RU2576818C1

RU2576818C1 - Method for surgical treatment of early primary open angle glaucoma

Info

Publication number: RU2576818C1
Application number: RU2015115731/14A
Authority: RU
Inventors: Борис Эдуардович Малюгин; Юрий Юрьевич Калинников; Сергей Викторович Новиков; Галина Дмитриевна Леонтьева; Юрий Владимирович Селифанов; Сергей Вячеславович Муравьев
Priority date: 2015-04-27
Filing date: 2015-04-27
Publication date: 2016-03-10

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention is intended for surgical treatment of initial primary open-angle glaucoma. Non-penetrating deep sclerectomy is performed, opening of the external wall of Schlemm's canal. Viscoelastic is introduced into the gaps formed in series. Implanted on both sides of trabecular Descemet's membrane into the lumen of the Schlemm's canal at one drainage. Stent is used as drainage. Drainage is made of hydrophilic acrylic material in the form of a flat ring segment arc length 180 degrees, with cross section of 200×250 mcm, with outer radius 6.6-6.7 mm and inner radius 6.4-6.5 mm. On outer and inner surface of each of the stent-drain staggered semicircular groove radius 0.1 mm, arranged in one row on each of the surfaces, the recess on one surface are arranged in staggered order relative to grooves on the opposite surface. Three quarter of each of the stent-drainages are placed in a lumen of the Schlemm's canal, and the remaining quarter of the inserted under the superficial scleral flap, which fixes two relaxative sutures.

EFFECT: method ensures evident and prolonged hypotensive effect of operation.

1 cl, 1 dwg, 2 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения начальной первичной открытоугольной глаукомы.The invention relates to medicine, and more specifically to ophthalmology, and is intended for the surgical treatment of primary primary open-angle glaucoma.

Глаукома по-прежнему является одной из причин инвалидности по зрению, поэтому ее предупреждение и лечение остаются актуальными проблемами офтальмологии. В настоящее время установлено, что к повышению сопротивления оттоку водянистой влаги из глаза приводят изменения в трабекулярной ткани, заполнение Шлеммова канала пигментными и белковыми отложениями и частичная блокада склерального синуса (А.П. Нестеров. Глаукома, 1995, стр. 45). Патогенетически обоснованными методами хирургического лечения глаукомы являются операции непроникающего типа, нацеленные на улучшение оттока внутриглазной жидкости по естественным дренажным путям.Glaucoma is still one of the causes of visual impairment, therefore its prevention and treatment remain urgent ophthalmology problems. At present, it has been established that changes in trabecular tissue, filling the Schlemm canal with pigmented and protein deposits, and partial blockage of the scleral sinus lead to increased resistance to outflow of aqueous humor from the eye (A.P. Nesterov. Glaucoma, 1995, p. 45). Pathogenetically substantiated methods for the surgical treatment of glaucoma are non-penetrating surgeries aimed at improving the outflow of intraocular fluid through natural drainage pathways.

Известны способы улучшения оттока внутриглазной жидкости по естественным дренажным путям - вискоканалостомия и каналопластика (US 5486165, US 0195187 А1), включающие удаление глубоких слоев склеры и роговицы на 1-1,5 мм выше Шлеммова канала, что обеспечивает фильтрацию через периферические отделы десцеметовой мембраны и вскрытый просвет Шлеммова канала. Далее, в случае вискоканалостомии при помощи канюли в просвет канала вводится вискоэластик. При каналопластике в его просвет с помощью микрокатетера имплантируется полипропиленовая нить и завязывается тройным узлом непосредственно над трабекуло-десцеметовой мембраной. На заключительном этапе производят плотную герметизацию поверхностного склерального лоскута и конъюнктивы. Недостатком операции вискоканалостомии является то, что расширение Шлеммова канала происходит не на всем протяжении, а только непосредственно в месте введения вискоэластика, при этом трудно осуществлять дозированный контроль за глубиной введения препарата, кроме того, вискоэластик рассасывается в течение нескольких суток, что приводит к спаданию стенок канала и повторному повышению внутриглазного давления в послеоперационном периоде. Недостатком каналопластики является невозможность имплантации микрокатетера в 30% случаев в связи с анатомическими преградами, а также трудности в дозировании силы натяжения имплантированной нити и более ранняя декомпенсация офтальмотонуса по сравнению с непроникающей глубокой склерэктомией вследствие плотной фиксации поверхностного склерального лоскута.Known methods for improving the outflow of intraocular fluid through natural drainage paths - viscocanalostomy and canaloplasty (US 5486165, US 0195187 A1), including the removal of deep layers of the sclera and cornea 1-1.5 mm above the Schlemm canal, which allows filtering through the peripheral sections of the descemet membrane and the opened gleam of the Shlemmov channel. Further, in the case of a viscocanalostomy, viscoelastic is introduced into the lumen of the channel using a cannula. With canaloplasty, a polypropylene thread is implanted into the lumen using a microcatheter and tied with a triple knot directly above the trabeculo-descemet membrane. At the final stage, tight sealing of the superficial scleral flap and conjunctiva is performed. The disadvantage of the operation of viscocanalostomy is that the Schlemm canal expansion does not occur throughout, but only directly at the injection site of viscoelastic, while it is difficult to dose control the depth of administration of the drug, in addition, viscoelastic resolves within several days, which leads to subsidence of the walls channel and a repeated increase in intraocular pressure in the postoperative period. The disadvantage of canaloplasty is the impossibility of implanting a microcatheter in 30% of cases due to anatomical obstruction, as well as difficulties in dosing the tensile strength of the implanted thread and earlier decompensation of the ophthalmotonus compared to non-penetrating deep sclerectomy due to tight fixation of the superficial scleral flap.

Ближайшим аналогом по способу лечения является способ лечения первичной открытоугольной глаукомы, заключающийся в выполнении непроникающей глубокой склерэктомии, вскрытии наружной стенки Шлеммова канала, последовательном введении в образовавшиеся просветы вискоэластика с последующей имлантацией микрокатетера диаметром 250 мкм с целью расширения просвета Шлеммова канала на максимально возможном протяжении и инъецированием в его просвет раствора флюоресцеина для диагностической цели. При возникновении препятствий ходу микрокатетера описанную выше манипуляцию проводят через просвет Шлеммова канала с противоположной стороны. На заключительном этапе с помощью специального пинцета и проводника в канал имплантируют экспандер (дренаж) в виде полой фенестрированной трубочки из полиамида диаметром 200-240 мкм и длиной 9-40 мм, производят плотную герметизацию поверхностного склерального лоскута и конъюнктивы. Дренаж предназначен для имплантации в просвет Шлеммова канала во время каналопластики или вискоканалостомии с целью повышения предсказуемости и пролонгирования эффекта операции. В ходе дооперационного обследования и после проведения имплантации микрокатетер, хирург окончательно выбирает оптимальную длину устройства. (Canaloplasty // Eurotimes - 2012. - №17, стр. 22). Недостатками способа является то, что дренаж располагается только в просвете Шлеммова канала, не улучшая отток под конъюнктиву, кроме того, в конце операции поверхностный склеральный лоскут плотно фиксируется к своему ложу, что резко ограничивает ток жидкости наружу и может способствовать более ранней декомпенсации офтальмотонуса.The closest analogue to the method of treatment is a method of treating primary open-angle glaucoma, which consists in performing non-penetrating deep sclerectomy, opening the outer wall of the Schlemm canal, sequentially introducing viscoelastic into the resulting lumens, followed by the implantation of a microcatheter with a diameter of 250 μm in order to expand the Schlemm canal lumen as far as possible during the injection in its lumen a fluorescein solution for diagnostic purposes. If there are obstacles to the passage of the microcatheter, the above manipulation is carried out through the lumen of the Shlemmov channel from the opposite side. At the final stage, with the help of special tweezers and a conductor, an expander (drainage) is implanted into the channel in the form of a hollow fenestrated tube made of polyamide with a diameter of 200-240 microns and a length of 9-40 mm, tight sealing of the surface scleral flap and conjunctiva is carried out. Drainage is intended for implantation into the Schlemm's lumen during canaloplasty or viscocanalostomy in order to increase the predictability and prolong the effect of the operation. During the preoperative examination and after the microcatheter implantation, the surgeon finally selects the optimal length of the device. (Canaloplasty // Eurotimes - 2012. - No. 17, p. 22). The disadvantages of the method is that the drainage is located only in the lumen of the Schlemm canal, without improving the outflow under the conjunctiva, in addition, at the end of the operation, the superficial scleral flap is tightly fixed to its bed, which drastically limits the flow of fluid to the outside and can contribute to earlier decompensation of the ophthalmotonus.

Задача, решаемая предлагаемым способом, - разработка максимально щадящего и эффективного способа хирургического лечения начальной первичной открытоугольной глаукомы, позволяющего восстановить функционирование естественной дренажной системы глаза и сформировать новые пути оттока внутриглазной жидкости, что позволит усилить и продлить гипотензивный эффект операции.The problem solved by the proposed method is the development of the most gentle and effective method of surgical treatment of initial primary open-angle glaucoma, which allows to restore the functioning of the natural drainage system of the eye and form new ways for the outflow of intraocular fluid, which will enhance and prolong the hypotensive effect of the operation.

Техническим результатом является более выраженный и длительный гипотензивный эффект операции за счет восстановления функционирования естественной дренажной системы глаза и формирования новых путей оттока внутриглазной жидкости.The technical result is a more pronounced and prolonged hypotensive effect of the operation due to the restoration of the functioning of the natural drainage system of the eye and the formation of new ways of outflow of intraocular fluid.

Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения начальной первичной открытоугольной глаукомы, заключающемся в выполнении непроникающей глубокой склерэктомии, вскрытии наружной стенки Шлеммова канала, последовательном введении в образовавшиеся просветы вискоэластика с целью их расширения, с последующей имплантацией по обе стороны от трабекуло-десцеметовой мембраны в просвет Шлеммова канала двух дренажей (по одному дренажу в каждый из вскрытых просветов канала), согласно изобретению в качестве дренажа используют стент-дренаж, выполненный из гидрофильного акрилового материала в виде сегмента плоского кольца длиной дуги 180 градусов, с поперечным сечением 200×250 мкм, с внешним радиусом 6,6-6,7 мм и внутренним радиусом 6,4-6,5 мм, на наружной и внутренней поверхности каждого из стент-дренажей выполнены полукруглые выемки радиусом 0,1 мм, расположенные в один ряд на каждой из поверхностей, при этом выемки на одной поверхности расположены в шахматном порядке относительно выемок на противоположной поверхности; три четверти длины каждого стент-дренажа размещают в просвете Шлеммова канала, а оставшуюся четверть длины заправляют под поверхностный склеральный лоскут, который фиксирует двумя послабляющими швами.The technical result is achieved by the fact that in the method of surgical treatment of initial primary open-angle glaucoma, which consists in performing non-penetrating deep sclerectomy, opening the outer wall of the Schlemm canal, sequentially introducing viscoelastic into the formed lumens to expand them, followed by implantation on both sides of the trabeculo-descemetic membrane into the lumen of the Shlemmov channel of two drains (one drain into each of the opened gaps of the channel), according to the invention, as a drain they use a stent drainage made of hydrophilic acrylic material in the form of a segment of a flat ring with an arc length of 180 degrees, with a cross section of 200 × 250 μm, with an outer radius of 6.6-6.7 mm and an inner radius of 6.4-6.5 mm , on the outer and inner surfaces of each of the stent drains, semicircular recesses with a radius of 0.1 mm are made, located in a row on each of the surfaces, while the recesses on one surface are staggered relative to the recesses on the opposite surface; three quarters of the length of each stent drainage is placed in the lumen of the Schlemm canal, and the remaining quarter of the length is inserted under the superficial scleral flap, which is fixed with two relaxing sutures.

Технический результат достигается за счет того, что:The technical result is achieved due to the fact that:

1) длина части стент-дренажа, расположенной в просвете Шлеммова канала, составляет 15 мм, что является оптимальным для создания и поддержания тока жидкости по просвету Шлеммова канала, предотвращения его коллапса на большем протяжении, восстановления круговой циркуляции внутриглазной жидкости и расширения межтрабекулярных щеле;.1) the length of the part of the stent drainage located in the lumen of the Schlemm canal is 15 mm, which is optimal for creating and maintaining fluid flow through the lumen of the Schlemm canal, preventing its collapse over a greater length, restoring the circular circulation of intraocular fluid and expanding the intertrabular fissure;

2) длина части стент-дренажа, заправленной под поверхностный склеральный лоскут, составляет 5 мм, что является необходимым для поддержания размеров интрасклеральной полости и сохранения тока жидкости под конъюнктиву;2) the length of the part of the stent drainage, inserted under the superficial scleral flap, is 5 mm, which is necessary to maintain the size of the intrascleral cavity and maintain fluid flow under the conjunctiva;

3) гидрофильный акриловый материал, из которого изготовлен стент-дренаж, а также выемки на его поверхности будут способствовать неплотному прилеганию устройства к стенкам Шлеммова канала, таким образом облегчая пристеночный ток жидкости;3) the hydrophilic acrylic material from which the stent drainage is made, as well as the recesses on its surface, will contribute to the loose fit of the device to the walls of the Schlemm channel, thereby facilitating the near-wall fluid flow;

4) расположение стент-дренажей в просвете Шлеммова канала не препятствует проведению лазерной десцеметогониопунктуры, что позволит, при необходимости, восстановить фильтрацию внутриглазной жидкости под конъюнктиву.4) the location of stent drains in the lumen of the Shlemmov canal does not interfere with laser descemetogoniopuncture, which will allow, if necessary, to restore the filtration of intraocular fluid under the conjunctiva.

Изобретение поясняется фигурой, на которой изображен общий вид стента-дренажа. Позицией 1 обозначена наружная поверхность стент-дренажа, позицией 2 - внутренняя поверхность, позицией 3 - выемки. Выемки 3 выполнены в один ряд на каждой из поверхностей стент-дренажа, при этом выемки в ряду на одной поверхности расположены в шахматном порядке относительно выемок на противоположной поверхности.The invention is illustrated by a figure, which depicts a General view of the stent-drainage. Position 1 denotes the outer surface of the stent drainage, position 2 - the inner surface, position 3 - the recesses. The recesses 3 are made in one row on each of the surfaces of the stent drainage, while the recesses in a row on one surface are staggered relative to the recesses on the opposite surface.

Способ осуществляют следующим образом:The method is as follows:

Обработку операционного поля и подготовительные этапы операции проводят стандартным способом. Под местной анестезией проводят разрез конъюнктивы и теноновой оболочки от лимба. Выкраивают поверхностный склеральный лоскут 5×4 мм параболической формы с основанием у лимба на 1/3-2/3 толщины склеры с заходом в прозрачные слои роговицы. Под ним намечают и выкраивают глубокий склеральный лоскут, размеры которого на 1 мм меньше поверхностного склерального лоскута. Вскрывают и удаляют наружную стенку Шлеммова канала, обнажая трабекуло-десцеметовую мембрану на протяжении 1-1,5 мм. После этого глубокий лоскут склеры удаляют. С помощью канюли диаметром 150 мкм в просвет Шлеммова канала по обе стороны от трабекуло-десцеметовой мембраны вводят вискоэластик для расширения его просвета. Далее в расширенные просветы Шлеммова канала с помощью пинцета производят имплантацию стент-дренажей размером 200×250 мкм и длиной 15 мм по обе стороны от трабекуло-десцеметовой мембраны. При этом наружные части длиной 5 мм заправляют под поверхностный склеральный лоскут. Поверхностный склеральный лоскут фиксируют двумя швами к боковым стенкам его ложа. Накладывают шов на конъюнктиву. Операцию заканчивают введением под конъюнктиву раствора дексазона и антибиотика.Processing of the surgical field and preparatory stages of the operation are carried out in a standard way. Under local anesthesia, an incision of the conjunctiva and tenon membrane from the limb is performed. A superficial scleral flap of 5 × 4 mm parabolic shape is cut out with a base at the limb at 1 / 3-2 / 3 of the sclera thickness with entry into the transparent layers of the cornea. A deep scleral flap is planned and cut under it, the dimensions of which are 1 mm smaller than the superficial scleral flap. The outer wall of the Shlemmov canal is opened and removed, exposing the trabeculo-descemet membrane for 1-1.5 mm. After this, the deep sclera flap is removed. Using a cannula with a diameter of 150 μm, viscoelastic is introduced into the lumen of the Schlemm canal on both sides of the trabeculo-descemet membrane to expand its lumen. Then, with the help of tweezers, implantation of stent drains 200 × 250 μm in size and 15 mm long on both sides of the trabeculo-descemet membrane is performed using the tweezers in the enlarged gaps of the Shlemmov Canal. In this case, the outer parts with a length of 5 mm are tucked under the superficial scleral flap. The superficial scleral flap is fixed with two sutures to the side walls of its bed. Suture the conjunctiva. The operation is completed by the administration of a dexazone solution and an antibiotic under the conjunctiva.

Пример 1. Больной М., 62 г. Диагноз при поступлении правого глаза - первичная открытоугольная 2С глаукома, внутриглазное давление до операции 33 мм рт. ст. по Маклакову. Границы полей зрения, топографические показатели и соотношение экскавации к диаметру диска зрительного нерва у пациентов соответствовали стадии глаукомы. Выполнена непроникающая глубокая склерэктомия с имплантацией в просвет Шлеммова канала двух стент-дренажей по предлагаемому способу. Пациент выписан после операции с внутриглазным давлением 10 мм рт. ст. В течение последних 9 месяцев колебания внутриглазного давления составили 17-18 мм рт. ст.Example 1. Patient M., 62. The diagnosis of admission of the right eye is primary open-angle 2C glaucoma, intraocular pressure before surgery 33 mm RT. Art. according to Maklakov. The boundaries of the visual fields, topographic indicators, and the ratio of excavation to the diameter of the optic disc in patients corresponded to the stage of glaucoma. Performed non-penetrating deep sclerectomy with implantation into the lumen of the Shlemmov canal of two stent-drains according to the proposed method. The patient was discharged after surgery with an intraocular pressure of 10 mm RT. Art. Over the past 9 months, intraocular pressure fluctuations amounted to 17-18 mm Hg. Art.

Пример 2. Больной Ж., 68 г. Диагноз при поступлении левого глаза - первичная открытоугольная 1С глаукома, внутриглазное давление до операции 35 мм рт. ст. по Маклакову. Границы полей зрения, топографические показатели и соотношение экскавации к диаметру диска зрительного нерва у пациентов соответствовали стадии глаукомы. Проведена непроникающая глубокая склерэктомия с имплантацией в просвет Шлеммова канала двух стент-дренажей по предлагаемому способу. Пациент выписан после операции с внутриглазным давлением 8 мм рт. ст. В течение последних 7 месяцев колебания внутриглазного давления составили 16-17 мм рт. ст.Example 2. Patient J., 68 g. The diagnosis of admission of the left eye is primary open-angle 1C glaucoma, intraocular pressure before surgery 35 mm RT. Art. according to Maklakov. The boundaries of the visual fields, topographic indicators, and the ratio of excavation to the diameter of the optic disc in patients corresponded to the stage of glaucoma. A non-penetrating deep sclerectomy with implantation of two stent drains in the Shlemmov channel into the lumen of the proposed method was performed. The patient was discharged after surgery with an intraocular pressure of 8 mm RT. Art. Over the past 7 months, intraocular pressure fluctuations amounted to 16-17 mm RT. Art.

Claims

A method of surgical treatment of initial primary open-angle glaucoma, which consists in performing non-penetrating deep sclerectomy, opening the outer wall of the Schlemm canal, sequentially introducing viscoelastic into the formed lumens to expand them, followed by implantation on either side of the trabeculo-descemetic membrane into the lumens of the Schlemm canal using one drainage characterized in that as the drainage use stent drainage made of hydrophilic acrylic material in the form of a flat segment rings with an arc length of 180 degrees, with a cross section of 200 × 250 μm, with an outer radius of 6.6-6.7 mm and an inner radius of 6.4-6.5 mm, semicircular recesses are made on the outer and inner surfaces of each of the stent drains with a radius of 0.1 mm, located in one row on each of the surfaces, while the recesses on one surface are staggered relative to the recesses on the opposite surface; three quarters of the length of each stent drainage is placed in the lumen of the Schlemm canal, and the remaining quarter of the length is inserted under the superficial scleral flap, which is fixed with two relaxing sutures.