RU2199284C2

RU2199284C2 - Method for treating chronic lesions of symphysis and sacroiliac articulation

Info

Publication number: RU2199284C2
Application number: RU2000114498A
Authority: RU
Inventors: Д.И. Черкес-Заде; Г.А. Кесян; В.Н. Челяпов; Р.З. Уразгильдеев; Д.Д. Черкес-Заде
Original assignee: ГУН Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
Priority date: 2000-06-08
Filing date: 2000-06-08
Publication date: 2003-02-27

Abstract

FIELD: medicine, orthopedics, traumatology. SUBSTANCE: operative treatment should be divided into three stages. At the first stage, it is necessary to remove the shift of pelvic half ring and approach pubic bones in apparatus for external fixation at the tempo of 5 mm daily, not higher for 7±2 d. At the second stage, one should perform stabilization of sacroiliac articulation, by not removing the above-mentioned apparatus, due to osseous- plastic operation. The third stage comes 14 d later - osseous-plastic stabilization of symphysis. Patients are allowed to have some loading as walking immediately the first stage is over. It is recommended to wear leathery pelvic bandage for one year after removal of the apparatus suggested. The present method enables to restore anatomical structures of pelvic ring and decrease traumaticity level. EFFECT: higher efficiency of therapy. 4 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно - к травматологии. The invention relates to medicine, namely to traumatology.

Частота неудовлетворительных результатов лечения повреждений таза составляет 20-30% и не имеет тенденции к снижению (Черкес-Заде Д.И. Инвалидизация после переломов таза по данным специализированной ВТЭК ЦИТО за 1964-1973 г. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - М., 1974. - Вып. 10. - C.35-37; Соколов В.А. и др., О сроках оперативного лечения повреждений опорно-двигательной системы у пострадавших с сочетанной и множественной травмой. // Ортопедия, травматология и протезирование, - 1988. - 8. - C. 15-18), при этом отмечается абсолютный прирост числа пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца. The frequency of unsatisfactory results of treating pelvic injuries is 20-30% and has no tendency to decrease (Circass-Zade DI Disability after pelvic fractures according to the specialized VTEC CITO for 1964-1973 // Actual issues of traumatology and orthopedics. - M ., 1974. - Issue 10. - C.35-37; Sokolov V.A. et al., On the timing of surgical treatment of injuries of the musculoskeletal system in patients with combined and multiple trauma. // Orthopedics, traumatology and prosthetics, - 1988. - 8. - C. 15-18), while there is an absolute increase in the number of injured with unstable damage to the pelvic ring.

Основным методом лечения повреждений тазового кольца является консервативный, но если этот метод в острый период достаточно эффективен, то при застарелых повреждениях использование его бесперспективно. The main method of treating damage to the pelvic ring is conservative, but if this method is effective in the acute period, then with chronic injuries its use is futile.

Тяжелые случаи повреждения тазового кольца, сопровождающиеся нарушением его целостности, т.е. сочетанием разрыва крестцово-подвздошного сочленения и симфиза, приводят к его нестабильности. В таких случаях вся латеральная сторона таза смещается кверху вследствие сокращения m. Ileo-psoas, m. Quadratus lumborum и косых мышц живота; действием аддукторов бедро подтягивается к средней линии; одновременно в силу тяжести и действий ягодичных мышц вся конечность ротируется кнаружи. Severe cases of damage to the pelvic ring, accompanied by a violation of its integrity, i.e. a combination of rupture of the sacroiliac joint and symphysis, lead to its instability. In such cases, the entire lateral side of the pelvis is displaced upward due to a reduction in m. Ileo-psoas, m. Quadratus lumborum and oblique abdominal muscles; by the action of adductors, the hip is pulled to the midline; at the same time, due to the severity and action of the gluteal muscles, the entire limb rotates outwards.

Во время (в остром периоде) не устраненные смещения костей таза приводят к деформации тазового кольца, нарушению целостности опорных дуг стояния и сидения, затрудняют ходьбу из-за болей при нагрузке, нарушают статику с развитием "утиной походки", приводят к перекосу таза и сколиотической установке позвоночника, больные теряют трудоспособность и становятся инвалидами. During (in the acute period), not eliminated displacements of the pelvic bones lead to deformation of the pelvic ring, violation of the integrity of the supporting arches of standing and sitting, make walking difficult due to pain during exercise, violate the statics with the development of a duck gait, and lead to distortion of the pelvis and scoliotic the installation of the spine, patients lose their ability to work and become disabled.

Анализ отечественной и зарубежной литературы, а также собственного архивного материала свидетельствует о том, что в отличие от свежих травм при застарелых повреждениях таза с нарушением тазового кольца достаточно сложно восстановить правильное анатомическое взаимоотношение. Причем с увеличением срока давности травмы эти трудности возрастают из-за выраженности дегенеративно-рубцовых изменений в синхондрозных суставах тазового кольца и мышцах, окружающих его. An analysis of domestic and foreign literature, as well as our own archival material, indicates that, unlike fresh injuries with chronic pelvic injuries with a violation of the pelvic ring, it is difficult to restore the correct anatomical relationship. Moreover, with the increase in the statute of limitation of the injury, these difficulties increase due to the severity of degenerative-cicatricial changes in the synchondrosis of the pelvic ring and the muscles surrounding it.

Только оперативное лечение повреждений позволяет пациентам избежать ивалидности. Одномоментное восстановление анатомических структур тазового кольца при застарелых повреждениях сопровождается обширным, достаточно травматичным оперативным вмешательством, и, решаясь на него, хирургам крайне редко удается устранить все виды смещения из-за выраженной миогенной контрактуры и фиксированных смещений (Каплан Л.В. Повреждение костей и суставов. М., "Медицина", 1979, стр. 331-352), а неустранение этой патологии приводит к нестабильности, развитию артрозов с болевым синдромом и инвалидности. Only surgical treatment of injuries allows patients to avoid disability. The simultaneous restoration of the anatomical structures of the pelvic ring with chronic injuries is accompanied by an extensive, rather traumatic surgical intervention, and, deciding on it, surgeons rarely succeed in eliminating all types of displacement due to severe myogenic contracture and fixed displacements (Kaplan L.V. Damage to bones and joints M., "Medicine", 1979, pp. 331-352), and the failure to eliminate this pathology leads to instability, the development of arthrosis with pain and disability.

В связи с этим и для достижения полного излечения данной категории больных, при исключении недостатков прототипа, нами разработан трехэтапный способ хирургического лечения больных. In this regard, and to achieve the complete cure of this category of patients, with the exception of the disadvantages of the prototype, we have developed a three-stage method of surgical treatment of patients.

Показанием к оперативному лечению являлись застарелые разрывы лонного сочленения с расхождением лобковых костей более чем на 3 см, сопровождающиеся повреждением крестцово-подвздошного сочленения с вывихом или подвывихом половины таза. Indications for surgical treatment were chronic tears of the pubic joint with a pubic bone divergence of more than 3 cm, accompanied by damage to the sacroiliac joint with a dislocation or subluxation of half of the pelvis.

На первом этапе производится устранение вертикального смещения тазового полукольца и сближение лобковых костей в максимально возможном постепенном режиме не более 5 мм в сутки, что занимает в среднем 7±2 дня и осуществляется дозированной компрессией в аппарате наружной фиксации на основе спиц или стержней, проведенных в крылья подвздошных костей. После завершения первого этапа больному разрешают физическую нагрузку - ходьбу. At the first stage, the vertical displacement of the pelvic semicircle is eliminated and the pubic bones are brought together in the maximum possible gradual mode of not more than 5 mm per day, which takes an average of 7 ± 2 days and is metered by compression in an external fixation device based on spokes or rods held in the wings iliac bones. After the first stage is completed, the patient is allowed physical activity - walking.

Второй этап - не снимая аппарата, производится стабилизация заднего отдела тазового кольца путем выполнения костно-пластической операции. The second stage - without removing the apparatus, the posterior part of the pelvic ring is stabilized by performing osteoplastic surgery.

Третий, завершающий этап хирургической коррекции предусматривает костно-пластическое восстановление переднего отдела тазового кольца, что производилось после заживления послеоперационной раны и снятия швов в области крестца, т.е. на 14 сутки после второго этапа. The third, final stage of surgical correction involves osteoplastic restoration of the anterior part of the pelvic ring, which was performed after healing of the postoperative wound and removal of sutures in the sacral region, i.e. on the 14th day after the second stage.

Способ выполняют следующим образом. The method is as follows.

Методика наложения аппарата на таз. Под общим обезболиванием в положении больного на ортопедическом столе на спине с тазовой подкладкой и дозированной тягой за стопу со стороны повреждения крестцово-подвздошного сочленения и фиксированной стопой со здоровой стороны по возможности максимально устраняется вертикальное смещение половины таза. После обработки кожи и ограничения операционного поля производят линейный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 0,5 см в проекции передненижней ости, передневерхней ости и между ними в гребне подвздошной кости. После этого троакаром через кожный разрез фиксируют стилет в компактном веществе, через проводник просверливают каналы, в которые вводят резьбовые стержни на всю глубину резьбы. Аналогично проводят стержни с противоположной стороны. Стержни с помощью кронштейнов фиксируют на резьбовой штанге и соединяют между собой с противоположных сторон с помощью шарового шарнира. В послеоперационном периоде в щадящем режиме постепенно устраняют вертикальное смещение и расхождение симфиза с помощью шарового шарнира и резьбовой штанги (фиг.1 и 2). После устранения вертикального смещения и расхождения симфиза больного переводят на более активный режим - разрешают ходить. The technique of applying the apparatus to the pelvis. Under general anesthesia in the patient’s position on the orthopedic table on the back with a pelvic lining and dosed traction for the foot from the side of damage to the sacroiliac joint and fixed foot from the healthy side, the vertical displacement of half of the pelvis is eliminated as much as possible. After skin treatment and limitation of the surgical field, a linear incision is made of the skin and subcutaneous tissue 0.5 cm long in the projection of the anteroposterior spine, anteroposterior spine and between them in the iliac crest. After that, a stylet is fixed in a compact substance through a skin incision through a trocar, channels are drilled through a conductor into which threaded rods are inserted to the entire depth of the thread. Similarly spend the rods on the opposite side. The rods with brackets are fixed on a threaded rod and connected to each other from opposite sides using a ball joint. In the postoperative period in a gentle mode, the vertical displacement and divergence of the symphysis is gradually eliminated with the help of a ball joint and a threaded rod (Figs. 1 and 2). After eliminating the vertical displacement and the divergence of the patient’s symphysis, they are transferred to a more active mode - they are allowed to walk.

Методика костно-пластической операции для восстановления заднего полукольца таза была следующей. Не снимая аппарата, под общим обезболиванием больного укладывали на операционный стол в положении на животе или на боку. Разрез начинали на 2 поперечных пальца кпереди от задневерхней ости подвздошной кости и далее продолжали по гребню подвздошной кости кзади, параллельно средней линии, проведенной над остистыми отростками. После выделения крестцово-подвздошного сустава иссекали остатки интерпонированных связок, хряща и рубцы. По сближению костей в сделанный паз в крестце и подвздошной кости плотно вводили аутотрансплантант. Для фиксации костей, составляющих крестцово-подвздошное сочленение, и для артродезирования использовали пластины собственной конструкции и компремирующие винты (фиг.3). The technique of osteoplastic surgery to restore the posterior pelvic ring was as follows. Without removing the apparatus, under general anesthesia, the patient was placed on the operating table in a position on his stomach or on his side. The incision was started by 2 transverse fingers anterior to the posterior superior iliac spine and then continued along the iliac crest posteriorly, parallel to the midline drawn over the spinous processes. After the sacroiliac joint was isolated, the remains of the interponed ligaments, cartilage and scars were excised. An autograft was tightly inserted to bring the bones closer together into the groove in the sacrum and ilium. To fix the bones that make up the sacroiliac joint, and for arthrodesis, plates of our own design and compression screws were used (Fig. 3).

Методика костно-пластической операции для восстановления переднего полукольца таза заключается в следующем. Разрез кожи производили параллельно нижней поперечной складке живота на 1 см ниже ее. После обнажения передней поверхности лонного сочленения рассекали прямые мышцы живота в местах прикрепления к лобковым костям до лонных бугорков. Затем с помощью распатора скелетировали участки верхнего края лонного сочленения. Из области симфиза удаляли хрящевую ткань и долотом делали паз клиновидной формы на верхней поверхности лобковых костей. Кортикальный аутотрансплантант, взятый из большеберцовой кости, укладывали в паз и затем фиксировали винтами. Высота уступа должна соответствовать высоте аутотрансплантанта, которая может варьировать от 2-х до 4-х см, что необходимо для устойчивого прилегания его к костям таза (фиг.4). The technique of osteoplastic surgery to restore the anterior pelvic ring is as follows. The skin incision was made parallel to the lower transverse fold of the abdomen 1 cm below it. After exposure of the anterior surface of the pubic joint, the rectus abdominis muscles were dissected at the sites of attachment to the pubic bones to the pubic tubercles. Then, using a raspator, areas of the upper edge of the pubic joint were skeletonized. Cartilage was removed from the symphysis region and a wedge-shaped groove was made on the upper surface of the pubic bones with a chisel. A cortical autograft taken from the tibia was placed in a groove and then fixed with screws. The height of the ledge should correspond to the height of the autograft, which can vary from 2 to 4 cm, which is necessary for its stable fit to the bones of the pelvis (figure 4).

Начиная с первого этапа и до полного выздоровления, осуществляли активную тактику ведения пациентов и реабилитации. Если на первом этапе оперативного лечения целью использования аппарата внешней фиксации было устранение грубых деформаций тазового кольца, то в последующем он выполнял функцию иммобилизации для создания более благоприятных условий репаративной регенерации после первого и второго этапов оперативного вмешательства в очаге поражения. Снятие аппарата производили через 3 мес с момента начала лечения с последующим ношением тазового пояса в течение 1 года. Кожаный тазовый пояс не является в рамках этой заявки объектом изобретения: этот ортез давно известен в ортопедии и травматологии. Несмотря на устранение тяжелых посттравматических деформацией тазового кольца, больные хорошо переносили используемые методы лечения, каких-либо осложнений и рецидивов мы не наблюдали. Starting from the first stage and until complete recovery, active tactics of patient management and rehabilitation were carried out. If at the first stage of surgical treatment the purpose of using the external fixation apparatus was to eliminate gross deformations of the pelvic ring, then later it performed the function of immobilization to create more favorable conditions for reparative regeneration after the first and second stages of surgical intervention in the lesion. The device was removed 3 months after the start of treatment, followed by wearing the pelvic girdle for 1 year. A leather pelvic girdle is not an object of the invention within the scope of this application: this orthosis has long been known in orthopedics and traumatology. Despite the elimination of severe post-traumatic pelvic ring deformities, patients tolerated the treatment methods used, we did not observe any complications and relapses.

Всего пролечено 54 пациента, сроки посттравматической деформации таза у всех больных были от 3-х и более месяцев. Одномоментная репозиция и фиксация тазового кольца с использованием накостного или чрескостного остеосинтеза была невозможна из-за сформировавшихся фиксированных деформаций грубыми рубцами и мышечной контрактурой. A total of 54 patients were treated, the terms of post-traumatic pelvic deformity in all patients were from 3 months or more. Simultaneous reposition and fixation of the pelvic ring using bone or transosseous osteosynthesis was not possible due to the formed fixed deformations with coarse scars and muscle contracture.

Таким образом, трехэтапный способ оперативного лечения застарелых повреждений крестцово-подвздошного сочленения и симфиза, до этого не описанный в доступной нам литературе, позволяет устранить грубые деформации с восстановлением анатомических структур тазового кольца. Являясь менее травматичным и легко переносимым пациентами, он избавляет от боли и восстанавливает трудоспособность, что подтверждает социальную значимость проблемы. Thus, the three-stage method of surgical treatment of chronic injuries of the sacroiliac joint and symphysis, previously not described in the literature available to us, allows us to eliminate gross deformations with the restoration of the anatomical structures of the pelvic ring. Being less traumatic and easily tolerated by patients, it relieves pain and restores disability, which confirms the social significance of the problem.

Claims

A method of treating chronic injuries of the symphysis and sacroiliac joint, which consists in the operative stabilization of the symphysis and sacroiliac joint, characterized in that the surgical treatment is divided into three stages, when the first removes the vertical displacement of the pelvic half ring and brings together the pubic bones in the external fixation apparatus at a rate of not more than 5 mm / day. within 7 ± 2 days; at the second stage, without removing the apparatus, stabilization of the sacroiliac joint by osteoplastic surgery is performed, and after 14 days. carry out the third stage - osteoplastic stabilization of the symphysis, and the load - walking, patients are allowed immediately after the first stage and subsequently recommend wearing a leather pelvic girdle for 1 year after removing the device.