RU2598793C1 - Endosurgical treatment of archoptosis in children - Google Patents
Endosurgical treatment of archoptosis in children Download PDFInfo
- Publication number
- RU2598793C1 RU2598793C1 RU2015132219/14A RU2015132219A RU2598793C1 RU 2598793 C1 RU2598793 C1 RU 2598793C1 RU 2015132219/14 A RU2015132219/14 A RU 2015132219/14A RU 2015132219 A RU2015132219 A RU 2015132219A RU 2598793 C1 RU2598793 C1 RU 2598793C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- rectum
- sacrum
- children
- peritoneum
- mesh
- Prior art date
Links
Images
Landscapes
- Surgical Instruments (AREA)
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к эндохирургическому лечению выпадений прямой кишки у детей, и может быть применимо для фиксации прямой кишки.The invention relates to medicine, namely to endosurgical treatment of prolapses of the rectum in children, and may be applicable for fixation of the rectum.
Выпадение прямой кишки у детей наблюдается чаще всего в возрасте от 1 до 4-5 лет и по литературным данным чаще встречается у девочек. Как правило, провоцирующими факторами для развития данной патологии являются такие факторы, как хронические запоры или диарея различного генеза, слабость мышц тазового дна, обусловленная анатомо-физиологическими особенностями фиксирующего аппарата прямой кишки, а также неврологическими заболеваниями. В некоторых случаях отмечается выпадение прямой кишки у детей старшего возраста, причиной для этого могут быть последствия травматических повреждений промежности, а также хронические запоры (Sun C, Hull Τ, Ozuner G. «Risk factors and clinical characteristics of rectal prolapse in young patients». J Vise Surg. 2014 Dec; 151 (6): 425-9).Rectal prolapse in children is most often observed between the ages of 1 to 4-5 years and, according to literature, is more common in girls. As a rule, provoking factors for the development of this pathology are factors such as chronic constipation or diarrhea of various origins, weakness of the muscles of the pelvic floor due to the anatomical and physiological characteristics of the fixative apparatus of the rectum, as well as neurological diseases. In some cases, rectal prolapse in older children is noted, the cause for this may be the consequences of traumatic injuries of the perineum, as well as chronic constipation (Sun C, Hull Τ, Ozuner G. “Risk factors and clinical characteristics of rectal prolapse in young patients”. J Vise Surg. 2014 Dec; 151 (6): 425-9).
У маленьких детей слабо выражена вогнутость крестцовой кости, еще нет достаточного наклона таза вниз и поясничного лордоза, прямая кишка имеет более прямолинейную форму, чем у взрослых. Повышенное внутрибрюшное давление у взрослых как бы амортизируется, а у детей оно передается прямо по направлению к заднему проходу. Большое значение имеет глубина стояния дна Дугласова пространства, которая с возрастом меняется: чем младше ребенок, тем ниже стояние пузырно-прямокишечного или пузырно-маточно-прямокишечного углубления брюшины. Последняя, покрывая переднюю и боковые стенки внутритазового отдела кишки, интимно спаяна в этом отделе с ее мышечной оболочкой; дальше брюшина из малого таза поднимается на крылья подвздошных костей, заднюю и переднюю брюшинные стенки. Чем больше натянут листок брюшины и чем выше стоит дно Дугласова пространства, тем лучше выражена фиксирующая роль брюшины, подвешивающей прямую кишку. При низком расположении дна кармана Дугласова пространства под влиянием повышенного внутрибрюшного давления передняя стенка кишки легко инвагинируется, что служит началом выпадения.In young children, the concavity of the sacral bone is weakly expressed, there is still not a sufficient inclination of the pelvis down and lumbar lordosis, the rectum has a more rectilinear shape than in adults. Increased intra-abdominal pressure in adults seems to be amortized, while in children it is transmitted directly in the direction of the anus. Of great importance is the standing depth of the bottom of the Douglas space, which changes with age: the younger the child, the lower the standing of the cystic-rectal or cystic-utero-rectal deepening of the peritoneum. The latter, covering the front and side walls of the intestinal part of the intestine, is intimately soldered in this department with its muscular membrane; then the peritoneum from the pelvis rises on the wings of the ilium, the posterior and anterior abdominal walls. The more the sheet of peritoneum is stretched and the higher the bottom of the Douglas space is, the better is the fixing role of the peritoneum, which hangs the rectum. With a low location of the bottom of the Douglas space pocket under the influence of increased intra-abdominal pressure, the anterior wall of the intestine is easily invaginated, which serves as the beginning of prolapse.
Существуют три основных вида лечения: сугубо консервативное, инъекции в параректальную клетчатку склерозирующих растворов, хирургическое вмешательство.There are three main types of treatment: purely conservative, injections of sclerotic solutions into pararectal fiber, and surgical intervention.
Лечение данного заболевания независимо от возраста ребенка всегда начинают с консервативных мероприятий, при котором используют механическое вправление прямой кишки или применяют физиотерапевтические процедуры, например мануальное воздействие на позвоночник (пат. РФ №2000101).Treatment of this disease, regardless of the age of the child, always begins with conservative measures, in which they use mechanical reduction of the rectum or use physiotherapeutic procedures, for example manual exposure of the spine (US Pat. RF No. 2000101).
При безуспешности консервативной терапии ставят показания к проведению склерозирующей терапии, направленной на искусственную стимуляцию рубцового процесса в параректальной клетчатке, имеющего цель предохранить кишку от выпадения. В исключительных случаях, когда склерозирующая терапия не дает эффекта, прибегают к оперативному лечению.If the conservative therapy is unsuccessful, they give indications for sclerotherapy, aimed at artificially stimulating the cicatricial process in pararectal tissue, which aims to protect the intestine from falling out. In exceptional cases, when sclerotherapy does not give an effect, resort to surgical treatment.
В педиатрической практике широко применяют склерозирующую терапию с использованием 70% этилового спирта, дозированное введение которого вначале вызывает отек, набухание тканей, частичный некроз отдельных клеточных элементов. Затем эта асептическая воспалительная реакция сменяется постепенным развитием соединительной ткани, склерозированием и рубцеванием клетчатки, окружающей прямую кишку. Вследствие этого кишка вначале под влиянием отека, а потом в результате сменяющего его склеротического процесса прочно фиксируется к окружающим тканям малого таза и больше не выпадает. Помимо этого, химическая спиртовая блокада благотворно влияет на репаративные процессы. Однако многие детские хирурги весьма сдержанно относятся к данному методу.In pediatric practice, sclerotherapy is widely used using 70% ethanol, the dosed introduction of which first causes edema, tissue swelling, partial necrosis of individual cellular elements. Then this aseptic inflammatory reaction is replaced by the gradual development of connective tissue, sclerotherapy and scarring of the fiber surrounding the rectum. As a result of this, the intestine is initially under the influence of edema, and then as a result of the sclerotic process replacing it, is firmly fixed to the surrounding tissues of the small pelvis and no longer falls out. In addition, chemical alcohol blockade has a beneficial effect on reparative processes. However, many pediatric surgeons are very reserved about this method.
Склерозирующая терапия является дополнительным, резервным методом. Она может быть показана детям старше 5 лет с выпадением IIв и IIIб, а также детям младше 5 лет, если консервативное лечение безуспешно.Sclerotherapy is an additional, backup method. It can be indicated for children older than 5 years with a loss of IIc and IIIb, as well as for children under 5 years of age if conservative treatment is unsuccessful.
Известны различные хирургические методы лечения выпадения прямой кишки.Various surgical methods for treating rectal prolapse are known.
Все оперативные вмешательства при данном заболевании можно разделить на 2 большие группы: промежностные и полостные (трансабдоминальные). В настоящие время из промежностных операций наиболее часто используют трансанальную резекцию прямой кишки, операцию Делорма и внутрибрюшную ректопексию по Зеренину-Кюммелю.All surgical interventions for this disease can be divided into 2 large groups: perineal and abdominal (transabdominal). At present, of the perineal operations, transanal rectal resection, Delorm operation, and intra-abdominal rectopexy according to Zerenin-Kummel are most often used.
Метод трансанальной резекции заключается в том, что выделяется прямая кишка трансанальным доступом и низводится в анальный канал с избытком. Избыток в последующем отсекается. Данный метод позволяет резецировать выпадающий отдел прямой кишки, у пациентов уменьшаются затруднения при стуле, отмечается более регулярный позыв на дефекацию. Недостатком его является то что, требуется второй этап оперативного лечения, возникновение стриктур низведенной кишки, плохие функциональные результаты.The method of transanal resection is that the rectum is secreted by transanal access and is reduced into the anal canal in excess. The excess is subsequently cut off. This method allows you to resect the prolapsed section of the rectum, in patients difficulties with stool are reduced, a more regular urge to defecate is noted. Its disadvantage is that it requires the second stage of surgical treatment, the occurrence of strictures of the reduced intestine, poor functional results.
Операция Делорма (гофрирование) заключается в том, что производится демукозация выпадающего отдела прямой кишки и циркулярное гофрирование мышечного слоя кишки. Данный метод легко переносится пациентами, позволяет сформировать циркулярную гладкомышечную манжетку из мышечного слоя прямой кишки. Функция анального держания лучше, чем при трансанальной резекции, но незначительно, и позволяет резецировать не более 6 см выпавшей кишки. Промежностные операции целесообразно применять у лиц пожилого и старческого возраста с выраженными сопутствующими заболеваниями. Недостатком его является возможность резецировать не более 6 см выпадающей части кишки. Кроме того, функция анального держания улучшается незначительно.The operation of Delorme (corrugation) consists in the fact that demucosis of the prolapsed part of the rectum and circular corrugation of the muscle layer of the intestine are performed. This method is easily tolerated by patients, allows you to form a circular smooth muscle cuff from the muscle layer of the rectum. The function of anal retention is better than with transanal resection, but not significantly, and allows you to resect no more than 6 cm of the prolapsed intestine. Perineal operations are advisable to apply in elderly and senile patients with severe concomitant diseases. Its disadvantage is the ability to resect no more than 6 cm of the falling part of the intestine. In addition, the function of anal retention improves slightly.
Техника внутрибрюшной ректопексии по Зеренину-Кюммелю применяется при наличии солитарной язвы прямой кишки в связи с опасностью перфорации стенки кишки при проведении склеротерапии. При использовании данной техники удается добиться надежной фиксации прямой кишки к крестцу на протяжении всего участка. Методика заключается в проведении нижнесрединной лапаротомии, рассечении париетальной брюшины в области мыса крестца, мобилизации прямой кишки по правой боковой и задней стенкам до уровня леваторов, осуществлении тщательного гемостаза. На переднюю поверхность крестца, начиная от мыса и захватывая надкостницу, накладывают 3-4 капроновых шва. Начиная с нижнего шва, производят фиксацию прямой кишки, кишку подшивают за свободную переднюю стенку. Рассеченную париетальную брюшину ушивают над кишкой.The technique of intraperitoneal rectopexy according to Zerenin-Kummel is used in the presence of a solitary rectal ulcer due to the risk of perforation of the intestinal wall during sclerotherapy. Using this technique, it is possible to achieve reliable fixation of the rectum to the sacrum throughout the entire site. The technique consists in performing a lower middle laparotomy, dissecting the parietal peritoneum in the area of the cape of the sacrum, mobilizing the rectum along the right side and back walls to the level of levators, and performing thorough hemostasis. On the front surface of the sacrum, starting from the cape and capturing the periosteum, 3-4 nylon sutures are applied. Starting from the lower seam, the rectum is fixed, the intestine is sutured to the free front wall. Dissected parietal peritoneum is sutured over the intestine.
Трансабдоминальные операции можно разделить на 3 подгруппы: 1) трансабдоминальные фиксирующие операции, 2) трансабдоминальные операции с резекцией прямой и части ободочной кишок, 3) комбинированные операции. Общим моментом трансабдоминальных фиксирующих методов лечения является прочная фиксация выпадающей кишки к крестцу.Transabdominal surgery can be divided into 3 subgroups: 1) transabdominal fixation surgery, 2) transabdominal surgery with resection of the rectum and part of the colon, 3) combined operations. A common point of transabdominal fixative treatment methods is the strong fixation of the prolapsed intestine to the sacrum.
Метод чрезбрюшинной ректопексии, относящийся к фиксирующим операциям, при лечении выпадения прямой кишки, при котором производят полулирообразный разрез брюшины справа от прямой кишки с переходом на ее переднюю стенку, мобилизуют заднюю стенку, правую боковую и переднюю стенки до леваторов, фиксируют натянутую прямую кишку швами к надкостнице крестца за переднюю стенку кишки с поворотом последней на 180° и восстанавливают тазовую брюшину (Протасевич А.А. и др. Современные принципы хирургического лечения выпадения прямой кишки. - В кн.: О болезнях прямой и ободочной кишок. Сборник научных трудов. Вып. 7. М., 1975, с. 37). Недостатками способов чрезбрюшинной фиксации является возможность возникновения рецидива заболевания из-за отсутствия прочной фиксации кишки.The method of transperitoneal rectopexy related to fixing operations in the treatment of rectal prolapse, in which a half-lipoid peritoneum is made to the right of the rectum with a transition to its front wall, the back wall, the right side and front walls to the levators are mobilized, the stretched rectum is sutured to the the periosteum of the sacrum behind the front wall of the intestine with the rotation of the latter by 180 ° and the pelvic peritoneum is restored (Protasevich AA and other Modern principles of surgical treatment of prolapse of the rectum. - In the book: About b Leznov rectum and colon. Collection of scientific works. Vol. 7, Moscow, 1975, p. 37). The disadvantages of the methods of transperitoneal fixation is the possibility of a relapse of the disease due to the lack of strong fixation of the intestine.
В настоящие время наиболее распространенными оперативными вмешательствами при выпадении прямой кишки является передняя петлевая ректопексия (операция Рипштейна) и задне-петлевая ректопексия (операция Уэллса) с использованием в качестве фиксирующего материала аллотрансплантатов (проленовая, тефлоновая сетка и т.д.).Currently, the most common surgical interventions for rectal prolapse are anterior loop rectopexy (Ripstein surgery) and posterior loop rectopexy (Wells operation) using allografts (prolene, Teflon mesh, etc.) as fixing material.
Задняя петлевая ректопексия с использованием аллотрансплантатов в настоящее время является основным оперативным вмешательством при ректальном пролапсе. Существует метод трансабдоминальной задней петлевой ректопексии к крестцу с помощью синтетической сетки в качестве аллотрансплантата, предложенный в 1959 году E.H. Wells (Wells Ε.H. Proct. Roy. Soc. Med., 1959, V. 52, P. 602). Так, при известном способе такой операции выполняют нижнесрединную лапаротомию, рассекают тазовую брюшину, мобилизуют прямую кишку до средних прямокишечных сосудов, аллотрансплантат фиксируют к крестцу в области промонториума четырьмя швами, мобилизованную кишку натягивают и фиксируют к аллотрансплантату по передней поверхности 4-6 швами. Он дает относительно небольшой процент рецидивов (2-8%) и не приводит к усилению запоров, т.к. передняя полуокружность прямой кишки остается свободной и не происходит ее сужения. Недостатком данного способа операции является необходимость выполнения срединной лапаротомии, что приводит к значительной операционной травме, длительному периоду послеоперационной реабилитации. Кроме того, четырехкратное прошивание крестцовой фасции при фиксации аллотрансплантата может привести к повреждению вен крестца и развитию массивного кровотечения. Наличие рубца на передней брюшной стенке, особенно у лиц молодого возраста, имеет явный косметический недостаток. При использовании в качестве аллотрансплантата синтетической сетки по Ripstein усиливаются запоры из-за возможного сужения прямой кишки при фиксации (Г.И. Воробьев. Основы колопроктологии. Ростов-на-Дону: Феникс, 2001, С. 220-221; B. Holmstrom, J. Ahlberg, O. Bergstrem et al. Acta Chir. Scand., 1978, V. 782, P. 51).Back loop rectopexy using allografts is currently the main surgical procedure for rectal prolapse. There is a method of transabdominal posterior loop rectopexy to the sacrum using a synthetic mesh as an allograft, proposed in 1959 by E.H. Wells (Wells, H. H. Proct. Roy. Soc. Med., 1959, V. 52, P. 602). So, with the known method of such an operation, a lower middle laparotomy is performed, the pelvic peritoneum is dissected, the rectum is mobilized to the middle rectal vessels, the allograft is fixed to the sacrum in the promontorium region with four sutures, the mobilized intestine is pulled and fixed to the allograft along the front surface of 4-6 sutures. It gives a relatively small percentage of relapses (2-8%) and does not increase constipation, because the anterior semicircle of the rectum remains free and does not narrow. The disadvantage of this method of operation is the need to perform median laparotomy, which leads to significant surgical trauma, a long period of postoperative rehabilitation. In addition, four-fold flashing of the sacral fascia during fixation of the allograft can lead to damage to the veins of the sacrum and the development of massive bleeding. The presence of a scar on the anterior abdominal wall, especially in young people, has a clear cosmetic defect. When using a synthetic mesh according to Ripstein as an allograft, constipation intensifies due to the possible narrowing of the rectum during fixation (G.I. Vorobyov. Fundamentals of Coloproctology. Rostov-on-Don: Phoenix, 2001, P. 220-221; B. Holmstrom, J. Ahlberg, O. Bergstrem et al. Acta Chir. Scand., 1978, V. 782, P. 51).
Внедрение в хирургическую практику малоинвазивных технологий, в том числе и в детской колоректальной хирургии, позволяет выполнять лапароскопическую ректопексию у детей различного возраста.The introduction of minimally invasive technologies into surgical practice, including in pediatric colorectal surgery, allows laparoscopic rectopexy in children of different ages.
Для выполнения операции по лапароскопической технологи накладывают пневмоперитонеум, выше пупка устанавливают 10-мм троакар, через который вводят лапароскоп. В правой и левой подвздошных областях устанавливают два 10-мм троакара, еще один 10-мм троакар устанавливают сразу над лоном. С помощью эндохирургических ножниц рассекают тазовую брюшину и мобилизуют прямую кишку. Расположенный над лоном 10-мм троакар заменяют 18-мм, через который в брюшную полость проводят полипропиленовую сетку, которую располагают на крестце. Затем к крестцу с помощью специального устройства фиксируют аллотрансплантат четырьмя скобками устройством, проведенным через 18-мм троакар, установленный над лоном. Затем мобилизованную кишку натягивают зажимом Бебкокка и фиксируют к аллотрансплантату узловыми швами или скрепками с помощью грыжевого степлера (Michael J. Solomon et al. Dis. Colon Rectum 1996, Mar., 39 (3): 279-284). Недостатком предложенного способа является необходимость замены троакара, расположенного над лоном, что связано с диаметром устройства для проведения и фиксации скобки, необходимость устанавливать в крестец несколько скобок, что значительно повышает риск развития кровотечения из крестцовых вен, при этом достаточно тонкая поверхность скобки не позволяет прижать кровоточащий сосуд к крестцу и тем самым предотвратить кровотечение.To perform an operation according to the laparoscopic technologist, a pneumoperitoneum is applied, a 10-mm trocar is installed above the navel through which a laparoscope is inserted. Two 10 mm trocars are placed in the right and left iliac regions; another 10 mm trocar is placed immediately above the bosom. Using endosurgical scissors, the pelvic peritoneum is dissected and the rectum is mobilized. A 10-mm trocar located above the bosom is replaced by an 18-mm trocar, through which a polypropylene mesh is placed in the abdominal cavity, which is placed on the sacrum. Then, the allograft is fixed to the sacrum using a special device with four brackets, the device passed through an 18-mm trocar mounted above the bosom. Then, the mobilized intestine is pulled with a Beccock clamp and fixed to the allograft with interrupted sutures or staples using a hernial stapler (Michael J. Solomon et al. Dis. Colon Rectum 1996, Mar., 39 (3): 279-284). The disadvantage of the proposed method is the need to replace the trocar located above the bosom, which is associated with the diameter of the device for holding and fixing the brackets, the need to install several brackets in the sacrum, which significantly increases the risk of bleeding from the sacral veins, while the rather thin surface of the bracket does not allow bleeding to be pressed vessel to the sacrum and thereby prevent bleeding.
В результате патентно-информационного поиска для анализа были отобраны следующие патенты.As a result of a patent information search, the following patents were selected for analysis.
Известен способ лечения выпадения прямой кишки (авт. свид. СССР №1279619), при котором мобилизуют ректосигмоидный отдел толстой кишки. Циркулярно рассекают и отслаивают от слизистой оболочки серозно-мышечный слой, мобилизованный от ректосигмоидного отдела толстой кишки, в проксимальном направлении до верхнего края резекции, в дистальном - до верхнего края анального канала, и частично резецируют. Проксимальную часть серозно-мышечного слоя в виде манжеты отворачивают и у основания сшивают с серозно-мышечным слоем прямой кишки. Ректосигмоидный отдел толстой кишки инвагинируют с манжетой в прямую кишку. Избыток слизистой оболочки резецируют, а края сшивают.A known method of treating prolapse of the rectum (ed. Certificate. USSR No. 1279619), in which the rectosigmoid colon is mobilized. The sero-muscular layer mobilized from the rectosigmoid colon in the proximal direction to the upper edge of the resection, in the distal to the upper edge of the anal canal is dissected and exfoliated from the mucous membrane, and partially resected. The proximal part of the serous-muscular layer in the form of a cuff is turned away and stitched at the base with the serous-muscular layer of the rectum. The rectosigmoid colon is invaginated with the cuff into the rectum. The excess mucous membrane is resected, and the edges are sutured.
К методу трансанальной резекции относится способ хирургического лечения выпадения прямой кишки (пат. РФ 2187250), включающий резекцию прямой кишки, при этом прямую кишку с дистальной третью сигмовидной кишки после мобилизации от зубчатой линии низводят в анальный канал, пересекают кишку на уровне сигморектального перехода, после резекции прямой кишки отсепаровывают мышечный слой сигмовидной кишки с оставлением избытка слизистой, выкраивают мышечный лоскут на ножке и циркулярно фиксируют к проксимальной части кишки, формируя гладкомышечную манжетку, формируют сигмоанальный анастомоз с оставлением избытка слизистой, избыток слизистой отсекают на третий день. Данный метод применим для лиц пожилого и старческого возраста.The method of transanal resection includes a method of surgical treatment of rectal prolapse (US Pat. RF 2187250), including resection of the rectum, while the rectum with the distal third of the sigmoid colon is brought down into the anal canal after mobilization from the dentate line, the intestine is crossed at the level of the sigmorectal transition, after rectal resection separates the sigmoid muscle layer leaving an excess of the mucous membrane, cuts the muscle flap on the leg and circularly fixes to the proximal part of the intestine, forming a smooth muscle cuff, a sigmoidal anastomosis is formed with the excess mucosa remaining, the excess mucosa is cut off on the third day. This method is applicable for the elderly and senile.
Известен способ лечения выпадения прямой кишки (пат. РФ 2144795) путем петлевой ректопексии аллотрансплантатом с помощью лапароскопической технологии, включающий фиксацию аллотрансплантата к крестцу и к кишке. Фиксацию аллотрансплантата к крестцу производят за счет ввинчивания самонарезающегося фиксатора с шлицевыми проточками, осуществляемого при помощи направляющей трубки с торцевой отверткой и с внутренним удерживающим штоком, соединенным резьбой с самонарезающим фиксатором.A known method of treating prolapse of the rectum (US Pat. RF 2144795) by loop rectopexy with an allograft using laparoscopic technology, including fixing an allograft to the sacrum and to the intestine. Allograft is fixed to the sacrum by screwing in a self-tapping lock with slotted grooves, carried out using a guide tube with an end screwdriver and with an internal holding rod connected by a thread to a self-tapping lock.
Известен способ лечения выпадения прямой кишки (авт. свид. СССР №1117051) путем чрезбрюшинной фиксации ее к надкостнице крестца за переднюю стенку прямой кишки. При фиксации прямой кишки в швы захватывают свободный левый край рассеченной брюшины, правую и переднюю стенки прямой кишки и ее тению, а правый край рассеченной париетальной брюшины накладывают на фиксированную кишку в виде дупликатуры и подшивают к серозно-мышечной оболочке кишки.A known method of treating prolapse of the rectum (ed. Certificate. USSR No. 1117051) by peritoneal fixation of it to the periosteum of the sacrum behind the front wall of the rectum. When the rectum is fixed, the seams capture the free left edge of the dissected peritoneum, the right and front walls of the rectum and its shadow, and the right edge of the dissected parietal peritoneum is placed on the fixed intestine in the form of duplicature and is sutured to the serous-muscular membrane of the intestine.
Известен способ фиксации прямой кишки (пат. РФ №2235512), выбранный в качестве прототипа, включающий срединную лапаротомию, лирообразный разрез тазовой брюшины и мобилизацию задней стенки прямой кишки вплоть до копчика, фиксацию прямой кишки к крестцу синтетической сеткой с последующим ушиванием тазовой брюшины и уменьшением глубины Дугласова кармана. Использующаяся сетка из марлекса или мерсилена Z-образной формы с размерами продольной части 10 см, боковыми частями 8 см и шириной всех частей 3 см по ее центральной продольной части фиксируется к крестцу, задняя поверхность кишки фиксируется к центральной части сетки, а боковые части сетки фиксируют кишку по правой боковой и по левой боковой полуокружности с переходом на переднюю, укрепляя кишку со всех сторон, но на разных участках. Таким образом, кишка фиксируется со всех сторон на разных участках, а по задней поверхности кишка фиксируется на большем (10 см) протяжении. Использование указанной методики позволяет надежно ликвидировать ректальный проляпс, снизить процент рецидивов при данной патологии и не нарушает эвакуаторную функцию прямой кишки. Однако существуют и недостатки: нагноение послеоперационного шва, гематомы послеоперационного шва, инфицирование брюшной полости с развитием перитонита, менее удовлетворительный косметический эффект по сравнению с лапароскопическими операциями, больше травматизация по сравнению с эндохирургическими доступами.A known method of fixation of the rectum (US Pat. RF No. 2235512), selected as a prototype, including median laparotomy, lyre-shaped incision of the pelvic peritoneum and mobilization of the posterior wall of the rectum up to the coccyx, fixation of the rectum to the sacrum with a synthetic mesh, followed by suturing of the pelvic peritoneum and reduction Douglas pocket depths. The Z-shaped marlex or mercilene mesh used with a longitudinal part of 10 cm, lateral parts of 8 cm and a width of all parts of 3 cm along its central longitudinal part is fixed to the sacrum, the posterior surface of the intestine is fixed to the central part of the mesh, and the lateral parts of the mesh are fixed the intestine on the right lateral and on the left lateral semicircle with the transition to the front, strengthening the intestine on all sides, but in different areas. Thus, the intestine is fixed on all sides in different areas, and on the back surface of the intestine is fixed on a larger (10 cm) length. Using this technique allows you to reliably eliminate rectal prolapse, reduce the percentage of relapses in this pathology and does not violate the evacuation function of the rectum. However, there are also disadvantages: suppuration of the postoperative suture, hematomas of the postoperative suture, infection of the abdominal cavity with the development of peritonitis, less satisfactory cosmetic effect compared with laparoscopic operations, more trauma compared with endosurgical approaches.
Цель - расширение показаний к хирургической коррекции выпадения прямой кишки у детей за счет лапароскопической заднебоковой ректопексии, сочетающей малотравматичный доступ и высокую эффективность коррекции рецидивирующих выпадений прямой кишки.The goal is to expand the indications for surgical correction of rectal prolapse in children due to laparoscopic posterolateral rectopexy, combining less traumatic access and high efficiency in the correction of recurrent rectal prolapse.
Техническим результатом изобретения является снижение процента рецидивов и улучшение функциональных результатов (профилактика запоров).The technical result of the invention is to reduce the percentage of relapses and improve functional results (prevention of constipation).
Технический результат достигается тем, что используется эндохирургическое лечение выпадения прямой кишки у детей, включающее срединную лапаротомию, рассечение брюшины и мобилизацию задней стенки прямой кишки, фиксацию прямой кишки к крестцу синтетической сеткой с последующим ушиванием тазовой брюшины. Рассечение брюшины осуществляют в месте париетального листка с использованием монополярной электрокоагуляции в продольном направлении справа от стенки прямой кишки до переходной складки с сохранением сосудов, кровоснабжающих стенку прямой кишки, мобилизацию прямой кишки осуществляют сначала по задней, а затем по передней полуокружностям, затем отслаивают пресакральную клетчатку от крестца и позиционируют в пресакральное пространство в продольном направлении синтетическую сетку, выполняют фиксацию сетки последовательно узловыми швами к надкостнице крестца в 3 точках, а затем к сетке на всем ее протяжении фиксируют узловыми швами стенку кишки в 6 точках. В качестве синтетической сетки предпочтительно использовать проленовую сетку.The technical result is achieved by the use of endosurgical treatment of prolapse of the rectum in children, including median laparotomy, dissection of the peritoneum and mobilization of the posterior wall of the rectum, fixation of the rectum to the sacrum with a synthetic mesh, followed by suturing of the pelvic peritoneum. Dissection of the peritoneum is carried out at the site of the parietal leaf using monopolar electrocoagulation in the longitudinal direction to the right of the rectum wall to the transitional fold, preserving the vessels supplying the rectal wall, the rectum is mobilized first in the back and then in the front semicircles, then the sacral tissue is peeled off the sacrum and positioned in a presacral space in the longitudinal direction of the synthetic mesh, fix the mesh sequentially nodal you to the periosteum of the sacrum at the 3 points, and then to the grid in its entirety is fixed with interrupted sutures intestinal wall in 6 points. As a synthetic net, it is preferable to use a prolene net.
Для выполнения оперативных вмешательств под контролем лапароскопа в настоящее время используют электрохирургические блоки с различными режимами резания и коагуляции. Кроме монополярной электрокоагуляции, в настоящее время успешно используется биполярное электрохирургическое воздействие, бесконтактная коагуляция и резание в среде аргона, механические колебания ультразвуковой частоты, а также лазерная энергия. Кроме того, для остановки кровотечений в процессе лапароскопических операций применяется традиционный хирургический шов (механический и ручной) и лигирование сосудов.To perform surgical interventions under the control of a laparoscope, electrosurgical units with various cutting and coagulation modes are currently used. In addition to monopolar electrocoagulation, bipolar electrosurgical treatment, non-contact coagulation and cutting in argon medium, mechanical vibrations of ultrasonic frequency, and laser energy are currently being successfully used. In addition, to stop bleeding during laparoscopic surgery, a traditional surgical suture (mechanical and manual) and vascular ligation are used.
Получил быстрое распространение электрохирургический блок с компьютерным управлением (торговое название: «Force Triad», Швейцария), обеспечивающий дозированную подачу энергии в зависимости от свойств коагулируемой ткани (тканевый импеданс). По данным ряда зарубежных и российских авторов дозированная биполярная электрокоагуляция позволяет останавливать кровотечение и надежно закрывать сосуды диаметром до 7 мм. Применение прибора для осуществления гемостаза в процессе эндохирургической мобилизации органов у детей и закрытия сосудов является наиболее универсальным способом остановки кровотечений. Данный аппарат в 100% случаев подходит для детского контингента.A computer-controlled electrosurgical unit (trade name: “Force Triad”, Switzerland), which provides a metered supply of energy depending on the properties of the coagulated tissue (tissue impedance), has quickly spread. According to a number of foreign and Russian authors, dosed bipolar electrocoagulation allows you to stop bleeding and reliably close vessels up to 7 mm in diameter. The use of a device for hemostasis during endosurgical mobilization of organs in children and closure of blood vessels is the most universal way to stop bleeding. This device is 100% suitable for the children's contingent.
Были проведены операции выполнения лапароскопической заднебоковой ректопексии у детей в Морозовской детской городской клинической больнице г. Москвы, а также в Измайловской городской клинической больнице (в настоящее время филиал №2 Морозовской ДГКБ). В исследование вошло 8 детей с рецидивирующим выпадением прямой кишки. Возраст оперированных детей составил от 6 до 14 лет. Длительность заболеваний в описываемой группе составила от 1 до 5 лет. Всем детям после постановки диагноза выпадение прямой кишки проводилась терапия, направленная на коррекцию диеты, нормализацию консистенции стула, кроме того, всем детям было рекомендовано опорожнение стоя или лежа. Всем детям после постановки первичного диагноза обязательно выполнялись копрологические и бактериологические исследования, а также эндоскопическое исследование, направленное на выявление воспалительного и эрозивного процесса со стороны прямой кишки. Неадекватность проводимой консервативной терапии, а также двукратное безуспешное проведение склеротерапии определили показания к выполнению лапароскопической заднебоковой ректопексии у 6 пациентов. В 2 случаях наличие солитарной язвы прямой кишки, выявленной при ректороманоскопии, стало показанием к оперативному лечению без проведения склеротерапии.Laparoscopic posterolateral rectopexy was performed in children at the Morozov City Children's Clinical Hospital in Moscow, as well as at the Izmailovo City Clinical Hospital (currently branch No. 2 of the Morozov State Children's Clinical Hospital). The study included 8 children with recurrent prolapse of the rectum. The age of the operated children ranged from 6 to 14 years. The duration of diseases in the described group ranged from 1 to 5 years. After the diagnosis of rectal prolapse, all children underwent therapy aimed at correcting the diet, normalizing the consistency of the stool, and in addition, standing or lying down was recommended for all children. After the initial diagnosis, all children underwent mandatory coprological and bacteriological examinations, as well as endoscopic examinations aimed at identifying the inflammatory and erosive process from the rectum. Inadequacy of conservative therapy, as well as two-time unsuccessful sclerotherapy, determined the indications for laparoscopic posterolateral rectopexy in 6 patients. In 2 cases, the presence of a solitary rectal ulcer detected by sigmoidoscopy became an indication for surgical treatment without sclerotherapy.
Подготовка к оперативному вмешательству проводилась в течение 3 дней и включала пероральное назначение слабительных средств и выполнение очистительной клизмы в день операции.Preparation for surgery was carried out for 3 days and included oral administration of laxatives and a cleansing enema on the day of surgery.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.The proposed method is as follows.
Методика лапароскопической заднебоковой ректопексии.The technique of laparoscopic posterolateral rectopexy.
Для улучшенной визуализации анатомических структур использовался эндохирургический комплекс (стойка Karl Storz Smart Cart) с комплектом оборудования, включающим в себя видеокамеру с оптическим кабелем и лапароскопом 5 мм (Karl Storz HD) - источник света со световодом (Karl Storz xenon 300), монитор (Karl Storz LED), инсуфлятор (Karl Storz electronic endoflator) с плавно регулируемыми режимами подачи СО2, электрохирургический блок (Karl Storz autocon 200), систему для аспирации содержимого из брюшной полости, набор троакаров диаметром 5 мм и инструментов 5 мм.For improved visualization of anatomical structures, an endosurgical complex (Karl Storz Smart Cart stand) was used with a set of equipment including a video camera with an optical cable and a 5 mm laparoscope (Karl Storz HD) - a light source with a light guide (Karl Storz xenon 300), monitor (Karl Storz LED), insufflator (Karl Storz electronic endoflator) with continuously adjustable CO 2 delivery modes, electrosurgical unit (Karl Storz autocon 200), system for aspirating contents from the abdominal cavity, a set of trocars with a diameter of 5 mm and 5 mm instruments.
Оперативное вмешательство проводилось в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза в положении Тренделенбурга на спине. Во всех случаях использовался трехтроакарный доступ. Оперативное вмешательство начиналось с ревизии органов малого таза. Деперитонезация пресакрального пространства проводилась путем деликатного рассечения париетального листка брюшины с использованием монополярной коагуляции в продольном направлении справа от стенки прямой кишки до переходной складки с сохранением сосудов, кровоснабжающих стенку прямой кишки. Сосуды прецизионно скелетировали, после чего брали прямую кишку на силиконовую держалку для удобства выполнения дальнейших манипуляций. С помощью электрохирургического аппарата Force Triad Coviden мобилизовали прямую кишку сначала по задней, а затем и по передней полуокружности. Выделение дистальных отделов прямой кишки в анальном канале не выполнялось во избежание иннервационных нарушений. Затем отслаивали пресакральную клетчатку от крестца и позиционировали в пресакральное пространство в продольном направлении проленовую сетку. Фиксация сетки выполнялась последовательно узловыми швами к надкостнице крестца в 3 точках, а затем к сетке на протяжении фиксировали узловыми швами стенку кишки в 6 точках. Таким образом, формировался проленовый футляр, фиксированный к крестцу и стенке кишки по заднебоковой полуокружности. Проленовая сетка была реперитонизирована путем восстановления париетальной брюшины узловыми швами. Дренирование брюшной полости не проводилось.Surgery was performed under conditions of combined endotracheal anesthesia in the Trendelenburg position on the back. In all cases, three-trocar access was used. Surgery began with a revision of the pelvic organs. The deperitonealization of the presacral space was carried out by delicately dissecting the parietal sheet of the peritoneum using monopolar coagulation in the longitudinal direction to the right of the rectal wall to the transitional fold, preserving the vessels supplying the rectal wall. The vessels were precision skeletonized, after which they took the rectum onto a silicone holder for the convenience of performing further manipulations. Using an electrosurgical unit, Force Triad Coviden mobilized the rectum, first along the back, and then along the front semicircle. Isolation of the distal rectum in the anal canal was not performed to avoid innervation disorders. Then the sacral tissue was peeled from the sacrum and the prolene mesh was positioned in the presacral space in the longitudinal direction. The mesh was fixed sequentially with interrupted sutures to the periosteum of the sacrum at 3 points, and then the intestinal wall was fixed with interrupted sutures at 6 points with interrupted sutures. Thus, a prolene sheath was formed, fixed to the sacrum and intestinal wall in the posterolateral semicircle. The proline mesh was reperitonized by restoring the parietal peritoneum with interrupted sutures. Abdominal drainage was not performed.
Длительность оперативного вмешательства составила от 70 до 90 минут (среднее время - 85 минут). Интраоперационная кровопотеря не превышала 100 мл и не требовала проведения заместительной терапии препаратами крови.The duration of surgery was from 70 to 90 minutes (average time - 85 minutes). Intraoperative blood loss did not exceed 100 ml and did not require replacement therapy with blood products.
В послеоперационном периоде всем детям назначался строгий постельный режим с обязательной дефекацией в горизонтальном положении. Обезболивание проводилось путем инфузии раствора наропина в эпидуральное пространство. У всех пациентов не возникала необходимость в назначении наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. Стимуляция моторики ЖКТ путем перорального назначения вазелинового масла проводилась с 1 послеоперационных суток, водная энтеральная нагрузка была начата в эти же сроки.In the postoperative period, all children were prescribed strict bed rest with mandatory bowel movements in a horizontal position. Anesthesia was carried out by infusion of a napropin solution into the epidural space. All patients did not have a need for prescribing narcotic analgesics in the postoperative period. Gastrointestinal motility was stimulated by oral administration of paraffin oil from 1 postoperative day, and water enteric loading was started at the same time.
В течение 7 суток дети получали антибактериальную терапию широкого спектра действия в виде комбинации цефалоспорина 3 поколения и метронидазола.Within 7 days, children received antibacterial therapy with a wide spectrum of action in the form of a combination of cephalosporin 3 generations and metronidazole.
Для улучшения фиксации и надежности полученных результатов операции отслаивают пресакральную клетчатку от крестца и позиционируют в пресакральное пространство в продольном направлении проленовую сетку. В пресакральном пространстве при данных манипуляциях лучше проходят процессы образования рубца, тем самым снижается риск рецидива и возникновения спаечного процесса между петлями тонкого кишечника.To improve fixation and reliability of the obtained results, the operation removes the sacral tissue from the sacrum and positions the prolene mesh in the presacral space in the longitudinal direction. In these manipulations, the processes of scar formation are better in the sacral space, thereby reducing the risk of relapse and the occurrence of adhesions between the loops of the small intestine.
С целью восстановления герметичности (укрытия сетки), целостности брюшной полости проленовая сетка была реперитонизирована путем восстановления париетальной брюшины узловыми швами.In order to restore tightness (mesh cover), the integrity of the abdominal cavity, the prolene mesh was reperitonized by restoring the parietal peritoneum with interrupted sutures.
Клинический пример: девочка 7 лет, обратилась в больницу в связи с рецидивирующими выпадениями прямой кишки. Было принято решение выполнить лапароскопическую ректопексию.Clinical example: a girl of 7 years old, went to the hospital in connection with recurrent prolapse of the rectum. It was decided to perform laparoscopic rectopexy.
Использовался трехтроакарный доступ (1 - видеопорт; 2, 3 - инструментальные порты по среднеключичной линии, порт №2 на 2 см ниже порта №3) (см. рис. 1).Three-trocar access was used (1 - video port; 2, 3 - instrumental ports along the midclavicular line, port No. 2 2 cm below port No. 3) (see Fig. 1).
Алгоритм проведенной операции:The algorithm of the operation:
1) Ревизия органов малого таза.1) Revision of the pelvic organs.
2) Деперитонезация пресакрального пространства.2) Deperitonization of the sacral space.
3) Мобилизация прямой кишки.3) Mobilization of the rectum.
4) Отсепаровка пресакральной клетчатки от крестца.4) Separation of the sacral tissue from the sacrum.
5) Позиционирование в пресакральное пространство в продольном направлении проленовой сетки.5) Positioning in the presacral space in the longitudinal direction of the prolene mesh.
6) Фиксация сетки к надкостнице крестца в 3 точках.6) Fixation of the mesh to the periosteum of the sacrum at 3 points.
7) Фиксация стенки кишки к сетке на всем ее протяжении.7) Fixation of the intestinal wall to the grid throughout its entire length.
8) Реперитонизация брюшины.8) Reperitonization of the peritoneum.
9) Ушивание ран.9) Wound closure.
В послеоперационном периоде ребенок находился на послабляющей диете по Певзнеру №3 и строгом постельном режиме в течение 4-х суток.In the postoperative period, the child was on a laxative diet according to Pevzner No. 3 and strict bed rest for 4 days.
При катамнестическом осмотре через 1 и 3 месяца ребенок жалоб не предъявлял, выпадений прямой кишки больше не прослеживалось. Улучшились функциональные результаты - отсутствие запоров.During the follow-up examination after 1 and 3 months the child did not show complaints, prolapse of the rectum was no longer traced. Functional results improved - no constipation.
Во всех случаях длительность госпитализации не превышала 9 суток. Восстановление пассажа по ЖКТ отмечено на 2 сутки после операции. В эти же сроки была прекращена продленная эпидуральная анестезия. Состояние органов брюшной полости оценивалось при динамическом ультразвуковом исследовании, включающем доплерографию с цветным доплеровским картированием сосудов стенки прямой кишки. Вертикализация пациентов начиналась с 3 суток, однако опорожнение прямой кишки у всех детей проводилось в горизонтальном положении в течение 1 месяца, также в течение этого периода дети получали слабительные препараты с целью размягчения каловых масс и облегчения дефекации.In all cases, the duration of hospitalization did not exceed 9 days. Restoration of passage through the gastrointestinal tract was noted on the 2nd day after surgery. At the same time, prolonged epidural anesthesia was discontinued. The state of the abdominal organs was evaluated by dynamic ultrasound, including Doppler ultrasound with color Doppler mapping of the vessels of the rectum wall. Verticalization of patients began from 3 days, but the rectum was empty in all children horizontally for 1 month, and during this period, children received laxatives to soften feces and facilitate bowel movements.
Рецидивов выпадения не отмечено ни в одном случае. Все дети, после контрольного осмотра через 6 месяцев, были допущены к занятиям спортом без ограничения, кроме того, в эти же сроки были полностью сняты диетологические ограничения и отменены слабительные средства.No recurrence of loss was noted in any case. All children, after a follow-up examination after 6 months, were allowed to engage in sports without restriction, in addition, at the same time, dietary restrictions were completely removed and laxatives were canceled.
ЗаключениеConclusion
Лапароскопическая заднебоковая ректопексия является следующим этапом эволюции хирургических методик, сочетающим в себе малотравматичный доступ и высокую эффективность коррекции рецидивирующих выпадений прямой кишки при безуспешности консервативного лечения. Ранние сроки активизации пациентов, а также низкий процент осложнений позволяет рекомендовать предложенную методику в качестве надежного способа фиксации прямой кишки при условии наличия соответствующего опыта выполнения подобных вмешательств, а также высокотехнологичного оснащения хирургического стационара. Следует отметить, что данная технология не является альтернативой введению 70% спирта в параректальную клетчатку по Мезеневу, а лишь дополняет ее в случаях неэффективности или наличия противопоказаний к введению склерозанта, таких как солитарная язва прямой кишки.Laparoscopic posterolateral rectopexy is the next stage in the evolution of surgical techniques, combining low-traumatic access and high efficiency in the correction of recurrent prolapse of the rectum with the failure of conservative treatment. The early stages of patient activation, as well as a low percentage of complications, allows us to recommend the proposed technique as a reliable way to fix the rectum, provided that we have the relevant experience in performing such interventions, as well as high-tech equipment for the surgical hospital. It should be noted that this technology is not an alternative to introducing 70% alcohol into pararectal fiber according to Mezenev, but only supplements it in cases of inefficiency or contraindications for the introduction of sclerosant, such as a solitary rectal ulcer.
Claims (1)
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2015132219/14A RU2598793C1 (en) | 2015-08-04 | 2015-08-04 | Endosurgical treatment of archoptosis in children |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2015132219/14A RU2598793C1 (en) | 2015-08-04 | 2015-08-04 | Endosurgical treatment of archoptosis in children |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2598793C1 true RU2598793C1 (en) | 2016-09-27 |
Family
ID=57018535
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2015132219/14A RU2598793C1 (en) | 2015-08-04 | 2015-08-04 | Endosurgical treatment of archoptosis in children |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2598793C1 (en) |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2817943C1 (en) * | 2023-09-19 | 2024-04-23 | Артем Леонидович Гончаров | Method for surgical management of rectal prolapse in men |
Citations (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2235512C1 (en) * | 2003-01-15 | 2004-09-10 | Олейник Наталья Витальевна | Method for rectal fixation |
-
2015
- 2015-08-04 RU RU2015132219/14A patent/RU2598793C1/en not_active IP Right Cessation
Patent Citations (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2235512C1 (en) * | 2003-01-15 | 2004-09-10 | Олейник Наталья Витальевна | Method for rectal fixation |
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| CINDY GOMES-FERREIRA. A Laparoscopic modified Orr-Loygue mesh rectopexy for rectal prolapse in children. J Pediatr Surg. 2015 Feb;50(2):353-355. ВОЙНОВ М. А. Ректосакропексия в лечении больных выпадением прямой кишки. Диссертация. Москва 2015 с.140-142. * |
| HITOSHI IDANI, SATOSHI KOMOTO. Laparoscopic Mesh Posterior Rectopexy for the Treatment of Full Thickness Rectal Prolapse. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons 2012. * |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2817943C1 (en) * | 2023-09-19 | 2024-04-23 | Артем Леонидович Гончаров | Method for surgical management of rectal prolapse in men |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Yamataka et al. | Laparoscopic surgery for biliary atresia and choledochal cyst | |
| Yamataka et al. | Role of laparoscopy during surgery at the porta hepatis | |
| Garcia-Segui et al. | Nephroscopy with carbon dioxide in combination with laparoscopy in the treatment of urinary stones | |
| RU2598793C1 (en) | Endosurgical treatment of archoptosis in children | |
| Li et al. | Laparoscopic vaginoplasty using a sigmoid graft through the umbilical single-incision hybrid transperineal approach: our initial experience | |
| RU2604046C1 (en) | Method for prevention of postoperative "trocar" hernia (versions) | |
| RU2598796C1 (en) | Method of laparoscopic surgery on intestine in children with crohn's disease | |
| RU2622635C1 (en) | Method for proctoptosis treatment | |
| RU2290875C1 (en) | Method for widening duodenoplasty of pyloroduodenal ulcer complicated with perforation and stenosis with seroso-muscular flap due to duodenotomy and tunnelization | |
| RU2313289C1 (en) | Method for carrying out inguinal hernioplasty | |
| RU2412657C1 (en) | Method of surgical management and prevention of recurrent hemopphages in oesophageal and cardia varicose veins dilatation | |
| Lacy et al. | Combined transanal/laparoscopic total mesorectal excision | |
| Fuchs et al. | Technique of transanal-assisted colon resection and rectopexy | |
| Zhong et al. | Pure Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery Transintestinal Appendectomy (Ta-NOTES) | |
| Knickerbocker et al. | Anastomosis after Minimally Invasive Esophagectomy | |
| Rintala et al. | Appendectomy: Open and Laparoscopic Procedures | |
| Akilov et al. | A NEW METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF RECTAL PROLEASE | |
| Esposito | Laparoscopic treatment of non-palpable testis | |
| Zhong et al. | Pure Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery Transgastric Appendectomy | |
| Wang et al. | Laparoscopic Lower Rectal Cancer Resection with Transanal Specimen Extraction (CRC-NOSES IA, IB, and IB+, Eversion Method) | |
| Becmeur et al. | Laparoscopic treatment of a Morgagni hernia in a child: Case report and literature review | |
| RU2573063C1 (en) | Method for accessing short rectal stump in contracted pelvis in reconstructive operations of colon | |
| RU2246265C1 (en) | Surgical method for removing extensive adenomas localized on fixed curvatures of large intestine | |
| RU2547778C1 (en) | Laparoscopic method for false and true pancreatic cyst excision in children | |
| Mann et al. | Laparoscopic sigmoid colectomy and high anterior resection |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20180805 |