RU2481079C1

RU2481079C1 - Method of treating congenital clubfoot of severe degree in children above two years

Info

Publication number: RU2481079C1
Application number: RU2011140158/14A
Authority: RU
Inventors: Ирина Юрьевна Клычкова; Владимир Маркович Кенис; Юлия Александровна Степанова; Надежда Александровна Коваленко-Клычкова
Priority date: 2011-10-03
Filing date: 2011-10-03
Publication date: 2013-05-10
Also published as: RU2011140158A

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to field of medicine, namely to traumatology and orthopedics and is intended for treatment of congenital clubfoot of severe degree in children above two years. Successive manipulations and phase gypsum corrections of foot deformation to eliminate cavus, varus and adduct foot to normalisation of ratios in subtalar and Chopart's joints. After that surgical correction of equinus is performed by achilloplasty and posterior arthrolysis of ankle joint. After that, in performing final correction of adduction of anterior part of foot, rotation of first cuneiform bone along longitudinal axis is performed with formation of diastasis between first and second cuneiform bones. Base of first metatarsal bone is displaced in medial direction. Modelling resection of anterior part of first cuneiform bone is carried out with its adaptation to joint surface of first metatarsal bone base. Obtained position is fixed. Tendon of anterior tibial muscle is moved into diastasis between cuneiform bones onto external surface of first cuneiform bone.

EFFECT: method ensures complete correction of congenital clubfoot, reduction of surgery volume.

1 ex, 2 dwg

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии.The invention relates to medicine, namely to orthopedics.

Известен способ лечения детей с врожденной косолапостью, при котором у детей до 2 лет производят последовательные манипуляции и этапные гипсовые коррекции деформации стопы для устранения кавуса, варуса и приведения стопы, а также подкожную поперечную ахиллотомию для устранения эквинуса (Ponseti I.V. Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment // Oxford, Oxford University Press. - 1996. - 140 p.). Недостатком данного способа у детей старше 2 лет является затруднительность коррекции приведения переднего отдела в тех случаях, когда оно обусловлено деформацией первой клиновидной кости и аномалией прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы, а также устранения эквинуса, обусловленного передним подвывихом таранной кости и выраженной ретракцией связок и капсулы голеностопного сустава.There is a method of treating children with congenital clubfoot, in which children under 2 years of age perform sequential manipulations and step-by-step gypsum correction of foot deformity to eliminate cavus, varus and adduction of the foot, as well as subcutaneous transverse achillotomy to eliminate equinus (Ponseti IV Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment // Oxford, Oxford University Press. - 1996 .-- 140 p.). The disadvantage of this method in children over 2 years of age is the difficulty in correcting the reduction of the anterior section in those cases when it is caused by deformation of the first sphenoid bone and anomaly of the tendon attachment of the anterior tibial muscle, as well as the elimination of the equinus due to the anterior subluxation of the talus and pronounced retraction of the ligaments and ankle capsule the joint.

Известен также способ оперативного лечения врожденной косолапости тяжелой степени у детей с 4-месячного возраста (Клычкова И.Ю., патент РФ №2301037 от 20.06.2007 года), при котором разрез по внутренней поверхности голени производят по заднему краю медиальной лодыжки, огибая с отступом ее дистальный фрагмент с переходом на тыльную поверхность стопы до головки второй плюсневой кости, затем производят отсечение сухожилия передней большеберцовой мышцы у дистальной точки прикрепления, рассечение капсулы между первой и второй клиновидными костями, рассечение межкостной связки между первой и второй плюсневыми костями, разрез по задней поверхности голени выполняют по задненаружному краю ахиллова сухожилия, далее из внутреннего разреза осуществляют деротацию таранной кости с вправлением ее в вилку голеностопного сустава, медиализацию ладьевидной кости с ротацией ее на головку таранной кости, медиализацию первых клиновидной и плюсневых костей с фиксацией достигнутого положения спицей, проведенной через первую плюсневую, первую клиновидную, ладьевидную и таранную кости, фиксацию сухожилия передней большеберцовой мышцы осуществляют на второй клиновидной кости.There is also known a method of surgical treatment of severe congenital clubfoot in children from 4 months of age (Klychkova I.Yu., RF patent No. 2301037 dated 06/20/2007), in which an incision along the inner surface of the lower leg is made along the posterior edge of the medial ankle, bending around indented its distal fragment with the transition to the dorsum of the foot to the head of the second metatarsal bone, then cut the tendon of the anterior tibial muscle at the distal attachment point, cut the capsule between the first and second sphenoid bones, p cross-section of the interosseous ligament between the first and second metatarsal bones, an incision along the posterior surface of the lower leg is performed along the posterior outer edge of the Achilles tendon, then from the internal incision, the talus is rotated with its ankle joint inserted, mediation of the navicular bone with its rotation to the talus head, medialization the first sphenoid and metatarsal bones with fixation of the achieved position by a spoke, drawn through the first metatarsal, first sphenoid, scaphoid and talus bones, fixation of the su the tendons of the anterior tibial muscle are carried out on the second sphenoid bone.

Недостатками данного способа является значительный объем оперативного вмешательства на среднем и заднем отделе стопы и ослабление функции внутренней группы мышц голени в результате удлинения их сухожилий.The disadvantages of this method is a significant amount of surgical intervention in the middle and hindfoot and a weakening of the function of the inner group of the leg muscles as a result of lengthening of their tendons.

Задачей предлагаемого способа является полная коррекция врожденной косолапости тяжелой степени у детей старше 2 лет с деформацией первой клиновидной кости, аномалией прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы и эквинусом, обусловленным передним подвывихом таранной кости и выраженной ретракцией связок и капсулы голеностопного сустава без хирургического вмешательства на уровне подтаранного и шопарова суставов.The objective of the proposed method is the complete correction of severe congenital clubfoot in children older than 2 years with deformation of the first sphenoid bone, anomaly of the tendon attachment of the anterior tibial muscle and equinus due to anterior subluxation of the talus and pronounced retraction of the ligaments and capsule of the ankle joint without surgical intervention at the level of subtalar and shoparova joints.

Технический результат поставленной задачи достигается тем, что проводят последовательные манипуляции и этапные гипсовые коррекции деформации стопы для устранения кавуса, варуса и приведения стопы до нормализации соотношений в подтаранном и шопаровом суставах, затем выполняют хирургическую коррекцию эквинуса путем ахиллопластики и заднего артролиза голеностопного сустава, затем при проведении окончательной коррекции приведения переднего отдела стопы осуществляют ротацию первой клиновидной кости вдоль продольной оси, формируя диастаз между первой и второй клиновидными костями, смещают основание первой плюсневой кости медиально, производят моделирующую резекцию переднего отдела первой клиновидной кости, с адаптацией ее к суставной поверхности основания первой плюсневой кости, достигнутое положение фиксируют, перемещают сухожилие передней большеберцовой мышцы в диастаз между клиновидными костями на наружную поверхность первой клиновидной кости.The technical result of the task is achieved by the fact that they perform sequential manipulations and step-by-step gypsum corrections of foot deformation to eliminate cavus, varus and bring the foot to normalize ratios in the subtalar and chopar joints, then perform surgical correction of equinus by achilloplasty and posterior arthrolysis of the ankle joint, then during the final correction of the forefoot adduction, the first sphenoid bone is rotated along the longitudinal axis, forming a stasis between the first and second sphenoid bones, medially displacing the base of the first metatarsal bone, modeling the resection of the anterior section of the first sphenoid bone is performed, adapting it to the articular surface of the base of the first metatarsal bone, the achieved position is fixed, the tendon of the anterior tibial muscle is moved to the diastasis between the sphenoid bones on the outer surface of the first sphenoid bone.

Способ осуществляется следующим образом. Первым этапом производят исправление основных элементов деформации (кавуса, варуса и приведения) гипсовыми повязками. Они меняются один раз в 5-7 дней и накладываются всегда от кончиков пальцев до верхней трети бедра. Повязки каждый раз накладывают в новом положении, за счет чего происходит изменение соотношений в суставах стопы. За счет этого достигается нормализация соотношений в подтаранном и шопаровом суставах (восстановление таранно-пяточной дивергенции и соотношений в таранно-ладьевидном суставе), которая происходит при достижении отведения стопы до угла 50-70° и подтверждается на контрольных рентгенограммах.The method is as follows. The first stage is the correction of the basic elements of the deformation (cavus, varus and adduction) with plaster casts. They change once every 5-7 days and always overlap from the fingertips to the upper third of the thigh. Bandages are applied each time in a new position, due to which there is a change in the ratio of the joints of the foot. Due to this, normalization of ratios in the subtalar and chopar joints (restoration of the talacaneal divergence and ratios in the talon-navicular joint) is achieved, which occurs when the foot abduction reaches an angle of 50-70 ° and is confirmed on control radiographs.

После этого выполняют второй этап лечения - хирургическую коррекцию. Из линейного разреза по задней поверхности голени в нижней трети выделяют ахиллово сухожилие и рассекают Z-образно на протяжении 5-7 см. Тупо и остро выделяют задний отдел голеностопного сустава, рассекают связки и капсулу по его задней поверхности до полной визуализации задних отделов блока таранной кости. Ахиллово сухожилие сшивают узловыми швами с удлинением в положении коррекции эквинуса 5-10°.After that, the second stage of treatment is performed - surgical correction. From the linear incision along the posterior surface of the lower leg in the lower third, the Achilles tendon is isolated and dissected Z-shaped for 5-7 cm. The posterior part of the ankle joint is bluntly and sharply distinguished, the ligaments and capsule are dissected along its posterior surface until the posterior portions of the talus block are completely visualized . The Achilles tendon is sutured with interrupted sutures with elongation in the equinus correction position of 5-10 °.

Далее производят разрез длиной 3-4 см по тыльной поверхности стопы в проекции первой клиновидной кости и первого межклиновидного промежутка. Затем производят отсечение сухожилия передней большеберцовой мышцы от дистальной точки прикрепления, рассечение капсулы между первой и второй клиновидными костями, рассечение межкостной связки между первой и второй плюсневыми костями, после этого осуществляют ротацию первой клиновидной кости вдоль продольной оси, за счет чего формируется диастаз между первой и второй клиновидными костями. Основание первой плюсневой кости смещают медиально. Производят моделирующую резекцию переднего отдела первой клиновидной кости для достижения адаптации ее к суставной поверхности основания первой плюсневой кости с фиксацией достигнутого положения спицей, проведенной через первую плюсневую, первую клиновидную, ладьевидную и таранную кости. Фиксацию сухожилия передней большеберцовой мышцы осуществляют в диастазе между клиновидными костями на второй клиновидной кости узловыми трансоссальными швами. Кожа и мягкие ткани послойно ушиваются. Иммобилизация осуществляется на 8 недель циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра в положении сгибания коленного сустава.Next, an incision is made 3-4 cm long along the dorsum of the foot in the projection of the first sphenoid bone and the first interclinical gap. Then, the tendon of the anterior tibial muscle is cut off from the distal attachment point, the capsule is cut between the first and second sphenoid bones, the interosseous ligament between the first and second metatarsal bones is cut, then the first sphenoid bone is rotated along the longitudinal axis, due to which diastasis forms between the first and second sphenoid bones. The base of the first metatarsal bone is displaced medially. A modeling resection of the anterior section of the first sphenoid bone is performed to achieve its adaptation to the articular surface of the base of the first metatarsal bone with fixation of the achieved position by a spoke drawn through the first metatarsal, first sphenoid, scaphoid and talus bones. The tendon of the anterior tibial muscle is fixed in diastasis between the sphenoid bones on the second sphenoid bone with nodal transossal sutures. Skin and soft tissue are sutured in layers. Immobilization is carried out for 8 weeks with a circular plaster cast up to the upper third of the thigh in the position of flexion of the knee joint.

Выполнение этапных гипсовых коррекций и дозированного оперативного вмешательства в виде заднего артролиза голеностопного сустава с удлинением ахиллова сухожилия и устранениея проведения переднего отдела стопы путем ротации и моделирующей резекции первой клиновидной кости, медиализации первой плюсневой кости и перемещения дистальной точки прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы на наружный край первой клиновидной кости, позволяет достигнуть правильных соотношений на уровне переднего, среднего и заднего отделов стопы, восстановить таранно-пяточную дивергенцию, создав, тем самым, возможность для сбалансированного развития костно-суставного аппарата стопы и голени по мере роста ребенка. Комбинированное лечение должно быть дополнено ортезным снабжением в послеоперационном периоде в виде туторов или брейсов и ортопедической обуви.Performing step-by-step gypsum corrections and dosed surgical intervention in the form of posterior arthrolysis of the ankle joint with lengthening of the Achilles tendon and elimination of the anterior foot by rotation and modeling resection of the first sphenoid bone, medialization of the first metatarsal bone and displacement of the distal attachment point of the tendon of the anterior tibial muscle to the outer edge of the first sphenoid bone, allows you to achieve the correct proportions at the level of the front, middle and rear sections of the feet Restore astragalocalcanean divergence, creating, thus, the possibility for the balanced development of osteoarticular apparatus of the feet and lower legs as the child grows. Combination treatment should be supplemented with orthosis supplies in the postoperative period in the form of splints or braces and orthopedic shoes.

Предлагаемый способ позволяет получить благоприятные результаты при лечении косолапости тяжелой степени у детей старше 2 лет и избежать остаточной деформации. У пациентов имеется возможность пользоваться обычной обувью, улучшается качество жизни, расширяется возможность выбора трудовой деятельности и активного спортивного досуга.The proposed method allows to obtain favorable results in the treatment of severe clubfoot in children older than 2 years and to avoid permanent deformation. Patients have the opportunity to use ordinary shoes, the quality of life improves, and the choice of work and active sports leisure expands.

Клинический пример. Пациентка Б., 9 лет. Диагноз: врожденная левосторонняя косолапость тяжелой степени. С рождения лечилась консервативно. Оперирована в возрасте одного года по месту жительства. Рецидив деформации сформировался через 1 год после операции. На момент поступления отмечается эквино-каво-варусная деформация левой стопы тяжелой степени. Приведение переднего отдела стопы - 40° (рисунок 1). Проведено лечение деформации стопы по предложенной методике. Кавус и варус заднего отдела исправлены полностью за 4 этапа коррекции со сменой гипсовой повязки каждые 5 дней (в общей сложности - 21 день). Остаточный эквинус составил 15°, остаточное приведение переднего отдела по данным контрольной рентгенограммы - 20°. Выполнено оперативное вмешательство по предложенному способу, в результате чего устранены оставшиеся элементы деформации (рисунок 2). В результате достигнута полная коррекция имевшейся деформации стопы.Clinical example. Patient B., 9 years old. Diagnosis: congenital left-sided clubfoot of a severe degree. From birth, it was treated conservatively. Operated at the age of one year at the place of residence. Relapse of deformity formed 1 year after surgery. At the time of admission, equino-cavo-varus deformity of the left foot of a severe degree is noted. Bringing the forefoot - 40 ° (Figure 1). The treatment of foot deformity was performed according to the proposed technique. Cavus and varus of the posterior section are fully corrected in 4 stages of correction with a change of the plaster cast every 5 days (a total of 21 days). The residual equinus was 15 °, the residual reduction of the anterior section according to the control radiograph was 20 °. Surgery was performed according to the proposed method, as a result of which the remaining deformation elements were eliminated (Figure 2). As a result, a complete correction of the existing deformation of the foot was achieved.

Claims

A method of treating severe congenital clubfoot in children older than 2 years, characterized in that they perform sequential manipulations and step-by-step gypsum correction of foot deformation to eliminate cavus, varus and bring the foot to normal ratios in the subtalar and chopar joints, then perform surgical correction of equinus by achilloplasty and posterior arthrolysis of the ankle joint, then during the final correction of the reduction of the forefoot, the first sphenoid bone is rotated in along the longitudinal axis, forming diastasis between the first and second sphenoid bones, medially displaces the base of the first metatarsal bone, simulates the resection of the anterior section of the first sphenoid bone with its adaptation to the articular surface of the base of the first metatarsal bone, fixes the achieved position, transfers the tendon of the anterior tibial muscle to diastasis between the sphenoid bones on the outer surface of the first sphenoid bone.