставленной задачи при проведении лапароскопической герниопластики, включающей пневмоперитонеум, ревизию брюшной полости, введение в место грыжевого дефекта биосовместимого имплантата, пункцию брюшной полости инъекционной иглой из левой или правой подвздошной области, прокол брюшины иглой, инъекцию препарата, предложено осуществлять отслоение брюшины введением через иглу 20-60 мл материала гидрогелевого «Колетекс-АКЛ». Затем брюшину рассекают продольно на длину 1/3-2/3 диаметра грыжевого дефекта, а на биосовместимый имплантат перед введением наносят материал гидрогелевый «Колетекс-АДЛ» в объеме 20-40 мл. После его введения в место грыжевого дефекта, вводят материал гидрогелевый «Колетекс-АДЛ» в объеме 40-80 мл в границах отделенной брюшины.To solve the problem during laparoscopic hernioplasty, including pneumoperitoneum, revision of the abdominal cavity, insertion of a biocompatible implant into the site of the hernial defect, puncture of the abdominal cavity with an injection needle from the left or right iliac region, puncture of the peritoneum with a needle, injection of the drug, it is proposed to detach the peritoneum through 20-60 ml of Coletex-AKL hydrogel material. Then the peritoneum is dissected longitudinally to a length of 1 / 3-2 / 3 of the diameter of the hernial defect, and before the introduction of the biocompatible implant, the Coletex-ADL hydrogel material is applied in a volume of 20-40 ml. After its introduction to the site of a hernial defect, the hydrogel material “Coletex-ADL” is introduced in a volume of 40-80 ml within the boundaries of the separated peritoneum.

Применение гидрогелевого материала «Колетекс-АКЛ» позволяет обеспечить надежную профилактику кровотечения в области операции как во время выполнения диссекции тканей, так и в течение всего ближайшего послеоперационного периода. Использование гидрогелевого материала «Колетекс-АДЛ» обеспечивает надежную профилактику инфекционных осложнений в области оперативного вмешательства, лучшую фиксацию биосовместимого имплантата в тканях за счет обеспечения равномерного расправления и адгезии имплантата ко всей поверхности окружающих тканей. Не требуется выполнение фиксации имплантата с помощью скоб, шовного материала и т.п., что существенно снижает риск повреждения сосудов и окружающих тканей. Выполнение разреза брюшины в продольном направлении исключает натяжение тканей в области операции в послеоперационном периоде и смещение биосовместимого имплантата (сетки), что приводит к быстрой регенерации тканей, тем самым обеспечивается возможность сократить сроки госпитализации, а также инициировать/возобновить лечение перитонеальным диализом уже через 4-7 дней после операции у пациентов, получающих этот вид заместительной почечной терапии.The use of the Coletex-AKL hydrogel material makes it possible to provide reliable prophylaxis of bleeding in the surgical area both during tissue dissection and throughout the immediate postoperative period. The use of the Coletex-ADL hydrogel material provides reliable prevention of infectious complications in the field of surgical intervention, better fixation of the biocompatible implant in tissues by ensuring uniform expansion and adhesion of the implant to the entire surface of surrounding tissues. Implant fixation with staples, suture material, etc. is not required, which significantly reduces the risk of damage to blood vessels and surrounding tissues. Performing a peritoneal incision in the longitudinal direction excludes tissue tension in the area of the operation in the postoperative period and biocompatible implant (mesh) displacement, which leads to rapid tissue regeneration, thereby providing an opportunity to shorten hospitalization and initiate / resume treatment with peritoneal dialysis after 4- 7 days after surgery in patients receiving this type of renal replacement therapy.

На фиг. 1 представлена схема пункции брюшной полости и инъекции препарата; на фиг. 2 - размещение биосовместимого имплантата и введение через разрез материала гидрогелевого.In FIG. 1 is a diagram of an abdominal puncture and drug injection; in FIG. 2 - placement of a biocompatible implant and the introduction through the incision of the hydrogel material.

Осуществление способа показано на конкретных клинических примерах.The implementation of the method shown in specific clinical examples.

Пример 1Example 1

Пациент Д., 1981 г.р., госпитализирован с диагнозом: аномалия развития мочевыводящих путей. Хронический пиелонефрит. Хроническая болезнь почек, 5 стадия. Анемия. Ожирение 1 ст.Patient D., born in 1981, was hospitalized with a diagnosis of an abnormality of the urinary tract. Chronic pyelonephritis. Chronic kidney disease, stage 5. Anemia. Obesity 1 tbsp.

С целью обеспечения диализного доступа решено выполнить имплантацию перитонеального катетера. Оперативное вмешательство проводилось под ингаляционной анестезией. Обнаружен грыжевой дефект в левой паховой области. Проведена операция по предлагаемому способу.In order to ensure dialysis access, it was decided to implant a peritoneal catheter. Surgery was performed under inhalation anesthesia. A hernial defect was found in the left inguinal region. The operation of the proposed method.

После обеспечения доступа в брюшную полость, формирования пневмоперитонеума и установки инструментария при ревизии брюшной полости было установлено, что расширенное внутреннее паховое кольцо слева имеет диаметр 2,5 см, т.е. идет формирование грыжевого дефекта.After providing access to the abdominal cavity, the formation of pneumoperitoneum and the installation of instruments during the revision of the abdominal cavity, it was found that the expanded inner inguinal ring on the left has a diameter of 2.5 cm, i.e. there is a formation of a hernial defect.

Выполнена пункция брюшной полости в правой подвздошной области, прокол париетальной брюшины за границей грыжевого дефекта 1, через иглу 2 введен материал гидрогелевый «Колетекс-АКЛ» 3 (фиг. 1) в объеме 60 мл, что обеспечило отслоение брюшины. Затем брюшина рассечена в продольном направлении на 1,5 см над областью грыжевого дефекта, после чего биосовместимый имплантат 4 (фиг. 2) - сеть (изготовлена из изотактического кристаллического стереоизомера полипропилена, синтетического линейного полиолефина (С3Н6)n) диаметром 3,5 см обработан 60 мл материала гидрогелевого «Колетекс-АДЛ» и введен в брюшную полость через троакар и размещен забрюшинно над областью внутреннего пахового кольца слева, расправлен. Затем в границах отделенной брюшины введен материал гидрогелевый «Колетекс-АДЛ» в объеме 80 мл, после чего по стандартной методике выполнена лапароскопическая имплантация перитонеального катетера.The abdominal cavity was punctured in the right iliac region, the parietal peritoneum was punctured beyond the border of the hernial defect 1, the hydrogel material Coletex-AKL 3 (Fig. 1) was introduced through the needle 2 in a volume of 60 ml, which ensured the detachment of the peritoneum. Then the peritoneum is dissected in the longitudinal direction by 1.5 cm above the area of the hernial defect, after which the biocompatible implant 4 (Fig. 2) - the network (made of isotactic crystalline stereoisomer of polypropylene, synthetic linear polyolefin (C3H6) n) with a diameter of 3.5 cm is processed 60 ml of the Coletex-ADL hydrogel material was introduced into the abdominal cavity through a trocar and placed retroperitoneally over the region of the internal inguinal ring on the left, straightened. Then, within the boundaries of the separated peritoneum, the Coletex-ADL hydrogel material was introduced in a volume of 80 ml, after which laparoscopic implantation of a peritoneal catheter was performed according to the standard method.

В раннем послеоперационном периоде выполнялись перевязки, лечение перитонеальным диализом инициировано в

суточной дозы на 3-и сутки после операции, с 6-х суток после хирургического вмешательства лечение диализом проводилось в необходимом объеме. Пациент выписан из стационара на 7-е сутки.In the early postoperative period, dressings were performed; treatment with peritoneal dialysis was initiated in

daily dose on the 3rd day after surgery, from the 6th day after surgery, dialysis treatment was carried out in the required volume. The patient was discharged from the hospital on the 7th day.

В течение всего послеоперационного периода каких-либо осложнений оперативного вмешательства отмечено не было. Формирования паховой грыжи слева в течение 3-летнего периода лечения перитонеальным диализом не отмечено.During the entire postoperative period, no complications of surgical intervention were noted. The formation of an inguinal hernia on the left during the 3-year period of treatment with peritoneal dialysis was not noted.

Пример 2Example 2

Больная Т., 1950 г.р., госпитализирована с диагнозом: гипертоническая болезнь. Нефросклероз. Хроническая болезнь почек, 5 стадия. Анемия. Состояние после аппендэктомии справа.Patient T., born in 1950, was hospitalized with a diagnosis of hypertension. Nephrosclerosis Chronic kidney disease, stage 5. Anemia. Condition after appendectomy on the right.

Для проведения лечения перитонеальным диализом под общей анестезией выполнена лапароскопическая имплантация перитонеального катетера в ходе которой выявлен грыжевой дефект диаметром 3,0 см в области нижнего края послеоперационного рубца в правой подвздошной области,For peritoneal dialysis treatment under general anesthesia, a laparoscopic implantation of a peritoneal catheter was performed, during which a hernia defect with a diameter of 3.0 cm was detected in the region of the lower edge of the postoperative scar in the right iliac region,

Проведена операция по предлагаемому способу. Над грыжевым дефектом выполнен прокол париетальной брюшины иглой, через которую введен материал гидрогелевый «Колетекс-АКЛ» в объеме 40 мл, брюшина отслоена. Затем брюшина рассечена в продольном направлении, длина разреза составила 2 см, над областью грыжевого дефекта. Проведены этапы операции аналогично описанным в примере 1. Затем в область операции в границах отделенной брюшины введен материал гидрогелевый «Колетекс-АДЛ» в объеме 60 мл, после чего удалены из брюшной полости троакары и газ, операционные раны ушиты.The operation of the proposed method. A puncture of the parietal peritoneum was made with a needle over the hernial defect, through which the hydrogel material Coletex-AKL was introduced in a volume of 40 ml, and the peritoneum was peeled off. Then the peritoneum was dissected in the longitudinal direction, the length of the incision was 2 cm, over the area of the hernial defect. The operation stages were carried out similarly to those described in example 1. Then, the hydrogel material “Coletex-ADL” was introduced into the operation area within the boundaries of the separated peritoneum in a volume of 60 ml, after which trocars and gas were removed from the abdominal cavity, surgical wounds were sutured.

суточной дозы на 4-е сутки после операции, с 5-х суток после хирургического вмешательства лечение диализом проводилось в необходимом суточном объеме. Больная переведена на лечение в дневной стационар на 6-е сутки.In the early postoperative period, dressings were performed; treatment with peritoneal dialysis was initiated in

daily dose on the 4th day after surgery, from the 5th day after surgery, dialysis treatment was carried out in the required daily volume. The patient was transferred to treatment in a day hospital on the 6th day.

В течение всего послеоперационного периода инфекционных осложнений оперативного вмешательства отмечено не было. Рецидива формирования послеоперационной грыжи брюшной стенки в течение всего 5-летнего периода лечения перитонеальным диализом не отмечено.During the entire postoperative period, no infectious complications of surgical intervention were noted. Relapse of the formation of a postoperative hernia of the abdominal wall during the entire 5-year period of treatment with peritoneal dialysis was not noted.

Пример 3Example 3

Пациент Р., 1970 г.р., госпитализирован с диагнозом: хронический нефрит. Хроническая болезнь почек, 5 стадия. Артериальная гипертензия. Анемия.Patient R., born in 1970, was hospitalized with a diagnosis of chronic nephritis. Chronic kidney disease, stage 5. Arterial hypertension. Anemia.

Для проведения лечения перитонеальным диализом решено выполнить лапароскопическую имплантацию перитонеального катетера под ингаляционной анестезией. По плану выполнено хирургическое вмешательство, по завершении которого в ходе осмотра брюшной полости и брюшной стенки выявлен дефект в области пупочного кольца диаметром 1,5 см, выполнен прокол париетальной брюшины иглой в правой подвздошной области, введен материал гидрогелевый «Колетекс-АКЛ» в объеме 20 мл, затем брюшина рассечена в продольном направлении на 1 см, над областью грыжевого дефекта, после чего предварительно обработанная 20 мл материала гидрогелевого «Колетекс-АДЛ» сеть из монофиламентного не рассасывающегося материала диаметром 2 см введена в брюшную полость через троакар и размещена забрюшинно над областью грыжевого дефекта, расправлена, затем в область операции введен материал гидрогелевый «Колетекс-АДЛ» в объеме 40 мл, после чего удалены из брюшной полости газ и троакары, операционные раны ушиты.For peritoneal dialysis treatment, it was decided to perform laparoscopic implantation of a peritoneal catheter under inhalation anesthesia. According to the plan, a surgical intervention was performed, after which, during the examination of the abdominal cavity and abdominal wall, a defect was detected in the umbilical ring with a diameter of 1.5 cm, the parietal peritoneum was punctured with a needle in the right iliac region, and the Coletex-AKL hydrogel material was introduced in a volume of 20 ml, then the peritoneum is dissected in the longitudinal direction by 1 cm, over the area of the hernial defect, after which the pre-treated 20 ml of the hydrogel material Coletex-ADL network of monofilament non-absorbable material di 2 cm was inserted into the abdominal cavity through the trocar and placed retroperitoneally over the area of the hernial defect, straightened, then 40 ml hydrogel material “Coletex-ADL” was introduced into the operation area, after which gas and trocars were removed from the abdominal cavity, surgical wounds were sutured.

В раннем послеоперационном периоде выполнялись перевязки, лечение перитонеальным диализом начато в

суточной дозы на 4-е сутки после операции, с 5-х суток после хирургического вмешательства лечение диализом проводилось в необходимом суточном объеме, пациент переведен на лечение в дневной стационар.In the early postoperative period, dressings were performed, treatment with peritoneal dialysis was started in

daily dose on the 4th day after surgery, from the 5th day after surgery, dialysis treatment was carried out in the required daily volume, the patient was transferred to treatment in a day hospital.

В течение всего послеоперационного периода инфекционных осложнений оперативного вмешательства отмечено не было. Рецидива формирования послеоперационной грыжи брюшной стенки в течение 5-летнего периода лечения перитонеальным диализом не отмечено.During the entire postoperative period, no infectious complications of surgical intervention were noted. Relapse of the formation of postoperative hernia of the abdominal wall during the 5-year period of treatment with peritoneal dialysis was not noted.

Предложенный способ использован при лечении 32 пациентов с грыжами различных локализаций и размеров, из них 28 пациентов находились на лечении диализом. Применение способа позволило достичь быстрой регенерации тканей в области оперативного вмешательства, сократить сроки госпитализации. У пациентов на лечении перитонеальным диализом возобновить обмены диализирующего раствора уже через 3-4 дня после операции, что способствовало улучшению качества жизни пациентов, повышению эффективности проведения заместительной почечной терапии за счет своевременной инициации последней, а также существенно снизить расходы на лечение.The proposed method was used in the treatment of 32 patients with hernias of various locations and sizes, of which 28 patients were treated with dialysis. The application of the method allowed to achieve rapid tissue regeneration in the field of surgical intervention, to reduce the time of hospitalization. In patients treated with peritoneal dialysis, resume dialysis solution exchanges already 3-4 days after the operation, which contributed to improving the quality of life of patients, increasing the effectiveness of renal replacement therapy due to the timely initiation of the latter, and significantly reducing treatment costs.

Применение способа в клинической практике позволило исключить прогрессирование и рецидив формирования грыжевого дефекта в течение всего периода лечения методом перитонеального диализа пациентов с хронической болезнью почек. Способ менее травматичен, что обеспечивает сокращение сроков стационарного лечения.The application of the method in clinical practice made it possible to exclude the progression and relapse of the formation of a hernial defect during the entire period of treatment by the method of peritoneal dialysis in patients with chronic kidney disease. The method is less traumatic, which reduces the time of inpatient treatment.

Claims

A method of laparoscopic hernioplasty, including pneumoperitoneum, revision of the abdominal cavity, insertion of a biocompatible implant into the site of the hernial defect, puncture of the abdominal cavity with an injection needle from the left or right iliac region, puncture of the peritoneum with a needle, injection of the drug, characterized in that the peritoneum is peeled off by introducing through the needle 20 60 ml of Coletex-AKL hydrogel material, then the peritoneum is cut longitudinally to a length of 1 / 3-2 / 3 of the diameter of the hernial defect, and before the introduction, a ma is applied to the biocompatible implant Methods and material hydrogel "Koleteks-ADL" in a volume of 20-40 ml, and after its introduction into place hernial defect introduced hydrogel material "Koleteks-ADL" in 40-80 ml volume within the boundaries of the separated peritoneum.