RU2212852C2

RU2212852C2 - Surgical method for preventing pancreonecrosis development

Info

Publication number: RU2212852C2
Application number: RU2001130195/14A
Authority: RU
Inventors: С.В. Морозов; В.Л. Полуэктов
Original assignee: ФГУ Омская государственная медицинская академия
Priority date: 2001-11-08
Filing date: 2001-11-08
Publication date: 2003-09-27

Abstract

FIELD: medicine, surgery. SUBSTANCE: main pancreatic duct is catheterized. Catheter's openings are adjusted at the level of caput and body. One end is withdrawn through large duodenal papilla into duodenum, stomach and through microgastrostoma - onto anterior abdominal wall. The second end of catheter is withdrawn onto anterior abdominal wall. Through drainage one should carry out sanitation lavage with antiseptic solutions and antibacterial therapy. In peculiar case, one should carry out lavage with 20 ml 1%- dioxidine solution diluted in 100 ml NaCl isotonic solution in certain mode. The present method enables to increase efficiency of decompression in case of pancreonecrosis. EFFECT: higher efficiency of prophylaxis. 1 cl, 1 dwg

Description

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургической практике. The invention relates to medicine and can be used in surgical practice.

Для профилактики прогрессирования некроза и нагноения омертвевших тканей в настоящее время применяют способы эндоскопической папиллосфинктеротомии, канюляции Вирсунгова протока и аспирации секрета, интрадуктального введения ингибиторов секреции поджелудочной железы. To prevent the progression of necrosis and suppuration of dead tissue, methods of endoscopic papillosphincterotomy, cannulation of the Wirsung duct and secretion aspiration, and intraduction administration of pancreatic secretion inhibitors are currently used.

Известен способ профилактики прогрессирования острого панкреатита, включающий эндоскопическую папиллосфинктеротомию и канюляцию Вирсунгова протока (В. Г. Вискунов. Панкреонекрозы (патогенетическое обоснование диагностики, лечебной тактики и профилактики). Автореф....дисс. докт. мед. наук, 1996). A known method for the prevention of the progression of acute pancreatitis, including endoscopic papillosphincterotomy and cannulation of the Virsung duct (V. G. Viskunov. Pancreatonecrosis (pathogenetic substantiation of diagnosis, treatment tactics and prevention). Author's abstract .... dissertation, doctor of medical sciences, 1996).

Известно введение даларгина в протоковую систему поджелудочной железы больным с острым панкреатитом при дуоденоскопии с помощью тефлонового катетера, которым канюлируют главный панкреатический проток ретроградно. Введение даларгина проводят после предварительной аспирации панкреатического секрета в течение 5 минут (М.П.Ерохин, И.Н.Марков, С.М.Чудных, Ю.Ш.Розиков. Применение интрадуктального введения даларгина при остром панкреатите. //IХ Всероссийский съезд хирургов. Волгоград, 20-22 сентября 2000 г. С.41-42). It is known that dalargin is introduced into the pancreatic duct system in patients with acute pancreatitis by duodenoscopy using a teflon catheter, which cannulated the main pancreatic duct retrograde. The introduction of dalargin is carried out after preliminary aspiration of pancreatic secretion for 5 minutes (M.P. Erokhin, I.N. Markov, S.M. Chudnykh, Yu.Sh. Rozikov. The use of intraductal administration of dalargin in acute pancreatitis. // IX All-Russian Congress surgeons, Volgograd, September 20-22, 2000, pp. 41-42).

Недостатками известных способов являются:
- интрадуктальное введение лекарственных веществ при условии гиперпрессии и большого объема опасно повреждением дуктоацинарных соединений и прогрессированием некроза, а также применение способов требует высокой квалификации эндоскописта, владеющего методом канюляции Вирсунгова протока.The disadvantages of the known methods are:
- intraductal administration of drugs under conditions of hyperpression and large volume is dangerous due to damage to the ductoacinar compounds and progression of necrosis, as well as the use of methods requires a highly qualified endoscopist who owns the Virsungov duct cannulation method.

Известно применение одномоментной или пролонгированной декомпрессии путем глубокой катетеризации главного панкреатического протока и аспирации секрета. При одномоментной декомпрессии проводят активную аспирацию секрета в течение 30-40 минут. Пролонгированное назопанкреатическое дренирование выполняют в течение 8-72 часов. В каждом случае оценивают количество и темп поступления панкреатического сока, его вязкость и цвет (Ю.А.Нестеренко, А.Н. Лищенко, С.В.Михайлусов. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита (руководство для врачей и преподавателей, 1998, стр.80). It is known to use simultaneous or prolonged decompression by deep catheterization of the main pancreatic duct and aspiration of the secretion. With simultaneous decompression, secretion is actively aspirated for 30-40 minutes. Prolonged nasopancreatic drainage is performed within 8-72 hours. In each case, the quantity and rate of pancreatic juice intake, its viscosity and color are estimated (Yu.A. Nesterenko, AN Lischenko, SV Mikhailikhov. Purulent necrotic complications of acute pancreatitis (a guide for doctors and teachers, 1998, p. .80).

Недостатками способа являются:
- миграция дренажа из протока, а также осложнения со стороны легких, особенно у лиц пожилого возраста (пневмония).The disadvantages of the method are:
- migration of drainage from the duct, as well as complications from the lungs, especially in the elderly (pneumonia).

Задачей изобретения является повышение эффективности декомпрессии и санации протоковой системы поджелудочной железы при панкреонекрозе. The objective of the invention is to increase the efficiency of decompression and rehabilitation of the ductal system of the pancreas in pancreatic necrosis.

Поставленная задача решается тем, что в хирургическом способе профилактики прогрессирования панкреонекроза, включающем катетеризацию главного панкреатического протока, в просвет протока вводят катетер с боковыми отверстиями, которые устанавливают на уровне головки и тела поджелудочной железы, один конец катетера выводят через большой дуоденальный сосочек в просвет 12-перстной кишки и далее в желудок, и через микрогастростому - на переднюю брюшную стенку, второй конец также выводят на брюшную стенку, фиксируют лигатурой и через образованный дренаж проводят санационный лаваж растворами антисептика и антибактериальную терапию с учетом высеваемой микрофлоры. Задача решается также тем, что лаваж проводят 20 мл 1% раствора диоксидина, разведенного в 100 мл изотонического раствора NаСl со скоростью 60 капель в минуту 3 раза в день с интервалом 8 часов. The problem is solved in that in a surgical method for preventing the progression of pancreatic necrosis, including catheterization of the main pancreatic duct, a catheter with lateral openings is inserted into the lumen of the duct, which is installed at the level of the head and body of the pancreas, one end of the catheter is removed through a large duodenal papilla into the lumen 12- duodenal ulcer and further into the stomach, and through microgastrostomy - to the anterior abdominal wall, the second end is also brought to the abdominal wall, fixed by ligature and through images This drainage is carried out by sanitation lavage with antiseptic solutions and antibacterial therapy, taking into account the microflora sown. The problem is also solved by the fact that lavage is carried out with 20 ml of a 1% solution of dioxidine diluted in 100 ml of isotonic NaCl solution at a rate of 60 drops per minute 3 times a day with an interval of 8 hours.

На чертеже схематически показан дренаж поджелудочной железы, где:
1 - поджелудочная железа, 2 - 12-перстная кишка, 3 - желудок, 4 - большой дуоденальной сосочек, 5 - главный панкреатический проток, 6 - транспанкреатический дренаж, 7 - передняя брюшная стенка.The drawing schematically shows the drainage of the pancreas, where:
1 - pancreas, 2 - 12 duodenal ulcer, 3 - stomach, 4 - large duodenal papilla, 5 - main pancreatic duct, 6 - transpancreatic drainage, 7 - anterior abdominal wall.

Способ осуществляют следующим образом. У больного с распространенным геморрагическим некротическим панкреатитом интраоперационно выполняют абдоминизацию поджелудочной железы по методике В.А.Козлова. На границе тела и хвоста железы с помощью диссектора, чередуя продольные и поперечные движения, разделяют дольки по междольковым промежуткам до обнажения стенки Вирсунгова протока. С помощью скальпеля вскрывают просвет протока 5, в который вводят мочеточниковый катетер 6 соответствующего диаметра с множеством боковых отверстий. Катетер (транспанкреатический дренаж) 6 выводят через большой дуоденальный сосочек 4 в просвет 12-перстной кишки 2 и далее в желудок 3, и через сформированную микрогастростому на переднюю брюшную стенку 7. Перфорационные отверстия дренажа устанавливают на уровне головки и тела железы. Оба конца дренажа выводят слева от раны брюшной стенки и фиксируют на коже лигатурой. После установления дренажа определяют количество и характер секрета поджелудочной железы, который направляют на микробиологическое исследование и активность амилазы. The method is as follows. In a patient with common hemorrhagic necrotic pancreatitis, pancreatic abdomination is performed intraoperatively according to the method of V.A. Kozlov. At the border of the body and tail of the gland, with the help of a dissector, alternating longitudinal and transverse movements, lobules are divided along interlobular spaces until the wall of the Wirsung duct is exposed. Using a scalpel, the lumen of the duct 5 is opened, into which the ureteric catheter 6 of the corresponding diameter with many lateral openings is inserted. A catheter (transpancreatic drainage) 6 is discharged through the large duodenal papilla 4 into the lumen of the duodenum 2 and then into the stomach 3, and through the formed microgastrostoma to the anterior abdominal wall 7. Perforated drainage holes are installed at the level of the head and body of the gland. Both ends of the drainage are removed to the left of the abdominal wall wound and are fixed on the skin with a ligature. After the drainage is established, the amount and nature of the pancreatic secretion is determined, which is sent for microbiological examination and amylase activity.

В послеоперационном периоде через транспанкреатический дренаж 6 интрадуктально осуществляют непрерывный лаваж протоковой системы 20 мл 1% раствора диоксидина, разведенного в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, со скоростью 60 капель в минуту 3 раза в сутки с интервалом 8 часов. Проводят посев секрета поджелудочной железы на микрофлору. Вводят ингибиторы секреции поджелудочной железы: сандостатин в дозе 50 мкг 2 раза в сутки на 5 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 5 дней или даларгин в дозе 60 мкг/кг веса больного на 5 мл изотонического раствора хлорида натрия и 0,25% раствор новокаина по 100 мл скоростью 60 капель в минуту 3 раза в сутки с интервалом 8 часов. Введение лекарственных препаратов осуществляют ретроградно (от головки к хвосту), что обеспечивает заполнение всех отделов протоковой системы железы. In the postoperative period, through the transcancreatic drainage 6, continuous lavage of the ductal system 20 ml of a 1% solution of dioxidine diluted in 100 ml of isotonic sodium chloride solution is carried out intraductally at a rate of 60 drops per minute 3 times a day with an interval of 8 hours. The pancreatic secretion is sown on microflora. Inhibitors of pancreatic secretion are introduced: sandostatin at a dose of 50 μg 2 times a day for 5 ml of isotonic sodium chloride solution for 5 days or dalargin at a dose of 60 μg / kg of patient weight per 5 ml of isotonic sodium chloride solution and 0.25% novocaine solution 100 ml at a rate of 60 drops per minute 3 times a day with an interval of 8 hours. The introduction of drugs is carried out retrograde (from head to tail), which ensures the filling of all departments of the ductal system of the gland.

В течение суток трижды, через каждые 8 часов, определяют дебит панкреатического сока с исследованием активности амилазы в нем. В течение первых 10 дней после операции через каждые 3 суток, а затем ежедневно в течение недели направляют секрет на микробиологическое исследование. При положительных результатах посевов проводят внутрипротоковую антибактериальную терапию с учетом чувствительности выделенной микрофлоры до нормализации клинико-лабораторных показателей и отрицательных посевах секрета на микрофлору. During the day three times, every 8 hours, determine the rate of pancreatic juice with the study of the activity of amylase in it. During the first 10 days after surgery, every 3 days, and then every day for a week, the secret is sent for microbiological examination. With positive results of sowing, intraductal antibacterial therapy is carried out taking into account the sensitivity of the selected microflora to normalize clinical and laboratory parameters and negative cultures of secretions to the microflora.

Пример. Больной Н., 52 лет, поступил в клинику через 48 часов от начала заболевания с клиникой перитонита. Клинический диагноз: Распространенный геморрагический панкреонекроз. Асептическая перипанкреатическая флегмона. Распространенный ферментативный перитонит, токсическая фаза. Выполнено вскрытие сальниковой сумки, абдоминизация поджелудочной железы по методу В. А. Козлова, установлен транспанкреатический дренаж по предлагаемому способу, туалет, дренирование брюшной полости. По дренажу выделилось около 5 мл мутного с хлопьями фибрина секрета (бакпосев). После операции налажена система с 20 мл 1% раствором диоксидина, разведенного в 100 мл изотонического раствора NаСl, со скоростью 60 капель в минуту 3 раза в сутки с интервалом 8 часов. В промежутках между введением диоксидина вводят сандостатин в дозе 50 мкг 2 раза в сутки на 5 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 5 дней и 0,25% раствор новокаина по 100 мл со скоростью 60 капель в минуту 3 раза в сутки с интервалом 8 часов в течение 10 дней. Введение лекарственных препаратов осуществляют ретроградно. Через 3 суток после операции повторяют посев панкреатического сока для бактериологического исследования и определения чувствительности к нему микрофлоры. Example. Patient N., 52 years old, was admitted to the clinic 48 hours after the onset of the disease with a clinic of peritonitis. Clinical diagnosis: Common hemorrhagic pancreatic necrosis. Aseptic peripancreatic phlegmon. Common enzymatic peritonitis, toxic phase. An opening of the stuffing bag, abdomination of the pancreas was performed according to the method of V. A. Kozlov, transpancreatic drainage was installed according to the proposed method, a toilet, drainage of the abdominal cavity. About 5 ml of turbid secretion with fibrin flakes (bacterium sowing) was released by drainage. After the operation, a system was established with 20 ml of a 1% solution of dioxidine diluted in 100 ml of an isotonic NaCl solution at a rate of 60 drops per minute 3 times a day with an interval of 8 hours. In the intervals between the administration of dioxidine, sandostatin is administered at a dose of 50 μg 2 times a day for 5 ml of isotonic sodium chloride solution for 5 days and 0.25% novocaine solution of 100 ml at a rate of 60 drops per minute 3 times a day with an interval of 8 hours within 10 days. The introduction of drugs is carried out retrograde. 3 days after the operation, the sowing of pancreatic juice is repeated for bacteriological studies and determination of the sensitivity of microflora to it.

Наряду с регионарной внутрипротоковой проводят инфузионную детоксикационную терапию, применяют методы экстракорпоральной детоксикации, программированные санации сальниковой сумки. Ежедневно определяют дебит панкреатического сока, который на протяжении 7 дней не превышал 5 мл. Через 7 дней был готов интраоперационный посев панкреатического секрета на микрофлору - результат отрицательный. Продолжают регионарное введение диоксидина и новокаина по описанной выше схеме. Через 10 дней изменился характер секрета до более прозрачного. С 10 дня панкреатический сок направляют на бакпосев ежедневно - результат отрицательный. Внутрипротоковое введение диоксидина и новокаина продолжают до нормализации клинико-лабораторных показателей. Along with the regional intraductal therapy, infusion detoxification therapy is carried out, extracorporeal detoxification methods, programmed sanitation of the stuffing bag are used. The daily rate of pancreatic juice is determined, which for 7 days did not exceed 5 ml. After 7 days, the intraoperative plating of pancreatic secretion on the microflora was ready - the result was negative. The regional administration of dioxidine and novocaine is continued according to the scheme described above. After 10 days, the nature of the secret changed to a more transparent one. From day 10, pancreatic juice is sent to baksev daily - the result is negative. Intraductal administration of dioxidine and novocaine continues until the normalization of clinical and laboratory parameters.

На 25-е сутки после операции дренаж удаляют, функционирующий неполный панкреатический свищ закрылся через 5 дней. Больной выписан на 32-е сутки в удовлетворительном состоянии. Обследован через 6 месяцев, жалоб нет. При УЗИ поджелудочной железы кистозных образований не обнаружено. On the 25th day after the operation, the drainage is removed, the functioning incomplete pancreatic fistula is closed after 5 days. The patient was discharged on the 32nd day in a satisfactory condition. Examined after 6 months, no complaints. With ultrasound of the pancreas, cystic formations were not found.

С использованием разработанного способа прооперировано 10 больных. Гнойных осложнений не было. Способ применим при распространенном геморрагическом панкреонекрозе, флегмоне, не выходящей за пределы перипанкреатического клетчаточного пространства. Using the developed method, 10 patients were operated on. There were no purulent complications. The method is applicable for common hemorrhagic pancreatic necrosis, phlegmon, not going beyond the peripancreatic cellular space.

Предлагаемый способ позволяет проводить длительное дренирование протоковой системы поджелудочной железы с динамической оценкой течения патологического процесса, включая период реабилитации, а также осуществлять санационный лаваж протоковой системы растворами антисептиков и вводить лекарственные вещества непосредственно к очагу некроза. The proposed method allows for long-term drainage of the pancreatic duct system with a dynamic assessment of the pathological process, including the rehabilitation period, as well as sanitize the duct system with antiseptic solutions and inject drugs directly to the focus of necrosis.

Claims

1. A surgical method for preventing the progression of pancreatic necrosis, including catheterization of the main pancreatic duct, characterized in that a catheter with lateral openings is inserted into the lumen of the duct, which is installed at the level of the head and body of the pancreas, one end of the catheter is brought out through the large duodenal papilla into the lumen of the duodenum 12 intestines and further into the stomach, and through the microgastrostomy to the anterior abdominal wall, the second end is also brought to the abdominal wall, fixed with a ligature and through the formed drainage sanitation lavage is carried out with antiseptic solutions, antibacterial therapy taking into account the sown flora.

2. The method according to p. 1, characterized in that the postoperative lavage is carried out with 20 ml of a 1% solution of dioxidine diluted in 100 ml of isotonic NaCl solution at a rate of 60 drops per minute 3 times a day with an interval of 8 hours