RU2806298C1

RU2806298C1 - Method for surgical treatment of patients with a structuring form of crohn's disease

Info

Publication number: RU2806298C1
Application number: RU2023105893A
Authority: RU
Inventors: Сергей Михайлович Чудных; Михаил Александрович Данилов; Анастасия Александровна Демидова; Александр Владимирович Леонтьев
Filing date: 2023-03-14
Publication date: 2023-10-30

Abstract

FIELD: medicine; coloproctology.

SUBSTANCE: laparoscopic resection of the ileocecal angle is performed with extended resection of the mesentery with the intersection of the ileocolic artery distal 3-5 mm from the mouth of the artery and the intersection of the vein 4-6 mm proximal to the origin of the superior mesenteric vein, respectively. The peritoneum of the right lateral canal is dissected. Resection of the mesentery of the ileum and ascending colon is performed, leaving the lymphovascular pedicle in the preparation, followed by the formation of an isoperistaltic ileoascendoanastomosis.

EFFECT: reducing the risks of endoscopic and clinical relapse in the anastomotic area, as well as increasing the time until the development of disease relapse or excluding it during 3-year follow-up, simplifying surgical intervention, reducing the duration of the operation, and also reducing the risk of intraoperative vascular damage due to the intersection of blood vessels grounds.

1 cl, 3 ex

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к колопроктологии, и может быть применено при лечении пациентов с болезнью Крона, осложненной формированием стриктур илеоцекального угла.The invention relates to medicine, in particular to coloproctology, and can be used in the treatment of patients with Crohn's disease, complicated by the formation of strictures of the ileocecal angle.

В настоящее время существуют лекарственные препараты, которые эффективно индуцируют и поддерживают ремиссию, а также снижают риск развития осложнений болезни Крона. Однако, около 80% пациентов с установленным диагнозом в течении жизни нуждаются в хирургическом лечении осложнений, а половине из них после проведенной операции потребуется повторное вмешательство в связи с развитием рецидива заболевания [1 - Lewis R.T., Maron D.J. Efficacy and complications of surgery for Crohn's disease // Gastroenterol Hepatol (NY). 2010. 6:587-596]. Данный способ принят за аналог.Currently, there are medications that effectively induce and maintain remission, and also reduce the risk of developing complications of Crohn's disease. However, about 80% of patients with an established diagnosis require surgical treatment of complications during their lifetime, and half of them, after surgery, will require re-intervention due to the development of relapse of the disease [1 - Lewis R.T., Maron D.J. Efficacy and complications of surgery for Crohn's disease // Gastroenterol Hepatol (NY). 2010. 6:587-596]. This method is accepted as analogous.

К хирургическим осложнениям болезни Крона относят развитие свищей, абсцессов и стриктур тонкой или толстой кишки. Лечение заключается в резекции пораженного участка кишки с формированием анастомоза и/или выведением стомы. Самой частой локализацией поражения является область подвздошной и слепой кишки. Операцией выбора при данной локализации является формирование илео-асцендоанастомоза [2 -Ananthakrishnan A. N., Xavier R. J., Podolsky D. K. Inflammatory Bowel Diseases. Jhn Wiley & Sons Ltd. 2017. Book]. Данный способ принят за прототип. Однако эндоскопический рецидив в области анастомоза, который проявляется появлением язв в области анастомоза и в непосредственной близости к нему, может развиваться более чем у половины пациентов в течение 6 месяцев после операции, вне зависимости от назначения противорецидивной терапии, а через год его обнаруживают у 70% больных.Surgical complications of Crohn's disease include the development of fistulas, abscesses, and strictures of the small or large intestine. Treatment consists of resection of the affected area of the intestine with the formation of an anastomosis and/or a stoma. The most common localization of the lesion is the area of the ileum and cecum. The operation of choice for this localization is the formation of ileo-ascendoanastomosis [2 - Ananthakrishnan A. N., Xavier R. J., Podolsky D. K. Inflammatory Bowel Diseases. John Wiley & Sons Ltd. 2017. Book]. This method is adopted as a prototype. However, endoscopic relapse in the anastomotic area, which is manifested by the appearance of ulcers in the anastomotic area and in close proximity to it, can develop in more than half of patients within 6 months after surgery, regardless of the prescription of anti-relapse therapy, and after a year it is found in 70% sick.

Цель - повышение эффективности оперативного вмешательства за счет снижение частоты повторных операций.The goal is to increase the effectiveness of surgical intervention by reducing the frequency of reoperations.

Технический результат достигается тем, что выполняют лапароскопическую резекцию илеоцекального угла с расширенной резекцией брыжейки, пересечением подвздошно-ободочной артерии дистальнее 3-5 мм от устья артерии и пересечением вены на 4-6 мм прокимальнее места отхождения от верхней брыжеечной вены соответственно, рассекают брюшину правого латерального канала, производят резекцию брыжейки подвздошной и восходящей ободочной кишки с оставлением в препарате лимфоваскулярной ножки с последующим формированием изоперистальтического илео-асцендоанастомоза.The technical result is achieved by performing laparoscopic resection of the ileocecal angle with extended resection of the mesentery, intersection of the ileocolic artery distal 3-5 mm from the mouth of the artery and intersection of the vein 4-6 mm proximal to the place of origin from the superior mesenteric vein, respectively, dissecting the peritoneum of the right lateral canal, resection of the mesentery of the ileum and ascending colon is performed, leaving the lymphovascular pedicle in the preparation, followed by the formation of an isoperistaltic ileo-ascendoanastomosis.

Способ осуществляется следующим образом.The method is carried out as follows.

Болезнь Крона - хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта, относящееся к группе воспалительных заболеваний кишечника и характеризующееся трансмуральным сегментарным гранулематозным воспалением стенки кишки. Патогенез заболевания сложен и изучен не полностью. Большую роль в развитии заболевания приписывают генетическим факторам, также влияет окружающая среда, образ жизни, питание, прием нестероидных противовоспалительных и антибактериальных препаратов, кишечная микрофлора и дефекты врожденного и приобретенного иммунитета также могут увеличивать риски развития болезни Крона. Заболеванием страдают молодые, работоспособные мужчины и женщины, болезнь Крона в большинстве случаев приводит к снижению качества жизни и инвалидизации [3 - Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.Α., Халиф И.Л. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению болезни Крона. // Колопроктология. 2017. - No 2 (60), с. 7-9].Crohn's disease is a chronic recurrent disease of the gastrointestinal tract, belonging to the group of inflammatory bowel diseases and characterized by transmural segmental granulomatous inflammation of the intestinal wall. The pathogenesis of the disease is complex and not fully understood. A major role in the development of the disease is attributed to genetic factors; environment, lifestyle, nutrition, use of non-steroidal anti-inflammatory and antibacterial drugs, intestinal microflora and defects in innate and acquired immunity can also increase the risk of developing Crohn's disease. The disease affects young, able-bodied men and women; Crohn's disease in most cases leads to a decrease in the quality of life and disability [3 - Ivashkin V.T., Shelygin Yu.A., Khalif I.L. et al. Clinical recommendations of the Russian Gastroenterological Association and the Association of Coloproctologists of Russia for the diagnosis and treatment of Crohn's disease. // Coloproctology. 2017. - No. 2 (60), p. 7-9].

У таких пациентов очень важным моментом является своевременное выявление и предупреждение развития осложнений, не подлежащих терапевтическому лечению, и провести операцию до развития острой хирургической патологии.In such patients, a very important point is the timely detection and prevention of the development of complications that are not subject to therapeutic treatment, and to perform the operation before the development of acute surgical pathology.

При выполнении вмешательств при злокачественных новообразованиях правой половины ободочной кишки обязательным условием достижения онкологического результата является тот или иной объем лимфаденэктомии. Стандартным считается лимфаденэктомия в объеме D2, при наличии лимфаденопатии (N+) объем лимфаденэктомии может быть расширен до D3 (пересечение сосудов непосредственно у основания). Несмотря на применение биологической терапии в последние полвека частота хирургических вмешательств при болезни Крона снизилась незначительно, однако хирургическая тактика не претерпела никаких кардинальных изменений [4 - Burke J. P., Velupillai Y. et al. National trends in intestinal resection for Crohn's disease in the post-biologic era//Int J Colorectal Dis. 2013. ct;28(10): 1401-6. doi: 10.1007/s00384-013-1698-5].When performing interventions for malignant neoplasms of the right half of the colon, a prerequisite for achieving an oncological result is one or another volume of lymphadenectomy. Lymphadenectomy in volume D2 is considered standard; in the presence of lymphadenopathy (N+), the volume of lymphadenectomy can be expanded to D3 (intersection of vessels directly at the base). Despite the use of biological therapy in the last half century, the frequency of surgical interventions for Crohn's disease has decreased slightly, but surgical tactics have not undergone any fundamental changes [4 - Burke J. P., Velupillai Y. et al. National trends in intestinal resection for Crohn's disease in the post-biologic era//Int J Colorectal Dis. 2013. ct;28(10): 1401-6. doi:10.1007/s00384-013-1698-5].

Выполняют лапароскопическую резекцию илеоцекального угла с расширенной резекцией брыжейки, пересечением подвздошно-ободочной артерии дистальнее 3-5 мм от устья артерии и проксимальнее 4-6 мм одноименной вены на уровне впадения в верхнюю брыжеечную вену соответственно, рассекают брюшину правого латерального канала, производят пересечение брыжейки подвздошной и восходящей ободочной кишки с оставлением в препарате лимфоваскулярной ножки, что позволяет полагать, что проведена расширенная диссекция брыжейки с последующим формированием изоперистальтического илео-асцендоанастомоза. Данный способ илеоцекальной резекции при болезни Крона позволит снизить риски развития эндоскопического и клинического рецидива в области анастомоза, а также увеличить сроки до развития рецидива заболевания. Пересечение сосудов у основания технически упрощает оперативное вмешательство, приводит к укорочению продолжительности операции, а также снижает риск интраоперационного повреждения сосудов.Laparoscopic resection of the ileocecal angle is performed with extended resection of the mesentery, intersection of the ileocolic artery distal 3-5 mm from the mouth of the artery and proximal 4-6 mm of the vein of the same name at the level of its confluence with the superior mesenteric vein, respectively, the peritoneum of the right lateral canal is dissected, the iliac mesentery is intersected and the ascending colon with the lymphovascular pedicle remaining in the preparation, which suggests that an extended dissection of the mesentery was performed with the subsequent formation of an isoperistaltic ileo-ascendoanastomosis. This method of ileocecal resection for Crohn's disease will reduce the risks of endoscopic and clinical relapse in the anastomotic area, as well as increase the time before the development of disease relapse. Crossing the vessels at the base technically simplifies surgery, shortens the duration of the operation, and also reduces the risk of intraoperative vascular damage.

Способ выполнения операцииOperation method

Операционная бригада располагается следующим образом: оперирующий хирург слева от пациента, первый ассистент слева у головы пациента, второй между ног. Лапароскопическая стойка с монитором располагается у правой ноги пациента.The operating team is positioned as follows: the operating surgeon is to the left of the patient, the first assistant is on the left at the patient’s head, the second is between the legs. A laparoscopic stand with a monitor is located at the patient’s right leg.

После обработки операционного поля раствором антисептика и обкладки стерильным бельем в положении пациента с разведенными ногами и приведенной левой рукой выполняют пункцию передней брюшной стенки иглой Вереша в паарумбиликальной области с формированием карбоксиперитонеума 12 мм рт.ст. Устанавливают 10 мм троакар, вводят 30 градусную оптику, выполняют ревизию органов брюшной полости, оценку поражения илеоцекального угла. Устанавливают дополнительные троакары: 12 мм - в левой мезогастральной области, 5 мм - в левой подвздошной области, 5 мм ассистентский троакар - в правой подвздошной области. Операционному столу придают положение Тренделенбурга с наклоном влево на 30 градусов для лучшей визуализации илеоцекального угла.After treating the surgical field with an antiseptic solution and lining with sterile linen in the patient’s position with legs apart and the left arm adducted, a puncture of the anterior abdominal wall is performed with a Veress needle in the paarumbilical area to form a carboxyperitoneum of 12 mm Hg. A 10 mm trocar is installed, a 30-degree optic is introduced, an inspection of the abdominal organs is performed, and the lesion of the ileocecal angle is assessed. Additional trocars are installed: 12 mm - in the left mesogastric region, 5 mm - in the left iliac region, 5 mm assistant trocar - in the right iliac region. The operating table is placed in a Trendelenburg position tilted to the left by 30 degrees for better visualization of the ileocecal angle.

Ассистент выполняет тракцию за купол слепой кишки, таким образом натягивая подвздошно-ободочную артерию и вену. Выполняют рассечение брюшины в проекции сосудов, затем производят скелетизацию подвздошно-ободочных сосудов, раздельное клипирование артерии на 3-5 мм дистальнее отхождения артерии и на 4-6 мм проксимальнее впадения одноименной вены на уровне впадения в верхнюю брыжеечную вену. Затем выполняют медиа-латеральную мобилизацию мезоколон с сохранением целостности фасции Тольда. После визуализации нисходящей части двенадцатиперстной кишки в эту область устанавливают салфетку, выполняют тракцию кишки в противоположную сторону, рассекают брюшину правого латерального канала. После мобилизации участка кишки, необходимой для резекции производят пересечение брыжейки подвздошной и восходящей ободочной кишки с оставлением в препарате лимфоваскулярной ножки, то есть осуществляют расширенную диссекцию брыжейки.The assistant performs traction on the dome of the cecum, thus stretching the ileocolic artery and vein. The peritoneum is dissected in the projection of the vessels, then skeletonization of the ileocolic vessels is performed, separate clipping of the artery is performed 3-5 mm distal to the origin of the artery and 4-6 mm proximal to the confluence of the vein of the same name at the level of its confluence with the superior mesenteric vein. Then media-lateral mobilization of the mesocolon is performed while maintaining the integrity of Told's fascia. After visualizing the descending part of the duodenum, a napkin is placed in this area, traction of the intestine is performed in the opposite direction, and the peritoneum of the right lateral canal is dissected. After mobilizing the section of intestine required for resection, the mesentery of the ileum and ascending colon is intersected, leaving the lymphovascular pedicle in the preparation, that is, an extended dissection of the mesentery is performed.

Минилапаротомный разрез в параумбиликальной области расширяют до 5-6 см, устанавливают систему для ручного ассистирования DEXTRUS, через которую экстрагируется мобилизованная часть кишки. Кишку пересекают с помощью линейного сшивающего аппарата. Культи восходящей ободочной и подвздошной кишки дополнительно перитонизируют кисетными швами нитью Vicryl 3-0, затем формируют экстракорпоральный ручной изоперестальтический илео-асцендоанастомоз по типу бок в бок двумя рядами швов: внутренний - непрерывный нитью PDS 3-0, наружный - узловой нитью Vicryl 3-0. Кишку погружают в брюшную полость. Рану ушивают послойно. Производят ресуфляцию газа, далее проверка на гемостаз, установка дренажа в малый таз через контрапертуру в правой подвздошной области, извлечение троакаров под визуальным контролем. Швы на кожу, асептические наклейки.The minilaparotomy incision in the paraumbilical area is expanded to 5-6 cm, and a DEXTRUS manual assistance system is installed, through which the mobilized part of the intestine is extracted. The intestine is transected using a linear stapler. The stumps of the ascending colon and ileum are additionally peritonized with purse-string sutures using Vicryl 3-0 thread, then an extracorporeal manual isoperestaltic ileo-ascendoanastomosis is formed side-to-side with two rows of sutures: internal - continuous thread PDS 3-0, external - interrupted Vicryl 3-0 thread . The intestine is immersed in the abdominal cavity. The wound is sutured in layers. Gas resufflation is carried out, then a check for hemostasis is performed, drainage is installed in the small pelvis through a counter-aperture in the right iliac region, and trocars are removed under visual control. Sutures on the skin, aseptic stickers.

Способ подтверждается следующими примерами.The method is confirmed by the following examples.

Пример 1Example 1

Пациент Т., 2000 года рождения, находившийся на лечении в отделении колопроктологии МКНЦ им. А.С. Логинова в июле 2019 года и проходящий динамическое наблюдение гастроэнтерологом МКНЦ им. А.С. Логинова по настоящее время, считает себя больным с 2014 года, когда впервые стал отмечать боли в правой подвздошной области. В связи с усилением болей был госпитализирован по каналу скорой медицинской помощи с предположительным диагнозом острый аппендицит. Однако на фоне консервативной анальгетической и спазмолитической терапии с положительной динамикой был выписан на долечивание по месту жительства, далее у врачей не наблюдался. С 2018 года стал отмечать периодические подъемы температуры тела до 38°С, жидкий стул до 4-5 раз в день с примесью слизи, возобновились боли в правой половине живота. В связи с чем обратился к гастроэнтерологу, обследован, впервые установлен диагноз болезнь Крона, с поражением терминального отдела подвздошной кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелой степени, высокой активности, осложненная формированием стриктуры подвздошной кишки. Пациент принимал 5-АСК препараты, преднизолон 60 мг с постепенным снижением дозы, азатиоприн с положительным эффектом. Учитывая степень активности заболевания с апреля 2019 года, пациент начал антицитокиновую терапию Цертолизумаб Пэголом п/к в дозе 400 мг по схеме 0-2-4, далее каждые 4 недели 400 мг п/к, продолжил прием азатиоприна 50 мг в сутки.Patient T., born in 2000, was treated in the department of coloproctology of the Moscow Scientific Research Center named after. A.S. Loginova in July 2019 and undergoing dynamic observation by a gastroenterologist at the Moscow Scientific Research Center named after. A.S. Loginova to the present day, considers himself sick since 2014, when he first began to notice pain in the right iliac region. Due to increased pain, he was hospitalized through emergency medical care with a presumptive diagnosis of acute appendicitis. However, against the background of conservative analgesic and antispasmodic therapy with positive dynamics, he was discharged for further treatment at the place of residence, and was not further observed by doctors. Since 2018, I began to notice periodic rises in body temperature up to 38°C, loose stools up to 4-5 times a day mixed with mucus, and pain in the right half of the abdomen resumed. In this connection, he turned to a gastroenterologist, was examined, and for the first time was diagnosed with Crohn's disease, with damage to the terminal ileum, a chronic continuous course, severe, high activity, complicated by the formation of an ileal stricture. The patient took 5-ASA drugs, prednisolone 60 mg with a gradual dose reduction, and azathioprine with a positive effect. Considering the degree of disease activity since April 2019, the patient began anti-cytokine therapy with Certolizumab Pegol s.c. at a dose of 400 mg according to the 0-2-4 scheme, then every 4 weeks 400 mg s.c., and continued taking azathioprine 50 mg per day.

В связи с ухудшением состояния, появления вздутия, болей в правой половине живота, учащения стула до 6-7 раз в сутки был в очередной раз госпитализирован в отделение воспалительных заболеваний кишечника МКНЦ им. А.С. Логинова для дообследования и принятия решения о дальнейшей тактике. При колоноскопии провести аппарат в тонкую кишку не удалось в связи с рубцовой деформацией и сужением илеоцекального клапана до 9-10 мм. По данным КТ-энтерографии в терминальном отделе подвздошной кишки на протяжении около 67 мм от Баугиниевой заслонки отмечается неравномерное циркулярное утолщение стенок до 10 мм, слоистость за счет умеренной гиперконтрастности слизистой и незначительного отека подслизистого слоя. Просвет сужен до 5 мм, на уровне Баугиниевой заслонки до 2 мм, отмечается престенотическое расширение подвздошной кишки до 32 мм. Окружающая клетчатка гиперваскуляризирована. При УЗИ кишечника в проекции терминального отдела подвздошной кишки стенки неравномерно утолщены до 5-6 мм, отечны, пониженной эхогенности, дифференцировка стенки на слои сглажена.Due to the deterioration of his condition, the appearance of bloating, pain in the right half of the abdomen, increased frequency of stools up to 6-7 times a day, he was once again hospitalized in the department of inflammatory bowel diseases of the Moscow Scientific Research Center named after. A.S. Loginova for further examination and decision-making on further tactics. During colonoscopy, it was not possible to insert the device into the small intestine due to cicatricial deformation and narrowing of the ileocecal valve to 9-10 mm. According to CT enterography, in the terminal ileum over a distance of about 67 mm from the valve of Bauginia, uneven circular thickening of the walls up to 10 mm is noted, layering due to moderate hypercontrast of the mucosa and slight edema of the submucosal layer. The lumen is narrowed to 5 mm, at the level of the Bauginian valve to 2 mm, a prestenotic expansion of the ileum is noted to 32 mm. The surrounding tissue is hypervascularized. When ultrasound of the intestine in the projection of the terminal ileum, the walls are unevenly thickened to 5-6 mm, swollen, reduced echogenicity, differentiation of the wall into layers is smoothed.

Проведен общебольничный консилиум с участием гастроэнтерологов, колопроктолога и анестезиолога, учитывая данные клинико-инструментальных исследований, неэффективность консервативной терапии, пациенту показано выполнение оперативного вмешательства в объеме илеоцекальной резекции. Было принято решение выполнить лапароскопическую илеоцекальную резекцию с расширенной резекцией брыжейки и формированием илео-асцендоанастомоза.A hospital-wide consultation was held with the participation of gastroenterologists, a coloproctologist and an anesthesiologist, taking into account the data of clinical and instrumental studies, the ineffectiveness of conservative therapy, and the patient was indicated for surgical intervention in the amount of ileocecal resection. It was decided to perform a laparoscopic ileocecal resection with extended resection of the mesentery and the formation of an ileoascendoanastomosis.

Выполнен вход в брюшную полость с помощью иглы Вереша, установлены дополнительные троакары, при ревизии - имеется стриктура терминального отдела подвздошной кишки протяженностью около 10 см, стриктура распространяется на купол слепой кишки, в брыжейке тонкой кишки множественные увеличенные лимфатические узлы максимальным диаметром около 3 см, вероятнее, воспалительного характера. Вскрыта брыжейка восходящей ободочной кишки, визуализированы подвздошно-ободочные артерия и вена, и на расстоянии 3 мм дистальнее артерии и на 4 мм проксимальнее вены клипированы и пересечены у места отхождения от верхней брыжеечной артерии. Терминальный отдел подвздошной и восходящая ободочная кишки мобилизованы, намечены границы резекции в пределах неизмененных тканей - проксимальная на уровне нижней трети восходящей ободочной кишки, дистальная - отступая на 15 см от илеоцекального перехода, с оставлением в препарате лимфоваскулярной ножки с увеличенными лимфатическими узлами, что позволяет полагать, что проведена расширенная диссекция брыжейки.An entry into the abdominal cavity was made using a Veress needle, additional trocars were installed, during inspection there was a stricture of the terminal ileum with a length of about 10 cm, the stricture extended to the dome of the cecum, in the mesentery of the small intestine there were multiple enlarged lymph nodes with a maximum diameter of about 3 cm, most likely , inflammatory in nature. The mesentery of the ascending colon was opened, the ileocolic artery and vein were visualized, and at a distance of 3 mm distal to the artery and 4 mm proximally, the veins were clipped and divided at the point of origin from the superior mesenteric artery. The terminal ileum and ascending colon are mobilized, the boundaries of resection are outlined within the unchanged tissues - proximal at the level of the lower third of the ascending colon, distal - retreating 15 cm from the ileocecal junction, leaving in the preparation a lymphovascular pedicle with enlarged lymph nodes, which suggests that an extended dissection of the mesentery was performed.

После выполнен минилапаротомный разрез, кишка экстрагирована на переднюю брюшную стенку, пересечена в границах намеченной резекции, сформирован ручной изоперестальтический илео-асцендоанастомоз по типу бок в бок двумя рядами швов. Кишка погружена в брюшную полость, рана ушита послойно. Время оперативного вмешательства составило 95 минут.Afterwards, a minilaparotomy incision was made, the intestine was extracted onto the anterior abdominal wall, crossed within the boundaries of the intended resection, and a manual isoperestaltic ileal-ascendoanastomosis was formed, side to side, with two rows of sutures. The intestine is immersed in the abdominal cavity, the wound is sutured in layers. The surgical intervention time was 95 minutes.

Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, дренаж из малого таза удалили на 3-й сутки после оперативного лечения, максимальный дебет по дренажу 100 мл. Самостоятельный стул у пациента со 2-х суток послеоперационного периода. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки. Гистологическое исследование операционного материала - в стенке толстой кишки определяется неравномерное (мозаичное) очаговое воспаление слизистой оболочки толстой кишки с трансмуральным распространением воспалительного инфильтрата на подслизистый, мышечный и серозный слои. Воспалительный инфильтрат состоит из лимфоцитов, плазмоцитов с примесью небольшого количества нейтрофилов и эозинофилов. Гипертрофия и очаги дистрофии нейронов межмышечных ганглиев. В связи с выраженными некробиотическими изменениями слизистой оболочки судить о характере язвенных и некротических изменений не представляется возможным. Отмечается очаговое нарушение архитектоники крипт: различия в диаметре соседних крипт, уменьшение их глубины - в участках с сохранной слизистой. Лимфоцитарная периневральная и периваскулярная инфильтрация, липоматоз кишечной стенки. В отдельных участках определяется формирование лимфоцитарных фолликулов со светлыми центрами. Помимо описанных воспалительных изменений в стенке склероз и гиалиноз, особенно во фрагментах из области Баугиниевой заслонки, где просвет незначительно сужен.The early postoperative period was uneventful, the drainage from the pelvis was removed on the 3rd day after surgical treatment, the maximum drainage debit was 100 ml. The patient has spontaneous bowel movements from the 2nd day of the postoperative period. The postoperative wound healed by primary intention, the sutures were removed on the 10th day. Histological examination of the surgical material reveals uneven (mosaic) focal inflammation of the colon mucosa with transmural spread of the inflammatory infiltrate to the submucosal, muscular and serous layers in the wall of the colon. The inflammatory infiltrate consists of lymphocytes, plasma cells with an admixture of a small amount of neutrophils and eosinophils. Hypertrophy and foci of degeneration of intermuscular ganglion neurons. Due to the pronounced necrobiotic changes in the mucous membrane, it is not possible to judge the nature of ulcerative and necrotic changes. There is a focal violation of the architectonics of the crypts: differences in the diameter of neighboring crypts, a decrease in their depth - in areas with intact mucosa. Lymphocytic perineural and perivascular infiltration, lipomatosis of the intestinal wall. In some areas, the formation of lymphocytic follicles with light centers is determined. In addition to the described inflammatory changes in the wall, sclerosis and hyalinosis, especially in fragments from the area of the Bauginian valve, where the lumen is slightly narrowed.

После оперативного лечения через две недели пациент продолжил прием 5-АСК препаратов, азатиоприн, проводил инъекции Цертолизумаба пэгол 400 мг п/к.After surgical treatment two weeks later, the patient continued taking 5-ASA drugs, azathioprine, and received injections of Certolizumab pegol 400 mg s.c.

Через 6 месяцев после оперативного лечения пациент проходил обследование в ВЗК МКНЦ им. А.С. Логинова, жалоб не предъявлял, пациенту выполнена колоноскопия - зона анастомоза по типу "бок-в-бок", свободно проходима для аппарата, без признаков анастомозита, биопсия не бралась. Пациент не предъявляет жалоб, стул регулярный, без патологических примесей. Также выполнена колоноскопия амбулаторно через 1 год после операции - на 10 см в подвздошной кишке определяются единичные афты, зона анастомоза по-прежнему без признаков анастомозита, слизистая розовая, гладкая, блестящая. При колоноскопии через 3 года после оперативного лечения также не наблюдается признаков эндоскопического рецидива в зоне анастомоза. Пациент продолжает наблюдение гастроэнтерологом МКНЦ, получает биологическую терапию Цертолизумабом.6 months after surgical treatment, the patient was examined at the IBD Medical Research Center named after. A.S. Loginova, had no complaints, the patient underwent a colonoscopy - the area of anastomosis was of the “side-to-side” type, freely passable for the device, without signs of anastomositis, no biopsy was taken. The patient has no complaints, stool is regular, without pathological impurities. Colonoscopy was also performed on an outpatient basis 1 year after the operation - single aphthae were detected at 10 cm in the ileum, the anastomosis area was still without signs of anastomositis, the mucosa was pink, smooth, and shiny. Colonoscopy 3 years after surgical treatment also shows no signs of endoscopic relapse in the anastomosis area. The patient continues to be monitored by a gastroenterologist at the Moscow Clinical Research Center and receives biological therapy with Certolizumab.

Таким образом, через 3 года после первичной илеоцекальной резекции при болезни Крона у пациента не обнаружено эндоскопического рецидива в области анастомоза.Thus, 3 years after primary ileocecal resection for Crohn's disease, the patient did not have an endoscopic relapse in the anastomotic area.

Пример 2Example 2

Пациентка Б., 38 лет обратилась с жалобами на кашицеобразный стул до 4 раз в сутки, эпизодически с примесью слизи, периодические спастические боли в околопупочной области, подъемы температуры тела до 38°С в вечернее время. Впервые жалобы появились 6 месяцев назад, в связи с чем обратилась к хирургу по месту жительства, была госпитализирована в ГКБ. При обследовании заподозрена болезнь Крона, на фоне консервативной терапии с положительной динамикой выписана под наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства, направлена в ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова. Пациентка была госпитализирована в отделение воспалительных заболеваний кишечника для дообследования и принятия решения о дальнейшей тактике лечения.Patient B., 38 years old, complained of pasty stools up to 4 times a day, occasionally mixed with mucus, periodic spastic pain in the peri-umbilical region, and a rise in body temperature up to 38°C in the evening. Complaints first appeared 6 months ago, and therefore she turned to a surgeon at her place of residence and was hospitalized in the City Clinical Hospital. During the examination, Crohn's disease was suspected; against the background of conservative therapy with positive dynamics, she was discharged under the supervision of a gastroenterologist at her place of residence and sent to the State Budgetary Healthcare Institution MKSC named after. A.S. Loginova. The patient was hospitalized in the department of inflammatory bowel diseases for further examination and decision-making on further treatment tactics.

При колоноскопии аппарат проведен на 5 см в подвздошную кишку, где определяется сужение просвета до 0,5 см, за счет множественных продольных язв и рубцов. Слизистая осмотренного отдела подвздошной кишки гиперемирована, с множественными продольными и ветвящимися язвами, контактно незначительно кровоточит. Гистологическая картина слизистой оболочки подвздошной кишки может соответствовать диагнозу болезни Крона. При УЗИ органов брюшной полости в правой подвздошной области, малом тазу, визуализируется терминальный отдел подвздошной кишки. В проекции терминального отдела подвздошной кишки стенка отечная, толщиной 3.6 мм, дифференцировка на слои нечеткая. Васкуляризация при ЦДК отсутствует. В данной области просвет кишки сужен до 11 мм с пре- и постстенотическим расширением петель кишки до 35 мм, перистальтика прослеживается. В правом мезогастрии брыжейка кишки немного уплотнена, с наличием в ней увеличенных лимфатических узлов размером до 21×6 мм. Также выполнена КТ-энтерография - в терминальном отделе подвздошной кишки стенка деформирована, пограничной толщины до 5 мм, слоиста за счет выраженно подслизистого слоя, просвет сужен до 2-4 мм, при полипозиционном исследовании не расправляется, протяженность данного участка ~80 мм. Проксимальнее определяется расширение просвета подвздошной кишки до 43 мм, на этом фоне стенка утолщена до 7-8 мм, слоиста, протяженность данного участка ~45 см. В правой подвздошной области определяются множественные брыжеечные лимфоузлы до 14 мм, клетчатка на данном уровне уплотнена.During colonoscopy, the apparatus is passed 5 cm into the ileum, where a narrowing of the lumen to 0.5 cm is determined, due to multiple longitudinal ulcers and scars. The mucosa of the examined section of the ileum is hyperemic, with multiple longitudinal and branching ulcers, and slightly bleeds from contact. The histological appearance of the ileal mucosa may be consistent with the diagnosis of Crohn's disease. Ultrasound of the abdominal organs in the right iliac region, small pelvis, visualizes the terminal ileum. In the projection of the terminal ileum, the wall is edematous, 3.6 mm thick, and the differentiation into layers is unclear. There is no vascularization in CDK. In this area, the intestinal lumen is narrowed to 11 mm with pre- and post-stenotic expansion of the intestinal loops up to 35 mm, peristalsis can be traced. In the right mesogastrium, the intestinal mesentery is slightly compacted, with the presence of enlarged lymph nodes measuring up to 21×6 mm. CT enterography was also performed - in the terminal section of the ileum the wall is deformed, borderline thickness up to 5 mm, layered due to a pronounced submucosal layer, the lumen is narrowed to 2-4 mm, does not straighten during polypositional examination, the length of this area is ~80 mm. More proximally, the expansion of the lumen of the ileum to 43 mm is determined, against this background the wall is thickened to 7-8 mm, layered, the length of this section is ~45 cm. In the right iliac region, multiple mesenteric lymph nodes are determined up to 14 mm, the fiber at this level is compacted.

В отделении воспалительных заболеваний кишечника пациентке проводилась противовоспалительная, спазмолитическая, анальгетическая, инфузионная терапия, на фоне которой состояние улучшилось. Однако на общебольничном консилиуме с участием гастроэнтеролога, колопроктолога, нутрициолога и анестезиолога, учитывая наличие фиброзных стриктур подвздошной кишки, было рекомендовано выполнение планового оперативного лечения в объеме илеоцекальной резекции. После чего пациентка была госпитализирована в отделение колопроктологии МКНЦ им. А.С.Логинова.In the department of inflammatory bowel diseases, the patient received anti-inflammatory, antispasmodic, analgesic, and infusion therapy, during which her condition improved. However, at a hospital-wide consultation with the participation of a gastroenterologist, coloproctologist, nutritionist and anesthesiologist, taking into account the presence of fibrous strictures of the ileum, it was recommended to perform planned surgical treatment in the amount of ileocecal resection. After which the patient was hospitalized in the department of coloproctology of the Moscow Scientific Research Center named after. A.S. Loginova.

Выполнен вход в брюшную полость с помощью иглы Вереша, установлены дополнительные троакары, при ревизии - в правой подвздошной области на 5 см от илеоцекального угла - стриктура подвздошной кишки на протяжении 10 см, проксимальнее стриктуры участок увеличенной до 4 см подвздошной кишки с воспаленными, утолщенными стенками, на протяжении 20 см., в брыжейке тонкой кишки множественные увеличенные лимфатические узлы максимальным диаметром до 2 см, вероятнее воспалительного характера. Вскрыта брыжейка восходящей ободочной кишки, визуализированы подвздошно-ободочные артерия и вена, клипированы и на расстоянии 4 мм дистальнее от устья артерии и расстоянии 5 мм проксимальнее вены пересечены у места отхождения от верхней брыжеечной артерии. Терминальный отдел подвздошной и восходящая ободочная кишка мобилизованы, намечены границы резекции в пределах неизмененных тканей - проксимальная на уровне нижней трети восходящей ободочной кишки, дистальная - отступая на 15 см от илеоцекального перехода, с оставлением в препарате лимфоваскулярной ножки с увеличенными лимфатическими узлами, что позволяет полагать, что проведена расширенная диссекция брыжейки.An entry into the abdominal cavity was made using a Veress needle, additional trocars were installed, during inspection - in the right iliac region 5 cm from the ileocecal angle - a stricture of the ileum for 10 cm, proximal to the stricture is a section of the ileum enlarged to 4 cm with inflamed, thickened walls , over 20 cm, in the mesentery of the small intestine there are multiple enlarged lymph nodes with a maximum diameter of up to 2 cm, most likely of an inflammatory nature. The mesentery of the ascending colon was opened, the ileocolic artery and vein were visualized, clipped, and at a distance of 4 mm distal from the mouth of the artery and a distance of 5 mm proximally, the veins were crossed at the point of origin from the superior mesenteric artery. The terminal ileum and ascending colon are mobilized, the boundaries of resection are outlined within the unchanged tissues - proximal at the level of the lower third of the ascending colon, distal - retreating 15 cm from the ileocecal junction, leaving a lymphovascular pedicle with enlarged lymph nodes in the preparation, which suggests that an extended dissection of the mesentery was performed.

После выполнен минилапаротомного разреза кишка экстрагирована на переднюю брюшную стенку, пересечена в границах намеченной резекции, принято решение сформировать ручной изоперистальтический илео-асцендоанастомоз по типу бок в бок двумя рядами швов. Затем кишка погружена в брюшную полость, рана ушита послойно. Косметический шов на кожу. Время оперативного вмешательства составило 115 минут.After a minilaparotomy incision was made, the intestine was extracted onto the anterior abdominal wall, crossed within the boundaries of the intended resection, and a decision was made to form a manual isoperistaltic ileal-ascendoanastomosis, side to side, with two rows of sutures. Then the intestine is immersed in the abdominal cavity, the wound is sutured in layers. Cosmetic stitch on the skin. The surgical intervention time was 115 minutes.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Трансуретральный катетер был удален на 1-е сутки после операции, дренаж из малого таза на 2-е сутки, максимальный дебет по дренажу составил 50 мл. Самостоятельный стул с 4-х суток послеоперационного периода. На 6-е сутки пациентка была выписана под наблюдение гастроэнтеролога МКНЦ им. А.С. Логинова. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Гистологическое исследование послеоперационного препарата - измененная ткань слизистой оболочки тонкой и толстой кишки представлена эпителиальной выстилкой с очагами деструкции и эрозий, распространяющихся в поверхностных отделах до собственной мышечной пластинки и проникающие сквозь нее с образованием почти на всем протяжении исследуемого материала грануляционной ткани. Стенка тонкой кишки с обширными участками склероза, серозная оболочка отечная, отмечается выраженное полнокровие микроциркуляторного русла, эпителий со сглаженными ворсинами, отечной собственной пластинкой и выраженным хроническим воспалением. Фокусы с наложением фибрина. Крипты слизистой оболочки трубчатого строения, частично ровные, выполнены столбчатыми эпителиоцитами с округлыми нормохромными ядрами, сохраняющими полярность к базальной мембране. Фокусы пилорической метаплазии. Часть крипт с выраженными реактивными изменениями, очагово разрушены, с признаками криптита. Отмечается выраженная полиморфно-клеточная воспалительная инфильтрация, носящая трансмуральный характер поражения, с формированием лимфоидных скоплений, а также с наличием единичных формирующихся гранулем. Идентичная картина отмечается в слизистой оболочке толстой кишки. В жировой клетчатке брыжейки обнаружено 19 лимфатических узлов с реактивной гиперплазией фолликулов, умеренно выраженным синусовым гистиоцитозом, очаговым полнокровием. Часть лимфоузлов с тенденцией к сохранению фолликулярного строения и формированием светлых центров.The postoperative period was uneventful. The transurethral catheter was removed on the 1st day after surgery, drainage from the pelvis on the 2nd day, the maximum drainage debit was 50 ml. Independent stool from the 4th day of the postoperative period. On the 6th day, the patient was discharged under the supervision of a gastroenterologist at the Moscow Medical Research Center. A.S. Loginova. The postoperative wound healed by primary intention. Histological examination of a postoperative specimen - the altered tissue of the mucous membrane of the small and large intestine is represented by an epithelial lining with foci of destruction and erosion, spreading in the superficial sections to the lamina propria and penetrating through it with the formation of granulation tissue almost throughout the entire length of the studied material. The wall of the small intestine with extensive areas of sclerosis, the serous membrane is edematous, there is pronounced plethora of the microvasculature, the epithelium with smoothed villi, edematous lamina propria and severe chronic inflammation. Focuses with fibrin application. The crypts of the mucous membrane are tubular in structure, partially smooth, made of columnar epithelial cells with rounded normochromic nuclei that maintain polarity to the basement membrane. Foci of pyloric metaplasia. Some of the crypts have pronounced reactive changes, are focally destroyed, with signs of cryptitis. There is a pronounced polymorphic cellular inflammatory infiltration, which is transmural in nature, with the formation of lymphoid accumulations, as well as the presence of single developing granulomas. An identical picture is observed in the mucous membrane of the colon. In the fatty tissue of the mesentery, 19 lymph nodes with reactive follicular hyperplasia, moderate sinus histiocytosis, and focal plethora were found. Some lymph nodes tend to preserve the follicular structure and form light centers.

В послеоперационном периоде пациентка наблюдалась у гастроэнтеролога, через 4 недели после операции был начат прием азатиоприна 50 мг в сутки с постепенным повышением дозы до 100 мг в сутки ежедневно. При контрольных обследованиях через 6 месяцев, 1 и 2 года на колоноскопии не обнаружено эндоскопического рецидива в области анастомоза.In the postoperative period, the patient was observed by a gastroenterologist; 4 weeks after surgery, azathioprine was started at 50 mg per day with a gradual increase in the dose to 100 mg per day daily. At follow-up examinations after 6 months, 1 and 2 years, colonoscopy did not reveal endoscopic recurrence in the anastomotic area.

При колоноскопии через 3 года после оперативного лечения - подвздошная кишка осмотрена на протяжении 15 см. Просвет терминального отдела подвздошной кишки не изменен. Слизистая оболочка розовая, поверхность блестящая, сосудистый рисунок четкий. Илео-асцендоанастомоз размером около 2×4 см, свободно проходим, слизистая его слабо отечная, слабо гиперемирована, ворсинчатая, определяется единичная эрозия размером около 3x5 мм, края гиперемированы, дно покрыто белым налетом фибрина. Гистологическое исследование - фрагменты слизистой анастомоза с воспалительной инфильтрацией в собственной пластинке слизистой, отеком, мелкими фокусами фибриноидного некроза, грануляций. Кишечные ворсины местами деформированы. Просвет сохраненных отделов толстой кишки не изменен, тонус нормальный, циркулярные складки обычных размеров, кишечная стенка эластична. Слизистая оболочка розовая, поверхность блестящая, сосудистый рисунок четкий.During colonoscopy 3 years after surgical treatment, the ileum was examined over a length of 15 cm. The lumen of the terminal ileum was not changed. The mucous membrane is pink, the surface is shiny, the vascular pattern is clear. Ileo-ascendoanastomosis is about 2x4 cm in size, freely passable, its mucosa is slightly edematous, slightly hyperemic, villous, a single erosion of about 3x5 mm in size is detected, the edges are hyperemic, the bottom is covered with a white coating of fibrin. Histological examination - fragments of the anastomotic mucosa with inflammatory infiltration in the lamina propria, edema, small foci of fibrinoid necrosis, granulations. Intestinal villi are deformed in places. The lumen of the preserved sections of the colon is not changed, the tone is normal, circular folds are of normal size, the intestinal wall is elastic. The mucous membrane is pink, the surface is shiny, the vascular pattern is clear.

Таким образом через 3 года после оперативного лечения у пациентки обнаружены минимальные признаки воспаления (il по шкале Rutgeerts) в зоне анастомоза, ей рекомендовано продолжить назначенную терапию имунносупрессорами, не смотря на отсутствие клинических проявлений заболевания.Thus, 3 years after surgical treatment, the patient was found to have minimal signs of inflammation (il according to the Rutgeerts scale) in the anastomosis area; she was recommended to continue the prescribed therapy with immunosuppressants, despite the absence of clinical manifestations of the disease.

Пример 3Example 3

Пациентка П., 29 лет, поступила в отделение воспалительных заболеваний кишечника с диагнозом Болезнь Крона в форме илеоколита, хроническое течение, тяжелой степени, осложненная стриктурой терминального отдела подвздошной кишки. Антицитокиновая терапия Адалимумабом с 10.2015 года. Вторичная потеря ответа на Адалимумаб с 11.2016. Антицитокиновая терапия Цертолизумабом пэгол с 12.2016 года. Первичная неэффективность Цертолизумаба пэгол от 04.2017. Биологическая терапия Ведолизумабом от 10.09.2017 г. Вторичная неэффективность Ведолизумаба от 09.2019. Биологическая терапия Устекинумабом от 10.2019.Patient P., 29 years old, was admitted to the department of inflammatory bowel diseases with a diagnosis of Crohn's disease in the form of ileocolitis, chronic, severe, complicated by a stricture of the terminal ileum. Anticytokine therapy with Adalimumab since 10.2015. Secondary loss of response to Adalimumab since 11/2016. Anti-cytokine therapy with Certolizumab pegol since 12.2016. Primary ineffectiveness of Certolizumab pegol from 04.2017. Biological therapy with Vedolizumab from 09/10/2017. Secondary ineffectiveness of Vedolizumab from 09/2019. Biological therapy with Ustekinumab from 10.2019.

В январе 2015 года впервые стала отмечать жидкий стул с примесью слизи, спастические боли внизу живота. В связи с чем обратилась к гастроэнтерологу, обследована, установлен диагноз болезни Крона в форме илеоколита, начата антицитокиновая терапия Адалимумабом. При очередном обследовании в отделении воспалительных заболеваний кишечника отметила слабость, усиление болей в животе, чередование запоров и поносов. При обзорной рентгенограмме органов брюшной полости выявлена частичная тонкокишечная непроходимость. Выполнена КТ-энтерография - в терминальном отделе подвздошной кишки на расстоянии около 25-33 мм от илеоцекального перехода стенки кишки утолщены до 6-7 мм, слизистая оболочка выраженно накапливает контрастный препарат, внутренний контур стенки кишки неровный, "изъеденный", просвет кишки сужен от 7-8 до 2-3 мм, протяженность изменений около 110-115 мм. Брыжейка подвздошной кишки на данном участке гиперваскуляризирована, клетчатка тяжистой структуры. Проксимальнее определяется расширение просвета подвздошной кишки до 65 мм, стенка утолщена до 8-9 мм, слоиста. Пациентка консультирована заведующим отделения колопроктологии, обсуждена на консилиуме в составе колопроктолога, гастроэнтеролога, нутрициолога и анестезиолога, диагностирована субкомпенсированная тонкокишечная непроходимость вследствие стриктуры терминального отдела подвздошной кишки, показано выполнение срочного оперативного лечения в объеме илеоцекальной резекции.In January 2015, for the first time I began to notice loose stools mixed with mucus and cramping pain in the lower abdomen. In connection with this, she consulted a gastroenterologist, was examined, a diagnosis of Crohn's disease in the form of ileocolitis was made, and anti-cytokine therapy with Adalimumab was started. During the next examination in the department of inflammatory bowel diseases, she noted weakness, increased abdominal pain, alternating constipation and diarrhea. A plain X-ray of the abdominal organs revealed partial small intestinal obstruction. CT enterography was performed - in the terminal section of the ileum at a distance of about 25-33 mm from the ileocecal junction, the intestinal walls are thickened to 6-7 mm, the mucous membrane clearly accumulates a contrast agent, the internal contour of the intestinal wall is uneven, “eaten away”, the intestinal lumen is narrowed from 7-8 to 2-3 mm, the length of the changes is about 110-115 mm. The mesentery of the ileum in this area is hypervascularized, the fiber has a cord structure. More proximally, the lumen of the ileum expands to 65 mm, the wall is thickened to 8-9 mm, layered. The patient was consulted by the head of the coloproctology department, discussed at a council consisting of a coloproctologist, gastroenterologist, nutritionist and anesthesiologist, subcompensated small intestinal obstruction due to stricture of the terminal ileum was diagnosed, urgent surgical treatment in the scope of ileocecal resection was indicated.

Выполнен вход в брюшную полость с помощью иглы Вереша, установлены дополнительные троакары, при ревизии органов брюшной полости - желудок, 12-перстная кишка, тощая кишка - не изменены, в терминальном отделе подвздошной кишки на расстоянии 3 см от илео-цекального угла имеется стриктура протяженностью около 10 см, с инфильтрацией брыжейки, увеличенные лимфоузлы до 1.5 см в диаметре, проксимальнее стриктуры участок раздутой до 6 см подвздошной кишки с воспаленными, утолщенными стенками, на протяжении 30 см, в просвете кишки жидкое тонкокишечное содержимое, выпота в брюшной полости нет, остальные отделы ободочной кишки - без особенностей.An entry into the abdominal cavity was made using a Veress needle, additional trocars were installed, during revision of the abdominal organs - the stomach, duodenum, jejunum - were not changed, in the terminal ileum at a distance of 3 cm from the ileocecal angle there was a stricture of length about 10 cm, with infiltration of the mesentery, enlarged lymph nodes up to 1.5 cm in diameter, proximal to the stricture, a section of the ileum swollen to 6 cm with inflamed, thickened walls, for 30 cm, in the intestinal lumen there is liquid small intestinal contents, there is no effusion in the abdominal cavity, the rest sections of the colon - without features.

Вскрыта брыжейка восходящей ободочной кишки, визуализированы подвздошно-ободочные артерия и вена, клипированы и пересечены на расстоянии 5 мм дистальнее артерии и 6 мм проксимальнее вены от места отхождения от верхней брыжеечной артерии. Терминальный отдел подвздошной и восходящая ободочная кишка мобилизованы, намечены границы резекции в пределах неизмененных тканей - проксимальная на уровне нижней трети восходящей ободочной кишки, дистальная - отступая на 15 см от илеоцекального перехода, с оставлением в препарате лимфоваскулярной ножки с увеличенными лимфатическими узлами - расширенная диссекция брыжейки. После выполнен минилапаротомный разрез, кишка экстрагирована на переднюю брюшную стенку, пересечена в границах намеченной резекции, наложен изоперистальтический илеоасцедоанастомоз, погружена в брюшную полость. Рана передней брюшной стенки ушита послойно. Время оперативного вмешательства составило 65 минут.The mesentery of the ascending colon was opened, the ileocolic artery and vein were visualized, clipped and divided at a distance of 5 mm distal to the artery and 6 mm proximal to the vein from the origin of the superior mesenteric artery. The terminal ileum and ascending colon are mobilized, the boundaries of resection are outlined within the unchanged tissues - proximal at the level of the lower third of the ascending colon, distal - retreating 15 cm from the ileocecal junction, leaving a lymphovascular pedicle with enlarged lymph nodes in the preparation - extended dissection of the mesentery . Afterwards, a minilaparotomy incision was made, the intestine was extracted onto the anterior abdominal wall, crossed within the boundaries of the intended resection, an isoperistaltic ileoascedoanastomosis was applied, and immersed in the abdominal cavity. The wound of the anterior abdominal wall is sutured in layers. The surgical intervention time was 65 minutes.

В послеоперационном периоде пациентка наблюдалась нутрициологом, проводилась необходимая нутритивная поддержка. Трансуретральный катетер удален на 2-е сутки, дренаж из малого таза на 4-е сутки после операции. Пациентка выписана на 7-е сутки послеоперационного периода на долечивание под наблюдение колопроктолога и гастроэнтеролога по месту жительства. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки после операции.In the postoperative period, the patient was observed by a nutritionist, and the necessary nutritional support was provided. The transurethral catheter was removed on the 2nd day, drainage from the pelvis on the 4th day after surgery. The patient was discharged on the 7th day of the postoperative period for follow-up treatment under the supervision of a coloproctologist and gastroenterologist at the place of residence. The wound healed by primary intention, the sutures were removed on the 10th day after surgery.

В дальнейшем проходила лечение и обследование в отделении воспалительных заболеваний кишечника. Продолжила получать биологическую терапию Устекинумабом.Subsequently, she underwent treatment and examination in the department of inflammatory bowel diseases. She continued receiving biological therapy with Ustekinumab.

Через 6 месяцев пациентке выполнена контрольная колоноскопия - аппарат проведен до зоны илеоасцендоанастомоза и далее на 10 см в приводящую петлю подвздошной кишки - в данном отделе без особенностей. Зона анастомоза по типу "бок-в-бок", без признаков анастомозита, свободно проходима для аппарата. Слизистая оболочка ободочной кишки бледно-розовая, гладкая, блестящаяAfter 6 months, the patient underwent a control colonoscopy - the device was passed to the area of the ileoascendoanastomosis and then 10 cm into the afferent loop of the ileum - without any peculiarities in this section. The area of side-to-side anastomosis, without signs of anastomositis, is freely passable for the device. The mucous membrane of the colon is pale pink, smooth, shiny

Через 1 год и 3 месяца после операции при контрольной колоноскопии также не отмечалось признаков рецидива заболевания, как в области анастомоза, так и в других отделах толстой кишки1 year and 3 months after surgery, during control colonoscopy, there were also no signs of disease recurrence, either in the area of the anastomosis or in other parts of the colon.

Через 3 года после оперативного вмешательства выполнена колоноскопия - колоноскоп проведен до купола слепой кишки и далее через анастомоз в тонкую кишку на уровень 5 см, слизистая тонкой кишки бледно-розовая, бархатистая. Слизистая в области илеоасцендоанастомоза умеренно гиперемирована, взята биопсия из области анастомоза. В представленных срезах слизистая оболочка подвздошной кишки с незначительным отеком, с неравномерной инфильтрацией лимфоцитами и плазмоцитами с небольшой примесью нейтрофилов и эозинофилов. Кишечные ворсины высокие. Эпителий их содержит большое количество бокаловидных клеток. Число межэпителиальных лимфоцитов не увеличено. Крипты неглубокие. В зонах усиленной инфильтрации структура ворсин изменена, крипты незначительно сглажены за счет участков лимфоидной гиперплазии, клетки поверхностного эпителия в этой зоне с признаками деэпителизации и дистрофии. Определяется фиброз и небольшой фокус фибриноидного некроза собственной пластинки с единичными лимфоидными агрегатами. Гранулем, изъязвлений и многоядерных клеток, характерных для болезни Крона, не выявлено. Гистологическая картина выраженного умеренно активного эрозивного илеита. Анастомозит.3 years after surgery, a colonoscopy was performed - the colonoscope was passed to the dome of the cecum and then through the anastomosis into the small intestine to a level of 5 cm, the mucosa of the small intestine was pale pink and velvety. The mucous membrane in the area of the ileoascendoanastomosis is moderately hyperemic; a biopsy was taken from the area of the anastomosis. In the presented sections, the mucous membrane of the ileum has slight edema, with uneven infiltration of lymphocytes and plasma cells with a small admixture of neutrophils and eosinophils. Intestinal villi are high. Their epithelium contains a large number of goblet cells. The number of interepithelial lymphocytes is not increased. Crypts are shallow. In areas of increased infiltration, the structure of the villi is changed, the crypts are slightly smoothed due to areas of lymphoid hyperplasia, and surface epithelial cells in this area show signs of de-epithelialization and dystrophy. Fibrosis and a small focus of fibrinoid necrosis of the lamina propria with isolated lymphoid aggregates are detected. Granulomas, ulcerations and multinucleated cells characteristic of Crohn's disease were not detected. Histological picture of pronounced moderately active erosive ileitis. Anastomositis.

Таким образом, через 3 года после оперативного лечения при колоноскопии впервые диагностировали признаки анастомозита, однако клинических проявлений заболевания отмечено не было. Пациентка продолжает принимать антицитокиновую терапию и наблюдается у гастроэнтеролога МКНЦ имени А.С.Логинова.Thus, 3 years after surgical treatment, signs of anastomositis were first diagnosed during colonoscopy, but no clinical manifestations of the disease were noted. The patient continues to take anti-cytokine therapy and is being monitored by a gastroenterologist at the A.S. Loginov Moscow Scientific Research Center.

Данный способ илеоцекальной резекции при болезни Крона позволит снизить риски развития эндоскопического и клинического рецидива в области анастомоза, а также увеличить сроки до развития рецидива заболевания или исключить его при 3-летнем наблюдении. Пересечение сосудов у основания технически упрощает оперативное вмешательство, приводит к укорочению продолжительности операции, а также снижает риск интраоперационного повреждения сосудов.This method of ileocecal resection for Crohn's disease will reduce the risks of endoscopic and clinical relapse in the anastomotic area, as well as increase the time until the development of relapse of the disease or exclude it during 3-year follow-up. Crossing the vessels at the base technically simplifies surgery, shortens the duration of the operation, and also reduces the risk of intraoperative vascular damage.

Источники информацииInformation sources

1. Lewis R.T., Maron D.J. Efficacy and complications of surgery for Crohn's disease // Gastroenterol Hepatol (NY). 2010. 6:587-5961. Lewis R.T., Maron D.J. Efficacy and complications of surgery for Crohn's disease // Gastroenterol Hepatol (NY). 2010. 6:587-596

2. Ananthakrishnan A. N., Xavier R. J., Podolsky D. K. Inflammatory Bowel Diseases. John Wiley & Sons Ltd. 2017. Book.2. Ananthakrishnan A. N., Xavier R. J., Podolsky D. K. Inflammatory Bowel Diseases. John Wiley & Sons Ltd. 2017. Book.

3. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.Α., Халиф И.Л. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению болезни Крона. // Колопроктология. 2017. - No 2 (60), с. 7-29.3. Ivashkin V.T., Shelygin Yu.A., Khalif I.L. et al. Clinical recommendations of the Russian Gastroenterological Association and the Association of Coloproctologists of Russia for the diagnosis and treatment of Crohn's disease. // Coloproctology. 2017. - No. 2 (60), p. 7-29.

4. Burke J. P., Velupillai Y. et al. National trends in intestinal resection for Crohn's disease in the post-biologic era // Int J Colorectal Dis. 2013. ct; 28(10):1401-6. doi: 10.1007/s003 84-013-1698-54. Burke J. P., Velupillai Y. et al. National trends in intestinal resection for Crohn's disease in the post-biologic era // Int J Colorectal Dis. 2013.ct; 28(10):1401-6. doi: 10.1007/s003 84-013-1698-5

Claims

A method of surgical treatment of patients with a stricturing form of Crohn's disease by applying ileoascendoanastomosis, characterized in that laparoscopic resection of the ileocecal angle is performed with extended resection of the mesentery with intersection of the ileocolic artery distal 3-5 mm from the mouth of the artery and intersection of the vein 4-6 mm proximally. originating from the superior mesenteric vein, respectively, the peritoneum of the right lateral canal is dissected, the mesentery of the ileum and ascending colon is resected, leaving the lymphovascular pedicle in the preparation, followed by the formation of an isoperistaltic ileoascendoanastomosis.