RU2136234C1

RU2136234C1 - Method of plasty of defect of soft tissues of hand and fingers

Info

Publication number: RU2136234C1
Application number: RU98104603A
Authority: RU
Inventors: Л.М. Афанасьев; А.В. Козлов; О.А. Якушин
Original assignee: Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров
Priority date: 1998-02-23
Filing date: 1998-02-23
Publication date: 1999-09-10

Abstract

FIELD: medicine, particularly, microsurgery, traumatology and orthopedics. SUBSTANCE: method includes formation of rear surface of forearm of cutaneous-fascial graft on distal vascular pedicle; ligation of proximal ends after section; lifting of graft on venous pedicle up to point of rotation and moving to place of defect over subcutaneous tunnel or by additional incision made form point of rotation to defect in region of hand and fingers with subsequent fixation of this graft; arterialization carried out by making one microvascular anastomosis between one of veins of graft and common finger artery that preserves blood outflow and improved graft supply. EFFECT: reduced injury of operation and complications, reduced time of operation. 7 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к микрохирургии, травматологии и ортопедии. The invention relates to medicine, namely to microsurgery, traumatology and orthopedics.

Среди повреждений кисти весьма нередко встречаются травмы, сопровождающиеся дефектом мягких тканей. Полноценное замещение дефектов - актуальная проблема хирургии кисти (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. "Микрохирургия в травматологии". Л. : Медицина, Ленинградское отделение, 1988, с. 131-133, с. 150-155; Белоусов А.Е., Кузин В.В., Куприн П.Е. "Венозные лоскуты" в пластической хирургии конечностей. Вестник хирургии N 1, Медицина, 1991, с. 74-77; Волкова А.М. "Хирургия кисти", Екатеринбург, Средне-Уральское книжное издательство, 1991, с. 5). Among the injuries of the brush very often there are injuries accompanied by a soft tissue defect. Full replacement of defects is an actual problem of hand surgery (Belousov A.E., Tkachenko S.S. "Microsurgery in Traumatology". L.: Medicine, Leningrad Department, 1988, pp. 131-133, pp. 150-155; Belousov A .E., Kuzin VV, Kuprin PE "Venous flaps" in extremity plastic surgery. Herald of surgery N 1, Medicine, 1991, pp. 74-77; Volkova AM "Hand surgery", Yekaterinburg , Middle Ural Book Publishing House, 1991, p. 5).

Кожный дефект - это рана, края которой не могут быть соединены путем простого сшивания без натяжения. A skin defect is a wound whose edges cannot be joined by simple stitching without tension.

При выборе метода для замещения кожи необходимо согласовать следующие требования:
способ пластики должен приводить к наилучшему косметическому и функциональному результату,
короткое время заживления,
минимальное количество операций,
минимальный косметический дефект донорского места (Золтан Я. "Пересадка кожи". Издательство Академии наук Венгрии, 1984, с. 14-16, с. 82-83, с. 190-241; Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. "Микрохирургия в травматологии". Л.: Медицина, Ленинградское отделение, 1988, с. 131-133, с. 150-155).When choosing a method for skin replacement, the following requirements must be agreed upon:
the method of plastics should lead to the best cosmetic and functional result,
short healing time
minimum number of operations
minimal cosmetic defect in the donor site (Zoltan J. “Skin transplantation.” Publishing House of the Hungarian Academy of Sciences, 1984, pp. 14-16, pp. 82-83, pp. 190-241; Belousov A.E., Tkachenko S.S. “Microsurgery in traumatology.” L .: Medicine, Leningrad Branch, 1988, p. 131-133, p. 150-155).

Известна пластика расщепленным трансплантатом, которая впервые описана и применена Reverdin (Женева) в 1869 г. (Золтан Я. "Пересадка кожи". С. 82-83). Known plastic split graft, which was first described and applied by Reverdin (Geneva) in 1869 (Zoltan J. "Skin transplant". S. 82-83).

Трансплантат толщиной 0,25-0,75 мм забирается, например с бедра, с помощью дерматома и укладывается на гранулирующую рану. A transplant with a thickness of 0.25-0.75 mm is taken, for example, from the thigh, using a dermatome and placed on a granulating wound.

Недостатки данного метода:
трансплантат подвержен сморщиванию, фиброзу,
нельзя заранее определить цвет трансплантата (возможна как гипер-, так и гипопигментация),
не происходит реиннервация трансплантата,
отсутствует подкожная жировая клетчатка,
трансплантат неустойчив к механической нагрузке,
неудовлетворительные функциональные результаты.The disadvantages of this method:
the transplant is prone to wrinkling, fibrosis,
transplant color cannot be determined in advance (both hyper- and hypopigmentation are possible),
transplant reinnervation does not occur,
there is no subcutaneous fat,
the transplant is unstable to mechanical stress,
unsatisfactory functional results.

Известен способ пластики лоскутом-флажком или перекрестная пластика (Золтан Я. "Пересадка кожи". С. 14-16, с. 82-83, с. 190-241). Со времени первого описания (Cronin и Brauer, 1949) это один из основных методов для замещения дефектов ладонной поверхности пальцев кисти, много раз модифицированный. В качестве донорского участка может использоваться вся тыльная поверхность соседнего пальца. Лоскут отслаивается и фиксируется в месте дефекта. Место забора закрывается полнослойным трансплантатом. С помощью данного метода можно заместить до 70-100% ладонной поверхности пальца. A known method of plasty with a flap-flag or cross plastic (Zoltan J. "Skin transplant". S. 14-16, S. 82-83, S. 190-241). Since the first description (Cronin and Brauer, 1949), this is one of the main methods for replacing defects in the palmar surface of the fingers, many times modified. As the donor site, the entire back surface of the adjacent finger can be used. The flap is peeled off and fixed in place of the defect. The fence is closed with a full-layer graft. Using this method, you can replace up to 70-100% of the palmar surface of the finger.

Недостатки данного метода:
пластика полнослойным трансплантатом, недостатки которого перечислены выше,
трансплантат подвержен фиброзу,
длительная иммобилизация,
этапность лечения (2 операции),
лоскут, как всякий на временной питающей ножке нечувствительный,
позднее начало разработки, что во многом предопределяет функциональный результат и длительное время нетрудоспособности больного.The disadvantages of this method:
plastic with a full-layer graft, the disadvantages of which are listed above,
the transplant is prone to fibrosis,
prolonged immobilization
staged treatment (2 operations),
a flap, like everyone on a temporary feeding leg is insensitive,
later the beginning of development, which largely determines the functional result and the long time of the patient's disability.

Известна пластика лоскутами на временной питающей ножке из отдаленных участков тела (Золтан Я. "Пересадка кожи". Издательство Академии наук Венгрии, 1984, с. 190-241). Лоскут выкраивается на передней брюшной стенке, боковой поверхности плеча, боковой поверхности грудной клетки и др., фиксируется в месте дефекта и кровоснабжается через питающую ножку до тех пор, пока не прорастают новые сосуды со стороны основания и с краев. Обычно это 30-45 сутки, после чего питающая ножка отсекается. Known plastic flaps on a temporary feeding leg from distant parts of the body (Zoltan J. "Skin transplant." Publishing House of the Academy of Sciences of Hungary, 1984, S. 190-241). The flap is cut out on the anterior abdominal wall, the lateral surface of the shoulder, the lateral surface of the chest, etc., is fixed at the site of the defect and is supplied through the feeding leg until new blood vessels sprout from the base and from the edges. Usually it is 30-45 days, after which the feeding leg is cut off.

Недостатки данного метода:
длительная фиксация конечности в вынужденном положении, что приводит к возникновению контрактур в локтевом суставе, суставах кисти,
этапность лечения (2-3 операции),
фиброз лоскута после отсечения,
не восстанавливается чувствительность.The disadvantages of this method:
prolonged fixation of the limb in a forced position, which leads to contractures in the elbow joint, joints of the hand,
staged treatment (2-3 operations),
fibrosis of the flap after clipping,
sensitivity is not restored.

позднее начало разработки, что во многом предопределяет функциональный результат и длительное время нетрудоспособности больного. later the beginning of development, which largely determines the functional result and the long time of the patient's disability.

Известен способ пластики лоскутом на сосудистой ножке или "островковым" лоскутом (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. "Микрохирургия в травматологии". Л.: Медицина, Ленинградское отделение, 1988, с. 131-133, с. 150-155; Миндерис М. "Реверсированный лоскут тыла предплечья на ножке задних межкостных сосудов". Проблемы микрохирургии. Тезисы IV всесоюзного симпозиума. М., 1991, с. 100), который выбран в качестве прототипа. В состав сосудистой ножки входит артерия и сопровождающие вены. Лоскуты забираются на реверсированном кровотоке. Применяются лоскуты на локтевой артерии, лучевой, задней межкостной. Наиболее часто применятся лучевой лоскут. A known method of plasty with a flap on a vascular pedicle or an "islet" flap (Belousov A.E., Tkachenko S.S. "Microsurgery in traumatology". L.: Medicine, Leningrad Department, 1988, S. 131-133, S. 150- 155; Minderis M. "Reversed flap of the rear of the forearm on the leg of the posterior interosseous vessels. Problems of microsurgery. Abstracts of the IV All-Union Symposium. M., 1991, p. 100), which is selected as a prototype. The vascular pedicle includes an artery and accompanying veins. Flaps are taken on the reversed blood flow. Flaps on the ulnar artery, radial, posterior interosseous are used. The most commonly used radiation flap.

Недостатки данного метода:
ухудшение кровоснабжения кисти за счет выключения одной из питающих артерий, что при наличии незамкнутой поверхностной и глубокой артериальной дуг может привести к некрозу сегментов,
необходимость трудоемкого микрохирургического этапа при выделении лоскута,
высока вероятность повреждения близлежащих анатомических образований, а именно локтевого, лучевого нерва,
высок процент некрозов вследствие недостаточного венозного оттока,
необходимость дополнительных венозных анастомозов,
высока длительность операции.The disadvantages of this method:
deterioration of blood supply to the hand due to the shutdown of one of the supply arteries, which in the presence of an open surface and deep arterial arches can lead to necrosis of the segments,
the need for a laborious microsurgical stage in the allocation of the flap,
there is a high probability of damage to nearby anatomical formations, namely the ulnar, radial nerve,
a high percentage of necrosis due to insufficient venous outflow,
the need for additional venous anastomoses,
high duration of the operation.

Задача изобретения - снижение травматичности операции и осложнений, сокращение времени операции. The objective of the invention is to reduce the morbidity of the operation and complications, reducing the time of the operation.

Поставленная задача достигается тем, что на задней поверхности предплечья формируют лоскут на дистальной сосудистой ножке, проксимальные концы вены после пересечения лигируют. Производят разрез до точки ротации, лоскут на венозной ножке поднимают до точки ротации и перемещают на место дефекта по подкожному туннелю или путем дополнительного разреза, выполняемого от точки ротации до дефекта в области кисти и пальцев с последующей фиксацией этого лоскута, а артериализацию осуществляют путем выполнения одного микрососудистого анастомоза. The problem is achieved in that a flap is formed on the posterior surface of the forearm on the distal vascular pedicle, the proximal ends of the vein are ligated after crossing. An incision is made to the point of rotation, the flap on the venous leg is raised to the point of rotation and moved to the defect site along the subcutaneous tunnel or by an additional incision made from the rotation point to the defect in the area of the hand and fingers, followed by fixation of this flap, and arterialization is performed by performing one microvascular anastomosis.

Новизна способа:
1. Лоскут формируется на дистальной венозной ножке.The novelty of the method:
1. The flap is formed on the distal venous leg.

Питание лоскута осуществляется за счет тока артериальной крови через венозную систему. Нет принципиальной разницы в направлении тока крови через венозную систему, т.к. давление в артерии больше, чем в венах, что позволяет течь крови в дистальном направлении несмотря на наличие в венах клапанов. Сохранение дистальной венозной ножки позволяет сохранить хороший отток от лоскута. The flap is fed due to the flow of arterial blood through the venous system. There is no fundamental difference in the direction of blood flow through the venous system, because the pressure in the arteries is greater than in the veins, which allows blood to flow in the distal direction despite the presence of valves in the veins. Preservation of the distal venous leg allows you to maintain a good outflow from the flap.

2. Формирование лоскута на задней поверхности предплечья. 2. The formation of the flap on the back surface of the forearm.

Вены, которые расположены на задней поверхности предплечья, больше по диаметру, чем вены передней поверхности, что позволяет легко идентифицировать их перед операцией путем наложения венозного жгута. В последующем производим маркировку венозной сети специальным маркером путем нанесения линий на кожу над пальпируемой и визуально определяемой веной. The veins that are located on the posterior surface of the forearm are larger in diameter than the veins of the anterior surface, which makes it easy to identify them before surgery by applying a venous tourniquet. Subsequently, we mark the venous network with a special marker by drawing lines on the skin over the palpable and visually defined vein.

3. Наличие точки ротации венозного лоскута. 3. The presence of a venous flap rotation point.

Для сохранения оттока крови от лоскута через дистальную венозную ножку необходимо наличие точки ротации. To maintain the outflow of blood from the flap through the distal venous leg, a rotation point is necessary.

4. Выполняется только один анастомоз. 4. Only one anastomosis is performed.

Так как путем ротации на дистальной венозной ножке сохраняется отток крови от лоскута, необходимо выполнить только один анастомоз - артериовенозный, который и обеспечит питание лоскута. Since the outflow of blood from the flap is maintained by rotation on the distal venous leg, it is necessary to perform only one anastomosis - arteriovenous, which will provide nutrition to the flap.

5. Выполнение подкожного туннеля или выполнение дополнительного разреза. 5. Performing a subcutaneous tunnel or performing an additional incision.

Это необходимо для сохранения дистальной венозной ножки. Порой технически сложно сформировать подкожный туннель на кисти вследствие ограничения мягких тканей или большой величины лоскута и выполняется дополнительный разрез от точки ротации лоскута до дефекта в области пальцев и кисти. Благодаря чему дистальная венозная ножка легко укладывается открыто. This is necessary to maintain the distal venous leg. It is sometimes technically difficult to form a subcutaneous tunnel on the hand due to the limitation of soft tissue or a large flap size and an additional incision is made from the flap rotation point to the defect in the fingers and hands. Thanks to what the distal venous leg easily fits openly.

Изобретение поясняется чертежами. The invention is illustrated by drawings.

Фиг. 1. Зона некроза кожи по волярной поверхности 2 пальца кисти. FIG. 1. The area of skin necrosis along the volar surface of 2 fingers of the brush.

Фиг. 2. Проведена маркировка венозной сети. FIG. 2. Marked venous network.

Фиг. 3. Точка ротации лоскута. FIG. 3. The rotation point of the flap.

Фиг. 4. Формируется подкожный туннель или выполняется дополнительный разрез. FIG. 4. A subcutaneous tunnel is formed or an additional incision is made.

Фиг. 5. Произведен шов артерии с веной лоскута. FIG. 5. Produced suture artery with vein flap.

Фиг. 6. Приживший лоскут. FIG. 6. The surviving flap.

Фиг. 7. Функция сгибания через 1 месяц после операции. FIG. 7. Flexion function 1 month after surgery.

Сущность способа заключается в следующем. The essence of the method is as follows.

При травме кисти, когда имеется дефект мягких тканей по ладонной поверхности, на задней поверхности предплечья перед операцией, наложив венозный жгут, выполняется маркирование венозной сосудистой сети. Применение специального маркера позволяет сохранить разметку даже после обработки операционного поля. Учитывая коммуниканты между венами планируется точка ротации. Измеряем расстояние от точки ротации до кожного дефекта на кисти и это расстояние откладываем проксимально на предплечье от точки ротации по оси вены. Полученная точка является дистальной границей формируемого лоскута. Измеряем дефект и наибольшее расстояние лоскута откладывается от дистальной границы лоскута проксимально по оси вены. По ширине лоскут маркируется в соответствии с конфигурацией дефекта. После обработки кожи на операции производим разрез кожи по маркировке до точки ротации. Лоскут поднимается с собственной фасцией. Проксимальные концы вены лигируются. На несколько вен диаметром 1-2 мм накладываются клипсы. Сосудистую ножку, а именно дистальный конец вены, выделяют до точки ротации, коагулируя мелкие и лигируя крупные коммуниканты. Получен лоскут на дистальной венозной ножке. Формируем подкожный туннель от точки ротации до места дефекта с помощью леватора, москита. Лоскут по подкожному туннелю проводится в область дефекта. Если не удается провести сформированный лоскут по подкожному туннелю, то проводим дополнительный разрез, выполняемый от точки ротации лоскута до дефекта в области кисти и пальцев. Сосудистую ножку укладываем открыто. Лоскут фиксируется несколькими швами в области дефекта. Выделяем пальцевую или общепальцевую артерию в зависимости от диаметра вен лоскута, подготовленных к анастомозированию, снимаем адвентицию с артерии пальцевой или общепальцевой. Выполняем шов одной артерии с веной нитью пролен 8/0-9/0. Другие вены лоскута лигируются. Питание лоскута восстанавливается после наполнения венозной системы лоскута. В точке ротации определяем сброс крови в дистальном направлении. Раны ушиваются. Дренирование резиновыми выпускниками и силиконовыми дренажами. Выполняется мягкая повязка. Гипсовая иммобилизация. In case of a hand injury, when there is a soft tissue defect on the palmar surface, on the back surface of the forearm before surgery, applying a venous tourniquet, venous vascular network is marked. The use of a special marker allows you to save markup even after processing the surgical field. Given the communication between the veins, a rotation point is planned. We measure the distance from the rotation point to the skin defect on the hand and lay this distance proximally on the forearm from the rotation point along the vein axis. The resulting point is the distal border of the formed flap. We measure the defect and the greatest distance of the flap is laid off from the distal border of the flap proximally along the axis of the vein. The width of the flap is marked in accordance with the configuration of the defect. After processing the skin for surgery, we make a skin incision according to the marking to the point of rotation. The flap rises with its own fascia. The proximal ends of the veins are ligated. Clips are applied to several veins with a diameter of 1-2 mm. The vascular pedicle, namely the distal end of the vein, is isolated to the point of rotation, coagulating small and ligating large communicants. Received a flap on the distal venous leg. We form a subcutaneous tunnel from the rotation point to the defect using a levator, a mosquito. The flap along the subcutaneous tunnel is carried out in the area of the defect. If it is not possible to conduct the formed flap along the subcutaneous tunnel, then we carry out an additional incision made from the point of rotation of the flap to the defect in the area of the hand and fingers. We lay the vascular leg open. The flap is fixed with several sutures in the area of the defect. We select the digital or common finger artery depending on the diameter of the flap veins prepared for anastomosis, remove the adventitia from the finger or common finger artery. We perform a suture of one artery with a vein with a thread of prolene 8 / 0-9 / 0. Other flap veins are ligated. Flap nutrition is restored after filling the venous system of the flap. At the point of rotation, we determine the discharge of blood in the distal direction. Wounds are sutured. Drainage with rubber graduates and silicone drains. Soft dressing is performed. Plaster immobilization.

Клинический пример. Больной Е., 37 лет, правша, электрослесарь. Поступил в клинику 5.07.97 года с диагнозом: электротравма. Электроожог 1-2 пальцев правой кисти, правой подлопаточной области, левой теменной области 4 степени. Травматический дефект в области 2 пальца, ладонной поверхности кисти составил 7 на 8 см. 18.07.97 года больному проведена операция: отсроченная хирургическая обработка. Некрэктомия 2 пальца, ладонной поверхности кисти, пластика дефекта артериовенозным лоскутом на дистальной венозной ножке с правого предплечья. Анестезия проводниковая. После выполнения некрэктомии образовался дефект 7 на 8 см, дном раны является сухожилие. В проксимальной трети правого предплечья по предварительной разметке поднят лоскут 7 на 8 сантиметров на головной вене предплечья. Проксимальный и дистальный концы вены после пересечения лигированы. Произведен дополнительный разрез до точки ротации, выделен дистальный конец вены. С помощью леватора сформирован подкожный туннель от дистальной трети предплечья в направлении 1 межпальцевого промежутка, по которому лоскут проведен на место дефекта и фиксирован несколькими адаптивными швами. Одна из вен лоскута анастомозирована с общепальцевой артерией 2-3 пальца. Анастомоз проходим. Наполнение лоскута появилось через 10-15 минут. Игра сосудов (симптом пятна) отчетливая. Лоскут фиксирован. Рана в области предплечья ушита с нанесением нескольких насечек на кожу. Гипсовая иммобилизация. В послеоперационном периоде назначали постельный режим на 5 суток, проводили лечение дезагрегантами, ангиопротекторами и антибиотиками. Приживление лоскута полное. На 14 сутки сняты швы. Разработка движений начата на 6 сутки после операции. Через 3 недели после операции восстановлен цилиндрический захват. Текстура, цвет, смещаемость лоскута хорошие. Clinical example. Patient E., 37 years old, right-hander, electric fitter. He was admitted to the clinic on July 5, 1997 with a diagnosis of electrical injury. Electric burn of 1-2 fingers of the right hand, right subscapular region, left parietal region of 4 degrees. A traumatic defect in the region of 2 fingers, the palmar surface of the hand was 7 by 8 cm. On July 18, 1997, the patient underwent surgery: delayed surgical treatment. Necrectomy of 2 fingers, palmar surface of the hand, plastic defect arteriovenous flap on the distal venous leg from the right forearm. Anesthesia is conductor. After performing a necrectomy, a defect of 7 by 8 cm was formed, the bottom of the wound is the tendon. In the proximal third of the right forearm, according to preliminary marking, a flap of 7 by 8 centimeters on the head vein of the forearm was raised. The proximal and distal ends of the veins are ligated after crossing. An additional incision was made to the point of rotation, the distal end of the vein was highlighted. Using the levator, a subcutaneous tunnel was formed from the distal third of the forearm in the direction 1 of the interdigital gap, along which the flap was guided to the defect site and fixed with several adaptive sutures. One of the flap veins is anastomosed with the common finger artery of 2-3 fingers. Anastomosis pass. Filling of the flap appeared after 10-15 minutes. The game of blood vessels (symptom of the spot) is distinct. The flap is fixed. The wound in the forearm was sutured with several incisions on the skin. Plaster immobilization. In the postoperative period, bed rest was prescribed for 5 days, treatment with antiplatelet agents, angioprotectors and antibiotics was performed. The engraftment of the flap is complete. On day 14, the stitches were removed. The development of movements began on the 6th day after the operation. 3 weeks after surgery, a cylindrical grip was restored. The texture, color, and mobility of the flap are good.

Claims

Method for plastic surgery of a soft tissue and finger defect using a flap on a vascular pedicle, characterized in that a skin-fascial flap is formed on the posterior surface of the forearm on a distal venous vascular pedicle, the proximal ends of the vein are ligated after intersection, an additional incision is made to the rotation point located taking into account the communicator between the veins, the flap on the venous leg is raised to the point of rotation and moved to the defect site along the subcutaneous tunnel or by an additional incision made from the point rotation to the defect in the area of the hand and fingers, followed by fixation of this flap, while one of the veins of the flap anastomose with the common finger artery.