RU2810407C1 - Method of surgical treatment of posthysterectomy prolapse - Google Patents
Method of surgical treatment of posthysterectomy prolapse Download PDFInfo
- Publication number
- RU2810407C1 RU2810407C1 RU2023109000A RU2023109000A RU2810407C1 RU 2810407 C1 RU2810407 C1 RU 2810407C1 RU 2023109000 A RU2023109000 A RU 2023109000A RU 2023109000 A RU2023109000 A RU 2023109000A RU 2810407 C1 RU2810407 C1 RU 2810407C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- posterior
- prosthesis
- vagina
- hernial sac
- prolapse
- Prior art date
Links
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 31
- 208000012287 Prolapse Diseases 0.000 title claims description 28
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 title abstract description 16
- 210000001215 vagina Anatomy 0.000 claims abstract description 27
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 claims abstract description 20
- 206010019909 Hernia Diseases 0.000 claims abstract description 16
- 201000004989 Enterocele Diseases 0.000 claims abstract description 15
- 210000003041 ligament Anatomy 0.000 claims abstract description 14
- 210000000683 abdominal cavity Anatomy 0.000 claims abstract description 5
- 238000002224 dissection Methods 0.000 claims abstract description 5
- 238000002955 isolation Methods 0.000 claims abstract 2
- 210000000664 rectum Anatomy 0.000 abstract description 9
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 3
- 208000013823 pelvic organ prolapse Diseases 0.000 abstract description 3
- 230000004064 dysfunction Effects 0.000 abstract description 2
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 2
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 210000003679 cervix uteri Anatomy 0.000 description 13
- 210000003903 pelvic floor Anatomy 0.000 description 12
- 210000003195 fascia Anatomy 0.000 description 9
- 210000004877 mucosa Anatomy 0.000 description 7
- 210000004197 pelvis Anatomy 0.000 description 7
- 238000013459 approach Methods 0.000 description 6
- 210000002640 perineum Anatomy 0.000 description 6
- 206010034268 Pelvic prolapse Diseases 0.000 description 5
- 238000009802 hysterectomy Methods 0.000 description 5
- UCTWMZQNUQWSLP-UHFFFAOYSA-N adrenaline Chemical compound CNCC(O)C1=CC=C(O)C(O)=C1 UCTWMZQNUQWSLP-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 4
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 4
- 210000004392 genitalia Anatomy 0.000 description 4
- 210000004303 peritoneum Anatomy 0.000 description 4
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 4
- 206010011803 Cystocele Diseases 0.000 description 3
- 208000002193 Pain Diseases 0.000 description 3
- 206010046543 Urinary incontinence Diseases 0.000 description 3
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 3
- 230000003187 abdominal effect Effects 0.000 description 3
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 3
- 230000018109 developmental process Effects 0.000 description 3
- 239000007943 implant Substances 0.000 description 3
- 210000004400 mucous membrane Anatomy 0.000 description 3
- 230000007170 pathology Effects 0.000 description 3
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 3
- 206010061822 Drug intolerance Diseases 0.000 description 2
- 208000004483 Dyspareunia Diseases 0.000 description 2
- 206010018852 Haematoma Diseases 0.000 description 2
- 239000004743 Polypropylene Substances 0.000 description 2
- 208000025865 Ulcer Diseases 0.000 description 2
- 206010046798 Uterine leiomyoma Diseases 0.000 description 2
- 210000001015 abdomen Anatomy 0.000 description 2
- 230000000903 blocking effect Effects 0.000 description 2
- 230000035606 childbirth Effects 0.000 description 2
- 230000007547 defect Effects 0.000 description 2
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 2
- 230000003628 erosive effect Effects 0.000 description 2
- 208000014674 injury Diseases 0.000 description 2
- 230000000968 intestinal effect Effects 0.000 description 2
- 201000010260 leiomyoma Diseases 0.000 description 2
- 239000000463 material Substances 0.000 description 2
- 210000004379 membrane Anatomy 0.000 description 2
- 239000012528 membrane Substances 0.000 description 2
- 230000003387 muscular Effects 0.000 description 2
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 description 2
- -1 polypropylene Polymers 0.000 description 2
- 229920001155 polypropylene Polymers 0.000 description 2
- 230000000306 recurrent effect Effects 0.000 description 2
- 238000000926 separation method Methods 0.000 description 2
- 230000001228 trophic effect Effects 0.000 description 2
- 231100000397 ulcer Toxicity 0.000 description 2
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 2
- 210000004291 uterus Anatomy 0.000 description 2
- 206010003694 Atrophy Diseases 0.000 description 1
- 206010018168 Genital prolapse Diseases 0.000 description 1
- 208000032843 Hemorrhage Diseases 0.000 description 1
- 208000032984 Intraoperative Complications Diseases 0.000 description 1
- 208000005646 Pneumoperitoneum Diseases 0.000 description 1
- 208000035965 Postoperative Complications Diseases 0.000 description 1
- 206010057765 Procedural complication Diseases 0.000 description 1
- 206010038084 Rectocele Diseases 0.000 description 1
- FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M Sodium chloride Chemical compound [Na+].[Cl-] FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M 0.000 description 1
- 206010062558 Vaginal erosion Diseases 0.000 description 1
- 206010052428 Wound Diseases 0.000 description 1
- 238000002266 amputation Methods 0.000 description 1
- 210000001367 artery Anatomy 0.000 description 1
- 230000037444 atrophy Effects 0.000 description 1
- 208000034158 bleeding Diseases 0.000 description 1
- 230000000740 bleeding effect Effects 0.000 description 1
- 238000002316 cosmetic surgery Methods 0.000 description 1
- 230000013872 defecation Effects 0.000 description 1
- 238000006073 displacement reaction Methods 0.000 description 1
- 229940079593 drug Drugs 0.000 description 1
- 210000000569 greater omentum Anatomy 0.000 description 1
- 238000009499 grossing Methods 0.000 description 1
- 230000035876 healing Effects 0.000 description 1
- 230000008595 infiltration Effects 0.000 description 1
- 238000001764 infiltration Methods 0.000 description 1
- 230000030214 innervation Effects 0.000 description 1
- 210000004347 intestinal mucosa Anatomy 0.000 description 1
- 210000000936 intestine Anatomy 0.000 description 1
- 208000028867 ischemia Diseases 0.000 description 1
- 210000004446 longitudinal ligament Anatomy 0.000 description 1
- 230000001483 mobilizing effect Effects 0.000 description 1
- 210000001087 myotubule Anatomy 0.000 description 1
- 210000005036 nerve Anatomy 0.000 description 1
- 230000000414 obstructive effect Effects 0.000 description 1
- 238000002559 palpation Methods 0.000 description 1
- 206010033675 panniculitis Diseases 0.000 description 1
- 210000001696 pelvic girdle Anatomy 0.000 description 1
- 238000004321 preservation Methods 0.000 description 1
- 210000004061 pubic symphysis Anatomy 0.000 description 1
- 238000002278 reconstructive surgery Methods 0.000 description 1
- 206010039722 scoliosis Diseases 0.000 description 1
- 210000005070 sphincter Anatomy 0.000 description 1
- 238000005728 strengthening Methods 0.000 description 1
- 210000004304 subcutaneous tissue Anatomy 0.000 description 1
- 229920002994 synthetic fiber Polymers 0.000 description 1
- 210000003708 urethra Anatomy 0.000 description 1
- 230000003202 urodynamic effect Effects 0.000 description 1
- 229940044953 vaginal ring Drugs 0.000 description 1
- 239000006213 vaginal ring Substances 0.000 description 1
Abstract
Description
Область применения, к которой относится изобретениеField of application to which the invention relates
Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии, колопроктологии и может быть использовано при хирургическом лечении постгистерэктомического тазового пролапса.The invention relates to the field of medicine, namely to gynecology, coloproctology, and can be used in the surgical treatment of posthysterectomy pelvic prolapse.
Уровень техникиState of the art
Постгистерэктомическим пролапсом тазовых органов называют выпадение (опущение) влагалища, мочевого пузыря, кишечника или свода влагалища после гистерэктомии, это сложный, многофакторный процесс. Риск выпадения купола влагалища после гистерэктомии достигает 43%. Причиной развития пролапса является повреждение связок и фасций, т.е. поддерживающего аппарата. Известные способы хирургического лечения пролапса направлены на восстановление анатомического дефекта. В хирургии используется, как вагинальный, так и абдоминальный доступ. Posthysterectomy pelvic organ prolapse is the prolapse (prolapse) of the vagina, bladder, bowel or vaginal vault after a hysterectomy and is a complex, multifactorial process. The risk of vaginal dome prolapse after a hysterectomy reaches 43%. The reason for the development of prolapse is damage to the ligaments and fascia, i.e. support apparatus. Known methods of surgical treatment of prolapse are aimed at restoring the anatomical defect. The surgery uses both vaginal and abdominal access.
Традиционными зонами для реконструкции являются передний и задний отделы тазового дна. Однако в хирургии постгистерэктомического пролапса ключевым является апикальный отдел, реконструкция аксиальной поддержки влагалища.Traditional areas for reconstruction are the anterior and posterior pelvic floor. However, in posthysterectomy prolapse surgery, the key is the apical part, reconstruction of the axial support of the vagina.
«Золотым стандартом» лечения пролапса абдоминальным доступом, сегодня является сакрокольпопексия (сакроцервикопексия), которая заключается в фиксации влагалища (шейки матки) с использованием протеза к передней продольной связке крестца. Также существуют методики фиксации шейки матки или купола влагалища к крестцово-бугорной связке, крестцово-остистой связке, подвздошно-копчиковой фасции, крестцово-маточным связкам и эндопельвикальной фасции. Трансабдоминальный подход не позволяет выполнить восстановление лобково-шеечной и прямокишечно-влагалищной фасций, что не редко приводит к рецидиву. The “gold standard” for treating prolapse using the abdominal approach today is sacrocolpopexy (sacrocervicopexy), which involves fixing the vagina (cervix) using a prosthesis to the anterior longitudinal ligament of the sacrum. There are also techniques for fixing the cervix or vaginal dome to the sacrotuberous ligament, sacrospinous ligament, iliococcygeus fascia, uterosacral ligaments and endopelvical fascia. The transabdominal approach does not allow restoration of the pubocervical and rectovaginal fascia, which often leads to relapse.
В хирургии постгистерэтомического пролапса влагалищным доступом наиболее популярным методом является сакроспинальная фиксация, которая заключается в фиксации апикального отдела влагалища к крестцово-остистым связкам с помощью протеза или лигатур. Этот метод является более экономичным, технически более простым и быстрым, имеется возможность коррекции соседних отделов тазового дна в сравнении с абдоминальными методами. Основными недостатками данного метода является высокий риск развития цистоцеле (до 33%) в связи со смещением оси влагалища и повышенный риск травматизации полой и нижней ягодичной артерии, седалищного и полового нерва. In the surgery of posthysterotomy prolapse using vaginal access, the most popular method is sacrospinal fixation, which consists of fixing the apical part of the vagina to the sacrospinous ligaments using a prosthesis or ligatures. This method is more economical, technically simpler and faster; it is possible to correct adjacent parts of the pelvic floor in comparison with abdominal methods. The main disadvantages of this method are the high risk of developing cystocele (up to 33%) due to displacement of the vaginal axis and the increased risk of injury to the hollow and inferior gluteal arteries, sciatic and pudendal nerves.
Другим способом фиксации верхушки влагалища, является крестцово-маточная фиксация, которая заключается в подшивании влагалища к крестцово-маточным связкам. Процедура может выполнятся трансвагинально или трансабдоминально. Another way to fix the apex of the vagina is uterosacral fixation, which involves suturing the vagina to the uterosacral ligaments. The procedure can be performed transvaginally or transabdominally.
Известны модифицированные способы устранения постгистерэктомического пролапса. Один из них заключается в укреплении передней и задней стенок влагалища путем подслизистой установки синтетического протеза крестообразной формы с фиксацией его к крестцово-остистым связкам (RU 2275872 C1). Недостатками данного метода являются: 1) подслизистое расположение увеличивает риск развития имплантат-ассоциированных осложнений (эрозий, диспареунии), 2) эндопротез фиксируется к крестцово-остистым связкам обычными одиночными швами, что требует выполнения широкой диссекции ишиоректального пространства, что в свою очередь, увеличивает риск развития кровотечений и нарушению иннервации тазовых органов. Modified methods for eliminating posthysterectomy prolapse are known. One of them is to strengthen the anterior and posterior walls of the vagina by submucosally installing a synthetic cruciform prosthesis with its fixation to the sacrospinous ligaments (RU 2275872 C1). The disadvantages of this method are: 1) submucosal location increases the risk of developing implant-associated complications (erosions, dyspareunia), 2) the endoprosthesis is fixed to the sacrospinous ligaments with conventional single sutures, which requires wide dissection of the ischiorectal space, which in turn increases the risk development of bleeding and disruption of the innervation of the pelvic organs.
Известен способ хирургического лечения передне-апикального пролапса гениталий, который осуществляется путем реконструкции тазового дна полипропиленовым имплантатом в форме равнобедренной трапеции комбинированным доступом (RU 2727758 C1). Недостатком данного способа является высокая травматичность, а именно - необходимость двух хирургических доступов: трансвагинального и лапароскопического.There is a known method of surgical treatment of anterior-apical genital prolapse, which is carried out by reconstructing the pelvic floor with a polypropylene implant in the shape of an isosceles trapezoid using a combined approach (RU 2727758 C1). The disadvantage of this method is its high invasiveness, namely the need for two surgical approaches: transvaginal and laparoscopic.
Известен способ хирургической реконструкции тазового дна сетчатым эндопротезом-лентой, который устанавливают троакарами через передний доступ при опущении переднего компартмента тазового дна или установленный через задний доступ при опущении заднего компартмента. Эндопротез-ленту фиксируют швами к шейке матки с использованием нерассасывающейся нити (RU 2661042 С1). Недостатками данного метода являются следующие: 1) надежность фиксация шейки матки к эндопротезу-ленте зависит от плотности фиброзного кольца шейки матки, т.е. в случае атрофии шейки матки повышается риск рецидива пролапса, 2) техника проведения троакаров по принципу снаружи внутрь повышает риск повреждения прямой кишки. There is a known method for surgical reconstruction of the pelvic floor with a mesh endoprosthesis-tape, which is installed with trocars through an anterior approach when the anterior compartment of the pelvic floor prolapses or installed through a posterior approach when the posterior compartment prolapses. The endoprosthesis-tape is fixed with sutures to the cervix using a non-absorbable thread (RU 2661042 C1). The disadvantages of this method are the following: 1) the reliability of fixation of the cervix to the endoprosthesis-tape depends on the density of the fibrous ring of the cervix, i.e. in the case of cervical atrophy, the risk of recurrent prolapse increases, 2) the technique of conducting trocars according to the principle from the outside to the inside increases the risk of damage to the rectum.
Технической задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности оперативного лечения за счет снижения количества рецидивов пролапса тазовых органов, обеспечения физиологического положения влагалища, коррекции нарушений функций мочевого пузыря и прямой кишки.The technical objective of the proposed invention is to increase the effectiveness of surgical treatment by reducing the number of relapses of pelvic organ prolapse, ensuring the physiological position of the vagina, and correcting dysfunction of the bladder and rectum.
Прототипом предложенного способа лечения постгистерэктомического пролапса являются операции, описанные в монографии «Женская тазовая медицина и реконструктивная хирургия» под редакцией Д.Д. Шкарупы (2022г). Способ хирургической реконструкции тазового дна при постгистерэктомическом выпадении купола влагалища. Выполняют установку полипропиленового сетчатого эндопротеза-ленты через влагалищный доступ путем билатеральной фиксации вышеуказанного эндопротеза-ленты к крестцово-остистым связкам малого таза с последующей фиксацией купола влагалища биоинертными нитями к указанному эндопротезу-ленте и реконструкцией эндопельвикальной фасции (RU 2760887 C1). Этот способ имеет следующие недостатки: 1) надежность фиксации эндопротеза-ленты зависит от состояния стенки влагалища, а использование кисетного шва усугубляет ишемию в апикальной зоне, что существенно повышает риск рецидива пролапса; 2) кроме того, фиксация купола влагалища к эндопротезу-ленте осуществляется таким образом, что приводит к контакту эндопротеза-ленты с окружающими его тканями, что, в свою очередь, повышает риск образования эрозий влагалища и диспареунии, 3) проведение троакаров по принципу «снаружи-внутрь» повышает риск «слепого» ранения прямой кишки.The prototype of the proposed method of treating posthysterectomy prolapse is the operations described in the monograph “Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery” edited by D.D. Shkarupy (2022). Method of surgical reconstruction of the pelvic floor for post-hysterectomy prolapse of the vaginal dome. A polypropylene mesh endoprosthesis-tape is installed through vaginal access by bilaterally fixing the above endoprosthesis-tape to the sacrospinous ligaments of the pelvis, followed by fixation of the vaginal dome with bioinert threads to the specified endoprosthesis-tape and reconstruction of the endopelvical fascia (RU 2760887 C1). This method has the following disadvantages: 1) the reliability of fixation of the endoprosthesis-tape depends on the condition of the vaginal wall, and the use of a purse-string suture aggravates ischemia in the apical zone, which significantly increases the risk of recurrent prolapse; 2) in addition, the fixation of the vaginal dome to the endoprosthesis-tape is carried out in such a way that leads to contact of the endoprosthesis-tape with the surrounding tissues, which, in turn, increases the risk of the formation of vaginal erosions and dyspareunia, 3) carrying out trocars according to the “outside” principle -inside” increases the risk of “blind” injury to the rectum.
Современная хирургия тазового пролапса важным аспектом реконструкции называет апикальную поддержку, достаточно использовать сетчатый протез в наиболее критичной зоне - апикальном отделе. Modern surgery for pelvic prolapse calls apical support an important aspect of reconstruction; it is enough to use a mesh prosthesis in the most critical area - the apical section.
Раскрытие изобретенияDisclosure of the Invention
Задачей изобретения является улучшение результатов хирургического лечения постгистерэктомического пролапса путем снижения риска развития рецидива. Операция выполняется при постгистерэктомическом пролапсе, включающим в себя перитонеоцеле, оментоцеле, сигмоидоцеле и энтероцеле больших размеров (> 6 см, измеряя наибольшее расстояние между лобково-копчиковой линией (линия от нижней границы лобкового симфиза до последнего копчикового сустава) и самой нижней точкой мешка). В случае наличия цистоцеле выполняется пластика передней стенки.The objective of the invention is to improve the results of surgical treatment of posthysterectomy prolapse by reducing the risk of relapse. Surgery is performed for posthysterectomy prolapse, which includes peritoneocele, omentocele, sigmoidocele and large enterocele (> 6 cm, measuring the greatest distance between the pubococcygeal line (the line from the lower border of the pubic symphysis to the last coccygeal joint) and the lowest point of the sac). If a cystocele is present, plastic surgery of the anterior wall is performed.
Предлагаемый способ оперативного лечения постгистерэктомического пролапса отличается тем, что влагалище фиксируется к протезу, который в свою очередь фиксируется к лобково-копчиковой мышце. Фиксация влагалища осуществляется к центру сетки, чтобы сохранить ось влагалища и обеспечить надежную апикальную поддержку. Предлагаемый способ отличается минимальным использованием синтетического материала, надежной апикальной фиксацией, сохранением естественного положения органов таза. Объединяет реконструкцию апикального, переднего и заднего отдела. Влагалищный доступ сокращает время операции, избавляет от пневмоперитонеума и дорогостоящего оборудования, уменьшает травматичность операции. В методике используются основы хорошо изученных операций (передняя и задняя кольпорафия, перинеопластика) The proposed method of surgical treatment of posthysterectomy prolapse differs in that the vagina is fixed to the prosthesis, which in turn is fixed to the pubococcygeus muscle. Fixation of the vagina is carried out towards the center of the mesh to maintain the vaginal axis and provide reliable apical support. The proposed method is characterized by minimal use of synthetic material, reliable apical fixation, and preservation of the natural position of the pelvic organs. Combines reconstruction of the apical, anterior and posterior sections. Vaginal access reduces the operation time, eliminates pneumoperitoneum and expensive equipment, and reduces the morbidity of the operation. The technique uses the basics of well-studied operations (anterior and posterior colporrhaphy, perineoplasty)
Описание чертежейDescription of drawings
Способ хирургического лечения постгистерэктомического пролапса иллюстрирован чертежами, где на фигуре 1 изображена фиксация сетчатого протеза к лобково-копчиковой мышце (1) и отдельными узловыми швами к задней поверхности нижней губы культи шейки матки (2). Сетка при этом располагается так, что центр ее лежит на остатках грыжевого мешка, ушитых ранее кисетом, и ранее оставленная нить позволяет фиксировать сетку к остаткам грыжевого мешка узловым швом. На фигуре 2 показано последствие затягивания П-образного шва (3). При затягивании этого шва достигают сужения входа в таз до 2,5-3,0 см., при этом шейка матки с фиксированная к ней сеткой оказывается расположенной выше утягивающего П-образного шва, перекрывая внутреннее отверстие в тазовом дне практически полностью.The method of surgical treatment of posthysterectomy prolapse is illustrated by drawings, where figure 1 shows the fixation of the mesh prosthesis to the pubococcygeus muscle (1) and with separate interrupted sutures to the posterior surface of the lower lip of the cervical stump (2). The mesh is positioned so that its center lies on the remnants of the hernial sac, previously sutured with a pouch, and the previously left thread allows the mesh to be fixed to the remnants of the hernial sac with an interrupted suture. Figure 2 shows the effect of tightening the U-shaped seam (3). When this suture is tightened, the entrance to the pelvis is narrowed to 2.5-3.0 cm, while the cervix with the mesh fixed to it is located above the tightening U-shaped suture, blocking the internal opening in the pelvic floor almost completely.
Техника операции (Осуществление изобретения)Technique of operation (Implementation of the invention)
Произведена инфильтрация передней стенки грыжевого выпячивания - энтероцеле, содержащего культю шейки матки и петли кишок физиологическим раствором с добавлением раствора адреналина (1:1000) с рассечением ее - кольпорафия, с мобилизацией уретры и стенки мочевого пузыря и формированием пузырно-уретрального угла путем погружения мочевого пузыря в таз за счет наложения кисетного шва на стенку мочевого пузыря нитью «Полисорб» с последующим наложением трех узловых швов на остатки пузырно-вагинальной фасции поверх швов, погружающего в малый таз стенку мочевого пузыря. Избыток слизистой передней стенки влагалища иссекают с последующим ушиванием - восстановлением передней стенки. The anterior wall of the hernial protrusion - enterocele, containing the stump of the cervix and intestinal loops was infiltrated with a physiological solution with the addition of an adrenaline solution (1:1000) with its dissection - colporrhaphy, with the mobilization of the urethra and the wall of the bladder and the formation of the vesi-urethral angle by immersing the bladder into the pelvis by placing a purse-string suture on the wall of the bladder with Polysorb thread, followed by placing three interrupted sutures on the remnants of the vesico-vaginal fascia over the sutures, immersing the wall of the bladder into the pelvis. Excess mucous membrane of the anterior vaginal wall is excised, followed by suturing - restoration of the anterior wall.
Вторым этапом выполнена инфильтрация задней стенки грыжевого выпячивания, т. е. ректовагинальной перегородки и энтероцеле со стороны влагалища физиологическим раствором с добавлением раствора адреналина (1:1000). Выполнена задняя кольпорафия на всю длину влагалища с отсепарированием слизистой до боковых стенок таза. с предварительным отсепарированием ее от периректальной фасции и последующим иссечением избытка слизистой влагалища. Разрез влагалища продолжается на переднюю промежность с удалением треугольного участка кожи без повреждения подлежащих поперечных мышц промежности и с обнажением краев луковично-пещеристых мышц. Передняя стенка прямой кишки гофрируется в поперечном направлении несколькими Z-образными швами рассасывающейся нитью без прокалывания слизистой оболочки кишки. Далее накладывается ряд провизорных узловых швов нерассасывающейся нитью на мышцы, поднимающие задний проход (леваторы), предварительно острым и тупым путем выделив их из окружающих тканей. Энтероцеле выделено из перегородки, с рассечением грыжевого мешка, представленного тазовой брюшиной с оболочками (предбрюшинная клетчатка, перерастянутые мышечные волокна) Содержимое энтероцеле (пряди большого сальника, петли кишок) погружаются в брюшную полость. Грыжевой мешок частично иссекается с предварительным прошиванием и перевязкой его шейки. Остатки грыжевого мешки ушиты кисетным швом нитью Полисорб с оставлением свободного конца нити Учитывая наличие большого дефекта тазового дна в 8-10 см (свободно пропускающего ладонь в брюшную полость), для закрытия его используем операционную сетку для грыж (OPTOMESH:Macropore) размерами 4,0 см на 3,0 см, фиксированную вверху двумя отдельными узловыми швами субсерозно к задней поверхности нижней губы культи шейки матки (мобилизация задней поверхности культи шейки матки от слизистой влагалища осуществляется при выделении энтероцеле и мобилизации тазовой брюшины от оболочек). Сетка при этом располагается так, что центр ее лежит на остатках грыжевого мешка, ушитых ранее кисетом, и ранее оставленная нить позволяет фиксировать сетку к остаткам грыжевого мешка узловым швом. Такая фиксация позволяет сохранить ось влагалища и обеспечить надежную апикальную поддержку. Внизу имплант фиксируется в верхней трети влагалища двумя узловыми швами к боковым стенкам леваторов (лобково-копчиковой мышце) и остаткам крестцово-маточных связок. The second stage was infiltration the posterior wall of the hernial protrusion, i.e., the rectovaginal septum and enterocele from the vagina, with saline solution with the addition of adrenaline solution (1:1000). A posterior colporrhaphy was performed along the entire length of the vagina with separation of the mucosa to the lateral walls of the pelvis. with preliminary separation from the perirectal fascia and subsequent excision of excess vaginal mucosa. The vaginal incision continues to the anterior perineum, removing a triangular area of skin without damaging the underlying transverse perineal muscles and exposing the edges of the bulbocavernosus muscles. The anterior wall of the rectum is corrugated in the transverse direction with several Z-shaped sutures using an absorbable thread without piercing the intestinal mucosa. Next, a series of provisional interrupted sutures with a non-absorbable thread are applied to the muscles that lift the ani (levators), having previously isolated them from the surrounding tissues using a sharp and blunt method. The enterocele is isolated from the septum, with dissection of the hernial sac, represented by the pelvic peritoneum with membranes (preperitoneal tissue, overstretched muscle fibers). The contents of the enterocele (strands of the greater omentum, intestinal loops) are immersed in the abdominal cavity. The hernial sac is partially excised with preliminary suturing and ligation of its neck. The remains of the hernial sac are sutured with a purse-string suture using Polysorb thread, leaving a free end of the thread. Considering the presence of a large defect of the pelvic floor of 8-10 cm (freely allowing the palm to pass into the abdominal cavity), to close it we use a surgical mesh for hernias (OPTOMESH: Macropore) size 4.0 cm by 3.0 cm, fixed at the top with two separate interrupted sutures subserosally to the posterior surface of the lower lip of the cervical stump (mobilization of the posterior surface of the cervical stump from the vaginal mucosa is carried out by isolating the enterocele and mobilizing the pelvic peritoneum from the membranes). The mesh is positioned so that its center lies on the remnants of the hernial sac, previously sutured with a pouch, and the previously left thread allows the mesh to be fixed to the remnants of the hernial sac with an interrupted suture. This fixation allows you to maintain the vaginal axis and provide reliable apical support. Below, the implant is fixed in the upper third of the vagina with two interrupted sutures to the side walls of the levators (pubococcygeal muscle) and the remnants of the uterosacral ligaments.
Затем через два дополнительных разреза слизистой на боковых стенках влагалища в проекции шейки матки длиной до 2,0 см синтетической нитью из нерассасывающегося материала стягивают и сшивают между собой крестцово-маточные связки одним П-образным швом, располагая шов подслизисто и транспонируя его к задней стенке шейки матки. (RU 2603290 C2). При затягивании этого шва достигают, при этом шейка матки с фиксированная к ней сеткой оказывается расположенной выше утягивающего П-образного шва, перекрывая внутреннее отверстие в тазовом дне практически полностью, в то же укрепляя мышечную перегородку между влагалищем и прямой кишкой. При этом сетка оказывается между стянутыми и ушитыми мышцами и тазовой брюшиной. После этого завязывают ранее наложенные провизорные узловые швы на леваторы, таким образом воссоздавая мышечную перегородку между влагалищем и прямой кишкой Then, through two additional incisions in the mucous membrane on the side walls of the vagina in the projection of the cervix, up to 2.0 cm long, with a synthetic thread made of non-absorbable material, the uterosacral ligaments are pulled together and sutured together with one U-shaped suture, placing the suture submucosally and transposing it to the posterior wall of the cervix uterus (RU 2603290 C2). When tightening this suture is reached, the cervix with the mesh fixed to it is located above the tightening U-shaped suture, blocking the internal opening in the pelvic floor almost completely, while at the same time strengthening the muscular septum between the vagina and rectum. In this case, the mesh ends up between the tightened and sutured muscles and the pelvic peritoneum. After this, the previously applied provisional interrupted sutures are tied to the levators, thus recreating the muscular septum between the vagina and rectum
Отдельными, более поверхностными нерассасывающимися узловыми щвами ушивают ректовагинальную фасцию, а также переднюю порцию сфинктера и мышечно-фасциальную основу промежности. Слизистую ректовагинальной перегородки непрерывным швом из рассасывающимся материалом. Края луковично-пещеристых мышц ушивают узловыми швами, таким образом восстанавливая мышечный массив промежности. Подкожная клетчатка и кожа передней промежности ушивают по задней спайке, образовав единый послеоперационный шов влагалища и промежности. The rectovaginal fascia, as well as the anterior portion of the sphincter and the muscular-fascial base of the perineum are sutured with separate, more superficial non-absorbable interrupted sutures. The mucosa of the rectovaginal septum is sutured with a continuous suture of absorbable material. The edges of the bulbocavernosus muscles are sutured with interrupted sutures, thus restoring the muscle mass of the perineum. The subcutaneous tissue and skin of the anterior perineum are sutured along the posterior commissure, forming a single postoperative suture of the vagina and perineum.
Предлагаемый способ хирургического лечения постгистерэктомического пролапса позволяет сузить грыжевые ворота (отверстие тазового дна) до 2,5-3,0 см, которые в свою очередь сверху перекрыты сетчатым эндопротезом, располагающимся между тазовой брюшиной, остатками тазовой клетчатки и стянутыми мышцами леваторами Использование помимо сетки ранее предложенный нами способ ушивания леваторов (RU 2603290 C2) позволяет избежать осложнений, а именно, эрозий и неполного заживления слизистой влагалища. Все это в совокупности позволяет предотвратить развитие рецидивов тазового пролапса.The proposed method of surgical treatment of post-hysterectomy prolapse makes it possible to narrow the hernial orifice (the opening of the pelvic floor) to 2.5-3.0 cm, which in turn is covered from above with a mesh endoprosthesis located between the pelvic peritoneum, the remains of the pelvic tissue and the levator muscles contracted by the muscles. Use in addition to the mesh earlier Our proposed method for suturing levators (RU 2603290 C2) allows us to avoid complications, namely, erosions and incomplete healing of the vaginal mucosa. All this together helps prevent the development of relapses of pelvic prolapse.
Клинический пример №1Clinical example No. 1
Пациентка А 70 лет направлена гинекологами с тазовым пролапсом. В 2003 г. оперирована в гинекологическом отделении больницы города - выполнена надвлагалищная ампутация матки с придатками по поводу миомы матки. Около года стала отмечать выпадение стенок влагалища за пределы половой щели в виде грыжевого выпячивания, урчащего при вправлении. Больная пыталась пользоваться пессарием, но, ввиду образования язв на слизистой влагалища отказалась от использования его. При использовании пессария больная отмечала императивные позывы на мочеиспускание с недержанием мочи. Роды дважды. Лекарственной непереносимости нет. Рост - 162 см, вес - 100кг. Per vaginum: стенки влагалища выворочены за пределы половой щели в виде грыжевого выпячивания с культей шейки матки. В грыжевом выпячивании пальпируются урчащие петли кишок - энтероцеле. На слизистой влагалища, имеется декубитальная трофическая язва до 1,0 см в диаметре. Слизистая сухая, атрофированная. При заправлении грыжевого выпячивания в таз отмечается сглаживание пузырно-уретрального угла, ректоцеле I степени. Диастаз леваторов в верхней трети ректовагинальной перегородки составляет 10-12 см - ладонь входит в малый таз. Во время гинекологического осмотра была выполнена оценка ПТО по системе POP-Q: Ba+3C+5Bp+2. Определяется умеренная болезненность мышц таза, с иррадиацией болей в низ живота. Per rectum. анальная воронка не изменена, без деформации. В перианальной области патологии нет. Сфинктероспазма нет, пальпация мышц-леваторов, анокопчиковой связки практически безболезненна. На высоте пальца онкопатологии не выявлено.Patient A, 70 years old, was referred by gynecologists with pelvic prolapse. In 2003, she underwent surgery in the gynecological department of the city hospital - supravaginal amputation of the uterus and appendages was performed for uterine fibroids. For about a year, she began to notice prolapse of the vaginal walls beyond the genital slit in the form of a hernial protrusion, rumbling when reduced. The patient tried to use a pessary, but due to the formation of ulcers on the vaginal mucosa, she refused to use it. When using a pessary, the patient noted an urgency to urinate with urinary incontinence. Childbirth twice. There is no drug intolerance. Height - 162 cm, weight - 100 kg. Per vaginam: the walls of the vagina are turned outside the genital slit in the form of a hernial protrusion from the stump of the cervix. In the hernial protrusion, rumbling loops of intestines are palpated - enterocele. On the vaginal mucosa there is a decubital trophic ulcer up to 1.0 cm in diameter. The mucous membrane is dry, atrophied. When the hernial protrusion is tucked into the pelvis, smoothing of the vesicourethral angle and grade I rectocele are noted. The levator diastasis in the upper third of the rectovaginal septum is 10-12 cm - the palm enters the small pelvis. During the gynecological examination, POP was assessed using the POP-Q system: Ba+3C+5Bp+2. Moderate pain in the pelvic muscles is detected, with pain radiating to the lower abdomen. Per rectum. the anal funnel is not changed, without deformation. There is no pathology in the perianal area. There is no sphincterospasm, palpation of the levator muscles and anococcygeus ligament is practically painless. No oncopathology was detected at finger height.
Выставленный диагноз: Недостаточность мышц тазового дна. Постгистерэктомический пролапс (шейка матки сохранена). Энтероцеле POP-Q Ba+3C+5Bp+2, 3ст (BW). После предоставления информированного согласия пациентка была оперирована по описанной методике. Интраоперационных осложнений не зафиксировано. Послеоперационный период гладкий: на третьи сутки у больной был самостоятельный, одномоментный стул. Больная была выписана на 8-е сутки. Раны влагалища и промежности зажили первичным натяжением. По данным УЗИ гематом в области операции не визуализировано. При осмотре через 1, 3, 6 и 12, 24 месяцев признаков пролапса не выявлено. При проведении контрольной МР-томографии влагалище находится в физиологическом положении. Функциональные результаты оцениваются как хорошие - у больной ежедневный, одномоментный, самостоятельный стул. Эпизодов недержания мочи нет.Diagnosis: Insufficiency of the pelvic floor muscles. Posthysterectomy prolapse (cervix preserved). Enterocele POP-Q Ba+3C+5Bp+2, 3st (BW). After providing informed consent, the patient was operated on according to the described technique. No intraoperative complications were recorded. The postoperative period was smooth: on the third day the patient had independent, immediate bowel movements. The patient was discharged on the 8th day. The wounds of the vagina and perineum healed by primary intention. According to ultrasound data, no hematomas were visualized in the surgical area. When examined after 1, 3, 6 and 12, 24 months, no signs of prolapse were detected. During control MRI, the vagina is in a physiological position. Functional results are assessed as good - the patient has daily, simultaneous, independent bowel movements. There are no episodes of urinary incontinence.
Клинический пример №2Clinical example No. 2
Пациентка В. 60 лет обратилась в медицинский центр с тазовым пролапсом, который отмечается около трех лет. Отмечается недержание мочи, наряду с затруднением опорожнения. Более 30 лет назад оперирована по поводу множественной миомы матки - выполнена экстирпация матки. Три года назад начала отмечать выпадение из половой щели шейки, по поводу чего гинекологи рекомендовали влагалищные пессарии. Однако, ношение влагалищного кольца было болезненным, появились уродинамические нарушения, в связи с чем больная обратилась к врачу. Роды одни. Лекарственной непереносимости нет. Рост - 156 см, вес - 68 кг. St. localis: определяется ротационный сколиоз позвоночника с «перекосом» тазового кольца». Per vaginum: из влагалища за пределы половой щели в горизонтальном положении выходит грыжевое выпячивание, представляющее вывороченные стенки влагалища с содержимым брюшной полости - энтероцеле. Слизистая энтероцеле с трофическим аррозивными изменениями. Во время гинекологического осмотра была выполнена оценка ПТО по системе POP-Q: Ba-2C+3Bp+2 Определяется умеренная болезненность мышц таза, с иррадиацией болей в низ живота. Per rectum: анальная воронка не изменена, без деформации. В перианальной области патологии нет. На высоте пальца патологии нет. Patient V., 60 years old, came to the medical center with pelvic prolapse, which has been present for about three years. Urinary incontinence is noted, along with difficulty in emptying. More than 30 years ago, she was operated on for multiple uterine fibroids - hysterectomy was performed. Three years ago, she began to notice prolapse of the cervix from the genital slit, for which gynecologists recommended vaginal pessaries. However, wearing the vaginal ring was painful, urodynamic disturbances appeared, and therefore the patient consulted a doctor. Alone childbirth. There is no drug intolerance. Height - 156 cm, weight - 68 kg. St. localis: rotational scoliosis of the spine with “distortion” of the pelvic ring is determined.” Per vaginam: a hernial protrusion emerges from the vagina beyond the genital slit in a horizontal position, representing everted vaginal walls with the contents of the abdominal cavity - enterocele. Mucous enterocele with trophic arrosive changes. During a gynecological examination, a POP assessment was performed using the POP-Q system: Ba-2C+3Bp+2 Moderate soreness of the pelvic muscles is determined, with pain radiating to the lower abdomen. Per rectum: the anal funnel is not changed, without deformation. There is no pathology in the perianal area. There is no pathology at finger height.
Выставленный диагноз: Недостаточность мышц тазового дна. Постгистерэктомический пролапс. Энтероцеле POP-Q Ba-2C+3Bp+2, 3ст (BW). После предоставления информированного согласия пациентка была прооперирована по описанной методике с фиксацией верхних швов двумя узловыми швами к остаткам пузырно-вагинальной фасции. Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений не зафиксировано. По данным УЗИ гематом в области операции не визуализировано. Послеоперационный период протекалбез осложнений. Выписана из стационара на 8 сутки в удовлетворительном состоянии. При осмотре через 1, 3, 6 и 12 месяцев признаков пролапса не выявлено. Клинически данных за рецидив нет. Дизурические явления не беспокоят. Жалоб на обструктивную дефекацию нет. При проведении контрольной МР-томографии влагалище находится в физиологическом положении, цистоцеле не отмечается. Больная полностью удовлетворена результатами операции.Diagnosis: Insufficiency of the pelvic floor muscles. Posthysterectomy prolapse. Enterocele POP-Q Ba-2C+3Bp+2, 3st (BW). After providing informed consent, the patient was operated on according to the described technique with fixation of the upper sutures with two interrupted sutures to the remnants of the vesico-vaginal fascia. No intraoperative or early postoperative complications were recorded. According to ultrasound data, no hematomas were visualized in the surgical area. The postoperative period was without complications. She was discharged from the hospital on the 8th day in satisfactory condition. When examined after 1, 3, 6 and 12 months, no signs of prolapse were detected. There is no clinical evidence for relapse. Dysuric phenomena are not a concern. There are no complaints about obstructive defecation. During control MRI, the vagina is in a physiological position, no cystocele is noted. The patient is completely satisfied with the results of the operation.
Источники информацииInformation sources
1. Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Бирюков О.М. Синдром опущения тазового дна у женщин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019; 157 с.1. Shelygin Yu.A., Titov A.Yu., Biryukov O.M. Pelvic floor prolapse syndrome in women. - M.: GEOTAR-Media, 2019; 157 p.
2. Уиллис К.Р. Атлас оперативной гинекологии. М.: Медицинская литература, 2004; 528 с. 2. Willis K.R. Atlas of operative gynecology. M.: Medical literature, 2004; 528 pp.
3. Куликовский В. Ф. Тазовый пролапс у женщин: руководство для врачей. - ГЭОТАР-Медиа, 2008; 255 с.3. Kulikovsky V. F. Pelvic prolapse in women: a guide for doctors. - GEOTAR-Media, 2008; 255 pp.
4. Zimmern PE, Norton PA, Haab F, et al. Vaginal Surgery for Incontinence and Prolapse. New York: Springer, 2006.4. Zimmern PE, Norton PA, Haab F, et al. Vaginal Surgery for Incontinence and Prolapse. New York: Springer, 2006.
5. Шкарупа Д.Д., Кубин Н.Д. Женская тазовая медицина и реконструктивная хирургия, - М.: Медпресс-информ, 2022; 353 с.5. Shkarupa D.D., Kubin N.D. Female pelvic medicine and reconstructive surgery, - M.: Medpress-inform, 2022; 353 pp.
6. Патент Способ хирургического лечения ректоцеле (RU 2603290 C2).6. Patent Method of surgical treatment of rectocele (RU 2603290 C2).
Claims (1)
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2810407C1 true RU2810407C1 (en) | 2023-12-27 |
Family
ID=
Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2196519C2 (en) * | 2001-03-26 | 2003-01-20 | Галичанин Иван Архипович | Method for surgical treatment in case of failure in pelvic bottom muscles |
| RU2581005C1 (en) * | 2015-04-13 | 2016-04-10 | Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации, научный отдел | Method of surgical treatment of pelvic prolapse |
| RU2603290C2 (en) * | 2014-12-22 | 2016-11-27 | Юрий Вадимович Перов | Method of surgical management of rectocele |
Patent Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2196519C2 (en) * | 2001-03-26 | 2003-01-20 | Галичанин Иван Архипович | Method for surgical treatment in case of failure in pelvic bottom muscles |
| RU2603290C2 (en) * | 2014-12-22 | 2016-11-27 | Юрий Вадимович Перов | Method of surgical management of rectocele |
| RU2581005C1 (en) * | 2015-04-13 | 2016-04-10 | Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации, научный отдел | Method of surgical treatment of pelvic prolapse |
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| СЕЙКИНА В.А. и др. Обоснование способа хирургического лечения тяжелых форм пролапса женских половых органов. ВОЛГОГРАДСКИЙ НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ.2018, N 4, C. 44-49. CHRISTOPHER MAHER et al. Transvaginal mesh or grafts compared with native tissue repair for vaginal prolapse. Cochrane Database Syst Rev. 2016, N2: CD012079. * |
| ХИТАРЬЯН А.Г. и др. Двухуровневая пластика тазового дна в хирургическом лечении ректоцеле. КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2016, N2 (56), C.17-24. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| LANE | Repair of posthysterectomy vaginal-vault prolapse | |
| Nezhat et al. | Laparoscopic sacral colpopexy for vaginal vault prolapse | |
| JP2006525097A (en) | Prosthesis used for surgical treatment of urogenital prolapse and female urinary incontinence | |
| Raz et al. | Transvaginal repair of enterocele | |
| RU2612518C2 (en) | Method of laparoscopic promontofixation | |
| RU2810407C1 (en) | Method of surgical treatment of posthysterectomy prolapse | |
| RU2499570C2 (en) | Method of surgical treatment of anterior vaginal wall prolapse in women with high risk of relapse after extirpation of uterus | |
| Ostrzenski | A new, simplified posterior culdoplasty and vaginal vault suspension during abdominal hysterectomy | |
| RU2741197C1 (en) | Method of simultaneous combined surgical treatment of urinary incontinence combined with prolapse of pelvic organs | |
| RU2597409C2 (en) | Method for surgical treatment of vaginal enterocele, rectocele | |
| RU2678185C1 (en) | Method of surgical management of rectocele | |
| RU2654683C2 (en) | Method of simultaneous two-level correction of enterocele by laparovaginal access (variants) | |
| RU2661042C1 (en) | Method for surgical reconstruction of the pelvic floor | |
| RU2800897C1 (en) | Method of simultaneous treatment of cystocele and stress urinary intention using synthetic implant | |
| RU2791400C1 (en) | Method for treatment of apical enterocele using a polypropylene implant | |
| Liu et al. | Correction of genital prolapse | |
| RU2780142C1 (en) | Method for the treatment of anterior-apical prolapse of 3-4 degrees using a polypropylene implant and own tissues | |
| RU2806872C2 (en) | Method of surgical correction of combined forms of genital prolapse using laparoscopic combined longitudinal-transverse fixation of vaginal dome or cervix (options) | |
| RU2760887C1 (en) | Method for surgical treatment of pelvic organ prolapse in women | |
| RU2499569C2 (en) | Method of surgical treatment of posterior vagina wall prolapse in women, living sexual life | |
| RU2780143C1 (en) | Method for the treatment of anterior-apical prolapse with grade 3-4 hysteroptosis and grade 2-3 cystocele using a polypropylene implant and own tissues | |
| RU2804184C1 (en) | Method for treating combined forms of pelvic prolapse | |
| RU2794819C1 (en) | Method for surgical reconstruction of the pelvic floor at descent and prolapse of the cervical stump after subtotal hysterectomy | |
| RU2795649C1 (en) | Method for surgical correction of combined pelvic organ prolapse | |
| RU2808371C1 (en) | Method of treating posthysterectomy prolapse using vaginal anterior approach using polypropylene implant with restoration of rectovaginal and pubocervical fascia |