RU2163469C1

RU2163469C1 - Method for treating external abdominal hernia

Info

Publication number: RU2163469C1
Application number: RU99121671A
Authority: RU
Inventors: С.А. Колесников; А.Д. Мясников; П.М. Назаренко; Ю.Б. Семкин
Original assignee: Колесников Сергей Анатольевич
Priority date: 1999-10-18
Filing date: 1999-10-18
Publication date: 2001-02-27

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves removing hernial defect. Healthy peritoneum is dislocated and draining irrigation device having flat spiral shape is set. Fibrinogen is supplied through the draining tube during reparation stage and the draining tube is withdrawn. EFFECT: removed hernial defect by creating uniform connective cicatrix. 3 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения неосложненных форм наружных брюшных грыж, исключая послеоперационные. Известны способы эндовидеохиругического лечения паховых, бедренных, запирательных, пупочных, спигелиевых грыж, заключающиеся в полном или частичном удалении грыжевого мешка, интра- или экстраперитонеальном размещении синтетического сетчатого трансплантата, фиксации его металлическими скрепками (Тимошин А.Д., Галингер Ю.И., 1993; Седов В.М. и соавт., 1995; Рутенбург Г.М. и соавт., 1997; Gedebou Т.М., Neubauer W., 1998; Haith L.R. Jr. et al., 1998). The invention relates to medicine, namely to surgery, and can be used to treat uncomplicated forms of external abdominal hernias, excluding postoperative. Known methods for endovideohirurgic treatment of inguinal, femoral, obstructive, umbilical, spigelian hernias, consisting in the complete or partial removal of the hernial sac, intra- or extraperitoneal placement of a synthetic mesh transplant, fixing it with metal clips (Timoshin A.D., Galinger Yu.I. 1993; Sedov V.M. et al., 1995; Rutenburg G.M. et al., 1997; Gedebou T.M., Neubauer W., 1998; Haith LR Jr. et al., 1998).

Указанные способы имеют ряд общих недостатков. А именно: дороговизна синтетического трансплантата, степлера и металлических скрепок; необходимость фиксации трансплантата вблизи подвздошных и семенных сосудов, семявыносящего протока, бедренного нерва ("рокового треугольника" и "треугольника боли") - опасно их повреждением; вправление грыжевого мешка при экстраперитонеальной герниопластике, а не его удаление сохраняет основной патологический субстрат грыжи, что может закончиться ее рецидивом. These methods have several common disadvantages. Namely: the high cost of the synthetic transplant, stapler and metal clips; the need to fix the transplant near the iliac and seminal vessels, the vas deferens, the femoral nerve (the "fatal triangle" and the "triangle of pain") - it is dangerous to damage them; reduction of the hernial sac during extraperitoneal hernioplasty, and not its removal, preserves the main pathological substrate of the hernia, which may result in its relapse.

Наиболее близкими к предлагаемому являются способ интраперитонеальной герниопластики паховых грыж, описанный И.В. Федоровым, Е. И. Сигал, В.В. Одинцовым (1998). Последний заключается в рассечении париетальной брюшины вдоль паховой связки электроножом или ножницами, отсепаровке ее, удалении грыжевого мешка, помещении протеза в сформированном окне, фиксации его степлером вдоль паховой и гребешковой связок, лонной кости, поперечной и прямой мышц, ушивании брюшины. Недостатками его, помимо перечисленных выше, являются: ненадежная фиксация протеза; кишечная непроходимость в связи со спайкообразованием в неушитом брюшинном окне; возможность появления гематом и сером в зоне грыжевого мешка при ненадежном гемостазе; отторжение трансплантата или образование "meshom" (больших гранулем в зоне сетчатого протеза) как следствие неучитывания стадийности раневого процесса; рассеченная брюшина ушивается без перемещения, оставляя скомпрометированную, участвующую в образовании грыжевого мешка часть в зоне грыжевых ворот. Closest to the proposed are the method of intraperitoneal hernioplasty of inguinal hernias described by I.V. Fedorov, E.I.Sigal, V.V. Odintsov (1998). The latter consists in cutting the parietal peritoneum along the inguinal ligament with an electric knife or scissors, separating it, removing the hernial sac, placing the prosthesis in the formed window, fixing it with a stapler along the inguinal and scallop ligaments, pubic bone, transverse and rectus muscles, suturing the peritoneum. Its disadvantages, in addition to those listed above, are: unreliable fixation of the prosthesis; intestinal obstruction due to adhesion formation in an unaired peritoneal window; the possibility of hematomas and seromas in the area of the hernial sac with unreliable hemostasis; graft rejection or the formation of “meshom” (large granulomas in the area of the mesh prosthesis) as a result of not taking into account the staging of the wound process; the dissected peritoneum is sutured without moving, leaving a compromised part involved in the formation of the hernial sac in the area of the hernial portal.

Задача изобретения: устранение грыжевого дефекта путем формирования в его зоне равномерного соединительно-тканного рубца за счет местной индуцированной стимуляции фазы репаративной регенерации раневого процесса. Object of the invention: the elimination of a hernial defect by forming in its area a uniform connective tissue scar due to local induced stimulation of the phase of reparative regeneration of the wound process.

Поставленная задача решается путем выделения грыжевого мешка, выворачивания его в брюшную полость и фиксации к париетальной брюшине либо ушивания и резекции у шейки его в пределах здоровых тканей; дренирования ретроперитонеальной зоны грыжевых ворот через контрапертуру "дренажем-ирригатором с памятью барьерной формы"; имплантации в указанную зону на 7-е сутки послеоперационного периода 0,8 г препарата "Фибриноген", растворенного в 70-100 мл физиологического раствора. The problem is solved by isolating the hernial sac, turning it into the abdominal cavity and fixing it to the parietal peritoneum, or suturing and resecting it at the neck within healthy tissues; drainage of the retroperitoneal zone of the hernia gate through contraperture with "drainage-irrigator with a barrier-shaped memory"; implantation in the specified area on the 7th day of the postoperative period of 0.8 g of the drug "Fibrinogen", dissolved in 70-100 ml of physiological saline.

Изобретение поясняется следующими фигурами. The invention is illustrated by the following figures.

Фиг. 1 - изображен выделенный, вывернутый в брюшную полость грыжевой мешок прямой паховой грыжи, фиксированный швами к париетальной брюшине. FIG. 1 - depicted is a hernial sac of a direct inguinal hernia, turned out into an abdominal cavity, and fixed with sutures to the parietal peritoneum.

Фиг. 2 - изображено дренирование ретроперитонеальной зоны грыжевых ворот через контрапертуру дренажем-ирригатором. FIG. 2 - drainage of the retroperitoneal zone of the hernia gate is shown through contraception by drainage-irrigator.

Фиг. 3 - изображен дренаж-ирригатор с памятью барьерной формы. FIG. 3 - shows a drainage-irrigator with a barrier shape memory.

Заявленный способ заключается в том, что грыжевой дефект устраняется за счет перемещения в эту область нескомпрометированной брюшины путем выворачивания грыжевого мешка в брюшную полость с фиксацией к париетальной брюшине или ушивания и пересечения его у шейки; дренирования ретроперитонеальной зоны грыжевых ворот через контрапертуру "дренажем-ирригатором с памятью барьерной формы", который в фазе воспаления раневого процесса выполняет эвакуаторную и защитную функции, а в фазе репаративной регенерации - каркасную и транспортную, по которому на 7-е сутки послеоперационного периода имплантируется 0,8 г препарата "Фибриноген", растворенного в 70-100 мл физиологического раствора, с целью формирования прочного соединительнотканного рубца. The claimed method consists in the fact that the hernial defect is eliminated by moving an uncompromised peritoneum into this area by turning the hernial sac into the abdominal cavity with fixation to the parietal peritoneum or suturing and crossing it at the neck; drainage of the retroperitoneal zone of the hernial gate through contra-hole with a “drainage-irrigator with a barrier-shaped memory”, which in the phase of inflammation of the wound process performs evacuation and protective functions, and in the phase of reparative regeneration - frame and transport, by which 0 is implanted on the 7th day of the postoperative period , 8 g of the drug "Fibrinogen", dissolved in 70-100 ml of physiological saline, with the aim of forming a strong connective tissue scar.

Способ выполняется следующим образом. Дренаж-ирригатор с памятью барьерной формы изготавливается индивидуально, стерилизуется непосредственно перед оперативным вмешательством методом "холодной" стерилизации. Для осуществления этого полихлорвиниловый катетер внутренним диаметром 1-1,4 мм наматывается на 5 последовательно одеваемых друг на друга металлических полуколец с желобом на наружной поверхности диаметром от 1 до 5 см. Противоположный конец дренажа остается прямым на расстоянии до 10 см. Образовавшуюся конструкцию помещают в кипящую воду на 3-5 минут, затем быстро охлаждают проточной холодной водой. Катетер снимают с колец, на одном из концов его получается плоская спираль, легко расправляющаяся и сворачивающаяся вновь. Вмешательство выполняют под общим обезболиванием с использованием ИВЛ. Накладывается пневмоперитонеум. Параумбиликально вводится троакар и лапароскоп. Дополнительно вводятся два троакара для инструментов, причем один из них, на стороне грыжи, располагается забрюшинно. Дно грыжевого мешка захватывается эндохирургическим зажимом и подтягивается в брюшную полость. В эабрюшинное пространство вводится лопаточка или анатомический зажим, брюшина отсепаровывается, обнажая зону грыжевых ворот, дополнительно помогая тракциям мешка. При невозможности его выделения, что бывает при косых паховых грыжах, ушивают у шейки кисетным швом, отсекают электроножом, дефект брюшины ушивают кисетным швом в пределах нескомпрометированных участков. Для этого троакар из забрюшинного пространства временно переводят в брюшную полость. Вывернутый грыжевой мешок фиксируют к париетальной брюшине 3-4 швами у дна и по краям. Под контролем лапароскопа через гильзу ретроперитонеального троакара в зону грыжевых ворот помещают трубчатый дренаж внутренним диаметром 5-7 мм, по которому вводится тонкий дренаж, с постепенно скручивающейся спиралью. Диаметр спирали варьирует в зависимости от размеров грыжевого дефекта, обязательно превышая его. Извлекаются инструменты, дренаж фиксируется. Первые 1-3 суток по нему эвакуируется раневое отделяемое. На 6-7 сутки послеоперационного периода, в фазе репарации раневого процесса, препарат "Фибриноген", заготавливаемый в условиях Станции переливания крови, массой 0,8 грамм растворяется 70-100 мл физиологического раствора. В стерильных условиях фибриноген вводится в зону грыжевого дефекта по тонкому дренажу с одновременным извлечением его. Спираль при этом раскручивается, вводимый препарат распределяется равномерно, повторяя ее ход, занимает всю указанную зону. Избыток последнего изливается по толстому дренажу, который также удаляется. The method is as follows. A drainage irrigator with a barrier-shaped memory is made individually, sterilized immediately before surgery by the method of "cold" sterilization. To do this, a polyvinyl chloride catheter with an internal diameter of 1-1.4 mm is wound on 5 metal half rings successively worn on each other with a groove on the outer surface with a diameter of 1 to 5 cm. The opposite end of the drainage remains straight up to 10 cm away. The resulting structure is placed in boiling water for 3-5 minutes, then quickly cool with running cold water. The catheter is removed from the rings, at one end it turns out to be a flat spiral, easily expanding and folding again. Intervention is performed under general anesthesia using mechanical ventilation. Pneumoperitoneum is applied. A trocar and a laparoscope are introduced paraumbilically. In addition, two trocars for instruments are introduced, one of them, on the side of the hernia, located retroperitoneally. The bottom of the hernial sac is captured by an endosurgical forceps and pulled into the abdominal cavity. A spatula or anatomical clamp is inserted into the abdominal space, the peritoneum is separated, exposing the area of the hernial portal, further helping the traction of the bag. If it is impossible to isolate it, which happens with oblique inguinal hernias, they are sutured at the neck with a purse string suture, cut off with an electric knife, the peritoneal defect is sutured with a purse string suture within the uncompromised areas. For this, the trocar from the retroperitoneal space is temporarily transferred to the abdominal cavity. An inverted hernial sac is fixed to the parietal peritoneum with 3-4 sutures at the bottom and along the edges. Under the control of a laparoscope, a tubular drainage with an internal diameter of 5-7 mm is inserted through the sleeve of the retroperitoneal trocar into the area of the hernia gate, through which a thin drainage is introduced, with a spiral twisting gradually. The diameter of the spiral varies depending on the size of the hernial defect, necessarily exceeding it. Tools are removed, drainage is fixed. The first 1-3 days on it the wound is evacuated. On the 6-7th day of the postoperative period, in the phase of repair of the wound healing process, the Fibrinogen preparation, prepared under the conditions of the Blood Transfusion Station, weighs 0.8-100 ml of physiological saline. Under sterile conditions, fibrinogen is introduced into the hernia defect zone through fine drainage with simultaneous extraction of it. At the same time, the spiral unwinds, the injected drug is distributed evenly, repeating its course, occupying the entire specified zone. Excess of the latter is poured through a thick drainage, which is also removed.

Исходя из представлений о стадийности раневого процесса каждой из них присущ определенный клеточный субстрат. Переход пролиферативной стадии воспаления в фазу репаративной регенерации, отмечаемый на 5-7 сутки, для ран, заживающих первичным натяжением, характеризуется преобладанием популяции фибробластов, выполняющих рубцово-образовательную функцию путем синтеза коллагена, от качественного и количественного состава которого зависит прочность рубца, замещающего грыжевой дефект. Фибриноген-фибрин образует матричную основу для фибробластов, а продукты его распада стимулируют их деятельность. Based on the ideas about the staged nature of the wound process, each of them has a certain cellular substrate. The transition of the proliferative stage of inflammation to the phase of reparative regeneration, observed on days 5-7, for wounds healing by primary intention, is characterized by a predominance of a population of fibroblasts that perform a cicatricial and educational function by synthesis of collagen, on the quality and quantity of which depends on the strength of the scar replacing the hernial defect . Fibrinogen-fibrin forms the matrix base for fibroblasts, and its decay products stimulate their activity.

Перемещение брюшины в зоне грыжевых ворот как фактор укрепления не требует дополнительной аргументации. Не вызывают возражений эвакуаторная, защитная (барьерная), транспортная и каркасная функции сконструированного дренажа-ирригатора. Гипотеза о стимулирующем воздействии фибриногена на репарацию, индуцирование коллагенопэза требовала дополнительного обоснования. The movement of the peritoneum in the area of the hernia gate as a factor of strengthening does not require additional argumentation. The evacuation, protective (barrier), transport and frame functions of the constructed irrigation drainage do not cause objections. The hypothesis of the stimulating effect of fibrinogen on repair, the induction of collagenesis required additional substantiation.

С этой целью выполнено экспериментальное исследование. У 3 кроликов породы "Шиншилла" был осуществлен забор крови, из которой, по стандартной технологии, методом плазмафереза и последующего фракционирования было заготовлено, фасовано и консервировано 0,5 г сухого фибриногена. 33 кроликам той же породы произведены трансректальные лапаротомии в мезогипогастральной области с удалением участка прямой мышцы живота площадью 6 см², ушиванием брюшины и передней стенки влагалища прямой мышцы, дренированием безмышечной зоны. На 7-е сутки послеоперационного периода, после разведения сухой массы фибриногена 75 мл физиологического раствора, 27 кроликам имплантировано по 1 мл раствора фибриногена. Вывод животных из эксперимента осуществляли 3-мя группами: 9 особей - на 7-е сутки; 9 - на 21-е; 15 - на 31-е (9 - экспериментальной группы, 6 - контрольной). Забор материала производили путем иссечения зоны вмешательства вместе с окружающими тканями, после макроскопической оценки его плотности и однородности осуществлялось гистологическое исследование серийных и ступенчатых срезов. Срезы окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизон, для оценки гистохимического состава межклеточного матрикса ставилась ШИК-реакция, для выявления аргирофильных волокон использовали импрегнацию азотнокислым серебром по Данилину.To this end, an experimental study has been carried out. Blood sampling was performed in 3 chinchilla rabbits, from which, by standard technology, 0.5 g of dry fibrinogen was prepared, packaged and preserved by plasmapheresis and subsequent fractionation. 33 rabbits of the same breed underwent transrectal laparotomy in the mesohypogastric region with the removal of a section of the rectus abdominis muscle with an area of 6 cm ² , suturing of the peritoneum and the anterior wall of the rectus sheath, draining the non-muscular zone. On the 7th day of the postoperative period, after diluting the dry mass of fibrinogen with 75 ml of physiological solution, 1 ml of fibrinogen solution was implanted in 27 rabbits. The animals were withdrawn from the experiment in 3 groups: 9 individuals — on the 7th day; 9 - on the 21st; 15 - on the 31st (9 - experimental group, 6 - control). The material was taken by excision of the intervention zone together with the surrounding tissues, after a macroscopic assessment of its density and uniformity, a histological examination of serial and step sections was carried out. Sections were stained with hematoxylin and eosin, picrofuchsin according to Van Gieson; to assess the histochemical composition of the intercellular matrix, a SIC reaction was performed; impregnation with silver nitrate according to Danilin was used to detect argyrophil fibers.

Гистологические и гистохимические исследования области формирующегося рубца выявили существенные особенности репаративных процессов при использовании фибриногена в сравнении с контрольной серией, принципиально заключающиеся в раннем наступлении фаз организации и ремоделирования соединительной ткани, создании анатомической целостности апоневротического регенерата, отсутствии в раннем периоде выраженных экссудативных и воспалительных явлений, что приводит к выводу об оптимальном с биомеханической точки зрения характере репарации фасциальных и апоневротических структур, с установлением их анатомической целостности и непрерывности в условиях введения фибриногена. Histological and histochemical studies of the area of the forming scar revealed significant features of reparative processes when using fibrinogen in comparison with the control series, which consist essentially of the early onset of the phases of organization and remodeling of connective tissue, the creation of the anatomical integrity of the aponeurotic regenerate, the absence of pronounced exudative and inflammatory phenomena in the early period, which leads to the conclusion that the nature of reparation is optimal from a biomechanical point of view fascial and aponeurotic structures, with the establishment of their anatomical integrity and continuity in the introduction of fibrinogen.

Компрессирующего воздействия индуцированного рубца на сосудистые и протоковые образования не обнаружено. The compressive effect of the induced scar on vascular and ductal formations was not found.

Таким образом, можно предположить, что поставленная задача устранения грыжевого дефекта путем формирования в его зоне равномерного соединительнотканого рубца за счет местной индуцированной стимуляции фазы репаративной регенерации раневого процесса достигнута за счет того, что устраняется основной патологический субстрат - грыжевой мешок; на его месте оказывается непораженная брюшина; дренирование зоны грыжевых ворот в фазе воспаления устраняет отрицательные проявления экссудации, плазмо- и геморрагии; спиралевидня форма дренажа придает ему барьерную функцию в раннем послеоперационном периоде; введение фибриногена в зону грыжевого дефекта в фазе репаративной регенерации раневого процесса индуцирует формирование прочного соединительно-тканного рубца, а спиралевидная форма дренажа-ирригатора создаст равномерность поступления препарата; исключается необходимость использования дополнительных пластических материалов; возможно применение разработанного способа для эндоскопического хирургического лечения неосложненных грыж паховой, бедренной, тазовой, пупочной и белой линии, спигелиево-дугласовой, поясничной локализаций. Thus, it can be assumed that the task of eliminating the hernial defect by forming a uniform connective tissue scar in its area due to local induced stimulation of the phase of reparative regeneration of the wound process is achieved due to the fact that the main pathological substrate - the hernial sac - is eliminated; in its place is an unaffected peritoneum; drainage of the hernia gate zone in the phase of inflammation eliminates the negative manifestations of exudation, plasma and hemorrhage; the spiral shape of the drainage gives it a barrier function in the early postoperative period; the introduction of fibrinogen into the area of the hernial defect in the phase of reparative regeneration of the wound process induces the formation of a durable connective tissue scar, and the spiral-shaped form of the irrigation drainage will create a uniform flow of the drug; eliminates the need for additional plastic materials; it is possible to use the developed method for endoscopic surgical treatment of uncomplicated hernias of the inguinal, femoral, pelvic, umbilical and white lines, spigelian-douglas, lumbar localization.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Сравнительная характеристика различных методов эндо-видеохирургической и "традиционной" герниопластики. /Рутенбург Г.М., Протасов А.В., Виноградов А.В., Пономарев В.А.// Эндоскопическая хирургия. 1997. N 1. С. 91.LIST OF REFERENCES
1. Comparative characteristics of various methods of endo-video surgical and "traditional" hernioplasty. / Rutenburg G.M., Protasov A.V., Vinogradov A.V., Ponomarev V.A. // Endoscopic surgery. 1997. N 1. S. 91.

2. Лапароскопическая герниопластика при паховых грыжах. /Седов В.М., Гуслев А. Б., Стрижелецкий В. В. и соавт./ С.-Петербург. 1995. 50-е. 2. Laparoscopic hernioplasty with inguinal hernias. / Sedov V.M., Guslev A. B., Strizheletsky V.V. et al. / St. Petersburg. 1995.50s.

3. Тимошин А.Д., Галингер Ю.И. Лапароскопическое грыжесечение с использованием полипропиленовой сетки для закрытия внутреннего кольца пахового канала. //Тез. межд. конгресса "Лапароскопическая хирургия". М. 1993. С. 92- 97. 3. Timoshin A.D., Galinger Yu.I. Laparoscopic hernia repair using a polypropylene mesh to close the inner ring of the inguinal canal. // Abstract. Int. Congress "Laparoscopic Surgery". M. 1993.S. 92-97.

4. Федоров И. В. , Сигал Е.И., Одинцов В. В. Эндоскопическая хирургия //М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. 1998. 352-С. 4. Fedorov I.V., Sigal E.I., Odintsov V.V. Endoscopic surgery // M .: GEOTAR MEDICINE. 1998.352-C.

5. Gedebou Т. М., Neubauer W. Laparoskopic repair of bila-teral spigelian and inguinal hernias./ Surg.-Endosk. 1998. Vol. 12. N 12. P. 1424- 1425. 5. Gedebou T. M., Neubauer W. Laparoskopic repair of bila-teral spigelian and inguinal hernias./ Surg.-Endosk. 1998. Vol. 12. N 12. P. 1424-1425.

6. Obturator hernia: laparoscopic diagnosis and repair. //Haith L.R. Jr. , Simeone M.R., Reilly K.J. et al. //J-Soc-Laparoendosc-Surg. 1998. Vol.2 N 2. P. 191-193. 6. Obturator hernia: laparoscopic diagnosis and repair. // Haith L.R. Jr. , Simeone M.R., Reilly K.J. et al. // J-Soc-Laparoendosc-Surg. 1998. Vol. 2 N 2. P. 191-193.

Claims

A method of treating external abdominal hernias, characterized in that the hernial defect is eliminated by moving a healthy peritoneum and installing a flat spiral-shaped irrigator drainage, and fibrinogen is introduced into the repair phase with the extraction of drainage.