RU2217077C1

RU2217077C1 - Surgical method for applying rehabilitation treatment after carrying out rectum extirpation

Info

Publication number: RU2217077C1
Application number: RU2002114884/14A
Authority: RU
Inventors: Ш.Х. Ганцев; С.Н. Афанасьев; Ж.Т. Кулжабаева; Ю.М. Акмалов; Р.Т. Аюпов; Н.М. Сулейманов; А.П. Каланова; В.М. Дмитриенко
Original assignee: Афанасьев Сергей Николаевич; Кулжабаева Жанна Тохтаровна
Priority date: 2002-06-05
Filing date: 2002-06-05
Publication date: 2003-11-27

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves forming smooth muscle cuff in distal portion of large intestine. Artificial sphincter is created. Abdominal oblique muscle fibers are exposed. The muscles are stratified. Muscle fascicles are superimposed one over the others by crossing them. Intermuscular loop diameter matches smooth muscle cuff diameter. The cuff is introduced into retroperitoneal canal via the crossed muscle fascicles. The lower cuff edge is sutured to the peritoneum. The upper cuff edge is attached to skin. After accomplishing sphincter training, the prepared intestine and the cuff and broad excised flap are brought out on the perineum. Skin area is excised on the perineum equal in diameter to cutanomuscular flap diameter. EFFECT: improved control of intestine content evacuation.

Description

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии и колопроктологии. The invention relates to medicine, in particular to surgery and coloproctology.

Прототипом изобретения является способ формирования искусственного запирательного аппарата из серозно-мышечного лоскута толстой кишки после экстирпации прямой кишки и выведения последнего в промежностную рану (Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей /Под редакцией Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. Способы формирования управляемого запирательного аппарата кишечника после удаления или выключения заднепроходного жома. - Т.С. Одарюк). Данная методика не применима при перифокальном воспалении. The prototype of the invention is a method of forming an artificial locking device from a serous-muscular flap of the colon after extirpation of the rectum and excretion of the latter into the perineal wound (Clinical Surgical Coloproctology: A Guide for Doctors / Edited by Fedorov V.D., Vorobyev G.I., Rivkina V .L. Methods of forming a controlled obturator apparatus of the intestine after removal or deactivation of the anal pulp. - T.S. This technique is not applicable for perifocal inflammation.

Задача, решаемая предлагаемым изобретением, - формирование управляемой колостомы, которая позволяет больному контролировать выделение кишечного содержимого. The problem solved by the invention is the formation of a controlled colostomy, which allows the patient to control the allocation of intestinal contents.

Технический результат - улучшение функциональных результатов лечения. The technical result is an improvement in the functional results of treatment.

Данный технический результат достигается за счет 2-этапной операции, при этом I этап включает создание искуственного сфинктера путем перекрещивания волокон косых мышц живота и конусовидной гладкомышечной манжеты, а II этап заключается в низведении дистального участка толстой кишки с пересадкой искусственного запирательного аппарата в область промежности в период купирования воспалительных процессов. This technical result is achieved through a 2-stage operation, while stage I involves the creation of an artificial sphincter by crossing the oblique fibers of the abdominal muscles and the conical smooth muscle cuff, and stage II consists in lowering the distal section of the colon with transplantation of the artificial locking apparatus into the perineum during relief of inflammatory processes.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: после нижнесрединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и решения вопроса о возможности выполнения радикальной операции, производят подготовку кишки таким образом, чтобы сохранить надежное кровоснабжение и достаточную длину ее для подготовки к низведению на II этапе и с учетом избытка 10-12 см, который необходим для получения серозно-мышечного лоскута. Для этого дистальную часть подготовленной кишки освобождают от жировых подвесок и брыжейки на протяжении 10-12 см, пересекают между зажимами Кохера, концы погружают в кисетный шов. Затем выполняют экстирпацию прямой кишки с опухолью и производят воссоздание тазового дна путем сшивания ранее перевязанных порций леваторов. Следущим этапом является формирование гладкомышечной муфты длиной 5-6 см в дистальном отделе толстой кишки. Для этого производят циркулярный разрез серозно-мышечного слоя выше кисетного шва. Острым путем постепенно, после тщательной препаровки, отсепаровывают на всем протяжении освобожденного сегмента серозно-мышечный слой от слизистой оболочки до кишки с брыжейкой. Из серозно-мышечного цилиндра ее спиралевидным разрезом выкраивают лоскут на ножке шириной 2,5-3 см длиной 14-15 см, который растягивают в поперечном и продольном направлениях и обрабатывают антисептиком (1% раствор диоксидина). Далее лоскут накладывают спиралевидно в виде лестницы вокруг кишки таким образом, чтобы не сдавить краевой сосуд, т.е. расслабляя с каждым последущим витком натяжение лоскута. Витки трансплантата по верхнему краю фиксируют к стенке кишки отдельными и редкими кетгутовыми швами. Таким образом создается конусовидная гладкомышечная манжета в области дистальной части толстой кишки протяженностью 5-6 см, свободно пропускающая 2 пальца. Заключительным этапом является формирование искусственного сфинктера из волокон косых мышц живота. Слева на передней брюшной стенке в средней трети от пупка до передневерхней ости подвздошной кости и не менее 4 см латеральнее прямой мышцы живота производят послойный разрез, апоневроз наружной косой мышцы рассекают крестообразно, обнажают волокна наружной косой мышцы. Далее тупо расслаивают волокна косых мышц живота между собой, пучки мышц накладывают друг на друга путем перекрещивания таким образом, чтобы образовалась межмышечная щель, диаметр которой должен соответствовать диаметру гладкомышечной манжеты. Затем рассекают брюшину между зажимами Микулича, выводят сформированную мышечную манжетку в забрюшинный канал, нижний край манжетки подшивают к брюшине, верхний край фиксируют к коже. После купирования воспалительных процессов и удовлетворительных функциональных результатов искусственного сфинктера, выражающихся в способности удерживать и дифференцировать элементы кишечного содержимого, решают вопрос о проведении II этапа - проводят лапаротомию, создают туннель в области тазового дна между леваторами. Затем предварительно подготовленную кишку вместе с широко иссеченным кожно-мышечным лоскутом и гладкомышечной манжетой низводят в направлении промежностной раны между леваторами. На промежности иссекают циркулярно участок кожи таким образом, чтобы диаметр последнего совпадал с диаметром кожно-мышечного лоскута. Трансплантат фиксируют к коже узловыми швами. The proposed method is as follows: after a lower middle laparotomy, revision of the abdominal cavity and deciding on the possibility of performing radical surgery, the intestine is prepared in such a way as to maintain reliable blood supply and its sufficient length to prepare for reduction in stage II and taking into account excess 10- 12 cm, which is necessary to obtain a sero-muscle flap. For this, the distal part of the prepared intestine is freed from fat pendants and mesentery for 10-12 cm, intersected between Kocher clamps, the ends are immersed in a purse string suture. Then, the rectum is extirpated with the tumor and the pelvic floor is reconstructed by stitching previously bound portions of levators. The next step is the formation of a smooth muscle sleeve 5-6 cm long in the distal colon. For this, a circular incision is made of the serous-muscular layer above the purse string suture. The acute route gradually, after careful preparation, separates the serous-muscular layer from the mucous membrane to the intestine with the mesentery throughout the liberated segment. A flap on a stalk 2.5-3 cm wide, 14-15 cm long, which is stretched in the transverse and longitudinal directions and treated with an antiseptic (1% dioxidine solution) is cut out from the serous-muscular cylinder by its spiral incision. Next, the flap is applied in a spiral shape in the form of a ladder around the intestine so as not to compress the marginal vessel, i.e. relaxing with each subsequent turn the tension of the flap. Transplant turns along the upper edge are fixed to the intestinal wall with separate and rare catgut sutures. Thus, a conical smooth muscle cuff is created in the region of the distal part of the colon with a length of 5-6 cm, freely passing 2 fingers. The final stage is the formation of an artificial sphincter from the fibers of the oblique muscles of the abdomen. To the left on the anterior abdominal wall in the middle third from the navel to the anterior superior iliac spine and at least 4 cm lateral to the rectus abdominis muscle, a layered incision is made, the aponeurosis of the external oblique muscle is dissected crosswise, the fibers of the external oblique muscle are exposed. Then stupidly stratify the fibers of the oblique muscles of the abdomen between themselves, the bundles of muscles are superimposed on each other by crossing so that an intermuscular gap is formed, the diameter of which should correspond to the diameter of the smooth muscle cuff. Then the peritoneum is cut between the clamps of Mikulich, the formed muscle cuff is brought into the retroperitoneal canal, the lower edge of the cuff is hemmed to the peritoneum, the upper edge is fixed to the skin. After stopping the inflammatory processes and satisfactory functional results of the artificial sphincter, expressed in the ability to retain and differentiate the elements of the intestinal contents, they decide on stage II - they perform laparotomy and create a tunnel in the pelvic floor between the levators. Then, the pre-prepared intestine, together with a widely excised skin-muscle flap and a smooth muscle cuff, is lowered in the direction of the perineal wound between the levators. A section of the skin is excised on the perineum in such a way that the diameter of the skin coincides with the diameter of the musculocutaneous flap. The graft is fixed to the skin with interrupted sutures.

Данным способом прооперировано 8 больных. Результаты заключаются в способности удерживать и дифференцировать элементы кишечного содержимого. This method operated on 8 patients. The results are the ability to retain and differentiate elements of intestinal contents.

Пример
Больной С., 45 лет, поступил в проктологическое отделение РОД на плановое оперативное лечение.Example
Patient S., 45 years old, was admitted to the proctology department of ROD for planned surgical treatment.

Жалобы при поступлении на тенезмы, запоры, похудание, примесь крови в кале. При поступлении состояние больного относительно удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. В легких дыхание везикулярное. ЧД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 72 уд. в 1 мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. По данным УЗИ ОБП: МТС не выявлено. Complaints on admission to tenesmus, constipation, weight loss, an admixture of blood in the feces. Upon admission, the patient's condition is relatively satisfactory, the skin and visible mucous membranes of a normal color. In the lungs, vesicular breathing. BH 16 in 1 min. Heart sounds are rhythmic, clear. Heart rate 72 beats. in 1 min. HELL 120/80 mm Hg The tongue is wet. The abdomen is soft, painless. According to the ultrasound of OBP: MTS not detected.

ФГ ОГК: патологических теней нет. FG OGK: there are no pathological shadows.

Per rectum: сразу за анусом определяется опухоль смешанного роста по передней стенке. Per rectum: immediately after the anus, a mixed growth tumor is detected along the anterior wall.

После проведенной предоперационной подготовки больному произведена операция: типичная экстирпация прямой кишки с опухолью и формирование управляемой колостомы на передней брюшной стенке. After the preoperative preparation, the patient underwent surgery: a typical extirpation of the rectum with a tumor and the formation of a controlled colostomy on the anterior abdominal wall.

Через год после тренировки больным искусственного сфинктера и получения удовлетворительных функциональных результатов, выражающихся в способности ощущать позыв на дефекацию, дифференцировать элементы кишечного содержимого, был произведен II этап операции - выведение управляемой колостомы на промежность. One year after training the patient with an artificial sphincter and obtaining satisfactory functional results, expressed in the ability to feel the urge to defecate, to differentiate the elements of the intestinal contents, the second stage of the operation was performed - removal of the controlled colostomy to the perineum.

Предлагаемый способ является методом социально-хирургической реабилитации колостомированных больных. The proposed method is a method of socio-surgical rehabilitation of colostomy patients.

Claims

A method of surgical rehabilitation after extirpation of the rectum in rectal cancer, including the formation of a smooth muscle cone-shaped cuff in the distal colon, suturing it to the skin, removing the stoma to the perineum, characterized in that after the smooth muscle cuff is formed, an artificial sphincter is formed, for which the fibers of the oblique muscles are exposed abdomen, exfoliate them and lay muscle bundles on top of each other by crossing so that the diameter of the intramuscular loop corresponds to the diameter of the smooth muscle cuff, then the cuff is passed into the retroperitoneal canal through the crossed muscle bundles, while the lower edge of the cuff is sutured to the peritoneum, and the upper is fixed to the skin, and in the second stage of the operation after training the artificial sphincter and obtain satisfactory results, expressed in the ability to feel the urge to defecate , to differentiate the elements of intestinal contents, remove the prepared intestine with a smooth muscle cuff and a widely excised skin-muscle flap on the perineum, and circularly excised on the perineum skin current so that the diameter of the latter coincides with the diameter of the musculocutaneous flap.