RU2239376C1

RU2239376C1 - Method for supravaginal uterine amputation at prolapse of internal reproductive organs

Info

Publication number: RU2239376C1
Application number: RU2003118296/14A
Authority: RU
Inventors: А.И. Ищенко (RU); А.И. Ищенко; И.Д. Хохлова (RU); И.Д. Хохлова; Сантана Сильви Ирене Хименес (RU); Сантана Сильвия Ирене Хименес
Original assignee: Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова
Priority date: 2003-06-21
Filing date: 2003-06-21
Publication date: 2004-11-10

Abstract

FIELD: medicine, operative gynecology.

SUBSTANCE: laparoscopically one should perform supravaginal uterine amputation. Two loop-shaped ligatures out of nonabsorbable suturing material should be applied onto uterine cervix' stump to be in turns directed retroperitoneally under round uterine ligaments. Free ends of ligatures should be withdrawn out of abdominal cavity through iliac-inguinal areas to be placed above aponeurosis of external oblique muscles of stomach. One end of ligature should be applied towards another one above aponeurosis, uterine cervix' stump should be sutured up by aponeurosis due to stretching and tightening the ends of ligatures between each other. The method decreases the number of relapses and complications.

EFFECT: higher efficiency of operation.

1 ex

Description

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в оперативной гинекологии при опущении и неполном выпадении внутренних половых органов у пациенток с доброкачественной патологией тела матки.The invention relates to medicine and can be used in operative gynecology for omission and incomplete prolapse of the internal genital organs in patients with benign uterine body pathology.

Опущение и выпадение внутренних половых органов является частым гинекологическим заболеванием, выявляется у 15-20% гинекологических больных. Вместе с тем эта патология нередко сочетается с другими гинекологическими заболеваниями, в том числе с миомой матки, аденомиозом, гиперплазией эндометрия и доброкачественными опухолями яичников. Несмотря на многочисленные разработки, проблема опущения и выпадения внутренних половых органов продолжает оставаться в центре внимания хирургов - гинекологов.The omission and prolapse of the internal genital organs is a common gynecological disease, detected in 15-20% of gynecological patients. However, this pathology is often combined with other gynecological diseases, including uterine myoma, adenomyosis, endometrial hyperplasia and benign ovarian tumors. Despite numerous developments, the problem of prolapse and prolapse of the internal genital organs continues to remain in the focus of attention of surgeons - gynecologists.

Прототипом предложенного способа является вентрофиксация матки по Кохеру (Давыдов С.Н., Хромов Б.Н., Шейко В.З. Атлас гинекологических операций. - М., 1998 г., с.91). В процессе этой операции после нижнесрединной лапаротомии матку выводят и подтягивают к нижнему углу раны. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, начиная от верхнего угла раны, и подводят ее под матку. В нижнем углу брюшину подшивают к передней поверхности матки. Таким образом, тело матки оказывается лежащим как бы параллельно брюшной стенке на брюшине. Несколькими кетгутовыми швами переднюю поверхность матки прикрепляют к прямым мышцам живота. Узловыми кетгутовыми швами ушивают апоневроз. На кожу накладывают шелковые швы.The prototype of the proposed method is uterine ventilation according to Kocher (Davydov S.N., Khromov B.N., Sheiko V.Z. Atlas of gynecological operations. - M., 1998, p. 91). In the process of this operation, after the lower middle laparotomy, the uterus is removed and pulled to the lower corner of the wound. The peritoneum is sutured with a continuous catgut suture, starting from the upper corner of the wound, and it is brought under the uterus. In the lower corner, the peritoneum is sutured to the anterior surface of the uterus. Thus, the body of the uterus appears to be lying parallel to the abdominal wall on the peritoneum. With several catgut sutures, the front surface of the uterus is attached to the rectus abdominis muscles. Nodal catgut sutures suture the aponeurosis. Silk stitches are applied to the skin.

Описанный способ имеет ряд серьезных недостатков, так как после проведения вентрофиксации матки нередко остается свободное пространство, в которое может войти и ущемиться петля кишки, что повлечет за собой развитие кишечной непроходимости. Возможно также образование грыжи Дугласова пространства - энтероцеле. Нередко имеют место боли и гематомы в области фиксации матки к передней брюшной стенке. Согласно данным литературы частота рецидивов после вентрофиксации матки достигает 23.9% (Глебова Н. Н. и соавт. Современные методы оперативного лечения в акушерстве и гинекологии. - M., 1983, с.53-56).The described method has a number of serious drawbacks, since after ventricular fixation of the uterus, often there is free space in which the loop of the intestine can enter and become restrained, which will entail the development of intestinal obstruction. It is also possible the formation of a hernia of Douglas space - enterocele. Often there are pains and hematomas in the area of fixation of the uterus to the anterior abdominal wall. According to the literature, the recurrence rate after uterine ventrofixation reaches 23.9% (Glebova N.N. et al. Modern methods of surgical treatment in obstetrics and gynecology. - M., 1983, p. 53-56).

Задача изобретения - способ коррекции опущения и неполного выпадения внутренних половых органов у женщин при надвлагалищной ампутации матки, снижающий количество рецидивов.The objective of the invention is a method for correcting the prolapse and incomplete prolapse of the internal genital organs in women with supravaginal amputation of the uterus, which reduces the number of relapses.

Поставленная задача решается способом лапароскопической надвлагалищной ампутации матки с последующим наложением на культю шейки матки двух петлевых лигатур из нерассасывающегося шовного материала, поочередным проведением свободных концов лигатур забрюшинно под круглыми маточными связками, выведением лигатур из брюшной полости через подвздошно-паховые области и расположением их над апоневрозом наружных косых мышц живота, подведением одного конца лигатуры к другому над апоневрозом, подвешиванием культи шейки матки за апоневроз наружных косых мышц живота при натягивании и связывании между собой концов лигатур.The problem is solved by the method of laparoscopic supravaginal amputation of the uterus, followed by the application of two loop ligatures from non-absorbable suture material to the stump of the cervix, alternately conducting the free ends of the ligatures retroperitoneally under the round uterine ligaments, and removing the ligatures from the abdominal cavity through the iliac and ileal region oblique muscles of the abdomen, by bringing one end of the ligature to the other above the aponeurosis, hanging the stump of the cervix behind the aponeurosis of the oblique muscles of the abdomen when pulling and tying together the ends of the ligatures.

При необходимости возможно выполнение кольпорафии с леваторо- и перинеопластикой по обычной методике.If necessary, colporaphia with levator and perineoplasty can be performed according to the usual method.

Пример: Больная К., 43 лет, поступила в отделение с жалобами на боли в нижних отделах живота, длительные и обильные менструации, неудобства при ходьбе и половой жизни. Указанные жалобы отмечает в течение последних 3 лет. В анамнезе 2 родов с разрывами задней стенки влагалища. Травм, операций не было. Чувствительность в области промежности сохранена. Урологических нарушений нет.Example: Patient K., 43 years old, was admitted to the ward with complaints of pain in the lower abdomen, prolonged and heavy menstruation, inconvenience when walking and having sex. These complaints are noted over the past 3 years. A history of 2 births with ruptures of the posterior wall of the vagina. There were no injuries. Sensitivity in the perineum saved. There are no urological disorders.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно. При натуживании отмечается опущение передней и задней стенок влагалища. Шейка матки не эрозирована, цилиндрической формы, не деформирована. Тело матки отклонено кпереди, увеличено до 10 недель беременности, плотное, бугристое, подвижное, безболезненное при пальпации и смещении. Придатки с обеих сторон не пальпируются, области их безболезненны. Дополнительное обследование: клинико-лабораторные данные указывают на анемию II степени (снижение гемоглобина до 92 г/л). При ультразвуковом исследовании визуализируется множество межмышечно-субсерозных миоматозных узлов, расположенных по передней и задней стенкам матки от 2 до 5 см в диаметре и эхо-признаки аденомиоза. Рентгенологическое исследование с металлическим маркером выявило II степень пролапса внутренних гениталий.With vaginal examination: the external genitalia are developed correctly. When straining marked omission of the anterior and posterior walls of the vagina. The cervix is not eroded, cylindrical, not deformed. The body of the uterus is rejected anteriorly, increased to 10 weeks of pregnancy, dense, tuberous, mobile, painless on palpation and displacement. Appendages on both sides are not palpable, their areas are painless. Additional examination: clinical and laboratory data indicate anemia of the II degree (decrease in hemoglobin to 92 g / l). Ultrasound imaging shows a lot of intermuscular-subserous myomatous nodes located on the front and back walls of the uterus from 2 to 5 cm in diameter and echo signs of adenomyosis. X-ray examination with a metal marker revealed II degree of prolapse of the internal genitalia.

Диагноз: Множественная миома матки в сочетании с аденомиозом. Меноррагия. Анемия II ст. Несостоятельность мышц тазового дна. Опущение стенок влагалища.Diagnosis: Multiple uterine fibroids in combination with adenomyosis. Menorrhagia. Anemia, Art. Poor pelvic floor muscle failure. The prolapse of the walls of the vagina.

Произведено оперативное лечение: лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки без придатков, цервикосуспензия за апоневроз.Surgical treatment was performed: laparoscopic supravaginal amputation of the uterus without appendages, cervicosuspension for aponeurosis.

Ход операции:Operation progress:

В асептических условиях типично наложен пневмоперитонеум, введен лапароскоп и 2 манипулятора. После предварительной коагуляции пересечены круглые маточные связки, маточные концы труб и собственные связки яичников с обеих сторон. Вскрыта пузырно-маточная складка брюшины, мочевой пузырь низведен. Сосудистые пучки матки коагулированы и пересечены с обеих сторон. Тело матки отсечено от шейки. Дополнительная коагуляция культи шейки матки биполярным коагулятором. Таким образом, произведена надвлагалищная ампутация матки, после чего последовательно наложены 2 петлевые лигатуры из нерассасывающегося шовного материала на культю шейки матки, которые прочно циркулярно охватывают ее. Свободные концы лигатур оставлены в малом тазу. Затем в подвздошно-паховых областях через троакарные отверстия забрюшинно под круглыми маточными связками введен металлический проводник, после чего свободные концы лигатур проведены последовательно через отверстие металлического проводника и выведены из брюшной полости. Одна из лигатур повторно введена в отверстие проводника и проведена над апоневрозом до места выхода другой лигатуры. Концы лигатур, под лапароскопическим и визуальным контролем со стороны влагалища, натянуты и завязаны, обеспечивая, таким образом, подвешивание культи шейки матки за апоневроз. Инструменты удалены. На кожу наложены отдельные кетгутовые швы. Общая кровопотеря - 200 мл. Кровопотеря во время цервикосуспензии за апоневроз 15 мл.Under aseptic conditions, a pneumoperitoneum is typically applied, a laparoscope and 2 manipulators are inserted. After preliminary coagulation, the round uterine ligaments, the uterine ends of the tubes and the ovarian ligaments on both sides are crossed. The vesicle-uterine fold of the peritoneum was opened, the bladder was reduced. The vascular bundles of the uterus are coagulated and crossed on both sides. The body of the uterus is cut off from the cervix. Additional coagulation of the cervical stump with a bipolar coagulator. Thus, supravaginal amputation of the uterus was performed, after which 2 loop ligatures of non-absorbable suture material were sequentially applied to the stump of the cervix, which firmly circularly enclose it. The free ends of the ligatures are left in the pelvis. Then, a metal conductor was inserted retroperitoneally under the utero-inguinal regions through the trocar holes under the uterine ligaments, after which the free ends of the ligatures were drawn sequentially through the hole of the metal conductor and removed from the abdominal cavity. One of the ligatures is reintroduced into the conductor opening and held above the aponeurosis to the exit point of the other ligature. The ends of the ligatures, under laparoscopic and visual control from the side of the vagina, are stretched and tied, thus ensuring that the cervical stump is suspended from the aponeurosis. Tools removed. Separate catgut sutures are applied to the skin. Total blood loss - 200 ml. Blood loss during cervicosuspension for aponeurosis 15 ml.

Больная выписана из стационара на 7-й день в удовлетворительном состоянии.The patient was discharged from the hospital on the 7th day in satisfactory condition.

После операции проводилось наблюдение. Осмотрена спустя 1 и 6 месяцев после операции.After the operation, observation was performed. Examined after 1 and 6 months after surgery.

1 осмотр (через 1 месяц после операции).1 examination (1 month after surgery).

Женщина не предъявляет жалоб. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, половая щель сомкнута, при натуживании опущения стенок влагалища не отмечается. Шейка матки не эрозирована, цилиндрической формы, не деформирована. Тело матки не определяется (оперативно удалено). Придатки с обеих сторон не пальпируются, области их безболезненны. Урологических нарушений нет. Пальпация нижних отделов живота безболезненна. Ультразвуковое исследование без особенностей. При рентгенологическом исследовании степень генитального пролапса - 0.The woman does not complain. Vaginal examination: the external genitalia are developed correctly, the genital gap is closed, when straining the prolapse of the walls of the vagina is not observed. The cervix is not eroded, cylindrical, not deformed. The body of the uterus is not detected (promptly removed). Appendages on both sides are not palpable, their areas are painless. There are no urological disorders. Palpation of the lower abdomen is painless. Ultrasound examination without features. In an X-ray examination, the degree of genital prolapse is 0.

2 осмотр (через 6 месяцев после операции).2 examination (6 months after surgery).

Женщина не предъявляет жалоб. Влагалищное исследование: при натуживании опущения стенок влагалища не отмечалось. Пальпация в нижних отделах живота безболезненна. Дополнительные методы исследования без особенностей.The woman does not complain. Vaginal examination: no vaginal wall prolapse was observed. Palpation in the lower abdomen is painless. Additional research methods without features.

Через 1 год контрольный осмотр, жалоб не предъявляет. При влагалищном исследовании патологии не выявлено. Пальпация нижних отделов живота безболезненна. Дополнительные методы исследования без особенностей.After 1 year control examination, no complaints. An intravaginal examination revealed no pathology. Palpation of the lower abdomen is painless. Additional research methods without features.

Операцию цервикосуспензии производят в течение 12-15 минут под общим обезболиванием. Способ апробирован в клинических условиях на 17 больных. Интра- и послеоперационных осложнений не было. Кровопотеря во время цервикосуспензии за апоневроз составляет от 0 до 30 мл. Срок давности послеоперационных наблюдений колеблется от 5 месяцев до 2 лет. Все больные чувствуют себя вполне удовлетворительно, жалоб не предъявляют, у них не отмечено формирования гематом, болевого синдрома, рецидивов опущения и неполного выпадения половых органов.The operation of cervicosuspension is performed within 12-15 minutes under general anesthesia. The method was tested in clinical conditions for 17 patients. There were no intra- and postoperative complications. Blood loss during cervicosuspension for aponeurosis is from 0 to 30 ml. The limitation period of postoperative observations ranges from 5 months to 2 years. All patients feel quite satisfactory, have no complaints, they have not noted the formation of hematomas, pain, recurrence of prolapse and incomplete prolapse of the genitals.

Технический результат: уменьшение риска возникновения рецидива опущения и неполного выпадения внутренних половых органов, повышение надежности оперативного вмешательства за счет прочной фиксации культи шейки матки, в результате выбора оптимальных анатомических структур при фиксации, обеспечения положения культи шейки матки, близкого к физиологичному при фиксации.Technical result: reducing the risk of recurrence of prolapse and incomplete prolapse of the internal genital organs, increasing the reliability of surgical intervention due to the strong fixation of the cervical stump, fixing optimal anatomical structures during fixation, ensuring the position of the cervical stump close to physiological during fixation.

Предложенный способ надвлагалищной ампутации матки при опущении и неполном выпадении внутренних половых органов лапароскопическим доступом обеспечивает надежную коррекцию генитального пролапса и уменьшение риска возникновения рецидивов заболевания вследствие выбора прочных анатомических структур для фиксации, таких как культя шейки матки и апоневроз наружных косых мышц живота. Кроме того, способ обусловливает уменьшение интра- и послеоперационных осложнений, поскольку фиксирующие лигатуры, прочно циркулярно охватывающие культю шейки матки, проводятся забрюшинно, под круглыми связками под контролем лапароскопа, подвешивая культю шейки матки за апоневроз, а не подшивая ее к передней брюшной стенке в отличие от прототипа.The proposed method for supravaginal amputation of the uterus with prolapse and incomplete prolapse of the internal genital organs by laparoscopic access provides reliable correction of genital prolapse and reduces the risk of relapse due to the choice of durable anatomical structures for fixation, such as stump of the cervix and aponeurosis of the external oblique muscles of the abdomen. In addition, the method causes a decrease in intra- and postoperative complications, since the fixing ligatures, firmly circularly covering the stump of the cervix, are performed retroperitoneally, under the round ligaments under the control of a laparoscope, hanging the stump of the cervix by the aponeurosis, and not hemming it to the anterior abdominal wall in contrast from the prototype.

Таким образом, предлагаемый способ обусловливает высокую эффективность оперативного лечения опущения и неполного выпадения внутренних половых органов, что позволяет значительно улучшить качество жизни женщин и существенно уменьшить риск возникновения рецидива заболевания.Thus, the proposed method determines the high efficiency of surgical treatment of prolapse and incomplete prolapse of the internal genital organs, which can significantly improve the quality of life of women and significantly reduce the risk of recurrence of the disease.

Claims

The method of supravaginal amputation of the uterus with prolapse and incomplete prolapse of the internal genital organs, characterized in that the supravaginal amputation of the uterus is performed laparoscopically, after which two loop ligatures from non-absorbable suture material are applied to the stump of the cervix, then the ligatures are alternately laced with retroperitoneal ligatures underneath the ends of the ligatures from the abdominal cavity through the ileo-inguinal region and are located above the aponeurosis of the external oblique muscles of the abdomen, then one end of the ligatures is supplied to the other over the aponeurosis, and then hung up the stump of the cervix of the fascia, pulling and tying the ends of the ligatures between themselves.