RU2598796C1 - Method of laparoscopic surgery on intestine in children with crohn's disease - Google Patents
Method of laparoscopic surgery on intestine in children with crohn's disease Download PDFInfo
- Publication number
- RU2598796C1 RU2598796C1 RU2015126924/14A RU2015126924A RU2598796C1 RU 2598796 C1 RU2598796 C1 RU 2598796C1 RU 2015126924/14 A RU2015126924/14 A RU 2015126924/14A RU 2015126924 A RU2015126924 A RU 2015126924A RU 2598796 C1 RU2598796 C1 RU 2598796C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- intestine
- trocar
- disease
- children
- crohn
- Prior art date
Links
Landscapes
- Surgical Instruments (AREA)
Abstract
Description
Изобретение относится к детской хирургии, а именно к лапароскопической резекции пораженного участка кишечника у детей с болезнью Крона.The invention relates to pediatric surgery, namely to laparoscopic resection of the affected area of the intestine in children with Crohn's disease.
Болезнь Крона - это хроническое неспецифическое гранулематозное воспаление желудочно-кишечного тракта, которое может поражать все его отделы, начиная от полости рта и заканчивая прямой кишкой. По данным мировой статистики отмечается ежегодное увеличение количества детей с этим заболеванием и другими воспалительными заболеваниями кишечника. Согласно данным различных клиник преимущественно (в 50% случаев) поражается терминальный отдел подвздошной кишки. Поскольку при болезни Крона возникает трансмуральное воспаление (затрагивающее все слои пищеварительной трубки), то нередко, несмотря на проводимую терапию, сопровождается развитием хирургических осложнений - протяженных рубцовых стенозов кишечника и перфораций стенки вследствие язвенного процесса.Crohn's disease is a chronic nonspecific granulomatous inflammation of the gastrointestinal tract that can affect all of its parts, from the oral cavity to the rectum. According to world statistics, there is an annual increase in the number of children with this disease and other inflammatory bowel diseases. According to various clinics, the terminal ileum is primarily affected (in 50% of cases). Since transmural inflammation occurs in Crohn’s disease (affecting all layers of the digestive tube), it is often, despite the ongoing therapy, accompanied by the development of surgical complications - extensive cicatricial stenosis of the intestines and perforations of the wall due to the ulcerative process.
Лечение данного заболевания требует дифференцированного подхода в связи с тем, что в тактике лечения используют цитостатическую или хирургическую терапию, для которой нужны четкие показания. В большинстве случаев хирургическое пособие включает в себя резекцию стенозированного сегмента кишечника. Большинство заболевших детей вначале подвергается лечению лекарственными средствами, содержащими Мезаламин, Сульфасалазин, оказывающими помощь в борьбе с воспалением. Данные лекарственные средства являются наиболее эффективными для лечения болезни Крона в активной стадии, но они могут вызывать серьезные побочные эффекты, включая развитие более высокой чувствительности к инфекции. Также для лечения болезни Крона применяют лекарственные средства, которые подавляют иммунную систему, что может привести к снижению устойчивости человека к инфекции.The treatment of this disease requires a differentiated approach due to the fact that treatment tactics use cytostatic or surgical therapy, which requires clear indications. In most cases, the surgical aid includes a resection of the stenotic segment of the intestine. Most ill children are first treated with drugs containing mesalamine, sulfasalazine, which help fight inflammation. These drugs are most effective for treating Crohn's disease in the active stage, but they can cause serious side effects, including the development of a higher sensitivity to infection. Also, for the treatment of Crohn's disease, drugs are used that suppress the immune system, which can lead to a decrease in the person's resistance to infection.
В результате проявления побочных эффектов и отсутствия эффективности имеющихся средств лечения болезни Крона, особенно у детей, исследователи продолжают поиск более эффективных способов лечения. Поскольку выбор тактики и средств терапии зависит от тяжести патологического процесса, существует проблема регулярной оценки состояния ребенка (Л.Н. Мазанкова, И.Л. Халиф, О.В. Водилова. «Болезнь Крона у детей: принципы диагностики и лечения», М.: «МЭДпрессинформ», 2008, стр. 56-57).As a result of side effects and the lack of effectiveness of available treatments for Crohn's disease, especially in children, researchers continue to search for more effective treatments. Since the choice of tactics and means of therapy depends on the severity of the pathological process, there is a problem of regular assessment of the condition of the child (L.N. Mazankova, I.L. Khalif, O.V. Vodilova. “Crohn’s disease in children: principles of diagnosis and treatment,” M .: “MEDpressinform”, 2008, p. 56-57).
Из патентной литературы известны следующие способы лечения данного заболевания.The following methods of treating this disease are known from the patent literature.
Известен способ лечения заболеваний кишечника при болезни Крона, при котором используют интраректальное введение соединений, вызывающих РНК-интеференцию. Кроме того, предложены соединения PHKi с определенной нуклеотидной последовательностью, вызывающие РНК-интерференцию и предназначенные для интраректального введения, мишенью которых является ген интерлейкина-12 (пат. РФ 2418594).A known method of treating intestinal diseases in Crohn’s disease, which uses the intrarectal administration of compounds that cause RNA interference. In addition, PHKi compounds with a specific nucleotide sequence have been proposed that cause RNA interference and are intended for intrarectal administration, the target of which is the interleukin-12 gene (US Pat. RF 2418594).
Известен способ хирургического лечения воспалительных заболеваний толстой кишки при болезни Крона (пат. РФ 2026088), включающий субтотальную колэктомию, формирование илео- и сигмостом, внутрисосудистое введение антибиотиков. При колэктомии сохраняют одну из сигмовидных артерий, ее проксимальный конец перемещают параллельно нижней брыжеечной артерии, через просвет перемещенной артерии устанавливают перфузионный катетер в верхней прямокишечной артерии, а свободный конец катетера вместе с культей сосуда проводят забрюшинно и выводят наружу через боковую стенку живота.A known method of surgical treatment of inflammatory diseases of the colon with Crohn's disease (US Pat. RF 2026088), including subtotal colectomy, the formation of ileo- and sigmoid, intravascular administration of antibiotics. When colectomy, one of the sigmoid arteries is preserved, its proximal end is moved parallel to the inferior mesenteric artery, a perfusion catheter is installed in the superior rectal artery through the lumen of the displaced artery, and the free end of the catheter along with the stump of the vessel is retroperitoneally and led out through the side wall of the abdomen.
Интенсивное развитие эндоскопической хирургии способствует активному внедрению именно миниинвазивной хирургической операции в колопроктологическую практику.The intensive development of endoscopic surgery promotes the active introduction of minimally invasive surgery in coloproctological practice.
Эндоскопическая картина при болезни Крона отличается большим полиморфизмом и зависит от стадии и протяженности воспалительного процесса. Эндоскопически выделяют три фазы болезни: инфильтрации, язв-трещин, рубцевания. В фазу инфильтрации (процесс локализуется в подслизистой оболочке) слизистая оболочка имеет вид «стеганого одеяла» с матовой поверхностью, сосудистый рисунок не виден. В дальнейшем появляются эрозии по типу афт с отдельными поверхностными изъязвлениями и фибринозными наложениями. В фазу язв-трещин выявляют отдельные или множественные глубокие продольные язвенные дефекты, затрагивающие и мышечный слой кишечной стенки. Пересечение трещин придает слизистой оболочке вид «булыжной мостовой». Вследствие значительного отека под слизистой оболочки, а также поражения глубоких слоев кишечной стенки просвет кишки суживается. В фазу рубцевания обнаруживают участки необратимого стеноза кишки. Характерные рентгенологические признаки (исследование обычно проводят с двойным контрастированием) - сегментарность поражений, волнистые и неровные контуры кишки. В толстой кишке определяют неровности и изъязвления по верхнему краю сегмента с сохранением гаустрации по нижнему. В стадию язв-трещин - вид «булыжной мостовой».The endoscopic picture in Crohn’s disease is characterized by a large polymorphism and depends on the stage and extent of the inflammatory process. Endoscopically distinguish three phases of the disease: infiltration, ulceration, fissures, scarring. In the infiltration phase (the process is localized in the submucous membrane), the mucous membrane looks like a “quilted blanket” with a matte surface, the vascular pattern is not visible. Later erosions appear as aphthae with individual superficial ulcerations and fibrinous deposits. In the phase of ulcer-cracks, individual or multiple deep longitudinal ulcerative defects are detected, affecting the muscle layer of the intestinal wall. Crossing cracks gives the mucous membrane the appearance of a “cobblestone pavement”. Due to significant edema under the mucous membrane, as well as damage to the deep layers of the intestinal wall, the lumen of the intestine narrows. In the phase of scarring, sections of irreversible bowel stenosis are found. Typical radiological signs (the study is usually carried out with double contrasting) - segmental lesions, wavy and uneven contours of the intestine. In the colon, irregularities and ulcerations are determined along the upper edge of the segment with preservation of the haustration along the lower. In the stage of ulceration-cracks - a kind of "cobblestone pavement".
По показаниям проводят хирургическое лечение - удаление пораженных отделов кишки, иссечение свищей, наложение анастомоза для восстановления проходимости.According to indications, surgical treatment is performed - removal of the affected parts of the intestine, excision of fistulas, anastomosis for restoration of patency.
В последние годы миниинвазивные хирургические операции с использованием видеоэндоскопической техники получили широкое распространение. Основной целью применения мини-инвазивных технологий является сокращение интраоперационной травмы, что позволяет добиться уменьшения болевого синдрома, ранней реабилитации больных, сокращения сроков пребывания в стационаре. В настоящее время в клинической практике применяется несколько способов выполнения мини-инвазивных операций на органах брюшной полости: лапароскопические операции, лапароскопически-ассистируемые операции, лапароскопические операции с ручной ассистенцией, роботизированные лапароскопические операции, операции из единого лапароскопического доступа, чреспросветные эндоскопические операции через естественные отверстия организма.In recent years, minimally invasive surgeries using video endoscopic techniques have become widespread. The main goal of using minimally invasive technologies is to reduce intraoperative trauma, which allows to reduce pain, early rehabilitation of patients, and reduce the length of hospital stay. Currently, in clinical practice, several methods are used to perform minimally invasive abdominal surgery: laparoscopic surgery, laparoscopic assisted surgery, laparoscopic surgery with manual assist, robotic laparoscopic surgery, operations from a single laparoscopic approach, translucent endoscopic surgery through the body’s natural openings .
Лапароскопические операции подразумевают выполнение всех этапов вмешательства с помощью эндоскопических инструментов, введенных через проколы диаметром 3-15 мм в передней брюшной стенке. При лапароскопически-ассистируемых вмешательствах отдельные этапы операции производят из мини-лапаротомного разреза. Операции с ручной ассистенцией подразумевают выполнение операции с помощью руки хирурга, введенной в брюшную полость через мини-лапаротомный разрез. Роботизированные операции принципиально являются лапароскопическими, однако манипуляции эндоскопическими инструментами выполняются опосредованно через робота. Вмешательства из единого лапароскопического доступа (ЕЛД), в том числе через естественные отверстия организма, подразумевают выполнение единственного разреза, в который устанавливают мультипортовое устройство, через которое вводят эндоскопические инструменты и выполняют все этапы вмешательства. Способ лапароскопических операций из ЕЛД, осуществляемый трансвагинально, имеет идеальный косметический эффект, а также сопровождается минимальным болевым синдромом и минимальным нарушением функции внутренних органов в послеоперационном периоде (пат. РФ №249468). Вместе с тем до настоящего времени не произошло активного внедрения данной методики в клиническую практику, а в научной литературе опыт подобных вмешательств приведен в весьма ограниченном числе работ.Laparoscopic surgery involves performing all stages of the intervention using endoscopic instruments inserted through punctures with a diameter of 3-15 mm in the anterior abdominal wall. In laparoscopically assisted interventions, the individual steps of the operation are performed from a mini-laparotomy incision. Operations with manual assistance involve performing the operation with the help of a surgeon's hand inserted into the abdominal cavity through a mini-laparotomy incision. Robotic operations are fundamentally laparoscopic, but the manipulation of endoscopic instruments is performed indirectly through the robot. Interventions from a single laparoscopic access (ELD), including through the natural openings of the body, involve performing a single incision into which a multi-port device is installed, through which endoscopic instruments are inserted and all stages of the intervention are performed. The method of laparoscopic operations from ELD, carried out transvaginally, has an ideal cosmetic effect, and is also accompanied by minimal pain and minimal dysfunction of internal organs in the postoperative period (US Pat. RF No. 249468). However, to date, there has been no active implementation of this technique in clinical practice, and in the scientific literature the experience of such interventions is presented in a very limited number of works.
Особенностью проведения лапароскопических операций у детей является выполнение операций, используя 3-х троакарный доступ, в отличие от методик проведения аналогичных операций у взрослого контингента, при выполнении которых используют 4 троакара. Иногда данные операции проводят в 2 этапа: 1 этап - наложение кишечной стомы, 2 - закрытие кишечного свища, т.е. восстановление целостности кишечника.A feature of laparoscopic surgeries in children is the performance of operations using 3 trocar access, in contrast to the techniques for conducting similar surgeries in an adult population, in which 4 trocars are used. Sometimes these operations are carried out in 2 stages: 1 stage - the imposition of an intestinal stoma, 2 - closure of the intestinal fistula, i.e. restoration of intestinal integrity.
Авторами в качестве прототипа выбран известный способ восстановления непрерывности кишечного тракта при резекции толстой кишки при лечении болезни Крона (авт. свид. СССР 1007655), включающий формирование илеостомы и закрытие ее. После резекции толстой кишки ушивают ее культю внебрюшинно, фиксируют петлю подвздошной кишки к задней стенке культи прямой кишки. Далее над культей прямой кишки и петлей подвздошной кишки ушивают тазовую брюшину. Затем ниже уровня тазовой брюшины накладывают анастомоз «бок в бок» между приводящим и отводящим участком подвздошной кишки. После чего формируют илеостому, при этом дистальный участок отводящей петли кишки выводят на переднюю брюшную стенку и через 3-4 мес. Формируют илеоректальный анастомоз путем рассечения задней стенки прямой кишки и фиксированной к ней стенки петли подвздошной кишки трансанальным доступом. Недостатком способа является лечение данной патологии с формированием кишечной стомы (кишечного свища), тем самым обрекая пациента на 2 операции (закрытие кишечного свища).The authors chose as a prototype a well-known method for restoring the continuity of the intestinal tract during colon resection in the treatment of Crohn's disease (ed. Certificate of the USSR 1007655), including the formation of an ileostomy and its closure. After resection of the colon, the stump is sutured extraperitoneally, a loop of the ileum is fixed to the posterior wall of the rectal stump. Further, the pelvic peritoneum is sutured over the stump of the rectum and the loop of the ileum. Then, below the level of the pelvic peritoneum, an anastomosis is applied “side to side” between the inferior and abdominal portions of the ileum. After that, an ileostomy is formed, while the distal section of the discharge loop of the intestine is brought to the front abdominal wall and after 3-4 months. An ileorectal anastomosis is formed by dissecting the posterior wall of the rectum and the wall of the ileum loop fixed to it by transanal access. The disadvantage of this method is the treatment of this pathology with the formation of an intestinal stoma (intestinal fistula), thereby condemning the patient to 2 operations (closure of the intestinal fistula).
Техническим результатом предлагаемого способа является его универсальность, а именно применимость для резекций тонкой, толстой кишки и илеоцекального угла. Кроме того, операция может быть выполнена по экстренным показаниям даже в условиях наличия кишечной непроходимости и инфильтративно измененной кишки у ребенка с болезнью Крона. Точного определения границ поражения сегмента кишечника и объема резекции, что позволит снизить риски развития кишечной непроходимости спаечного и динамического характеров, снижение риска инфицирования.The technical result of the proposed method is its versatility, namely, applicability for resections of the small, large intestine and ileocecal angle. In addition, the operation can be performed according to emergency indications even in the presence of intestinal obstruction and an infiltratively changed intestine in a child with Crohn's disease. Accurate determination of the boundaries of the intestinal segment lesion and the volume of resection, which will reduce the risks of developing intestinal obstruction of the adhesive and dynamic characters, reducing the risk of infection.
Достигается техническое решение при использовании способа резекции сегмента кишечника у детей с болезнью Крона из лапароскопического доступа, включающего установку лапароскопа и инструментальных троакаров, наложение карбоксиперитонеума, визуализацию патологического очага, мобилизацию и прошивание кишки проксимально и дистально линейным сшивающим степлером, гемостаз брыжейки методом коагуляции, извлечение резецированной ткани в эндомешке, формирование анастамоза бок-в-бок с использованием сшивающего аппарата, укрепление его передней стенки узловыми швами. Используют трехтроакарный внутрибрюшинный доступ, производят пункцию брюшной стенки 12 мм троакаром в умбиликальной области, после чего устанавливают два 5 мм троакара, осуществляют мобилизацию кишки и гемостаз ее брыжейки путем коагуляции аппаратом LigaSure; межкишечный анастомоз формируют внутрибрюшинно, используя линейный сшивающий аппарат со скобами 60 мм; переднюю стенку анастомоза укрепляют двухрядным узловым швом, осуществляют дренирование брюшной полости дренажом, установленным через отверстие от троакара по правому латеральному каналу в малый таз.A technical solution is achieved by using the method of resection of the intestinal segment in children with Crohn’s disease from laparoscopic access, including the installation of a laparoscope and instrumental trocars, application of a carboxyperitoneum, visualization of a pathological focus, mobilization and flashing of the intestine with proximal and distally linear stapling stapler, mesenteric haemostasis by coagulation, tissue in the endomesh, the formation of the anastamosis side-by-side using a stapler, strengthening its days of the wall with interrupted sutures. Using a three-trocar intraperitoneal access, the abdominal wall is punctured with a 12 mm trocar in the umbilical region, after which two 5 mm trocar are placed, the intestine is mobilized and its mesentery is hemostasized by coagulation with the LigaSure apparatus; inter-intestinal anastomosis is formed intraperitoneally using a linear stapler with brackets of 60 mm; the front wall of the anastomosis is strengthened by a two-row interrupted suture, the abdominal cavity is drained by a drainage installed through the hole from the trocar along the right lateral canal into the small pelvis.
В качестве сшивающего аппарата использовали линейный сшивающий аппарат Eshelon 45 мм или 60 мм. При проведении электрокоагуляции использовали аппарат LigaSure.As a crosslinker, a Eshelon 45 mm or 60 mm linear crosslinker was used. When conducting electrocoagulation, a LigaSure apparatus was used.
Применение прибора «LigaSure» для осуществления гемостаза в процессе эндохирургической мобилизации органов у детей и закрытия (заваривания) сосудов является наиболее универсальным способом остановки кровотечений. Технические данные прибора наилучшим образом подходят для детей, так как у взрослых лигировать сосуд большого диаметра, в частности больше 1 см, данным аппаратом не представляется возможным, в таких случаях у взрослых сосуды лигируют (накладывают лигатуру). В то время как у детей сосудов такого диаметра не может быть анатомически, именно поэтому данный аппарат в 100% случаев подходит для детского контингента. Использование данного аппарата существенно уменьшает время операции.The use of the LigaSure device for hemostasis during endosurgical mobilization of organs in children and closing (brewing) of blood vessels is the most universal way to stop bleeding. The technical data of the device are best suited for children, since in adults it is not possible to ligate a vessel of large diameter, in particular more than 1 cm, with this device; in such cases, vessels are ligated in adults (impose a ligature). While in children, vessels of this diameter cannot be anatomically, which is why this device in 100% of cases is suitable for the children's contingent. Using this unit significantly reduces the operation time.
Способ резекции кишки ЖКТ осуществляется следующим образом.The method of resection of the intestine of the gastrointestinal tract is as follows.
В исследование было включено 17 детей с болезнью Крона, которым были выполнены различные лапароскопические операции в связи с наличием у детей хирургических осложнений данного заболевания. Самым младшим среди пациентов был ребенок 4 лет, самым старшим - 12 лет. Все дети были инициально обследованы, где и был установлен диагноз болезни Крона различной локализации. Обследование проводилось по международному протоколу, включающему эндоскопические исследования пищевода, желудка, начальных отделов тонкой кишки и толстой кишки с биопсией стенки. Кроме того, пациентам выполнялось рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта с контрастным веществом и магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости. На основании анализа клинических данных и результатов инструментальных обследований, а также данных морфологического исследования биоптатов стенки пораженной кишки, детям проводилась консервативная терапия, включающая назначение салицилатов, гормональных препаратов и иммуносупрессоров, а также проведение антицитокиновой терапии по показаниям. Основными клиническими данными, определяющими показания к оперативному вмешательству, было наличие непроходимых для эндоскопа стенозов ЖКТ, задержка контрастного вещества в зоне супрастенотического расширения. Магнитно-резонансная терапия подтверждала наличие стеноза и позволяла более точно оценить его протяженность и наличие инфильтрата и кишечных свищей. Локализация стриктуры была у пациентов в дистальном отделе подвздошной кишки, в проксимальных отделах тонкой кишки и в отделах толстой кишки. Все дети были оперированы с применением лапароскопического доступа, дающего возможности полноценной ревизии брюшной полости, разделения инфильтрата, в случае его наличия, и точного определения границ поражения сегмента кишечника и объема резекции.The study included 17 children with Crohn's disease who underwent various laparoscopic operations due to the presence of surgical complications of this disease in children. The youngest among the patients was a child of 4 years old, the oldest - 12 years old. All children were initially examined, where the diagnosis of Crohn's disease of various localization was established. The examination was carried out according to the international protocol, including endoscopic examination of the esophagus, stomach, initial sections of the small intestine and colon with a wall biopsy. In addition, patients underwent X-ray examination of the gastrointestinal tract with contrast medium and magnetic resonance imaging (MRI) of the abdominal organs. Based on the analysis of clinical data and the results of instrumental examinations, as well as data from a morphological study of biopsy samples of the wall of the affected intestine, children underwent conservative therapy, including the appointment of salicylates, hormonal drugs and immunosuppressants, as well as anticytokine therapy as indicated. The main clinical data determining the indications for surgical intervention were the presence of gastrointestinal stenosis impassable for the endoscope, delay of contrast medium in the area of suprastenotic expansion. Magnetic resonance therapy confirmed the presence of stenosis and made it possible to more accurately assess its extent and the presence of infiltrate and intestinal fistulas. The localization of stricture was in patients in the distal ileum, in the proximal small intestine and in the large intestine. All children were operated using laparoscopic access, which makes it possible to fully revise the abdominal cavity, separate the infiltrate, if any, and accurately determine the boundaries of the lesion of the intestinal segment and the volume of resection.
Алгоритм лапароскопической резекции сегмента кишки: 1. доступ в брюшную полость, 2. ревизия органов брюшной полости, 3. тщательная ревизия кишечника, 4. определение границ резекции, 5. резекция пораженного участка кишки, 6. наложение анастомоза, 7. дренирование брюшной полости малого таза.Algorithm for laparoscopic resection of the intestinal segment: 1. access to the abdominal cavity, 2. revision of the abdominal cavity organs, 3. thorough revision of the intestine, 4. determination of the borders of the resection, 5. resection of the affected area of the intestine, 6. application of anastomosis, 7. drainage of the abdominal cavity pelvis.
Операция выполнялась из 3-х троакарного доступа. Во всех случаях введено два 5 мм (над лоном) и один 12 мм в область пупка (умбиликальная) троакар. Устанавленный 12 мм троакар предназначен для введения 10 мм оптики и для введения 12 мм сшивающего аппарата на необходимых этапах операции. Установленные 5 мм троакары предназначены для манипуляторов. Оперативное вмешательство выполнялось в условиях напряженного пневмоперитонеума с давлением от 12 до 15 мм рт. столба в зависимости от комплекции ребенка. Для инициальной ревизии пораженной кишки и оценки границ резекции использовалась последовательная ревизия различных отделов кишечника с помощью атравматичных кишечных зажимов Karl Storz. Макроскопическая картина соответствовала картине трансмурального воспаления и была представлена гиперемией стенки кишки, стекловидным отеком серозной оболочки, сглаженностью гаустрации. Пальпаторно отмечалось уплотнение пораженного участка кишечника. Кроме того, при ревизии во всех случаях четко визуализировалась зона супрастенотического расширения, которая расценивалась как не пораженная. Мобилизация резецируемой кишки выполнялась с помощью аппарата Force Triad Coviden, совмещающего в себе возможности коагуляции сосудов в режиме Ligasure и пересечения коагулированных тканей. Следующим этапом проводилось пересечение резецируемой кишки с помощью линейного сшивающего аппарата 45 или 60 мм Echelon ENDOPATH в зависимости от диаметра пересекаемой кишки. Резектат помещали в эндомешок для дальнейшего экстраперитонеального фрагментарного извлечения препарата в конце оперативного вмешательства. Для формирования анастамоза по типу бок-в-бок сначала накладывали наводящие швы, фиксирующие приводящий и отводящий концы кишки на протяжении 8 см. Затем просвет кишки вскрывался с использованием монополярного коагулятора для введения браншей сшивающего аппарата. Во всех случаях использовались скобы 60 мм для формирования максимально широкого анастамоза. Дефект стенки кишки после создания соустья ушивался двухрядным непрерывным эндошвом с применением рассасывающегося шовного материала 4/0. Во всех случаях проводилось дренирование брюшной полости силиконовым дренажом, проведенным в отверстие от троакара через правый латеральный канал в малый таз. Длительность оперативного вмешательства составила от 120 до 180 минут (среднее время - 150 минут).The operation was performed from 3 trocar access. In all cases, two 5 mm (above the bosom) and one 12 mm were inserted into the umbilical region (umbilical) trocar. The installed 12 mm trocar is intended for introducing 10 mm optics and for introducing a 12 mm stapler at the necessary stages of the operation. Installed 5 mm trocars are designed for manipulators. Surgery was performed in conditions of intense pneumoperitoneum with a pressure of 12 to 15 mm RT. column depending on the complexion of the child. For the initial revision of the affected intestine and the evaluation of the borders of the resection, a sequential revision of various parts of the intestine was used with the help of atraumatic intestinal clamps Karl Storz. The macroscopic picture corresponded to the picture of transmural inflammation and was represented by hyperemia of the intestinal wall, vitreous edema of the serous membrane, smoothness of the haustration. Palpation was noted compaction of the affected area of the intestine. In addition, during the audit, in all cases, the zone of suprastenotic expansion was clearly visualized, which was regarded as not affected. The resected intestine was mobilized using the Force Triad Coviden apparatus, combining the possibilities of coagulation of vessels in the Ligasure mode and intersection of coagulated tissues. The next step was the intersection of the resected intestine using a linear stapler of 45 or 60 mm Echelon ENDOPATH, depending on the diameter of the intestine to be crossed. The resectate was placed in an endomesh bag for further extraperitoneal fragmented drug extraction at the end of surgery. To form an anastamosis in a side-to-side manner, first, guiding sutures were fixed to fix the leading and discharging ends of the intestine for 8 cm. Then, the intestinal lumen was opened using a monopolar coagulator for introducing jaws of the stapler. In all cases, 60 mm staples were used to form the widest possible anastamosis. The intestinal wall defect after the creation of the anastomosis was sutured with a two-row continuous end seam using 4/0 absorbable suture material. In all cases, abdominal cavity was drained with silicone drainage, which was carried out into the opening from the trocar through the right lateral canal into the small pelvis. The duration of surgery was from 120 to 180 minutes (average time - 150 minutes).
В ближайшем послеоперационном периоде все пациенты находились в течение 3-4 суток в отделении интенсивной терапии, где проводилось полное парэнтеральное питание с постепенным расширением рациона питания. Обезболивание проводилось путем инфузии раствора наропина в эпидуральное пространство. У всех пациентов не возникала необходимость в назначении наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. Стимуляция моторики ЖКТ введением прозерина проводилось с 1 послеоперационных суток, а водная энтеральная нагрузка со 2 суток, что соответствует современной концепции ранней активизации пациентов (Fast Track). В течение 7 суток дети получали антибактериальную терапию широкого спектра действия, в виде комбинации цефалоспорина 3 поколения и метронидазола.In the immediate postoperative period, all patients stayed for 3-4 days in the intensive care unit, where full parenteral nutrition was carried out with a gradual expansion of the diet. Anesthesia was carried out by infusion of a napropin solution into the epidural space. All patients did not have a need for prescribing narcotic analgesics in the postoperative period. Gastrointestinal motility was stimulated by the administration of proserin from 1 postoperative day, and water enteric load from 2 days, which corresponds to the modern concept of early activation of patients (Fast Track). Within 7 days, the children received antibacterial therapy with a wide spectrum of action, in the form of a combination of cephalosporin 3 generations and metronidazole.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами.The invention is illustrated by the following examples.
Пример 1Example 1
Лапароскопическая резекция сегмента тонкой кишкиLaparoscopic resection of a segment of the small intestine
Выполнена открытая лапароскопия. Введено один 12 мм (в область пупка (умбиликальная) троакар, наложен карбоксиперитонеум путем выполнения прямой пункции брюшной стенки троакаром и два 5 мм (над лоном и параллельно пупку по среднеключичной линии справа). При ревизии брюшной полости выявлена инфильтрация и отек стенки тонкой кишки на расстоянии около 40 см от связки Трейца протяженностью около 50 см. Дистальный отдел подвздошной кишки, илеоцекальный угол, толстая кишка - без особенностей. Пораженный сегмент кишки мобилизован, пересечен с помощью сшивающего аппарата Eshelon 45 мм проксимально и дистально. Брыжейка резецируемой кишки обработана с помощью аппарата LigaSure. Сформирован тонко-тонко кишечный анастамоз (при резекции участка тонкой кишки выполняют анастомоз по типу бок-в-бок с использованием сшивающего аппарата Eshelon 60 мм). Передняя стенка анастомоза укреплена двухрядным узловым швом 5/0. Ушит образовавшийся дефект в брыжейке тонкой кишки узловыми швами. Брюшная полость тщательно санирована и дренирована силиконовым дренажом, установленным в малый таз. Резецированная кишка погружена в эндомешок и удалена из брюшной полости путем экстраперитонеальной фрагментации в мешке. Затем в полость малого таза был установлен силиконовый дренаж, проходящий через правый латеральный канал. Дренаж вводился в брюшную полость через отверстие от троакара, т.е. дополнительный разрез не производился. Раны ушиты.Performed open laparoscopy. Introduced one 12 mm (in the umbilical region) umbilical trocar, carboxyperitoneum was placed by direct puncture of the abdominal wall with a trocar and two 5 mm (above the bosom and parallel to the navel along the midclavicular line to the right). During the revision of the abdominal cavity revealed infiltration and swelling of the small intestine wall on a distance of about 40 cm from the Treitz ligament with a length of about 50 cm. The distal ileum, ileocecal angle, colon - without features. The affected segment of the intestine is mobilized, crossed using a 45 mm Eshelon stapler maximally and distally. The mesentery of the resected intestine was processed using the LigaSure apparatus. A small-intestinal anastamosis was formed (for resection of the small intestine section, a side-to-side anastomosis is performed using an Eshelon 60 mm stapler). The anastomosis anterior wall is reinforced with a double-row interrupted suture 5/0 The resulting defect in the mesentery of the small intestine is sutured with interrupted sutures.The abdominal cavity is thoroughly sanitized and drained with silicone drainage installed in the small pelvis. The resected intestine is immersed in the endo bag and removed from the abdominal cavity by extraperitoneal fragmentation in the bag. Then, silicone drainage was inserted into the pelvic cavity through the right lateral canal. Drainage was introduced into the abdominal cavity through an opening from the trocar, i.e. no additional incision was made. The wounds are sutured.
Пример 2Example 2
Лапароскопическая резекция сегмента толстой кишкиLaparoscopic resection of the colon segment
Выполнена аналогично примеру 1: пациент Б. Резецирован купол слепой кишки (это участок толстой кишки) и участок восходящей ободочной кишки (это участок толстой кишки). Наложен аналогичный анастомоз (использовался сшивающий аппарат, скобки 60 мм), как и при локализации в тонком кишечнике. Используют трехтроакарный внутрибрюшинный доступ, производят пункцию брюшной стенки 12 мм троакаром в умбиликальной области, после чего устанавливают два 5 мм троакара, один над лоном, а второй параллельно пупку по среднеключичной линии.Performed similarly to example 1: patient B. Resected dome of the cecum (this is a section of the colon) and a section of the ascending colon (this is a section of the colon). A similar anastomosis was imposed (a stapler was used, brackets 60 mm), as with localization in the small intestine. Using a three-trocar intraperitoneal access, the abdominal wall is punctured with a 12 mm trocar in the umbilical region, after which two 5 mm trocar are placed, one above the bosom, and the second parallel to the navel along the midclavicular line.
Результатыresults
Длительность госпитализации не превышала 10 суток. Восстановление пассажа по ЖКТ отмечено на 4-5 сутки после операции. В эти же сроки была прекращена продленная эпидуральная анестезия. Длительность дренирования брюшной полости была регламентирована как объемом отделяемого по дренажу, так и состоянием органов брюшной полости, оцениваемым при динамическом ультразвуковом исследовании. Сроки дренирования не превышали 5 суток после операции. Сразу после возобновления энтерального питания всем пациентам были назначены азатиоприн и пентаса в возрастной дозировке. Болезнь Крона с поражением различных отделов ЖКТ не является ограничением или противопоказанием для выполнения лапароскопических резекций кишечника, является перспективной технологией. Большинство резекций таких объектов, как тонкой и толстой кишки проводятся с применением лапароскопического и видео-ассистированного доступа.The duration of hospitalization did not exceed 10 days. The restoration of the passage through the gastrointestinal tract was noted at 4-5 days after surgery. At the same time, prolonged epidural anesthesia was discontinued. The duration of abdominal drainage was regulated both by the volume of discharge for drainage and by the state of the abdominal organs, assessed by dynamic ultrasound. The drainage time did not exceed 5 days after surgery. Immediately after the resumption of enteral nutrition, all patients were prescribed azathioprine and pentas in an age-related dosage. Crohn’s disease with damage to various sections of the gastrointestinal tract is not a limitation or contraindication for laparoscopic bowel resections, it is a promising technology. Most resections of objects such as the small and large intestines are performed using laparoscopic and video-assisted access.
Claims (1)
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2015126924/14A RU2598796C1 (en) | 2015-07-07 | 2015-07-07 | Method of laparoscopic surgery on intestine in children with crohn's disease |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2015126924/14A RU2598796C1 (en) | 2015-07-07 | 2015-07-07 | Method of laparoscopic surgery on intestine in children with crohn's disease |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2598796C1 true RU2598796C1 (en) | 2016-09-27 |
Family
ID=57018533
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2015126924/14A RU2598796C1 (en) | 2015-07-07 | 2015-07-07 | Method of laparoscopic surgery on intestine in children with crohn's disease |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2598796C1 (en) |
Cited By (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2726346C1 (en) * | 2019-12-19 | 2020-07-14 | Частное учреждение образовательная организация высшего образования "Медицинский университет "Реавиз" | Side-to-side enteroenteroanastomosis protection and reinforcement method when using a linear suturing device |
| RU2791404C1 (en) * | 2022-05-17 | 2023-03-07 | Федеральное государственное автономное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГАУ "НМИЦ здоровья детей" Минздрава России) | Method of choosing tactics of surgical treatment of crohn's disease in children |
Citations (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| SU1007655A1 (en) * | 1980-12-17 | 1983-03-30 | Киевский Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский Институт Им.Акад.А.А.Богомольца | Method of restoring entering tract continuity at resection |
-
2015
- 2015-07-07 RU RU2015126924/14A patent/RU2598796C1/en not_active IP Right Cessation
Patent Citations (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| SU1007655A1 (en) * | 1980-12-17 | 1983-03-30 | Киевский Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский Институт Им.Акад.А.А.Богомольца | Method of restoring entering tract continuity at resection |
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| KLAAS N.M.A. Endoscopic Surgery in Infants and Children. Chapter 48 Laparoscopic Management of Crohn?s Disease Springer Science 2008 р.349-353. * |
| KLAAS N.M.A. Endoscopic Surgery in Infants and Children. Chapter 48 Laparoscopic Management of Crohn’?s Disease Springer Science 2008 р.349-353. BAILLIE CT et al. Surgical strategies in paediatric inflammatory bowel disease IBD. World J Gastroenterol Volume 21 Issue 202015 May 28; 21(20): 6101-6116. * |
Cited By (4)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2726346C1 (en) * | 2019-12-19 | 2020-07-14 | Частное учреждение образовательная организация высшего образования "Медицинский университет "Реавиз" | Side-to-side enteroenteroanastomosis protection and reinforcement method when using a linear suturing device |
| RU2791404C1 (en) * | 2022-05-17 | 2023-03-07 | Федеральное государственное автономное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГАУ "НМИЦ здоровья детей" Минздрава России) | Method of choosing tactics of surgical treatment of crohn's disease in children |
| RU2803944C1 (en) * | 2022-10-05 | 2023-09-22 | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России) | Method of formation of ileorectal suprampullar anastomosis in children |
| RU2806298C1 (en) * | 2023-03-14 | 2023-10-30 | Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы "Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы" | Method for surgical treatment of patients with a structuring form of crohn's disease |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Chen et al. | Total laparoscopic Roux-en-Y cholangiojejunostomy for the treatment of biliary disease | |
| Georgeson | Laparoscopic-assisted pull-through for Hirschsprung's disease | |
| RU2598796C1 (en) | Method of laparoscopic surgery on intestine in children with crohn's disease | |
| Cui et al. | Laparoscopic hepaticoplasty using gallbladder as a subcutaneous tunnel for hepatolithiasis | |
| RU2569026C1 (en) | Method for selecting tactics of treatment of intestinal obstruction, caused by tumour of left half of colon and rectum | |
| RU2578811C1 (en) | Method for prevention of infectious-inflammatory complications of transanal endoscopic resection of rectum for tumours | |
| Liang et al. | Study on suture of patients with history of abdominal surgery after laparoscopic choledocholithotomy. | |
| RU2621168C1 (en) | Treatment method of ruptured diverticulum of sigmoid colon | |
| RU2794632C1 (en) | Method for surgical treatment of esophageal achalasia using endoscopy-guided hydropreparation of esophagus tissues | |
| RU2820958C1 (en) | Method of closing single-barrel colostomy after obstructive colon resection | |
| RU2791404C1 (en) | Method of choosing tactics of surgical treatment of crohn's disease in children | |
| RU2710215C1 (en) | Method for aseptic organ-preserving resection of hollow organs of the digestive tract | |
| RU2741716C1 (en) | Method for surgical treatment of oesophageal achalasia | |
| RU2804594C1 (en) | Method for forming transanal low colorectal anastomosis during surgical treatment of patients with rectal cancer | |
| RU2824006C1 (en) | Method of laparoscopic rectum resection, including removal of resected portion of colon with tumour by rectum eversion and extra-abdominal resection | |
| RU2823977C1 (en) | Method of video laparoscopic intestinal resection | |
| RU2807395C1 (en) | Method for forming intracorporeal colorectal anastomosis when performing robot-assisted anterior rectal resection | |
| RU2814386C1 (en) | Method for extracting colon preparation through natural openings of human body | |
| RU2755383C2 (en) | Method for laparoscopic transgastral resection of cardioesophageal transition in mesenchimal gastric tumors | |
| RU2756489C1 (en) | Method for endoscopic submucosal dissection of colorectal formations | |
| RU2246265C1 (en) | Surgical method for removing extensive adenomas localized on fixed curvatures of large intestine | |
| RU2115373C1 (en) | Method for formation of anastomosis after resection of large intestine | |
| Komanduri | 971 FROM AFFERENT TO EFFERENT: CREATING A NEW PATHWAY | |
| Kadirov et al. | MINIMALLY INVASIVE TREATMENT OF ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION BY PERITONITIS | |
| Gutierrez et al. | 970 SUCCESSFUL SINGLE-SESSION CRICOPHARYNGEAL AND ZENKER’S DIVERTICULUM PER-ORAL ENDOSCOPIC MYOTOMY |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20180708 |